CORPS ÉTRANGERS DU PHARYNX ET DE L'OESOPHAGE

Je rappelle que le pharynx a la forme d'un entonnoir, dont la partie rétrécie siège en bas et répond au bord inférieur du cartilage cricoïde. Son diamètre transversal mesure à ce niveau environ 14 millimètres. Ce point constitue en même temps l'origine de l'œsophage ; or il est moins dilatable que le reste de ce conduit en raison de la résistance du cartilage cricoïde. On conçoit donc que des corps trop volumineux pour franchir cet orifice

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU. o07

s'arrêtent, tel par exemple un morceau de viande avalé gloutonnement, ainsi qu'on l'observe assez fre'quemment chez les aliénés ; telle une pièce de 10 centimes chez un enfant, etc.

Ces corps correspondent à l'orifice supérieur du larynx, et j'ai déjà dit plus haut qu'il pouvait résulter de leur présence l'obstruction complète du canal aérien et une asphyxie subite, nécessitant une trachéotomie immédiate.

Le diagnostic est tout de suite établi par les commémoratifs que l'on vous rapporte.

Introduisez immédiatement un doigt dans le pharynx, essayez de dégager le corps et de le faire basculer, tentez de l'extraire avec une longue pince courbe. S'il s'agit d'une pièce de monnaie, introduisez le panier de de Graefe, vous réussirez le plus souvent à la faire sauter hors de la bouche.

Des corps étrangers du pharynx beaucoup plus communs sont les corps pointus, surtout les arêtes de poisson. Inutile de décrire l'impression très pénible qu'éprouve le patient, car bon nombre de lecteurs l'ont sans doute ressentie. Le plus ordinairement le corps se dégage de lui-même à la suite de violents efforts de toux ou de contractions énergiques des muscles du pharynx produites par l'envie de vomir, et il est expulsé. Il peut aussi être entraîné dans l'estomac par un bol alimentaire qui frotte contre les parois.

Examinez le pharynx, servez-vous au besoin du miroir laryngoscopique, et si le corps vous apparaît, extrayez-le avec une pince ; si vous ne le voyez pas, explorez minutieusement avec le doigt, tout en ayant soin de ne pas prendre la grande corne de l'os hyoïde pour un corps étranger. Si vous le sentez, conduisez une pince sur votre doigt pour le saisir, ou bien essayez de le dégager par une série de mouvements.

Si vous n'arrivez pas à en reconnaître le siège, attendez l'expulsion spontanée, qui peut s'effectuer avec ou sans production d'un abcès.

Un soulagement immédiat succède à l'extraction ; cependant le sujet conserve encore pendant quelque temps la sensation de la présence d'un corps étranger.

Le corps étranger occupe l'œsophage quand il a dépassé le cartilage cricoïde.

Vous observerez le malade dans deux circontances différentes :

OU bien Faccident vient de se produire, ou bien il s'est produit depuis un temps plus ou moins long.

L'accident vient de se produire. — Vous n'aurez pas en quelque sorte à vous préoccuper du diagnostic ; il est établi par le malade lui-même ou par les parents; vous apprenez que le sujet était en train de manger : il s'agit alors très probablement d'un fragment d'os ; ou bien c'est une pièce prothétique de la bouche qui a disparu brusquement dans le pharynx ; ou encore un objet avec lequel jouait un enfant, et les parents vous en présentent un semblable, etc. Le malade, étant en pleine santé, a été pris subitement d'une gène intense ou d'une vive douleur sur le trajet de l'œsophage ; il est en proie à une véritable angoisse, ne peut plus avaler et parfois éprouve une forte difficulté pour respirer.

La dyspnée est parfois si grande que l'on pouri'ait songer à un corps étranger des voies aériennes, et la trachéotomie s'impose.

Le corps étranger occupe probablement un des points normalement rétrécis de l'œsophage ; il est situé derrière la fourchette sternale, ou bien plus bas au-dessus du cardia ; mais comme ce sont souvent des corps pointus ou anguleux, ils peuvent s'accrocher sur un point quelconque de la hauteur du conduit.

En tout cas, on ne peut établir ici la distinction si importante pour la trachée en corps flottants ou libres et en corps adhérents ou fixes, car implantés ou non dans la paroi ils sont toujours immobilisés par la contraction énergique de la tunique musculeuse.

Vous devez vous mettre en devoir de pratiquer tout de suite \ l'extraction, car il y a intérêt à ce que les corps séjournent le moins longtemps possible dans l'œsophage.

Quatre moyens se présentent à vous : provoquer l'expulsion spontanée en donnant un vomitif ; extraire le corps étranger par les voies naturelles ; le repousser dans l'estomac ; l'extraire par l'œsophagotomie externe.

On peut toujours commencer par donner un vomitif, surtout s'il s'agit d'un enfant, sur lequel il est beaucoup plus difficile de manœuvrer. S'il ne réussit pas, ayez recours au panier de de Graefe. Cet instrument très ingénieux (c'est à mon avis le meilleur de ceux qui ont été construits dans le même but) doit être en la possession de chaque médecin, car il peut, dans ces cas lui rendre les plus grands services.

11 consiste en une tige de baleine terminée d'un bout par un crochet mobile et de l'autre par une éponge arrondie en forme de

boule (je dirai pins loin comment il convient de pratiquer le cathétérisme de l'œsophage). S'il s'agit d'un corps arrondi comme une bille, un caillou, etc., vous ne pourriez passer au-dessous de lui pour l'accrocher ; par conséquent, introduisez d'emblée dans l'œsophage l'extrémité qui porte l'éponge, et poussez jusqu'à ce qu'il se déplace et tombe dans l'estomac (je suppose qu'il occupe la portion thoracique de l'œsophage, ce qui est la règle, et n'est pas accessible du côté de la peau). Il peut sans doute y avoir un certain inconvénient à repousser un corps volumineux dans l'estomac, mais de deux maux il faut choisir le moindre, et ce qu'il y a de certain, c'est que les malades sont immédiatement soulagés et se considèrent comme guéris.

Le plus ordinairement, c'est un débris d'os, une pièce de monnaie ou un corps anguleux quelconque pouvant permettre à un instrument de passer au-dessous de lui. Introduisez alors le crochet jusqu'à la partie inférieure de l'œsophage, et en généra] l'instrument ne vous fait rien percevoir à l'aller ; retirez-le alors doucement et presque toujours vous accrocherez le corps étranger. Tantôt celui-ci est ramené immédiatement sans grands efforts ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Il se peut faire que le corps soit tellement implanté dans les parois œsophagiennes (Voir fig. oo) qu'il résiste aux tractions. La situation peut donc devenir très perplexe pour l'opéré et pour l'opérateur. Il est certain qu'une tentative d'extraction faite avec le panier de de Graefe dans le cas que je représente ici eût été désastreuse, l'instrument engagé au-dessous du fragment d'os n'aurait pu être retiré qu'avec une extrême difficulté. Dans un cas oii une femme avait avalé pendant la nuit une pièce prothétique (avis aux personnes intéressées) qui s'était fixée très bas dans l'œsophage, j'éprouvai beaucoup de peine pour la décrocher et la ramener au dehors, et je ne réussis que grâce à la flexion de la tige métallique qui rattachait trois dents d'un côté à une dent du côté opposé. Il ne s'ensuivit pas d'accidents sérieux, mais la malade éprouva pendant un certain temps des signes d'œsophagite : douleur vive le long de la colonne vertébrale et difficulté de la déglutition.

Si le corps étranger siégeait manifestement dans la portion cervicale de l'œsophage et qu'on ne pût ni l'extraire par les voies naturelles ni l'enfoncer dans l'estomac, il faudrait recourir à l'œsophagotomie externe rendue plus facile par la présence du corps qui servirait de conducteur, à condition toutefois de ne pas

attendre le développement dnne péri-œsophagite. La pharyngotomie inférieure, dont jai décrit plus haut le procédé opératoire, conviendrait également.

L'accident s' est produit dejmisiin temps plus ou moins long. — 11 faut savoir d'abord que des corps étrangers peuvent séjourner dans l'œsophage pendant des mois et même des années sans qu'aucun signe en révèle la présence. Le malade a subi une première crise au moment de l'introduction, mais pour une cause quelconque, on a temporisé; une sorte de tolérance s'est établie et la santé paraît être redevenue normale.

Est-ce une raison pour ne pas suivre la conduite tracée dans le paragraphe précédent? Non, car il faut abandonner dans l'œsophage les seuls corps étrangers rebelles à tout moyen d'extraction. Il y a de grandes chances en effet pour qu'il survienne à la longue des accidents d'une gravité extrême : abcès péri-œsophagiens, pleuraux, médiastinaux ; ouverture de gros vaisseaux et en particulier de l'aorte. Chacun a vu au musée Dupuytren la pièce qu'y déposa Denonvilliers. Il s'agissait, me raconta jadis ce remarquable chirurgien, d'vm jeune homme qui, à bout de ressources et ne possédant plus qu'une pièce de o francs, résolut d'en finir d'un coup et avala la pièce. Celle-ci resta accrochée dans l'œsophage et finit par ulcérer l'aorte. Depuis lors, M. Bousquet a observé un fait semblable, et les annales de la science en contiennent un certain nombre d'analogues. J'en ai observé moi-même un cas très intéressant à l'Hùtel-Dieu en 1888, et j'en puis présenter ici le dessin qui fut fait par M. Marcel Sée, externe du service. Un os volumineux, de forme triangulaire, arrêté derrière le sternum, s'était accroché aux parois œsophagiennes. Placé de champ dans la cavité de cet organe, le corps étranger n'empêchait pas le passage des aliments solides et liquides. Les accidents locaux étaient même si peu développés que le malade fut d'abord placé en médecine et que Ton porta le diagnostic de « paludisme avec adénopathie sterno-niastoïdienne droite symptomatique » (1).

(I) Le Qominé Henri Isidore, âgé de trcute-huit au?, enti'a le 20 novembre 1888 à i'Hôtel-Dieu, salle Saint-Christophe, avec des symptômes fébriles, et un léger gonnement du cou. Le malade racoutait que tous les ans, à pareille époque, il était pris d'accès quotidiens de fièvre palustre, et M. G. Sée rattacha les accidents actuels à cette même cause, mais le gonflement du cou prenant un caractère phlegmoneux, le malade fut envoyé dans mon service le 23 novembre.

Le cou était tuméfié à droite d'une manière uniforme; il existait une coloration^

Kg. 55. — Fragment d'os implanté dans les parois de l'œsophage (grand, uat.

La première question à résoudre est donc celle-ci : existe-t-il réellement un corps étranger dans l'œsophage? En effet, si le diagnostic s'imposait en quelque sorte au moment de l'accident, il n'en est pas de même plus tard et le chirurgien peut être très hésitant; la paroi œsophagienne forme parfois une sorte de diverticulum qui loge le corps étranger; une pièce de monnaie, un os, peuvent se placer de champ et laisser passer facilement les aliments ; en voici un second exemple. Une petite fille de huit ans avait avalé un sou ; la mère en avait recherché avec un soin facile à comprendre la présence dans les matières fécales et ne lavait pas trouvé ; un mois se passa et la santé de Fenfant était satisfaisante, mais la déglutition ne se faisait pas aussi bien qu'avant l'accident. ■Noël Gueneau de Mussy me demanda de voir cette enfant, et je lui fit part de mon opinion sur la possibilité du séjour du sou dans Fœsophage malgré l'absence de signes positifs, et de mes craintes de voir, à un moment donné, évoluer des accidents graves. Il ne fallait pas songer à explorer l'œ^sophage de cette petite fille sans anesthésie. Je l'endormis et traversai l'œsophage de haut en bas avec le bout arrondi de l'instrument dedeGraefe. Je ne rencontrai pas de résistance appréciable, mais, quarante-huit heures après, la mère m'apporta le sou. Il était évidemment dans l'œsophage et je l'avais repoussé dans l'estomac.

rouge sombre bronzé, et, en appliquant la main, je sentis une fine crépitation eniphysématense. Mon esprit se porta donc tout de suite vers une affection des voies aériennes, mais le malade nous apprit, ce qu'il n'avait pas encore dit, n'y attachant sans doute pas d'importance, que cinq jours avant son entrée à l'hôpital, c'està-dire le lo novembre, il avait avalé un os en prenant rapidement une tasse de bouillon. II avait ressenti immédiatement une douleur très aiguë dans le dos entre les deux épaules, et la déglutition était devenue extrêmement pénible. Mais la douleur avait disparu peu à peu, et deux jours après il ne restait plus qu'une dj'sphagie légère, les corps liquides et solides passant assez facilement. Voici d'ailleurs les notes prises an lit du malade :

23 novembre. — Fièvre intense 390,5. Dyspnée légère, déglutition assez facile, rougeur diti'usc à teinte rouge cuivrée, rappelant la couleur de l'érysipèle bronzé des alcooliques, occupant les régions sus-hyo'idienne, sous-hyoïdienne et sus-claviculaire latérales droites. Empâtement sous-jaceat, œdème à la pression des doigts. Emphysème sous-cutané léger. On porte le diagnostic de : /j/a?e de l'œsop/iage et probablement de la trachée avec phlegmon infectieux.

24 novembre. — La fièvre continue, délire léger, dyspnée toxique, pas de fluctuation, aucune indication à intervenir.

25 novembre. — Augmentation des accidents précédents. — Mort.

A l'autopsie nous trouvâmes un os ayant la forme et occupant le siège représentés sur la figure 55. L'œsophage était atteint de trois larges perforations. CtEsophagite et péri-œsophagite surtout latérale droite et antérieure, trachée et appareil pleuropulmonaire intacts.

Pour résoudre la question posée plus haut, le seul moyen, et encore ne réussit-il pas toujours, est donc l'exploration de l'œsophage avec ou sans chloroforme, suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte. M. Collin a construit dans ce hut un instrument muni d'un résonateur qui rend le contact extrêmement sensible.

Si on ne trouve rien, il faut se résoudre à abandonner les choses à la nature ; mais si l'on sent le corps, il en faut tenter l'extraction, soit avec le panier de de Graefe, soit avec la longue pince courbe très ingénieuse de Mathieu. C'est alors, surtout si l'on échouait par les moyens précédents, que Ton pourrait mettre à profit le procédé imaginé par M. le D" Gautier (de Genève). Il consiste à introduire dans l'œsophage un ballon de caoutchouc vide jusqu'au QÏveau du corps étranger et à le remplir d'air quand il est en place. On dilate ainsi l'œsophage, et il est possible que le corps, dont les pointes sont enfoncées dans les parois de cet organe, se dégage et tombe dans l'estomac.

8° RÉTRÉGISSEME:nT de L'OESOPHAGE.

Un sujet atteint de rétrécissement de l'œsophage se présente toujours en se plaignant de difficulté pour avaler, c'est-à-dire qu'il a de la dysphagie. Mais un certain nombre d'affections détermiaent ce symptôme, et c'est à en rechercher la cause que vous devez tout d'abord vous attacher avant d'exercer aucune manœuvre directe sur l'œsophage.

Toutes les lésions inflammatoires du cou déterminent en général le la dysphagie, ainsi : une pharyngite, une amygdalite, un phlegmon du cou, etc. Vous n'avez pas de peine à élimimer ce groupe d'affections. J'en dirai autant des traumatismes.

Il s'agit d'une femme, je suppose; elle éprouve souvent de a difficulté pour avaler et présente en même temps d'autres Dhénomènes nerveux : vous avez très probablement affaire à une lysphagie nerveuse, analogue à certaines aphonies. Les mouvenents de déglutition sont devenus impossibles ; ils réapparaîtront )rusquement à un moment donné.

Serait-ce de Yœsophagisme. c'est-à-dire une contracture spasnodique de la tunique musculaire de l'œsophage analogue, par •xemple, à celle que l'on observe à un si haut degré dans le téanos ? La réponse à cette question est parfois fort difficile ; cette ffection. susceptible d'atteindre aussi bien l'homme que la femme,

TiLLAUX. — Chii~urgie clinique. 33

en arrive à présenter des signes à peu près identiques à ceux du| rétrécissement vrai; cependant vous apprenez qu'une dysphagie complète est apparue subitement et non progressivement, comme on Fobserve dans le rétrécissement ordinaire ; de plus les sujets sont souvent atteints des grandes névroses : hystérie et épi lepsie. En cas de doute, il faudrait recourir au cathétérisme. Luc olive d'un certain volume arrive facilement alors dans Testomiu et vous en concluez légitimement que Tobstacle est d'ordre dynamique. Il faut cependant encore faire une réserve, car une lésion organique au début pourrait s'accompagner d'un certain degré de spasme vaincu par le passage de lolive. La confusion d'ailleuis n'aurait pas un grand inconvénient au point de vue pratique parce que la dilatation convient également à ces deux cas.

Recherchez si la dysphagie ne résulterait pas de l'introduction plus ou moins éloignée d'un corps étranger dans les voies aériennes, ou dans l'œsophage.

Recherchez surtout si le phénomène ne serait pas produit par une compression de voisinage. Lorsqu'il s'agit d'une tumeur du cou, du corps thyroïde par exemple, l'erreur est difficile à commettre, mais il n'en est pas de même si la tumeur siège dans le thorax. Une hypertrophie, une dégénérescence des ganglions du médiastin postérieur, détermine souvent de la dysphagie; mais songez surtout à l'anévrysme de la crosse de l'aorte. Dans le point où l'aorte se porte de droite à gauche pour gagner la colonne vertébrale, elle est immédiatement en contact avec l'œsophage, et il est aisé de comprendre la compression de ce conduit. Pour graver ce rapport dans l'esprit, j'ai l'habitude de raconter qu'un chirurgien pratiquant dans son cabinet le cathérérisme œsophagien, sans avoir fait un examen préalable suffisant, pénétra dans un anévrysme de l'aorte.

Vous avez donc examiné le malade à ces divers points de vue, vous l'avez fait déshabiller ; vous avez exploré avec soin le cou et le thorax par la vue et la palpation ; vous avez percuté et ausculté. Le malade n'a pas été atteint de traumatisme, il n'existe pas de corps étranger dans les voies aériennes ni dans l'œsophage; il ne présente pas de lésion inflammatoire ; rien n'indique la présence d'une tumeur au niveau du cou ou de la poitrine, la dysphagie est continue ou du moins n'offre pas d'intermittence complète et elle est apparue progressivement : il est extrêmement probable que vous avez affaire à un rétrécissement vrai

de Fœsophage. (La femme paraît exempte de cette affection.)

Préoccupez-vous alors d'en reconnaître la nature. Il existe trois espèces de rétrécissements : le rétrécissement czc^^n'cfe /,1e rétrécis- ?,Qva.&Tïi fibreux et le rétrécissement cancéreux. (Peut-être la syphilis joue-t-elle un rôle dans la production du rétrécissement fibreux, mais on ne peut que le soupçonner cliniquement, et il n'y a pas lieu de décrire un rétrécissement syphilitique.) L'interrogatoire du malade vous fournira à cet égard les renseignements les plus précieux.

Le rétrécissement cicatriciel succède presque toujours àl'ingestion d'un liquide corrosif. Après les premiers phénomènes résultant de l'inflammation intense produite par le liquide, le calme renaît, la déglutition redevient sensiblement normale, mais, au bout d'un certain temps, elle est de nouveau plus difficile. La dysphagie augmente peu à peu, très lentement, et finit par devenir à peu près complète, mais cela très longtemps après l'accident initial. Dans le cas qui m'est personnel et dont je parlerai plus loin, l'ingestion du liquide caustique avait eu lieu dix ans auparavant. Cette évolution n'a pas lieu de nous surprendre quand on se rappelle avec quelle lenteur, mais aussi avec quelle ténacité se rétracte le tissu cicatriciel consécutif aux brûlures ; l'histoire de la maladie suffit donc, dans ce cas, à établir très nettement le diagnostic de la nature du rétrécissement.

Les antécédents n'accusent pas de brûlure. (Et qui pourrait dire cependant qu'il n'y a pas eu à un moment donné une brûlure partielle de l'œsophage par suite de l'ingestion dalimentstrop chauds?) Mais il a pu se produire une éraillure dont on n'a pas gardé le souvenir. Quoi qu'il en soit, sans cause bien nettement appréciable d'œsophagite antérieure, le malade éprouve peu à peu de la dysphagie, qui augmente jusqu'au point de devenir à peu près complète. Le travail pathologique s'est accompli lentement, et cependant, bien que le malade soit très amaigri par défaut d'alimentation, il ne présente aucun signe de cachexie. Vous avez alors sans doute affaire à un rétrécissement fibreux. Le diagnostic est assurément moins clair que dans le cas précédent; mais si à la marche s'ajoute un signe fourni parlecathétérisme et sur lequel je reviendrai plus loin, il devient presque certain.

Les accidents ont évolué rapidement ; le sujet est à l'âge où se développent de préférence les épithéliomes, c'est-à-dire a passé la quarantaine; non seulement il est amaigri, mais il est jaune, pré-

bl6 CHIRURGIE CLINIQUE.

sente un teint cachectique : il s'agit très probablement d'un rétrécissement cancéreux.

Quelle que soit d'ailleurs la nature du rétrécissement, les malades vous fournissent les renseignements suivants sur leur état.

Ils ont commencé par avaler péniblement les aliments solides, mais les aliments mous et liquides passaient très bien ; peu à peu les liquides eux-mêmes ont cessé de passer. En franchissant la filière étroite du rétrécissement, les liquides déterminent parfois un bruit de glouglou perceptible pour le chirurgien et pour le malade.

L'œsophage se distend en général au-dessus de l'obstacle et forme parfois une véritable poche dans laquelle séjournent les aliments ; il est même possible de percevoir cette poche à l'œil et au toucher si elle occupe la région cervicale. Cette disposition peut donner des illusions au malade et lui laisser croire que les aliments ingérés n'ayant pas été rejetés immédiatement sont descendus dans l'estomac, mais un vomis sèment œsophagien, ramenant les matières non digérées, dissipe son espérance : c'est le plus souvent une simple régurgitation, une sorte de rumination plutôt qu'un vomissement.

Une quantité considérable de salive est sécrétée et tombe dans la poche œsophagienne.

Le malade éprouve en général de la doukmr dans un point fixe correspondant au rétrécissement ; il y porte fréquemment la main. 11 se rend compte de l'arrêt des aliments, du lieu de cet arrêt, et sait reconnaître quand le liquide a franchi l'obstacle.

Après avoir obtenu du malade tous ces renseignements et l'avoir fait boire devant vous, procédez à l'exploration directe.

Çathétéris?ne œsophagien. — Le cathéter habituellement employé consiste en une tige ilexible en baleine à l'extrémité de laquelle on visse des olives de dimensions variable. Voici le procédé opératoire.

Le principal danger consiste à pénétrer dans le larynx ; on parviendra, je pense, à l'éviter à coup sûr par la manœuvre suivante. Le malade est assis, la tête légèrement renversée et appuyée sur la poitrine d'un aide. La bouche étant largement ouverte, le chil'urgieny introduit l'indicateur gauche en déprimant la base de la langue et va toucher la paroi postérieure du pharynx. Il introduit ensuite le cathéter, de telle sorte que l'olive butte aussi contre la colonne vertébrale. Pressant alors sur cette olive avec l'indicateur gauche de façon à la diriger en bas, il pousse presque en

AFFECTIONS CHIRURGICALES UU COU. olT

même temps l'instrument de la main droite. L'olive suit donc forcément la paroi postérieure du pharynx et respecte le larynx. On éprouve toujours une certaine difficulté à franchir Fanneau cricoïdien et l'on sent une résistance, surtout au retour, qui pourrait en imposer pour un rétrécissement, mais cette résistance est physiologique et due au cartilage cricoïde. N'employez jamais la force dans cette exploration, et arrêtez-vous au moindre obstacle, surtout dans une première séance. Retirez l'instrument et mesurez la longueur de la portion d'instrument qui a pénétré, en défalquant 13 centimètres représentant la distance de l'arcade dentaire à l'entrée de l'oesophage. Vous saurez alors que le rétrécissement commence à tant de centimètres (l'œsophage en mesure environ 23 chez l'adulte). Recommencez l'exploration avec la plus petite olive, et si vous échouez, il vous faudra recourir aumoyen que j'indiquerai plus loin à propos du traitement.

J'ai dit que le cathétérisme devait être pratiqué avec beaucoup de douceur ; cela est surtout utile pour le rétrécissement cancéreux, car rien n'est facile comme de traverser le tissu morbide et de pénétrer soit dans la bronche gauche, soit dans la plèvre. Béhier, croyant avoir réussi à faire pénétrer une sonde dans l'estomac à travers un rétrécissement de ce genre, introduisit par cette voie du lait pour nourrir le malade. Or. survinrent bientôt des signes de pleurésie avec épanchement. Le liquide augmentant toujours, une thoracentèse devint nécessaire et la canule ramena le lait injecté depuis plusieurs jours par la sonde.

En présence d'un rétrécissement fibreux ou cicatriciel, on sera plus hardi dans l'emploi de l'olive exploratrice, car le tissu étant très ferme, la fausse route est moins à craindre. Il est même possible de se rendre compte du degré de résistance du tissu. Pressez avec une certaine force sur l'obstacle, l'olive arrive à pénétrer brusquement, et dès lors l'instrument est libre ; ramenez-le doucement, vous sentez au retour le même arrêt qui est également franchi d'arrière en avant en vous laissant percevoir un ressaut brusque. Introduisez et retirez plusieurs fois de suite l'olive à trav-ers l'obstacle et le phénomène devient encore plus net ; vous éprouvez la sensation précise d'un corps dur passant au travers d'une boutonnière étroite et résistante, et vous pouvez mesurer sur le manche de l'instrument la hauteur des lèvres de cette boutonnière. J'ai pu de la sorte diagnostiquer un rétrécissement fibreux de l'œsophage. Lorsque la marche de la maladie a déjà

ol8 CHIRURGIE CLINIQUE.

rendu le diagnostic probable, j'estime que la constatation de ce signe le rend certain.

Un rétrécissement de l'œsophage, de quelque nature qu'il soit, amenant fatalement la mort, doit être activement traité le plus tôt possible. Si la syphilis pouvait être mise en cause, on commencerait par un traitement spécihque énergique.

Le traitement rationnel des rétrécissements de l'œsophage est la dilatation; mais il n'en est malheureusement pas ici comme pour l'urèthre, où ce mode de traitement est à peu près constamment suivi de guérison. Bien heureux quand on réussit à alimenter le malade et à l'empêcher de mourir de faim.

Supposons un rétrécissement infranchissable avec la plus petite des olives de la série, il faut alors recourir à l'emploi d'une bougie œsophagienne de petite dimension. M. Collin a construit un instrument ingénieux à l'aide duquel on peut faire glisser une olive dans le rétrécissement en se servant de la bougie comme conducteur. On arrive quelquefois parce moyen à faire disparaître immédiatement un spasme qui s'opposait à l'introduction de toute espèce d'aliments. J'en ai observé un exemple remarquable dans mon service. Il s'agissait d'une lésion organique au début accompagnée d'un spasme tel qu'il était impossible de passer d'emblée une olive, si petite qu'elle soit. On y parvint à l'aide de l'artifice précédent et le malade, atteint de dysphagie absolue avant cette manœuvre, avala aussitôt des aliments solides, à peu près comme à l'état normal et, se crut guéri.

Le meilleur mode de dilatation du rétrécissement de l'œsophage est celui recommandé par M. Bouchard. On se sert de bougies en gomme, de forme cylindro-conique, graduées à la iilière Charrière et remplies de plomb de chasse. Cet instrument très pesant presse sur l'obstacle par son propre poids, et, d'autre part, est assez flexible pour se prêter aux diverses courbures de l'organe.

Il faut laisser la bougie à demeure pendant plusieurs minutes. Certains malades la supportent bien ; pour d'autres, au contraire, la sensation est très pénible, ils éprouvent une sorte de strangulation, et la gardent seulement quelques instants. La têle du malade sera tenue légèrement fléchie sur la poitrine pour faciliter l'émission des matières glaireuses qui sortent en grande abondance et éviter ainsi leur chute dans le larynx. On renouvellera la

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séance tous les deux jours en commençant par la bougie qui avait passe' dans la séance précédente et en augmentant graduellement. Il faut ici, comme pour Furèthre, tâter la sensibilité du sujet, mais la règle est de procéder très lentement.

Lorsqu'il s'agit d"un rétrécissement cicatriciel pas trop ancien et surtout dun rétrécissement fibreux, on peut obtenir, en y mettant de part et d'autre beaucoup de patience et de prudence, des résultats remarquables. Le malade atteint de rétrécissement fibreux auquel je faisais allusion plus haut fut soumis à ce traitement par la dilatation graduelle avec les bougies de M. Bouchard. Quoique très émacié au début du traitement, il reprit rapidement des forces, ne tarda pas à manger comme auparavant, et sortit de l'hôpital, malgré nos observations, se croyant complètement guéri. Il put reprendre sa profession, mais malheureusement ne suivit pas le conseil de venir de temps en temps se faire passer une sonde, et le rétrécissement reparut plus grave encore que la première fois. Je reviendrai d'ailleurs plus loin sur l'histoire de ce malade auquel je pratiquai la gastrotomie.

Yous êtes en présence d'un malade qui peut avaler à peine quelques gouttes de liquide, il meurt de faim et de soif et réclame du secours ; toutes les tentatives pour passer une olive ou une bougie ont échoué : que faire ?

Yous devez tenir grand compte, dans votre détermination, du siège et de la nature du rétrécissement. J'élimine d'abord le cas qui est de beaucoup le plus rare, celui où le rétrécissement occupe la portion cervicale ; l'indication serait évidemment de pratiquer l'œsophagotomie externe ; mais je le répète, l'obstacle réside à peu près constamment sur la portion thoracique, et n'est par conséquent pas directement accessible.

Deux ressources sont à notre disposition : l'œsophagotomie interne et l'ouverture de F estomac ou gastrotomie pour y introduire directement les aliments.

L'œsophagotomie interne ne me semble pas apphcable au rétrécissement cancéreux, car à la période de la maladie oii l'intervention devient indiquée, l'œsophage est entouré de tous côtés par des masses épithéliales occupant souvent une grande hauteur, qui obturent et dévient le conduit. Si une incision est peu profonde, elle sera inutile ; si elle est très profonde, elle exposera à de graves accidents immédiats et sans compensation bien sérieuse

Mais il n'en est pas de même pour le rétrécissement cicatriciel

OU fibreux. Il s'agit là d'une bride, d'un anneau limités, circonscrits, dont on connaît à l'avance le siège et l'étendue. Dans ces conditions, nul doute que l'œsophagotomie interne doive être pratiquée. J'ai obtenu par cette opération un succès remarquable en 1872. Il s'agissait d'un jeune homme qui, pendant la campagne du Mexique, avala par mégarde un petit verre d'acide sulfurique croyant avaler de l'eau-de-vie. Je pratiquai l'incision delà bande cicatricielle et pus ensuite passer rapidement les plus grosses olives de la série. J'ai revu le malade plusieurs années après ; il était resté complètement guéri.

Je ne crois pas nécessaire de décrire en détail le manuel opératoire de l'œsophagotomie interne, qui ne présente d'ailleurs aucune difficulté ; elle consiste à pousser une lame coupante quand on est parvenu sur le point rétréci ; l'essentiel est d'avoir un bon instrument; je m'étais servi de celui de M. Collin.

Faut-il pratiquer la gastrotomie (1)? Quelle est la valeur de cette opération?

Il convient encore de distinguer suivant que l'on a affaire à un rétrécissement fibreux ou cancéreux. Dans le premier cas, si le chirurgien ne juge pas à propos pour un motif quelconque de faire l'œsophagotomie interne, son devoir est d'ouvrir l'estomac, puisque c'est le seul moyen de salut pour le malade. L'opération est d'autant plus indiquée, que l'affection de l'œsophage n'est pas mortelle par elle-même, et qu'à la rigueur, une fois le danger de mort conjuré, il sera possible de reprendre la dilatation soit de haut en bas, soit de bas en haut par l'ouverture stomacale et peut-être d'arriver à un résultat assez favorable pour refermer la plaie stomacale. Je suivis cette conduite pour le malade atteint de rétrécissement fibreux, dont j'ai parlé plus haut. A sa rentri'c à l'hôpital, il présentait des signes d'œsophagite et de péri-œsophagite qui me firent repousser l'œsophagotomie interne. La gastrostomie fut suivie du retour rapide des forces, mais cet homme ayant été cruellement plaisanté sur sa manière de manger préféra se laisser mourir de faim plutôt que de vivre dans de pareilles conditions, bien qu'il eût instamment réclamé l'opération.

La gastrotomie appliquée aux rétrécissements cicatriciels ou fibreux est donc une opération rationnelle et parfaitement indiquée.

(1) J'étudierai le procédé opératoire de la gastrotomie à propos des alîections de l'abdomen.

En est-il de même pour le rétrécissement cancéreux ? La question estbeaucoup plus discutable. Que l'on n'aitpas le courage de refuser à un malheureux qui la demande une opération susceptible d'apporter un peu de soulagement à son état, je le comprends ; mais, pour mon compte, si j'accepte de la faire, je ne la conseille pas. On a pensé que la gastrotomie pratiquée à une période peu avancée de la maladie entraverait la marche du néoplasme en supprimant l'irritationprovoquée par le passage des aliments. Cela est possible et même probable ; Fexistence pourrait être alors réellement prolongée, résultat très douteux quand on agit à la dernière période, mais quel est donc l'homme qui se soumettrait à une pareille opération sans y être poussé par une impérieuse et évidente nécessité?