MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE

A. Traumatismes. — La région parotidienne est assez rarement aiïectée de traumatismes. Par contre, les plaies qu'on y observe présentent une gravité particulière, en raison des vaisseaux et des nerfs qui s'y rencontrent ; en raison aussi de la blessure de la glande parotide, dont une fistule salivaire peut être la conséquence.

Si la plaie est superficielle, elle ne diffère pas de celle des autres régions, tout au plus pourrait-elle avoir intéressé le nerf auriculotemporal, ce qui n'offre pas grand inconvénient : mais, si la plaie est profonde, de quelque nature qu'elle soit, il peut survenir des accidents qui placent le chirurgien dans une situation fort embarrassante. Le principal est une hémorrhagie immédiate, provenant de la blessure d'une des nombreuses artères contenues dans la loge parotidienne ou dans son voisinage. La plaie portet-elle sur une collatérale : l'occipitale, l'auriculaire postérieure? Porte-t-elle sur le tronc de la carotide externe, ou même sur le tronc beaucoup plus profond de la carotide interne ? Autant de questions dont la solution présente les plus grandes difficultés. Si la plaie est large et permet une exploration complète, on arrive à voir le vaisseau blessé, mais si la plaie est le résultat d'un

instrument piquant, d'un couteau à lame étroite ou d'une arme à feu, le problème est à peu près insoluble.

Que faire dans ce cas?

Une compression méthodique pourra réussir, et, lorsqu'on ne connaît pas l'artère blessée, je suis d'avis qu'il est bon de commencer par là, car cette manœuvre suffira peut-être, s'il s'agit simplement d'une collatérale : mais, si l'hémorrhagie persiste, une intervention directe sera nécessaire.

Ou bien la plaie extérieure est large, ou bien elle est étroite. Dans le premier cas, l'indication est toute tracée : nettoyez la plaie, débarrassez-la des caillots qui la remplissent et allez à la recherche du vaisseau. Il est indispensable, en raison des nombreuses anastomoses des carotides entre elles, de faire l'hémostase sur les deux bouts. Si vous le pouvez, appliquez une ligature sur chacun d'eux. La région est si profonde et ses parois latérales sont si rapprochées l'une de l'autre, qu'il sera peut-être difficile de placer un fil; dans ce caS; appliquez une pince à forcipressure, que vous laisserez en place pendant vingt-quatre heures.

Si la plaie est très étroite, faut-il l'agrandir pour aller chercher le vaisseau dans les profondeurs de l'excavation parotidienne ? C'est évidemment la meilleure pratique à suivre, c'est même la seule qui soit logique d'une façon générale, mais elle présente un inconvénient sérieux dans le cas particulier. Le nerf facial traverse la région d'arrière en avant et croise presque à angle droit la direction de la carotide externe, qui est verticale. Or ce nerf est plus superficiel que l'artère, de-telle sorte que, si l'on pratique une incision pour découvrir le vaisseau, il y a toutes chances de couper le nerf en route, avant d'arriver sur l'artère, et il en résultera une paralysie faciale. Il est vrai que, lorsque la vie du malade est enjeu, cet accident vient en second plan; cependant il constitue une infirmité si pénible qu'il faut tout faire pour l'éviter. Le nerf facial courra de grands dangers, surtout si l'incision est pratiquée verticalement, c'est-à-dire dans un sens perpendiculaire à sa direction : il faudra donc faire une incision horizontale, parallèle aux branches principales du nerf, et cheminer dans le même sens en écartant les parties molles, jusqu'à ce qu'on arrive sur le vaisseau. A rencontre de l'artère qui adhère solidement au stroma fibreux de la glande, le nerf facial est entouré d'une couche celluleuse lâche, qui facilitera son éloignement du champ opératoire.

On pourrait encore songer à la ligature à distance de la carotide primitive ou de la carotide externe, mais cette méthode est beaucoup moins certaine que la précédente, ainsi que je le démontrerai dans un instant.

rsous avons raisonné dans l'hypothèse d'une hémorrhagie primitive, voyons le cas suivant. L'hémorrhagie s'est arrêtée spontanément ou par la compression, mais après quelques jours elle se reproduit, s'arrête et se reproduit encore ; bref, il existe une hémorrhagie secondaire. Si les parties molles de la région ne sont pas trop altérées, on devra suivre la même conduite que dans le cas précédent, c'est-à-dire aller trouver les deux bouts de l'artère : mais, s'il existe une violente inflammation de la région, si les parties sont tuméfiées, indurées, ce qui a lieu surtout dans le cas de plaie par arme à feu. la recherche dans la plaie devient à peu près irréalisable. Quelle conduite tenir?

Il faut évidemment faire l'hémostase à distance, mais quel vaisseau convient-il de découvrir? La blessure porte-t-elle sur la carotide externe ou sur l'interne ? Il est souvent fort difficile de le dire. Cependant, si les battements ont complètement disparu dans l'artère temporale, ou s'ils sont beaucoup moins forts que ceux du côté opposé, il est vraisemblable que la lésion porte sur la carotide externe, et alors il n'y a pas de doute, c'est ce vaisseau qu'il faudra lier à son origine : mais dans le doute, disent la plupart des auteurs, ou bien si la ligature de la carotide externe n'avait pas suffi, liez le tronc commun des deux carotides, c'est-à-dire la carotide primitive. Il semble que qui peut le plus peut le moins, mais ce n'est pas exact dans l'espèce, et cette dernière ligature ne donne qu'une bien médiocre sécurité. Rappelez-vous en effet que les deux carotides internes s'anastomosent largement entre elles par la communicante antérieure, et qu'elles s'abouchent également à plein canal avec les artères vertébrales. Or à quoi servira de lier la carotide primitive dans l'hypothèse d'une blessure de la carotide interne? Absolument à rien. Cette ligature sera plus efficace sans doute dans l'hypothèse d'une blessure de la carotide externe : mais n'y a-t-il pas lieu de craindre que le sang retienne dans le bout central de cette artère par la carotide interne qui sera libre?

De cette discussion il résulte que. dans une hémoiTliagie de la région parotidienne, s'il est impossible, pour une cause quelconque, de faire l'hémostase dans la plaie, on doit lier la carotide

externe à son origine, si c'est ce vaisseau qui est blessé, et encore faut-il savoir qu'une hémorrhagie peut se reproduire par le bout périphérique, en raison des nombreuses anastomoses des artères du cuir chevelu d'un côté à l'autre. Si l'hémorrhagie provient de la carotide interne, et qu'on ne puisse faire l'hémostase dans la plaie, la lésion est au-dessus de nos ressources, aucune ligature à distance ne pouvant réussir.

^ En cas de doute sur la source de l'hémorrhagie, plutôt que de lier la carotide primitive, il faut découvrir les carotides externe et interne à leur origine, et les lier isolément.

Ln autre accident consécutif aux plaies profondes de la région parotidienne, c'est la section du nerf facial et la paralysie qui en est la conséquence. La section peut porter sur le tronc" du nerf ou sur l'une de ses deux branches principales de bifurcation, d'où la production d'une paralysie totale ou partielle de la face. Xos ressources chirurgicales sont certes alors bien minimes ; cependant je n'hésiterais pas en pareil cas à rechercher dans la plaie les deux bouts du nerf, et à les suturer le plus exactement possible. Le malade n'a rien à perdre en tentant l'entreprise.

Un troisième accident des plaies profondes est la blessure de la glande parotide et l'établissement d une fistule salivaire. Ces fistules consécutives à une plaie de la glande sont loin d'être aussi constantes que celles qui résultent d'une plaie du canal de Sténon. Elles en sont même très rarement la conséquence, à moins qu'il ne s'établisse une suppuration prolongée par le séjour d'un I corps étranger, je suppose. Nous en avons souvent la preuve dans les opérations que nous pratiquons sur la région. Lorsqu'une tumeur siège dans l'épaisseur de la glande, celle-ci est nécessairement divisée dans une grande étendue, et je n'ai jamais vu pour mon compte une fistule succéder à ces opérations ; il s'écoule parfois pendant quelques jours un mélange de salive et de pus, mais la plaie se referme en général spontanément. Si elle persistait, il suffirait d'établir un peu de compression et au besoin de faire une légère cautérisation. Cet accident est en somme beaucoup plus léger que les deux précédents.

L'artère carotide externe est accompagnée dans l'épaisseur de la parotide par la veine jugulaire externe, de même que dans la profondeur de l'excavation l'artère carotide interne est accompaccnée de la veine jugulaire interne : il est donc possible que ces deux vaisseaux soient blessés à la fois et qu'il en résulte l'établissement

TiLLALX. — Chirurgie clinique. 19

d'un anévrysme artérioso-veineux. De même une simple piqûre de ces artères pourrait donner naissance à la production d'un anévrysme artériel, mais ces accidents sont d'une rareté extrême. Si un traitement chirurgical devenait nécessaire, car je suis d'avis de temporiser tant qu'il n'y a pas d'accidents pressants, le seul rationnel consisterait dans la ligature de la carotide primitive.

B. Inflammations de la région parotidienne. —La région parotidienne est le siège d'inflammations spéciales qui ont reçu le nom de parotidites. Il en existe deux espèces distinctes : l'une d'elles, la plus bénigne, porte le nom à'oreillon, et l'autre celui de phlegmon de la parotide.

L'oreillon est une affection spéciale à l'enfance, plutôt médicale que chirurgicale, qui se traduit par un gonflement douloureux de la région sans rougeur ni chaleur, occupant souvent les deux côtés, de nature épidermique et se terminant toujours par résolution ; c'est une sorte de fluxion. Un des traits les plus remarquables de cette affection est sa coïncidence avec une orchite, une ovarite ou une mammite. Le diagnostic s'impose en quelque sorte de lui-même, et le traitement consiste dans l'application de quelques topiques calmants.

Bien autrement grave est le phlegmon de la parotide, ou parotidite proprement dite. Elle se rencontre le plus ordinairement dans le cours des fièvres graves, la fièvre typhoïde en particulier, dans les états cachectiques, et résulte probablement du transport d'un produit septique, d'un microbe, de la bouche dans la glande par le canal de Sténon. En même temps que la région est tuméfiée comme dans l'oreillon, elle est rouge et chaude, et les malades éprouvent un grand état de malaise. La suppuration envahit à peu près constamment et vite toute l'épaisseur de la glande, maïs, en raison de la texture très serrée du stroma de la parotide, le pus se collecte diflicilement, reste longtemps à l'état d'infiltration, de telle sorte qu'il n'existe pas de fluctuation véritable. 11 faut tenir grand compte de cette disposition, afin de donner issue au pus en temps opportun. Sil'on attend, en effet, que la suppuration soit très manifeste, il est souvent trop tard pour éviter la production des fusées purulentes vers la bouche, le pharynx, l'oreille, sans compter qu'une incision précoce soulage beaucoup les malades. Il est bon d'agir dès que l'on constate de l'empâtement, une sorte d'oedème.

L'incision devant être assez profonde, il convient de songer à la

tlessure possible du nerf facial. Aussi rapprochez-vous de préférence du sterno-mastoïdien plutôt que de l'angle de la mâchoire, le nerf devenant de plus en plus superficiel à mesure qu'il arrive près du masséter à la surface duquel il s'épanouit. Parvenu à la profondeur de 1 1/2 à 2 centimètres, si vous jugez nécessaire d'aller plus loin, abandonnez le bistouri, servez-vous de la sonde cannelée pour débrider, et faites des mouvements de va-et-vient dans le sens transversal, c'est-à-dire parallèles à la direction du nerf. Le pansement devra être aussi antiseptique que possible.

La région parotidienne peut renfermer des abcès provenant d'une autre source, une lésion de l'articulation temporo-maxillaire, par exemple. L'origine la plus fréquente est l'oreille. Il suffit de se rappeler que les granulations de la parotide sont en rapport immédiat avec la portion cartilagineuse du conduit auditif externe, sans interposition d'un plan aponévrotique, pour comprendre la propagation d'une otite externe à la parotide, d'autant mieux que le pus peut passer à travers les incisures du cartilage. C'est surtout dans l'otite externe, que j'ai appelée sous-périostique, que l'on observera cette complication.

Il est encore une autre source de phlegmon parotidien. La glande présente dans son épaisseur quelques ganglions lymphatiques qui reçoivent les vaisseaux des parties supérieure et antérieure du crâne ; l'un de ces ganglions est superficiel, constant et désigné sous le nom de préauriculaire. Ces ganglions peuvent être atteints d'adénite et donner naissance à un adéno-phlegmon de la loge parotidienne. On observera alors une inflammation franche et un gonflement beaucoup plus circonscrit que dans la parotidite septique. Il faut attendre alors, avant d'ouvrir, que la collection purulente se manifeste par une fluctuation évidente.

Rapprochons des affections inflammatoires de la région parotidienne le simple engorgement de la glande par rétention de la salive à la suite de l'obstruction du canal de Sténon. Des corps étrangers s'y peuvent engager, ou bien c'est un petit calcul, un caillot sanguin ou un spasme qui déterminent cette obstruction. Toute la région est tuméfiée sans réaction inflammatoire et la douleur est très vive. Il faut alors pratiquer le cathétérisme du canal, ainsi que je le dirai en étudiant les affections de la joue.

Je signalerai encore une affection inflammatoire curieuse de la parotide et dont la pathogénie me semble fort obscure. Chassaignac la désigna sous le nom de parotidite jjurulente canaliculaire^ ce

qui ne nous apprend pasgrand'chose. Yoici un fait que j'observai à Beaujon et qui donnera une bonne idée delà maladie. Un jeune homme âgé de seize ans est pris subitement d'un gonflement de la parotide gauche. En quarante-huit heures, apparaît sous la peau une tumeur du volume d'un œuf de poule, nettement limitée à la région, et cette tumeur disparaît en vingt-quatre heures. Cette disparition est due à l'écoulement par la bouche, à travers le canal de Sténon, d'un liquide purulent d'aspect laiteux. La tumeur est indolente, et la pression à sa surface détermine la sortie du pus par la bouche. C'est la quatrième fois depuis sept ans que les mêmes phénomènes se produisent. Le cathétérisme du canal de Sténon ne me permit de découvrir l'existence d'aucun calcul salivaire.

C. Tumeurs de la région parotidienne. — La peau et la couche sous-cutanée qui passent au-devant de la glande parotide sont susceptibles de présenter les mêmes affections que dans les autres parties du corps : on y rencontre des lipomes, des kystes sébacés, des angiomes, des épithéliomes : mais ces tumeurs ne présentent rien qui soit spécial à la région. Il n'en est pas de môme de celles qui sont situées dans la loge parotidienne et dont je m'occuperai spécialement dans ce chapitre.

Il est facile de reconnaître, si la tumeur est située en dedans ou en dehors de l'aponévrose qui limite la loge par l'épaisseur des parties qui la recouvrent et par sa délimitation précise.

Les tumeurs de la parotide empruntent, de même que les plaies^ un caractère tout particulier aux dispositions anatomiques de la région, et c'est ce qui rend leur étude intéressante. Je signalerai la présence de l'artère carotide externe au sein de la glande, mais surtout celle du nerf facial. Les rapports de la tumeur avec le nerf seront l'un des points les plus délicats à déterminer dans le diao-nostic. Autre détail d'une importance majeure : la loge parotidienne est incomplète et présente constamment un orifice dans la partie la plus profonde de la région, en avant de l'apopliyse styloïde. Par cet orifice s'engage un prolongement de la glande qui se trouve directement en contact avec les vaisseaux et nerfs de l'espace maxillo-pharyngien : artère carotide interne, veine jugulaire interne, nerfs pneumo- gastrique, spinal, glosso-pharyngien. Ce rapport fait déjà pressentir combien doit être périlleuse l'extirpation complète de la glande, surtout lorsqu'elle est atteinte de

dégénérescence et que sa délimitation est encore moins précise qu'à l'état normal.

Les tumeurs de la loge parotidienne doivent être divisées en gazeuses^ liquides et solides. C'est à déterminer ce caractère qu'il faut tout d'abord s'attacher pour établir le diagnostic.

Je ne ferai que mentionner les tumeurs gazeuses, dont j'ai rapporté un cas que j'observai à Thôpital Saint-Louis. Je n'en connais pas d'autre exemple. Il s'agissait d'un homme exerçant la profession de souffleur de verre. Dans la région parotidienne existait une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, sonore à la percussion et réductible. Une injection de lait pratiquée dans la tumeur pénétra dans la bouche par le canal de Sténon, dont l'orifice était dilaté. Le repos et la compression suffirent à faire disparaître la tumeur.

Il faut rapprocher de ces tumeurs purement gazeuses celles également tout à fait exceptionnelles dans lesquelles existe un mélange de pus et d'air dans la poche. En pressant cette dernière, le pus s'écoule dans la bouche, et l'on perçoit un bruit de gargouillement : il est probable que l'origine estlamême dans les deux cas.

Les tumeurs liquides de la parotide sont des anévrysmes ou des kystes.

Les anévrysmes sont artériels ou artério-veineux. Fort rares d'ailleurs, ils ne diffèrent pas de ceux que l'on observe dans les autres régions et donnent lieu à des phénomènes dus à la compression des organes voisins au même titre que les diverses tumeurs de la parotide.

Les kystes de la loge parotidienne sont relativement fréquents. Ils sont constitués par une distension des culs-de-sac glandulaires et peuvent contenir de la salive. On y rencontre même des calculs en plus ou moins grand nombre. Ils sont parfois purement séreux — j'ai opéré à Beaujon, en 1878, un kyste hydatique — mais ils contiennent le plus ordinairement un liquide noirâtre semblable à du café. Ce sont des kystes sanguins qui me paraissent présenter une grande analogie avec ceux que l'on observe plus fréquemment encore dans le corps thyroïde.

Au point de vue des signes cliniques, les kystes de la parotide ne diffèrent pas de ceux des autres régions du corps, c'est-à-dire qu'ils constituent des tumeurs lisses, régulières, de consistance absolument uniforme, fluctuantes et indolentes.

Ils affectent des sièges fort différents et sous ce rapport peuvent être divisés en trois espèces : les kystes superficiels, les interstitiels et les profonds. Les premiers forment relief sous la peau, les derniers font saillie dans le pharynx. Les kystes interstitiels font plutôt saillie du côté de la peau, mais, comme ils sont recouverts par une couche plus ou moins épaisse de tissu glandulaire, il est beaucoup plus difficile d'en constater exactement la consistance, et on peut très facilement les confondre avec un adénome, dont les caractères extérieurs sont sensiblement les mêmes.

Les kystes parotidiens profonds sont développés sans doute aux dépens du prolongement pharyngien de la glande, et l'on conçoit que leur diagnostic présente une certaine obscurité, qu'il soit même tout à fait impossible au début. On trouve sur les parties latérales du pharynx, au niveau de l'amygdale, une tumeur lisse et fluctuante qui s'est développée d'une façon indolente. On pourrait songer à un anévrysme de l'artère carotide interne, mais la tumeur est complètement silencieuse. En pressant avec une main sur la peau, un doigt de l'autre main étant dans le pharynx, on peut déterminer la ffuctuation, ce qui constitue un signe pathognomonique. La tumeur comprime la veine jugulaire interne et produit parfois des phénomènes de congestion cérébrale; supposez que le nerf facial soit aussi comprimé et qu'il existe une paralysie faciale, on conçoit que l'on puisse songer tout d'abord h une affection du cerveau. Un homme me fut amené dans ces conditions à Beaujon, et ma première idée fut qu'il était atteint d'une tumeur cérébrale, parce que les accidents s'étaient développés lentement. Je pratiquai une ponction de la tumeur par le pharynx, retirai une assez grande quantité de liquide noirâtre, et les accidents de compression disparurent. Le liquide se reproduisit; je répétai la ponction plusieurs fois, et finalement le malade sortitguéri.

J'ai établi plus haut un rapprochement entre les kystes de la parotide et ceux du corps thyroïde; non seulement ces kystes ont de l'analogie par la nature de leur contenu, ils se ressemblent encore par la circonstance suivante : la ponction donne issue à du liquide noirâtre, mais, lorsque ce liquide est écoulé, c'est du sang pur qui sort à la suite et avec la même abondance ; la canule retirée, le kyste se remplit immédiatement, devient extrêmement tendu, et quelquefois est agité de battements. Je ne saurais fournir l'explication de ce phénomène qui ne se produit pas dans les kystes séreux, mais seulement dans les kystes sanguins et dans

certains cas seulement, car heureusement il ne survint pas sur le malade atteint de kyste profond. Je parlerai plus loin de leur traitement.

Les tumeurs solides de la région parotidienne sont nombreuses. Les auteurs les divisent en bénignes et en malignes, ce qui ne me satisfait pas beaucoup, car, si l'on peut quelquefois dire à l'avance que telle tumeur sera bénigne, ce n'est souvent que l'avenir qui le démontre. De plus, une tumeur primitivement bénigne peut devenir maligne en subissant certaines transformations.

Je préfère une division basée sur un caractère anatomique que la clinique peut révéler dans la très grande majorité des cas : les tumeurs sont e7zc«j05z//ee5, mobiles sur les parties sous-jacentes, ou bien elles ne sont pas encapsulées^ mais adhérentes et fusionnées avec les tissus ambiants. Remarquez d'ailleurs que les premières sont ordinairement de nature bénigne, tandis que les secondes sont le plus souvent de nature maligne.

Les tumeurs encapsulées ou mobiles sont : l'adénome, le sarcome, lechondrome, le myxome, le lymphome ; ce sont du moins celles que l'on y rencontre le plus ordinairement. Les tumeurs non encapsulées et par conséquent non mobiles sont le carcinome, le lipome profond et l'angiome.

Je ne décrirai pas en particulier chacune des tumeurs encapsulées, car leur texture est la même que celle qu'elles présentent dans tous les autres points du corps. Je les décrirai d'autant moins isolément que d'après les examens de Ranvier on les rencontre très rarement à l'état de pureté. Virchow n'a-t-il pas décrit le chondro-myxo-sarcome de la parotide? Si l'usage du microscope est indispensable pour connaître la nature exacte de la tumeur, il ne faut pas demander à la clinique plus qu'elle ne peut donner. En se basant sur la conformation extérieure, sur la marche, le mode de développement de la tumeur, on peut avancer qu'il doit y avoir prédominance de tel ou tel tissu, mais aller plus loin est s'exposer à l'erreur, et ce n'est pas d'ailleurs nécessaire pour établir un diagnostic suffisamment exact et instituer une thérapeutique rationnelle.

Les tumeurs non encapsulées, le carcinome, le lipome et l'angiome, ne doivent pas davantage nous occuper isolément.

Étant donnée une tumeur quelconque siégeant dans la région

parotidienne, quelle conduite doit tenir le chirurgien? Trois problèmes sont à résoudre :

1° La nature de la tumeur;

2° Ses connexions avec les principaux organes de la région;

3° Le traitement qu'il convient d'employer.

1" Nature de la tumeur. — Le premier soin du chirurgien sera de reconnaître si elle appartient aux tumeurs gazeuses, liquides ou solides. La sonorité, la réductibilité de la tumeur gazeuse avec ou sans gargouillement, la feront diagnostiquer tout de suite. Je répète que cette variété de tumeur est plutôt une curiosité pathologique.

La lluctuation est le seul signe qui autorise à admettre l'existence d'une tumeur liquide.

La poche contient-elle du pus, du sang, un liquide sanguinolent ou bien de la sérosité? Ce pourrait être un abcès froid développé dans un des ganglions lymphatiques situés dans la loge, ou bien consécutif à une affection de l'oreille, de l'articulation temporomaxillaire. Mais le malade aura quelquefois éprouvé ou éprouvera encore de la douleur, la marche aura été assez rapide. Cependant le diagnostic peut être si obscur dans ce cas qu'il exige l'emploi de la ponction exploratrice, car un abcès froid peut être absolument indolent.

La poche contient-elle du sang? on n'est autorisé à l'admettre, que s'il existe des signes d'anévrysme : battements, souffle, thrill, etc. : or l'anévrysme est fort rare dans cette région ; cependant j'ai dit plus haut, à propos des plaies, qu'on y avait observé des anévrysmes artérioso-veineux et j'en ai présenté un exemple cette année (1890) à la Société de chirurgie.

Le kyste renferme-t-il un liquide sanguinolent, noirâtre, ou bien de la sérosité? Si la poche faisait une saillie suffisante à la surface des téguments, on rechercherait le phénomène de la transparence, et encore faut-il avoir soin de se servir d'un stéthoscope, car la simple application delà main posée en travers, laissant passer les rayons lumineux entre la peau et les doigts, fait croire à une transparence qui n'existe pas en réalité : mais la tumeur fait très rarement une saillie suffisante, et ce diagnostic ne peut en général être établi qu'à l'aide d'une ponction exploratrice; on ne pourra reconnaître autrement qu'il s'agit d'un kyste hydatique.

Vous avez admis l'existence d'un kyste séreux ou séro-sangui-

noient, mais ce n'est pas encore tout. Ce kyste est-il simple, idiopathique en quelque sorte, ou bien est-il développé au sein d'une masse sarcomateuse? est-ce un cysto-sarcome? L'absence de toute partie indurée à son pourtour le fera en général reconnaître. Cependant ce point capital dans l'établissement du diagnostic peut rester obscur et nécessite alors l'emploi de la ponction exploratrice. Si, la poche étant vidée, il ne reste plus trace de la tumeur c'est que le kyste est simple.

Un examen minutieux ne vous a permis de reconnaître aucune espèce de fluctuation, la tumeur est solide. Appartient-elle au groupe des tumeurs encapsulées? Pour le reconnaître, recherchez si la peau et la couche sous-cutanée glissent facilement à sa surface ; mettez le. sterno-mastoïdien dans un relâchement complet, car, son aponévrose se continuant avec celle qui ferme la loge, cette dernière pourrait se trouver t-endue et brider la tumeur pendant la contraction du muscle. Imprimez à la tumeur des mouvements dans tous les sens et voyez si elle est mobile, si elle se déplace. Elle pourrait être fixée en un point, vers le lobule de l'oreille, par exemple, et appendue en ce point par un pédicule, autour duquel elle parait se mouvoir, sans cesser pour cela d'être encapsulée. D'ailleurs, si la tumeur fait à la surface de la région une saillie nettement circonscrite, c'est qu'elle est encapsulée, quand bien même on ne lui imprimerait pas de mouvements sur les couches profondes, quand bien même la peau serait adhérente. En effet, l'enclavement de la tumeur dans la loge peut en masquer la mobilité, et la peau est susceptible d'éprouver à la longue un certain degré d'inflammation et même de s'ulcérer.

La tumeur appartient au groupe des tumeurs encapsulées. Si elle est lisse, régulière, de consistance élastique, c'est-à-dire rénitente, si elle s'est développée très lentement, si, par exemple, en l'espace de cinq à six ans, elle a atteint le volume d'un œuf de pigeon, il est vraisemblable qu'il s'agit d'un adénome. Cependant un fibrome, un lymphome., donneraient lieu aux mêmes signes cliniques. Toutefois il est rare qu'un lymphome soit unique.

La tumeur a-t-elle marché un peu plus vite, est-elle de consistance inégale, molle dans certains points, plus ferme dans d'autres, tout en conservant sa rénitence, il est jDrobable qu'il s'agit d'un sarcome et il est très possible aussi qu'après ablation le microscope révèle l'existence d'un tissu mijxomateiix.

Si au contraire la tumeur est irrégulière, inégale, bosselée,

d'aspect mural ; si elle est dure au toucher, privée de toute rénitence, vous avez affaire à un chondrome.

M. Ranvier a quelquefois rencontré dans ces diverses tumeurs de la parotide de Vépithéliome tubulé^ mais, je le répète, ces divers détails de texture intime, très intéressants sans doute, que nous révèle l'histologie, font plutôt partie de l'histoire naturelle des tumeurs que de leur étude clinique, puisqu'aucun signe ne nous permet de les apprécier sur le vivant.

La tumeur n'est pas mobile sur les couches profondes, elle fait corps avec la parotide ; elle pointe du côté de la peau, suivant une bonne comparaison, comme une tète de brioche, mais elle ne forme pas une saillie nettement limitée à son pourtour, bien circonscrite; elle ne se détache pas de la région : c'est qu'elle n'est pas encapsulée, c'est-à-dire que les éléments qui la constituent se fusionnent avec les éléments voisins sans interposition d'aucune couche celluleuse qui les sépare et les isole. Il s'agit alors à peu près certainement d'un carcinome.

On rencontre, très exceptionnellement, il est vrai, dans cette région, une tumeur d'une nature toute différente et qui paraît également fusionnée avec la glande : c'est un lipome profond. Dans le fond de l'excavation parotidienne, en effet, entre la glande et l'apophyse styloïde, existe une couche celluleuse au sein de laquelle peut prendre naissance un lipome. Celui-ci envoie parfois un prolongement vers la joue, ou bien vers la peau: il repousse laglande en divers sens et semble faire corps avec elle, mais il est impossible de confondre avec le cancer de la parotide une tumeur absolument indolente et qui marche très lentement. On conçoit d'ailleurs que le diagnostic soit très obscur, à peu près impossible même, lorsque la tumeur n'a pas franchi les limites de la loge parotidienne. Au surplus, les lipomes profonds sont tellement rares d'une façon absolue et aussi relativement aux autres variétés de tumeurs, qu'on est presque en droit de les négliger dans un diagnostic différentiel. J'en dirai autant de l'angiome caverneux, dont mon ami le D"" ?sotla présenta un bel exemple à la Société de chirurgie en 1880. La consistance spéciale de cette dernière tumeur, qui est pâteuse, la ferait en général reconnaître.

2° Connexions de la tumeur avec les principaux organes de la région. — Il faut reconnaître les connexions qu'affecte la tumeur avec la parotide, avec l'artère carotide externe, avec le pharynx et le pa-

quet vasculo-nerveux de l'espace maxillo-pharyngien, avec le nerf facial. Il faudra ensuite rechercher le retentissement de la tumeur sur le système lymphatique et sur la santé générale du malade.

Je viens d'établir comme Lase du diagnostic différentiel des tumeurs de la parotide que celles-ci étaient parfois absolument indépendantes de la glande dont les séparait une couche de tissu cellulaire formant capsule. Dans ces cas, la glande est comprimée, refoulée, aplatie, ainsi que les organes qu'elle contient, et en particulier le nerf facial dont le chirurgien doit toujours se préoccuper quand il s'agit d'une tumeur de la parotide. La parotide peut môme finir par s'atrophier à ce point qu'elle a presque entièrement disparu. Sur un jeune Canadien venu exprès à Paris pour se faire opérer d'un sarcome récidivé de la région parotidienne, et que je présentai guéri à la Société de chirurgie (et chez lequel la guérison s'est maintenue), après avoir réséqué la branche montante du maxillaire inférieur, je nettoyai l'excavation parotidienne, si bien que l'apophyse styloïde et les muscles qui en partent étaient complètement à découvert. Or ce jeune homme n'avait pas trace de paralysie faciale. Est-ce à dire que j'avais disséqué le nerf afin de le ménager? pas le moins du monde, je ne l'avais pas vu au cours de l'opération : c'est donc qu'il avait été refoulé tout à fait en haut de la loge avec la glande tellement atrophiée qu'on aurait pu la croire absente. Je suis convaincu que les prétendues extirpations de la parotide avec conservation du nerf facial sont des cas analogues à celui-là.

Dans le cancer de la parotide au contraire le néoplasme etla glande ne font qu'un, le nerf facial et la carotide externe sont englobés dans son épaisseur, et il est matériellement impossible, pour peu que la tumeur ait un certain volume, de conserver ces derniers organes, si l'on veut faire une opération complète. J'ai assisté jadis à une opération de ce genre oii le nerf facial fut respecté, mais l'opération avait été très incomplète, le chirurgien n'ayant enlevé de la tumeur que ce qui faisait une saillie à l'extérieur, que la tête de la brioche, pour me servir de la comparaison précédente.

Les connexions avec l'artère carotide externe n'ont qu'une importance secondaire, car le pis qui puisse arriver est la section de cette artère, ce qui causera sans doute une complication momentanée désagréable, mais non sérieuse. Cependant il est bon de s'enquérir si l'artère siège en dehors ou en dedans de la tumeur, en avant ou en arrière, ce que fera reconnaître l'existence des battements.

Les connexions avec le nerf facial nous sont connues dans le cas de cancer, ce nerf fait corps avec la tumeur ; mais dans les tumeurs encapsulées, celles précisément qui sont justiciables d'une intervention chirurgicale, il serait de la plus haute importance de connaître son siège précis. A-t-il été refoulé en dehors vers la peau, ou bien en dedans vers le fond de l'excavation? il est malheureusement impossible de le savoir exactement et nous n'avons à cet égard que des présomptions. Si la tumeur fait à l'extérieur un reliet considérable et ne s'enfonce pas dans l'excavation, il est probable que le nerf a été refoulé en dedans et que l'opérateur ne le rencontrera pas en route, mais ce n'est pas certain, et il faut toujours se comporter comme si le nerf devait être superficiel, car cela peut exister dans le cas môme en apparence le plus favorable.

Les connexions avec le pharynx seront appréciées par le toucher buccal combiné à une pression exercée à la surface de la région. C'est de la sorte que seront diagnostiqués les kystes profonds ainsi que les lipomes. J'ai déjà dit que la compression de la veine jugulaire interne pouvait déterminer des phénomènes de congestion du cerveau.

Le système lymphatique sera indemne dans le cas de tumeurs encapsulées ; on trouvera souvent des ganglions tuméfiés et durs dans le cas de cancer.

La santé générale ne subit aucune altération, s'il s'agit d'une affection du premier groupe, elle est rapidement atteinte dans le cancer. Dans ce dernier cas aussi, il n'est pas rare d'observer une paralysie faciale par compression, et les malades sont en proie à de violentes douleurs, ce qui n"a lieu que très exceptionnellement dans les tumeurs encapsulées.

3" Traitement des tumeurs de la luge parotidienne. — Comment se comporter à l'égard des kystes de la paroi ide? Je ne parle que des kystes simples et non des cysto-sarcomes. Il convient de faire une ponction et, si l'on veut, une injection iodée comme dans l'hydrocèle de la tunique vaginale. Cependant les ponctions simples et répétées au besoin plusieurs fois peuvent amener la guérison. La conduite est beaucoup plus difficile à tracer quand il s'agit d'un kyste sanguin qui s'est rempli de suite pendant la ponction même. Aucune injection irritante ne peut alors réussir. Dans un cas de ce genre que j'ai longtemps observé dans mon service, j'ai fait avec le D'" Oiiimus plusieurs séances d'élcctrolyse dans le but de

déterminer la production de caillots et la régression graduelle de la poche, mais je n'ai pas réussi. Si la tumeur ne s'enfonce pas trop dans l'excavation parotidienne, on en peut pratiquer l'extrac-

Fig. 25. — Sarcome de la parotide.

tion comme s'il s'agissait d'une simple tumeur, mais ilfauts'abstenir d'enlever les kystes profonds à prolongement pharyngien. Le cancer de la parotide ne doit être extirpé que s'ilestpossible de l'enlever dans sa totalité. Or, s'il est volumineux, s'il remplit la loge, s'il la déborde même du côté du pharynx, de la joue, de

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l'oreille, ce que j'ai dit précédemment de ses connexions prouve qu'il ne pourra être enlevé qu'en faisant courir aux malades les plus graves dangers immédiats. Mieux donc est alors de s'abstenir et de se contenter de soulager le plus possible. Le cancer ne doit être opéré qu'au début quand on peut le circonscrire, et encore faut-il prévenir le malade que son nerf facial court des dangers sérieux.

Il faut conseiller aux malades lablation de toutes les tumeurs encapsulées, et cela le plus rapidement posible. Ces tumeurs en effet grossissent parfois avec une rapidité extrême (fig. 23), amènent à la longue une déformation et une gêne notables, peuvent s'ulcérer et même subir des transformations de mauvaise nature.

J'en figure une ici que j'ai observée et opérée dans mon service de riIôtel-Dieu en 1885. La tumeur avait acquis ce volume en l'espace de deux ans environ.

Yoici la manière habituelle de procéder à l'opération dans les cas simples :

Pratiquer une incision verticale parallèle au bord delà mâchoire inférieure pour que la cicatrice se perde dans le pli de la peau. Inciser avec la plus minutieuse attention et à petits coups, en épongeant souvent et pensant toujours au nerf facial. Si on rencontre ce nerf, le récliner avec un crochet mousse ; arrivé sur la tumeur, la dégager par sa circonférence et abandonner alors le bistouri autant que possible ; saisir la tumeur avec une pince à griffes, la faire basculer de préférence de haut en bas, la détacher des parties profondes avec une sonde cannelée, en ayant soin que l'instrument reste toujours en contact avec elle sans faire d'échappées ; réunir par première intention en plaçant un petit drain dans l'angle inférieur de la plaie. Lorsque la peau est altérée, comme dans le cas figuré plus haut, il reste après l'opération une vaste plaie ouverte qui se cicatrise peu à peu par seconde intention.