H LES SU R K S 1 * K N K T R A N T E S DE 1 ,’A R D 0 M E N

cachées clans l’abdomen. Nous n’admettrions cette recherche que comme complément d’une autre intervention imposée. Pendant la toilette du péritoine, après une laparotomie, l’ablation des corps étrangers vestimentaires serait aussi utile, plus utile même que celle des corps métalliques. Dans des conditions autres que celles que nous venons de préciser, nous n’irions pas à la recherche de ces corps étrangers, escomptant l’innocuité probable de leur séjour.

Des accidents secondaires ou ultérieurs, l’apparition d’une péritonite, une suppuration persistante, imposeraient, à une époque ultérieure, la recherche des projectiles ou des fragments vestimentaires intra-abdominaux. Dans ces cas, leur extraction est facilitée par le siège des compli cations.

Le décubitus latéral, la position assise que les anciens chirurgiens faisaient prendre à leurs blessés en vue de rapprocher la balle de la paroi, position que Ravaton imposa au sien pendant quarante-deux jours, méritent à peine d’être mentionnés.

Péritonite et septicémie intestino-péritonéale. — Les complications péritonéales sont, avec l’hémorrhagie et le choc, et plus souvent qu’eux, la cause de la mort des blessés qui succombent rapidement à des perforations de l’abdomen. Elles sont le résultat de l’inoculation de la séreuse par les germes extérieurs introduits par la plaie ou par ceux de l’intestin qui trouvent dans le sang et les liquides épanchés un milieu très favorable et nécessaire à leur culture, comme des expériences récentes l’ont montré. Ces germes intestinaux s’échappent par les plaies intestinales, mais ils peuvent aussi traverser les parois des viscères creux quand leur surface péritonéale a été modifiée par le traumatisme.

Ces accidents péritonéaux se développent à une époque assez rapprochée du moment de la blessure, au bout de douze, vingt-quatre, trente-six heures ; dans certains cas, plus tardivement. Les formes cliniques sont nombreuses, mais les deux principales, celles qu’on observe surtout sont : la péritonite circonscrite clin péritonite diffuse, enfin la septicémie intestino-péritonéale.

La péritonite circonscrite s’annonce par une douleur vive, localisée au voisinage de la blessure et par un peu de tension abdominale. Ces symptômes durent peu quand la perforation s’oblitère spontanément. Si, au contraire, une collection purulente se forme, aux symptômes précédents s’ajoutent une réaction péritonéale plus vive, des nausées, des vomissements, des frissons, de la fièvre, un empâtement d’étendue variable. Dans ce dernier cas, l’abcès trouve une issue spontanée en dehors, est ouvert par le chirurgien, se rompt dans l’intestin ou entraîne, par heeticité, la mort du blessé.

La péritonite traumatique généralisée, la plus fréquente, a une symptomatologie qui rappelle celle de la péritonite suraiguë médicale et qui s accuse souvent quelques heures, douze, seize heures déjà après le traumatisme : faciès abdominal grippé, refroidissement des extrémités, agitation, sensibilité très vive du ventre, nausées, vomissements porracés, rarement noirs, fétides ou fécaloïdes, pouls fréquent (120, 140), élévation de la Icm-

COMPLICATIONS COMMUNES A CES BLESSURES

érature qui monte à 39°, 40°, 41°, urines rares. Au bout de vingt-quatre, e trente-six, de quarante-huit heures, plus rarement au bout de quelques mrs, le blessé succombe dans la prestation et le délire, et, à l’ouverture a ventre, on constate une inflammation vive du péritoine, des fausses embranes qui réunissent et recouvrent les anses intestinales très congesonnées, une collection diffuse, sanieuse ou purulente.

Plusieurs de nos auteurs avaient remarqué depuis longtemps que chez s blessés qui succombent à des accidents péritonéaux consécutifs aux )ups de feu de l’abdomen, on ne trouvait pas toujours, à l’aulopsie, ces -sions si caractéristiques de la péritonite aiguë, mais seulement quelques mtaines de grammes de sérosité sanguine, plus ou moins fétide, sans trace inflammation de la séreuse, sans fausses membranes, sans adhérences 'astiques unissant les anses intestinales ; mais ils ne nous avaient pas fixé ir la pathogénie des accidents et ils avaient méconnu les différences .miptomatologiques présentées par ces blessés.

Si chez eux, comme chez les premiers, on constate, ainsi que l’a fait marquer Verciière *, un ballonnement exagéré et rapide du ventre, le ciès abdominal, l’altération profonde des traits, la température reste irmale ; très rarement elle dépasse 38°. Le plus souvent elle oscille entre • i i,o et 37,3, et ce n’est que pendant les heures qui précèdent la mort, .i’elle s’élève à 39°, 40°. Le pouls au lieu d’être fort, rebondissant, devient i contraire, petit, très fréquent. Il bat 100, 120, 130 à la minute. Les missements, d’abord bilieux, deviennent bientôt fétides ou fécaloïdes, îaleine est fétide, la constipation absolue, les urines sont rares. Enfin ventre distendu, au lieu d’être sensible comme il l’est dans les cas de H r tonite aiguë reste, au contraire, indolore. On peut le palper, le presser, comprimer en dehors des limites de la plaie, sans que le malade ne

8.anifeste de souffrances, et cette indolence persisterait, d’après Verciière, 'Squ’à la mort, qui survient d’ordinaire, sans réaction et sans lutte, non * i\S au bout de deux ou trois jours comme à la suite d’une péritonite pururute, mais dans un espace de temps qui varie de six à neuf jours. A cette mptomatologie correspondraient : cette absence de vascularisation de mtestin et de fausses membranes dont nous parlions tout à l’heure; par > ntre, le péritoine renfermerait des gaz fétides, un épanchement liquide orant; les cadavres des blessés qui ont présenté cette forme de péritonite putréfieraient avec la rapidité de ceux qui ont succombé à la gangrène zeuse, et leurs tissus renfermeraient des micro-organismes septiques en .antité considérable. Cette forme a été successivement décrite sous le m de péritonite septique (Durlay), de forme asthénique de la péritonite iguê (Morris), de septicémie intestino-périlonèale ou péritonéale (Verère) ; elle serait liée à la résorption de produits infectieux ou toxiques ntenus dans la sérosité rougeâtre que renferme le péritoine. Elle peut •bserver avec ces caractères typiques, mais, suivant la violence de résorption, la gravité du traumatisme, l’état du blessé, la nature, bondance des germes, les caractères et en particulier l’abondance du

1. Vkrcuère, Septicémie inlcslino-pcrUonéalc in Ilcvuc de chirurgie , 1888.

liquide épanché 1 , l’état de la sécrétion urinaire si souvent supprimée (Saint-Laurent), les accidents peuvent être plus rapides; d’autres fois, la septicémie peut se combiner avec la péritonite purulente. Les blessés de Sedan atteints de plaies intestinales succombaient très rapidement, au dire de Marion Sims, à la septicémie péritonéale. A l’autopsie, on ne trouvait dans l’abdomen qu’un épanchement abondant de sérosité.

Si la péritonite circonscrite, abandonnée à elle-même, est susceptible de guérison, la péritonite suraiguë ou aiguë généralisée est presque fatalement mortelle. A la septicémie péritonéale s’attache presque le même pronostic sévère.

Contre la péritonite traumatique suraiguë ou aiguë, généralisée, les modes de traitement médicaux : cataplasmes sur le ventre, fomentations émollientes, compresses glacées, vessies de glace sur le ventre, onctions mercurielles, vésicatoires, etc., sont incertains et presque toujours insuffisants. L’immobilisation du ventre et les injections de morphine pour combattre la douleur et immobiliser l’intestin ne sont que des adjuvants. Le traitement le plus rationnel, celui qui, de l’avis de tous, peut le plus sûrement mettre fin aux accidents, est la laparotomie suivie d’une toilette péritonéale complète. On doit recourir à ce mode de traitement, dès l’apparition des premiers symptômes, en particulier de la douleur, du ballonnement, des signes généraux.

Il est bon de ne pas oublier que si la toilette péritonéale est assez facile quand les viscères n'ont pas été intéressés, elle est au contraire longue, délicate, difficile à faire complète, quand des matières intestinales, de la bile, de l’urine, se sont épanchées dans la cavité abdominale. Dans ce cas, le simple lavage de la cavité péritonéale, le drainage ou l’ouverture de la paroi abdominale à la partie inférieure de la ligne blanche, peuvent ne plus suffire, comme pour les péritonites spontanées ou pour celles qui se sont développées à la suite de plaies pénétrantes sans lésion de l’intestin.

L’incision sera médiane, plutôt longue qu’étroite ; avec le plus grand soin on abstergera les collections rétro et inter-intestinales, et l’on fera l’ablation des fausses membranes molles et septiques. Cette toilette qu’on achèvera par des irrigations ou des ablutions d’eau bouillie tiède (45°) sera prudemment exécutée, pour éviter des hémorrhagies ou des déchirures de l’intestin. Le drainage pelvien est utile.

Dans les péritonites localisées, quand on constate l’existence d’une collection, on pratique l’incision, le drainage et le lavage de la poche. D'une façon générale, on doit se rapprocher de la ligne blanche aussi bien pour l’ouverture des collections localisées que pour celle des épanchements généralisés.

1. Il résulte d’expériences faites sur les animaux que l’épanchement stercoral est le plus favorable au développement rapide des germes (La Ruelle, La Cellule , 1889). La bile qui altère la surface péritonéale favorise la résorption des toxines.

Les recherches de Waterhouse ont démontré l’importance de l’épanchement de sang ou de matières intestinales pour la culture rapide des microbes de l’intestin dans le péritoine. »