FRACTURES DE CÔTES

que aussitôt. Après quelques jours de repos au lit, ou seulement à la chambre, le blessé pourra sortir et même reprendre une partie de ses occupations.

L'exploration de la paroi thoracique nous a révélé l'existence d'un emphysème sous-cutané : donc il existe une fracture de côte avec déchirure du poumon.

Le blessé a-t-il craché du sang au moment de l'accident ? En

crache-t-il encore ? c'est un signe confirmatif de la lésion, mais

beaucoup moins important que l'emphysème ; il manque souvent

lorsque le poumon n'est qu'éraflé; de plus, le crachement de sang

sobserve dans la contusion du poumon sans fracture.

Au moment où le blessé est soumis au traumatisme, son appareil pleuro-pulmonaire est susceptible de présenter deux états différents ; par suite de pleurésies antérieures, les deux plèvres, pariétale et viscérale adhèrent entre elles au niveau du point fracturé, il n'existe plus alors de cavité pleurale, ou bien les feuillets glissent librement l'un sur l'autre sans aucune adhérence les reliant entre eux.

Dans le premier cas, ni l'air ni le sang ne peuvent s'accumuler dans la cavité des plèvres, puisqu'elle n'existe pas, mais, par contre, les conditions anatomiques sont des plus favorables à la production de Temphysème sous-cutané. Ces conditions augmentent encore, si un fragment de côte est engagé dans le poumon et maintient ouverte la plaie pulmonaire ; le fragment se détache d'autant plus difficilement de l'organe que celui-ci étant retenu, appliqué à la paroi thoracique par les adhérences, ne peut mettre en jeu son élasticité. C'est alors qu'on observe ces énormes emphysèmes pouvant devenir par eux-mêmes une complication sérieuse, tandis qu'en général cette affection ne présente aucune gravité. L'air épanché disparait en effet très rapidement, s'il n'est remplacé par de l'air nouvellement infiltré. L'emphysème peut gagner tout le tronc, la face, et nécessiter des scarifications.

Dans le second cas, quand il n'existe pas d'adhérences pleurales, en même temps que l'air s'infiltre dans les couches sous-cutanées il s'épanche dans la cavité pleurale et produit le pneumo-thorax. Quelques amateurs ont prétendu que l'emphysème et le pneumothorax ne pouvaient coïncider sur le même sujet, mais c'est

là une pure vue de Tesprit qui ne résiste pas à Texamen des faits.

J'ai à peine besoin de dire que Temphysème se reconnaît aune sensation spéciale de crépitalion fournie par la pression des doigts sur les bulles d'air. Il suffit de l'avoir sentie une seule fois pour ne pas la confondre avec la crépitation sanguine, encore moins avec la crépitation osseuse.

Le pneumo-thorax se révèle à la percussion par la production d'une sonorité exagérée du côté blessé comparé au côté sain.

En même temps que de l'air il s'épanche toujours dans la plèvre une certaine quantité de sang, ce qui constitue Vàérno-thorax. Le sang se prend en caillot, mais il détermine tout de suite une hypersécrétion de la plèvre : aussi trouve-t-on dans cette cavité une quantité plus ou moins abondante de sérosité sanguinolente.

Dans une fracture de côte accompagnée de déchirure du poumon, si des adhérences n'existaient pas antérieurement à ce niveau, il se produit donc toujours, indépendamment de l'emphysème sous-cutané, un hémo-pneumo-thorax. On trouve de la matité vers la base de la poitrine et de la sonorité exagérée au-dessus.

II est exceptionnel que l'épanchement séro-sanguinolent prenne des proportions inquiétantes, et généralement il se résorbe peu à peu; cependant il est possible qu'il augmente au point de gêner la respiration et de provoquer des phénomènes de suffocation. Or, en parlant plus haut des épanchements sanguins primitifs de la plèvre, j'ai dit que l'ouverture de la poitrine par une ponction ou une incision me semblait plus nuisible qu'utile, mais ce n'est pas ici le même cas. Il ne s'agit plus de la blessure d'un gros vaisseau, mais d'un épanchement produit par l'irritation de la plèvre : aussi faut- il se comporter comme dans une pleurésie ordinaire ; toutefois l'indication de la thoracentèse dans ces circonstances doit être bien rare, puisque je ne l'ai rencontrée qu'une seule fois parmi les très nombreux cas que j'ai observés.

Une fracture compliquée de côtes s'accompagne donc des signes que nous avons attribués à la fracture simple et de ceux qui résultent de la production de l'emphysème et de Thémopneumo-thorax. La gêne respiratoire est très intense; la physionomie du blessé exprime une profonde angoisse. On serait

ABCÈS DE LA POITRINE. 71b

autorisé à craindre les conséquences les plus fâcheuses de cet accident, si l'expérience n'avait appris que les phénomènes généraux et locaux si intenses du début ne tardent pas à se calmer d'eux-mêmes et que la guérison est la règle presque absolue à la suite de ce traumatisme, môme lorsqu'à l'épanchement de la plèvre s'ajoute la pneumonie traumatique.

Il est remarquable d'observer que le foyer de la fracture, bien qu'en contact avec l'air extérieur, ne suppure jamais, contrairement à ce qui a lieu, du plutôt à ce qui avait lieu si souvent autrefois pour les autres fractures exposées : aussi a-t-on pensé à juste titre que le poumon jouait, par rapport à l'air, le rôle d'un filtre et le débarrassait des germes nuisibles qu'il contient.

Le traitement des fractures compliquées est à peu près le même que celui de la fracture simple, c'est-à-dire qu'un bon bandage de corps en diachylon est ce qui soulage le plus les malades; ajoutez-y, si la gêne de la respiration est trop intense, quelques ventouses scarifiées, au besoin une saignée du bras, et ne recourez à la thoracentèse qu'en cas d'asphyxie imminente.

La première pièce du sternum ne se soude que très tard, et parfois même ne se soude jamais, avec la seconde, aussi peutelle se luxer à la suite d'une violente pression sur le thorax, ou bien indirectement par l'extension exagérée de la colonne vertébrale dans une chute en arrière, le dos portant sur un corps saillant. J'ai déjà dit que jusqu'à notre époque on avait considéré cette lésion comme une fracture. Le diagnostic saute aux yeux, puisque l'os fait sous la peau (c'est en général le fragment inférieur) une forte saillie à laquelle succède une profonde dépression.

Il faudrait tenter la réduction par des tractions sur les épaules, combinées à une pression directe.

Il peut, à la rigueur, se produire une luxation des cartilages costaux sur le sternum.

Quanta la luxation des côtes à leur extrémité postérieure, elle est rendue à peu près impossible par leur mode d'articulation.

On rencontre des abcès chauds et des abcès froids. Je m'occuperai également des collections purulentes de la plèvre, c'està-dire de l'empyème.

1* Abcès chauds de la poitrine. — La poitrine est le siège d'abc»-'^ phlegmoneux semblables à ceux des autres régions, et je n m parlerais pas d'une façon spéciale, s'il n'existait une variété sur laquelle je désire attirer l'attention. Il s'agit de Tabcès siégeant au-dessous des muscles pectoraux, dans la paroi antérieure de l'aisselle, et dont l'étude est mieux placée à propos de U poitrine. J'y insiste d'autant plus qu'il n'est pas décrit par les auteurs.

Ces abcès reconnaissent pour cause un phlegmon sous-pectoral, et ce phlegmon a presque toujours lui-même pour origine une adénite : c'est donc au début un adéno-phlegmon.

Le point capital dans l'étude de ces abcès est le suivant : tintût le pus siège derrière le grand pectoral ; tantôt il siège derriènr le petit pectoral. Or les signes, la marche, la terminaison et le pronostic de chacune de ces espèces, sont tout différents.

Lorsque le pus siège sous le grand pectoral, une couche fibromusculaire épaisse le sépare des côtes; il est en quelque sorte superficiel par rapport à la cage thoracique. Le pas se porte tantôt en haut et fait saillie dans le sillon qui sépare le gruJ pectoral du deltoïde ; plus souvent il tend à se faire jour au niveau du bord inférieur du grand pectoral, et c'est en ce pi^int qu'on lui donne, le plus souvent, issue. Le foyer est toujours limité, n'a pas de tendance à s'étendre au loin et guérit rapidement

Il n'en est pas ainsi de l'abcès situé derrière le petit pectoral Je rappelle que ce muscle est solidement rattaché à la clavicule par l'aponévrose du sous-clavier et qu'il repose directement sur les côtes et les espaces intercostaux.

Entre le muscle petit pectoral et la cage thoracique existe un espace rempli de tissu cellulaire très lâche, espace profond au niveau du creux sous-claviculaire où se trouvent les gros vaisseaux et nerfs sous-claviers. Bridé en bas par Tinsertion costal** du muscle, cet espace communique librement en haut avec It cou par derrière la clavicule.

Or quelle marche suit un foyer purulent développé en ce p^nt *

Il n'a aucune tendance à se porter vers la peau, en raison J** répaisseur des couches qui le recouvrent : il s*étale à la fac' externe des côtes et des espaces intercostaux, gagne le cr^^ux sus-claviculaire, en passant sous la clavicule, et forme au c^'U une collection profonde derrière le feuillet sterno-claviculair»» de l'aponévrose cervicale. Si un traitement énergique n'intervient

en temps opportun, le pus traverse les espaces intercostaux et se répand dans la plèvre. Il est donc aisé de saisir la différence qui sépare les deux espèces d'abcès : le premier est simple, sans gravité ; le second, heureusement beaucoup plus rare, compromet la vie. Peut-on les distinguer cliniquement l'un de l'autre ? Oui, même assez facilement. L'abcès situé derrière le grand pectoral forme sous les téguments une saillie limitée, circonscrite, soit au niveau du bord inférieur de ce muscle, soit plus haut, au-dessous de l'apophyse coracoïde ; le cou est absolument libre. Les symptômes généraux sont peu intenses, la respiration est normale.

L'abcès situé derrière le petit pectoral est diffus, mal limité. La paroi tout entière de l'aisselle est soulevée, distendue, et forme une sorte de large plastron rouge, tendu, induré. Le creux de l'aisselle est libre, mais, signe en quelque sorte pathognomonique, le creux sous-claviculaire est remplacé par une forte saillie qui remonte au-dessus de la clavicule et gagne la racine du cou. Les douleurs sont violentes; l'état général est très grave, ce dont la physionomie du malade porte l'empreinte. La respiration est notablement gênée.

Si l'abcès s'ouvre dans la plèvre, surviennent les signes de la pleurésie aiguë purulente.

La conduite à tenir est d'ouvrir le foyer largement et le plus tôt possible. Il faut y arriver en traversant les deux pectoraux. De ce point central on dirigera des drains dans les directions nécessitées par les fusées purulentes.

2"* Abcès froids de la poitrine, — Cette affection, des plus communes, se rencontre à chaque pas dans la pratique. Elle reconnaît pour cause habituelle une carie costale, d'origine presque toujours tuberculeuse. Tantôt l'abcès apparaît au niveau du point malade, il est sessile ; d'autres fois il se montre à distance après avoir parcouru un certain trajet, il est migrateur.

Une tumeur fluctuante, indolente, ne s'accompagnant d'aucune réaction locale ou générale, et dont l'apparition a été précédée de douleurs sur le trajet d'une côte : tels sont les caractères des abcès froids du thorax.

Une collection purulente pourrait, à la rigueur, provenir de la plèvre à travers un espace intercostal, mais la réductibilité, l'impulsion par la toux, les signes tirés de l'auscultation et de la

718 AFFECTIONS CHIRUR(iICALES DE LA POITRINE.

percussion, feraient facilement distinguer cette variété Je la précédente.

Le traitement de ces abcès a bénéficié des avantages que pn^ cure la méthode antiseptique. La règle est aujourd'hui de 1**^ ouvrir, de gratter la paroi, d'enlever la partie osseuse maU^ir et de réunir ensuite la plaie en y laissant un drain.

On procéderait de môme, si, au lieu d'un foyer clos, il sagiv sait d'une fistule consécutive à l'ouverture de l'abcès.

L'accumulation d'une collection de pus dans la plèvre conï^titu** Vempi/ème. Je dois toutefois faire remarquer qu'une erreur e«t possible à cet égard. A la suite d'une carie costale, d'une oslét>périostite, et même (ce qui augmente encore les chances de coofusion) à la suite d'une pleurésie, un foyer purulent peut >e développer entre la plèvre et les côtes, se diriger du cùlé Je ia cavité pleurale, refouler le poumon et constituer en définiti\e une variété d'empyème sous-pleural.

Je ne vois pas trop à l'aide de quels signes cliniques la distinction pourrait être établie au lit du malade entre ces deux aiïtHtions, qui réclament d'ailleurs le même traitement. Un comprenJ toutefois que les chances de guérison complètes soient plu< grandes s'il s'agit d'un abcès sous-pleural, car le poumon d«'it être moins altéré que s'il baigne directement dans le pus, ou [»eut même ne pas l'être.

Quoi qu'il en soit, que la collection purulente soit sous-pleuralr* ou intra-pleurale, il faut l'ouvrir dès qu'on en a constaté Texisteiu •••

Une simple aspiration est presque toujours alors insuffisaDl* c'est à l'incision à travers un espace intercostal qu'il faut a\"»: recours. L'endroit choisi doit être aussi déclive .que possible. </ sera en conséquence le septième ou huitième espace interi^n^ta. sur le trajet ou un peu en arrière de la ligne axillaire. 11 sera b- 1 d'ailleurs de pratiquer l'incision dans un point où une {lOQoti <r. antérieure aura révélé l'existence du liquide.

L'opération de l'empyème est des plus simples. Quelques chirurgiens la pratiquent avec le thermo-cautère; je préfi>ro le b>touri. Pour se mettre sûrement à l'abri de tout accident, il ^u:i.' de se rappeler la règle suivante : ouvrez la poitrine m ra^mi hovd supvripur de la rote. Il est fré({uent de trouver les jiarlir* extérieures épaissies, infiltrées, si bien que, l'espace intero^Mi étant masqué, on n'en sent pas tout d'abord les limites a\e' '.doigt. Pratiquez dans ce cas l'incision des parties molles sans \ouï

occuper de Tespace, jusqu'à ce que vous sentiez la face externe des côtes ; il est toujours possible à ce moment de trouver le bord supérieur. L'indicateur gauche étant appliqué sur ce bord, ponctionnez la plèvre d'un coup et divisez-la dans l'étendue de la plaie cutanée, c'est-à-dire de 3 à 4 centimètres. L'opération ainsi conduite demande quelques secondes d'exécution.

Le foyer vidé, que faut-il faire?

M. Bucquoy est d'avis de mettre un drain, d'appliquer un large pansement antiseptique et de ne faire aucun lavage jusqu*^à guérison. D'autres praticiens lavent le foyer ; mais il faut savoir que ces injections ne sont pas sans danger, surtout lorsqu'on les continue les jours suivants.

A la suite de l'opération de l'empyème, il est possible que le poumon, refoulé vers son bile, reprenne peu à peu sa place et arrive au contact de la paroi thoracique, ce qui constitue la guérison; mais il se peut aussi que le poumon, retenu en place par des adhérences ou par des modifications de texture ayant aboli sa rétractilité, ne puisse plus se porter à la rencontre de la paroi costale. Or, si cette dernière est impuissante à venir combler le vide, la maladie devient incurable par les seuls efforts de la nature; la cavité pleurale suppurante et les fistules persisteront fatalement jusqu'à ce que le malade succombe.

Quelle est donc l'indication à remplir dans ce cas ?

L'indication est d'anéantir la cavité en mettant au contact le poumon et la paroi thoracique; mais nous n'avons aucune action sur le poumon : c'est donc sur la paroi qu'il faut agir. Or cette paroi est rigide ; il arrive un moment où les côtes se touchent par leurs bords et où cesse forcément tout travail de rétraction. Si donc les côtes n'existaient pas, la paroi continuerait à se resserrer et rencontrerait sans doute enfin la face externe du poumon, condition indispensable à la guérison. Ce raisonnement logique a conduit à l'opération connue sous le nom d'Ëstlander. Letiévant en avait sans aucun doute conçu l'idée, l'avait môme exécutée, mais c'est au chirurgien russe que nous en devons la vulgarisation.

L'opération d'Estlander-Letiévant est-elle une véritable conquête pour la chirurgie moderne? Son origine est si récente qu'il serait prématuré de porter sur ce point un jugement définitif. Elle est en tout cas extrêmement rationnelle, mais les parties se trouvent dans des rapports réciproques tels que la guérison

est parfois impossible, même après une résection costale aussi large que possible, et il est aisé de le comprendre.

Le but de l'opération, avons-nous dit, est de mobiliser la paroi thoracique, pour lui permettre d'aller au-devant du poumon qui reste fixe. Mais la paroi est-elle partout mobilisable? Non, malbeireusement. On peut bien réséquer la partie moyenne, la partie antérieure des côtes, mais comment réséquer le tiers postérieur? Or en ce point, en raison surtout de l'articulation costo-transvt* rsaire, les côtes sont absolumentinilexibles : c'est pourquoi, lorsque la cavité purulente siège en arrière, dans les gouttières vertébrales, l'insuccès est inévitable. Les chances sont grandes^ au contraire, si la cavité occupe la partie moyenne et se prolonge en avant.

Les indications opératoires sont donc tirées de l'état du poumon et du siège de la cavité suppurante.

De l'état du poumon : il faut avoir acquis la certitude que le poumon est à jamais rétracté et qu'il n'y a plus à compter sur lui pour combler le vide. Voici un exemple : Il y a quelques années, il s'agissait de pratiquer à une jeune fille de dix-huit ans ropératioo d'Estlander; une dernière consultation eut lieu. C^lonslatant qu'il existait de la sonorité et du murmure respiratoire au voisinage Je la poche, je conseillai de débrider la fistule et de continuer Je> lavages. La malade est aujourd'hui complètement guérie.

Du siège de la cavité suppurante : cette cavité doit être située en regard de la portion de côtes qu'il est possible de rés«H|u«*r. Si elle est trop en arrière, l'opération est inutile.

Cette dernière indication est facile à constater, puisqu'il sufbt pour cela d'explorer la cavité (et le meilleur explorateur est celui qu'emploie M. Bouilly, un cathéter Béniqué), mais il n'en est pa^ de mémo de la première. A quel moment peut-on affirmer quoi*' poumon est impropre à reprendre sa situation primitive ? 11 oie parait bien difficile de le préciser. On ne devra donc se résoudre à pniti(|uer l'opération d'Ëstlander (^laquelle en définitive est |:ra>*' qu'après avoir, et pendant longtemps, employé d'autres moven^ plus inoffonsifs.

Le nit'illour «le ces moyens est sans contredit l'injection de chlrure de zinc dans la plèvre. Une solution h 3 p. iOt> est mïïI;sante, t|uoiqu'on puisse l'injecter à 3 p. iOO. Il est à cet éji.irl un point important tlont le praticien doit être prévenu, lue inj^ition daiiN la |)lèvre peut déterminer la mort immédiate parsvnco|«-. mais la syncope ne se produit probablement que si le liqui>i'

séjourne un certain temps dans la cavité, s'il y exerce une pression. Employez donc une sonde à double courant ou bien une sonde plus petite que Torifice fistuleux, afin de permettre au liquide de sortir à mesure qu'il est injecté. Faite dans ces conditions, Tinjection présente beaucoup moins de danger.

Introduisez dans la cavité une sonde en gomme. Lavez d'abord le foyer avec une solution d'acide borique et injectez ensuite la solution au chlorure de zinc ; entourez le thorax d'un pansement antiseptique et contentez-vous, les jours suivants, de renouveler le pansement extérieur. Si la suppuration diminue, si le sujet reprend de l'embonpoint, attendez ; sinon, après trois semaines ou' un mois, faites une seconde injection. Cette méthode de traitement compte de nombreux succès.

Les injections ont échoué ; la suppuration continue aussi abondante et le malade dépérit ; la cavité est bien située, ne se prolonge pas trop loin en arrière : l'opération d'Estlander est alors indiquée. Voici comment il convient de procéder :

Vous avez pris soin de bien vous renseigner sur la disposition de la cavité purulente ; vous en connaissez la hauteur et la largeur. A la face externe du thorax, là où les couches musculaires sont le moins épaisses, pratiquez une incision en forme d'U comprenant toutes les parties molles jusqu'aux côtes. Disséquez le lambeau et relevez-le jusqu'à sa base. Isolez successivement avec une rugine les côtes qui doivent ôtre enlevées ; passez en arrière d'elles une sonde de Blandin et divisez-les avec une cisaille de Liston. Ne craignez pas d'en enlever la plus grande longueur possible en évitant toutefois d'aller trop en avant, à cause du péricarde et du diaphragme.

Il n'est pas nécessaire de faire la résection sous-périostée, au contraire, puisque la paroi thoracique doit rester souple et molle.

Le nombre de côtes à réséquer est évidemment en rapport avec la hauteur de la cavité.

Il se produit une abondante hémorrhagie en nappe, mais on ne rencontre pas de vaisseaux importants ; ne vous préoccupez ni des artères ni des nerfs intercostaux.

Cette opération est laborieuse, pénible même, mais singulièrement facilitée par l'épaississement de la plèvre, qui donne aux instruments sécateurs une sorte de point d'appui. On peut ainsi enlever la presque totalité de la cage thoracique d'un côté.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. — 46

L'opération terminée, lavez la plaie avec la solution phéniquée forte ; agrandissez au besoin Torifice fistuleux, afin dHntroiluire un gros drain dans la cavité. Suturez la plaie des tégumenh. drainez-la convenablementetappliquez un pansement antiseptique.

Pansez ultérieurement en faisant au besoin des lavages |»ar le tube ; vous raccourcirez ce dernier au fur et à mesure du retrait de la paroi et le maintiendrez en place jusqu'à guérison complète.

Lorsqu'un toyer gangreneux ou purulent siège dans Tépaisseur du parenchyme pulmonaire, ou, ce qui revient au même, dans une scissure interlobaire ; lorsque la percussion et Tauscultation permettent de reconnaître que ce foyer est proche de la paroi thoracique et que par conséquent le poumon est adhérent, il est très rationnel de Touvrir largement, opération à laquelle on donne le nom de pneumotomie.

Pour cela, commencez par réséquer une ou deux côtes et diviseï ensuite le parenchyme pulmonaire au thermo-cautère jusqu'à ce que vous arriviez dans le foyer. N'y pratiquez pas d*injection immédiate, pour éviter la syncope, mais bourrez-le de tampons de gaze iodoformée.

Dans les jours suivants, lavez la plaie, si cela est nécessaire, en prenant les précautions que j'ai indiquées plus haut.

Quant à réséquer une portion de poumon, dans la tuberculose, par exemple, cola est évidemment praticable, mais je doute «{ue l'opération soit utile. Que Ton ouvre au besoin une caverne bien limitée, peut-être y aurait-il avantage dans certains cas que je ce saurais d'ailleurs préciser, mais enlever un fragment de pouiii«>a tuberculeux, alors (jne tout le reste est probablement déjà envahi par le bacille, me parait une opération bien peu justifiée.

Les lésions organiques de la poitrine susceptibles d'être ralla» chées à la chirurgie sont peu nombreuses et d'ailleurs très rare*. Je n'ai pas, en etrel, à m'occuper ici des tumeurs des médiastin^. qui rentrent dans le domaine de la pathologie interne, el 1«*> tumeurs du sein seront étudiées séparément.

Qu'il puisse se rencontrer des sarcomes, des cancers, etc., soit des parties molles, soit du squelette, cela n'est pas douteux, mai*