TRAITÉ

DE

Lorsque le praticien se trouve en présence d'un malade, s'il ne veut pas s'exposer à négliger un certain nombre de renseignements, signes ou symptômes qui doivent le conduire au diagnostic et au traitement des affections chirurgicales, il lui est indispensable de suivre une certaine méthode d'examen, d'adopter pour leur recherche un ordre déterminé à l'avance. Voici celui que je considère comme le meilleur d"une manière générale, bien qu'on puisse dans quelques cas y apporter des modifications.

Le plus ordinairement, avant d'explorer la partie malade, il sera nécessaire de procéder à un interrogatoire.

Il faudra s'enquérir d'abord de Vâ(/e du malade.

Il existe des affections, l'épithéliome, par exemple, qui ne se rencontrent pas dans la jeunesse; d'autres, telles que le polype fibreux naso-pharyngien, ne se voient jamais dans la vieillesse ; de telle sorte que la considération de l'âge peut être à elle seule un motif d'exclusion pour telle ou telle maladie.

La profession peut aussi fournir des renseignements précieux : un malade atteint d'une tumeur gazeuse de la parotide était souffleur de verre ; .on rencontre bon nombre d'affections professionnelles : chez les peintres, les mégissiers, etc., etc.

Passez en revue Vétat de santé antérieur du malade, et pour cela examinez-le complètement : telle cicatrice cutanée sera un indice précieux pour apprécier la nature de la lésion actuelle. La peau présente-t-elle des traces de scrofule, de syphilis, etc. ?

Recherchez ensuite les antécédents héréditaires.

Vous trouverez très souvent des renseignements qui vous éclai-

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. ' 1

reront sur la nature probable de la lésion, surtout en ce qui concerne le carcinome. Malgré les assertions contraires produites dans ces derniers temps, je reste convaincu que le cancer, qu'il soit ou non de nature microbienne, qu'il provienne ou non d'un agent animé venu de Textéricur, est une all'ection à peu près constamment transmise par l'hérédité. Repoussez la diathèse, si vous le voulez, mais vous ne pouvez refuser d'admettre une prédisposition, une aptitude spéciale à recevoir le microbe, un terrain favorable à sa culture : ce n'est donc en réalité qu'une question de mots. La pratique prouve journellement, avec la dernière évidence, la transmission par hérédité du principe cancéreux, et ce n'est pas toujours une raison pour la repousser que de constate!' la mort des parents à un âge très avancé sans apparition du néoplasme. J'ai opéré d'un épithéliome de la lèvre un vieillard de quatre-vingt-trois ans. Or cet homme avait successivement vu tous ses enfants succomber à des affections cancéreuses, alors que lui-même jouissait de la plus parfaite santé.

Attachez-vous aussi à bien déterminer la marche de la maladie.

Plus on avance dans la pratique, et plus on voit combien l'examen attentif de la marche des affections chirurgicales joue un rôle important dans l'établissement du diagnostic. Je dirais volontiers qu'il en est des tissus pathologiques comme des plantes : ils poussent plus ou moins vite suivant l'espèce, et ce caractère suffit souvent à lui seul pour faire rejeter d'emblée l'idée de telle ou telle affection. Par exemple : un homme est atteint d'une ulcération de la langue, et vous hésitez entre un épithéliome et un chancre, car il existe en effet quelques signes communs ; mais l'affection ne remonte qu'à trois semaines : affirmez dès lors que ce n'est pas un épithéliome, car jamais cette maladie ne marche aussi vite. — Un malade porte une tumeur inégale, irrégulière, bosselée, ferme au toucher, du volume d'un œuf de poule, et vous hésitez entre un sarcome et un chondrome. Or vous apprenez que le début remonte seulement à une année : repoussez tout de suite l'idée du chondrome, car pour atteindre un pareil volume il aurait fallu cinq ou six ans, — Une tumeur du testicule du volume du poing est lisse, régulière, rénitente, et vous songez à l'existence d'un sarcome ou d'une hématocôle de la tunique vaginale ; mais le début remonte seulement à six mois : rejetez l'idée d'une hématocèle, qui exigerait plusieurs années pour acquérir un tel volume. — Un malade est atteint d'une tumeur lluctuante, et

rapparitioîi de cette tumeur a été précédée de douleurs plus ou moins violentes considérées ordinairement comme de nature névralgique ou rhumatismale : diagnostiquez un abcès froid ossifluent, car lui seul présente cette évolution. Ces exemples que je pourrais multiplier me paraissent suffire pour faire apprécier toute l'importance de l'étude de la marche des maladies.

Yotre interrogatoire achevé, procédez à l'examen direct du malade et remarquez d'abord ce qui frappe vos yeux.

Tenez compte du siège précis de la lésion. Une plaie est-elle en regard d'une articulation ? Siége-t-elle au niveau d'un vaisseau ou d'un viscère important? etc. Une fistule occupe-t-elle le trajet connu d'un canal excréteur? etc., etc.

La conformation extérieure de la région malade sera ensuite soigneusement étudiée en la comparant avec celle du côté sain. La déformation est en effet l'un des signes les plus importants des luxations et des fractures.

Certaines tumeurs donnent à la région un aspect typique : tel l'ostéo-sarcome de la tête de Fhumérus, qu'un œil exercé reconnaît tout de suite. La conformation de la région lombaire fera diagnostiquer une luxation congénitale des fémurs, etc., etc.

S'il s'agit d'une tumeur, vous en noterez le volume et la forme que vous comparerez à des objets familiers. Les tumeurs n'atteignent pas toutes un égal volume : le carcinome n'arrive jamais aux dimensions de certains sarcomes.

La tumeur est-elle uniforme, régulière, ou bien sa surface estelle inégale et mamelonnée ? A chaque instant nous aurons plus tard à invoquer ces caractères pour établir le diagnostic différentiel des tumeurs.

Vous noterez ensuite la couleur de la peau, la présence des veines parfois très volumineuses qui en sillonnent la surface, par exemple, dans certains sarcomes. La peau est-elle intacte ou bien ulcérée? est-elle unie ou déprimée par places? etc.

Quand vous aurez ainsi noté tous les signes fournis par la vue, passez à l'étude des signes fournis par le toucher. Pour ne rien omettre dans cette recherche, je conseille de procéder de dehors en dedans. On notera successivement : la consistance de la peau, sa température, son épaisseur, la mobilité ou l'adhérence de sa face profonde. Insistons sur ce dernier caractère.

L'adhérence de la peau se produit dans deux circonstances très

différentes : tantôt une fusion s'établit peu à peu entre la peau et les couches qu'elle recouvre, par suite cVun travail inflammatoire; la peau s'amincit de plus en plus et sulcère. C'est ce qui arrive dans l'ouverture spontanée des abcès ; on l'observe également dans le sarcome, mais ce n'est pas la véritable adhérence. Celleci consiste en des tractus fibreux qui rattachent solidement la peau aux parties sous-jacentes, l'empêchent de glisser à leur surface et finissent par la déprimer et l'attirer en dedans, phénomène que j'ai désigné sous le nom de capitonnage dé la peau. C'est l'un des signes les plus importants du carcinome ; on le rencontre encore dans les fistules osseuses, dans certaines fistules tuberculeuses de l'épididyme, etc.

Le capitonnage de la peau est évident, lorsqu'il s'agit d'un cancer déjà avancé du sein par exemple, mais pour constater un commencement d'adhérence il y faut regarder d'assez près et faire un pli à la peau : au lieu de se porter en dehors, la partie plissée se porte en dedans et, par le grand nombre de petites dépressions qu'elle présente, revêt souvent un aspect qui rappelle tout à fait celui d'une peau d'orange. Cette comparaison très juste fut faite pour la première fois par le D" Mauduit dans le service de Nélaton, qui l'accepta aussitôt avec empressement et la vulgarisa.

Il ne faudrait cependant pas répéter et croire que le signe peau d'orange est pathognomonique d'un carcinome du sein, car on peut l'observer dans une afl'ection dont le diagnostic présente parfois les plus grandes difficultés : la mammite chronique.

Après la peau vient la couche sous-cutanée. Recherchez si cette couche contient du sang, de la sérosité ou de l'air. Si c'est de la sérosité, vous constaterez de l'œdème ou bien un tremblotement spécial dû à la présence du liquide dans une poche demipleine. La présence du sang et de l'air pourront donner naissance à une variété de crépitation sur laquelle je reviendrai plus loin. L'infiltration sanguine produira une ecchymose avec des tons divers, variant du noir foncé au jaune paille, suivant la date de l'accident. L'ecchymose présente parfois une valeur diagnostique considérable, ainsi que nous le verrons plus tard : au globe de l'œil, à la face interne du bras, etc.

Examinez ensuite l'aponévrose. Qu'il s'agisse de l'examen d'une tumeur, par exemple, il faut établir si elle siège en dehors, en dedans ou dans l'épaisseur de l'aponévrose. Dans le premier cas la tumeur reste mobile quelle que soit l'attitude de la région.

tandis que dans les deux autres elle se trouve bridée si Ton fait tendre l'aponévrose. Toutefois, pour qu'une aponévrose puisse être tendue, il faut qu'elle s'attache ou adhère à un muscle ; dans le cas contraire, comme à la base de l'aisselle, il est beaucoup plus difficile de savoir si une tumeur est sus ou sous-aponévrotique ; on l'observe en particulier pour les tumeurs ganglionnaires, qui chez les sujets maigres paraissent si superficielles qu'on est tenté de les croire sous la peau, illusion fréquente et que les notions anatomiques permettent seules d'éviter.

Procédez ensuite à fexamen des parties situées au-dessous de l'aponévrose.

S'il s'agit d'une tumeur, vous en apprécierez d'abord la consistance. C'est l'un des points difficiles de Fexamen des malades ; il faut beaucoup de temps et d'exercice pour arriver à apprécier exactement la consistance des parties profondes : or cette notion constitue l'un des principaux éléments du diagnostic chirurgical.

La consistance peut être dure^ ferme ^ molle, liquide.

La consistance est dure lorsque les parties ne cèdent aucunement à la pression du doigt. Il existe des degrés dans cette dureté : elle peut être osseuse comme dans les exostoses ; on dit parfois que la consistance est celle de l'ivoire, qu'elle est éburnée. Elle peut être cartilagineuse, dans le chondrome, par exemple, et un toucher délicat permet d'apprécier nettement ces diverses nuances.

La consistance est ferme lorsque, tout en résistant à la pression du doigt, les parties se laissent déprimer pour revenir ensuite à leur place. Une tumeur présentant ce caractère est dite rénitente ou élastique : c'est un signe propre aux fibromes, aux myomes, aux adénomes, aux sarcomes.

La consistance est molle lorsque les parties ne résistent pas au doigt qui les presse, lorsqu'elles se laissent facilement refouler et ne rebondissent pas en quelque sorte sous la pression : c'est un caractère propre au lipome, au myxome, etc.

Je dois signaler ici une mollesse toute spéciale que l'on rencontre principalement dans certaines tumeurs du plancher de la bouche. Si le doigt refoule de la graisse, celle-ci se laisse déprimer facilement, mais revient en place aussitôt : or il se peut que la substance déprimée ne reprenne pas sa place tout de suite et se comporte comme le ferait de la pâte ou du mastic de vitrier. Ces tumeurs contiennent en général de la matière sébacée : c'est

un caractère propre aux kystes dermoïdes de la région sus-hyoïdienne.

La consistance liquide est révélée par un signe qui porte le nom de fluctuation. Cette expression sert à désigner des sensations diverses qui doivent elles-mêmes être recherchées de différentes manières. Lorsque la cavité péritonéale, par exemple, est remplie de liquide et que, donnant une chiquenaude sur un côté du ventre, on sent un flot venir frapper la main placée sur le point opposé au choc, on éprouve la véritable sensation de fluctuation. Mais qu'il s'agisse d'explorer l'amygdale ou la prostate, on conçoit que la sensation sera toute différente, il ne saurait plus alors être question de flot. Ce dernier ne sera donc perçu que dans les vastes collections, et, c'est, en somme, le cas le plus rare en chirurgie.

La fluctuation consiste le plus souvent dans la sensation d'un corps qui se déplace sous la pression des doigts et revient aussitôt sur lui-même. C'est à peu près la définition que j'ai donnée de la rénitence, et, en effet, il est parfois absolument impossible de reconnaître si une tumeur est seulement rénitente ou si elle est fluctuante, tant les deux sensations se confondent, et c'est pour les cas de ce genre que la ponction exploratrice a été inventée.

Voici la manière de percevoir la fluctuation.

Les grandes collections de liquide qui donnent naissance à la production du flot sont reconnues à l'aide de la percussion.

Je suppose maintenant une, collection siégeant à la face antérieure de la cuisse, par exemple, et de moyen volume ; vous en constaterez l'existence de la manière suivante : appliquez la main gauche sur l'une des extrémités de la tumeur ; servez-vous non de l'extrémité, ainsi qu'on le fait trop souvent, mais de la pulpe des doigts, et laissez la main immobile ; avec l'autre main, posée de la même façon, pressez sur l'extrémité opposée de la tumeur : vous sentirez alors et vous verrez que votre main gauche est manifestement soulevée par un corps qui se déplace ; répétez successivement plusieurs fois la même manœuvre de droite à gauche ou de gauche à droite.

Lorsque la tumeur contient, au lieu de liquide, une substance molle, telle que de la graisse, de la matière sarcomateuse ramollie, des fongosités ou des masses gélatiniformes, on éprouve exactement la même impression, et on dit alors que c'est de la fausse fluctuation., expression mauvaise, car, si la fluctuation existe, elle ne saurait être fausse ; ce qui est faux, c'est la consé-

quence que l'on tire du phénomène perçu. Pour établir alors un diagnostic exact, la sensation matérielle est insuffisante : il convient d'invoquer les autres signes, ou en dernier ressort de faire une ponction exploratrice.

La recherche de la fluctuation devra être faite suivant les divers axes du foyer, car la présence des muscles peut être une cause d'erreur. Explorez la partie antérieure de la cuisse et exécutez la manœuvre précédente dans le sens vertical, vous n'éprouverez aucune sensation. Procédez au contraire dans le sens transversal, et vous obtiendrez un soulèvement identique à celui que donne la présence d'un liquide.

C'est lorsqu'il s'agit de constater l'existence d'un foyer profond qu'il faut surtout se garder d'être induit en erreur par la présence d'un muscle. La fluctuation profonde est un phénomène souvent difficile à percevoir, et une grande habitude est nécessaire pour affirmer, par exemple, qu'il existe un abcès dans la profondeur de la cuisse entre le périoste et l'os, et cependant ce diagnostic est de première importance, puisqu'il est indiqué de donner issue au pus le plus rapidement possible. C'est une des circonstances dans lesquelles le chirurgien trouve l'occasion de révéler sa supériorité, ainsi qu'il arriva à Nélaton dans un cas resté célèbre.

Pour entreprendre l'ouverture d'un de ces foyers profonds que ne signale aucune manifestation extérieure, le praticien doit avoir une foi absolue dans la sensation que lui ont fournie ses doigts, car il se produit au cours de l'opération un phénomène très important sur lequel je désire appeler toute l'attention. Il s'agit, par exemple, d'ouvrir un abcès sous-périostique occupant la face externe de la cuisse : il y faut arriver en divisant successivement la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe et le muscle vaste externe. Si, parvenu en plein muscle, éprouvant une certaine hésitation à poursuivre la section de parties absolument saines, on cherche de nouveau la fluctuation pour se diriger, on ne la perçoit plus. La sensation de refoulement du liquide n'est en efl"et perceptible que si la peau intacte offre au toucher une surface résistante : aussi, je le répète, dans ces circonstances délicates, le chirurgien doit-il avoir, avant de commencer, une certitude absolue, et poursuivre résolument son opération en ligne directe jusqu'à ce qu'il arrive dans le foyer.

Est-il possible, à l'aide des doigts, de reconnaître exactement la profondeur à laquelle siège une collection de liquide ; de préciser.

par exemple, si elle est recouverte par une épaisseur de 4, de 5 ou 6 centimètres de parties molles? Oui. sans doute, mais on éprouve à cet égard des illusions que dissipe seulement un long exercice. Si le foyer siège au fond d'une cavité, dans le pharynx, dans le rectum, dans le vagin, on ne peut alors chercher la fluctuation qu'à Faide d'un seul doigt. La sensation est celle d'un corps élastique qui fuit sous la pression et revient aussitôt en place ; l'habitude seule permet de la distinguer de la simple rénitence produite au fond du vagin par un myome utérin. L'habitude ne suffit même pas toujours, ainsi que le prouve la divergence d'opinions exprimées dans certains cas obscurs par des praticiens sérieux et expérimentés. Il est bien certain qu'à expérience égale il faut tenir compte de la plus grande délicatesse de toucher de certains chirurgiens; il en est qui ont en quelque sorte des yeux au bout de leurs doigts.

La recherche de la consistance des parties situées au-dessous des téguments donne souvent naissance à un signe qui, comme la fluctuation, joue en clinique un rôle capital : je veux parler de la crépitation.

La crépitation consiste en une sensation spéciale, quelquefois en un bruit que produisent des causes très diverses, phénomène perçu par l'explorateur, souvent par les assistants et aussi par le malade.

La })lus commune est la cri'intalion osseuse. Elle résulte du frottement l'un contre l'autre de deux fragments osseux et constitue en général un signe pathognomonique de fracture, à la condition toutefois de n'être pas confondue avec une autre espèce de crépitation. Souvent très bruyante, quelquefois à peine perceptible, elle est toujours sèche et nette.

La crépitation cartilagineuse provient du frottement l'une sur l'autre de deux surfaces encroûtées d'un cartilage dépoli et rugueux, ou du frottement d'une surface cartilagineuse sur un os, comme dans certaines luxations, par exemple ; cette crépitation est souvent bruyante, mais beaucoup moins sèche que la précédente.

Lorsqu'à la suite d'une contusion il s'est fait une infiltration de sang, la pression du doigt produit quelquefois un bruit spécial dû à l'écrasement d'un caillot : c'est la crépitation sanguine. S'il s'agit d'explorer un os superficiel; le péroné, la rotule, l'olécrane, etc., elle peut être une cause d'erreur, faire croire à une fracture

qui n'existe pas. 11 est très difficile de définir une sensation, et cependant les crépitations osseuse et sanguine, sont, avec Thabitude, assez facilement distinguées au toucher. Caractère différentiel important : la crépitation sanguine ne se produit pas plusieurs fois de suite dans le même point.

A la suite d'une fracture de côte, le poumon peut être blessé, et l'air qu'il renferme s'infiltrer dans l'épaisseur de la paroi thoracique : la main perçoit alors une sensation particulière qui constitue la créjntalion gazeuse de l'emphysème. Ce môme phénomène est parfois observé dans l'épaisseur des membres à la suite de grands traumatismes, ou lorsqu'il survient de la gangrène. La fracture des os du nez, du larynx, des sinus de la face, la rupture du sac lacrymal, peuvent également lui donner naissance. L'inflammation de la coulisse des tendons, assez commune au poignet, donne naissance à une variété de crépitation qui porte le nom de crépitation tendineuse.

Une membrane séreuse est dépolie et les deux surfaces frottent l'une contre l'autre : il en résulte un bruit que l'on a comparé avec raison à celui que produit la pression de la neige ou de l'amidon entre les doigts, c'est la crépitation amidonnée. La cavité de la séreuse peut contenir des corps étrangers ressemblant à des grains de semoule, d'orge ou d'avoine ; en se déplaçant sous la pression de la main, ces grains frottent les uns contre les autres, contre la paroi, et donnent naissance à une sensation très particulière que Dupuytren appela bruit de chaînon, mais qu'aucune comparaison ne me paraît rendre exactement.

Un produit de nature quelconque s'est développé dans un os ou sous un os et Ta distendu peu àpeu ; il arrive un moment où le produit n'est plus recouvert que par une lamelle osseuse très mince. Si on vient alors àpresser celle-ci avec le doigt, elle se laisse déprimer et, revenant aussitôt sur elle-même, fait entendre un petit bruit sec comme ferait une feuille de parchemin : créqntalion parcheminée.

S'il s'agit d'un traumatisme, vous aurez à rechercher l'existence d'un signe physique d'une haute importance : Is. mobilité anormale. Lorsque sur le trajet d'un os existe une mobilité nettement constatée, vous pouvez affirmer qu'il y a solution de continuité. La mobilité anormale est, beaucoup plus que la crépitation, un signe pathognomonique de fracture ; c'est généralement le seul signe que l'on rencontre dans les fractures spontanées ; c'est souvent

aussi le seul signe de fracture chez les enfants, dont le périoste, beaucoup plus résistant que celui de l'adulte, est en général conservé, ce qui donne souvent lieu à des erreurs de diagnostic.

Nous rechercherons ensuite si le doigt est soulevé par des battements ; si ces battements occupent un point limité, le trajet connu d'une artère, par exemple, ou bien s'ils s'étendent à toute la partie malade. Dans ce dernier cas il est de la plus haute importance de reconnaître si une tumeur est soulevée en masse par un vaisseau situé au-dessous d'elle, ou bien si elle éprouve à chaque systole du cœur un mouvement d'expansion indiquant que le sang pénètre dans son intérieur et non seulement la soulève, mais la distend dans toutes ses parties.

On recherchera également à l'aide du toucher le bruit comparé assez exactement à la prononciation du mot anglais thrill et qui est propre à l'anévrysme artérioso-veineux.

Existe-t-il un bruit de souffle, c'est ce que révélera l'auscultation. Le souffle est-il intermittent, isochrone à chaque systole cardiaque, comme dans l'anévrysme artériel? Est-il continu avec redoublement à chaque systole du cœur, comme dans l'anévrysme artérioso-veineux?

Lorsque des battements artériels et le bruit de souffle se produisent bien réellement dans l'intérieur d'une tumeur et ne dépendent pas de la compression d'une artère, ainsi qu'on peut l'observer au cou, par exemple, ils prouvent l'existence d'une tumeur vasculaire, mais non forcément celle d'un anévrysme proprement dit. Certains sarcomes myéloïdes des os donnent en effet naissance à des phénomènes identiques, mais qui sont en général moins intenses. De plus, l'anévrysme est réductible et le sarcome ne l'est pas.

Dans les angiomes caverneux ou tumeurs érectiles, on trouve aussi des battements, de l'expansion, du bruit de souffle intermittent, et de plus la tumeur est en partie réductible ; néanmoins l'aspect de la peau, la difl"usion de la tumeur, sa consistance spongieuse, son défaut de résistance, sa marche, son mode de développement, etc., ne permettront pas la confusion.

L'exploration ayant démontré qu'il s'agit d'une tumeur liquide, il convient de rechercher si cette tumeur présente de la transparence. Vous rechercherez aussi si elle est le siège d'un phénomène spécial appelé frémisseinent hyddtique. Certains auteurs

ont mis en doute l'existence de ce signe, mais bien à tort, car on le constate quelquefois avec la dernière évidence. J'ai comparé très exactement, je crois, la sensation que donne au doigt le frémissement hydatique à celle qu'il ressent lorsqu'on percute un sommier ou un fauteuil élastiques. Le frémissement tient, selon moi, à la collision entre elles d'un grand nombre d'hydatides filles pressées les unes contre les autres, dans une poche commune, comme des œufs dans un nid. Certains kystes parovariens, dont la poche n'est pas très tendue, donnent quelquefois à la percussion une sensation qui se rapproche de celle du frémissement hydatique, ce qui pour moi constitue un élément de diagnostic différentiel avec les kystes développés dans l'ovaire.

Pour percevoir le frémissement hydatique, il est bon d'imprimer un choc très sec au doigt appliqué sur la tumeur, et il faut que le doigt repose lui-même très légèrement à la surface de la peau.

Après avoir reconnu les caractères physiques, s'il s'agit d'une tumeur, vous passerez à l'étude de ses connexions avec les parties sous-jacentes.

Est-elle mobile ou adhère-t-elle aux parties profondes?

L'adhérence au squelette est en général facile à reconnaître, car la tumeur est absolument immobile, quelle que soit l'attitude que l'on donne à la partie, et cependant même alors il existe une cause d'erreur, lorsque la tumeur siège sous le périoste et se trouve fortement bridée par cette membrane. De même, certaines tumeurs enclavées dans les cavités, par exemple, les exostoses des sinus de la face, paraissent adhérentes au squelette et n'y adhèrent pas en réalité. Mais ce sont surtout les rapports avec les muscles qu'il s'agit de préciser.

La tumeur est-elle intramusculaire, sous-musculaire, ou adhèret-elle seulement à la surface du muscle ?

Si elle est sous-musculaire, elle disparait en partie ou même complètement lorsque le muscle est en état de contraction. Si elle est intramusculaire, elle se meut avec le muscle, se tend fortement pendant sa contraction et devient alors absolument immobile. Pour reconnaître si une tumeur adhère seulement à la surface d'un muscle, employez la manœuvre suivante : je suppose le cas le plus fréquent ; il s'agit d'établir les connexions d'une tumeur du sein avec le muscle grand pectoral. Lorsque le muscle est au repos, le sein est mobile dans tous les sens comme le

i2 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

muscle lui-mômo ; ordonnez à la malade d'exécuter un mouvement qui nécessite la contraction du muscle, de rapprocher le bras du tronc dans le cas particulier, et faites obstacle à ce mouvement : le muscle se trouve alors tendu et, si la tumeur contracte avec lui des adhérences, elle perd sa mobilité, et la perd plus ou moins en raison de l'étendue des adhérences.

Etudiez ensuite les connexions avec les gros vaisseaux et nerfs de la région, ce que vous ne sauriez le plus souvent établir qu'à l'aide de notions anatomiques précises.

Il ne faudra pas négliger de rechercher le retentissement des affections chirurgicales et des tumeurs en particulier sur le système lymphatique. Certaines affections entraînent toujours et assez rapidement l'altératioîi des ganglions : telle carcinome; d'autres, comme le sarcome, ne retentissent jamais ou presque jamais sur le système ganglionnaire. Un chancre induré entraîne presque tout de suite une adénopathie, tandis que les ganglions se prennent dans lépithéliome beaucoup plus longtemps après l'apparition de l'ulcération ; c'est même là un caractère dilTérentiel fort important entre ces deux affections, qui présentent parfois de grandes analogies. L'engorgement ganglionnaire précède en général l'apparition de l'érysipèle.

La recherche des ganglions dans les affections organiques constitue l'un des éléments les plus nécessaires au diagnostic complet, puisque l'intervention ou l'abstention sont souvent la conséquence de cet examen. Je rappelle que tous les ganglions lymphatiques, si superficiels qu'ils paraissent, comme au pli de l'aine, par exemple, ou bien au devant de l'oreille, ne sont jamais situés directement sous la peau, mais recouverts par un plan aponévrotique. Très faciles à sentir lorsque la peau est intacte, leur recherche devient beaucoup plus difficile lorsque la peau a été divisée.

Enfin, pour compléter le diagnostic, il sera souvent nécessaire de recourir à l'emploi d'instruments spéciaux, tels que stylets, sondes, spéculums, etc., ainsi que nous l'indiquerons en étudiant les affections propres à chaque région.

Après la constatation des signes physiques, un nouvel interrogatoire du malade sera nécessaire pour constater les signes physiologiques ou symptômes proprement dits. Ceux-ci sont basés sur la sensibilité et l'état des fonctions de la partie blessée.

La douleur peut être spontanée et revêtir des caractères et une intensité très variables, par exemple, dans le névrome, où elle est en quelque sorte pathognomonique. Il convient de rechercher si la douleur est inhérente à la partie malade elle-même, intrinsèque, ou bien si elle dépend de la compression d'un filet nerveux du voisinage, comme dans certains fibromes qui pour cette raison sont confondus avec les véritables névromes. Quelques tumeurs ne sont jamais douloureuses par elles-mêmes : le chondrome, l'adénome, etc. ; d'autres, telles que le carcinome, le sont presque toujours. L'indolence est donc un élément de diagnostic fort important, au même titre que la marche et le mode de développement.

Le début de la douleur présente aussi parfois une grande valeur diagnostique : une douleur subite et atroce dans l'œil est en général un symptôme de glaucome aigu ; dans l'oreille, un symptôme d'otite moyenne aiguë ; dans une articulation, elle indique presque toujours la présence d'un corps étranger, etc.

Le point de départ de la douleur est également à noter : un sujet atteint de névralgie faciale accuse un foyer douloureux au voisinage du nerf mentonnier; il déclare que de là partent toujours les douleurs pour irradier dans la face, vers le crâne; vous êtes en droit de conclure que la névralgie est d'origine périphérique et qu'une résection nerveuse guérira votre malade ; dans le cas contraire, la névralgie est sans doute d'origine centrale, et dès lors toute intervention est d'avance frappée d'insuccès.

La douleur peut être provoquée par les mouvements du malade ou par ceux qu'imprime le chirurgien. Ce symptôme devient le principal, le seul élément même de diagnostic dans certains cas, dans les fractures sans déplacement, par exemple, telles que la fracture de l'extrémité inférieure du péroné, de l'extrémité externe de la clavicule ; mais il faut, pour que ce symptôme acquière une réelle valeur, que la douleur siège dans un point fixe, absolument limité et toujours le même. Lorsqu'à la suite d'une violence extérieure nn malade éprouve une douleur vive à la pression sur un jpoint très limité du squelette, alors qxc aucun traumatisme na porté en ce points il est très probable qu'il existe ime fracture.

L'existence d'une douleur provoquée en un point déterminé est souvent le seul symptôme qui nous permette de reconnaître le siège précis d"un corps étranger : d'une aiguille, d'un morceau de verre, etc. Enfin la douleur peut constituer à elle seule toute la

maladie, comme dans cette singulière alTection désignée sous le nom de douleur du talon, dont la cause nous échappe encore.

Les sij77iplômes fonctionnels seront ensuite passés en revue. Ils varient nécessairement avec la région et l'organe malades. L'impuissance des membres constitue en général un signe de fracture : c'est l'un des meilleurs pour la fracture intracapsulaire du col du fémur. L'abolition de certains mouvements physiologiques est pathognomonique : telle l'impossibilité de fermer la bouche dans la luxation de la mâchoire. Signalons de même la perte subite de la vision dans le glaucome aigu ; la suppression complète des gaz dans la hernie étranglée ; l'impossibihté absolue de tout mouvement du genou dans le cas de corps étranger ; la déviation des larmes dans l'obstruction des voies lacrymales ; l'absence des spermatozoïdes dans l'obstruction des deux épididymes, etc., etc.

On terminera l'examen du malade par V étude de la santé générale.

Il me parait nécessaire de présenter ici quelques considérations à propos de l'influence des états constitutionnels et des maladies chroniques sur les traumatismes et les opérations chirurgicales.

Les blessés ne résistent pas tous de la môme manière à un même traumatisme; les suites opératoires ne sont pas identiques chez tous les opérés, et il n'est pas douteux que la constitution de chacun joue un certain rôle dans la marche que suit le processus réparateur ou dans les accidents qui entraînent la mort. Les divers états constitutionnels antérieurs, tels que la scrofule, l'alcoolisme, le cancer, etc., impriment souvent au traumatisme un caractère particulier, et en modifient surtout les conséquences. De même, certaines maladies chroniques, telles que le diabète, l'albuminurie, aggravent profondément les conditions des blessés et des opérés.

Les traumatismes à leur tour exercent-ils une influence sur l'évolution des états diathésiques, en leur donnant une sorte de coup de fouet? une opération, par exemple, pratiquée sur le bras d'un sujet strumeux est-elle susceptible de faire apparaître brusquement une méningite tuberculeuse? c'est ce qu3 pense M. Verneuil, opinion que sont loin de partager la plupart des chirurgiens. Il est certain toutefois, et la preuve en est trop fréquente, qu'un

traumatisme atteignant un sujet affecté de la diathèse scrofuleuse peut faire évoluer en ce point une tumeur blanche, une carie, une synovite tuberculeuse, etc. Yelpeau admettait qu'un coup pouvait déterminer dans le sein la localisation de la diathèse cancéreuse, et cette opinion n'a rien que de rationnel. On peut admettre également qu'un traumatisme développe une poussée rhumatismale, un accès de goutte sur un sujet arthritique ; réveille un accès de fièvre chez un paludique : mais toutes ces questions, d'un haut intérêt sans doute, sont plutôt du ressort de la pathologie générale que de la chirurgie proprement dite.

Il est bien autrement important pour nous de connaître l'influence exercée par les divers états constitutionnels sur la marche des opérations ; de savoir à l'avance si une opération présente des chances plus ou moins grandes de succès, si même elle doit être tentée. Yoici les principales données que nous avons à cet égard. L'expérience de chaque jour démontre que les opérations sont très bien supportées par les sujets tuberculeux et cancéreux, puisque ce sont eux qui nécessitent le plus grand nombre d'interventions ; si l'abstention est parfois de rigueur, c'est lorsque la cachexie est arrivée à un degré extrême.

Les sujets syphilitiques supportent également bien les opérations. Toutefois, lorsqu'il s'agit d'autoplastie, il faut soumettre préalablement les malades à un régime spécifique et sévère et ne les opérer que plusieurs mois après la disparition de tout accident.

Les paludiques ne présentent en général rien de particulier quant à la marche des opérations. Il est bon toutefois de s'enquérir de l'existence d'accès antérieurs de fièvre intermittente, car de nouveaux accès même pernicieux pourraient apparaître rapidement et emporter le malade. On a noté dans ces cas une certaine tendance aux hémorrhagies, aux névralgies intermittentes, justiciables du sulfate de quinine.

Il existe trois états dont il faut s'occuper principalement en clinique. Avant toute opération, le chirurgien doit rechercher si son malade est alcoolique, diabétique ou albuminurique. L'alcoolisme et le diabète se rencontrent d'ailleurs assez fréquemment sur le même sujet.

U alcoolisme chronique détermine à la longue la dégénérescence graisseuse des organes, en particulier celle du foie, et souvent

aussi des os, des artères et des veines. Les sujets alcooliques sont atteints d'une sénilité précoce. Il n'est pas toujours facile de reconnaître a priori qu'un sujet est alcoolique, si ce n'est par les renseignements recueillis près du malade et de son entourage. Souvent, en effet, l'alcoolique conserve une apparence robuste, et rien n'indique une aussi profonde déchéance organique. Toutefois, en général, l'alcoolique arrive à ne plus pouvoir manger de viande; quelques légumes, des mets épicés, sont seuls supportés, et il ne retrouve son état normal, il ne se sent à l'aise qu'après avoir ingéré des liqueurs alcooliques.

On conçoit qu'avec de pareils organes et un sang lui-même profondément altéré l'alcoolique résiste mal aux opérations. Il est exposé aux hémorrhagies secondaires; le plus léger traumatisme fait souvent éclater des accidents formidables; le delirium tremens, si souvent décrit, en est la conséquence habituelle ; les plaies suppurent, se gangrènent, et la septicémie aiguë emporte le malade.

Il ne faut pratiquer que les opérations d'urgence sur un alcoolique avéré.

Les sKJnts diabétiques sont exposés à des accidents non moins graves que les précédents, ainsi que l'a démontré Marchai de Calvi en 1864. La plus légère blessure produit parfois des effets formidables ; la section d'un cor au pied est souvent suffisante pour déterminer un érysipèle phlegmoneux, la gangrène et la septicémie aiguë. De semblables lésions survenant après une cause aussi minime présentent une physionomie spéciale qui trompe rarement un praticien exercé. Il ne faut jamais amputer dans ces conditions, car de nouveaux désordres du môme genre succéderont à l'intervention. Il est d'ailleurs fréquent de voir la guérison survenir spontanément lorsqu'un traitement rationnel a été institué contre le diabète.

Les tissus étant imprégnés de glycose, il est vraisemblable que les accidents phlegmoneux et gangreneux sont dus à une influence microbienne sur cette matière fermentescible : aussi, quand on opère d'urgence un sujet diabétique, faut-il remplir soigneusement les deux indications suivantes : soumettre le malade à un régime qui diminue la production du sucre; employer la plus rigoureuse antisepsie pour éviter ou neutraliser le contact des microbes avec la plaie.

Avant de pratiquer une opération, si petite qu'elle soit, il est donc utile de s'enquérir de Fétat des urines et de n'agir que lorsque le diabète aura sensiblement diminué, sinon disparu. A cette condition, on est autorisé à opérer les diabétiques, en particulier ceux qui sont atteints de cataracte.

De même, si une plaie accidentelle marche mal, si elle ne tend pas à la guérison, il faudra se préoccuper de l'état des urines et, s'il y a du sucre, soumettre aussitôt le malade au régime approprié, ce qui ne tardera pas à amener une modification favorable.

Li' albuminurie^ surtout lorsqu'elle s'accompagne d'une lésion rénale, est la cause d'accidents opératoires analogues à ceux que produisent Falcoolisme chronique et le diabète, c'est-à-dire qu'on observe des hémorrhagies primitives et secondaires, des érysipèles gangreneux, de la septicémie aiguë. Il n'est souvent pas facile de modifier l'état d'un sujet albuminurique, et je suis d'avis de ne jamais pratiquer d'opération dans ces conditions, si ce n'est, bien entendu, les opérations d'urgence : trachéotomie, kélotomie, etc. Il y a cependant une exception à cette règle. Lorsqu'une suppuration prolongée, provenant d'une tumeur blanche, par exemple, détermine l'apparition de l'albumine dans les urines, loin de s'abstenir, c'est au contraire une indication à pratiquer soit la résection, soit l'amputation.

Quelle est l'intluence des traumatismes sur la menstruation, et réciproquement? Tous les chirurgiens ont dû pratiquer de temps en temps de graves opérations sur des femmes ayant leurs règles, et je n'ai pas remarqué, pour mon compte, de suites fâcheuses. Cependant il est de toute évidence qu'il faut, quand on le peut, éviter d'opérer pendant la période menstruelle. Quant à l'influence des opérations sur la menstruation, elle est bien manifeste, car presque toujours les règles avancent dans ces conditions.

Une question beaucoup plus importante que la précédente, c'est le rapport des traumatismes avec la grossesse. Rien n'est plus variable que ce rapport suivant les sujets. Le plus léger traumatisme peut provoquer une fausse couche, tandis que parfois les accidents les plus graves n'exercent aucune influence sur la marche de la grossesse. Je ne citerai pour le prouver que les deux cas suivants : une femme enceinte de quatre mois est prise dans une machine, entraînée plusieurs fois autour du volant, et a le

TiLLAnx. — Chirurgie clinique. 2

bras droit arraché. Je pratique une amputation; la malade guérit très bien et accouche à terme. — Une femme enceinte de six mois se jette du troisième étage : commotion cérébrale, plaies multiples, fracture compliquée de la cuisse ; guérison et accouchement à terme.

Faut-il opérer une femme enceinte? Yoici sur ce point ma règle de conduite : à part les cas d'urgence, ne jamais pratiquer d'opération, si petite qu'elle soit, pendant la grossesse. Cependant, lorsque la maladie est elle-même de nature à compromettre ou à empêcher l'évolution naturelle du fœtus, il faut intervenir. Par exemple, une femme présente à la vulve des végétations dont elle souffre peu : n'y touchez pas ; ces végétations au contraire sont très douloureuses, gênent la marche, empêchent tout sommeil et compromettent gravement le développement de l'œuf : faites-en l'ablation. — De même, un kyste de l'ovaire coïncide avec une grossesse et n'entrave pas Fampliation de l'utérus : attendez la délivrance avant d'agir : mais la présence du kyste est un obstacle à la grossesse : faites une ponction, si la poche est uniloculaire, et au besoin l'ovariotomie. Xe serait-il pas absurde, en effet, sous prétexte de ne pas nuire à la grossesse, de laisser subsister un état qui doit fatalement empêcher celle-ci d'arriver à terme? C'est au tact et à la science du praticien qu'il faut s'en rapporter pour résoudre ce problème assurément fort délicat.

Quand la femn e est accouchée, il ne faut pratiquer d'opérations que lorsque la période puerpérale est complètement passée, c'est-à-dire après deux ou trois mois.

Faut-il opérer les vieillards? question qui se pose souvent dans la pratique. Sans doute, d'une façon générale, les vieillards offrent moins de résistance que les adultes, et encore que de différences individuelles sous ce rapport ! Pour mon compte, j 'ai opéré souvent des sujets âgés, même d^ plus de quatre-vingts ans, et n'ai rien remarqué de spécial. Quand une opération est bien indiquée, ([u'elle présente des chances sérieuses de succès et que le malade la réclame, je ne me crois pas en droit de la lui refuser sous prétexte qu'il est très âgé. M. L. Labbé n'a-t-il pas opéré avec succès d'une heinie étranglée une femme de la Salpêtrière qui avait dépassé la centaine?

Avant d'entrer en matière et pour éviter les redites au cours de cet ouvrage, il me semble utile d'indiquer sommairement la manière dont il convient, selon moi, de traiter les plaies en général, d'arrêter les hémorrhagies et de pratiquer l'anesthésie chirurgicale.

Le traitement des plaies accidentelles ou opératoires est sans contredit l'un des points les plus importants de la pratique chirurgicale. A toutes les époques il a été l'objet de discussions, de divergences, mais aujourd'hui, grâce à la bienfaisante découverte de la méthode antiseptique, cette question a fait un si grand pas que nous la pouvons considérer comme résolue, au moins dans ses grandes lignes.

Je ne ferai point ici l'historique de la méthode antiseptique à laquelle se rattachent les noms de Pasteur, Lister, Maisonneuve, A. Guérin; il a été fait par M. J. Lucas-Championnière, qui a eu le grand mérite d'être l'initiateur de cette méthode dans notre pays. Me plaçant dans cet ouvrage au point de vue exclusivement pratique, je dirai comment il faut traiter les plaies en général. Sans insister sur les divers procédés de la méthode, je me contenterai de faire connaître ceux qui m'ont paru bons, ceux dont l'emploi journalier m'a démontré l'efficacité.

Pénétrons-nous d'abord de cette idée capitale : les accidents des plaies résultent du contact de germes animés déposés à leur surface, et ces germes proviennent du dehors. Admettons aussi qu'une plaie ne doit pas suppurer, et que la présence du pus constitue un accident qu'il est le plus souvent possible d'éviter. Reconnaissons encore que les autres complications des plaies ; angioleucite, érysipèle, infection purulente, apparaissent seulement lorsqu'une faute a été commise dans l'application de la méthode antiseptique. Sans doute, les malades sont loin d'offrir la même résistance à l'action funeste des microbes, et, si certains d'entre eux sont inattaquables, d'autres présentent un terrain de culture, un état diathésique des plus favorables au développement des micro-organismes : mais les propositions précédentes n'en doivent pas moins être considérées comme vraies et comme fondamentales pour l'application de la méthode antiseptique au traitement des plaies, et je vais jusqu'à dire : il dépend du chirurgien d'avoir ou de ne pas avoir des accidents dans le traitement des plaies.

Or l'agent septique provient de sources multiples : du milieu ambiant, des instruments, de l'opérateur lui-même ou de ses aides, des pièces de pansement. Ne croyez donc pas, et c'est là une illusion des plus fréquentes, que vous suivez la méthode antiseptique parce que vous recouvrez la plaie avec de la gaze phéniquée, parce que vous appliquez à sa surface les pièces de pansement imaginées par Lister, et ne soyez pas surpris, si vous n'obtenez pas les bénéfices de la méthode, car, en négligeant les autres précautions, vous négligez le point le plus important.

Il existe donc des règles générales pour l'application de la méthode antiseptique, règles qu'il faut suivre avec la plus scrupuleuse exactitude et d'oii dépendent les résultats.

Le milieu où se trouve la plaie doit être aseptique. On écartera toute cause de contagion provenant d'autres malades, ce qui n'est malheureusement pas toujours possible dans nos services hospitaliers, où nous manquons souvent de chambres d'isolement. La plus minutieuse propreté devra régner autour du blessé. Afin de rendre le milieu plus aseptique. Lister imagina le spray, c'està-dire l'emploi de vapeurs phéniquées dont il saturait l'air ambiant à laide d'un pulvérisateur, pratique un peu délaissée, mais qui ne présente cependant que des avantages.

Les instruments ont été sans aucun doute bien des fois le véhicule de la contagion, l'agent de transport des micro-organismes dans les plaies. Qu'on se rappelle le peu de soin que la plupart des chirurgiens prenaient jadis à entretenir la propreté de leur outillage : un bistouri servant successivement à opérer plusieurs malades était à peine essuyé avec une compresse, laquelle était souvent elle-même loin d'être propre. Les instruments doivent baigner dans la solution phéniquée forte (50 p. 1000) au moment d'une opération, et la plus légère exploration avec un stylet exige que l'instrument soit préalablement lavé soigneusement. Grâce à ces précautions, nous ne voyons plus comme jadis le simple examen d'un trajet fistuleux déterminer la production d'un érysipèle.

L'opérateur et ses aides seront d'une extrême propreté; non seulement les mains seront lavées dans la solution phéniquée ou le sublimé, mais encore les vêtements devront être constamment propres et nettoyés, chaque fois qu'une goutte de sang ou de pus les aura souillés. Que de femmes sont mortes de fièvre puerpérale parce que, ces notions étant inconnues ou dédaignées, l'agent

contagieux était transporté par l'accoucheur sortant d'une maternité infectée 1 N'en est-il pas de même de l'infection purulente, ce terrible fléau qui jadis ravageait nos services et dont nous ne gardons plus guère que le souvenir ! Mais il faut bien savoir que l'ennemi est tout prêt à reparaître à la moindre négligence apportée dans les précautions antiseptiques.

Les pièces de pansement seront neuves, préparées à l'avance, renfermées dans des boîtes hermétiquement closes. Les éponges surtout seront surveillées avec une extrême rigueur. Je les ai, quant à moi, absolument bannies de mon service pour les pansements ordinaires et ne les emploie que dans les grandes opérations, à la condition encore qu'elles soient neuves et rendues aseptiques par un trempage préalable dans la solution phéniquée forte. On évitera de se servir de charpie, de compresses, souillées peutêtre antérieurement et non désinfectées d'une manière suffisante.

Je ne puis détailler ici par le menu les mille petites précautions qu'il convient de prendre dans le traitement des plaies, mais elles ont toutes pour but de s'opposer à la production de l'agent contagieux, d'empêcher son contact avec les plaies, si cet agent existe, et de le détruire à la surface d'une plaie lorsqu'il a pu s'y déposer. Ne craignons pas de le répéter, au risque d'une légère exagération : il est au pouvoir du chirurgien d'éviter les accidents des plaies en appliquant rigoureusement la méthode antiseptique : ayons une foi robuste en cette méthode, car là est la vérité.

Et tout d'abord, faut-il pratiquer la réunion immédiate des plaiesl La réponse à cette question ne saurait être douteuse. Oui, certes, la réunion immédiate est de rigueur toutes les fois qu'elle est possible, et ce n'est pas Fun des moindres bénéfices de la méthode que de l'obtenir dans la grande majorité des cas. C'est d'ailleurs, je dois le dire, la pratique générale. L'un de nos collègues, à peu près seul d'ailleurs, persiste à défendre ce qu'il appelle le pansement antiseptique ouvert, arguant, bien à tort, •des soins minutieux que demande la réunion immédiate des plaies, et oubliant sans doute que l'un des points fondamentaux de la méthode est de soustraire le plus tôt et le plus sûrement possible la plaie au contact des micro-organismes ambiants !

La réunion immédiate présente l'inconvénient de retenir les liquides qui s'épanchent parfois en trop grande abondance, causent de la douleur et distendent la suture, mais cet inconvénient

disparaît par le drainage à laide des tubes de Chassaignac, de telle sorte que nous pouvons donner cette formule générale pour le traitement des plaies simples : réunion immédiate et drainage. Quelques chirurgiens ont essayé de supprimer le drainage afin d'obtenir une guérison un peu plus rapide, mais ils ont tort ; on pourrait à la rigueur le supprimer le lendemain de l'opération, alors que tout suintement a cessé du côté de la plaie, mais j'estime qu'il est préférable de laisser les choses en place jusqu'à l'enlèvement des fils.

Si la plaie consiste en une piqûre, pratiquez-en le plus tôt possible l'occlusion avec de la baudruche collodionnée, du collodion iodoformé, etc. Même dans le cas de piqûre très profonde, intéressant les cavités thoracique ou abdominale, c'est le seul traitement à faire, en appliquant par-dessus le collodion une couche d'ouate phéniquée ou de charpie de bois au sublimé, etc.

Lorsque la piqûre est septique, comme les piqûres anaiomiques, par exemple, je conseille d'appliquer tout de suite une ligature fortement serrée au-dessus de la piqûre, de façon à faire écouler par la plaie une certaine quantité de sang, de la laver soigneusement, de la sucer au besoin, et de pratiquer ensuite l'occlusion avec de la baudruche collodionnée. Si l'on se sert de collodion en nature, il est préférable de n'en pas appliquer directement sur la plaie, mais seulement au pourtour, de manière à y fixer la baudruche.

Une plaie par instrument tranchant sera, après hémostase faite, lavée avec de l'eau simple, mais toujours préalablement filtrée et bouillie, ou avec de l'eau phéniquée, suivant que le milieu sera ou ne sera pas aseptique, puis débarrassée des corps étrangers qu'elle pourrait contenir. Les bords en seront soigneusement rasés, s'il y a lieu, et on procédera ensuite à la réunion immédiate. Pour l'obtenir, le meilleur procédé est la suture; sans doute, si la plaie est très peu étendue, on en pourra maintenir les bords rapprochés par quelques bandelettes de tafi'etas d'Angleterre ou de diachylon, mais la suture est la règle. J'indiquerai plus loin la manière de procéder à propos des plaies opératoires, ainsi que le mode d'application du drain. Les parties seront ensuite recouvertes d'un pansement antiseptique dont je m'occuperai également plus loin.

INDRODUGTION. 23

Si la plaie est contuse, les précautions préliminaires seront prises comme dans le cas précédent : mais faut-il alors pratiquer la réunion immédiate? Il y a quelques années, on répondait sans hésitation par la négative : or je pense que nous pouvons aujourd'hui réunir immédiatement le plus grand nombre des plaies contuses, à la condition de les drainer convenablement pour assurer l'écoulement du pus, s'il s'en produit, et de surveiller d'un peu plus près les bords, afin de les désunir dans le cas où ils viendraient à trop se distendre. Cette méthode ne présente que des avantages. On obtient parfois la réunion immédiate comme dans les plaies simples, et on abrège dans tous les cas la durée de la cure. C'est surtout lorsqu'il s'agit de plaies contuses de la face qu'il convient d'agir de la sorte.

Certaines plaies sont tellement contuses et mâchées que toute réunion est impossible, surtout lorsqu'il s'agit des extrémités; de môme dans les plaies par arme à feu, où la peau est détruite jusqu'à une certaine distance. Le pansement antiseptique de Lister convient sans doute à ces cas, mais c'est au pansement ouaté de A. Guérin qu'on doit, à mon avis, donner la préférence : c'est en effet aux plaies contuses des extrémités que ce pansement me semble particulièrement applicable, car il possède le précieux avantage d'immobiliser absolument les parties et de pouvoir être maintenu longtemps en place. On sait que le tétanos traumatique, cette redoutable complication des plaies, s'observe le plus ordinairement à la suite des plaies contuses des extrémités : or il me paraît très probable que le tétanos deviendra infiniment plus rare, grâce au pansement ouaté. Cette affection, étant de nature microbienne, il y a indication de soustraire la plaie à l'action de l'air extérieur par un pansement à la fois antiseptique et rare, conditions que réalise le pansement de A. Guérin. S'il m'était permis de prédire l'avenir, je dirais que c'est au traitement des graves plaies contuses des extrémités que sera plus tard exclusivement appliqué ce pansement, rôle déjà suffisamment important en chirurgie. Je repousse absolument le traitement par l'irrigation continue, qui a joui jadis d'une certaine faveur, car, si vous voulez éviter les accidents des plaies contuses (en particulier de celles des extrémités et surtout le tétanos traumatique), mettez-les le plus rapidement et le plus longtemps possible à l'abri de l'air.

Lorsqu'une plaie coïncide avec une fracture, elle peut être produite par lui agent extérieur et n'avoir aucun rapport avec le foyer, ou Lien provenir de l'action même des fragments ayant agi de dedans en dehors. Le diagnostic n'est pas toujours facile à établir, et Gosselin a insisté avec raison sur l'importance qu'acquiert sous ce rapport la sortie de gouttes huileuses provenant du canal médullaire. Il est certaines régions, la partie inférieure de la jambe entre autres, où cet accident est de beaucoup le plus fréquent, et résulte à peu près constamment de l'action des fragments osseux qui en ce point sont sous-cutanés. Je n'ai pas l'intention de m'occuper en ce moment du traitement des fractures compliquées, ce que je ferai beaucoup plus utilement, je crois, à propos de chacune des régions où on les observe; il ne s'agit ici que de la conduite à tenir devant la plaie des téguments. Si cette plaie est petite, il faut l'obturer sur-le-champ, avec plusieurs lamelles de baudruche superposées, fixées entre elles et sur la plaie à laide du collodion; si la plaie est très large, recouvrezla de compresses de tarlatane trempées dans une solution phéniquée à 2.') pour 1000.

Conmient doit-on traiter les plaies opératoires? — - Je n'ai rien à dire de particulier sur les plaies produites par l'écraseur linéaire de Chassaignac, par les caustiques, par le thermo-cautèuj de Paquelin, ou par le galvano-cautère ; il me semble d'ailleurs que l'emploi de ces instruments comme moyens de diérèse est et doit être de plus en plus restreint, à mesure que nous sommes en possession de pansements antiseptiques plus efficaces, car ils s'opposent à la réunion immédiate, but que nous devons poursuivre dans la grande majorité des cas. Le thermo-cautère a joui d'une si grande faveur, qu'on a pu croire un instant que cet instrument, extrêmement ingénieux d'ailleurs, allait détrôner le bistouri, mais cet engouement a déjà disparu. Le thermo-cautère est indiqué chaque fois qu'il s'agit de faire une cautérisation, et c'est alors un instrument très précieux, qui rend à la pratique de réels services, mais, à part de rares exceptions, ne lui demandez pas autre chose et pratiquez les incisions avec le bistouri. Le thermo-cautère, à la condition toutefois d'être très bien manié, diminue sans doute les chances d'hémorrhagie primitive, mais il expose davantage aux hémorrhagies secondaires au moment de la chute des eschares, ce qui n'est pas moins désagréable. Il s'agit, je suppose, de l'ablation d'une tumeur, de l'ampu-

tation d'un membre, etc. : comment doit-on traiter la plaie?

Commencez par nettoyer soigneusement la place sur laquelle doit porter l'incision, ainsi que les parties avoisinantes ; la peau sera lavée et brossée avec de l'eau savonneuse alcoolisée, et ensuite lavée avec la solution phéniquée forte à 50 pour 1000. S'il s'agit de la face, l'acide borique sera préférable; d'autres emploient le sublimé, etc. ; peu importe le procédé, pourvu que le champ opératoire soit net de toute impureté.

La tumeur enlevée ou l'amputation faite, lorsque l'hémostase est complète, lavez la plaie avec un liquide antiseptique : acides phénique, borique, liqueur de Yan Swieten, chlorure de zinc, etc., le liquide sera porté dans toutes les anfractuosités de la plaie. Il existe d'ailleurs de nombreuses variétés dans l'application de la méthode ; quelques chirurgiens recouvrent la plaie de poudre de bismuth; d'autres, de poudre d'iodoforme, etc. Quant à moi, j'emploie le lavage avec la solution phéniquée forte.

Placez ensuite un, deux ou trois drains dans la plaie, suivant son étendue ou sa forme, et procédez à la suture. Lorsqu'il y a eu perte de substance de la peau et que les bords de la plaie sont très écartés, ne craignez pas d'exercer une traction, afin de les rapprocher. Un certain degré de tension ne s'oppose pas à la réunion immédiate, comme le croient encore quelques praticiens.

L'instrument qui sert à faire la sature est aujourd'hui l'aiguille de Reverdin, que Ton pourrait aussi appeler aiguille de Nélaton, car ce chirurgien en avait imaginé une à peu près semblable et dans le même but. La suture est souvent faite avec des fils métalliques, en général avec des fils d'argent. Je me sers de préférence du crin de Florence, qui n'irrite pas davantage les plaies et se retire plus facilement. A part des circonstances très spéciales, c'est la suture à points séparés qui est aujourd'hui universellement employée. Ayez soin de ne pas adosser la peau à elle-même en serrant les fils. Les drains seront coupés à ras de la peau et attachés à un fil servant à les retirer ou encore fixés à une des lèvres de la plaie.

On applique alors les pièces de pansement. Je rappelle que le pansement de Lister, devenu trop classique pour que je le décrive minutieusement ici, consistait en applications successives du protective, de la gaze phéniquée et d'une toile imperméable, le mackintosh. J'emploie pour mon compte aujourd'hui une

couche de poudre de saloi, quelques bandelettes de gaze salolée et du coton hydrophile, le tout fixé avec une bande de tarlatane. D'ailleurs on a utilisé beaucoup d'autres moyens également très bons et qui trouvent leurs indications dans les cas particuliers : la charpie de bois au sublimé, l'ouate de tourbe conviennent très bien, par exemple, pour recouvrir les plaies ([ui fournissent beaucoup de liquide; la gaze iodoformée est excellente pour les plaies cavitaires, pour les plaies des os, etc., mais, je le répète, peu importent les procédés, pourvu qu'on observe la méthode.

La plupart des chirurgiens, et je suis du nombre, laissent le pansement en place pendant cinq ou six jours, à moins que la douleur ou un accident quelconque obligent à l'enlever plus tôt. Les sutures sont ôtées en général au premier pansement ; le drain est retiré définitivement, ou remis en place si on le juge utile. Il ne faut jamais faire d'injections dans la plaie à travers le drain ; celui-ci, d'ailleurs, doit être retiré lorsque la plaie ne fournit plus aucun liquide.

Si l'on recherche la réunion immédiate et si la plaie ne suppure pas, le pansement doit être sec et renouvelé rarement, mais, si la réunion n'est pas poursuivie ou si la plaie suppure, le pansement doit être Inimide et renouvelé fréquemment. Les parties sont alors recouvertes de compresses de tarlatane odinaire trempées dans une solution antiseptique, de taffetas gommé, d'une couche d'ouate, le tout fixé avpc une bande de tarlatane mouillée, ce qui constitue aujourd'hui la pansement simple des plaies^ au lieu du linge troué cératé et des plumasseaux de charpie, abandonnés avec juste raison par la très grande majorité des chirurgiens.

L'hémostase chirurgicale a fait dans ces dernières années des progrès considérables. L'application de la bande et du tube d'Esmarch rend de grands services sous ce rapport, suitout lorsqu'il s'agit d'opérations longues, comme une résection. Il n'est pas exagéré de dire que nous pouvons faire des opérations sérieuses sans qu'on aperçoive trace de sang pendant l'opération.

L'emploi des pinces dites hémostatiques, leur abandon dans les plaies, sur les vaisseaux qu'elles compriment, ont aussi profondément modifié le traitement des hémorrhagies.

Examinons successivement les divers cas qui se rencontrent dans la pratique.

Une distinction est à faire, suivant que l'hémorrhagie est primitive ou secondaire, suivant qu'elle est accidentelle ou opératoire.

Lorsque l'hémorrhagie primitive est de médiocre importance, le sang s'arrête parfois spontanément, ou bien une compression directe suffit à cet effet. La compression sera exercée avec un morceau de linge, de l'amadou, une éponge, etc., et une bande.

On se trouve fréquemment en présence du fait suivant : une plaie du cuir chevelu, de la paume de la main, fournit une grande quantité de sang, et le blessé est le plus souvent conduit chez un pharmacien, lequel inonde la plaie de perchlorure de fer pur et applique un bandage par-dessus. Des caillots noirâtres se forment, et le sang paraît arrêté, mais il ne tarde pas à couler de nouveau sur les bords du pansement. Au lieu d'appliquer une nouvelle couche de perchlorure de fer et une nouvelle compression audessus de la première, ce qui se fait souvent, il faut aller audevant de l'ennemi, c'est-à-dire enlever le pansement, débarrasser complètement la plaie des caillots qu'elle contient et découvrir le point qui donne le sang. Le vaisseau mis à nu, on y applique une pince hémostatique, ou bien on le lie ou on le tord.

Si la plaie est trop profonde, si la lumière du vaisseau es t cachée, faites la compression, mais de la manière suivante : préparez une boulette de coton hydrophile ou de charpie, imbibezla d'une solution de perchlorure de fer (2 parties d'eau pour 1 partie de perchlorure) et exprimez-la complètement. La plaie étant absolument détergée, appliquez la boulette sur le point d'où vient le sang, et maintenez-la un instant en place avec le doigt; recouvrez de plusieurs autres tampons secs et comprimez avec quelques tours de bande. En général, servez-vous le moins possible du perchlorure de fer, et en tout cas ne l'employez jamais pur, car à cet état il est caustique, détermine souvent une vive inflammation de la plaie et de plus n'est pas hémostatique.

La blessure intéresse un vaisseau volumineux : le premier soin doit être de comprimer directement pour s'opposer à l'issue du sang, et si cela est possible, comme aux membres, par exemple, d'appliquer provisoirement un lien circulaire fortement serré à la racine de ce embre, afin d'interrompre la circulation. Que faire

ensuite?Danslecoursde cet ouvrage, à propos des plaies de chaque région : loge parotidienne, aisselle, paume de la main, etc., j'indiquerai la meilleure conduite à tenir dans le cas d'hémorrhagie primitive ; je donne seulement ici des règles générales. Celle qui domine tout le traitement des plaies artérielles est la suivante : // foAit aller dans la j^laie à la recherche de l'arlère blessée, la découvrir, rechercher les deux bouts et les obturer à l'aide d'une pince ^ crun fil, ou par torsion. Toute autre méthode est infidèle. La compression directe, maintenue en place pendant plusieurs jours, devient souvent intolérable si elle est efficace, entrave la circulation générale du membre, et ne réussit presque jamais, riiémorrhagie se reproduisant lorsqu'on lève l'appareil. La ligature de fartère au-dessus de la plaie par la méthode d'Anel arrête momentanément rhémorrhagie, mais celle-ci se reproduit presque fatalement après quelques jours, quelquefois par les deux bouts, ordinairement par le bout périphérique.

L'hémostase dans la plaie est donc la règle ; Ihémostase à distance n'est justifiable que lorsque la première est impossible, ce qui, en somme, est fort rare.

Lorsque l'hémorrhagie est secondaire, c'est-à-dire se produit plus ou moins longtemps après faccident primitif, la conduite à tenir est la même : la compression sur la plaie, la compression à distance, la ligature à distance, sont des demi-mesures qui sans doute ont parfois donné des succès, mais très exceptionnels. Vous ne serez à l'abri de l'hémorrhagie, vous n'aurez fait œuvre réellement rationnelle qu'après avoir pratiqué l'hémostase directe sur les deux bouts du vaisseau blessé.

Je ne me propose pas de tracer ici la conduite à tenir dans les anévrysmes, me réservant de le faire à propos de chaque anévrysme en particulier ; je désire cependant présenter quelques réflexions à propos de la variété décrite sous le nom à'anévri/sme di^us pj'iinitif que l'on observe dans toutes les régions. Cet anévrysme mérite à peine ce nom, puisqu'il n'y a pas de poche spéciale et que les organes refoulés constituent seuls les parois du foyer sanguin. Cette affection n'est autre en effet qu'une collection sanguine circonscrite succédant en général à la blessure d'une artère profonde. Le sang s'épanche peu à peu dans les tissus qui opposent à sa sortie une certaine résistance; une tumeur

INTRODUCTIOX. 29

diffuse, mal délimitée, apparaît peu à peu ; elle devient douloureuse, s'enflamme ; la peau rougit, il survient de Fœdème ; bref, le chirurgien croit le plus souvent à l'existence d'un phlegmon profond. La tumeur se rapproche des téguments, devient fluctuante, et l'on diagnostique un abcès. Si l'on ouvre alors le foyer, au lieu de pus on ne trouve que du sang sous forme de caillots noirâtres et mous. Les caillots enlevés, un jet de sang rouge, rutilant, quelquefois très volumineux, avertit le chirurgien de son erreur. La méprise est d'autant plus fatale qu'aucun signe ne trahit la présence d'un anévrysme : on n'observe en effet ni battement, ni bruit de souffle, ce qui tient sans doute à ce que le sang filtre peu à peu entre la plaie artérielle et le caillot qui la recouvre et la comprime. Le caillot étant enlevé et l'artère décomprimée, le sang s'échappe avec violence. J'ai rapporté à la Société de chirurgie un fait curieux de ce genre. Un jeune homme, tombé d'un lieu élevé, fut apporté dans mon service avec une fracture du fémur gauche. Après quelques jours, une tuméfaction douloureuse apparut dans la fesse du même côté. Les phénomènes évoluèrent comme je viens de le dire, et, croyant à un foyer purulent développé sous le grand fessier, j'ouvris largement. Or, c'était un anévrysme diffus primitif. Enlevant rapidement une masse énorme de caillots, je trouvai au fond du foyer l'artère ischiatique blessée par une esquille provenant de l'épine sciatique fracturée. Je pratiquai l'hémostase directe avec une pince à arrêt que je laissai vingt-quatre heures en place, et le malade guérit sans encombre.

Comment doit-on se comporter en présence des hémorrhagies qui surviennent au cours des opérations ?

L'hémostase préventive obtenue jadis par la compression digitale exercée sur un point de l'artère principale du membre a été remplacée avantageusement par la bande et le tube d'Esmarch. La bande peut être elle-même remplacée par l'élévation préalable du membre, ce qui permet au sang de refluer vers le cœur ; le tube en caoutchouc exerce une constriction circulaire, dételle sorte que l'on opère à blanc. Chez les enfants, la compression circulaire peutêtre établie et l'hémostase être parfaite à l'aide d'un simple tube à drainage plusieurs fois enroulé autour du membre et dont les deux extrémités sont fixées avec une pince à arrêt. Il est bon d'avoir plusieurs tubes à sa disposition, afin de parer à un accident qui

m'arriva un jour en rase campagne au milieu d'une amputation de cuisse, la rupture du tube.

Dans les opérations sur une région où ne se trouvent pas de vaisseaux importants et sur laquelle la compression est facile, comme à la face antérieure et interne de la jambe, par exemple, j'ai l'habitude de faire le pansement avant d'enlever le tube, de telle sorte qu'on n'aperçoit pas de sang au cours de l'opération.

Il existe un très grand nombre de cas oii l'hémostase préventive est inapplicable : sur le tronc, le cou, la face, etc. Certains chirurgiens, opérant très lentement, pratiquent l'hémostase chemin faisant, et appliquent une pince hémostatique sur chaque vaisseau qu'ils divisent. Ce n'est pas en général ma manière de faire : à moins qu'il ne s'agisse d'un gros vaisseau, je passe outre et continue l'opération le plus rapidement possible. Sans doute il ne faut pas sacrifier la sécurité à la rapidité, mais cette dernière constitue un élément de succès important dans bon nombre d'opérations ; je ne saurais trop engager les jeunes chirurgiens français à ne pas perdre les brillantes traditions de leurs devanciers et à opérer vite, tout en opérant bien. De ce que le malade est endormi, ce n'est pas une raison pour prolonger outre mesure l'acte opératoire. Il est souvent d'autant moins nécessaire de faire l'hémostase au cours de l'opération que dans bon nombre de cas l'hémorrhagie s'arrête d'elle-même lorsque l'opération est terminée. N'est-ce pas ce qui arrive dans l'ablation des maxillaires supérieur et inférieur? Le meilleur moyen de limiter autant que possible la perte de sang est donc souvent d'opérer rapidement.

L'opération terminée, il faut, avant de procéder au pansement, faire l'hémostase définitive. Trois moyens principaux peuvent être employés : la pince hémostatique laissée à demeure, la ligature du vaisseau ou sa torsion.

Le pincement de l'artère avec une pince dite hémostatique et l'abandon de cette pince dans la plaie constituent une ressource précieuse dans certains cas déterminés : lorsque la plaie est profonde, difficilement accessible, comme à la base de la langue; lorsqu'il est difficile de voir et d'isoler le vaisseau. On est souvent trop heureux d'avoir réussi à saisir l'artère avec les parties ambiantes, dans une plaie anfractueuse du cou, dans le creux ischiorectal, dans le bassin. C'est toujours d'ailleurs avec les pinces hémostatiques qu'il convient de faire l'hémostase provisoire à la

surface d'une plaie, aussi bien sur les veines que sur les artères, et, quand tout écoulement de sang a cessé, on procède à l'hémostase définitive.

J'ai défendu autrefois avec une certaine ardeur la torsion des artères et pendant bien des années j'ai substitué la torsion à la ligature dans les grandes opérations et en particulier dans les amputations; je déclare n'avoir pas à le regretter, car je n'ai jamais observé d'accident à la suite. Mais les choses ont bien changé de face depuis 1871, époque à laquelle je pratiquai ma première torsion sur une grosse artère, et, je dois le dire, au grand étonnement de mes collègues des hôpitaux. Nous employions alors pour les ligatures des fils de lin qui n'étaient ni aseptiques, ni résorbables ; nous ne coupions qu'un des chefs et le paquet quelquefois assez volumineux de ces fils était fixé à l'extérieur du moignon. Chaque fil se détachait seulement lorsque l'artère était coupée ce qui tardait parfois plusieurs semaines, pour la fémorale par exemple. La présence de ces nombreux fils disséminés à la surface de la plaie était évidemment une cause de suppuration, un obstacle à la réunion immédiate et nous subissions tous à regret cette fatalité. La torsion des artères, en supprimant tout corps étranger dans la plaie, constituait donc, à mon sens, un progrès considérable, et à valeur égale devait l'emporter sur la ligature. Mais aujourd'hui que nous nous servons de fils aseptiques et résorbables, coupés au ras du vaisseau quel qu'en soit le volume, qui ne causent pas de suppuration et n'entravent en rien la réunion immédiate, la question a perdu toute son importance. De plus, l'hémostase à l'aide de pinces hémostatiques laissées à demeure au fond d'une plaie sur un vaisseau inaccessible à la ligature n'était pas encore à cette époque entrée dans la pratique et la torsion était applicable à ces cas parfois très embarrassants.

J'ajoute que la torsion me paraissait surtout avoir sur la ligature l'avantage d'obvier à l'hémorrhagie secondaire, mais cet accident, si redoutable autrefois, n'est plus à craindre avec des plaies réunies par première intention.

Aussi, bien que je n'aie rien à retrancher de ce que j'ai écrit jadis sur la torsion des grosses artères, qui reste toujours une excellente méthode d'hémostase, j'estime que ce sujet ne présente plus qu'un intérêt médiocre.

Il me paraît néanmoins utile d'indiquer au lecteur en quoi consiste la torsion pratiquée par mon procédé.

Deux instruments sont seuls nécessaires : une pince à disséquer ordinaire pour saisir Tartère et la dégager des tissus, et une pince à torsion. La pince à pansement et même une pince hémostatique peuvent suffire à la rigueur, mais il est préférable d'employer un instrument analogue à celui ({ue j'ai fait construire dans ce but, pince à mors longs et pourvue à son extrémité d'une ailette qui permet de tordre plus facilement (fig. 1).

Un point capital dans le procédé opératoire est de comprendre dans les mors de la pince toute la largeur de l'artère, sinon le sang s'écoulera par la portion qui n'a pas été saisie. C'est pour avoir plus de certitude à cet égard que je prends obliquement le vaisseau préalablement bien dégagé des parties ambiantes. De la sorte une seule pince peut suffire à tordre les plus petites comme les plus grosses artères. La pince étant bien fixée, je la soutiens de la main gauche et, saisissant l'ailette de la main droite (fig. 2), j'imprime à la pince des mouvements de torsion sur place jusqu'à ce que le bout tordu se détache et soit entraîné par la pince. C'est Villhnited torsio?i des Anglais, procédé beaucoup plus simple et plus sûr que celui qui consiste à n'impi'imerà la pince qu'ur» certain nombre de tours.

Yoici ce qui se produit.

D'abord, contrairement à ce que l'on pourrait craindre, la torsion de l'artère ne remonte pas au delà de la partie saisie par la pince. Après quelques tours de toriMg. I. sion, en nombre variable suivant le vo-

lume de l'artère, les tuniques interne et moyenne cèdent, ce dont on se rend très bien compte par le défaut de résistance que l'on éprouve tout à coup ; elles se rétractent tout de suite et se recroquevillent vers le centre du

"'iCQ/-

vaisseau. La tunique externe résiste encore; elle s'allonge .Vfn etcede a son tour. Envisage' à rextérieur, le Lout l^TVl^:

Fii?. 2.

rend alors la forme d'un cône (r^^ A) ^r.r.t i • .

un tir.-Ko..i... "^ ^^'^- ^^ ^^"* ï^ pointe ressemble

un tire-Louchon

TiLLAux. - Chirurgie clinique

Si l'on fend ce cône suivant la longueur, l'intérieur se présente sous l'aspect suivant (fig. 3) : les tuniques moyenne et interne sont rompues à une certaine distance du sommet du cône, et les

lambeaux, attirés vers l'axe du vaisseau, en oblitèrent la lumière à peu près à la façon des valvules sigmoïdes de l'aorte. Les parois de la tunique celluleuse sont accolées entre elles. Il est donc facile de comprendre le mécanisme suivant lequel s'opère l'hémostase primitive à la suite de la torsion des artères.

Fie. 3.

Fis. 4.

L'anesthésie chirurgicale est le plus beau triomphe peut-être que l'homme ait remporté sur la nature. Elle date seulement de 1846, et l'honneur de sa découverte revient à l'Américain Jackson. Il est juste de citer aussi les noms des dentistes Wels et Morton.

La première grande opération chirurgicale avec anesthésie fut pratiquée à la requête de Morton par Warren, à l'hôpital de Boston, le 14 octobre 1846, sur un jeune homme atteint d'une tumeur du cou. On se servit au début de l'éther ; nous employons aujourd'hui presque universellement le chloroforme.

Y a-t-il des contre-indications à l'anesthésie? Si je m'en rapporte à ma seule pratique, je dirai que les contre-indications sont à peu près nulles. Les maladies du cœur, dont on se défiait beaucoup jadis, ne paraissent pas avoir d'inrtuence sur le résultat de l'anesthésie. Les seules contre-indications, à mon avis, sont ime asphyxie imminente, comme dans certains cas de goitre où je n'ai pas osé donner le chloroforme, et une faiblesse telle que la mort paraît prochaine. J'estime que les accidents de mort ne tiennent pas tant à l'état organique du sujet qu'à la qualité et au mode d'administration du chloroforme. Ce corps doit donc être parfaitement pur. Il est d'ailleurs le plus souvent impossible de dire pourquoi tel sujet a succombé. Il semble que le chloroforme agisse quelquefois sur certains organismes comme un poison, et malheureusement on ne le sait pas à l'avance.

Je n'ai pas le désir d'entrer ici dans le détail des divers modes d'administration du chloroforme; je ferai seulement connaître le meilleur, celui du moins qu'une expérience déjà longue m'a démontré être excellent.

Il est préférable que le malade qui va être endormi soit à jeun : cependant j'ai donné souvent, sans grand inconvénient, du chloroforme à des sujets qui avaient mangé peu de temps auparavant. La position horizontale est absolument de rigueur, et le malade doit être débarrassé de tout lien constricteur susceptible de gêner le jeu de la respiration.

Le meilleur procédé d'administration du chloroforme, selon moi, consiste à verser le liquide sur un linge assez épais et poreux, comme de la flanelle, par exemple, et à le»placer devant le nez et la bouche du patient. Je ne suis pas d'avis de donner le chloroforme à dose massive, à suspendre dès le début de l'opération l'entrée de l'air dans les voies respiratoires en appliquant la compresse directement sur le nez et sur la bouche, à assommer en quelque sorte le malade. Je préfère verser d'abord une petite quantité de chloroforme et tenir la compresse à une certaine distance du visage du sujet, de façon que l'air pénètre en même temps que les vapeurs anesthésiques.

L'instrument appelé co?met de la marine^ composé d'un cornet en carton au milieu duquel existent un diaphragme de flanelle pour recevoir le liquide et un trou dans ce diaphragme pour laisser passer l'air, remplit très bien les conditions requises. Il n'a que l'inconvénient d'être moins simple encore qu'une compresse, car, en raison de l'expuition de beaucoup de malades pendant Tanesthésie, il serait presque indiqué de changer chaque fois de cornet.

Paul Bert tenta de doser la quantité d'air qui doit être mélangée au chloroforme pour rendre l'anesthésie inoffensive, idée ingénieuse sans doute, mais d'une application journalière assez difficile. J'en dirai autant à plus forte raison de son procédé d'anesthésie avec le protoxyde d'azote sous une cloche à air comprimé.

La compresse étant appliquée au-devant de la bouche du sujet, on lui conseille de respirer librement comme s'il voulait dormir, et, lorsque le linge est sec, on verse de nouveau du chloroforme, en augmentant un peu la dose et en prenant garde de n'en pas faire tomber sur le visage et surtout sur la conjonctive.

L'anesthésie se produisant parfois avec une extrême lenteur, en particulier chez les sujets nerveux, on peut alors laisser tomber davantage la compresse sur la bouche et augmenter la quantité de chloroforme. Il faut d'ailleurs faire en sorte d'en administrer au })atient la plus faible dose possible.

J'ai rhabitude, pour me rendre compte de la marche de l'anesthésie, de faire parler le malade, ce qui permet d'en suivre les progrès en quelque sorte pas à pas. La parole d'abord, les idées (Misuite, s'embrouillent peu à peu, et l'anesthésie est en général complète lorsque le malade n'entend et ne répond plus.

Je tiens grand compte du ronflement que le malade tait quelquefois entendre à un moment donné : il prouve une inertie des muscles du palais et par conséquent une résolution complète.

Dans le cours de l'anesthésie, on doit observer la pupille, le cœur et la respiration. Lorsque le malade est en résolution, la pupille est resserrée et la cornée a perdu sa sensibilité au toucher, c'est-à-dire que le réflexe cornéen est aboli. Ces deux phénomènes, faciles à apprécier, fournissent de précieuses indications sur la période de l'anesthésie. Il convient d'attendre qu'ils se manifestent avant de commencer l'opération. Les battements du cœur diminuent de plus en plus et deviennent très faibles : mais ce qu'il faut surveiller par-dessus tout, c'est la respiration, car, s'il est vrai que la mort puisse survenir par syncope, c'est presque toujours l'asphyxie qui la produit : aussi faut-il avoir souvent l'œil fixé sur la poitrine du malade.

Si le sujet est pris d'envies de vomir ou de vomissements, il ne faut pas suspendre la chloroformisation pour ce motif, car les vomissements s'arrêtent à mesure que l'anesthésie progresse.

En cas d'accident, il faut mettre le malade la tôte en bas et pratiquer la respiration artificielle avec persistance par des pressions latérales sur le thorax et non de bouche à bouche, sous peine de distendre l'estomac par les gaz insufflés et de gêner le jeu du diaphiagme. On aura également recours à la faradisation du nerf phrénique.

11 est possible d'anesthésier une partie du corps sans endormir le malade : c'est Y anesthésie locale. Ce mode d'anesthésie trop peu employé rend de grands services quand il s'agit de pratiquer une incision superficielle ou d'enlever une tumeur des téguments.

Autrefois on se servait d'un mélange de sel marin et de glace pilée, mais je ne comprends pas que quelques chirurgiens aient encore recours à ce moyen, qui est infidèle, quelquefois dangereux et toujours relativement compliqué.

L'anesthésie locale se produit en pulvérisant de l'éthcr ou du bromure d'éthyle sur la peau à l'aide de l'appareil de Richardson. Le bromure d'éthyle a l'avantage de n'être pas inflammable. Si Ton opère sur un doigt ou un orteil (pour un ongle incarné, par exemple), il est bon de serrer d'abord fortement avec un ruban la racine du doigt, l'anesthésie étant ainsi rendue plus facile et plu^:^ complète.

On reconnaît que la peau est anesthésiée à son changement de coloration : elle devient blanche. Le résultat est obtenu plus rapidement, si on applique une très mince couche d'ouate sur le point oii l'on projette le liquide.

La thérapeutique chirurgicale s"est enrichie dans ces dernières années d'un nouvel anesthésique local extrêmement puissant, c'est le chlorhydrate de cocaïne. On ne l'avait d'abord employé que pour l'anesthésie des muqueuses, en particulier de la conjonctive, en appliquant à leur surface une solution de cet agent pendant quelques minutes avant l'opération, mais on en a étendu singulièrement l'usage. S'il est vrai que la cocaïne n'agit pas sur la peau quand on ne fait que de badigeonner celle-ci avec la solution, il n'en est plus de même lorsqu'on l'a introduite dans son épaisseur à l'aide d'une injection sous-cutanée.

Qu'il s'agisse par exemple d'enlever un kyste sébacé, un lipome superficiel, une petite tumeur de la langue ou de la lèvre, d'opérer un ongle incarné, etc., en un mot d'agir sur les téguments cutanés ou muqueux et sur la couche sous-jacente, procédez de la manière suivante. Ayez une solution de cocaïne à 5 pour 100. Injectez, dans l'épaisseur du tégument autant que possible, une demiseringue ou une seringue entière de Pravaz suivant l'étendue de la tumeur, en répartissant l'injection sur plusieurs points et opérez immédiatement, sans attendre même quelques secondes. Le malade éprouvera la sensation du contact de l'instrument mais ne souffrira pas : vous aurez ordinairement le temps de faire les sutures sans provoquer de douleur.

Je dois toutefois prévenir le praticien qu'on a observé des accidents à la suite de cette injection et même des cas de mort.

II est possible qu'alors le liquide, poussé trop profondément, ait pénétré dans une veine de quelque volume.

N'est-il pas d'ailleurs vraisemblable qu'un agent quelconque assez puissant pour produire une insensibilité complète et immédiate d'une partie du corps devra déterminer fatalement de temps en temps des accidents généraux plus ou moins graves sur certains organismes prédisposés?

Il m'a semblé rationnel de suivre dans le cours de cet ouvrage le même ordre que dans mon Traité d'anatomie topographiqiœ. J'étudierai donc successivement dans huit sections distinctes : les affections chirurgicales de la tête ; du rachis ; du cou ; du membre supérieur ; de la poitrine ; de Tabdomen ; du bassin ; du membre inférieur.