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Fig. 87. — Figure représentant les rapports respectifs de la cavité thoracique et de la cavité abdominale.

base du thorax ; les dispositions anatomiques sont telles qu'il en peut résulter des désordres très complexes.

A partir de la cinquième et de là sixième côte, la plaie peut être pénétrante à la fois de la poitrine et de l'abdomen. Tout à fait aux limites de la région (voyez fig. 87) les deux plèvres costale et diaphragmatique sadossent et constituent le sinus pleuro-diaphragraatique mesurant plusieurs centimètres de hauteur que remplit, non complètement cependant, le poumon pendant lin-

Bpiration. Il en résulte ce fait utile à connaître au point de vue du diagnostic : une plaie de poitrine peut être pe'ne'trante, inte'resser le diaphragme et les viscères abdominaux, sans que le poumon soit blessé, sans qu'il existe par conséquent d'emphysème souscutané, signe révélateur habituel des plaies pénétrantes de poitrine.

Lorsque la plaie siège à droite, elle peut donc intéresser le poumon, le diaphragme et le foie. On saisit aisément Timportance pronostique de cette complication, car, à Fencontre des plaies de poitrine, les plaies de l'abdomen présentent par ellesmêmes une extrême gravité.

Si elle siège à gauche, en même temps que la blessure des plèvres, du poumon et du diaphragme, on peut observer celle de l'estomac, du côlon transverse ou de la rate. Il survient même parfois un accident singulier : c'est une hernie du grand épiploon à travers l'espace intercostal ouvert, et il faut prendre garde alors de la confondre avec la hernie du poumon dont nous avons parlé plus haut, ce qu'un examen attentif de la couleur et de la consistance permettra toujours d'éviter. Il n'y aurait pas grand inconvé- [lient à laisser l'épiploon se mortifier dans la plaie ; c'était même a conduite recommandée avant l'emploi de la méthode antiseptique, mais on peut aussi lier à sa base la partie herniée avec un il de catgut, la réséquer et réduire le pédicule.

Je renvoie d'ailleurs le lecteur, pour le traitement de ces j)laies le poitrine compliquées de pénétration dans la cavité abdomiaale, au traitement des plaies de l'abdomen.

C. Fractures du thorax. — Les fractures du thorax siègent ;ur le sternum et sur les côtes. Les premières sont si rares qu'elles néritent à peine une mention; les secondes au contraire très îommunes réclament toute l'attention du praticien.

1° Fractures du sternum. — Elles résultent d'une chute ou d'un :oup porté directement sur cet os. J'en ai observé un cas produit )ar un coup de poing. La déformation de la région est le princi- )al signe, car il ne faut guère compter sur la mobilité et la crépiation ; le fragment inférieur est enfoncé du côté de la poitrine, usqu'à Maisonneuve, on avait considéré à tort comme une fracure la luxatian de la première pièce du sternum sur la seconde, [ue nous mentionnerons dans le paragraphe suivant.

L'immobilisation du thorax est en général le seul traitement à opposer aux fractures du sternum. Si un fragment était tellement déprimé qu'il occasionnât des accidents de compression, il serait indiqué de le relever.

2° Fractures de côtes. — Les fractures de côtes sont, de toutes les fractures, celles que l'on rencontre le plus communément dans la pratique. Elles résultent à peu près constamment d'un choc direct, mais la fracture ne siège pas nécessairement dans le point oii a porté le choc. Une forte pression, en effet, exercée dans le sens de Taxe antéro-postérieur du thorax, peut exagérer à ce point la courbure physiologique des côtes, que celles-ci se brisent, le plus souvent même en plusieurs endroits à la fois. La première côte, en raison de sa situation sous la clavicule, et les deux dernières, eu égard à leur mobilité, échappent le plus souvent au traumatisme dont sont atteintes de préférence les côtes moyennes.

En présence d'un sujet chez lequel vous soupçonnez une fracture de côte, après vous être enquis de la cause et du côté affecté pressez légèrement sur les divers points du thorax et recherchez tout d'abord s'il existe de l'emphysème sous-cutané. Suivant que vous trouvez ou non de l'emphysème, vous faites immédiatement le départ entre la fracture simple et la fracture compliquée de déchirure du poumon. C'est déjà un grand pas dans la voie du diagnostic.

Si vous trouvez de l'emphysème, vous pouver affirmer qu'il existe une fracture de côte dont nous étudierons plus loin les divers caractères cliniques.

Vous ne constatez pas d'emphysème : il faut alors résoudre cette question : Existe-t-il une fracture de côte ou bien est-ce une simple contusion du thorax?

Le signe pathognomonique de la fracture simple de côte est la crépitation. Celle-ci est tellement bruyante lorsqu'il y a fracas du thorax, que la simple application de la main permet de la percevoir, mais il est loin d'en être toujours ainsi. Il existe des fractures de côte incomplètes qui ne peuvent donner naissance à ce phénomène; ensuite les fragments sont souvent engrenés l'un dans l'autre et frottent difficilement, sortout si le traumatisme est limité à une seule côte.

Quoi ([u'il en soit, procédez de la manière suivante : appliquez à

plat la main sur le point que vous supposez atteint et ordonnez au malade de tousser. Le mouvement que subit le thorax pendant l'expiration suffit en géne'ral à produire la crépitation, et le diagnostic est certain. Recherchez alors quelle est la côte fracturée. Plusieurs côtes sont-elles atteintes ? sont-elles fracturées en plusieurs points de leur étendue ? En même temps, en effet, qu'une fracture du tiers antérieur, on en trouve souvent une vers le tiers postérieur, en avant de l'angle des côtes. La fracture portet-elle sur un cartilage costal? le trait de la fracture étant très net dans ce dernier cas, et non denté, les fragments ont plus de tendance à s'abandonner, et on observe une déformation constituée par la saillie de l'un d'eux, sans compter que le siège au voisinage du sternum vous renseigne encore à cet égard.

La crépitation est donc un signe certain de fracture, mais celleci peut exister sans qu'il y ait de crépitation. C'est alors dans les caractères de la douleur qu'il faut rechercher les éléments du diagnostic. Le blessé souffre quand il respire un peu fortement et surtout quand il tousse, chaque fois en un mot qu'il imprime des mouvements aux fragments. La douleur est beaucoup plus vive lorsqu'il y a fracture que dans la contusion simple ; c'est plutôt de la gêne qu'éprouve le malade dans ce dernier cas et non cette douleur brusque, subite, qui lui arrache uncri. Un praticien exercé ne s'y trompe pas.

Non seulement la douleur est brusque et violente, mais elle est encore localisée. Le blessé porte constamment la main sur le point douloureux : C'est là, dit-il, que je souffre. Si vous explorez vous-même par une légère pression, vous constatez en effet que la douleur existe seulement en cet endroit. Or j'ai déjà formulé, et je répéterai plusieurs fois encore sans doute dans le cours de cet ouvrage, l'axiome suivant : Toutes les fois que sur le trajet d'un os existe un foyer de douleur vive et localisée, alors que ce point n'a subi aucun traumatisme direct, il y a fracture.

Pour ne pas souffrir, le malade immobilise le plus possible son thorax et se sert principalement du diaphragme pour respirer. En outre, il m'a semblé souvent que pendant l'expiration forcée, au moment de la toux, par exemple, le blessé parvenait à immobiliser presque le côté blessé, ce que l'on constate en appUquant successivement la main sur les deux côtés de la poitrine.

Comme traitement, appliquez immédiatement un bandage de

corps. Un bandage de toile ne suffit pas, il ne soulage que très peu le malade. Servez-vous d'un large bandage en diachylon, occupant toute la hauteur de la poitrine et suffisamment serré pour s'op])oser au mouvement des cotes. Les douleurs disparaissent presgue aussitôt. Après quelques jours de repos au lit ou seulement à la chambre, le blessé pourra sortir et même reprendre une partie de ses occupations.

L'exploration de la paroi thoracique nous a révélé l'existence d'un emphysème sous-cutané : donc il existe une fracture de côte avec déchirure du poumon.

Le blessé a-t-il craché du sang au moment de l'accident, en crache-t-il encore, c'est un signe confirmatif de la lésion, mais beaucoup moins important que l'emphysème ; il manque souvent lorsque le poumon n'est qu'éraflé ; de plus, le crachement de sang s'observe dans la contusion du poumon sans fracture.

Au moment où le blessé est soumis au traumatisme, son appareil pleuro-pulmonaire est susceptible de présenter deux états différents ; par suite de pleurésies antérieures, les deux plèvres, pariétale et viscérale adhèrent entre elles au niveau du point fracturé, il n'existe plus alors de cavité pleurale, ou bien les feuillets glissent librement l'un sur l'autre sans aucune adhérence les reliant entre eux.

Dans le premier cas. ni l'air ni le sang ne peuvent s'accumuler dans la cavité des plèvres, puisqu'elle n'existe pas, mais, par contre, les conditions anatomiques sont des plus favorables à la production de l'emphysème sous-cutané. Ces conditions augmentent encore, si un fragment de côte est engagé dans le poumon et maintient ouverte la plaie pulmonaire ; le fragment se détache d'autant plus difficilement de l'organe que celui-ci étant retenu, appliqué à la paroi thoracique parles adhérences, ne peut mettre en jeu son élasticité. C'est alors que l'on observe ces énormes emphysèmes pouvant devenir par eux-mêmes une complication sérieuse, tandis qu'en général cette affection ne présente aucune gravité. L'air épanché disparaît en effet très rapidement, s'il n'est remplacé par de l'air nouvellement infiltré. L'emphysème peut gagner tout le tronc, la face, et nécessiter des scarifications.

Dans le second cas, quand il n'existe pas d'adhérences pleurales,

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE. 69o

en même temps que Fair s'infiltre dans les couches sous-cutanées il s'épanche dans la cavité pleurale et produit \q pneumo-thorax . Quelques auteurs ont prétendu que l'emphysème et le pneumothorax ne pouvaient coïncider sur le même sujet, mais c'est là une pure vue de l'esprit qui ne résiste pas à l'examen des faits.

J'ai à peine besoin de dire que l'emphysème se reconnaît à une sensation spéciale de crépitation fournie par la pression des doigts sur les bulles d'air. Il suffit de l'avoir sentie une seule fois pour ne pas la confondre avec la crépitation sanguine, encore moins avec la crépitation osseuse.

Le pneumo-thorax se révèle à la percussion par la production d'une sonorité exagérée du côté blessé comparé au côté

sam.

En même temps que de l'air il s'épanche toujours dans la plèvre une certaine quantité de sang, ce qui constitue Vhémo-lhorax. Le sang se prend en caillot, mais il détermine tout de suite une hypersécrétion de la plèvre : aussi trouve-t-on dans cette cavité une quantité plus ou moins abondante de sérosité sanguinolente.

Dans une fracture de côte accompagnée de déchirure du poumon, si les adhérences n'existaient pas antérieurement à ce niveau, il se produit donc toujours, indépendamment de l'emphysème sous-cutané, un hémo-pneumo-thorax. On trouve de la matité vers la base de la poitrine et de la sonorité exagérée au-dessus.

Il est exceptionnel que l'épanchement séro-sanguinolent prenne des proportions inquiétantes, et généralement il se résorbe peu à peu ; cependant il est possible qu'il augmente au point de gêner la respiration et de provoquer des phénomènes de suffocation. Or, en parlant plus haut des épanchements sanguins primitifs de la plèvre, j'ai dit que l'ouverture de la poitrine par une ponction ou une incision me semblait plus nuisible qu'utile, mais ce n'est pas ici le même cas. Il ne s'agit plus de la blessure d'un gros vaisseau, mais d'un épanchement produit par l'irritation de la plèvre : aussi faut- il se comporter comme dans une pleurésie ordinaire ; toutefois l'indication de lathoracentèse dans ces circonstances doit être bien rare, puisque je ne l'ai pas rencontrée une seule fois parmi les très nombreux cas que j'ai observés.

Une fracture compliquée de côtes s'accompagne donc des

signes que nous avons attribués à la fracture simple et de ceux qui résultent de la production de remphysème et de riiémo-pneumothorax. La gêne respiratoire est très intense; la physionomie du blessé exprime une profonde angoisse. On serait autorisé à craindre les conséquences les plus fâcheuses de cet accident, si Fexpérience n'avait appris que les phénomènes généraux et locaux si intenses du début ne tardent pas à se calmer d'eux-mêmes et que la guérison est la règle presque absolue à la suite de ce traumatisme, même lorsqu'à l'épanchement de la plèvre s'ajoute la pneumonie traumatique.

Il est remarquable d'observer que le foyer de la fracture, bien qu'en contact avec l'air extérieur, ne suppure jamais, contrairement à ce qui a lieu, ou plutôt à ce qui avait lieu si souvent autrefois pour les autres fractures exposées : aussi a-t-on pensé à juste titre que le poumon jouait par rapport à l'air le rôle d'un filtre et le débarrassait des germes nuisibles qu'il contient.

Le traitement des fractures compliquées est à peu près le même que celui de la fracture simple, c'est-à-dire qii'un bon bandage de corps en diachylon est ce qui soulage le plus les malades; ajoutez-y, si la gêne de la respiration est trop intense, quelques ventouses scariliées, au besoin une saignée du bras, et ne recourez à la thoracentèse qu'en cas d'asphyxie imminente.

La première pièce du stei-num ne se soude que très tard et parfois même ne se soude jamais, avec la seconde, aussi peutelle se luxer à la suite d'une violente pression sur le thorax, ou bien indirectement par l'extension exagérée de la colonne vertébrale dans une chute en arrière, le dos portant sur un corps saillant. J'ai déjà dit que jusqu'à notre époque on avait considéré cette lésion comme une fracture. Le diagnostic saute aux yeux, puisque l'os fait sous la peau (c'est en général le fragment inférieur) une forte saillie à laquelle succède une profonde dépression.

Il faudrait tenter la réduction par des tractions sur les épaules combinées à une pression directe.

Il peut à la rigueur se produire une luxation des cartilages costaux sur le sternum. j

Quant à la luxation des côtes à leur extrémité postérieure, elle est rendue à p(;u près impossible par leur mode d'articulation.

On rencontre des abcès chauds et des abcès froids. Je m'occuperai également des collections purulentes de la plèvre, c'està-dire de l'empyème.

1° Abcès chauds de la poitrine. — La poitrine est le siège d'abcès phlegmoneux semblables à ceux des autres régions, et je n'en parlerais pas d'une façon spéciale, s'il n'existait une variété sur laquelle je désire attirer l'attention. Il s'agit de l'abcès siégeant au-dessous des muscles pectoraux, dans la paroi antérieure de Faisselle, et dont l'étude est mieux placée à propos de la poitrine. J'y insiste d'autant plus qu'il n'est pas décrit par les auteurs.

Ces abcès reconnaissent pour cause un phlegmon sous-pectoral, et ce phlegmon a presque toujours lui-même pour origine une adénite : c'est donc au début un adéno-phlegmon.

Le point capital dans l'étude de ces abcès est le suivant : tantôt le pus siège derrière le grand pectoral; tantôt il siège derrière le petit pectoral. Or les signes, la marche, la terminaison et le pronostic de chacune de ces espèces, sont tout différents.

Lorsque le pus siège sous le grand pectoral, une couche fibromusculaire épaisse le sépare des côtes ; il est en quelque sorte superficiel par rapport à la eage thoracique. Le pus se porte tantôt en haut et fait saillie dans le sillon qui sépare le grand pectoral du deltoïde ; plus souvent il tend à se faire jour au niveau du bord inférieur du grand pectoral, et c'est en ce point qu'on lui donne, en général, issue. Le foyer est toujours limité, n'a pas de tendance à s'étendre au loin et guérit rapidement.

Il n'en est pas ainsi de l'abcès situé derrière le petit pectoral. Je rappelle que ce muscle est solidement rattaché à la clavicule par l'aponévrose du sous-clavier et qu'il repose directement sur les côtes et les espaces intercostaux.

Entre le muscle petit pectoral et la cage thoracique existe un espace rempli de tissu cellulaire très lâche, espace profond au niveau du creux sous-claviculaire où se trouvent les gros vaisseaux et nerfs sous-claviers. Bridé en bas par l'insertion costale du muscle, cet espace communique librement en haut avec le cou par derrière la clavicule.

Or quelle marche suit un foyer purulent développe en ce point?

Il n'a aucune tendance à se porter vers la peau, en raison de l'épaisseur des couches qui le recouvrent; il s'étale à la face externe des côtes et des espaces intercostaux, gagne le creux sus-claviculaire, en passant sous la clavicule, et forme au cou une collection profonde derrière le feuillet sterno-claviculaire de l'aponévrose cervicale. Si un traitement énergique n'intervient en temps importun, le pus traverse les espaces intercostaux et se répand dans la plèvre. Il est donc aisé de saisir la différence qui sépare les deux espèces d'abcès : le premier est simple, sans gravité ; le second, heureusement beaucoup plus rare, compromet la vie. Peut-on les distinguer cliniquement l'un de l'autre? Oui, même assez facilement. L'abcès situé derrière le grand pectoral forme sous les téguments une saillie limitée, circonscrite, soit au niveau du bord inférieur de ce muscle, soit plus haut, au-dessous de l'apophyse coracoïde; le cou est absolument libre. Les symptômes généraux sont peu intenses, la respiration est normale.

L'abcès situé derrière le petit pectoral est dilï'us, mal limité. La paroi tout entière de l'aisselle est soulevée, distendue, et forme une sorte de large plastron rouge, tendu, induré. Le creux de l'aisselle est libre, mais, signe en quelque sorte pathognomonique, le creux sous-claviculaire est remplacé par une forte saillie qui remonte audessus de la clavicule et gagne la racine du cou. Les douleurs sont violentes; l'état général est très grave, ce dont la physionomie du malade porte l'empreinte. La respiration est notablement gênée.

Si l'abcès s'ouvre dans la plèvre, surviennent les signes de la pleurésie aiguë purulente.

La conduite à tenir est d'ouvrir le foyer largement et le plus tôt possible. Il faut y arriver en traversant les deux pectoraux. De ce point central on dirigera des drains dans les directions^ nécessitées par les fusées purulentes.

2° Abcès froids de la poitrine. — Cette affection, des plus communes, se rencontre à cha(jue pas dans la prati(iue. Elle recomnait pour cause habituelle une carie costale, d'origine presque toujours tuberculeuse. Tantôt l'abcès apparaît au niveau du point malade, il est sessile ; d'autres fois il se montre à distance après avoir parcouru un certain trajet, il est migrateur.

Une tumeur lluctuante, indolente, ne s'accompagnant d'aucune réaction locale ou générale, et dont l'apparition a été précédée de

douleurs sur le trajet d'une côte : tels sont les caractères des abcès froids du thorax.

Une collection purulente pourrait à la rigueur provenir de la plèvre à travers un espace intercostal, mais la réductibilité, l'impulsion par la toux, les signes tirés de l'auscultation et de la percussion, feraient facilement distinguer cette variété de la précédente.

Le traitement de ces abcès a bénéficié des avantages que procure la méthode antiseptique. La règle est aujourd'hui de les ouvrir, de gratter la paroi, d'enlever la portion osseuse malade et de réunir ensuite la plaie en y laissant un drain.

On procéderait de même, si, au lieu d'un foyer clos, il s'agissait d'une fistule consécutive à l'ouverture de l'abcès.

L'accumulation d'une collection de pus dans la plèvre constitue Y empy ème . Je dois toutefois faire remarquer qu'une erreur est possible à cet égard. A la suite d'une carie costale, d'une ostéopériostite, et môme (ce qui augmente encore les chances de confusion) à la suite d'une pleurésie, un foyer purulent peut se développer entre la plèvre et les côtes, se diriger du côté de la cavité pleurale, refouler le poumon et constituer en définitive une variété d'empyème sous-pleural.

Je ne vois pas trop à l'aide de quels signes cliniques la distinction pourrait être établie au lit du malade entre ces deux affections qui réclament d'ailleurs le même traitement. On comprend toutefois que les chances de guérison complète soient plus grandes, s'il s'agit d'un abcès sous-pleural, car le poumon doit être moins altéré que s'il baigne directement dans le pus ou peut môme ne pas l'être.

Quoi qu'il en soit, que la collection purulente soit sous-pleurale ou intra-pleurale, il faut l'ouvrir dès qu'on en a constaté l'existence.

Une simple aspiration est presque toujours alors insuffisante : c'est à l'incision à travers un espace intercostal qu'il faut avoir recours. L'endroit choisi doit être aussi déclive que possible. Ce sera en conséquence le septième ou huitième espace intercostal sur le trajet ou un peu en arrière de la ligne axillaire. Il sera bon d'ailleurs de pratiquer l'incision dans un point où une ponction antérieure aura révélé l'existence du liquide.

L'opération de l'empyème est des plus simples. Quelques chirurgiens la pratiquent avec le thermo-cautère ; je préfère, quant à moi, le bistouri. Pour se mettre sûrement à l'abri de tout accident, il suffit de se rappeler la règle suivante : ouvrez la poitrine en ra-

sant le bord supérieur de la cote. Il est fréquent de trouver les parties extérieures épaissies, infiltrées, si bien que, l'espace intercostal étant masqué, on n'en sent pas tout d'abord les limites avec le doigt. Pratiquez dans ce cas l'incision des parties molles sans vous occuper de l'espace, jusqu'à ce que vous sentiez la face externe des côtes ; il est toujours possible à ce moment de trouver le bord supérieur. L'indicateur gauche étant appliqué sur ce bord, ponctionnez la plèvre d'un coup et divisez-la dans l'étendue de la plaie cutanée, c'est-à-dire de 4 à 5 centimètres. L'opération ainsi conduite demande quelques secondes d'exécution.

Le foyer vidé, que faut-il faire?

M. Bucquoy est d'avis de mettre un drain, d'appliquer un large pansement antiseptique et de ne faire aucun lavage jusqu'à guérison. D'autres praticiens lavent le foyer, mais il faut savoir que ces injections ne sont pas sans danger surtout lorsqu'on les continue les jours suivants.

A la suite de l'opération de l'empyème, il est possible que le poumon, refoulé vers son hile, reprenne peu à peu sa place et arrive au contact do la paroi thoracique, ce qui constitue la guérison; mais il se peut aussi que le poumon retenu en place par des adhérences ou par des modifications de texture ayant aboli sa rétractilité, ne puisse plus se porter à la rencontre de la paroi costale. Or, si cette dernière est impuissante à venir combler le vide, la maladie devient incurable par les seuls efforts de la nature; la cavité pleurale suppurante et les fistules persisteront fatalement jusqu'à ce que le malade succombe.

Quelle est donc l'indication à remplir dans ce cas?

L'indication est d'anéantir la cavité en mettant au contact le poumon et la paroi thoracique ; mais nous n'avons aucune action sur le poumon : c'est donc sur la paroi qu'il faut agir. Or cette paroi est rigide; il arrive un moment où les côtes se touchent par leurs bords et où cesse forcément tout travail de rétraction. Si donc les côtes n'existaient pas, la paroi continuerait à se resserrer et rencontrerait sans doute enfin la face externe du poumon, condition indispensable à la guéiison. Ce raisonnement logique a conduit à l'opération connue sous le nom d'Estlander. Letiévant en avait sans aucun doute conçu l'idée, l'avait même exécutée, mais c'est au chirurgien russe que nous en devons la vulgarisation.

L'opération d'Estlander-Letiévant est-elle une véritable con-

quête pour la chirurgie moderne? Son origine est si re'cente. qu'il serait prématuré de porter sur ce point un jugement définitif. Elle est en tout cas extrêmement rationnelle, mais les parties se trouvent dans des rapports réciproques tels que laguérison est parfois impossible, même après une résection costale aussi large que possible, et il est aisé de le comprendre.

Le but de l'opération, avons-nous dit, est de mobiliser la paroi thoracique, pour lui permettre d'aller au-devant du poumon qui reste fixe. Mais la paroi est-elle partout mobilisable ? non, malheureusement. On peut bien réséquer la partie moyenne, la partie antérieure des côtes, mais comment réséquer le tiers postérieur? Or en ce point, en raison surtout de l'articulation costo-transversaire, les côtes sont absolument inflexible : c'est pourquoi, lorsque la cavité purulente siège en arrière, dans les gouttières vertébrales, l'insuccès est inévitable. Les chances sont grandes au contraire, si la cavité occupe la partie moyenne et se prolonge en avant.

Les indications opératoires sont donc tirées de l'état du poumon et du siège delà cavité suppurante.

De l'état du poumon : il faut avoir acquis la certitude que le poumon est à jamais rétracté et qu'il n'y a plus à compter sur lui pour combler le vide. Voici un exemple : il y a quelques années, il s'agissait de pratiquera une jeune fille de dix-huit ans l'opération d'Estlander ; une dernière consultation eut lieu. Constatant qu'il existait de la sonorité et du murmure respiratoire au voisinage de la poche, je conseillai de débrider la fistule et de continuer des lavages. La malade est aujourd'hui complètement guérie.

Du siège de la cavité suppurante : cette cavité doit être située en regard de la portion de côtes qu'il est possible de réséquer. Si elle est trop en arrière, l'opération est inutile.

Cette dernière indication est facile à constater, puisqu'il suffit pour cela d'explorer la cavité (et le meilleur explorateur est celui qu'emploie M. Bouilly, un cathéter Béniqué), mais il n'en est pas de même de la première. A quel moment peut-on affirmer que le poumon est impropre à reprendre sa situation primitive ? Il me paraît bien difficile de le préciser. On ne devra donc se résoudre à pratiquer l'opération d'Estlander (laquelle en définitive est grave ; qu'après avoir, et pendant longtemps, employé d'autres moyens plus inoffensifs.

Le meilleur de ces moyens et sans contredit l'injection de chlordriB de zinc dans la plèvre. Une solution à 3 p. 100 est suffi-

santé, quoiqu'on puisse l'injecter à o p. 100. Il est à cet égard un point important dont le praticien doit être prévenu. Une injection dans la plèvre peut déterminer la mort immédiate par syncope, mais la syncope ne se produit probablement que si le liquide séjourne un certain temps dans la cavité, s'il y exerce une pression. Employez donc une sonde à double courant ou bien une sonde plus petite que Torilice listuleux, afin de permettre au liquide de sortir à mesure qu'il est injecté. Faite dans ces conditions, l'injection présente beaucoup moins de danger.

Introduisez dans la cavité une sonde en gomme. Lavez d'abord le foyer avec une solution d'acide borique et injectez ensuite la solution au chlorure de zinc ; entourez le thorax d'un pansement antiseptique et contentez-vous les jours suivants de renouveler le pansement extérieur. Si la suppuration diminue, si le sujet reprend de l'embonpoint, attendez ; sinon, après trois semaines ou un mois, faites une seconde injection. Cette méthode de traitement compte de nombreux succès.

Les injections ont échoué ; la suppuration continue aussi abondante et le malade dépérit ; la cavité est bien située, ne se prolonge pas trop loin en arrière : l'opération d'Estlander est alors indiquée. A^oici comment il convient de procéder.

Vous avez pris soin de bien vous renseigner sur la disposition de la cavité purulente ; vous en connaissez la hauteur et la largeur. A la face externe du thorax, là où les couches musculaires sont le moins épaisses, pratiquez une incision en forme d'U comprenant toutes les parties molles jusqu'aux côtes. Disséquez le lambeau et relevez-le jusqu'à sa base. Isolez successivement avec une rugine les côtes qui doivent être enlevées ; passez en arrière d'elles une sonde de Blandin et divisez-les avec une cisaille de Liston. jXe craignez pas d'en enlever la plus grande longueur possible en évitant toutefois d'aller trop en avant, à cause du péricarde et du diaphragme.

Il n'est pas nécessaire de faire la résection sous-périostée, au contraire, puisque la paroi thoracique doit rester souple et molle.

Le nombre de côtes à réséquer est évidemment en rapport avec la hauteur de la cavité.

Il se produit une abondante hémorrhagie en nappe, mais on ne rencontre pas de vaisseaux importants ; ne vous préoccupez ni des artères ni des nerfs intercostaux.

Cette opération est laborieuse, pénible même, mais singulièrement facilitée par l'épaississement de la plèvre, qui donne aux instruments sécateurs une sorte de point d'appui. On peut ainsi enlever la presque totalité de la cage thoracique d'un côté.

L'opération terminée, lavez la plaie avec la solution phéniquée forte ; agrandissez au besoin l'orifice fistuleux, afin d'introduire un gros drain dans la cavité. Suturez la plaie des téguments, drainez-la convenablement et appliquez unpansementantiseptique. Pansez ultérieurement en faisant au besoin des lavages par le tube ; vous raccourcirez ce dernier au fur et à mesure du retrait de la paroi et le maintiendrez en place jusqu'à guérison complète.

Lorsqu'un foyer gangreneux ou purulent siège dans l'épaisseur du parenchyme pulmonaire, ou, ce qui revient au même, dans une scissure interlobaire ; lorsque la percussion et l'auscultation permettent de reconnaître que ce foyer est proche de la paroi tnoracique et que par conséquent le poumon est adhérent, il est très rationne] de l'ouvrir largement, opération à laquelle on donne le nom de pneumotomie.

Pour cela, commencez par réséquer une ou deux côtes et divisez ensuite le parenchyme pulmonaire au thermo-cautère jusqu'à ce que vous arriviez dans le foyer. ?s'y pratiquez pas d'injection immédiate, pour éviter la syncope, mais bourrez-le de tampons de gaze iodoformée.

Dans les jours suivants, lavez la plaie, si cela est nécessaire, en prenant les précautions que j'ai indiquées plus haut.

Quant à réséquer une portion de poumon, dans la tuberculose, par exemple, cela est évidement praticable, mais je doute que l'opération soit utile. Que l'on ouvre au besoin une caverne bien limitée, peut-être y aurait-il avantage dans certains cas que je ne saurais d'ailleurs préciser pour mon compte, mais enlever un fragment de poumon tuberculeux alors que tout le reste est probablement déjà envahi par le bacille me parait une opération bien peu justifiée.

Les lésions organiques de la poitrine susceptibles d'être rattachées à la chirurgie sont peu nombreuses et d'ailleurs très rares.

704 CHIRURGIE CLIMQUE.

Je n'ai pas en elîet à m'occuper ici des tumeurs des médiastins, qui rentrent dans le domaine de la pathologie interne, et les tumeurs du sein seront étudiées séparément.

Qu'il puisse se rencontrer des sarcomes, des cancers, etc., soit des parties molles, soit du squelette, cela n'est pas douteux, mais il ne surgit du siège de ces tumeurs aucun signe spécial, aucune indication particulière.

Je signalerai comme propres à la poitrine les kéloïdes, qui affectent pour la région sternale une certaine prédilection et auxquelles ils est préférable de ne pas toucher.

Je mentionnerai encore la tumeur formée par l'anévrysme de la crosse de l'aorte après usure du sternum, mais cette affection doit être, dans son ensemble, rattachée à la pathologie interne.

Une tumeur plus rare encore que les précédentes est la hernie du j)oumoti^ qui succède en général à un traumatisme de la paroi thoracique, bien qu'il existe des hernies congénitales. Après une contusion, une fracture de côtes, la paroi reste plus faible en ce point et le poumon, surtout s'il est emphysémateux, la soulève et. vient peu à peu faire saillie sous la peau.

La tumeur est molle, élastique, sonore à la percussion, réductible, et se tend fortement pendant une brusque expiration. Elle ne pourrait être confondue qu'avec un abcès de la paroi, communiquant avec la plèvre à travers un espace intercostal, mais le plus simple examen permettra d'éviter cette erreur.

Le malade portera simplement un appareil contentif.

Affections de la région mammaire. — Nous n'avons rien à dire des traumatismes de la région mammaire. Les plaies, les contusions, ne diffèrent pas de celles des autres régions.

Le bout du sein des femmes qui nourrissent est fréquemment atteint de gerçures^ de crevasses très douloureuses, qui obligent à suspendre l'allaitement, et sont la cause habituelle des abcès du sein. Il faut les laver avec des solutions légèrement astringentes et les recouvrir de vaseline borique e.

Il n'est pas très rare de rencontrer au bout du sein des ulcérations syphilitiques pouvant provenir de rallaitement d'un enfant infecté. Je n'ai pas à insister ici sur les conséquences de toute nature résultant d'un semblable accident.

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE. TOo

Je signalerai aussi l'existeDce fréquente de croûtes eczémateuses.

On a plusieurs fois trouvé dans le sein des corps étran^^ers pointus, tels qu'une aiguille, par exemple, sans que la malade en soupçonnât la présence. Le corps s'enkyste et autour de lui se développe une gangue indurée pouvant faire croire à quelque lésion organique. Une tumeur petite, dure, limitée, conservant depuis longtemps le même volume, déterminant une \'ive douleur à la pression, devrait faire songer à la possibilité de ce léger accident.

On observe assez souvent chez les jeunes garçons, vers la puberté, une sorte de fluxion de la glande mammaire rudimentaire. Il existe une petite tumeur douloureuse dont les parents s'inquiètent, mais à tort, car elle disparaît spontanément auboutd"un certain temps. Cependant j"ai quelquefois vu survenir un abcès.

Les affections dont est le plus fréquemment atteinte la région mammaire sont les abcès et les tumeurs du sein.

1" Abcès du sein. — Les abcès du sein se rencontrent presque exclusivement chez les accouchées. Ils se développent en général dans deux circonstances : la mère a commencé Tallaitement, mais pour une cause quelconque elle a dû le suspendre, bien que le sein soit intact ; ou bien des gerçures se sont développées au bout du sein pendant Tallaitement et ont obligé à suspendre au moins de ce côté.

Le processus inflammatoire diffère dans les deux cas : dans le premier il se produit ce qu"on a appelé un engorgement laiteux aboutissant à la suppuration; dans le second le point de départ de l'abcès est très ^Taisemblablement une angioleucite.

Quoi qu'il en soit de la théorie, la collection purulente peut occuper trois points différents : la couche sous-cutanée, le parenchyme glandulaire et la couche celluleuse rétro-glandulaire.

L'abcès de beaucoup le plus fréquent est l'abcès parenchymateux, dont l'abcès sous-cutané n'est souvent qu'une dépendance.

h'ahcès sous-cutané diffère lui-même suivant qu'il siège au niveau de Tauréole du sein ou bien en dehors de l'auréole. Dans le premier cas, ce sont, en quelque sorte, de petits abcès tube'reux saillants à l'extérieur, semblables à ceux de l'aisselle, et qui ont sans doute pour siège anatomique les glandes sébacées de la région. Je rappelle qu'à ce niveau la peau, adhérente par sa face

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. *S

706 CHIRURGIE CLINIOUE.

profonde, n'est pas doublée d'une couche cellulo -graisseuse comme sur les autres points de la glande, ce qui explique l'aspect et le mode d'évolution de ces abcès. Il en existe souvent plusieurs simultanés ou successifs, et il n'est pas très utile de les inciser, car ils n'ont pas de tendance à s'étendre et les malades en souffrent peu.

Dans le second cas, lorsque l'abcès est extra-auréolaire, il ne diffère pas des abcès ordinaires, et je n'ai pas à y insister.

L'abcès parencht/mateiLv présente beaucoup plus d'importance que le précédent, et c'est aussi, je le répète, celui que l'on observe dans la grande majorité des cas à la suite des couches, ou plutôt de l'allaitement, car les femmes qui ne nourrissent pas y sont bien moins exposées que les autres.

Voici comment les phénomènes se déroulent.

La femme a cessé brusquement de donner le sein ou bien elle continue à le donner, mais elle a des gerçures. La glande se tuméfie et devient douloureuse ; la peau se tend, prend l'aspect luisant, sans changer d'abord notablement de couleur; la consistance du sein est ferme. Après quelques jours, il se ramollit, les douleurs deviennent de plus en plus intenses, la température s'élève et la peau ne tarde pas à rougir. A ce moment on perçoit la fluctuation, mais le foyer est encore profond, occupe l'épaisseur de la glande et ne fait pas relief à l'extérieur. Le pus se rapproche des téguments, finit par former un foyer superficiel, soulève la peau, forme une saillie appréciable à la vue et s'échappe enfin au dehors.

L'abcès parenchymateux abandonné à lui-même commence donc par un foyer intra-glandulaire ; le pus traverse les couches superficielles de la glande en suivant un trajet étroit et vient former un second foyer sous la peau. C'est pourquoi Yelpeau lui donna le nom d'abcès en bouton de chemise. Cette disposition est très importante à connaître, car, si l'abcès s'ouvre de lui-même, ou bien si on se contente d'ouvrir le foyer sous-cutané, le foyer profond persiste et avec lui un trajet fistuleux qui dure un temps infini et tourmente beaucoup les femmes. Les fistules du sein n'ont pas d'autre origine.

La glande mammaire se compose de 12 à 15 lobes isolés l'un de l'autre et aboutissant chacun à un conduit galactophore. Or l'infiammation peut s'emparer successivement de plusieurs de ces

lobes, d"où résulte la production dabcès à rëpe'tition qui découragent les malades et consécutivement de fistules multiples traversant le sein dans tous les sens.

Le diagnostic de cet abcès est en général facile. On en peut craindre la formation lorsque le gonflement et la douleur persistent pendant plusieurs jours et surtout vont en augmentant; lorsque les douleurs prennent le caractère lancinant. Cependant il n'est pas rare de voir un engorgement du sein se terminer par résolution. La fluctuation est le seul signe qui permette d'affirmer l'existence d'un abcès ; toutefois ce phénomène est relativement difficile à percevoir lorsque le pus est encore emprisonné dans le parenchyme ; il devient par contre très facile quand le liquide s'est étalé sous la peau.

Faut-il ouvrir les abcès du sein?

Je pose la question parce que quelques praticiens ont conseillé de les abandonner à eux-mêmes, à cause, sans doute, de la répétition possible des mêmes accidents dans un lobe voisin. Les malades se trouvent en effet dans ces conditions exposées à des opérations successives qui les désespèrent. Je suis cependant d'avis que, s'il n'y a pas intérêt à fendre un abcès de l'auréole, il y a grand avantage à ouvrir un abcès parenchymateux avant même qu'il soit venu faire foyer sous la peau. N'avons-nous pas le chloroforme à notre disposition dans le cas où de nouveaux abcès surviendraient? En donnant issue au pus, on épargne à la malade plusieurs jours de grande souffrance et on évite presque à coup sûr la production des fistules consécutives.

Si l'abcès est devenu sous-cutané, ne vous contentez pas d'ouvrir la poche extérieure. Comportez-vous ici comme dans la paume de la main : cherchez l'orifice de communication avec le foyer profond et fendez largement ce dernier.

Traitez les trajets fistuleux du sein en les ouvrant dans toute leur étendue.

Les ahcès rétro-mammaires^ beaucoup plus rares que les deux précédents, résultent sans doute de l'inflammation des granulations les plus profondes de la glande confinant à la couche lamelleuse très lâche qui sépare celle-ci du muscle grand pectoral. L'abcès repousse fortement la mamelle en avant. En saisissant à pleines mains cette dernière, dont l'aspect est d'ailleurs tout à

fait normal, on peut la refouler en arrière et constater qu'elle est soulevée. Le pus \dent alors faire saillie à la circonférence de la glande, et c'est là qu'il convient de lui donner issue aussitôt que l'on a perçu de la iluctuation.

2° lumeurs du seiii. — J'ai à peine besoin de dire que les tumeurs du sein constituent l'un des chapitres les plus importants de la chirurgie. En raison de leur extrême fréquence, elles soulèvent à chaque instant, relativement au diagnostic et au traitement, des problèmes dont la solution est souvent fort difiicile.

Comme toujours, je suivrai dans cette étude l'ordre clinique, supposant le lecteur en présence d'une femme qui vient le consulter pour une tumeur du sein.

Et d'abord, existe-t-il une tumeur?

Cette question ne semblera pas oiseuse aux praticiens qui ont déjà observé un assez grand nombre de malades, beaucoup de femmes s'imaginant être atteintes d'une tumeur du sein alors qu'il n'y en a pas trace. D'oii vient cette erreur? De ce que la glande est douloureuse et présente un certain degré de tuméfaction et d'induration. Si vous saisissez entre les doigts dans son diamètre vertical ou transversal la mamelle, même tout à fait saine, vous sentirez en effet une sorte deiumeur plus ou moins volumineuse : mais pressez la glande à plat en l'appliquant contre le thorax, vous ne trouverez plus rien. 11 s'agit d(mc là d'un mode d'exploration de la plus haute importance et qui met à l'abri de bien des méprises.

L'existence d'une saillie costale indépendante de la glande constitue une autre cause d'erreur dont il suflit d'être prévenu.

Ce premier examen vous permet de conclure à la présence d'une tumeur dans le sein. Ktudiez-en maintenant les caractères. Pour cela, placez les malades sur une chaise, en pleine lumière; faites débarrasser la poitrine et le cou de tout vêtement, afin de comparer entre eux les deux cotés non seulement au niveau de la mamelle, mais aussi au niveau des creux sus et sous-claviculaires.

Il est utile d'établir un premier départ dans le diagnostic. Recherchez donc si la tumeur est solide, ou bien si elle est liquide. Les tumeurs solides sont infiniment plus fréquentes que les tumeurs liquides. ÎNous verrons que l'une des tumeurs solides

se creuse à un moment donné de cavités kystiques, mais la partie fondamentale est solide, les kystes sont l'accessoire.

Tumeurs solides du sein. — Une serait pas rationnel de faire reposer notre étude clinique sur les classifications proposées par les histologistes, puisque les caractères qui leur servent de base ne se révèlent qu'au microscope et sont inapplicables au lit du malade. Je répète ce que j'ai déjà fait remarquer en étudiant les tumeurs de la région parotidienne : l'histologie des tumeurs du sein est très intéressante au point de vue de Thistoire naturelle, il est indispensable de la connaître, mais ce n'est pas elle qui nous permet d'arriver au diagnostic ; elle ne vient qu'en second lieu pour le vérifier, le confirmer lorsque la tumeur a été enlevée. Il nous faut donc d'autres caractères pour^asseoir notre jugement et prendre nos déterminations.

Le grand signe clinique sur lequel repose presque entièrement le diagnostic des tumeurs solides du sein est le suivant : La tumeur fait-elle corps avec la glande ou bien en est-elle indépendante ?

Suivant la réponse à cette question, vous déterminerez le départ entre les deux groupes principaux des tumeurs solides du sein. Si la tumeur fait corps avec la glande, vous aurez affaire au groupe des cancei's ; si elle en est indépendante, vous serez en présence dune tumeur appartenant au groupe des adéno-sarcomes.

Ce signe doit donc être recherché tout d'abord avec le plus grand soin. Une certaine expérience est nécessaire pour le bien percevoir, mais on y arrive en général facilement. Si vous appliquez doucement le doigt à la surface d'une tumeur incorporée à la glande, vous sentez un corps dur qui se continue insensiblement par sa circonférence avec les granulations de la glande sans ligne bien nette de démarcation, ainsi que le montre la figure 88. Vous sentirez, au contraire, s'il s'agit d'une tumeur indépendante (Tig. 89), une séparation très nette entre le néoplasme et la glande.

Saisissez la tumeur entre les doigts et imprimez-lui des mouvements ; la tumeur incorporée est immobile sur la glande, tandis que l'autre est très mobile ; elle roule et glisse, en quelque sorte, comme une bille sous les doigts. Évitez avec soin cette cause d'erreur consistant à prendre la mobilité en masse de la mamelle sur le grand pectoral pour la mobilité partielle de la tumeur.

Il existe sans doute entre ces deux groupes de tumeurs bien

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d'autres signes différentiels qui apparaissent au cours de l'évolution du néoplasme et que nous signalerons plus loin, mais celui-ci, basé sur lanatomie pathologique, est essentiel, primordial, et doit servir de base à notre classification clinique.

Les tumeurs solides du sein se divisent donc en deux groupes ; les tumeurs fusionnées avec la glande et celle qui en sont indé-

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Fig. 88. — Carcinome circonscrit de la mamelle (schéma).

pendantes; les premières sont encore dites no?i encapsulées, et les secondes encapsulées.

Poursuivons Fétude de la malade que nous supposons placée devant nous.

Nous avons acquis les trois notions suivantes : cette femme est atteinte d'une tumeur du sein ; la tumeur est solide ; elle fait corps avec la glande : elle appartient donc au groupe des cancers, c'està-dire au groupe des tumeurs essentiellement malignes. Je dis au groupe des cancers, ce n'est peut-être pas absolument certain, mais nous touchons ici à un point de diagnostic diil'érentiel des

plus délicats et qui trouvera mieux sa place un peu plus loin lorsque nous aurons étudié l'évolution et les diverses formes du cancer du sein.

Recherchons maintenant les autres signes comfirmatifs de notre première hypothèse de cancer du sein.

L'un des premiers à apparaître est l'adhérence de la peau.

Cette adhérence est si nette et si évidente à une certaine période

Fig. 89. — Tumeur encapsulée de la mamelle (adéno-sarcome) (schéma).

que la malade elle-même la signale à notre attention, mais il n'en est pas ainsi au début de l'affection, alors que le diagnostic peut encore être douteux, surtout si le signe tiré de la fusion de la tumeur avec la glande n'est pas très nettement perçu, ce qui arrive souvent.

Pour reconnaître l'adhérence, explorez de la façon suivante : à une certaine distance au-dessus et au-dessous de la tumeur, saisissez la peau entre le pouce et l'index et rapprochez les doigts de façon à former un pli : vous constaterez que vers la partie culminante de la tumeur la peau ne se soulève pas et reste déprimée en se fronçant là où devrait se trouver le sommet du pli. Il semble

712 CHIRURGIE CLIMQUE.

que le sein soit capitonné en ce point. Faites la même exploration sur une partie saine, et vous saisirez nettement la différence. Lorsque ce signe existe, même à Fétat de nuance, il suffit pour permettre d'affirmer l'existence du cancer, car jamais une tumeur encapsulée ne lui donne naissance.

A quelle forme de cancer avez-vous affaire?

J'estime que les expressions de squirrheet d'encéphaloïde n'ont plus de raison d'être, d'autant plus que la grosse tumeur molle à laquelle Yelpeau donnait le nom d'encéphaloïde n'est pas du cancer, mais du sarcome.

Je ne ferai que mentionner l'épithéliome intra-canaliculaire signalé par MM. Labbé et Goyne, surtout au point de vue anatomopathologique. Tous les cancers ne sont-ils pas d'ailleurs aujourd'hui considérés comme des épithéliomes ?

Très rarement le cancer peut débuter par le mamelon (maladie de Paget).

La véritable division clinique du cancer du sein est celle-ci : le cancer est circonscrit ou il est diffus. Donc, après avoir établi que la malade est atteinte d'un cancer, résolvez cette question : Appartient-il à la forme circonscrite? revêt-il la forme diffuse?

La forme circonscrite se définit d'elle-même ; vous sentez nettement dans le sein un noyau très dur, plus ou moins volumineux, inégal, irrégulier, mais bien limité et dont vous saisissez nettement les contours (fig. 88). Tous apprenez en même temps que la tumeur a marché d'une façon relativement lente : elle remonte, par exemple, à une ou deux années.

Dans la forme diffuse, il est impossible de délimiter une tumeur isolée.

Cette forme se présente elle-même sous deux aspects différents que j'ai essayé de représenter par les schémas 90 et 91. Tantôt on constate au niveau du mamelon une induration vague qui se prolonge à une certaine distance sans atteindre la périphérie de la glande ; le sein paraît plutôt ratatiné, plus petit que l'autre ; la peau très adhérente est comme plissée, ridée. On trouve à sa surface des traînées blanchâtres formées par la dilatation du réseau lymphatique; autour du mamelon, qui est très dur et rétracté, on sent une sorte de tuméfaction mollasse diminuant insensiblement à mesure qu'elle gagne la circonférence de la mamelle. La marche du cancer est assez lente : c'est un cancer rameux (fig. 90).

L'autre variété du cancer diffus mérite le nom de cancer en

7nasse. En effet, au lieu d'un noyau cancéreux qui, né d'un point delà glande, rayonne plus ou moins vite pour envahir toute la mamelle, le néoplasme apparaît dans tous les points à la fois, et ce travail morbide se fait souvent en quelques mois (fig. 91). Le sein est un peu augmenté de volume; il est dur comme s'il était congelé ; la peau est rapidement adhérente, et sur toute la surface de la tumeur on trouve difficilement l'endroit où elle cesse d'être envahie. C'est dans ce cas surtout que, par le plissement, la peau

Fig. DO. — Carcinome diffus du seiu; carcinome rameux (scliéma).

est criblée de petites dépressions et ressemble à une peau d'orange. Le plus souvent le sein est lisse ; quelquefois cependant il présente des bosselures. On trouve souvent dans la peau, à une certaine distance de la tumeur, des petits grains cancéreux isolés.

Cette division clinique du cancer du sein me parait d'autant plus importante que c'est elle qui fournit les indications thérapeutiques.

Mais continuons l'examen des signes que nous avons à rechercher chez notre malade.

Ces signes varient nécessairement suivant la période où en est arrivée l'affection. Nous en avons déjà constaté deux des plus

importants : la fusion Je la tumeur avec la glande et l'adhérence (le la peau sur une plus ou moins grande étendue.

Le mamelon ne tarde pas à subir une profonde modification ; il se rétracte et finit presque par disparaître. On l'a quelquefois vu le siège dun écoulement roussàtre, mais ce phénomène ne présente aucune valeur diagnostique et se rencontre d'ailleurs rarement dans le cancer.

Recherchez ensuite les connexions de la tumeur avec les par-

Fig. 91. — Carcinome dilTiis du sein; carcinome en masse (schéma)

ties profondes. Au début, elle glisse facilement sur le grand pectoral et ne présente avec ce muscle aucune adhérence, mais elle ne tarde pas à en contracter. Pour vous en assurer, exécutez la manœuvre suivaU'te : saisissez la tumeur à pleine main et imprimez-lui des mouvements pendant que le muscle est au repos; elle <'st alors très mobile. Ordonnez à la malade d'appuyer fortement la main sur un objet fixe, une table, par exemple, et continuez de mobiliser la tumeur : si elle adhère au muscle, elle cesse d'être mobile comme le liruscle lui-même, et vous constatez son degré d'adhérence à la somme de mouvements dont elle jouit encore. Si la tumeur est fixe, même pendant le relâchement du muscle, c'est qu'elle adhère aux cotes.

Recherchez enfin l'état du système lymphatique.

C'est un des caractères essentiels du cancer de se propager rapidement aux ganglions de l'aisselle. Explorez non seulement cette cavité, mais encore les creux sus et sous-claviculaires. Comparezles avec ceux du côté sain : s'ils sont moins profonds, même quand vous n'arriveriez pas à sentir les ganglions au toucher, concluez à l'envahissement du système lymphatique jusqu'à leur niveau.

La recherche des ganglions dans l'aisselle est entourée d'une certaine difficulté. Lorsqu'ils sont volumineux et durs, il suffit d'y porter la main pour les trouver, mais s'ils sont petits, on en peut facilement méconnaître la présence, et rien n'est plus commun que de constater à cet égard une contradiction entre plusieurs observateurs, surtout si la femme est chargée d'embonpoint.

Rappelez-vous que les ganglions occupent la paroi interne de l'aisselle et reposent sur le grand dentelé, dans la rainure que forme avec ce muscle le bord inférieur du grand pectoral. Donc pour les rechercher il faut porter les doigts à plat sur les côtes : explorez l'aisselle gauche avec la main droite et l'aisselle droite avec la main a-auche.

Les ganglions se présentent sous plusieurs états : ils sont isolés, mobiles, ou bien ils forment une masse agglomérée et adhérente, circonstance fort importante à déterminer au point de vue opératoire, car l'adhérence existe souvent avec la veine axillaire. Dans ces deux cas ils constituent en général une tumeur nettement limitée, mais peuvent aussi affecter la même forme que le cancer diffus : on trouve alors sur la paroi interne de l'aisselle une masse indurée, étalée, se continuant avec une traînée de même nature qui la rattache à la glande. Cette disposition, qui peut passer plus facilement inaperçue que la précédente, m'a paru se rencontrer de préférence dans la forme, de cancer diffus rameux représentée par le schéma 90, celle où j'ai signalé dans la peau la présence de varices lymphatiques. Les vaisseaux plus encore que les ganglions paraissent dans cette forme être gorgés de tissu cancéreux.

A une période plus avancée de la maladie, la tumeur se présente sous un aspect différent : les signes précédents sont encore plus accentués et il s'en joint un autre, l'ulcération. D abord très petite et superficielle, l'ulcération gagne de proche en proche en largeur et en profondeur et détermine des hémorrhagies qui

hâtent l'arrivée de la dernière période, ou période cachectique.

A ce moment vous constatez ordinairement une tumeur ulcérée, adhérente au grand pectoral, adhérente aux côtes. Autour de la tumeur sont parfois disséminés des noyaux ou des plaques dures débordant la ligne médiane et faisant sur la poitrine l'effet d'une cuirasse. La chaîne ganglionnaire est envahie jusque dans le cou. L'état général, resté bon pendant assez longtemps, s'est profondément altéré : la malade éprouve de violentes douleurs ; elle a maigri, jauni, perdu ses forces. De plus, par suite de la compression des vaisseaux et nerfs de l'aisselle, le bras se tuméfie, s'engourdit, devient douloureux et impuissant.

Il n'est pas rare à cette période de voir survenir des fractures spontanées compliquant encore ce long martyre.

Si le diagnostic de cancer s'impose lorsque la maladie est parvenue à une époque avancée de son évolution, il n'en est pas toujours de même au début. Le praticien peut éprouver de réelles difficultés à distinguer une tumeur néoplasi([ue d'une tumeur purement inflammatoire, et il est à peine besoin de faire ressortir toute l'importance de cette distinction, puisque la première présente une gravité extrême, exige souvent une pénible opération, tandis que la seconde est insignifiante et disparaît.

Supposez en effet un lobule de la glande enflammé (il s'agit d'une inflammation chronique et non de celle qui succède à l'allaitement ou à l'accouchement), vous constatez dans le sein une petite tumeur, ferme, douloureuse spontanément et à la pression et en connexion avec les lobules voisins. Ne sont-ce pas les caractères que nous avons attribués au cancer du sein à son début? C'est en eifet seulement avec le cancer qu'elle pourrait être confondue et non avec les tumeurs encapsulées, car jamais une tumeur inflammatoire ne saurait être séparée du reste de la glande par une capsule. Dans le cas que nous supposons d'une inflammation limitée à un lobule ou à un lobe de la glande, c'est donc avec le cancer circoiucrit que la confusion est possible. J'ai observé un certain nombre de fois, et beaucoup de praticiens ont sans doute observé comme moi, des femmes pour les(|uelles une opération était décidée alors qu'il s'agissait seulement d'une tumeur inflammatoire, ce que l'avenir justifiait.

Je voyais dernièrement une femme opérée il y a une quinzaine d'années pour un prétendu cancer de clia<jue sein et dont la santé

n a jamais cessé d"être des plus florissantes : jen'ai pu n'empêcher de songer aux cas dont j'ai été témoin, guéris sans opération.

Tout à fait au début de la maladie, il peut y avoir de l'hésitation : toutefois ne diagnostiquez jamais un cancer du sein avant d'avoir constaté l'adhérence de la peau, le capitonna^^-e dont j'ai parlé plus haut. Ce signe est pathognomonique et manque toujours dans la tumeur inflammatoire : or vous savez qu'il survient rapidement dans le cancer.

Dans le cancer il n'existe qu'un seul noyau induré au milieu de la glande ; dans la mammite chronique on en trouve souvent ]ilusieurs.

Le cancer ne débute jamais à la fois dans les deux seins; si le second sein est parfois envahi, c'est vers la fin de la maladie.

Il n'est pas rare de rencontrer dans chaque sein des novaux inflammatoires.

Si la malade vous dit : Cette tumeur oscille dans son volume, elle change même de place — tenez le plus grand compte de ces caractères et assurez-vous de leur réalité, car ils sont la preuve qu'il s'agit d'une induration inflammatoire.

La mammite chronique peut donner lieu à un engorgement des ganglions de l'aisselle, et l'on conçoit que ce signe jette plus de trouble encore dans l'esprit du praticien — mais, dans le cancer, les ganglions lymphatiques ne sont pas envahis dès le début, de l'afîection, et lorsque l'adénopathie se développe, il existe déjà des adhérences à la peau.

En résumé, lorsque vous constatez dans le sein l'existence d'une tumeur non encapsulée — (attachez-vous à bien déterminer ce dernier caractère qui vous permet d'éliminer l'adéno-sarcome), n'adhérant pas à la peau, ne s'accompagnant d'aucune altération du côté du mamelon, suspendez votre diagnostic et n'opérez pas. La présence des ganglions engorgés dans l'aisselle à cette période serait plutôt une preuve en faveur de la tumeur inflammatoire. Si plusieurs tumeurs de même nature se développent dans le même sein, s'il en existe dans l'autre sein, si vous constatez des oscillations évidentes dans leur volume (ce qui coïncide le plus souvent avec l'époque menstruelle), prononcez-vous pour une mammite chronique.

Indépendamment de ces noyaux inflammatoires, on peut rencontrer dans la mamelle des tumeurs qui revêtent un aspect cli-

nique à peu près identique, mais en dilTèrent quant à leur nature. Il existe en effet, quoique beaucoup plus rarement, des fibromes multiples du sein et aussi, en plus ou moins grand nombre, des kystes. Ces derniers ont fait l'objet d'une étude particulière de la part de M. Reclus qui a proposé pour cette affection le nom de ■maladie kystique de la mamelle sans préjuger de ses caractères histologiques.

Nous devons sans aucun doute admettre l'existence de cette maladie dont la description repose sur des faits bien observés par MM. Reclus et Brissaud, mais je crois pouvoir dire qu'elle est extrêmement rare et ne doit tenir qu'une place minime dans la pathologie du sein, puisque sur un nombre extrêmement considérable de tumeurs, j'en ai peut-être observé seulement un ou deux exemples. En tout cas, ce qu'il faut savoir, c'est qu'au point de vue clinique, il est impossible de dire à Favance s'il s'agit d'un noyau purement intlammatoire (maladie noueuse de M. le D'' Phocas), d'un fibrome ou d'un kyste. Le diagnostic ne saurait être établi que par une ponction avec la seringue de Pravaz.

Il faut savoir en outre que la maladie kystique est de nature bénigne et qu'il ne s'agit pas là d'une lumeur épithéliale ainsi qu'on a pu le croire au début. Il est même vraisemblable que ces kystes reconnaissent comme cause, au même titre que les noyaux de mammite, un processus intlammatoire.

Je ne crois donc pas qu'il soit utile de pratiquer l'ablation de la glande pour les tumeurs de ce genre. La compression méthodique qui convient si bien quand il s'agit d'un noyau inflammatoire, ne produira sans doute aucun effet en cas de kystes, mais il n'y a toutefois aucun inconvénient à la tenter.

Une mammite généralisée à toute la glande pourrait être confondue au début avec la forme diffuse du cancer, d'autant plus que s: la mammite présente un certain degré d'acuité, si les couches superficielles de la région participent elles-mêmes à l'inflammation, la peau a perdu dans les deux cas une partie de sa mobilité et que, dans les deux cas aussi, on peut en plissant les téguments constater l'aspect d'une peau d'orange. Ce dernier ^ signe lorsqu'il est isolé ne doit donc pas être considéré comme absolument pathognomonique d'un cancer du sein. Le diagnostic différentiel alors est parfois si diflicile que j'ai vu des praticiens 1

de grande valeur différer d'opinion à cet égard. Il faut attendre pour se prononcer. Lorsque la mammite est franchement chronique, vous n'observez aucune adhérence de la peau, le mamelon n'est pas rétracté; la forme de la tumeur rappelle absolument celle de la glande mammaire elle-même ; des poussées inllammatoires se sont produites dans les deux seins. Vous devez alors repousser l'idée de cancer. Ce sont d'ailleurs des cas que Ton observe rarement dans la pratique.

Je suppose que les signes soient évidents : peau adhérente, mamelon rétracté, etc., la femme que vous avez devant vous est donc atteinte d'un cancer du sein. Quel traitement allezvous conseiller?

Nous admettons d'abord que jusqu'à présent toute médication interne ou externe est impuissante à guérir un cancer avéré ; espérons qu'un heureux hasard mettra plus tard l'humanité en possession d'un spécifique contre cette terrible affection, mais le quinquina du cancer n'est pas encore trouvé.

C'est donc toujours à l'ablation qu'il convient de recourii' quand on se propose de tenter une cure radicale.

Une cure radicale! peut-on l'obtenir, même au prix d"une opération?

Des exemples malheureusement trop fréquents nous démontrent journellement le contraire. Cependant, sans être partisan de la théorie qui fait du cancer une affection microbienne toujours locale primitivement ; tout en admettant une disposition spéciale, une diathèse qu'il serait puéril de contester, je pense qu'il y a un intérêt réel pour les malades à être débarrassées de leur affection ; je pense qu'une opération bien complète, faite en temps opportun, donne des chances sérieuses de survie, sans oser dire toutefois qu'elle mette à l'abri de la récidive locale ou de la généralisation.

Il faut donc opérer les cancers du sein. Mais faut-il les opérer tous?

Non certainement.

Pour certains cas, il ne saurait y avoir doute. Le cancer, jiar exemple, ne consiste plus guère qu'en une vaste ulcération; il a détruit les parties molles du thorax, il adhère aux côtes, etc. : contentez-vous alors des moyens palliatifs les plus puissants.

Que dans un but palliatif vous enleviez, à la rigueur, un

noyau cancéreux bien isolé, lorsqu'une ulcération fournit constamment du sang et occasionne de vives douleurs, vous rendrez encore service à la malade, mais ce sont là des cas exceptionnels.

Règle générale : on ne doit opérer un cancer du sein que si toutes les parties atteintes peuvent être enlevées.

En vertu de ce précepte, lorsque le cancer, quoique non ulcéré, atteint non seulement la glande, mais est disséminé sur divers points du thorax ; lorsque toute la chaîne ganglionnaire est envahie jusqu'à la racine du cou, l'abstention est de droit et il ne saurait y avoir de désaccord à ce sujet.

11 existe donc des cas dans lesquels le chirurgien ne doit pas opérer.

Je suppose un cancer opérable : les limites du néoplasme sont accessibles et il semble môme possible de les dépasser.

C'est ici que commence la difficulté. La forme du cancer doit, à mon avis, peser d'un grand poids sur votre détermination. Si le cancer appartient à la forme circonscrite, avec ou sans ganglions dans l'aisselle, n'hésitez pas, conseillez l'opération; mais, s'il revêt la forme diffuse et surtout la forme diffuse en masse, ne la conseillez pas. J'ai acquis la conviction profonde, basée sur do bien nombreux exemples, que l'opération est dans ces cas plus nuisible qu'utile à la malade. La tumeur ^^r/rm^imitée, mais, en somme, elle ne l'est pas, et rien ne vous indique jusqu'où doit porter votre incision. Aussi assiste-t-on presque toujours alors au spectacle lamentable d'une récidive survenant dans la plaie, avant môme que celle-ci soit cicatrisée, et le néoplasme en revêt une marche plus rapide. Vous prenez une femme présentant encore toutes les apparences de la santé, dont personne même peut-être ne soupçonne la maladie ; vous l'opérez et loin de lui rendre service, vous lui portez préjudice, car jamais elle ne j recouvrera l'état de santé relatif qu'elle possédait auparavant et vous aurez certainement abrégé ses jours.

Non seulement une opération pratiquée dans ces conditions es nuisible à la malade, elle l'est encore à la famille. Est-il donc indifférent pour les enfants qu'il soit de notoriété publique que leur! mère a été opérée d'un cancer du sein? Non : par suite il est irra tionnel de conseiller une opération désavantageuse pour malade et dont la famille subit les conséquences de toute sort La conduite du praticien serait des plus simples, si les chos se dessinaient toujours avec une netteté parfaite, mais il n'e

■est pas ainsi dans la clinique, où l'on rencontre souvent les cas intermédiaires. Ce qui rend encore la situation du chirurgien plus délicate et exige de sa part une attention extrême, c'est l'état moral des malades, dont il est indispensable de tenir compte. Trop heureux lorsque atteinte d'un cancer diffus du sein la malade commence par vous déclarer de la façon la plus nette qu'elle n'acceptera pas l'opération : abondez dans ce sens. Mais si, au contraire, la malheureuse désire être opérée, si le refus d'une opération de votre part est dans sa pensée un arrêt de mort ; si cette idée l'obsède à chaque instant et lui rend la vie insupportable, comment ne pas prendre en commisération un tel état d'esprit? Il €stdes cas tellement inopérables, qu'il faut refuser quand même, mais on conçoit que l'on se décide, bien qu'à contre-cœur, lorsqu'il se présente encore quelques chances favorables.

Voici comment il faut pratiquer l'ablation des cancers du sein

Les préceptes généraux se résument en ceci : Enlevez le plus largement possible toutes les parties suspectes ; ne laissez dans la plaie aucune portion de glande, même saine.

Cernez la tumeur par deux incisions horizontales en commençant par l'inférieure ; pénétrez rapidement jusqu'au grand pectoral ; détachez la tumeur de haut en bas en la faisant basculer, en entraînant les fibres musculaires qui pourraient être adhérentes. A-ppliquez les pinces hémostatiques nécessaires.

Si vous avez constaté la présence de ganglions dans l'aisselle, prolongez l'incision vers cette cavité en suivant le bord inférieur du grand pectoral et divisez les parties molles jusqu'à ce que vous soyez arrivé sur les ganglions. — Quittez alors le bistouri et servez-vous des doigts. — Enucléeztous les ganglions envahis : en agissant de la sorte, vous assurez mieux l'hémostase et vous entraînez les vaisseaux lymphatiques afférents ou efférents en même temps que le ganglion.

Si vous aviez déchiré la veine axillaire, mettez un fil au-dessus et au-dessous.

Revenez ensuite à la plaie principale ; recherchez s'il ne reste pas à la face profonde de la peau des]portions de glande saine, et détachez-les avec les ciseaux. N'hésitez pas à enlever quelques fragments du grand pectoral, si ce muscle vous semble atteint, mais je ne saurais, au moins jusqu'à nouvel ordre, le désinsérer

TiLLALix. — Chirurgie clinique. 46

et Tenlever tout entier et de parti pris, ainsi que des chirurgienallemands l'ont conseillé dans ces derniers temps.

Faites l'hémostase définitive ; lavez à la solution phéniquéc forte ; drainez l'aisselle et la plaie principale ; réunissez par première intention, même lorsque les bords de la plaie sont très écartésl'un de l'autre, et ne craignez pas d'exercer une certaine traction pour les affronter ; suturez avec du crin de Florence ou du catgut. Vous obtiendrez presque toujours la réunion immédiate de la peau et des neuf dixièmes de la plaie.

Je fais actuellement le pansement suivant : poudre de salol étendue sur la plaie ; — quelques compresses de gaze salolée ; une épaisse couche d'ouate ; — compression avec un bandage de corps en flanelle. Comprimez énergiquement, afin d'éviter l'écoulement sanguin.

Diminuez cette compression après quelques heures, si elle gênait la respiration.

Laissez le pansement en place pendant cinq à six jours, à moins que les pièces ne soient trop tachées de sang. Enlevez alors les sutures et le drain, réappliquez ensuite le môme pansement moins le drain.

Pansez de nouveau après trois ou quatre jours. La guérison est en général complète du douzième au quinzième jour.

Chaque chirurgien apporte, sans doute, quelques modifications personnelles dans la pratique des opérations et du pansement ; il faut d'ailleurs remplir les indications spéciales, s'il s'en présente. Je puis toutefois affirmer au praticien que, s'il suit fidèlement les règles précédentes, il obtiendra certainement des résultats remarquables.

Comment se fait la récidive dans les cancers du sein? C'est un point intéressant que, sur mes conseils, M. le D' Rieffel a étudié d'une manière toute spéciale. Dans un très grand nombre d'observations relevées à ce point de vue, M. Rieflel a trouvé que 95 fois sur 100 environ, la récidive se faisait dans la cicatrice et •T fois seulement dans les ganglions de l'aisselle.

Frappé, depuis bien des années déjà, de ce mode de récidive des cancers du sein, j'en avais tiré cette conclusion pratique : il est évident que si l'on constate la présence dans l'aisselle d'un ou de plusieurs ganglions indurés, il faut les extirper; mais s'il n'en existe pas d'appréciables au toucher, est-il utile de prolonger l'in-

cision sous le hras, de parti pris, afin de curer l'aisselle, ainsi qu'on Fa dit ? Le re'sultat des recherches de M. RiefFel me paraît répondre suffisamment à la question; on complique, on ao-o-rave ainsi l'acte ope'ratoire sans aucun bénéfice pour la malade. Par contre il importe de dépasser le plus possible les limites du mal. en enlevant largement les téguments puisque c'est de là que partira à peu près certainement la récidive.

Revenons maintenant à notre seconde hypothèse.

La malade que nous examinons est atteinte d'une tumeur du sein ; cette tumeur est solide et de plus elle est mobile sur la glande ; elle en est séparée par une capsule d'enveloppe; la tumeur, en un mot, est encapsulée. Elle appartient donc aux tumeurs relativement bénignes du sein, au groupe des adéno-sarcomes.

Il est donc de la plus haute importance de savoir si la tumeur est encapsulée, parce que vous éliminez de la sorte et le cancer et la mammite chronique. C'est à sa mobilité qu'on le reconnaît et à l'absence de continuité avec les granulations glandulaires du voisinage. La tumeur roule, se déplace, pivote sur elle-même et fuit sous le doigt comme un noyau de fruit. On arrive assez rapidement en clinique à percevoir ces caractères ; toutefois il faut se garder de confondre (et c'est la seule difficulté) la mobilité en masse de la mamelle sur le grand pectoral avec la mobilité partielle de la tumeur sur la glande.

Je su])pose que la tumeur présente le volume d'un œuf de poule; elle est arrondie, lisse, très régulière et presque toujours indolente ; la peau qui la recouvre est saine, n'oiîre pas la moindre adhérence ; le mamelon n'est pas rétracté : l'aisselle est libre.

De plus, vous apprenez de la malade que cette tumeur est de date ancienne ; il y a six, sept, huit ans, qu'elle s'est aperçue dune petite boule qui roulait dans le sein.

Gliniquement, cette tumeur est donc très nettement définie ; elle ne ressemble en rien au cancer.

En est-il de même au point de vue histologique ?

Est-ce un adénome, un fibrome, un sarcome, un myxome, même un épithéliome? On ne peut le savoir; c'est seulement après l'ablation de la tumeur que le microscope se prononcera, et encore nous apprend-il souvent qu'elle est mixte et composée de divers tissus. La clinique est encore à cet égard pleinement

d'accord avec l'histologie. Voici en etlet comment les phénomènes évoluent dans la très grande majorité des cas.

Cette tumeur restée pendant de longues années presque silencieuse, et qui paraissait bien n'être qu'un adénome simple, cette tumeur, dis-je, prend tout à coup un accroissement rapide. Elle était lisse et régulière; elle devient inégale et bosselée. Elle avait une consistance rénitente, élastique, égale dans tous les points : — elle reste ferme par place, mais devient molle et lluctuante dans d'autres. La peau avait conservé sa couleur (;t son épaisseur normales ; — elle rougit et s'amincit, sans toutefois jamais présenter les adhérences propres au cancer. Le mamelon était normal ; — il ne se rétracte pas, il est vrai, comme dans le cancer, mais il s'étale sous Tintluence de la distension de la peau. La tumeur était à peu près indolente ; — elle est devenue douloureuse. Cependant elle conserve toujours deux de ses caractères primitifs : elle est libre sur les parties profondes, complètement mobile, et les ganglions de l'aisselle sont intacts.

Que s'est-il donc passé? La tumeur qui, pendant tant d'années, s'était comportée comme un adénome simple, a subi la transformation sarcomateuse et dès lors s'est rapidement développée. Elle s'est creusée de kystes plus ou moins vastes, et constitue, dès lors, l'affection connue sous le nom de sarcome kystique ou de ri/s(o-sarco?ne de la mamelle.

Arrivée à cette période de son évolution, la tumeur ne s'arrête plus dans sa marche. Elle atteint parfois un volume énorme et ; peut peser six ou sept kilogrammes. I

Jusqu'alors la santé générale des malades était restée remarquablement bonne. Cependant la peau s'amincit de plus en plus et huit par sulcérer. De grosses masses bourgeonnantes, grisâtres, sanieuses, s'échappent alors au dehors, tombent souvent d'elles-mêmes comme un fruit mûr (à ce point qu'on a observé des cas de guérison spontanée par ce mécanisme, et il survient de fréquentes hémorrhagies. A partir de ce moment, la santé générale s'altère et la malade ne tarde pas à succomber dans un état cachectique.

J'ai déjà dit plus haut que Yelpeau donnait à ces gros sarcomes le nom de cancer encéphaloïde, mais bien à tort, car ces deux genres de tumeur, cancer et sarcome, ne présentent pas un seul caractère, je ne dis pas seulement histologique, mais même clinique, qui leur soit commun.

La confusion étant encore faite de nos jours par un grand nombre de praticiens, même par des praticiens de renom, j'ai cru utile de résumer sous forme de parallèle les signes qui différencient le cancer du cysto-sarcome du sein.

Ces signes différentiels portent : sur la marche et le mode de développement; la configuration extérieure; l'état de la peau; l'état du mamelon ; l'aspect de l'ulcération ; la consistance de la tumeur; ses connexions avec la glande mammaire; ses connexions avec les parties sous-jacentes; le retentissement sur le système lymphatique ; le mode de récidive ; l'influence sur la santé générale ; les symptômes physiologiques.

Marche et mode de développement. — Le sarcome marche beaucoup plus lentement que le carcinome, surtout au début. Il peut rester stationnaire un grand nombre d'années. J'ai eu l'occasion d'opérer un sarcome énorme pour lequel Nélaton avait été consulté vingt-cinq ans auparavant, ainsi qu'en témoignait une consultation écrite conservée par la malade. Par contre, lorsque le sarcome se met à grossir, il marche plus vite que le carcinome, grâce surtout aux cavités kystiques qui se développent dans son intérieur .

Configuration extérieure. — Elle comprend la forme et le volume. Le sarcome confirmé du sein est inégal, bosselé à sa surface ; ce ne sont pas de petites inégalités comme dans le carcinome, mais bien de grosses bosselures du volume d'un œuf de poule et dépassant même ce volume. La masse entière se détache en quelque sorte du thorax : elle est comme pédiculée, ce qui n'a pas lieu dans le carcinome, qui est plutôt plaqué sur la poitrine. (Voyez fig. 92 et 93.)

Le sarcome peut atteindre un volume énorme, peser six ou sept kilogrammes et même davantage : jamais le carcinome n'atteint ce volume.

État de la peau. — Dans le carcinome, la peau devient rapidement adhérente par sa face profonde ; dans le sarcome l'adhérenc*.est tardive.

De plus, quand l'adhérence existe, elle affecte des caractères tout à fait différents dans le sarcome et le carcinome.

Dans le carcinome, ce sont des tractus qui partent de la tumeur et vont dans le derme. Quand on plisse la peau, ces tractus donnent naissance au signe appelé peau d'orange. Dans le sarcome, la production morbide se rapprochant du tégument l'ammcit peu

CHIRURGIE CLINIQLE.

à peu et s'y accole, absolument comme le fait un abcès froid qui tend à s'ouvrir au dehors.

Dans le sarcome, la peau est distendue, repoussée; dans le carcinome, elle est rétractée, attirée en dedans, le sein paraît comme capitonné.

Dans le sarcome, le tégument est souvent sillonné de grosses

Fig. 92. — Schéma représentant la configuration extérieure d'un cysto-sarcouic

du sein.

veines, de véritables sinus que déprime la pulpe du doigt. Dans le carcinome, on ne rencontre pas de ces gros vaisseaux, mais on voit parfois des traînées blanches, comme lactescentes, qui n<' seraient autre chose, pour M. L. Labbé, que des varices lymphatiques.

La peau qui recouvre le sarcome est souvent brillante, luisante, violacée. Elle n'a jamais cette teinte dans le carcinome.

Etat du mamelon. — Dans le carcinome, le mamelon se ré-

tracte en général très vite, le bout du sein rentre, est absorbé en quelque sorte ; dans le sarcome, il n'est pas modifié, ou bien il est étalé, c'est-à-dire qu'en ramenant avec la main les téo-uments distendus, le mamelon reprend sa forme.

Aspect de l'ulcération. — Les deux maladies ont une tendance à l'ulcération, mais le processus est tout à fait différent dans

Fig. 93. — Schéma représentant la configuration extérieure d'un carcinome du sein.

chaque cas : la peau fusionne avec le carcinome et se détruit ; dans le sarcome, elle cède par suite de la distension exercée à sa face interne par les bourgeons sarcomateux. Il en résulte que la surface ulcérée diffère essentiellement dans les deux cas : dans le carcinome, les bords sont durs, se continuent avec la plaie; dans le sarcome, les bords sont minces, mous et décollés. C'est à peu près la même différence qu'entre le' chancre induré et le chancre mou. Dans le carcinome, la surface de l'ulcère est déprimée, c'est un trou; dans le sarcome, il s'échappe du centre de l'ulcère une masse bourgeonnante grisâtre, pédiculée, qui tend à s'éliminer et s'éli-

728 CHIRURGIE CLIMOUE.

mine parfois même complètement, au point de simuler la guérison.. '

Comhtance de la tumeur. — Dans Je carcinome, la consistance est ferme, parfois dure, et elle est sensiblement uniforme; dans le sarcome, la consistance est très irre'gulière. En ge'ne'ral, elle est moins ferme que dans le carcinome, mais surtout il existe des parties molles et même liquides, ce qui tient à l'existence de kystes à Fintérieur du sarcome.

Connexiom de la tumeur avec la glande mammaire. — Dès le début, le carcinome est fusionné avec la glande et l'englobe peu à peu : le sarcome en est toujours distinct. Le sarcome est entouré • d'une capsule propre qui l'isole des parties voisines, d'où sa mobilité sur la glande elle-même. De cette mobilité résulte la formation d'une seconde capsule que les auteurs ne me paraissent pas avoir signalée. Cette capsule externe, sorte de séreuse produite par les mouvements incessants de la tumeur, joue un rôle important dans l'histoire du sarcome et surtout dans son extirpation. J'ai parfois trouvé dans son épaisseur de petits noyaux sarcomateux : aussi est-il indispensable de l'enlever et de ne pas se contenter d'une simple énucléation.

Dans le sarcome, la glande, au lieu d'être détruite, est donc aplatie, atrophiée, refoulée sur un des côtés, mais on en retrouve toujours des traces.

Connexions avec les parties profondes. — Le carcinome adhère vite aux plans sous-jacents, au grand pectoral en particulier ; jusqu'à une période très avancée, le sarcome glisse sur les parties profondes, dont il est absolument indépendant.

Retentissement sur le si/stè?ne lipnp/iatiçne. — Presque dès le début, le carcinome envahit les vaisseaux et les ganglions lymphatiques , or, caractère bien remarquable, le sarcome n'atteint jamais ou presque jamais ce système.

Mode de récidive. — Le carcinome récidive plus facilement que le sarcome ; le carcinome récidive à distance, le sarcome récidive sur place.

Influence sur la santé générale. — Le carcinome altère vite la constitution, qui devient cachectique; le sarcome reste presque toujours local. Il est fort remarquable de voir qu'à la suite de plusieurs extirpations de sarcome du sein l'état général de la malade reste généralement des plus satisfaisants.

Symptômes physiologiques. — Le carcinome est généralement douloureux; le sarcome est plutôt indolent.

^ Quel est le traitement à opposer à ce groupe .le tumeurs que je désigne sous le nom d'adéno-sarcomes ?

Pour diriger votre conduite, pénétrez-vous bien de cette idée : c'est que l'adénome le plus simple, le plus inoffensif en apparence, peut devenir et deviendra très probablement par la suite un cysto-sarcome des plus graves. J'ai vu la femme d'un confrère à laquelle Denonvilliers conseilla jadis de garder un adénome du sein; elle fut affectée plus tard d'un cysto-sarcome énorme. Les faits de ce genre sont presque journaliers et je les considère comme étant la règle.-

Donc, lorsque vous aurez diagnostiqué une tumeur encapsulée du sein, conseillez toujours l'opêrcUion et usez de toute votre influence pour la faire accepter. — Opérez le plus tôt possible et n'attendez pas que la tumeur ait acquis un certain volume. Plus vous agirez de bonne heure, moins l'opération sera grave, et moins grandes aussi seront les chances de récidive locale et même d'extension à d'autres organes.

Si l'adéno-sarcome du sein récidive rarement, ou du moins longtemps après lorsqu'il est enlevé à une époque rapprochée de son début, il repullule au contraire parfois d'une façon désespérante lorsque l'opération est faite tardivement et, chose remarquable, ainsi que je le faisais observer plus haut, tout se passe localement ; pendant très longtemps les malades conservent une très bonne santé générale, ce qui engage le praticien à détruire Tennemi par des opérations successives chaque fois qu'il fait une réapparition. On a pu, de la sorte, obtenir la guérison définitive. Mais c'est malheureusement l'exception, car après deux ou trois opérations, les côtes, la plèvre et même le poumon, sont envahis, et la chirurgie se trouve à peu près désarmée, bien qu'à la rigueur il soit encore possible de poursuivre le sarcome jusque dans ces régions profondes.

Le procédé opératoire varie suivant qu'il s'agit d'une tumeur petite, d'un adénome, ou d'une grosse tumeur, du cystosarcome.

Dans le premier cas, la peau est saine et peut être conservée ; dans le second cas, la peau est altérée dans une grande étendue et doit être sacrifiée.

L'ablation d'un adénome est des plus simples. Il suffit, en eff"et. de fixer la tumeur avec les doigts delà main gauche et de pratiquer à sa surface une incision jusqu'à ce qu'on arrive sur le tissu blanc

grisâtre qui la constitue. La tumeur s'énuclée alors comme un noyau de fruit par une légère pression.

r.e mode opératoire est sans doute très brillant; j'engage cependant vivement le praticien à ne pas procéder ainsi, afin de se mettre plus sûrement à Tabri de la récidive.

Et d'abord, faut-il enlever la glande mammaire tout entière quand il s'agit d'un adénome gros, par exemple, comme un petit œuf de poule ? une pareille mutilation, très cruelle quand il s'agit d'une jeune femme, et c'est souvent le cas, ne me parait pas nécessaire. Mais il importe à un haut degré de ne pas se contenter d'une simple énucléation ; il est indispensable d'enlever la poche kystique qui sépare le néoplasme du tissu sain : or, comme la poche adhère fortement à la glande, il est nécessaire d'enlever tout autour de la tumeur une couche grandulaire saine épaisse d'un centimètre environ, et cela suffit. Il m'est arrivé plusieurs fois, en examinant attentivement la pièce après ablation, de trouver dans l'épaisseur de la poche isolante de toutes petites tumeurs qui n'auraient ]ias tardé à devenir un foyer de récidive locale. J'estime que cette précaution dispense d'enlever la totalité de la glande.

Drainage de la plaie et réunion par première intention.

L'ablation des gros cysto-sarcomes du sein exige un tout autre procédé opératoire.

La peau est toujours profondément altérée quand elle n'est pas ulcérée sur la partie culminante de la tumeur, mais elle est. en général, saine dans la portion qui confine à la poitrine. Il faut donc prendre en ce point un lambeau suffisant pour recouvrir la large perte de substance succédant à l'opération, et c'est habituellement sur la face inférieure qu'on le trouve. Voici comment il convient de procéder. Mesurez à l'aide d'un compas d'épaisseur la hauteur du pédicule ; elle représente la dimension qu'aura la plaie opératoire. — Reportez cette mesure sur la face inférieuri' de la tumeur, en l'exagérant, s'il y a moyen, afin de parer à la rétraction de la peau.

Pratiquez sur la face inférieure du sarcome au point marqué à l'avance une incision transversale à convexité antérieure et disséquez le lambeau jusqu'au voisinage de la poitrine; réunissez les deux extrémités de cette incision en passant au-dessus de la tumeur. Faites ensuite basculer celle-ci de haut en bas. En raison de son poids, elle se détache en général spontanément des

AFFECTIONS CniRURGICALES DE LA POITRINE. 731

couches profondes sans qu'il soit nécessaire de la disséquer. L'opération ainsi conduite dure un temps insignifiant, à peine quelques minutes, et il y a grand intérêt à aller vite dans la circonstance pour éviter la perte considérable de sang résultant de l'ouverture des grosses veines qui sillonnent de toutes parts la tumeur, l'hémostase se faisant d'elle-même lorsque la masse est enlevée.

Recherchez soigneusement dans la plaie, surtout à la face profonde du lambeau et spécialement vers sa base, s'il ne resterait pas quelques fragments de glande refoulés et atrophiés par la pression du néoplasme ; retranchez tout ce qui ressemble à du tissu glandulaire.

Drainez et réunissez par première intention.

Tumeurs liquides du sein. — Il ne faut pas comprendre sous ce titre les kystes qui se développent si souvent au milieu des tumeurs sarcomateuses dont ils ne constituent qu'une partie accessoire. Cette restriction admise, on peut dire que les tumeurs purement liquides du sein sont infiniment plus rares que les tumeurs solides.

Il n'est pas toujours facile de reconnaître d'emblée la nature liquide d'une tumeur du sein, car ce diagnostic repose essentiellement sur la fluctuation : or une certaine habitude est nécessaire pour distinguer, par exemple, la sensation fournie à cet égard par un adénome ou par une poche contenant du liquide.

Vous avez constaté de la fluctuation. — Est-ce une galactocèle, un abcès froid ou bien un kyste simple ?

La galactocèle. constituée par l'accumulation du lait dans un lobule de la glande ou dans un conduit galactophore, ne peut guère être que soupçonnée tant qu'on n'a pas vu la nature du liquide. Cependant elle atteint un volume plus considérable que les kystes simples, fait plus de relief à la surface de la mamelle et présente une fluctuation des plus évidentes, sans compter qu'elle se développe à une époque rapprochée d'un accouchement antérieur.

Le contenu est susceptible de se transformer et de donner naissance à une masse butyreuse.

L'évacuation de la poche et la compression sont le traitement indiqué.

Sous quelle influence un abcès froid se développe-t-il dans la mamelle ? Il est difficile de le dire. Est-ce de la tuberculose locale comme celle de Tépididynie, par exemple? C'est possible; le fait est que le sein renferme parfois une tumeur présentent les caractères de Fadénome. avec moins de mobilité. L'erreur ne porterait pas d'ailleurs grand préjudice à la malade, car la même opération convient aux deux cas. En effet, au lieu d'ouvrir cet abcès et d'en gratter la surface, il me parait préférable d'enlever la poche comme s'il s'agissait d'une tumeur solide. La bénignité à peu près absolue de cette opération nous autorise à la faire, d'autant plus qu'elle amène une guérison plus rapide et plus radicale.

11 n'est pas douteux que la glande mammaire, aussi bien que la parotide, par exemple, peut contenir des kystes simples. (Il ne s'agit pas ici des kystes multiples disséminés dans une ou dans les mamelles, dont j'ai parlé plus haut.) Le contenu de ces kystes consiste en général en un liquide séreux noirâtre. Leur siège anatomique est sans doute un conduit galactophore dilaté et obstrué.

Il m'est arrivé plusieurs fois de diagnostiquer un kyste simple de la mamelle en me basant sur les caractères suivants : la fluctuation; l'absence de toute partie solide au pourtour de la poche ; le siège à une petite distance du mamelon, et une connexion évidente avec ce dernier organe. Le kyste ne présente donc pas une mobilité aussi complète que l'adénome.

De même que pour l'abcès froid, le meilleur traitement consiste à extirper la paroi kystique.

Indépendamment des tumeurs étudiées dans les chapitres précédents et qui constituent, en raison de leur fréquence, les véritables tumeurs du sein, il en existe quelques autres que je me contenterai de mentionner : des lipomes superficiels ou profonds : des névromes douloureux occupant de préférence la circonférence de la glande.

On a signalé dans l'épaisseur de la glande mammaire le développement de la syphilis tertiaire et décrit la mammitc gommeuse. Lorsqu'une affection de la mamelle n'est pas de nature inflammatoire, lorsqu'elle ne peut être rattachée à aucune de celles

que nous avons décrites plus haut, il est permis, par exclusion, de songer à la syphilis et d'administrer le traitement spécifique.

Fig. 94. Hypertrophie éléphantiasique de la mamelle.

C'est tout ce que la clinique nous enseigne sur cette maladie d'ailleurs extrêmement rare.

Je signalerai enfm l'hypertrophie de la mamelle, susceptible

de prendre un développement énorme, revotant parfois la forme elephantiasique, ainsi que le montre la figure 94, représentant une lemme que j'opérai avec succès à Thôpital Beaujon.

QuRiii au sei?i chez r homme, on y rencontre des cancers, des sarcomes, des kystes, etc., mais ces tumeurs ne diffèrent en rien de celles qu'on observe dans les autres régions et ne méritent pas une description particulière.