ACQUISES

Irréductibles...

Fongus de la dure-mère.

Tumeur veineuse communicante. Angiome.

1 Artériel.

Anévrysmes... j Cirsoïde.

( Artérioso-veineux.

/ Kyste sébacé.

Corne épidermique.

Épithéliome.

Carcinome.

Sarcome.

Lipome.

Fibrome.

Fibro-adénome.

i Ëxostose.

^ Hyperostose.

( Kyste séreux.

f Kyste sébacé ramollL Gazeuses Pneumatocèle .

Solides..

Liquides

En présence d'une tumeur du crâne, on doit résoudre les problèmes suivants :

V La tumeur est-elle congénitale ou bien est-elle acquise?

2° La tumeur est-elle réductible?

3° Si la tumeur est réductible, la réduction s'opère-t-elle dans la cavité crânienne ou bien au dehors de cette cavité, autrement dit, communique-t-elle ou ne communique-t-elle pas avec la cavité du crâne?

4" Si la tumeur n'est pas réductible, appartient-elle au groupe des tumeurs solides, liquides ou gazeuses?

Développons sommairement ce programme.

A. Tumeurs congénitales. — Les tumeurs du crâne congénitales sont : la hernie du cerveau ou de ses enveloppes (méningo-encéphalocèle) ; la bosse sanguine; le céphalématome ; leskystes dermoïdes.

a. MmmgO'encéphalocèle. — La méningo-encéphalocèle est un vice de conformation, un arrêt de développement résultant d'une sorte de spina-bifida crânien, comme disait Cruveilhier. Tantôt les méninges seules, beaucoup plus souvent le cerveau et les méninges, avec une quantité plus ou moins grande de liquide céphalo-rachidien, constituent la tumeur. Celle-ci présente un volume très variable, depuis celui d'une noisette jusqu'à celui de la tôte môme de l'enfant, de telle sorte que la presque totalité de l'encéphale peut ôtre comprise dans la tumeur. Klle est peu ou pas réductible. Le caractère clinique le plus important de la méningo-encéphalocèle est son siège : elle occupe toujours la ligue médiane ou le voisinage de cette ligne, au niveau des sutures. C'est aux régions occipitale et fronto-nasale qu'on l'observe presque constamment.

Les méningo-encéphalocèles étant compatibles avec l'existence, surtout lorsqu'elles n'atteignent ([u'un petit volume, peuvent être observées chez l'adulte. Elles ne se révèlent alors par aucun caractère spécial, et présentent l'indolence des loupes : on devine aisément le désastre qui peut résulter de la confusion de ces deux affections. En conséquence, lorsqu'une tumeur de la voûte crânienne est congénitale et siège sur la ligne médiane^ ou à son

voisinage^ il faut songer à une méningo-encéphalocèle^ et n'y toucher qu'en connaissance de cause (1).

b. Cép/ialématome. — Le céphalématome consiste en une collection sanguine siégeant entre le péricrâne et les os. Il existe dès la naissance, et augmente dans les jours qui suivent; son siège est à peu près constamment le môme, Tangle supérieur et postérieur du pariétal droit. Cependant, on peut Tobserver à gauche dans le point correspondant, et il peut même être double; les deux céphalématomes sont séparés Tun de Tautre par la ligne médiane, car, à l'inverse de la méningo-encéphalocèle, ils ne sont jamais médians. Après quelque temps, la base s'indure et se trouve circonscrite par un bourrelet circulaire osseux.

Ces caractères me paraissent suffisants pour distinguer à la naissance un céphalématome d'une méningo-encéphalocèle, et ce sont, en réalité, les deux seules affections que Ton pourrait confondre. La bosse sanguine des nouveau-nés ne présente, en effet, aucun des caractères précédents, et je ne la mentionne que pour mémoire.

Quant aux kystes dermoïdes qui résultent d'un pincement de la peau dans une fente branchiale au moment de la fermeture de cette fente, ils sont aussi, par cela même, congénitaux. Mais à la naissance ils sont à peine appréciables et, comme ils occupent un siège à peu près constant, la queue du sourcil et la région mastoïdienne, j'y reviendrai à propos de ces parties.

La région de Tinion (protubérance occipitale externe) est quelquefois le siège d'une variété très curieuse de kyste dermoïde. — La poche peut pénétrer dans le crâne, comprimer la dure-mère, le cervelet, et provoquer un ensemble de phénomènes cérébraux graves. Avec mon ami le docteur Walther, nous avons opéré un cas de ce genre, que j'ai communiqué au Congrès français de chirurgie de 1893.

B. Tumeurs acquises. — Le groupe des tumeurs acquises, c'est-à-dire développées après la naissance, est beaucoup plus nombreux que le précédent.

(1) Le diagnostic de ces tumeurs présente parfois une difficulté extrême. Un jeune garçon d'une douzaine d'années présentait une petite tumeur de l'angle interne de l'œil droit. Bien des avis divers avaient été exprimés. Après une observation attentive, j'arrivai au diagnostic de kyste et proposai l'ablation. Lorsque le sujet fut endormi, la tumeur disparut sous la plus légère ppession du doigt et je sentis nettement l'orifice par lequel elle communiquait avec la cavité crânienne.

Après vous être assuré que la tumeur n'est pas cougénitale, •exercez à sa surface une certaine pression pour rechercher si elle est réductible et dans quelle proportion elle se réduit. Informez-vous auprès du malade lui-même pour savoir si la tumeur présente des oscillations dans son volume : c'est à un renseignement de ce genre que je dus un jour d'éviter une grave méprise.

La tumeur est i^éductible. — Vous êtes, selon toute probabilité, ^n présence d'une des tumeurs suivantes : un fongus de la duremère (terme générique d'un certain nombre de tumeurs de nature diverse), une tumeur veineuse en communication avec la ■circulation intracranienne; un angiome; un anévrysme artériel ou bien cirsoïde ; un anévrysme artérioso-veineux.

a. Fongus de la dure-mère, — Les fongus de la dure-mère ont été désignés sous ce nom alors que l'histologie pathologique n'existait pas encore. Basé sur les caractères extérieurs, ce nom signifiait que la tumeur avait la forme d'un champignon et qu'elle déiK'iidait de la dure-mère, ce qui est exact. Le plus souvent, en effet, les fongus naissent de la face externe de cette membrane, et histologiquement cesont, en général, des sa7*co??ies. Le carcinome et l'épithéliome de la dure-mère sont rares et presque toujours secondaires.

Les fongus présentent dans leur évolution deux périodes : une première pendant laquelle ils sont situés dans la cavité du crâne, échappent à nos explorations et ne peuvent être que soupçonnés. Dans une seconde période, ils perforent les os du crâne et viennent faire saillie sous les téguments. Dès lors, la marche est rapide ; la peau distendue ne tarde pas à s'amincir et à se perforer. C'est bien alors un véritable champignon, grisâtre, fongueux, saignant, pouvant acquérir un volume énorme et qui, implanté dans le crâne, s'épanouit au dehors.

On y observe souvent des battements, quelquefois du bruit de souffle, et, enfin, la tumeur est en partie réductible.

A sa dernière période, le sarcome de la dure-mère est d'un diagnostic facile, mais il n'en est pas de mémo aux périodes précédentes. Lorsqu'il est encore enfermé dans le crâne, nous sommes livrés à de pures hypotbèses, mais lorsque, après avoir usé et perforé les os il fait relief sous la peau intacte, on le confondrait facilement avec les tumeurs du crâne ayant pour

caractt^res cliniques d'être réductibles, de présenter de la rénitence, des battements et du bruit de souffle. J'estime, par exemple, que lorsqu'une pareille tumeur se trouve située sur le trajet de Tartère méningée moyenne, le diagnostic est presque impossible, car Tanévrysme de Tartère méningée parcourt aussi les deux périodes intra et extracraniennes.

On confondrait moins facilement le sarcome de la dure-mère avec une tumeur vasculaire primitivement extracranienne (angiome, anévrysme). Dans ce dernier cas, en efl^et, il n'y a pas eu de première période avec son symptôme douleur, et la réductibilité n'entraîne aucun trouble cérébral, ce qui est le contraire lorsque l'on comprime le fongus. De plus, les angiomes et les anévrysmes présentent des caractères qui leur sont propres, et que je signalerai dans un instant.

b. Tumeur veineuse communiquant avec la circulation intracrânienne. — Décrite pour la première fois, en 1858, par le docteur Dupont, cette tumeur est un véritable kyste sanguin. Généralement de petit volume, elle est lisse, régulière, molle, fluctuante et réductible. La réductibilité présente ce caractère important d'être complète, c'est-à-dire que la tumeur disparaît entièrement, ce qui n'arrive pas dans le fongus de la dure-mère. Après la réduction, on sent nettement le petit pertuis osseux par lequel sort le sang veineux. Il n'existe, d'ailleurs, ni battement, ni bruit de souffle; l'inclinaison en bas de la tête détermine l'apparition de la tumeur, ou bien la fait augmenter de volume. Il en est de même des eff'orts d'expiration. Ces oscillations très appréciables constituent l'un des principaux éléments du diagnostic. Elle est complètement indolente. On se fera alors une idée nette de la symptomatologie de cette affection en se rappelant que la tumeur est une petite poche sanguine communiquant largement, soit avec les veines du diploé, soit avec l'un des sinus de la duremère.

Il est possible que ce soit une varice d'une veine émissaire, ou bien le prolongement à l'extérieur, par usure des os du crâne, d'un des lacs dérivatifs de sûreté des sinus décrits par MM. Trolard et Ch. Labbé.

c. Angiome, — Il est assez fréquent d'observer des angiomes sur le crâne.

liLhKiix, — Chirurgie cliniqtie. I. — S

Ils S y présentent sous les deux formes classiques : angiome simple ou tache érectile, et angiome caverneux ou tumeur érectile. Us ne diffèrent pas de ceux qu'on observe dans les autres régions du corps : inutile donc d'insister. Je reviendrai sur le diagnostic de Tangiome caverneux avec l'anévrysme cirsoïde.

d. Anf'vnjsjïies artériels, — On observe au crâne deux sortes d'anévrysmcs artériels : Tanévrysme vrai et Tanévrysme cirsoïde.

L'anévrysme vrai peut atteindre toutes les branches collatérales et terminales de Tartère carotide externe, mais c'est principalement sur le trajet de Tartôre temporale qu'on le rencontre. Il reconnaît presque toujours pour cause un traumatisme, et la saignée de cette artère, jadis en honneur, en était assez fréquemment le point de départ. Le diagnostic en est facile, grâce à sa situation superficielle : tumeur circonscrite, molle, dépressible, réductible, située sur le trajet de la temporale, saccompagnant de battements et de bruit de souffle? intermittent.

Le diagnostic est beaucoup plus obscur si l'anévrysme siège sur l'artère méningée moyenne, affection d'ailleurs très rare et, le plus souvent, confondue au début avec un fongus de la duremère, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer. Ces deux maladies ont beaucoup de caractères communs : renfermées dans l'intérieur du crâne au commencement de leur évolution, elles arrivent, en usant les os par pression continue, à faire relief à l'extérieur. A ce moment encore, le diagnostic reste obscur : consistance à peu près identique, battements, bruit de souffle et réductibilité dans les deux cas. Ces derniers signes sont, il est vrai, plus accusés dans l'anévrysme que dans le fongus, mais, au total, ce ne sont que des nuances qui les distinguent, et l'on conçoit que des chirurgiens expérimentés aient confondu ces deux affections au point de lier la carotide primitive sur un malade atteint de fongus et non d'anévrysme. Plus tard, lorsque la peau est détruite, et que le néoplasme bourgeonne à l'extérieur, le doute n'est plus possible.

e. Annrf/sme cirsoïde, — L'anévrysme cirsoïde, appelé encore varice artérielle, anévrysme par anastomose, angiome rameux, est caractérisé par la dilatation et les flexuosités infinies d'un département artériel. Il affecte ime certaine prédilection pour le crâne et siège, en général, à la tempe. Au début, les sinuosités

normales et le volume de l'artère temporale paraissent seulement exagérés, mais, plus tard, les rameaux et ramuscules se prennent et s'enchevêtrent à leur tour, de façon à constituer une tumeur diffuse d'un aspect tout spécial, et qui donne au toucher la sensation d'un paquet de ficelles ou de vers de terre enroulés. De consistance mollasse, la tumeur est facilement réductible. Agitée de battements violents, elle donne naissance à un bruit de souffle intense, et souvent très pénible pour le malade. Ce souffle a pour caractère d'être continu avec redoublement; le doigt, appliqué à la surface de la tumeur, perçoit le frémissement spécial appelé thrill, lequel est également continu, avec redoublement à chaque systole du cœur. Les vaisseaux ainsi distendus marquent leur empreinte sur les os du crâne, et arrivent même parfois à les user de dehors en dedans. Des prolongements peuvent gagner l'orbite, déterminer de l'exorbitisme et la cécité. D'autre part, la peau est susceptible de s'ulcérer, d'où la production d'hémorragies d'ane gravité extrême.

Le diagnostic de l'anévrysme circoïde ne présente, en général, aucune difficulté. Bien qu'appartenant de très près à la famille des angiomes caverneux artériels, ils en diff'èrent en ce que ces derniers sont plus circonscrits, mieux limités, et ne présentent pas ces énormes dilatations d'une artère. De plus, si on observe dans l'angiome du bruit de souffle et des battements, ce n'est jamais au même degré que dans l'anévrysme cirsoïde, et il n'y a pas de thrill. 11 est cependant une afl*ection qui se rapproche par certains côtés de l'anévrysme cirsoïde et dont je dois présenter maintenant une courte description.

f. Anévrysme artérioso-veineux, — L'anévrysme artérioso-veineux du crâne a été observée surtout sur le trajet de l'artère temporale. Déjà peu commun autrefois, il est devenu infiniment rare depuis que l'on ne pratique plus la saignée de la temporale, cause habituelle de cette aff'ection. En général, la communication s'établit directement entre l'artère et la veine temporales, sans l'intermédiaire d'un sac; c'est donc plutôt une varice anévrysmale. Les veines se dilatent, s'artérialisent en quelque sorte (phlébartérie) et acquièrent parfois un volume énorme ; la veine frontale a pu atteindre les dimensions de la veine sous-clavière. Tous ces vaisseaux distendus donnent naissance à une tumeur ayant de l'analogie avec l'anévrysme cirsoïde, d'autant plus

qu'elle est agitée de battements, et qu'on y trouve le bruit de souffle et le thrill, avec ce môme caractère d'être continus avec redoublement.

Le diagnostic entre ces deux affections peut cependant s'établir assez facilement, et j'ajoute qu'il y a intérêt à le faire, car le traitement est loin d'être le même dans les deux cas. Bien que l'anévrysme cirsoïde puisse succéder à un traumatisme, c'est loin d'être constant, tandis que nous avons toujours une blessure comme point de départ de la phlébartérie ; le bruit de souffle et le thrill sentendent dans les deux cas à une grande distance, mais dans lanévrysme artérioso-veineux il existe un point maximum, qui correspond à l'orifice de communication entre l'artère et la veine, ce qui n'a pas lieu dans l'anévrysme cirsoïde. Enfin, et c'est là l'élément principal du diagnostic différentiel, si on applique le doigt sur cet orifice de façon à l'oblitérer, l'anévrysme se tait à l'instant, ce qui ne peut arriver pour l'anévrysme cirsoïde.

La tumeur est irréductible, — Est-elle solide, liquide ou gazeuse? c'est ce qu'il convient de rechercher tout d'abord.

Si la tumeur est solide, vous devez songer à une tmneur srbacre (kyste sébacé, loupe), à une cor7ie épidermiquc^ un é/pithéliome, un carcinome^ un sarcome^ un lipome^ un fibrome ou fibro-adénome , une exostfise^ une hi/perostose.

Il est inutile de prendre en détail chacune de ces tumeurs, dont la plupart ne présentent rien de spécial à la région crânienne.

Exceptons-en cependant les loupes ou kystes sébacés dont le siège de prédilection est le cuir chevelu.

g. Kf/stes Sf'bacés, — Développées aux dépens des glandes sébacées, dans l'épaisseur du derme, les loupes du crâne sont extrêmement communes et présentent une marche sur laquelle je désire appeler l'attention. Très fermes à leur origine, elles se ramollissent à mesure qu'elles augmentent de volume et finissent par devenir fluctuantes. Tumeur arrondie, lisse, faisant eor|)s avec le tégument, mobile sur les os, absolument indolente, tels sont les caractères cliniques qui permettent d'établir le diagnostic d'une loupe du crâne. Il est, sans doute, arrivé que, croyant enlever une loupe, on a rencontré un fibrome ou un lipome, mais ces deux dernières affections sont si rares, par rapport aux

premières, qu'elles sont presque négligeables, d'autant plus que l'erreur n'entraîne aucune conséquence fâcheuse pour le malade. C'est principalement sur les confins du crâne que ces diverses tumeurs se rencontrent et peuvent être confondues.

A la longue, la loupe est susceptible de s'enflammer, de se ramollir et de s'ouvrir spontanément. La guérison en peut être la conséquence, mais il survient parfois une phase nouvelle dans son évolution. De la surface interne de la poche naissent des bourgeons charnus qui la remplissent, la débordent, et s'épanouissent ensuite à la surface du crâne comme un véritable fongus de la dure-mère, ou un épithéliome primitif du cuir chevelu. On conçoit toute l'importance du diagnostic en pareil cas. Indépendamment des signes propres aux fongus de la dure-mère, sur lesquels je n'ai pas à revenir, la marche de l'affection sera suffisante pour la faire reconnaître ; l'important est d'y songer quand on se trouve en présence d'une tumeur ulcérée et végétante du crâne.

Une tumeur solide peut être développée aux dépens des téguments du crâne, et ses caractères n'ont ordinairement rien de spécial à la région qui nous occupe ; c'est ainsi qu'un carcinome du cuir chevelu présentera des signes cliniques analogues à ceux du carcinome évoluant sur d'autres parties du corps. Mais, lorsque la tumeur est non seulement solide, mais dure et manifestement constituée par les os du crâne, le diagnostic peut offrir la plus grande obscurité.

h. Tumeur de consistance osseuse, — Trois problèmes se posent alors devant le clinicien : La tumeur est-elle une simple exostose, développée à la face externe du crâne? — Est-elle constituée seulement par la table externe de l'os que distend un produit quelconque occupant le diploé? — La paroi crânienne tout entière est-elle soulevée par une tumeur intracranienne, un fongus de la dure-mère, par exemple, qui ne s'est pas encore fait jour à l'extérieur?

Si la tumeur fait sur le crâne un relief très accusé, si elle est en quelque sorte pédiculée, on peut admettre qu'elle est développée à la surface du crâne ; mais, lorsque celui-ci est uniformément distendu, lorsque la tumeur se continue insensiblement avec les parties voisines, les signes physiques seuls sont impuissants

70 AFFECTIOiNS ORGANIQUES DU CRANE.

à faire reconnaître si elle siège sur Tos, dans l'épaisseur de Tes, ou bien à sa face profonde. Il est même difficile de reconnaître si Tos lui-même est tuméfié, ou bien s'il ne s'agit pas d'un épaississement du péricràne, tant les deux sensations se confondent : c'est à la marche et aux signes physiologiques qu'il faut avoir recours pour arriver au diagnostic.

Une tumeur de date relativement récente, remontant à plusieurs mois seulement, ne peut être une exostose simple, car la marche en est beaucoup plus lente: mais il faut songer à une exostose ou une périostose syphilitiques, à une gomme souspériostale, lorsqu'existent en môme temps de violentes douleurs, et surtout des douleurs nocturnes, ce qu'on n'observerait pas dans une exostose simple.

Je suppose que l'emploi méthodique et prolongé du traitement spécifique, par lequel il convient de toujours commencer, n'a produit aucune modification dans l'état du malade : il faut renoncer h l'idée de syphilis.

La tumeur provient-elle de l'intérieur du crâne, ou bien a-t-elle pris son point de départ dans le diploé?

Si la tumeur s'est primitivement développée dans la cavité crânienne, elle a donné naissance à des phénomènes graves avant d'apparaître à l'extérieur, en particulier à des douleurs violentes qu'on ne savait à quelle cause attribuer, ou même à des pliénomènes de compression cérébrale, si le point de départ était à la surface du cerveau.

Donc, si la saillie extérieure de la tumeur est sensiblement contemporaine de la période des douleurs, le point de départ n'est pas intracranien, car il faut un temps assez long pour que la paroi crânienne soit refoulée à l'extérieur.

En procédant par élimination, nous arrivons ainsi à cette conclusion: la tumeur de consistance osseuse que nous avons sous les yeux n'est ni une exostose simple, ni une périostose, ni une exostose syphilitique, ni une tumeur mtracranienne. Son siège est, par conséquent, dans le diploé ; la table externe est soulevée par un produit quelconque développé entre les deux tables de l'os. Mais quel produit? S'agit-il d'une inflammation du tissu osseux, ou bien d'un néoplasme tel qu'un sarcome, par exemple? Cette dernière hypothèse est la plus vraisemblable, mais il est impossible de l'affirmer avant que le produit se soit fait jour à

l'extérieur eu usant la paroi osseuse. Cette incertitude ne porte pas, d'ailleurs, grand préjudice au malade, car, si l'intensité des «louleurs obligeait à intervenir, le même traitement, c'est-à-dire la trépanation, serait applicable aux deux cas.

Une tumeur liquide irrédticUble de la voûte crânienne est généralement un kyste séreux, ou un kyste sébacé ramolli. Songez toujours à la possibilité d'une méningocèle irréductible, lorsque le kyste occupe la ligne médiane ou le voisinage d'une suture, et ne négligez pas de demander au malade, ou bien aux parents, si la tumeur est congénitale.

i. Tumeur gazeuse ou pneumatocèle du crâne, — Denonvilliers, percutant un jour, dans son service de la Charité, une tumeur de la voûte du crâne, fut très surpris de la trouver sonore: elle contenait de l'air atmosphérique. Son interne Louis Thomas (de Tours) étudia ce fait curieux et en fit l'objet de sa thèse inaugurale en 1865. J'ai établi ailleurs {Anat. lop,^ p. 14, 9' édition) le mode de production de cette tumeur, qui constitue une curiosité clinique, sur laquelle il est inutile d'insister plus longuement ici.

C. Traitement des tumeurs du crâne. — Il faut se garder de toucher au céphalématome, et surtout à la méningo-encéphalocèie.

Le traitement des fongus de la dure-mère est palliatif ou curatif. Lorsqu'un champignon fongueux fournit une quantité considérable de sanie purulente et saigne abondamment, je crois le chirurgien, autorisé aie sectionner auras du crâne. Faut-il aller plus loin, agrandir l'ouverture du crâne par l'application successive de plusieurs couronnes de trépan et enlever la totalité du sarcome avec la dure-mère, qui en est le point de départ ? Cette pratique est évidemment plus rationnelle, mais aussi infiniment plus dangereuse. L'expérience des chirurgiens en général, et la mienne en particulier, sont nulles à cet égard, car cette affection est, heureusement, très rare. Il doit être surtout difficile d'apprécier à l'avance l'étendue qu'il faudra donner à la perte de substance. Toutefois, cette opération est praticable, et je suis loin de la repousser d'emblée.

Le traitement des tumeurs vasculaires du crâne mérite d'attirer l'attention. Respectez soigneusement les tumeurs veineuses communiquant avec la circulation intracranienne, et protégez-les à l'aide d'une douce compression.

Les angiomes, au contraire, nécessitent un traitement chirurgical. Lorsqu'on vous présentera un enfant atteint d'angiome simple, d'une de ces petites taches rouges appelées nœvL n'hésitez pas à conseiller tout de suite un traitement, si petite que soit la tache. Ces taches peuvent, il est vrai, rester stationnaires, mais elles sont aussi fréquemment le point de départ d'angiomes caverneux, de véritables tumeurs érectiles, dont vous pourrez ainsi arrêter le développement. Si l'enfant n'est pas vacciné, on recommande de vacciner sur cette tache, mais ce procédé n'est pas certain. Celui que j'emploie d'habitude est si sûr, si simple et si inoffensif, que je le préfère à la vaccination. Il consiste à piquer la tache jusqu'à sa face profonde avec une pointe de thermocautère très fine, chauffée au rouge sombre ; on fait un nombre de piqûres en rapport avec la largeur de la tache, de façon à détruire tout le tissu. On se servirait au besoin d'une aiguille à tricoter chauffée à la lampe à alcool.

La thérapeutique de l'angiome caverneux, ou tumeur ércctile, est parfois entourée de sérieuses difficultés. On a proposé un grand nombre de traitements: c'est encore la cautérisation ignée interstitielle que je conseille, et à laquellej'ai le plus souvent recours. Il faut cerner, en une ou plusieurs séances, la tumeur avec des pointes de feu introduites jusqu'au centre, tout autour de la base, à un centimètre environ d'intervalle l'une de l'autre. On en applique ensuite quelques-unes au centre, perpendiculairement à la surface. Ayez grand soin que le cautère ne soit porté qu'au rouge sombre, afin d'éviter tout écoulement de sang. On détruit ainsi une partie du tissu érectile, et la cicatrice qui résulte des brûlures étouffe le reste. Ce traitement m'a réussi dans la grande majorité des cas ; il peut échouer, cependant, si la tumeur offre un volume considérable, celui du poing, ou même d'une tète de fœtus. Voici ce que j'ai fait dans un cas semblable. Après avoir passé un certain nombre de broches de fer au-dessous de la tumeur, en long et en large, je glissai par-dessous une chaîne d'écraseur et pédiculisai la masse en serrant fortement la chaîne. Je coupai ensuite ce pédicule avec une anse de platine chauffée au galvanocautère. Le malade ne perdit pas une goutte de sang.

Ce procédé de diérèse est précieux lorsque les sujets sont épuisés par des hémorragies antérieures, mais, s'ils sont suffisamment résistants pour perdre sans danger une certaine quantité de sang, on peut tout simplement enlever la tumeur au bistouri. Même dans ce cas, lorsque Tangiome n'est pas pédicule, qu'il présente une large base renfermant de nombreux vaisseaux, je pense qu'il y a intérêt à pédiculiser la tumeur avant d'y porter le bistouri: les vaisseaux sont aplatis, donnent moins de sang; la section est plus rapide, la plaie moins large.

Les anévrysmes vrais des artères du crâne sont généralement de petit volume, et le meilleur traitement consiste à disséquer la poche sans l'ouvrir, et à l'enlever après avoir lié l'artère audessus et au-dessous.

Le traitement de l'anévrysme cirsoïde du crâne est l'un des plus diflicilesde la chirurgie. Il semble tout naturel, a priori^ de faire la ligature du tronc artériel principal, mais on échoue le plus souvent en raison du développement anormal des anastomoses. Bien des fois, on a lié, sans résultat, la carotide primitive d'un et môme des deux côtés : mauvaise ligature d'ailleurs, dans le cas particulier, à moins qu'il n'y ait une large communication de la faciale avec l'artère ophtalmique. C'est la carotide externe qu'il faut lier, car ce vaisseau commande le département artériel envahi. On a quelquefois réussi, mais le plus souvent échoué, en injectant du perchlorure de fer dans plusieurs petits segments d'artère, préalablement isolc^s par la compression sur le crâne.

Lorsque l'anévrysme s'est étendu à une grande partie du crâne, à l'orbite, considérez-le comme au-dessus de nos ressources, abstenez- vous ; mais, s'il est limité et s'il compromet l'existence du malade ou la rend insupportable, je pense que la meilleur pratique est celle-ci : commencez par lier l'artère carotide externe, disséquez ensuite l'anévrysme à la surface du crâne, et enlevez-le.

L'anévrysme artérioso-veineux peut ne nécessiter aucun traitement, quand il n'y a pas de sac intermédiaire à la veine et à l'artère, ce qui est la règle à la tempe. Si, pour une raison quelconque: hémorragies, douleurs, etc., une intervention active est jugée nécessaire, voici ce que je conseille : découvrir l'artère et la veine au niveau de leur communication, et lier les deux vaisseaux au-dessus et au-dessous. Si de grosses collatérales apparaissent dans le voisinage de l'orifice, en faire également la ligature.

Toutes les autres tumeurs solides du crâne peuvent être enlevées au bistouri. Je ferai une exception pour les kystes sébacés d'un certain volume, auxquels la pâte de Vienne me paraît mieux convenir. Appliquez à la surface de la tumeur une couche linéaire de pâte de Vienne, pendant un quart d'heure, et recouvrez Tescarre d'une plaque de diachylon. Cinq ou six jours après, lorsque Tescarre commence à se détacher, fendez-la avec des ciseaux, et enlevez la poche par simple traction avec une pince, ou en opérant le décollement avec une spatule.

La contention est le seul traitement applicable à la pneumatocèle du crâne ; il n y aurait aucun inconvénient à faire une évacuation du gaz avec Taspirateur, mais il se reproduira fatalement.

Il existe un vice de conformation du crâne, Y hydrocéphalie y constitué par une hydropisie iutraventriculaire. L'hydrocéphalie peut être très légère, distendre modérément la voûte crânienne, le front surtout, et guérir spontanément. Mais elle peut atteindre des proportions énormes, et l'on voit alors une voûte du crâne, deux fois plus volumineuse quelquefois que celle d'un adulte, surplomber à la manière d'un immense chapiteau une petite face d'enfant. Dans ces cas, quelques chirurgiens, Malgaigne entre autres, ont essayé d'intervenir parla ponction et la compression de la cavité crânienne, mais sans résultats favorables. Cependant, en présence d'une affection qui ne peut guérir, qui condamne le malade à une sorte dévie végétative, on est autorisé, ce me semble, à faire de nouveaux efforts pour arriver, sinon à le guérir complètement, du moins à améliorer son état. La ponction ne pourra être tentée que dans les premiers temps de lîivie, alors <iue le crâne est mou et encore susceptible de subir un mouvement <le retrait. Si la voûte crânienne est ossifiée, aucune intervention chirurgicale ne sera rationnelle, puisque la ponction produirait un vide que rien ne saurait combler, si ce n'est un nouvel épanchement.

Un autre vice de conformation du crâne, en quelque sorte opposé au précédent, en apparence du moins, c'est la microcéphalie. Le cerveau est-il alors frappé d'un arrêt de développement (Cruveilhier, Broca), ou bien la masse cérébrale est-elle entravée dans son évolution par une synostose prématurée des os du crâne (Virchow)? Cette question, qui est restée jusqu'à nos jours dans

une voie purement théorique, paraît devoir entrer dans la pratique, grâce à MM. Guéniot et Lannelongue.

En novembre 1889, M. Guéniot, présentant à l'Académie de médecine un enfant microcéphale, dont les fontanelles et les sutures paraissaient oblitérées, demandait à ses collègues s'il n'était pas possible de concevoir ime opération libératrice qui permettrait à l'encéphale de prendre, au moins en partie, son expansion naturelle.

En juin 1890, M. Lannelongue présentait à l'Académie des sciences un enfant microcéphale auquel il avait pratiqué la craniectomie, avec un résultat des plus encourageants.

L'opération consiste à enlever sur la paroi latérale du crâne, dans le sens antéro-postérieur, une bandelette de tissu osseux d'une longueur variable (10, 12, 15 centimètres) et large de 5 à 6 millimètres. L'avenir seul nous permettra de porter un jugement sur cette intéressante opération, qui doit être, dans tous les cas, à peu près inoflfensive.