AFFECTIONS DU CORDON SPERMATIQUE

Je nai rien à dire sur les plaies et les contusions du cordon fipermatique.

Les inflammations ne présentent également qu'un intérêt se- •oondaire; rarement isolées, elles accompagnent ordinairement Tépididymite ou Torchite.

On peut, néanmoins, observer vers le déclin de la blennorragie une défffrentite indépendante des deux affections précédentes; j'en ai vu un exemple. On trouve sur le trajet du cordon une tumeur développée récemment, douloureuse, d'abord ferme sous les doigts, puis se ramollissant et donnant lieu à un abcès.

Nous avons vu dans le chapitre précédent que le cordon spermatique et le canal déférent en particulier étaient souvent en-

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vahispar le tubercule ou le cancer, maie toujours secoadairement. II n'y a donc pas lieu de noue eu occuper ici de nouveau.

Cette r^ion ne nous offre guère à étudier que deux affectionsqui lui soient bien spéciales : les kystes et le varicocèle.

Kystes du cordon spemiatique. — Vous reconnaîtrez qu'unetumeur occupe le cordon spermatique lorsque, située au-dessus de répididyme et du testicule, elle est indépendante de ces deux oignes d'une façon manifeste, même si elle en est très rapprochée. C'est pour cette raison quej'ai cru devoir décrire l'hydrocèle enkystée spermatiqueavec les tumeurs du scrotum et non avec les kystes du cordon, ainsi que le font certains auteurs.

La région du cordon est pent*ètre detoutes la mieux disposée anatomiquement pour la production des tumeurs kystiques. Celles-ci peuvent, en effet, reconnaître cin<| origines différentes, et le point de départ n'est pas indifférent pour comprendre le» signes cliniques qu'elles présentent.

Les kysfes peuvent se développer aux. dépens :

D'un débris du canal périlonéo-vaginnl; D'un ancien sac herniaire;.

Du vas aberrans ;

Des débris du corps de Wolff ou oi^ne- Kig. m. - Canal périio- Je Giraldès ;

De l'hydatide de Morgagni.

Les deux premières variétés sont des kystes séreux et les troissuivantes des kystes glandulaires.

Le siège fournit déjà une présomption en faveur de l'espèce;, si le kyste occupe la portion inguinale du cordon, il est à peu près certain qu'il se sera développé aux dépens du canal péritonéo-vaginal ; s'il se trouve à la partie inférieure de la portion scrotaie, l'organe de Giraldès ou l'iiydatîde de Morgagni ea seront l'origine probable.

Les caractères cliniques généraux de ces kystes sont les suivants : tumeur ordinairement de petit volume ne dépassant guère celui d'un œuf de pigeon, arrondie, régulière à sa sur-

KYSTES DU CORQQN SPERMATIQUE. 4il

face, rénitente, indolente, et offrant une marche essentiellement chronique. 11 est rare qu'on puisse percevoir la fluctuation^ en raison de la tension de la poche et de ses faibles dimensions. On y peut découvrir de la transparence, signe d'une haute importance, car il permet d'éliminer d'emblée les tumeurs susceptibles de se développer ici comme dans toutes les régions du corps : lipome, fibrome, sarcome, etc. Si le liquide est opalin ou sanguinolent (hématocèle du cordon), le diagnostic devient alors plus difficile et ne peut quelquefois être définitivement établi que par une ponction exploratrice.

Au point de vue du siège, on doit diviser ces tumeurs en kystes de la partie supérieure ou inguinale du cordon ; kystes de la partie inférieure, et kystes de la partie moyenne .

Les kystes de la partie supérieure ou inguinale du cordon spermatique méritent surtout une description spéciale. Il se rencontrent particulièrement chez les enfants et donnent souvent lieu à des erreurs de diagnostic.

Vous constatez dans l'intérieur du canal inguinal une tumeur du volume d'une grosse noisette, très mobile, glissant sous les doigts comme un noyau de fruit, qui rentre et sort de la cavité abdominale avec la plus grande facilité. L'enfant ne s'en plaint pas, d'ailleurs, et la santé générale n'est en rien altérée.

Trois hypothèses doivent se présenter à l'esprit : Est-ce le testicule en état d'ectopie? Est-ce une hernie inguinale? Est-ce un kyste ?

La présence du testicule dans le canal inguinal donne, en effet, au toucher une sensation identique à celle que je viens de décrire, mais il est douloureux à la pression et surtout il fait défaut du côté correspondant.

C'est avec une hernie que l'on confond, le plus souvent, les kystes du cordon chez les enfants, et l'on prescrit le port d'un bandage^ ce dont nous voyons assez fréquemment des exemples. Le diagnostic est toutefois assez facile à faire, pour peu que l'on songe à la lésion, car le kyste constitue une tumeur complètement isolée, saisissable entre les doigts, tandis que la hernie envoie un pédicule du côté du ventre : de plus, comme en raison de la tension de la poche il ne pourrait être question que d'une entérocèle, on percevrait, en cas de hernie, un bruit de gargouillement au moment de la réduction. La difficulté serait plus grande, s'il existait à la fois un kyste et une hernie inguinale, ce qui est d'autant plus

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possible que, par son entrée et sa sortie incessantes dans la cavité abdominale, le kyste maintient largement ouvert Torifice supérieur du canal inguinal.

Lorsque la tumeur occupe la partie inférieure du cordon, elle «st alors située tout près de l'épididyme ; c'est dans ce cas que Ton a pu croire à l'existence d'un troisième testicule, ce qui, d'ailleurs, n'a jamais été observé.

Lorsque le kyste siège vers la partie moyenne du cordon, le diagnostic en est très facile, puisqu'il ne saurait être confondu •avec aucune autre affection (les néoplasmes étant éliminés). Le point de départ sera, peut-être, une partie non oblitérée du canal péritonéo-vaginal, un débris d'ancien sac herniaire, ce dont on s'assurera par l'étude des commémoratifs. Il faudra également songer au vas aberrans, et le kyste présente alors ce caractère spécial de contenir un liquide clair renfermant des animalcules spermatiques, ainsi que nous l'avons indiqué pour l'hydrocèle enkystée spermatique.

Nous avons vu l'iiydrocèle de la tunique vaginale se transformer en hématocèle : un phénomène analogue peut se produire, quoique plus rarement, pour un kyste du cordon et l'on invoque alors, en général, un traumatisme antérieur, mais le traumatisme n'a joué qu'un rôle secondaire. On soupçonnerait une hématocèle, si la tumeur était opaque.

Les kystes du cordon, surtout chez les enfants, ont une tendance à disparaître spontanément, aussi ne faut-il pas se bâter d'agir. Ces kystes, étant d'ailleurs peu gênants et n'atteignant pas un gros volume, n'obligent presque jamais les malades à réclamer une opération. Si le cas se présentait d'intervenir, on pourrait appliquer le traitement curatif de l'hydrocèle, mais l'extirpation est le meilleur procédé.

Varicocèle, — Constitué par la dilatation variqueuse des veines du cordon, le varicocèle se rencontre, presque toujours, du côté gauche.

Le diagnostic en est ordinairement des plus faciles, et le malade vous aborde en déclarant lui-même qu'il est atteint de varicocèle. On constate une tumeur mollasse, pâteuse, noueuse, que l'on a comparée, avec raison, à un paquet d'intestins de poulet ou de ficelles mouillées.

Le varicocèle présente dans son volume des oscillations consi-

VARICOGÉLE. 443

dérables ; sous l'influence du froid, il diminue au point de disparaître et se développe, au contraire, par l'action de la chaleur. La marche et la station verticale distendent aussi les veines.

Si l'on exerce une pression à sa surface, on refoule le sang dans le ventre et la tumeur diminue notablement ; elle est donc en partie réductible, et nous savons que c'est l'un des principaux caractères de la hernie inguinale: aussi, est-ce seulement avec cette dernière affection que la confusion pourrait s'établir. Disons, toutefois, que dans les cas types l'erreur est presque impossible, car, à part la réductibilité, ces deux affections ne présentent aucun caractère commun, et je ne crois pas utile de rappeler ici les signes propres à la hernie inguinale. La réductibilité elle-même n'est jamais complète dans le varicocèle, tandis qu'elle est complète dans bon nombre de hernies. Si, après la réduction, vous appliquez un doigt sur l'orifice du canal, la hernie ne se reproduit pas sous l'effort de la toux, tandis que le varicocèle se reproduit. Introduisez l'extrémité du doigt dans l'anneau : il sera complètement libre dans le cas de hernie : vous sentirez les cordons dans le cas de varicocèle.

Par contre, le diagnostic du varicocèle présente quelquefois les plus grandes difficultés. Supposez, par exemple, une hernie •épiploïque : la sensation fournie au toucher par l'épiploon se rapproche sensiblement de celle que donnent les veines vari- •queuses. Si la hernie épiploïque est complètement irréductible, <;e sera un élément de diagnostic, mais supposez cette hernie partiellement réductible, ce qui a souvent lieu, la difficulté du diagnostic sera déjà grande. Admettez maintenant un sujet obèse, des couches du scrotum épaissies, peu mobiles, le diagnostic deviendra presque impossible. J'ai vu de ces cas, heureusement rares, où, malgré la plus grande attention, j'étais obligé de rester dans le doute. L'application du froid sur la région fait, il est vrai, diminuer le varicocèle, mais à condition que les veines ne contiennent pas de caillots oblitérants, et, d'autre part, le froid chasse également le sang contenu dans les veines épiploïques.

Ce diagnostic différentiel a, d'ailleurs, perdu actuellement beaucoup de son importance, car, si une intervention est jugée nécessaire, la même opération, c'est-à-dire l'excision de la tumeur, convient aux deux cas.

Faut-il opérer les sujets atteints de varicocèle?

11 est impossible de faire à cette question une réponse ferme.

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La plupart des hommes atlcinls de varii-ocèle, même liV-s vol minetix (car les accidents ne sont imllement eu rapport avec volume) nVîprouvenl de leur affection aucun inconvénient, si ce n'estcclui de porter un suspensoir, et, au surplus, ils ne réclament aucune intervention. Des lotions froides prati<)uées journellement leur suffisent: ne conseillez donc pas l'opération dans ces conditions. Acceptez cependant de la faire si le jeune homme la réclame pour une raison cjuelcon([ue, eo particulier pour ne pas être exempté du service militaire. Certains varicocèles sont douloureux à ce point, que les malades linissent par ne plus pouvoir travailler. La douleur siège dans les reins, sur le trajet du cordi dans le testicule (ordinairement atrophié); conseillez alors l'o] ration.

De nombreux procédés ont été proposés jadis pour la cure dti varïcocî>le, et la plupart d'entre eux avaient pour objectif d'éviter 1b phlébite et l'infection purulente, mais cette opération a liénéticîé, comme les autres, de la méthode antiseptique, et nous redoutons plus aujourd'hui de porter le bistouri sur les veines cordon.

Nélaton avait déjà observé qu'en diminuant la hauteur du scrotum à l'aide d'un anneau plitcé au-dessous des testicules, on îioulagcait lieaucoup les sujets atteints de varicocële douloureux: i-'était. en somme, un suspensoîr d'un genre particulier. L'nc opération nouvelle est destinée à remplir le même but : elle consiste k retruQi-her une portion de la peau du scrotum. La section peut être faite verticalement dans le sens du rapbé ; elle peut aussi être pratiquée transversalement, et je préfère cette dernière manière. On fait donc un pli transversal à la peau du scrotum, on reportant les deux testicules en haut (on enlève la peau des deux cdtés) jusqu'au contact des anneaux. On applique au niveau de ce pli de lonj;ucs pinces claaip. on résèque lu portion de ti-g^meuts située au-dessous des pinces, et. avant d' enlever ces dernières, on passe au-dessus d'elles un certain nombre de fils destinés b t^uturer les deux lèvTes de la plaie. Horteloup s'elTorco de comprendre dans la section le plus grand nombre de veines possible.

Un autre genre d'opération consiste k réséijuer directement les veines du cordon et voici le procédé opératoire :

Pratiquez une incision sur toute la hauteur du cordon, sans ouvrir la tunïquf vaginale. Arrivez couche par couche sur là paquet veineux. Cherchoï soigneusement le canal déférent,

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