PHLEGMON DU CUIR CBEVELU

OU d'origine spontanée, ce que le praticien devra commencer par déterminer.

Tantôt, c'est un érysipèle, un phlegmon, qui empruntent un caractère spécial au voisinage de l'encéphale : on doit toujours, en effet, redouter dans ces cas une méningo-encéphalite : tantôt, c'est une ostéite, une nécrose. Les diverses affections inflammatoires, de quelque nature qu'elles soient, aboutissent souvent à la production d'abcès dont le siège est très variable, et qui nécessitent une intervention parfois fort délicate. Ce sont eux qui feront l'objet principal de ce chapitre, quand j'aurai dit quelques mots de l'érysipèle et du phlegmon.

lu'érysipèle du cuir chevelu apparaît, en général, à la suite de plaies ou de contusions mal soignées. Il n'est souvent que l'extension d'un érysipèle de la face. Très fréquente jadis, môme à la suite des opérations les plus légères, telles qu'extirpation de loupes, cette grave complication a presque complètement disparu de nos services hospitaliers. Les signes : rougeur, gonflement, ne diffèrent pas de ceux de l'érysipèle des autres régions, sauf qu'ils sont moins apparents en raison de la texture de la peau du crâne et de la présence des cheveux. Il s'accompagne d'une fièvre intense et souvent de congestion méningo-encéphalique.

\uG phlegmon du cuir chevelu est circonscrit ou diffus. Le phlegmon circonscrit se développe autour de plaies contuses négligées, ou dont les bords ont été suturés sans qu'on ait pris la précaution d'assurer l'écoulement des liquides par un drainage convenable : aussi faut-il se hâter d'enlever les sutures à la premiôro menace. Il ne présente, d'ailleurs, rien de particulier.

Il n'en est pas de même du phlegmon diffus^ qui emprunte à la disposition anatomique de la région crânienne des caractères spéciaux. Ce phlegmon siège dans la couche celluleuse, lâche, lamelleuse, située entre l'aponévrose épicranienne et le périoste ou péricrâne. Cette couche est étendue à toute la surface du crâne : aussi l'inflammation s'y propage-t-elle rapidement; la tète tout entière est tuméfiée et le cuir chevelu uniformément soulevé. Il n'existe pas de rougeur comme dans le phlegmon des autres régions. Les nerfs, qui sont tous compris dans la couche sous-cutanée, subissent une violente compression, d'où l'existence de douleurs atroces. Lorsque la suppuration s'établit, elle est diffuse, s'étend du front à l'occiput et d'une tempe à l'autre.

Une fois le foyer ouvert, il s'écoule avec le pus de longs écheveaux de tissu cellulaire sphacélé.

Cette variété de phlegmon s'accompagne de phénomènes généraux très intenses, et souvent d'accidents cérébraux dus à la propagation de l'inflammation par les veines émissaires à travers le diploé.

Lorsqu'un phlegmon diffus entraîne la fonte de la couche celluleuse sous-cutanée, la peau, recevant ses éléments de nutrition par l'intermédiaire de cette couche, sesphacèle, et se détache par larges lambeaux, quelquefois tout autour d'un membre. Il n'en est pas de môme, heureusement, dans le phlegmon diffus du crâne : les artères j)rincipales sont, en effet, toutes situées entre l'aponévrose épicranienne et la peau (Voy. fig. 2, p. 4 de mon Anatomie topocjraphiqup, Q"" édition), de telle sorte que (ce qui a également lieu pour les plaies à vastes lambeaux) celle-ci conserve tous ses éléments de nutrition et ne se gangrène pas, quelle que soit l'étendue do son décollement.

Le traitement consistera dans de larges débridements hâtifs, destinés à limiter, s'il est possible, l'inflammation, à supprimer les douleurs et à diminuer les chances de propagation à l'encéphale. On fera ensuite de larges drainages, des lavages antiseptiques et un pansement humide enveloppé de taffetas gommé.

Abcès du crâne. — Les abcès du crâne sont situés : 1° entre la peau et l'aponévrose (sous-cutanés) ; 2° entre l'aponévrose épicranienne et le péricrâne (sous-apoiiévrotiques); 3" entre le péricrane et Tos (sous-périostiques) ; 4° dans l'épaisseur des os du craue ; 5° entre les os et la dure-mère ; 6° dans les méninges ; 7* dans l'encéphale.

Ces abcès constituent deux groupes cliniques distincts : le groupe pxlracranien et le groupe intracranirn, 11 est inutile d'insister sur la différence profonde qui sépare chacun de ces grou[)es au point de vue du diagnostic, du pronostic et dos indications opératoires.

Le groupe extracranien comprend les abcès sous-cutané, sousaponévrolique et sous-périostique. 11 est, en général, facile de les distinguer Tun et l'autre.

L'abcès .soirç-c*//«n^estconsécutif à une contusion, à une bosse sanguine enflammée, àunorysipèle ou à une angioleucite du cuir chevelu. Le diagnostic ne présente rien de spécial, non plus que

le traitement. Cet abcès offre parfois l'un des caractères de la bossesanguine, c'est-à-dire qu'il est mou au centre et dur à la périphérie, ce qui pourrait en imposer pour un enfoncement du crâne.

L'abcès sotis-aponévrotique ipeui également succéder aune contusion, à une plaie contuse. Il est la terminaison presque fatale du phlegmon diffus du crâne.

L'abcès sons-périostique est parfois la conséquence d'un traumatisme qui a décollé le péricrâne, avec ou sans fracture, mais il est plus fréquemment lié à l'ostéite, et surtout à la nécrose des os du crâne. Une variété très importante occupe la région mastoïdienne, mais cet abcès se rattache aux affections de Toreille et sera étudié plus tard avec ces mêmes affections.

La scrofule et surtout la syphilis tertiaire atteignent assez fréquemment les os du crâne ou la face profonde du périoste. Des séquestres se produisent, entourés de vastes collections purulentes. Un os, le frontal, par exemple, est d'abord envahi, puis éliminé sous forme de larges plaques dentées; vient le tour du pariétal : des malades peuvent perdre de la sorte la presque totalité de la voûte osseuse du crâne. Celle-ci ne se réparant pas, on voit à nu la dure-mère, agitée par les battements du cerveau.

Le diagnostic ne présente d'obscurité qu'à la première période, alors qu'il existe seulement de Tempâtement des parties molles et de la douleur; mais, une fois la suppuration établie, il n'y a plus de doute sur la nature de la maladie; une abondante quantité de pus fétide baigne le crâne au-dessous des téguments décollés et s'écoule constamment; on voit ou l'on sent avec le stylet les os dénudés et dépolis.

Le traitement consiste dans Touverture des abcès à mesure qu'ils se forment, dans l'extraction des séquestres devenus mobiles et dans des pansements antiseptiques répétés aussi souvent qu'il est nécessaire. Il va sans dire que l'on devra recourir largement au traitement spécifique par le sirop de Gibert et Tiodure de potassium. A la place de la peau détruite par ulcération, il se fait un tissu de cicatrice mince, qu'il convient de protéger d'autant plus que les os du crâne ne se reproduisent pas.

Le groupe des abcès intracraniens comprend quatre variétés : le pus peut siéger dans l'épaisseur des os, entre les os et la duremère, dans les méninges et dans l'encéphale.

Il n'y a guère que deux régions dans lesquelles l'abcès occupe l'épaisseur des os: la région mastoïdienne et le sinus frontal. Je

m'en occuperai en étudiant les maladies de roreille et celles des sinus de la face.

Les abcès intracraniens succèdent, le plus souvent, à un traumatisme avec ou sans fracture des os du crâne. C'est un foyer sanguin situé soit en dedans, soit en dehors de la dure-mère ; la suppuration d'un foyer de fracture ; une esquille détachée de la table interne ou un corps étranger quelconque, qui en sont la cause immédiate. Ils peuvent encore reconnaître pour origine une ostéite, une carie ou une nécrose des os, ce qui s'observe assez souvent, par exemple au niveau du rocher. On y doit rattacher les foyers ramollis des tubercules et des gommes. Occupons-nous spécialement des abcès d'origine traumatique.

Une division clinique importante est celle-ci : l'abcès peut être précoce ou primitifs se développer dans les jours qui suivent l'accident ; il peut être tardif ou secondaire^ c'est-à-dire n'apparaître que plus ou moins longtemps après, alors que toute trace de l'accident a disparu.

Dans le cas d'abcès précoce, voici comment les phénomènes se produisent et se succèdent : chute violente, ou bien coup porté sur le crâne, plaie contuse des téguments, fracture, apparente ou non, de la voûte. Le malade ne présente pas d'abord de phénomènes cérébraux, mais, vers le troisième ou quatrième jour, apparaissent de la fièvre et de Tagitation. Les accidents augmentent les jours suivants : délire, mouvements convulsifs, coma, résolution, paralysies partielles, etc.; la plaie des téguments suppure.

Qu'est-il survenu? Peut-être une méningo-encéphalite diffuse, disons môme probablement, mais peut-être aussi un abcès localisé à laface externe de la dure-mère, au niveau du foyer de la fracture.

Que faire alors? La conduite est, à mon avis, toute tracée: il faut trépaner; vous n'aggraverez pas notablement Tétat de votre malade et vous pourrez le sauver. Un cocher, qui avait reçu de «on voyageur un coup de marteau sur la tête, me fut apporté à Saint-Antoine, le2juin 1868. Les phénomènes évoluèrent comme je viens de le dire, et, le 9 juin, j'appliquai une couronne de trépan sans intéresser la dure-mère. Du pus s'écoula aussitôt. Le 10 juin, beaucoup moins de somnolence; les mouvements convulsifs avaient cessé, et Tint^Uigence était revenue suffisamment pour que le blessé pût donner au juge d'instruction les renseignements nécessaires à la recherche de l'assassin. Il succomba néanmoins le 19 juin par extension de la méningite, mais

ABGÉS DU CRÀiNE. 59

peut-être ne fût-il pas mort avec les ressources que nous offre aujourd'hui la méthode antiseptique.

On peut rapprocher de ces cas ceux dans lesquels l'abcès est produit par une lésion inflammatoire des os du crâne, ostéite ou carie. Dans le cours de Taffection surviennent des phénomènes cérébraux qu'il est souvent très difficile, sinon impossible, d'interpréter d'une façon précise. Le pus siège-t-il en dehors de la dure-mère, en dedans de cette membrane, à l'intérieur du cerveau et à quelle profondeur? L^indication s'impose, d'ailleurs, comme dans la circonstance précédente : il faut trépaner. Dans un cas de ce genre, qui m'est commun avec M. Proust, et qui a été publié dans son temps, j'ouvris successivement la boîte osseuse, la dure-mère et le cerveau à la profondeur d'environ 3 centimètres, et nous eûmes la satisfaction de voir s'échapper un flot de pus, ce qui n'empêcha pas, je regrette de le dire, le malade de succomber.

Le second cas clinique est beaucoup plus embarrassant que le précédent. Le blessé est guéri depuis longtemps déjà; il n'y a d'ailleurs pas eu de désordre extérieur apparent, et voilà que longtemps après, quelquefois plusieurs années (dix ans, Dupuytren), des symptômes cérébraux apparaissent peu à peu et finissent par acquérir une grande intensité : troubles de la mémoire, de l'intelligence, paralysies partielles, convulsions épileptiformes, etc. Le problème est certes difficile à résoudre.

Existe-t-il un abcès dans l'intérieur du crâne, et où siège-t-il?

Rappelons-nous d'abord qu'une collection de pus, môme considérable, peut occuper le centre d'un hémisphère sans causer de troubles caractéristiques. J'ai vu un charretier conduire ses chevaux, porteur d'un volumineux abcès du cerveau. Le diagnostic ne saurait donc être que présomptif. Voici quels en sont, je pense, les éléments : commémoratif d'un choc violent sur le crâne, remontant à une époque même lointaine ; céphalalgie persistante, violente, continue, occupant toujours le même point du crâne: ou bien douleurs irradiantes, mais ayant un point de départ, un foyer toujours le même. Plus tard, phénomènes d'irritation ou de compression de Tencé phale : paralysies, convu Isions, etc . Il est probable qu'il existe un abcès intracranien, mais c'est loin d'être une certitude. Ne serait-ce point un foyer de ramollissement, par exemple?

Une seule indication à remplir se présente, c'est la trépanation du crâne; mais on conçoit combien il est permis d'hésiter en

eO AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRÂNE.

pareil cas ; cependant, si la vie du malade est compromise, on doit la proposer.

Sur quel endroit du crâne appliquer la couronne? Le point où a porté le choc paraît indiqué, mais la lésion primitive a pu se produire à distance et dans la partie diamétralement opposée, car il existe très certainement des contusions du cerveau par contrecoup. Il me paraît rationnel de choisir le lieu où siègent et d'où rayonnent les douleurs. Nos connaissances, si élémentaires qu'elles soient, sur les localisations cérébrales, pourront être un guide précieux. Si, par exemple, le malade est atteint de monoplégie brachiale droite avec aphasie, il est vraisemblable que la lésion porte sur le pied de la circonvolution frontale ascendant© du côté gauche.

Un foyer de suppuration intracranien peut s'être développé, sans violence extérieure préalable, sous l'influence de la tuberculose ou de la syphilis : c'est un tubercule ramolli ou bien une gomme suppurée. Les accidents sont à peu près les mêmes que dans le cas précédent et varient, d'ailleurs, nécessairement suivant le point du crâne où siège l'abcès. Le diagnostic et les indications opératoires sont encore bien plus obscurs que dans les cas précédents, car, pour la syphilis en particulier, on peut se demander s'il s'agit d'une périostose, d'une exostose, d'une gomme ou d'une ostéite syphilitiques. Un malade me fut adressé à l'IIôtel-Diou, en mai 1883, par le docteur Gaube (du Gers), pour une perforation du voile du palais d'origine syphilitique. 11 fut pris subitement, sous nos yeux, de monoplégie brachiale gauche et de parésie du membre inférieur du môme côté avec mouvements convulsifs généralisés; la sensibilité était conservée. Notre diagnostic avait été : gomme siégeant probablement dans l'écorce de la circonvolution frontale ascendante droite; la mort fut très rapide. A l'autopsie, nous trouvâmes un foyer de ramollissement dans la pariétale ascendante avec oblitération complète de l'artère de celte circonvolution. Qu'eût produit une intervention dans un cas semblable? rien absolument.

Je suis d'avis, jusqu'à nouvel ordre au moins, qu'on se contente de la médication interne dans le traitement des abcès ou autres tumeurs développés spoîiUmnnent dans la cavité intracranien ne, à moins cependant d'avoir dos indications précises sur le siège probable de la lésion.