TRAITÉ
DE
CHIRÜRGIE DENTAIRE
DENTITION
Le mot dentition pourrait servir à exprimer le développement des dents depuis le début jusqu’à l’achèvement complèt de l’action formatrice ; mais l’usage en a restreint la signification, il ne sert qu’à exprimer une seule phase du développement, celle de l’éruption ou sortie des dents temporaires. C’est à peu près la dernière dans la série des actions qui concourent à la formation des dents, et bien qu’on puisse à beaucoup d’égards la regarder comme la plus intéressante et la seule que le médecin praticien soit d’ordinaire obligé de surveiller, cependant, si l’observation se bornait à l’éruption des dents, sans rechercher ce qui se passe dans les conditions antérieures, on n’aurait du sujet qu’une connaissance fort imparfaite. Aussi se propose-t-on ici de décrire l’état des dents et des mâchoires au moment de la naissance et de suivre les modifications successives des dents de lait jusqu’à leur arrivée à maturité.
A l’époque où j’entrepris d’écrire le présent volume, je visitai les musées où l’on pouvait supposer l’existence de séries considérables de jeunes crânes, ce fut sans succès. Aussi loin que portassent mes investigations, il n’existait aucune collection de ce genre. 11 devenait donc nécessaire d’établir cette collection en s’assurant, autant que possible, del’cîgede chaque spécimen. C’est ce que je fis ; et les pièces réunies par moi sont assez nombreuses pour autoriser
Tomes, Cliirurgie dentaire. 1
les déduclions tirées des caractères qu’elles présentent. Dans le cas où les conclusions basées sur l’étude de cette collection finiraient par se montrer inexactes en quelques points, il suffirait pour établir ce manque d’exactitude d’une série encore plus étendue. Mais en attendant qu’elle Soit faite, il sera plus sûr d’adopter les conditions offertes par les préparations actuellement à ma disposition, comme exprimant l’état exact de l’appareil dentaire aux différents âges, que de supposer que les opinions généralement admises, quand elles ne s’accordent pas avec les miennes, sont toujours correctes. Ayant la conviction que c’est la marche qui peut avec le plus de probabilité conduire à une connaissance rigoureuse du sujet, je décrirai dans les pages suivantes les conditions présentées par des spécimensparticLiliers en prenant le soin de choisir ceux qui me paraîtront' s’approcher le plus du type de l’âge en description.
Deux enfants de santé parfaite et d’âge semblable que l’on choisirait pour l’examen, présenteraient rarement des conditions exactement semblables à l’égard du développement dentaire, sans offrir toutefois beaucoup de disparité. Chacun d’eux passera par les mômes phases, tout en pouvant se trouver sur l’autre en avance de quelques semaines ou môme de quelques mois, jusqu’à l’achèvement complet de la dentition.
11 y a encore une autre source d’erreur contre laquelle il faut se mettre en garde. Les spécimens obtenus proviennent nécessairement de sujets qui ont été malades : si la maladie dont ils sont morts a duré longtemps, les mâchoires ont pu se trouver modifiées. Que cela soit arrivé à quelques-unes des pièces de la collection, c’est assez évident, cependant l’action morbide paraît avoir agi sur le développement des maxillaires memes plutôt que sur l’évolution dentaire. Ainsi ces spécimens eux-mêmes peuvent servir à confirmer les résultats donnés par des mâchoires normales en tant qu’il s’agisse simplement des organes dentaires.
Dans les investigations de ce genre il faut ne pas oublier ces légères différences de forme et de volume qui constituent l’individualité et qui permettent de distinguer l’un de l’autre deux individus exactement semblables dans tous les caractères essentiels.
Développement îles luâclioires et des dents. — Peut-être serait-il difficile de trouver un sujet de recherches plus intéressant que les changements progressifs dans la forme et les proportions relatives entre les diverses parties des mâchoires pendant l’enfance ;
changements nécessités par leur mode de développement et en rapport avec l’évolution et l’arrangement des dents.
Ce fait que le développement ' des tissus durs d’une dent est précédé de la formation des tissus mous, ou pulpe dentaire, égaux au point de vue de la forme et du volume à la dent future, doit être toujours présent à l’esprit. Ce qui ne veut pas dire que la pulpe prenne les dimensions d’une dent parfaite avant que le développement des tissus durs ait commencé, mais que chaque partie de la dent, évoluant graduellement, se compose d’abord de tissu mou qui se calcifie ensuite. Par exemple, les tubercules des molaires ainsi que le bord tranchant des dents antérieures commencent d’abord par prendre toutes leurs dimensions sous la forme de pulpe et se calcifient ensuite, la marche graduelle du développement et la calcification consécutive se poursuivant jusqu’à l’évolution complète des dents. Dans la dentine (l’ivoire) qui forme la masse la plus considérable des dents, on ne voit rien qui ressemble à un développement extérieur ; à la surface externe du tissu formé, il ne se superpose jamais que de l’émail et du cément, le premier sur la couronne, le cément sur la racine de la dent ; ce qui d’ailleurs n’ajoute relativement que peu de chose au volume de l’organe. Il s’ensuit que la forme et les dimensions des couronnes dentaires sont fixées irrévocablement bien avant que les mâchoires aient pris un volume capable de leur offrir leur emplacement définitif et de leur permettre de s’arranger d’une façon normale.
Fœtus à terme. — ■ Si nous examinons les maxillaires d’un fœtus à terme, nous verrons que l’union des deux moitiés de chacune des mâchoires supérieure et inférieure s’effectue au moyen d’un fibrocartilage qui permet une certaine mobilité entre les parties ainsi unies. Les bords alvéolaires sont profondément excavés de larges cavités ouvertes, formées d’une manière plus ou moins complète. La profondeur de ces cellules osseuses suffit exactement à contenir les dents en voie de formation et les pulpes dentaires, les premières s’élevant au niveau des bords alvéolaires des mâchoires. A cette période, les cryptes ou alvéoles ne sont pas rangées suivant une ligne uniforme, et elles ne sont pas toutes également complètes. -Les cloisons qui divisent en une série de cellules ce qui, à un âge antérieur, n’était qu’un sillon continu, sont moins parhiites au fond de la bouche qu’à la partie antérieure. Les alvéoles des incisives centrales de chacune des mâchoires ont un diamètre un peu plus grand à
l’intérieur qu’à l’orifice, et cette différence s’accroît encore par 'suite d’une dépression de la paroi linguale de chaque alvéole destinée à recevoir la pulpe de la dent permanente correspondante. Ils sont séparés des cryptes des incisives latérales par une cloison qui se dirige obliquement en arrière et un peu en dedans vers la ligne médiane. Ces cryptes des incisives latérales occupent une position légèrement postérieure relativementà celles des dents centrales et sont séparées des alvéoles des canines par une cloison qui se dirige obliquement en arrière et, à lamâchoire inférieure, en dehors (par rapport à la ligne médiane delà bouche) Cette disposition fait que
les alvéoles des incisives centrales sont plus larges en avant qu’en arrière ; pour les cryptes des dents latérales, c’est le contraire, comme le montrent les figures 1 et 2. Les alvéoles des dents canines sont légèrement antérieurs à l’égard des cryptes des dents latérales et à peu près sur le meme plan que ceux des incisives centrales, donnant aux mâchoires une surface antérieure quelque peu aplatie.
Le septum qui sépare la canine de l’alvéole de la première molaire temporaire n’offre pas l’obliquité que l’on remarque dans les deux exemples précédents, mais se dirige perpendiculairement du bord externe au bord interne de l’alvéole, donnant à la crypte de la canine plus de largeur en avant qu’en arrière, disposition qui s’exagère encore par le bombement en dehors de la paroi antérieure. Ces alvéoles n’offrent encore aucune dépression pour la pulpe des dents permanentes.
Les alvéoles des premières molaires temporaires sont placés au milieu de la crête alvéolaire; ils ont une forme à peu près quadrangulaire avec le bord externe renversé; à la mâchoire inférieure, le plancher de ces alvéoles est creusé d’un léger sillon où reposent le nerf dentaire inférieur et l’artère correspondante. Le voisinage si rapproché du nerf et des dents en voie de développement peut servir jusqu’à un certain point à expliquer la disposition qu’ont les enfants aux troubles réflexes du système nerveux sous l’influence de la dentition. Le nerf et l’artère pénètrent dans l’alvéole par une ouverture située de chaque côté à la base de la cloison qui sépare incomplètement la première de la seconde molaire temporaire et vont sortir à la surface externe de lamâchoire par un orifice du septum qui sépare la canine de la première molaire.
En arrière de l’alvéole de la première molaire se trouve une large cavité ouverte qui, à la mâchoire supérieure, n’a pour ainsi
DENTITION
dire pas de paroi postérieure. Ou peut observer se projetant en dedans et partant du bord libre des parois interne et externe de l’alvéole, de pelites pointes osseuses, rudiments de la cloison qui divisera la cavité en deux cryptes distinctes et séparera ainsi la pulpe de ladeuxièmemolaire temporaire de la pulpe de la première molaire permanente, qui occupent toutes les deux en ce moment cette cavité étendue. La division se fait ordinairement un peu plus tôt à la mâchoire inférieure qu’à la mâchoire supérieure. Le sillon qui marque le passage du nerf et de l’artère sur le plancher de l’alvéole de la première molaire temporaire se continue à travers les alvéoles des deux dents postérieures; l’origine de ce sillon se trouve à l’orifice dentaire inférieur situé à égale distance de l’angle de la mâchoire et de l’extrémité de la paroi interne de l’alvéole de la première molaire permanente, un peu au-dessous du plancher delà partie postérieure de ce dernier alvéole.
A cette période, l’apophyse articulaire de la mâchoire intérieure s’élève à peine au-dessus du niveau du bord alvéolaire, tandis que l’angle se projette en bas, un peu au-dessous du niveau général du bord inférieur de la mâchoire. L’apophyse coronoïde s’élève en formant un angle de 45° avec le bord alvéolaire, son ascension commençant à la limite antérieure de l’alvéole de la première molaire permanente. A la mâchoire supérieure, l’apophyse zygomatique
f ig, 1. — Mâchoire supérieure d’un fœtus de neuf mois, dépouillée des parties molles, montrant les positions et les dimensions relatives des alvéoles, les dents, partiellement développées, ont été retirées des alv-éoles du côté droit de la mâchoire : a, alvéole^ de l’incisive latérale; b, celui de la canine; c, celui de la deuxième molaire temporaire, dont la paroi postérieure n’existe pas encore à cet âge. — Cette figure et les suivantes sont des 2/3 de la grandeur naturelle.
so projette en dehors au niveau du bord antérieur de la grande cavité ouverte de la deuxième molaire temporaire.
’ Il est nécessaire de noter avec une certaine exactitude la position relative de chacun de ces points, parce que dans le cours de l’accr oissement des maxillaires^ il survient des modifications dont on ne saurait se rendre compte si l’on ne connaissait les conditions qui précèdent.
Fig. 2. — Blâchoire inférieure d’un fœtus de neuf mois, montrant l’état des alvéoles: e, alvéoles des incisives latérales; 6, ceux des dents canines; c, ceux de la deuxième molaire temporaire et de la première molaire permanente. — Une soie est placée dans le canal dentaire inférieur.
Le bord inférieur de la mâchoire inférieure est ondulé sur le fœtus de neuf mois; Tangle et le point de jonction des alvéoles de la première et de la deuxième molaire temporaire forment les parties les plus basses, pendant que les portions intermédiaires sont concaves. Vue de profil, la marge alvéolaire se projette sur le bord inférieur de la mâchoire et forme une courbe plus prononcée. Au point de jonction des deux moitiés du maxillaire, chaque portion s’étend pour former à la surface antérieure une saillie verticale qui va de la crête alvéolaire au bord inférieur de la mâchoire et dont le point le plus proéminent se trouve au milieu {fig. 4).
La position de l’apophyse zygomatique a été déjà notée, il reste à décrire les caractères généraux des alvéoles. A la mâchoire supérieure le bord alvéolaire interne ne descend que très peu au-dessous du niveau de la voûte palatine, bien que les alvéoles soient trèsprofonds. A cet âge, l’antre d’Highmore est représenté par une dépression sur la paroi externe de la cavité nasale, tandis que les cavités alvéolaires vont jusqu’à la base de l’orbite dont elles ne sont
séparées que par une lamelle osseuse peu épaisse; des relations analogues existent relativement à la partie antérieure de la cavité nasale.
Les dents temporaires à cette période sont en partie formées. Les incisives centrales ont la plus grande étendue de leur couronne calcifiée; les dents latérales sont moins avancées. La partie terminale des canines seule est calcifiée, tandis que la surface de mastication des premières molaires est complète, sauf l’émail qui à ce moment n’a pas encore atteint plus de la moitié de son épaisseur, ce qui se voit aussi sur la plupart des dents antérieures. La deuxième molaire temporaire est représentée par des tubercules calcifiés qui sont unis en ligne circulaire, la partie centrale de la couronne n’étant pas encore calcifiée. Ces différentes conditions se voient dans les figures 1 et 2. Si l’on examine ces parties à l’état frais, on verra qu’aux dents de devant la calcification s’est avancée jusqu’à la base de la pulpe dentaire, qui se termine en une surface large et aplatie ; tandis qu’aux canines et aux molaires la
h KJ. 3. — Mâchoire supérieure d'un fœtus de neuf mois, dépouillée des parties molles, montrant la face externe des bords alvéolaires : «, partie déprimée qui répond à la position de l’incisive latérale.
l’ KJ. 4. — Mâchoire inférieure d’un fœtus de neuf mois, montrant la grandeur relative et la position des diverses parties de l’os à cet âge.
pulpe s’étend à une courte distance au-dessous de la ligne terminale de calcification.
En divisant la membrane muqueuse et le périoste sous-jacent un ’ peu au-dessous du bord supérieur des alvéoles, des deux côtés, labial et lingual, de la mâchoire, sur une pièce conservée très-peu de temps dansUalcool, puis en soulevant avec soin la membrane de la surface de Tos, on arrive à tirer de leurs alvéoles les dents en voie de formation, emprisonnées dans leurs sacs qui resteront solidement attachés à la gencive. On verra ainsi que la position relative des sacs dentaires correspond avec l’arrangement alvéolaire déjà décrit. L’union de la tunique externe du sac avec les tissus de la gencive et celle de la portion inférieure de-la pulpe avec la base du sac, peuvent se démontrer.
A deux mois. — Il n’est survenu que peu de changements dans les caractères fœtaux de la mâchoire supérieure. Le maxillaire est toutefois un peu plus volumineux, les alvéoles sont aussi un peu plus profonds et proéminent plus au bord libre antérieur qu’ils ne le faisaient au moment de la naissance ; point de changements dans la position relative des dents. A la mâchoire inférieure les modifications sont beaucoup plus frappantes. Outre l’accroissement général, la branche ascendante s’est développée rapidement et l’angle est devenu moins obtus. L’apophyse articulaire s’élève audessus du niveau général du bord alvéolaire, ce qui indique que, dans les premières semaines de l’enfance, le développement est plus actif dans la branche ascendante que dans aucune autre partie de la mâchoire inférieure. Au point de jonction des deux moitiés du maxillaire, on peut observer l’accroissement en profondeur de la mâchoire inférieure. Cet accroissement est dû en grande partie à des additions de tissu au bord libre des alvéoles qui se sont étendus extérieurement en formant une courbe un peu plus prononcée. Ce n est pas tout, le développement s’est étendu à partir des surfaces opposées de chaque moitié de l’os, envahissant le tissu cellulaire qui les unit. Nous parlerons plus tard du caractère structural de cet accroissement osseux. Des modifications analogues se présentent dans la suture qui unit les deux moitiés de la mâchoire supérieure. Le développement marche suivant la ligne de jonction des deux moitiés, comme d’ailleurs en chacun des points où l’os ne se trouve uni en ce moment aux os adjacents que par du tissu mou. L accroissement de 1 os suivant la ligne médiane amènerait nécessairement la séparation des incisives centrales ; mais cet accident se trouve prévenu par 1 inclinaison de chacune de ces dents vers le
centre; les alvéoles suivent aussi cette direction, leurs bords libres arrivent au contact, tandis que les parties plus profondes se séparent l’une de l’autre.
A deux mois, les dents sont plus avancées dans leur développement qu’au moment de la naissance, mais le changement n’est pas aussi prononcé qu’aux maxillaires. La crypte de la pulpe de la
Fig. b. — Jlâchoire supérieure d’un enfant mâle de deux mois, montrant l’augmentation générale du volume relativement à la mâchoire fœtale, et l’accroissement en hauteur des bords alvéolaires,
première molaire permanente n’est pas encore pourvue de sa paroi postérieure à la rndclioire supérieure; à la mâchoire inférieure
Fig. 6. — Mâchoire inférieure d’un enfant mâle de deux mois, montrant l’augmentation générale du volume relativement à la mâchoire fœtale représentée dans la figure 4, et les changements survenus dans la position relative du corps et de la branche montante pendant les deux mois qui ont suivi la naissance.
la cloison qui sépare cet alvéole de celui de la deuxième molaire temporaire est encore incomplète.
A trois mois, les maxillaires montrent un nouveau développement dans les directions déjà indiquées. L’angle de la mâchoire inférieure est plus prononcé et l’os est beaucoup plus solide. De ledr coté, les alvéoles se sont considérablement modifiés; leur profondeur s’est accrue; leurs bords libres, qui auparavant étaient ouverts, au point que sur une pièce macérée, les dents s’échappaient facilement, se
sont renversés en dedans du côté de la ligne médiane de la crête ’ alvéolaire ; les orifices se sont ainsi contractés pour retenir les dents qui ne tombent plus quand on examine l’os qui les contient. — La direction de la branche montante n’a guère changé, mais on observe une addition osseuse considérable au bord inférieur de l’angle de
/'?ÿ. 7. — Mâchoire supérieure d’un enfant mâle de deux mois, montrant l’état des alvéoles et des dents en voie de formation à cet âge.
la mâchoire et l’échancrure sigmoïde s’est aussi élargie. La symphyse est encore très-prononcée à chaque moitié du maxillaire, et
tg. 8. Mâchoire inférieure d un enfant mâle de deux mois, montrant l’état des alvéoles
et des dents à cette période.
VU de profil le contour sinueux existe encore. — Les figures 11 et 12, qui représentent 1 état particulier à cet âge, otTrent une apparence singulière par suite de l’absence des incisives latérales à la mâ-
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choire inférieure et de la crypte de la première molaire permanente d’un côté de la mâchoire supérieure. Sous les autres rapports, elles présentent les caractères communs aux maxillaires de cet âge.
Fig. 10. — 3Iâchoire inférieure d’un enfant mâle de trois mois. Le spécimen Cjui a servi a dessiner cette figure n’a pas les incisives latérales.
vue. L’angle formé par le bord inférieur du corps de la mâchoire
Fig. 11. — Mâchoire supérieure d’un enfant mâle de trois mois, montrant l’état avancé de alvéoles et le renversement en dedans des bords de chaque alvéole ; la paroi postérieure des alvéoles qui contiennent la deuxième molaire temporaire et la pulpe de la première molaire permanente est achevée.
inférieure et la branche montante ne paraît pas moins obtus que
six mois, les différences ne sont pas très-frappantes à première
sur lus crâuGs plus jguugs. CgIcI tiGut 9. cg rug 1 os s Gst considGro,” blGmGut dévGloppé à son bord infériour, surtout à la sympbysG et dans son voisinagG, en mémo tomps l’apopbysG montonnièro commoncG à apparaîlrG Gt proémiriG sur la margG GxlGrnG du bord alvéolairG. Lgs alvéoles ont généralement augmenté de profondeur
Fig- 12. — Mâchoire inférieui'e d’un enfant mâle de trois mois, montrantle renversement en dedans des bords alvéolaires et la contraction des orifices qui en est la conséquence. Les incisives latérales manquent.
mais plus à la partie antérieure de la ligne qu’à la partie postérieure. La paroi postérieure de la crypte de la première molaire permanente de la mâchoire supérieure est encore imparfaite ; de même la cloison qui sépare la deuxième temporaire de la première molaire permanente de la mâchoire inférieure est incomplète. Les dents à six mois sont plus avancées qu’aux âges précédents; mais la différence est bien plus sensible aux incisives qu’aux autres dents. Les canines et les deuxièmes molaires sont plus avancées, mais leur développement a marché plus lentement que celui des organes voisins.
Le renversement des bords alvéolaires et le rétrécissement des orifices qui en est la conséquence, particularité que nous avons signalée comme caractéristique des maxillaires de trois mois, sont moins prononcés à six mois, bien que les dents se trouvent encore au-dessous de la marge alvéolaire. L’augmentation de l’étendue des orifices alvéolaires doit être regardée comme le premier des changements qui précèdent l’éruption des dents.
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La position relative des dents ne s’est guère modifiée ; les canines de la mâchoire supérieure sont meme plus en dehors de la ligne régulière que précédemment ; elles sont en ce moment presque extérieures aux incisives latérales, déterminant à ce niveau une saillie considérable de la mâchoire.
Les cellules osseuses destinées aux incisives centrales permanentes sont maintenant bien marquées et produisent une saillie à la surface palatine du bord alvéolaire, mais elles communiquent ordinairement avec les cryptes des dents de lait par un large orifice. Les cellules des incisives latérales permanentes ne sont encore indiquées que par une dépression à la surface linguale des alvéoles des dents temporaires.
A huit mois, on peut constater de nouveaux progrès. Le spécimen représenté figures lô et 14, qui a appartenu à un enfant mâle de neuf mois, offre un boi d alvéolaire dont les conditions ont rapidement changé. A la partie a itérieure de la bouche, les alvéoles, qui jusqu’ici s’étaient développés plus vite que ceux situés postérieurement, deviennent en ce moment le siège d’une résorption, tandis que les alvéoles situés plus en arrière se développent plus activement. Les incisives centrales delà mâchoire supérieure, tout en ne descendant pas au-dessous du niveau général de la crête alvéolaire, ont leur face antérieure mise à nu par suite de la résorption d’une grande partie de la paroi externe des alvéoles, en même temps que les dents se sont avancées légèrement. Le bord externe des dents centrales se trouve en face des dents latérales qui sont encore situées sur un plan postérieur aux canines, de telle sorte que si ces organes sortaient dans leurs positions actuelles, ils présenteraient un arrangement des plus irréguliers.
On voit des indices de la disparition de la paroi antérieure des alvéoles des incisives latérales dans leurs bords échancrés, tandis que les cryptes des autres dents conservent encore leurs bords renversés.
Les cryptes des incisives centrales permanentes commencent à se séparer des alvéoles des dents de lait par la production de cloisons qui de la profondeur de ces cryptes, s’élèvent vers la surface; ces cloisons continuent de s’élever ainsi jusqu’à ce que l’orifice arrive à être de niveau ou à peu près avec le bord libre des alvéoles des dénis temporaires.
Les cellules des dents molaires, qui, chez le fœtus, s’étendaient
jusqu’au plancher de l’orbite, en sont maintenant séparées par la cavité de l’anlre qui se trouve actuellement représentée par une
Fig. 13. — Mâchoire supérieure d’un enfant mâle de neuf mois, montrant la résorption des parois antérieures des alvéoles des incisives centrales, qui précède la sortie des couronnes dentaires de leurs alvéoles.
dépression profonde s’étendant sous l’orbite dans ses deux tiers internes. La cloison qui sépare l’alvéole de la seconde molaire tem-
i* ig. 14. Mâchoire inférieure d’un enfant mâle de neuf mois, montrant la résorption des parois externes de l’alvéole des incisives qui précède l’éruption de ces dents. — 2/3 de grandeur naturelle.
poraire de la première molaire permanente est encore imparfaite, et la paroi postérieure de la crypte de cetle dernière, quoique incomplète, est en voie de développement.
A la mâchoire inférieure, les modifications sont plus frappantes. Les deux moitiés qui, au maxillaire supérieur, sont encore séparables, se sont soudées à la mâchoire inférieure et ne se séparent plus après macération. La symphyse et l’éminence mentonnière sont fortement marquées, l’os s’est épaissi derrière les dents de de- \ ant, et, au bord alvéolaire, il s’est renversé en dehors, produisant une
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lo
surface courbe à convexité dirigée vers la langue, forme complètement différente de celle de la partie correspondante chez le fœtus à terme, où la ligne de la symphyse à la partie postérieure de la mâchoire est rectiligne. On a vu que chez le fœtus, le point du bord inférieur correspondant à la posilion de la première et de la seconde molaire, descend au-dessous du niveau des parties qui lui sont antérieures et postérieures. A neuf mois, les profondeurs relatives de ces trois parties sont interverties, c’est maintenant la partie moyenne qui est la plus élevée. La disparition de la paroi antérieure des alvéoles des incisives centrales et d’une partie de celle des alvéoles des incisives latérales s’est effectuée au maxillaire inférieur comme à la mâchoire supérieure.
Si l’on considère la mâchoire représentée figure 14 comme le type des conditions spéciales à cet âge, on verra, en la comparant aux figures précédentes, que l’os a éprouvé de grands changements, nonseulement en volume, mais aussi dans sa forme,et que les modifications de forme sont plus remarquables en certaines parties qu’aux^ autres.
Pour pouvoir comparer entre eux les changements qui témoignent de l’accroissement d’un os, il est nécessaire de trouver des points de repère invariables pour servir à la mensuration : ce n’est pas chose facile, par suite des changements de position qu’éprouvent, d’époque en époque, les saillies destinées aux insertions musculaires, ainsi que les orifices. Pour donner un exemple de la signification de ce changement de position, supposons qu’une saillie d’insertion musculaire soit située au tiers inférieur d’un os long, chez le fœtus. Cela étant, si l’os s’allonge également à ses deux extrémités par des dépôts successifs dans ses épiphyses, la saillie (en supposant qu’elle persiste) finirait par se trouver à peu près au milieu de l’os, car cette relation de voisinage qu’elle avait à l’égard d’une extrémité, et qui avait son importance sur un petit os de fœtus, ne constituerait plus qu’une différeùce inappréciable sur un os adulte six à sept fois plus long que le premier. Mais en fait les choses ne se passent point ainsi : une apophyse éloignée de l’extrémité d’un os long, du tiers de la longueur de cet os, conserve cette distance relative, quelle que soit l’extension que puisse prendre cet organe; évidemment ce phénomène ne peut se produire que par le changement de l’apophyse de sa position primitive (1), par
(1) G. M. Humphrey, in Trans. Med.-Chirurg. Society, yo\. XlT.
une sorte de glissement de cette saillie à la surface de l’os. Or, si le maxillaire était à tous égards comparable à un os long, ce fait offrirait une difficulté insurmontable pour le choix de quelque saillie musculaire ou orifice comme point de mensuration. Mais, heureusement pour le but que nous avons actuellement en vue, le maxillaire inférieur est dans une position complètement différente de celle d’un os long; si nous faisons passer une ligne horizontale au niveau des deux apophyses géni supérieures sur une mâchoire adulte, nous la diviserons en deux parties à peu près égales ; mais quelle différence entre la partie située au-dessus de cette ligne et celle qui se trouve au-dessous, au point de vue des phases de leur existence ! La portion inférieure destinée à fournir un point d’appui aux muscles de la déglutition, de la mastication et d’autres fonctions non moins importantes, se développe progressivement depuis le début de l’ossification jusqu’au moment où elle atteint ses dimensions définitives sans interruption ; il n’en est pas de même pour la portion osseuse située au-dessus de notre ligne fictive. Celle-ci n’a qu’un seul objet à remplir : celui de soutenir les dents quand elles sont arrivées à leur état de perfection, celui de les protéger pendant leur période de développement. Or, loin d’avoir eu une élaboration graduelle, que de difficultés n’a-t-elle pas éprouvées dans son édification ! Enveloppant les dents temporaires en voie de calcification, elle a été obligée de disparaître en partie pour les laisser sortir ; reconstruite autour de leurs racines, elle se résorbe encore pour l’éruption des dents de la deuxième série; puis elle se développe de nouveau autour des racines des dents permanentes, si bien qu’il ne reste probablement dans les alvéoles de ces dents aucune particule de la portion alvéolaire originelle. Ce n’est pas tout, à la chute définitive. des dents, cette portion du maxillaire disparaît encore. Aussi, relativement à cette partie si mobile, le corps de la branche peut-il être considéré comme fixe et immuable et l’on ne saurait s’exposer à une erreur bien importante en prenant sur cette partie les saillies musculaires ou les orifices comme points de repère destinés à permettre de mesurer les proportions relatives de ces deux parties de la branche horizontale à des âges divers.
Le trou mentonnier convient particulièrement sous ce rapport, en ce sens que sa position peut, au point de vue pratique, être considérée comme fixe et ne subissant que peu ou point de variation
après la naissance. Chez le fœtus à terme, il est situé au point correspondant à la cloison qui sépare les alvéoles de la canine et de la première molaire temporaires et sur le même plan que le fond des alvéoles. Sur la mâchoire adulte, cet orifice répond à l’extrémité de la racine de la première bicuspide, c’est-à-dire qu’il se trouve de niveau avec le fond de l’alvéole de la dent qui a remplacé la première molaire temporaire. Or, supposons que la posilion de cette dernière dent et de celle qui lui succède ne change point pendant les périodes d’accroissement, tandis que les autres parties subissent des modifications de position, nous avons là un point de repère qui peut nous servir à apprécier l’augmentation relative des diverses parties et de la meme partie à des âges différents.
Si l’on examine chez le fœtus la portion terminale du canal dentaire inférieur, on verra que l’orifice est en ligne directe avec son trajet et qu’il s’ouvre en avant, tandis que sur une mâchoire adulte, il regarde en dehors, en haut et en arrière, de telle sorte que sa position est légèrement postérieure à celle qu’il aurait prise s’il était resté dans la direction du canal. Ce changement de position est dû à une augmentation considérable de l’épaisseur de l’os, par suite de dépôt à sa face externe, et à cette tendance au maintien de sa situation originelle relativement à la longueur de la mâchoire, à laquelle nous avons déjà fait allusion (page 15). Mais le développement de la mâchoire diffère, en beaucoup de particularités importantes, de celui des os longs; c’est ce qui nous explique pourquoi le trou mentonnier ne conserve pas tout à fait sa position originelle relativement aux deux extrémités de l’os et comment, sur la mâchoire adulle, il se trouve proportionnellement plus éloigné de la branche montante que sur la mâchoire fœtale.
L’examen d’une série de maxillaires sert à montrer que la presque totalité du changement qui s’effectue dans la position de l’orifice se réalise dès les premiers mois qui suivent la naissance; après ce court espace de temps, sa situation ne change guère ; il répond alors au milieu de l’alvéole de la première molaire temporaire et il reste chez l’adulte en face de la racine de la première bicuspide.
A la face interne du maxillaire, les tubercules d’insertion des muioigg génio-hyo-glosses et génio-hyoïdiens ne subissent que peu de changements durant l’accroissement de la mâchoire. Chez le fœtus, ils sout, situés en face et un peu au-dessous de la base des
Tomes, ChirurgVq dentaire. 2
alvéoles des incisives centrales ; les deux tubercules supérieurs sont bien marqués même à cet âge. Chez l’adulte leur position relativement aux incisives centrales est la même, sauf les cas où le bord alvéolaire a pris un développement insolite. Dans ce cas l’extrémité des racines de ces dents est à un niveau supérieur aux apophyses géni. Parmi ces tubercules, les deux supérieurs sont à tous les âges à peu près au même niveau que les trous mentonniers; cependant lorsque ces derniers ont une direction en haut bien marquée, ce qui se voit quelquefois chez l’adulte, ils s’élèvent à un niveau quelque peu supérieur.
Si, à la face interne de la mâchoire, on mesure l’intervalle qui existe entre le point de jonction des cloisons des alvéoles de la première et de la deuxième molaire temporaires et le bord interne des alvéoles du côté opposé, sur un fœtus à terme et sur des mâchoires diverses jusqu’à l’âge de neuf mois, moment où d’ordinaire commence l’union osseuse entre les deux moitiés, et qu’on ait soin de faire la mensuration au niveau des points d’attache du muscle génio-hyo- glosse, on constatera que, malgré le grand développement subi par la mâchoire avec l’âge, la distance entre ces points n’a pas augmenté d’une manière sensible. D’autre part, si l’on tire une ligne transversale passant par les points ci-dessus et que l’on mesure la distance qui sépare le centre de cette ligne des apophyses géni supérieures, on constatera encore que cette distance n’a pas augmenté avec les progrès de l’âge. Mais si la mensuration se fait du centra de la ligne à la paroi alvéolaire antérieure, on verra que la distance qui sépare ces deux points augmente graduellement avec l’âge du sujet et que les dents de devant prennent en môme temps une position plus antérieure. L’état stationnaire de la paroi alvéolaire interne, pendant que la paroi externe s’avance ainsi que les dents, permet à la première de prendre plus d’épaisseur et donne de l’emplacement pour loger les pulpes des dents antérieures permanentes.
Trois ans après la publication de l’exposé qui précède, dans la première édition de cet ouvrage, le docteur Humphrey lut, devant la Société philosophique de Cambridge (1), un mémoire dans lequel on voit qu à la suite d’une série d’expériences faites en insérant des fils métalliques dans les mâchoires d’animaux en voi^^" de
(1) British Jounal of Dental Sciencej yoI. YI, p. 543.
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croissance, l’auteur était arrivé à une conclusion identique relativement au développement du maxillaire.
Le diagramme suivant peut servir à rendre ce point plus clair ; il montre une mâchoire d’un fœtus de neuf mois superposée à une mâchoire adulte, dont le contour est indiqué par des lignes non ombrées.
Fig. 15.
On verra que l’arc de la mâchoire fœtale est aussi large et aussi long que celui du maxillaire adulte; la différence qui existe entre ces deux os, dans cette partie, est due simplement à une augmentation d’épaisseur, par suite d’additions assez légères à l’intérieur de la mâchoire adulte, mais beaucoup plus considérables à l’extérieur. On remarquera encore que l’augmentation de longueur dans la même mâchoire tient exclusivement à son prolongement en arrière, et à rien de semblable à un développement interstitiel. Voici comment s’exprime à ce sujet le docteur Humphrey : « Les os deVarcade alvéolaire se sont bien allongés, et ont pris une forme elliptique plus prononcée, mais ils ne se sont point élargis. L’élar-
TRAITE DE CllIHURGIE DENTAIRE.
gissement de la mâchoire, en rapport avec Textensiori latérale de la ' base du crâne, a lieu en arrière de l’arcade alvéolaire, dans la portion ascendante, et il s’effectue par le progrès de l’absorption â la surface interne et par des additions osseuses â la surface externe de celte partie. » Mais, en l’absence de cette sorte de modelage, le simple prolongement des cornes en arrière donnerait une augmentation considérable de largeur.
L’accroissement de la partie antérieure du maxillaire par addition de tissu osseux avant l’union de la symphyse peut se calculer au moyen de mensurations comparatives faites sur des mâchoires de fœtus et d’enfant de neuf mois. La distance entre la symphyse et le trou mentonnier s’accroît d’environ 0“,003 sur le maxillaire de neuf mois. Cette augmentation relativement à la mâchoire fœtale correspond à l’accroissement en épaisseur, dans le sens antéro-postérieur, que l’on constate près de la symphyse sur la mâchoire de neuf mois. Si, sur une mâchoire de fœtus, on tire une ligne à 0^,003 en avant de la symphyse et que l’on mesure la distance qui sépare le point de cette ligne correspondant à la symphyse du trou mentonnier, on trouvera qu’elle est exactement la même que la mensuration obtenue sur la mâchoire de neuf mois entre les points déjà décrits. Les faits qui précèdent montrent assez nettement que l’accroissement des parties antérieures du maxillaire inférieur se produit par suite de l’addition de tissu osseux â la surface antérieure plutôt que par une augmentation sensible due à l’ossification du tissu tibro-cellulaire qui, jusqu’à neuf mois, unit les deux moitiés. Le développement de cette dernière partie paraît limiter sa période d’activité à la vie intra-utérine. Après la naissance, tout accroissement se suspend ici jusqu’à ce qu’arrive l’ossification des deux moitiés de la mâchoire. A ce moment, l’action vitale recommence, le tissu fibro-cellulaire est remplacé par du tissu osseux, et tout accroissement ultérieur se trouve alors terminé en ce point. Prenons encore le trou mentonnier comme point de repère pour mesurer 1 augmentation relative de l’os dans diverses directions, nous trou\eronsâ 1 examen d’une série de mâchoires que des additions de tissu osseux se sont produites au bord inférieur du maxillaire, mais qu il s est manifesté relativement une activité beaucoup plus grande aux alvéoles qui, à neuf mois, ont acquis leur profondeur maximum à la partie antérieure de la mâchoire. La longueur de la partie postérieure au trou mentonnier augmente rapidement
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avec les -progrès de l’âge, la direction de l’accroissement se trouvant indiquée par une série de petits sillons vasculaires qui laissent leurs traces à l’angle du maxillaire et dans son voisinage. Entre ces sillons, l’os forme de petites saillies, dont beaucoup se continuent sur le bord postérieur de la brandie montante où elles se terminent en petites épines minces, qui donnent à ce bord une apparence rugueuse; les rugosités, tout en étant bien marquées sur un bon nombre de pièces sèches, sont cependant beaucoup plus accusées avant qu’on ait laissé sécher l’os, lorsque ces pointes partiellement ossifiées ne se sont pas encore rétractées par suite de l’absence des parties liquides. Si Ton suit ces sillons sur une série de spécimens d’âges progressifs, en commençant par la mâchoire fœtale, on verra que ceux qui se trouvent vers l’apophyse coronoïde indiquent la marche suivie par le développement dans cette partie; c’est une ligne qui, comme je serai en mesure de le démontrer plus loin, se trouve marquée d’une manière permanente, sur la mâchoire adulte, par la ligne oblique exterJie. D’autre part, une ligne de sillons analogue indique le cours suivi par l’apophyse articulaire dans son accroissement progressif en haut et en arrière. D’ailleurs, cette ligne se trouve encore indiquée par une légère élévation de la surface, une éminence arrondie qui se voit distinctement sur la face externe de la mâchoire, va se perdre dans le condyle et devient moins marquée chez l’adulte. Au-dessous et un peu en arrière de cette ligne existe l’angle de la mâchoire dont nous avons déjà noté le développement.
M. Kolliker a montré que le cartilage articulaire a une épaisseur extraordinaire pour un cartilage de ce genre et que, outre ses fonctions comme cartilage articulaire, il sert encore ici au développement osseux, jouant le même rôle que le cartilage qui, pendant l’enfance, se trouve placé entre l’épiphyse et le corps d’un os long. L’auteur n’a pas Tinfention d’entamer le suîet du développement osseux, avant d’avoir suivi les modifications de forme et l’accroissement de volume des maxillaires depuis la naissance jusqu’à l’âge adulte. Mais il a rappelé la découverte, annoncée pour la première fois par M. Kolliker, pour montrer que, quelle que soit la direction suivant laquelle se développe la mâchoire, l’accroissement se fait par des additions de tissu â la surface externe. On ne voit aucun > signe de production interstitielle dans aucune partie de la substance ijde l’os. Il n’est pas rare de trouver une augmentation de volume
d’un os décrit sous le nom d’expansion, c’est un terme impropre. On peut rencontrer un accroissement considérable de la cavité médullaire et de la circonférence d’un os long, comme il arrive dans certaines maladies des membres ; mais dans ces cas, l’élargissement de la cavité se produit par une résorption progressive de ses parois, et l’accroissement des dimensions extérieures par le développement de tissu nouveau à sa surface.
Nous nous sommes étendu assez longuement sur la description des maxillaires de l’enfant de neuf mois, parce que c’est le moment où ces os ont atteint la période de développement qui précède immédiatement l’éruption des dents.
Les conditions des alvéoles qui coïncident avec le développement progressif des dents ne paraissent pas avoir attiré l’attention en raison de l’importance du sujet ; et la phase, pendant laquelle la paroi ou les parois des alvéoles se résorbent en partie pour préparer le passage des dents à travers les gencives, malgré son importance et sa nécessilé pour la sortie de la couronne dentaire de l’alvéole, me semble, autant que je puis le savoir, avoir échappé complètement à l’observation.
Sur la pièce en considéraîion, enlevons les dents de leurs alvéoles et examinons-les séparément; nous verrons que la couronne des incisives centrales est parfaite quant à l’aspect extérieur et que le développement du collet est commencé. L’émail de ces dents offre l’apparence qui caractérise l'achèvement complet de ce tissu, je veux dire qu’il présente cette surface douce et polie qui succède au caractère terne, opaque et comme crayeux que l’on remarque sur ce tissu en voie de formation. Les incisives latérales offrent un aspect semblable, sauf que le collet est moins prononcé que dans les précédentes. Les canines sont encore profondément situées dans leurs cryptes, avec leur couronne incomplète, contrastant ainsi fortement avec les dents situées immédiatement derrière elles. Celles-ci, les premières molaires temporaires, ont leur couronne à peu près achevée, et leur surface de mastication arrive au niveau du bord alvéolaire. Ce bord commence même à se résorber, ce qui augmente légèrement l’orifice extérieur des alvéoles. La deuxième molaire temporaire et la première molaire permanente, tout en étant très-avancées relativement à ce qu’elles étaient à l’âge de six mois, se trouvent encore beaucoup au-dessous des bords alvéolaires dont Lexterne se renverse considérablement en dedans, et resserre
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ainsi l’ouverture des alvéoles, disposition calculée pour protéger les dents en voie de développement.
Éruption des dents temporaires. — A douze îïioù, de nouveaux changements s’observent dans l’appareil dentaire ; on voit que pendant cet intervalle de trois mois, la période de dentition, suivant le sens ordinaire du mot, a pris son élan ; à un an, elle est en pleine activité. A la mâchoire supérieure, les deux moitiés de l’os sont en train de se réunir et, tout en pouvant se séparer après macération, il faut cependanl une certaine force pour les diviser, état qui diffère beaucoup de la période précédente, où la séparation se faisait avec facilité. Nous avons dit qu’à neuf mois, la paroi antérieure des alvéoles des incisives centrales se résorbait, mettant ainsi à nu la couronne dentaire qui ne s’élève pourtant point au-dessus du niveau général de la crête alvéolaire. A douze mois, la couronne de ces dents s’est échappée de l’alvéole dans la moitié de sa longueur, de telle sorte que la totalité de l’émail devient visible antérieurement. Cette partie de la dent appuie contre la paroi alvéolaire antérieure et se trouve séparée de la paroi postérieure par un intervalle considérable. A cet âge cette dernière paroi descend au-dessous du niveau de la paroi antérieure des alvéoles, en même temps l’os peut augmenter d’épaisseur en cette partie par suite du mouvement en avant des dents incisives. Les cryptes des dents permanentes s’élargissent
Fig, 16. — Mâchoire supérieure d’un enfant mâle de treize mois, montrant les incisives dont les couronnes sont sorties des alvéoles , ainsi que l’échancrure de l’alvéole de la première molaire temporaire.
et occupent l’espace ainsi obtenu. Les ouvertures conduisant aux incisives permanentes se trouvent actuellement situées près du
bord alvéolaire, mais s’ouvrent à la surface inclinée qui forme la paroi postérieure des alvéoles agrandis des dents de lait.
Les alvéoles des canines conservent leur profondeur, mais leur orifice est un peu plus grand qu’auparavant, indice du commencement du travail modificateur qui précède l’éruption de ces dents. Les incisives latérales se sont échappées de leurs alvéoles dans l’étendue des deux tiers de leurs couronnes.
Fig, 17. — Surfa'îc palatine et bords alvéolaires du même spéeimen.
Les saillies des dents canines à la surface antérieure de la mâclioire qui, dans les premiers mois de la vie, forment un des traits si caractéristiques des maxillaires, s’effacent en ce moment ; non pas cependant par le retrait propre de ces saillies, mais par la marche en avant des alvéoles des dents voisines. Les premières molaires temporaires ont maintenant franchi l’orifice alvéolaire et l’échancrure produite par la résorption à la paroi externe de leurs alvéoles diminue peu à peu, le travail de reproduction ayant succédé à la période de résorption.
L’alvéole de la première molaire permanente, qui jusqu’ici n’avait pas de paroi postérieure et avait un orifice largement ouvert, est devenu plus parfait et communique avec la surface par une ouverture comparativement étroite et située sur la crête alvéolaire dans le même plan que les alvéoles antérieurs. Le bord lingual de l’alvéole est bien plus développé que celui de la paroi alvéolaire externe et il se relève même en une saillie continue avec la partie correspondante des alvéoles des dents plus antérieures. La base se continue en dehors de manière à s’arquer sur la partie interne
DENTITION
de la dent qui se forme, condition calculée par la nature pour protéger cet organe contre les lésions mécaniques, maintenant que la bouche se garnit des organes de mastication.
F}(j. 18 et 19. — État de la mâchoire inférieure et des dents sur un sujet mâle de treize mois. Dans cet exemple, les premières molaires temporaires de la mâchoire supérieure ne paraissent pas plus avancées que les dents correspondantes du maxillaire inférieur, condition qui est assez rare.
Sauf une augmentation générale de volume, le maxillaire inférieur ne présente dans ses caractères aucune modification importante sur la mâchoire de neuf mois. Les incisives centrales sont sorties des alvéoles et l’échancrure de la paroi externe des cryptes des incisives latérales et des premières molaires temporaires a commencé ; ces dents s’élèvent toutefois à peine au-dessus du niveau de la crête alvéolaire.
mois. — La pièce qui vient ensuite dans ta série a ap-
partenu à une enfant de dix-huit mois. Comparée aux maxillaires de douze mois, cette pièce montre que l’évolution dentaire a progressé, mais non dans la mesure ordinairement assignée à cette période. La couronne des incisives centrales de chaque mâchoire est complètement à découvert ; mais les racines, tout en approchant de la longueur normale, sont pourtant encore incomplètes ; leur extrémité présente un bord mince et tranchant, avec une large ouverture-, au lieu de la terminaison en cône, percée d’un orifice très-petit, qui appartient aux dents parfaites. Les incisives latérales ont émergé de leurs alvéoles, mais leur couronne n’atteint pas encore le niveau des dents centrales; celles de la mâchoire supérieure soni plus en avant que les denfs correspondantes de la mâchoire inférieure. La pointe conique des canines est devenue visible au-dessus du bord échancré de leurs alvéoles, pendant que les premières molaires temporaires sortent, au maxillaire supérieur, des deux tiers de leur couronne et d’un tiers à la mâchoire inférieure. Les racines accusent un développement correspondant, celles des dents du haut ont environ la moitié de leur longueur définitive et celles des dents inférieures à peu près le tiers. La seconde molaire temporaire est encore tout entière dans son alvéole, dont les bords se referment sur la dent, de manière à rétrécir l’orifice alvéolaire et à protéger l’organe en voie de formation, résultat qui se produit en partie par la surélévation de la paroi externe de l’alvéole sur la paroi interne, dont l’extrémité se recourbe siirla dent dans une moinsgrande étendue que le bord de la paroi externe. Les racines de ces dents sont à peine indiquées, excepté par lacloison dedentine que l’on voits’éten, dre en travers de la base de la couronne dentaire et qui marque la position des racines futures. Les premières molaires permanentes sont profondément situées dans leurs alvéoles respectifs, dont l’orifice, à la mâchoire inférieure, est rétréci par suite du renversement de la paroi alvéolaire externe et par la base de l’apophyse coronoïde, les deux tiers postérieurs de ces dents se trouvent, en ce moment, dans une position interne et inférieure par rapport à cette portion du ma-xillaire. Le bord postérieur de l’alvéole recouvre le quart postérieur de la couronne. On peut voir à la surface supérieure de la crête alvéolaire, à une ligne du bord, une dépression osseuse ; c est le commencement de la crypte destinée â la deuxième molaire permanente [fig. 19). Les dents correspondantes du maxillaire supérieur occupent la tubérosité dont la partie postérieure est
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extrêmement mince et incomplète sur la ligne médiane. Cela donne à Talvéole un orifice allongé et sinueux et une direction postérieure dans plus de la moitié de son étendue. Au maxillaire supérieur, rien n’indique encore l’emplacement de la deuxième molaire permanente.
La comparaison des mâchoires de dix-huit mois avec celles de douze ou treize permet de se rendre compte de l’accroissement relatif des dents et des alvéoles. L’échancrure des alvéoles des incisives centrales et l’agrandissementdes orifices alvéolaires qui en est la conséquence et qui est indispensable pour l’évolution de la couronne dentaire ayant eu lieu et les couronnes étant sorties, le travail de résorption s’est suspendu; les divers alvéoles se sont rétractés et s’appliquent sur les dents; alors le développement des bords marche de front avec l’accroissement des racines. L’alvéole d’une incisive, tant que la couronne est au-dessous de la marge alvéolaire, est plus grand à sa base qu’à son orifice ; mais le contraire survient dès que la couronne sort de l’alvéole. La base se rétracte, par suite d’une production de tissu osseux, et se moule sur la racine. Mais le niveau de Lalvéole n’a pas changé. Continuons la comparaison entre les deux pièces, nous verrons que, malgré le développement considérable de la branche ascendante sur le maxillaire de dix-huit mois, l’angle formé par les deux parties de l’os reste à peu près le même.
Vingrt et un mois. — Les différences appréciables entre le spécimen de dix-huit mois et les maxillaires d’un sujet du sexe féminin de vingt et un mois, sauf une légère augmentation de volume, se bornent à un état plus avancé des dents . Les quatre incisives de chaque mâchoire ont pris leur position normale; leurs couronnes sont complètement à découvert, bien que les racines ne soient pas encore parfaites. Mais les alvéoles se sont rétractés et embrassent intimement la partie implantée des dents, en même temps qu’ils se sont élevés pour répondre à l’allongement de ces dernières. Les canines ne montrent que leur extrémité au-dessus de la marge alvéolaire; mais les premières molaires temporaires de la mâchoire supérieure ont complètement émergé et sont exactement embrassées à leur collet par les bords des alvéoles. Au maxillaire inférieur, ces dents sont sorties de leurs alvéoles; mais comme la partie la plus volumineuse de la couronne a à peine traversé l’orifice, l’échancrure du bord alvéolaire n’est pas encore oblitérée par le développement en cet endroit de tissu osseux de nouvelle formation.
Vin^t-huit mois. — Sur un sujet de vingt-huit mais, il faut ajouter aux dents décrites comme ayant pris leur position détinitive sur des mâchoires plus jeunes, les canines qui sont en partie sorties de leurs alvéoles, celles de la mâchoire supérieure étant en avance sur les dents correspondantes de l’autre maxillaire.
<|uaraiite mois. — i^assons maintenant à un sujet de quarante mois, nous constatons que la totalité des dents de lait ont pris leur position normale dans les mâchoires et qu’elles paraissent complètes; mais l’examen des racines fera voir l’inexactitude de cette conclusion. Seules les incisives ont leurs racines complètement achevées. 11 manque aux canines environ un tiers, aux premières molaires temporaires un cinqihème et aux deuxièmes molaires temporaires la moitié au moins de leur longueur.
A cette période la forme de la mâchoire s’est modifiée, on peut la considérer comme la deuxième époque de développement plus rapide de cet os vers la forme adulte. Nous avons remarqué que deux mois après la naissance, l’angle du maxillaire inférieur devient moins obtus; l’observation de cette partie dans les mâchoires d’âges progressifs montre qu’il ne survient là que peu de modification, jusqu’à ce que le sujet atteigne l’âge de trois ans. Mais alors un changement manifeste peut s’observer. Si l’on tire une ligne suivant le bord alvéolaire et coupant la branche montante, l’angle formé par cette ligne et la branche sera de 50 à 60°, et l’on constatera que les apophyses articulaire et coronoïde s’élèvent beaucoup au-dessus de la ligne alvéolaire. Il importe d’observer comment se fait cette diminution de l’angle en question, car la connaissance du procédé élucidera singulièrement l’opération en vertu de laquelle la mâchoire adulte est ramenée à la forme spéciale prise par cet os dans la vieillesse. Au moment de la naissance, les alvéoles n’ont que la profondeur nécessaire pour contenir les couronnes dentaires partiellement formées. Le développement des alvéoles et celui des dents marchent de concert, avec un peu d’avance en faveur du premier, de telle sorte que les parois des cryptes s’élèvent au-dessus des dents contenues et finissent par se recourber sur elles pour les protéger. Lne fois que les couronnes dentaires ont achevé leur croissance, la marge renversée des alvéoles se résorbe et diminue de hauteur jusqu a descend, e au-dessous du niveau des dents. La couronne de celles-ci traverse peu à peu l’orifice élargi de son alvéole. Quand la partie de la dent recouverte par l’émail a dépassé
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la marge alvéolaire, l’os reprend son développement et marche du même pas que les dents dans leur croissance en longueur. Dirigeons maintenant notre attention vers le trou mentonnier sur nos pièces d’âges variés, nous verrons que de la première jusqu’à la dernière, cet orifice est en rapport et en relation intime avec la partie terminale (racine) de la première molaire temporaire ; ce qui indique que la profondeur progressive de l’os maxillaire s’est faite par suite d’un développement de tissu osseux au bord alvéolaire. Si pareil accroissement avait eu lieu au bord inférieur de l’os, les rapports entre le corps et les branches de la mâchoire se seraient maintenus. Mais le développement est relativement peu considérable en cet endroit, aussi l’angle formé par les deux parties du maxillaire a-t-il changé simultanément avec le rapide accroissement du bord alvéolaire (t). Les branches se sont graduellement allongées 3 le degré de croissance ne s’accélère pas soudainement comme il arrive au bord alvéolaire; celte différence est compensée par l’augmentation en profondeur des alvéoles, et plus encore par la sortie des diverses dents, qui se placent successivement dans différentes parties des mâchoires. Si, par exemple, la totalité des dents de lait sortaient en môme temps et que l’accroissement alvéolaire fût égal sur toute la ligne, l’élongation des branches devrait se faire soudainement, sans quoi la partie antérieure de la bouche ne pourrait se fermer. Les branches ayant une longueur insuffisante, il n’y aurait que les molaires qui pussent se toucher — condition anormale qui n’est pas absolument rare chez l’adulte et sur laquelle je reviendrai plus tard. Chez l’enfant, l’éruption des dents de devant suivie du développement rapide de leurs alvéoles, produit l’abaissement du menton quand la bouche se ferme; en môme temps les gencives du haut et du bas, situées postérieurement aux dents antérieures, cessent de venir en contact l’une avec l’autre. Les branches s’allongent d’une manière constante et au bout d’un certain temps, les dents du fond traversent la gencive, et s’eiïiparent de l’espace obtenu, d’abord par la séparation déterminée par suite du développement préalable de la partie antérieure de la bouche et augmenté ensuite par l’allongement des branches.
Cette élongation continue mais relativement lente des branches ainsi que le rapide mais successif accroissement des parties anté-
(1) Comparez les diagrammes représentés, page 92.
• rieure et postérieure des mâchoires, amènent enire les parties une relation telle que tout l’ensemble des séries dentaires peut se mettre en contact simultanément. S’il fallait trouver une raison pour expliquer comment les branches ne sont pas exposées à des irrégularités d’accroissement analogues et correspondant à celles qui surviennent dans les parties alvéolaires des mâchoires, on s’en rendrait suffisamment compte par ce fait que l’os qui se développe dans un cartilage temporaire, dans des circonstances ordinaires s’accroît d’une manière constante, et que les apophyses articulaires du maxillaire inférieur augmentent de longueur en se développant dans un cartilage situé au-dessous du cartilage articulaire: le développement n’offrant ici aucune exception à ce qui paraît être la loi générale relativement à la production osseuse dans un cartilage temporaire. ' D’un autre côté, le tissu osseux peut se former avec une rapidité relative à la surface libre d’un os 'préexistant.
Nous avons déjcà mentionné la diminution de l’angle formé par le bord alvéolaire et les branches ascendantes dans la mâchoire du sujet de quarante mois, comparée avec des maxillaires plus jeunes. Mais si l’on examine les angles que forme la ligne du bord inférieur du corps de la mâchoire en coupant celles qui représentent le bord postérieur des branches, on verra qu’ils sont plus obtus, conservant ainsi en ces points une plus grande similitude avec les mâchoires plus jeunes; et cette condition se maintient aussi longtemps que le maxillaire continue de s’accroître en longueur. La partie profonde du cartilage articulaire est à la portion articulaire de la mâchoire, au point de vue de l’accroissement, ce que le cartilage interposé entre l’épiphyse et la diaphyse est à un os long. Si donc l’intersection des lignes précédentes donnait un angle droit, comme il arrive dans certaines mâchoires d’adultes bien développées, c’est que la longueur des branches se serait encore accrue, comme la profondeur des maxillaires ; mais il serait difficile de comprendre comment la longueur pourrait augmenter dans la portion horizontale.
A l’âge où nous sommes, la première molaire permanente de la mâchoire inférieure, est en dedans de la partie antérieure de la base de 1 apophyse coronoïde, en supposant bien entendu que l’on regarde la mâchoire du côté extérieur. L’orifice de l’alvéole est rétracté, de forme ovalaire et dirigé en haut et en dedans*. Postérieurement à cette ouverture se trouve la dépression destinée à la récep-
DEJNTITION.
lion de la pulpe de la deuxième molaire permanente, qui se trouve actuellement à la surface supérieure de la partie postérieure de la saillie osseuse qui recouvre la première molaire, un léger sillon allant du nouvel alvéole au plus ancien. Au maxillaire supérieur, la première molaire permanente présente des conditions analogues. Les parois de Talvéole sont fortes, l’orifice est étroit et en ligne avec le bord alvéolaire, se dirigeant en bas et non en bas et en arrière, comme cela se remarque sur les spécimens plus jeunes. A la surface postérieure de la tubérosité s’observe une légère dépression, unie, comme à la mâchoire inférieure, par un sillon superficiel avec l’alvéole de la première molaire. Cette dépression est le premier indice de la crypte destinée à loger la pulpe de la deuxième molaire permanente de la mâchoire supérieure.
Quatre ans et un mois. — Le spécimen qui vient ensuite dans la série que je possède appartenait à un enfant mort à quatre ans et un mois. Ici, il n’y a encore que les dents incisives qui soient réellement parfaites. Les autres ont leurs racines légèrement inférieures à la longueur normale et elles sont excavées à leur extrémité. Encore quatre ou cinq mois et leur achèvement eût probablement été complet. Au commencement de la sixième année, les dents temporaires sont entièrement formées, condition qui survient probablement six mois avant cette période (c’est-à-dire à cinq ans et demi) ; mais je ne possède pas entre quatre et cinq ans de pièces d’âge assez bien déterminé pour me permettre d’élucider ce point. Remarquons toutefois qu’à la fin de la quatrième année, le développement des dents de lait n’est pas complet et qu’il est parfaitement achevé au commencement de la sixième, on peut donc supposer qu’à quatre ans et demi la première dentition est complète.
En comparant les maxillaires du sujet de quarante-neuf mois avec les précédents, on verra que les légères dépressions marquant la place que devaient occuper les pulpes des deuxièmes molaires permanentes, sont devenues actuellement de larges cryptes avec des bords bien définis, l’étendue superficielle de ces cavités étant bien supérieure à leur profondeur. A la naâchoire supérieure, ces dépressions regardent en arrière dans la direction de l’apophyse ptérygoïde de l’os sphéno’ide ; à la mâchoire inférieure, elles regardent en haut et un peu en dedans, leur plancher reposant directement sur le canal dentaire inférieur, près de son origine. Sur ce plancher, près de la paroi postérieure de la crypte, est située une petite üu\erture
• qui communique avec le canal dentaire ; c’est là que passent les vaisseaux destinés à l’alimentation de la dent en voie de formation. Franchissant la cloison de séparation de la première molaire permanente se voit le sillon, qui, dans la pièce précédente, n’était encore que faiblement indiqué.
Après avoir suivi les progrès des dents temporaires depuis la naissance jusqu’au moment de leur achèvement complet, ainsi que les conditions correspondantes offertes par les mâchoires, nous reviendrons sur les modifications ultérieures des maxillaires à propos du développement et de l’éruption des dents permanentes.
Quand on se propose de décrire les différentes parties des dents en particulier, qui peuvent ou non occuper la position normale, il serait assez difficile d’écrire d’une manière intelligible sans définir préalablement la signification précise des termes employés. Les dents se trouvant placées dans une ellipse, les termes antérieur et postérieur, si on les appliquait indifféremment à la description de la surface d’une incisive ou d’une molaire, indiqueraient des parties différentes de ces deux genres de dents, et la confusion ne ferait qu’augmenter quand on aurait affaire à des organes complètement en dehors de la position régulière. Pour obvier à cette difficulté, on peut employer des termes arbitraires, sans avoir égard à la situation réelle de chaque dent en particulier même supposée mal placée. Ainsi, la surface qui se dirige normalement du côté des lèvres ou des joues sera décrite sous le nom de surface labiale^ celle qui regarde la langue, sous le nom de surface linguale. Lu surface qui est en rapport avec une dent voisine et regarde le point de jonction des deux moitiés des bords alvéolaires s’appellera surface mtoïc, tandis que la face qui se dirige en dehors pour les dents de devant et en arrière aux dents molaires, sera la surface externe.
ht îrreg^ularité de positioii eles dents temporaires se voit chez les enfants dontles mâchoires n’ont pas acquis les dimensions nécessaires à leur arrangement normal. Ce défaut, autant que je sache, se limite aux incisives et peut se borner à un léger entassement, dépendant d un manque d’uniformité dans la position de plusieurs dents contiguës. Chez trois ènfants, membres d’une famille nombreuse, l’une des incisives centrales de la mâchoire inférieure est retournée de telle sorte que le côté médian de la dent occupe la
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position qui devrait être prise par la face antérieure ou labiale. La dentition est d’ailleurs régulière sous les autres rapports, aussi bien chez eux que chez leurs frères et sœurs, bien que le maxillaire soit chez chacun d’eux extraordinairement petit. Une section transversale de l’incisive centrale permanente du maxillaire inférieur, faite immédiatement au-dessous de l’émail, donne un ovale allongé dont le grand diamètre répond à la direction de la ligne médiane de la bouche. Aussi la torsion de cette dent dans l’alvéole ne ferait que resserrer davantage les dents contiguës. Mais les racines des incisives temporaires inférieures sont cylindriques, si bien que le quart de révolution exécuté par ces dents, comme il est dit ci-dessus, donne aux dents voisines plus d’espace que n’en offrirait le maintien de la position normale. 11 faut donc considérer cette déviation de l’arrangement régulier comme un moyen pris par la nature pour remédier au manque de concordance entre le volume des dents et l’étendue des mâchoires.
Irrégularité dans le nombre des dents temporaires. — Le nombre, l’ordre et la position des dents temporaires qui se produisent dans les mâchoires avec un développement normal, ont été décrits. Il nous reste à parler des déviations qui peuvent survenir relativement à ces conditions, avant d’entamer le sujet de l’éruption ou de la sortie des dents, comme on dit vulgairement.
Quant au nombre, un enfant peut avoir plus ou moins de vingt dents. On cite des exemples de mâchoires complètement dépourvues de ces organes. Je n’ai jamais eu l’occasion d’en voir un seul cas, ni sur le vivant ni sur une pièce conservée. J’ai rencontré dernièrement un gentleman qui me dit qu’un membre de sa famille, une dame d’environ cinquante ans, n’avait jamais eu, depuis qu’elle était au monde, aucune dent, et que la partie inférieure de la face conservait chez elle l’aspect qu’offre le visage d’un enfant avant l’éruption des dents. Les cas analogues doivent toutefois être extrêmement rares. La diminution du nombre normal des dents de lait n’est pas chose aussi rare. Je possède dans ma colleclion deux pièces où manquent les incisives latérales ; dans l’une, cette absence se voit à la mâchoire inférieure {fig. 12) ; dans l’autre, c’est à la mâchoire supérieure (cette anomalie se verra dans une figure représentée plus loin). Ces cas d’absence de dents temporaires n’offrent qu’un mince intérêt au point de vue pratique, et, physiologiquement parlant, nous ne pouvons que constater simplement l’exis-
Tomes, Chirurgie dentaire.
tencG du fait. Il nous est aussi impossible d’expliquer l’absence d’une dent temporaire qui devrait exister à l’état normal, que de dire pourquoi c’est plutôt vingt dents qu’un nombre supérieur ou inférieur, qui constituent le chiffre naturel.
La présence d’un nombre de dents supérieur à l’état normal demande plus d’attention, parce qu’il se peut qu’en certains cas nous soyons appelés à déterminer si oui ou non il faut les conserver. Je dois à M. Ibbetson un moule pris sur un de ses clients chez qui il existait cinq incisives au maxillaire inférieur. Elles étaient rangées d’une manière uniforme et aucune n’offrait rien de particulier dans la forme ; elles se ressemblaient au point qu’il était difficile de déterminer quelle était celle qu’il fallait regarder comme la dent surnuméraire. J’ai dans ma collection une mâchoire supérieure, ayant appartenu probablement à un sujet âgé de cinq ans, où il se trouve deux dents surnuméraires. Elles sont placées derrière les incisives centrales, près de la ligne médiane de la mâchoire, la couronne et la racine sont coniques ; cette dernière n’est pas tout à fait complète. On voit à certains indices qu’elles ont dû traverser la gencive ou plutôt le palais, car elles sont situées en arrière de la partie que l’on désigne ordinairement sous le nom de gencive. Cette circonstance que les autres dents temporaires sont complètement formées, tandis que celles-ci sont encore incomplètes, pourrait suggérer la question de savoir s’il ne faut pas les considérer comme des organes surnuméraires de dents permanentes ; mais l’examen de ces dernières montre que l’émail des plus avancées est encore incomplet et que la formation des racines n’est pas encore commencée. De là, la conclusion nécessaire que les dents palatines sont surnuméraires de la première dentition. Dans ce cas, il est très-possible que l’articulation des sons se trouvât gênée dans une certaine mesure; s’il en eût été ainsi, leur extraction imimôdiate eût été une opération désirable.
. 11 y a plusieurs années, on m’amena un enfant de cinq ans ayant une dent surnuméraire identique dans ses caractères et sa position â celles que nous venons de décrire. La dent fut enlevée parce qu elle gênait l’articulation des sons, gêne qui se montra en même temps que cette dent faisait son apparition au palais.
Une autre fois je fus appelé â donner mes soins dans un cas où les incisives centrale et latérale étaient unies entre elles et avec une dent surnuméraire ; celle-ci s’attachait dans la plus grande
DEiNTITION.
partie de son étendue à Tincisive latérale. Quand vint le moment de la sortie de Tincisive centrale permanente, l’extraction de ces trois dents devint nécessaire. On constata alors que la racine de l’incisive centrale s’était résorbée, mais que la partie correspondante des deux autres dents avait conservé toutes ses dimensions. J’ai vu d’autres exemples de dents de lait en nombre anormal, mais l’anomalie s’est toujours limitée aux dents incisives ou à leur voisinage. Des cas analogues sont cités par beaucoup d’auteurs qui se sont occupés de la chirurgie dentaire.
l'ig, 20. — Dents temporaires. IncisWes centrale et latérale du côté gauche de la mâchoire supérieure unies entre elles et avec une dent surnuméraire. La racine de la centrale s’était résortée au moment où la dent permanente se disposait à franchir son ah'éole ; il y eut alors nécessité d’enlever les dents soudées. La malade était une jeune fille de huit ans. Les autres dents n’offraient rien de particulier.
Les dents temporaires paraissent bien plus exemptes de difformité individuelle que les dents permanentes. Je n’en possède qu’un exemple. Dans ce cas, un tubercule de forme conique très-prononcée s’élève de la surface postérieure d’une incisive centrale.
Une autre déviation de la marche ordinaire du développement reste à considérer , cette anomalie, comme les précédentes, ne saurait être mise sur le compte d’une maladie. Les pulpes destinées à la formation des dents particulières sont, non-seulement distinctes les unes des autres, mais se trouvent encore contenues chacune dans une crypte spéciale. Parfois cependant, la cloison alvéolaire vient à manquer et deux pulpes s’unissent latéralement ; les dents produites par les deux pulpes ainsi soudées forment une masse unique, et on ne saurait distinguer l’un de l’autre les deux organes autrement que par un sillon plus ou moins prononcé qui marque la ligne de soudure. Quelquefois les couronnes sont plus ou moins distinctes, les racines seules sont réunies; d’autres fois, c’est le contrai e, les couronnes sont soudées et les racines séparées dans une certaine étendue. Sur la ligne de jonction, la dentine est commune aux deux dents, le cément ou l’émail, suivant le cas, forme un
revêtement commun. Cet état était connu de M. Désirabode qui dit : « L’union de la couronne est une fusion véritable des deux <( dents dans lesquelles l’ivoire est commun à l’une et à l’autre. » {American Journal of dental science, 1847.)
M. Salter a écrit un mémoire sur ce sujet dans les « Transactions de la société médico-chirurgicale » où il donne un exemple qui confirme le fait avancé par Désirabode, mais la figure représente deux dents permanentes soudées de la sorte {Medico chirurgical Transactions, vol. XXXV). M. Brookliouse, de Manchester, m’a envoyé deux exemples de dents géminées. Les incisives centrales et latérales sont unies latéralement dans toute leur longueur et ont une cavité de la pulpe commune aux deux dents. Cette disposition devint aussi apparente que possible à la suite de leur extraction (nécessitée par suite de caries) avant l’achèvement complet des racines ; l’opération donna ainsi l’occasion de faire un examen complet. Une section transversale, faite sur l’une des pièces, immédiatement au-dessous des limites de l’émail, montre la cavité commune de la pulpe, resserrée au point correspondant à la ligne de jonction et dilatée aux deux extrémités.
Les incisives centrales et latérales, ou les incisives latérales et les canines paraissent être les seules des dents temporaires qui soient exposées à la gémination. Les figures ci-jointes {fuj, 21 et 22) montrent l’aspect offert par l’union de deux dents.
l^ig. 21. Représente, Yues de face, Fincisi-ve latérale et la canine du côté gauche de la mâchoire du bas, unies dans toute la longueur, mais avec la ligne de jonction bien marquée. On les enleva à l’âge de 7 ans. Les dents correspondantes de l’autre coté de la mâchoire étaient soudées de la même façon.
Fig. 11, Représente l’incisive latérale et la canine du côté gauche du maxillaire in éneur d un sujet âgé de neuf ans. Ici la ligne de jonction est moins distincte que dans a iguie précédente, elle disparaît complètement au voisinage de la base de l’émail.
Irruption ou sortie rtes dents temporaires. — Après avoir suivi la formatioQ de la série des dents temporaires dans ses rapports avec le développement des mâchoires, depuis le moment de la
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naissance jusqu a la période de leur maturité, sur une collection de pièces dépouillées de leurs parties molles, il faut maintenant consi-
^ ig. 23. - Montre la position relative des tissus exposés dans une section verticale de a mâchoire inférieure d’un fœtus de neuf mois : a, série de cellules allongées formant a base de la couche épithéliale ; 6, tissu aréolaire étoilé; c, tissu condensé formant le sac dentaire, a la face interne duquel est la pulpe de l’émail - d l’organe de l’émail; e, l’émail; /, la dentine avec la pulpe dentaire; g, l’os formant le bord inférieur de la mâchoire ; /i, le périoste.
dérer les conditions présentées par ces derniers tissus dans leurs relations avec l’éruption des dents.
Décalcifions la mâchoire inferieure d’un fœtus à terme et faisons une section verticale à travers la gencive et la mâchoire coupant perpendiculairement une des dents envoie de formation, les tissus apparaîtront dans l’ordre suivant : c’est d’abord une couche épaisse d’épithélium dont les cellules sont aplaties, mais qui augmentent peu à peu d’épaisseur à mesure qu’elles s’éloignent de la surface et se terminent enfin en une série de cellules légèrement allongées, dont le grand diamètre est placé à angle droit avec la surface de la gencive. Sous l’épithélium vient une couche épaisse de tissu aréolaire étoilé, dont les mailles sont relativement larges et ouvertes. On voit des noyaux au centre des étoiles, on peut en rencontrer aussi dans des fibres qui n’ont pas la forme stellaire ou qui n’y sont pas encore arrivées dans le cours progressif de leur formation. Dans les mailles du tissu aréolaire on peut voir quelques cellules libres, mais elles ne son! pas abondantes. Des vaisseaux sanguins traversent ce tissu en nombre considérable. Près de sa limite inférieure, ils deviennent plus abondants, de plus grand calibre et \e tissu lui-même se condense davantage. Les fibres sont plus rapprochées les unes des autres, et prennent dans leur ensemble la forme d’une membrane fibreuse mal définie qui plonge dans l'intérieur des alvéoles constituant une sorte de sac, le sac ou revêtement extérieur de la dent en voie de développement.
Au-dessous, après avoir traversé la partie supérieure du sac, nous arrivons à l’organe de l’émail, puis à la denline et à la pulpe dentaire qui s’unit par sa base à la partie inférieure du sac sans aucune délimitation distincte, sans qu’on puisse reconnaître aucune différence de structure entre ces deux parties. — Plus bas encore, nous avons un tissu aréolaire un peu lâche qui unit, d’une manière assez faible, le sac avec l’os alvéolaire. — Vient ensuite l’os qui forme la base de l’alvéole d’un côté et de l’autre le bord inférieur de la mâchoire, et enfin le périoste qui, à la surface appliquée sur l’os, se compose en grande partie de cellules à noyaux et dont la masse est formée de tissu fibreux ressemblant plutôt au tissu aréolaire étoilé qu’au tissu fibreux des sujets plus âgés.
Quand la couronne dentaire est formée, il faut pour qu’elle ' puisse sortir, que l’orifice de l’alvéole s’élargisse, que la partie du sac, qui recouvre immédiatement la couronne, disparaisse en même temps que le tissu fibreux aréolaire et lu couche épithéliale super-
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posés. Ces parties, qui font obstacle à la sortie des dents, peuvent toutefois se résorber dans une action si concordante avec l’accrois senoent et la sortie de ces organes, le travail de production et de destruction peut se balancer si exactement, que le sujet de ces transformations n’en éprouve aucun inconvénient. Chez un enfant qui resta constamrnent sous mon observation, les dents apparurent une à une sans aucun symptôme prémonitoire. La période de dentition allait et venait, n’attirant l’attention qu’au moment où une nouvelle dent se découvrait. Les exemples de dentition semblables au précédent sont, je crois, comparativement rares, et ne peuvent se présenter que chez des enfants qui jouissent et ont toujours joui d’une santé parfaite à tous égards, ce qui implique un ensemble de conditions, que notre état artificiel d’existence ne tend guère à produire ou qu’il permet, on peut le dire, difficilement.
La résidence dans des cités populeuses, même pour les membres des classes moyennes, manque rarement de produire quelque mauvaise influence sur le jeune âge; et dans les classes ouvrières, ’alimentation insuffisante ou défectueuse tend grandement à augmenter le mal, que l’absence d’une atmosphère convenable a suffi à créer. Parmi les populations agricoles, on trouve souvent des familles nombreuses entassées dans chaque habitation; chez elles, la nourriture animalisée est rare, et ce qui rend ces conditions plus désastreuses encore, c’est une inditîérence complète à l’égard des conditions où se trouvent les alentours de leurs chaumières-. C’est une mare stagnante, ou un fossé infect dans lequel on jette les ordures de la maison; vous trouverez l’un ou l’autre ou tous les deux à la fois dans la plupart de nos villages ruraux, à quelques mètres de la maison du .paysan. La présence à peu près universelle, sous telle ou telle forme, de ces causes perturbatrices, entraîne la perte de ce balancement des diverses fonctions de l’économie qui constitue la santé parfaite. Aussi voit-on bien peu d’enfants traverser sans souffrance la période de la dentition. Parfois le désordre est léger et insignifiant; d’autres fois il survient des maladies qui mettent la vie en danger. Il faut maintenant diriger notre attention sur ces déviations de la dentition normale, mais pour traiter cette partie du sujet, je ferai de larges emprunts à l’expérience d’autrui. On confie rarement, pendant l’éruption des dents de lait, la direction des enfants aux membres de notre spécialité : aussi les maladies coïncidentes nous deviennent-elles nécessairement peu familières ;
voilà cinquante ou soixante ans que les denlistes sont dispensés de cette connaissance. Beaucoup de ceux qui ont écrit autrefois sur la chirurgie dentaire, étaient évidemment consultés dans des cas où l’on supposait, à tort ou à raison, qu’une maladie provenait de quelque obstacle à l’éruption des dents temporaires.
lia dentition con§id crée comme cause dQdésor«lres locau^t et constitutionnels. — Pour pouvoir apprécier l’influence possible de la dentition sur la production d’une maladie, il faut avoir présentes à l’esprit les modifications des dents et des parties connexes, que j’ai essayé de décrire dans les pages précédentes, mais cela ne suffit pas. Il y a d’autres parties du système digestif qui, dans l’état normal, subissent des changements concomitants. Le docteur West, dans son bel ouvrage Sur les maladies de la iwemière et de la deuxième enfance a réuni un grand nombre de faits sur ce sujet, et je ne saurais mieux faire que de le laisser parler pour moi :
« La forme de l’estomac humain, au premier mois de la vie, ap- « proche de celle que cet organe a toujours chez les carnivores, « où la digestion est une opération plus simple que chez les autres « mammifères. 11 est allongé, mais peu recourbé, rétréci à ses deux « extrémités qui conduisent l’une à l’œsophage, l’autre au tube in- (( testinal. La petite courbure est très-peu prononcéè et approche « beaucoup de la ligne droite ; la grande courbure, de même, a une (( direction presque parallèle à la première — caractères que l’on « rencontre tous dans l’estomac des carnivores. Comparez avec « celle-là la forme de l’estomac chez l’adulte. Les courbes sont « beaucoup plus prononcées; l’œsophage n’aboutit plus à l’extré- « mité du côté gauche, mais tombe à peu près à égale distance de << ce point et du pylore. Le pylore lui-mème se retire en arrière du « côté du cardia, les deux orifices se rapprochant ainsi l’un de « 1 autre; aussi la petite courbure est-elle très-courte; la grande ({ courbure a une étendue considérable et ne forme pas seulement « toute la pariie inférieure de la circonférence stomacale, mais se « prolonge encore jusqu’à l’orifice cardiaque. De plus, on observe « une transition graduelle, chez l’enfant, du pylore à l’intestin, « tandis que chez l’adulte la démarcation entre l’estomac et Uin- « testin est bien marquée. De tout cela il résulte que, chez l’adulte, « qui est un animal omnivore, l’estomac présente une forme qui « ne diffère point de celle qu’a cet organe chez certains rongeurs, « comme le rat et le lapin, et que les aliments, dans le cours de la
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« digestion^ subissent une sorte de mouvement rotatoire, au lieu de U traverser simplement la poche stomacale, comme cela se fait « chez les carnivores. L’estomac de l’adulte est donc disposé pour (( agir sur des substances qui peuvent exiger un certain temps pour « leur digestion, tandis que cet organe, chez l’enfant, ne saurait (( retenir longtemps les matières qu’on lui confie, en meme temps « que son peu de capacité ne lui permettrait pas d’en recevoir « beaucoup à la fois. Si donc on donne à l’enfant une nourriture « de facile digestion, elle a bientôt traversé l’estomac et le petit « être ne tarde guère à en demander encore. Ces dispositions cal- « culées pour la digestion rapide d’aliments de facile assimilation « ne se limitent pas à l’estomac, mais l’intestin a aussi une forme et « des proportions correspondantes ; le petit intestin est relativement « plus court qu’à l’âge adulte; le gros a un plus petit calibre; le « cæcum est moins développé; le mouvement péristaltique du tube (( digestif est aussi plus rapide qu’il ne le sera plus tard; les ma- « tières excrémentitielles sont rapidement expulsées et l’enfant « bien portant a trois ou quatre selles dans les vingt-quatre (( heures. »
On voit par là que, tandis que les organes de la mastication s’apprêtent à entrer en fonction, le canal alimentaire revêt en même temps une forme propre à la digestion des substances qui demandent à être broyées avant d’être introduites dans l’estomac. Et il est facile de supposer que, si les rapports normaux qui existent entre les dents et l’appareil digestif, au point de vue de leurs degrés respectifs de développement, viennent à se déranger, l’enfant se trouvera prédisposé à la maladie.
Lès tables de mortalité mettent sur le compte de la dentition plus de 4 pour 100 du nombre total des morts au-dessous d’un an, et plus de 7 pour 1 00 entre ce dernier âge et trois ans. Dans ces cas, je pense, la mort n’est pas supposée provenir directement du désordre de la dentition, mais de la maladie qui en est résultée. Mais avant de donner pleine confiance aux résultats de ces rapports, il faudrait prouver que la dentition désordonnée n’est pas elle-même une affection secondaire ou que sa cause était incapable de produire la maladie fatale. Il m’a été impossible de trouver aucune observation d’examempos^ mortem des dents et des mâchoires, faite avec soin, dans les cas de mort attribués à une dentition irrégulière. Cet examen, dans les cas particuliers dont on aurait noté les symptômes,
* montrerait en quoi la marche de la dentition différait du cours normal : si, les couronnes dentaires prêtes à sortir, il se trouvait que les bords alvéolaires ne s’étaient pas résorbés dans une étendue suffisante pour leur perrnetlre de s’avancer jusqu’aux gencives, ou si l’obstacle venait uniquement des gencives, cela prouverait encore que, en face d’autres conditions anormales, la maladie dentaire était l’affection primitive — qu’elle était bien véritablement le premier anneau de la chaîne des actions morbides. On ne saurait guère douter que la dentition difficile n’ait été exagérée en tant que cause de maladie fatale, survenant pendant cette période. C'’est le sentiment bien net du docteur West, qui dit :
« L’erreur commise à ce sujet, non-seulement par le vulgaire, « mais même par des membres de notre profession, consiste non « dans l’exagération des dangers de l’époque où s’accomplissent des «« changements aussi importants, mais dans l’unique considération « d’une seule des manifestations — encore qu’elle soit certes la « plus frappante — des fins nombreuses et importantes que la na- « ture travaille alors à obtenir. L'enfant de santé parfaite perce « d’ordinaire ses dents à une époque déterminée et dans un cer- (( tain ordre, exactement comme la jeune fille, à un âge déterminé, « otfre les signes variés de la puberté qui approche et commence « enfin à se régler. — Dans ce cas, devons-nous fixer uniquement « notre attention sur le flux menstruel ? Non ; s’il n’apparaît point, « recourons-nous empiriquement aux emménagogues ? Non ; nous « recherchons la cause de son absence, nous essayons de savoir si « elle n’est pas due à un état général ou à un état particulier du (( système utérin et nous réglons notre médication en conséquence. (( Il faut considérer l’époque de la dentition exactement comme « celle de la puberté. Les 'troubles constitutionnels sont plus cornue muns, les maladies sérieuses plus fréquentes alors qu’aux autres « périodes de l’existence; mais ce n’est pas dans la dent qui irrite « la gencive sans l’avoir percée encore, ce n’est pas dans l’utérus « qui ne fournit pas l’écoulement de sang normal, qu’il faut en « chercher les causes; elles sont plus profondes. Vous pourriez (( dans un cas tirer du sang des vaisseaux utérins et dans l’autre (( fendre la gencive qui emprisonne les dents, sans faire autre « chose qu’aggraver l’état de votre malade. »
Ce. qui n’empôche que l’adage a Del enfant jusqu’aux dents » n’exprime une croyance très-largement répandue, et malheureuse-
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ment trop bien fondée, que c’est la période à laquelle nombre d'enfants deviennent languissants et incapables peut-être de jamais recouvrer leur vigueur.
• Le docteur Copland donne la définition suivante de la dentition difficile: « Évolution lente ou tardive des dents, avec symptômes « d irritation locale et de désordres constitutionnels, accompagnés ^ « souvent de troubles qui se manifestent surtout dans les organes « digestifs et le système nerveux, survenant principalement chez « les enfants affaiblis ou nourris outre mesure. »
J’emprunterai encore au docteur ^Yest la description des symptômes locaux : « Tout en marchant d’une manière parfaitement '« normale, la dentition s’accompagne cependant presque toujours « d’une certaine somme de souffrance. Beaucoup d’entre nous,
« sans doute, peuvent se rappeler la grande douleur que fait éprou- <( ver l’éruption de la dent de sagesse, il est probable que les en- « fants ressentent le même genre de désagrément. Cela ne se voit « cependant pas toujours; il arrive en effet qu’un enfant apercé « une dent sans donner le moindre signe de malaise, sans que l’on « pût s’apercevoir du commencement de la dentition autrement « que par l'exagération de la sécrétion salivaire. A la vérité, il est « plus fréquent de voir la bouche devenir chaude, les gencives se « tuméfier, paraître tendues et luisantes, en même temps que la « position de chaque dent se marque exactement, quelque temps « avant son apparition, par une saillie de la gencive ; l’éruption « des dents se trouve aussi précédée ou accompagnée d’un certain « changement dans l’état de la bouche; la membrane muqueuse «est très-chaude, d’un rouge intense ; la salive coule ténue et « extrêmement abondante; on constate une disposition à la forma- « tion de petites ulcérations aphtheuses sur la langue, à la surface « antérieure des alvéoles ou au repli de la lèvre, bien que les gen- « cives n’offrent elles-mêmes ni gonflement ni sensibilité particu- « lière. Ces différentes conditions s’accompagnent généralement « d’un certain mouv^ement fébrile; l’enfant souffre évidemment « beaucoup, il est constamment de mauvaise humeur et maussade,
« ou pousse parfais des cris plaintifs. On peut constater encore dans « la bouche une troisième condition morbide qui est précédée or- « dinairement ou s’accompagne d’une fièvre intense et de désordre « dans les viscères intestinaux. Les gencives deviennent alors ex- « trêmement chaudes et gonflées, très-sensibles, surtout au niveau
« de telle ou telle dent, et là la gencive se boursoufle en manière « de petite tumeur. De petites ulcérations morbides, d’apparence « gangréneuse, apparaissent souvent au sommet de la gencive et « surtout au voisinage d’une dent qui l’a traversée en partie. C’est « à cette affection, souvent très-douloureuse et difficile à guérir, « que quelques écrivains du continent ont donné le nom à'odon- « titis infantam. » L’une des maladies les plus fréquentes à cette période est la diarrhée, dont les attaques surviennent à mesure que chaque groupe de dents arrivent à la surface et sortent dans les intervalles ; quelquefois, cependant, la longue durée de la diarrhée jettera l'enfant dans le marasme.
Beaucoup de ces symptômes, d’après le docteur Copland, précèdent souvent l’apparition des dents de plusieurs semaines, sans conserver toujours une intensité uniforme. Us peuvent même disparaître complètement pour revenir avant la sortie des dents. Dans ces cas, les vieilles nurses vous disent, à la première attaque, que les dents se forment, et à la seconde, qu’elles percent les gencives. Ce qui est plus probable c’est que, la première fois, ces organes franchissaient l’orifice des alvéoles et qu’elles traversaient les gencives au moment de la seconde crise.
Trousseau (1) a fuit observer que la dentition n’est pus une opération continue qui, une fois commencée, se poursuive sans interruption jusqu’à son complet achèvement, mais un travail qui s’exécute par périodes bien marquées. Les dents percent par groupes, et quand un groupe a complètement achevé son éruption, il survient une période de repos, jusqu’au moment où la série suivante doit apparaître. Quiconque est familiarisé avec les nombreuses irrégularités de la dentition, comprendra naturellement que cette évolution par séries définies a parfois ses anomalies, ce qui n empêche pas l’observation de Trousseau d’être très-vraie d’une manière générale.
A 1 âge de six à neuf mois, les incisives centrales inférieures apparaissent; leur éruption est rapide et se complète dans l’espace de trois à dix jours; puis vient une période de repos de deux à trois mois, au bout de laquelle les quatre incisives supérieures opèrent leur descente , Après une nouvelle période de quelques mois, les incisives latérales inférieures et les quatre premières molaires per-
',1) Trousseau, Leçons cliniques, \ol. II.
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cent la gencive ; leur sortie est suivie d’un laps de (emps considérable, allant souvent de quatre à cinq mois, après lequel les quatre canines commencent leur éruption. Cette opération exige pour ces dents une très-longue période; il ne faut parfois pas moins de deux à trois mois pour qu’elle s’achève, et c’est pendant l’éj-uption de ces dents (selon Trousseau) que l’enfant souffre le plus, bien qu’une opinion différente ait été récemment exprimée par le docteur West (1); cet auteur prétend que ce sont les quatre premières molaires qui causent le plus de désordres constitutionnels durant leur sortie des alvéoles. Si les dents canines demandent plus de temps pour percer, si leur éruption s’accompagne de symptômes plus graves, c’est (d’après Trousseau) que ce sont les seuls membres de la série temporaire qui viennent en position entre deux autres dents sorties antérieurement,. circonstance qui doit vraisemblablement opposer une plus grande résistance à leur passage. Mais il paraît s’être mépris, jusqu’à un certain point, sur les conditions qui accompagnent l’éruption de ces dents, lorsqu’il cite la longueur de leur racine comme devant gêner d’une autre façon la libre sortie de ces organes; caria racine ne se trouve complètement formée qu’au moment où la couronne est déjà bien avancée dans son mouvement vers sa position définitive.
Les tubercules ne paraissent pas entraver la marche de la dentition, mais le rachitisme y nuit singulièrement; en réalité, tout retard considérable dans l’apparition des dents doit toujours faire soupçonner l’existence du rachitisme (2).
Dans la collection des maxillaires d’enfants rassemblée par moi, il se trouve plusieurs pièces offrant des désordres locaux qu’il peut être à propos de noter ici. Sur un spécimen provenant d’un enfant de neuf mois environ, les dents n’offrent aucune particularité manifeste, pas plus sous le rapport de la structure que sous celui de leur degré d’avancement. Mais les mâchoires sont petites, Tos est extraordinairement poreux, les alvéoles ne sont pas achevés en certains points et laissent les dents en voie de formation en partie
(1) On some Nervous disorders of Childhood, par Ch. West, M. D.
(2) On remarquera, par l’examen des mâchoires représentées dans cet ouvrage, que les
dents sont, dans beaucoup de cas, loin d’être aussi avancées que l’on pourrait l’attendre de l'âge de l’enfant; ce retard peut être dû à une durée considérable de la maladie fatale; quant aux légères variations qu’offrent même des enfants sains, elles peuvent s’expliquer on partie par ce fait que chaque auteur assigne, pour ainsi dire, une période différente à l’éruption des dents, '
4(j TRAITÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE.
exposées à leur face antérieure. Sur une seconde pièce de vingt-im mois se remarque une condition semblable des mâchoires. Les incisives et les premières molaires temporaires sont sorties et paraissent assez bien développées. L’historique de ces cas est complètement inconnu, mais certainement l’état anormal de l’os aux bords alvéolaires a dû s’accompagner de désordres manifestés par des symptômes locaux. Un troisième spécimen offre la dilatation crânienne particulière à l’hydrocéphale chronique ; on y remarque l’absence de la paroi alvéolaire externe, ce qui fait que la surface antérieure des dents est complètement à découvert. L’os n’offre aucune porosité anormale, il n’y a qu’un vice de quantité et ce défaut s’étend à tous les os de la hce,{fig. 24). J’ai vu, il y a quelques
24. — V'ue de la partie faciale du crâne d’un enfant atteint d’hydrocéphalC; montrant les dents temporaires en voie de développement et l’état défectueux des parois antérieures des alvéoles.
mois, un malade qui présentait des conditions analogues. On pouvait sentir la face antérieure des dents à travers les gencives. L’enfant était soigné par le docteur AVest qui me dit que, dans les cas de ce genre, la dentition s’accompagne rarement d’irritation locale, ou d une aggravation dans les troubles constitutionnels préexistants. Si c est là un phénomène constant, il tendrait à prouver que 1 irritation locale, si communément observée, dépend de l’obstacle apporté àl éruption des dents par les bords alvéolaires, plutôt que par les gencives. Il faut de nouvelles observations avant de pouvoir résoudre la question d une manière définitive. C’est une remarque
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qui pourrait d’ailleurs s’appliquer au sujet tout entier. Quelques praticiens attribuent presque toutes les maladies de l’enfance à la dentition, mais sans essayer la moindre explication, se contentant d’exprimer cette idée d’une manière vague, sans dire en quoi la série de modifications qui accompagnent l’éruption des dents serait fautive. D’autres médecins adoptent les opinions si clairement énoncées par le docteur West.
Outre les divers caractères présentés par les gencives et qui ont déjà été notés, il y a une autre condition que je n’ai vue que dans un petit nombre de cas. La gencive est tuméfiée au-dessus de la dent prête à sortir, mais la tuméfaction est circonscrite, elle offre une coloration bleue ou pourprée et cède à la pression. Une incision laissera sortir une petite quantité de liquide transparent et on trouvera la dent au fond de l’ampoule vide. Dans ces cas, cette tuméfaction de la gencive était produite évidemment par la sécrétion d’un fluide entre la surface de l’émail et le tissu mou qui le recouvre. Il me fut impossible de déterminer si la membrane intérieure de l’ampoule se composait du tissu fibreux qui forme la base de la pulpe de l’émail ou du tissu aréolaire étoilé qui est extérieur à ce dernier. Il n’y a pas apparence que l’émail conserve, après sa formation, aucune liaison avec le sac dentaire, il ne serait donc pas improbable qu’il existât normalement une petite quantité de liquide. Les malades paraissaient n’éprouver que fort peu d’inconvénients et l’épanchement, qui se fait dans le sac dentaire, ne mériterait guère l’attention, n’était qu’il offre une explication plausible relativement à l’origine de la maladie qui survient parfois au moment de l’éruption des dents de sagesse, — sujet qui sera considéré dans l’une des pages suivantes.
Hunter, après avoir établi que les dents, en marchant vers la surface' de la gencive, exercent une pression sur les parties situées au-dessus d’elles, déterminant ainsi l’infiammation et l’ulcération, en vient à dire « que l’ulcération provoquée par la dentition est « de la catégorie des ulcérations qui ne produisent que rarement « ou jamais la suppuration; cependant, dans un petit nombre de « cas, j’ai trouvé les gencives ulcérées et le corps des dents envi- « ronné de matière ; mais je crois que c’est chose rare jusqu’au « moment où la denf est sur le point de percer la gencive. » La condition ici décrite est due probablement à l’infiltration de fluide séreux dans la capsule qui enveloppe l’émail.
Le résuUat le plus commun de la dentition difficile est un étal fébrile général. Hunier dit :
«, La fièvre est quelquefois modérée, quelquefois violente. Elle « est remarquable par la soudaineté de son apparition aussi bien « que par celle de son déclin, de telle sorte que dans la première « heure de cette maladie, l’enfant sera parfaitement frais, coloré « et brûlant pendant l’heure suivante, pour revenir à son état de « fraîcheur dans la troisième. »
A cette époque, surviennent souvent des désordres du système nerveux, dont l’intensité varie depuis un léger tressaillement des muscles jusqu’aux convulsions les plus violentes. Le cas suivant se montra dans la famille d’un médecin : — Un enfant était en train de jouer autour de la table de la salle à manger, quand il s’affaissa soudain dans un état complet d’insensibilité. Le père était absent en ce moment ; on appela un praticien du voisinage qui, à l’examen de la bouche, trou\a que la gencive s’élevait tendue au-dessus d’une dent temporaire. Il fit une incision allant jusque sur la dent, l’enfant reprit aussitôt connaissance, et se trouvait parfaitement bien au bout de quelques heures. Or, comme il ne fut donné aucun médicament et que l’inconscience persista jusqu’au moment de la division de la gencive, ce serait montrer par trop de scepticisme que de se refuser à admettre entre l’opération et la guérison autre chose qu’une simple coïncidence, surtout quand on se rappelle que la plupart de ceux qui ont une pratique générale étendue pourraient fournir des cas analogues à celui que l’on vient de citer. D’un autre côté, il peut survenir des convulsions au moment de la sortie des dents et les gencives peuvent être incisées sans aucun avantage apparent, la maladie marchant à la guérison ou à la mort, sans être influencée par l’opération dentaire (1). Les exemples de convulsions épileptiformes provoquées par l’éruption des dents temporaires sont loin d’être rares; dans quelques cas oii ces dents partiellement sorties, avaient paru être la source de l’irritation, les médecins (2), après avoir vainement essayé tous les autres remèdes,
^ (1) Deux cas également frappants de convulsions compliquées d’une fièvre intense, furent immédiatement soulagés par l’incision des gencives rouges et tuméfiées ; ils ont été communiqués par M. Stevenson Smith à la Société obstétricale d’Edimbourg, et sont cités dans le Dental Cosmos, vol. XII, p. 209.
(2) Portai, Observations sur l'épilepsie, p. 333, et Dental Cosmos, vol. XII. p. 211. Dans ce dernier cas le malade était dans un état de collapsus.
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les ont extraites et ont vu les convulsions s’apaiser immédiatement après l’opération.
Hunter, dont l’ouvrage sur les dents ne saurait être trop consulté par les spécialistes de notre profession ou quand il s’agit du traitement de désordres coïncidant avec un état anormal de l’appareil dentaire, dit : « Les symptômes consécutifs particuliers ou locaux « sont des plus variés et des plus compliqués, car l’aspect qu’ils M prennent se détermine jusqu’à un certain point par la nature « des parties affectées, ressemblant en cela aux diverses maladies « du corps humain. Nous décrirons ces symptômes en suivant « l’ordre de la fréquence de leur apparition : diarrhée, constipation,
<( perte de l’appétit ; éruptions de la peau, spécialement à la face et « au cuir chevelu; toux, oppression, avec une sorte de respiration « convulsive, comme dans la coqueluche; spasmes de certaines «parties, soit intermittents, soit continus; augmentation de la sé- « crétion urinaire et parfois diminution de cette sécrétion; écoule- « ment morbide du pénis avec difficulté et douleur pour uriner « tout comme dans une violente gonorrhée. »
L'auteur cite une observation dans laquelle ce trouble des fonctions urinaires coïncidait invariablement avec l’éruption des dents ; la coïncidence revenait avec une régularité mécanique. Voici d’ailleurs les propres expressions de Hunter : « On observa enfin <( qu’ils (les symptômes urinaires) ne revenaient qu’à la percée « d’une nouvelle dent. La coïncidence se présenta si souvent, avec « tant de régularité et de constance qu’il n’y avait aucune raison « de douter que ce ne fût bien là la cause de ces phénomènes. » Voilà donc donnée par la plus haute autorité une longue liste des nombreuses affections qui peuvent dépendre d’une dentition irrégulière; c’est au praticien de distinguer dans chaque cas, si la maladie qui survient, dans le cours de la dentition, dépend de quelque perturbation dans l’éruption dentaire ou si elle ne serait pas l’effet d’une condition anormale d’un autre organe, unique on multiple, dont la dentition défectueuse ne serait elle -même qu’un symptôme. Pour établir cette distinction, il faut se guider, avant tout, sur l’état des mâchoires. En présence de symptômes qui pourraient dépendre des dents, si l’on constate que ces organes ne font pas effort à la surface des gencives et que celles-ci conservent leur aspect normal, il serait inutile de recourir à l’instrument
I tranchant; malgré cela, le désordre pourrait encore dépendre des
j To.uks, Chirurgie deatah’e ^
dents on au moins se trouver très-influencé par ces organes, qui peuvent être emprisonnés dans leurs alvéoles, difficulté contre laquelle, la simple division de la gencive serait impuissante. On comprendrait difficilement comment l’incision des tissus mous qui recouvrent les dents serait capable de favoriser la résorption des bords osseux des alvéoles ; il y a cependant des praticiens qui, dans tous les cas, ont recours à cette pratique.
On ne saurait nier qu’il n’y ait des cas, où cette simple opération puisse calmer immédiatement et même faire disparaître des symptômes fort alarmants; mais alors on voit la gencive proéminer tendue au-dessus de la dent qui s’avance. Dans ces conditions, il faut diviser la gencive jusqu’au niveau de la dent, et non dans un seul point, mais dans toute la largeur ou toute la longueur de la couronne, de manière à dégager complètement l’organe emprisonné.
On voit encore des cas où il est avantageux d’inciser les gencives, simplement comme moyen déplétif, nullement pour délivrer les dents. La partie est-elle enflammée, douloureuse, on peut alors adopter cette mesure; toutefois les incisions ne seront pas aussi profondes que dans le cas précédent ; on se contentera de scarifications superficielles faites à l’aide d’un instrument bien tranchant, ayant la forme d’une lancette ordinaire et aussi bien affilé. L’adoption de ce traitement dans tous les cas indistinctement de turgescence et d’inflammation des gencives, pourrait avoir des résultats parfois fâcheux. Chez les enfants affaiblis, par suite de maladie ou de résidence dans une atmosphère viciée, l’ulcération des parlies incisées pourrait survenir à la suite de l’opération ; on a même vu, dans quelques exemples, une hémorrhagie grave causer la mort dans ces conditions. Trousseau repousse énergiquement les scarifications de la gencive; elles rendent cependant de grands services dans certains cas, et il se passera du temps avant qu’on y renonce, si cela se voit jamais !
^ Pour 1 exposé détaillé des symptômes et du traitement des maladies qui peuvent être occasionnées ou aggravées par une dentition anormale, je ne saurais mieux faire que de renvoyer le lecteur aux ouvrages spéciaux sur les affections de la première et de la deuxième enfance. Ce sont des sujels que le chirurgien dentiste a rarement 1 occasion d observer; celui ci, dirigeant constamment son attention sur les organes de la mastication, dans toutes leurs diverses conditions, serait à même de signaler toutes les déviations de l’état
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ol
normal des dents et des mâchoires avec plus de précision que ceux dont la pratique s’étend sur un champ plus spacieux. Mais les conditions nécessaires à l’acquisition de ces connaissances spéciales s’opposent à ce qu’il puisse arriver à la somme d’instruction pratique, en matière de pathologie générale, capable de le mettre sur le pied d’égalité avec ceux qui se consacrent à l’étude des maladies de la première et de la deuxième enfance.
Rapports des dents temporaires avee les dents permanentes en voie de développemen i, à la période oîi les premières sont eomplétementformées. — Poursuivre le plan adopté dans l’arrangement des matières de ce volume, il est nécessaire d’exposer les relations normales des dents de Piit et des dents permanentes, avant de parler de l’irrégularité dans la disposition de ces dernières au moment où elles sont encore dans l’intérieur des alvéoles. Faisons choix pour notre examen de mâchoires parfaitement bien formées et prises sur un sujet dont les premières molaires permanentes n’ont pas encore franchi les gencives, mais dont les dents temporaires sont toutes parfaites^ nous constaterons que chacun des membres de la dernière série s’est légèrement séparé de sa voisine ; condition qui annonce que le développement des mâchoires a été normal à tous égards et,commeconséquence, que l’onpeut raisonnablement compter sur une série de dents permanentes convenable et bien arrangée.
Les couronnes des incisives permanentes, des deux mâchoires, sont parfaites, sauf peut-être à l’endroit où finit l’émail. on peut voir encore l’apparence terne et comme crayeuse qu’offre ce tissu quand il est en voie de développement. Les canines sont encore moins avancées, tandis que la couronne des premières bicuspides n’a pas atteint plus des deux tiers et celle des secondes bicuspides plus d’un tiers de leur longueur définitive. La couronne des premières molaires permanentes est, en ce qui concerne la surface extérieure, complètement développée ; les cloisons de dentine qui s’étendent à travers la base de la pulpe, marquant les diverses racines qui vont se développer, sont très-prononcées. Les secondes molaires permanentes sont actuellement représentées par environ les deux tiers de leur couronne, et revêtues d’une couche mince d’émail partiellement développé. La position de la pulpe des dents de sagesse n’est que faiblement indiquée par une légère dépression de l’os, derrière l’alvéole qui renferme la deuxième molaire en voie de formation, fhicore cet indice peut-il, à cette période, manquer complètement.
La position des dents de lait dans les mâchoires diffère de celle des dents permanentes en ce que les premières sont parfaitement verticales. Les couronnes ne sont pas sur un plan plus antérieur, dans l’ellipse dentaire, que leurs racines respectives j chaque dent a sa couronne directement au-dessus ou au-dessous (suivant la mâchoire) de sa propre racine, cette dernière se trouvant immédiatement en face de l’une ou de l’autre des dents de remplacement.
Les dents permanentes sont, â cet âge, contenues dans des cellules osseuses, que l’on a, avec assez de justesse, comparées à la couche de tissu dense qui enveloppe une amande et qui, comme les cellules dentaires, s’unit avec le tissu contigu par un tissu de structure comparativement poreuse. Les cellules alvéolaires peuvent s’isoler facilement en brisant l’os poreux dont elles sont entourées, excepté aux points où elles viennent en contact et se confondent avec l’os dense qui contribue à former soit la surface extérieure du maxillaire, soit la paroi dense d’une cellule voisine.
Enlevons la table osseuse de la surface antérieure du maxillaire, nous verrons les incisives centrales permanentes placées presque
achèvement des premièi’es, sur un exemple de mâchoires normales.
parallèlement les unes aux autres, le bord tranchant des dents supérieures s inclinant un peu en avant, tandis que les parties qui correspondent à la base des couronnes des deux dents S3 trouvent respectivement placées immédiatement au-dessous du plancher de
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la cavité nasale, dont elles ne sont 'séparées que par une mince couche de tissu osseux. Les dents, à cette période de formation, remplissent complètement les cellules ou cryptes. Les dents inférieures correspondantes occupent une position analogue, à Tautre mâchoire; mais leur direction est exactement verticale et elles montrent une légère avance dans leur développement sur les centrales supérieures {fig. 25).
Les incisives latérales de la mâchoire du haut ont une direction légèrement oblique, le bord tranchant étant plus en avant que la base de la couronne qui se trouve à peu près de niveau avec la partie correspondante des dents centrales. La surface labiale de chacune de ces dents se trouve souvent légèrement retournée de telle manière que la surface interne, qui est en rapport avec l’incisive centrale, regarde en dehors, tandis que l’angle interne se trouve de front et recouvre un peu la portion contiguë de l’incisive centrale. Le degré de ce recouvrement dépend de la position occupée parla racine de l’incisive latérale temporaire. Le côté de l’incisive laté- . raie qui, dans les dents parfaites, se trouve en contact avec la canine, ici se trouve en rapport avec la cellule qui contient la première bicuspide; tandis que la canine en voie de développement est située, à cette période, au-dessus de cette première petite molaire. A la mâchoire inférieure, les incisives latérales sont placées moins régulièrement; elles se trouvent sur un plan postérieur aux centrales; la dent de chaque côté s’est détournée de la ligne médiane et repose obliquement sur la canine dont elle recouvre environ la moitié, mais elles n’arrivent pas, comme celles de la mâchoire supérieure, au contact avec les cellules des premières bicuspides.
Les dents canines permanentes, à cette période de la dentition sont situées au-dessus de la ligne des autres dents au maxillaire supérieur et au-dessous à la mâchoire inférieure. Celles du haut se dirigent légèrement en avant et en dehors, tandis que celles de la mâchoire inférieure ont une direction en haut et un peu en dedans. Les bicuspides sont placées dans des cellules situées entre les racines des molaires temporaires.
La pièce que j’ai choisie pour cette description et sur laquelle a été faite la figure 25 nous offre des mâchoires d’un développement parfait, où l’on voit d’une manière complète les rapports de position des dents de la première et de la deuxième dentition et la situa-
oi TRAITÉ DE CHIR.URGIE DENTAIRE.
tion relative des divers membres de la série permanente les uns avec les autres. Il est très-désirable que le praticien se familiarise avec les conditions offertes par ce spécimen comme par beaucoup d’autres semblables. Là sont réunies toutes les conditions primitives nécessaires au développement d’une série de dents parfaitement régulière.
Sur une autre pièce (fîg. 26) l’arrangement est tout aussi normal, mais il diffère en un point de la disposition que nous venons de décrire. Ici le côté interne des incisives latérales supérieures
26. — Montre la position relative des deux séries de dents ; les incisives latérales supérieures descendent plus bas que les dents centrales ; la latérale inférieure droite à son bord interne tourné en dehors.
est situé derrière le côté externe des dents centrales. Ces dents se recouvrent peut-être un peu plus qu’il ne conviendrait pour un arrangement parfait; de plus les latérales sont avancées plus près de la marge alvéolaire que les incisives centrales; malgré cela, ce spécimen peut encore servir à montrer la position relative des diverses dents dont il a été question ; on y constate cependant encore une irrégularité de position de l’incisive latérale droite de la màeboire inférieure. Cette dent a son bord interne tourné en dehors du côté des lèvres, la partie antérieure de la mâchoire n’a pas non plus ses dimensions normales, si on la compare avec beaucoup d’autres maxillaires du môme âge (fig, 26).
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Nous appellerons encore l’attention sur ce fait que les dents temporaires sont placées verticalement dans les mâchoires et que si les dents de remplacement avaient une implantation semblable, il n’y aurait pas de place, à la mâchoire supérieure, pour les dents canines. Mais les incisives supérieures, au lieu d'avoir une direction verticale, sont obliques en avant et en dehors du côté des lèvres, tandis qu’à cet âge les bicuspides se dirigent verticalement. Or, si nous foisons passer une ligne imaginaire suivant Taxe des incisives supérieures dans leur situation actuelle, jusqu’à celle qu’elles auront à l’état de dents parfaites, nous verrons que la différence dans la direction de la ligne de croissance entre les incisives et les bicuspides amènera entre ces dents une séparation suffisante pour loger les canines dans la série dentaire. Pour arriver à ce résultat il faut que le degré relatif de développement entre les diverses dents suive un cours régulier. Si, par exemple, la canine s’avance trop rapidement sur l’incisive latérale et qu’elle franchisse la gencive avant que la dent latérale ait marché suffisamment en avant et en dehors, les deux dents se déplaceront simultanément; la latérale sera poussée en dedans de la ligne normale et la canine ira en dehors de sa place régulière.
Cependant bon nombre d’enfants, par suite d’un xice héréditaire ou d’une mauvaise constitution, ont, consécutivement au développement défectueux des mâchoires, leurs dents permanentes placées d’une façon irrégulière pendant la période de développement. Nous avons déjà fait observer que le volume de la couronne des dénis se détermine au premier âge et qu’il ne saurait se modifier ultérieurement. Il paraîtrait toutefois que le manque d’harmonie relativement au volume des dents et des maxillaires peut devenir un caractère héréditaire permanent, complètement indépendant des influences naturelles et morbides. Dans certaines familles ou peut voir des dents volumineuses associées avec de petites mâchoires; le manque de la capacité normale dans ces dernières nécessitant l’extraction de deux dents permanentes ou davantage avant de pouvoir obtenir l’arrangement régulier de celles qui restent — et cela, sans que rien indique l’absence de vigueur naturelle ou une prédisposition morbide. C’est réellement un défaut transmis par les parents à leur enfant et que l’on doit regarder plulôt comme un caractère héréditaire que comme une condition anormale, produite par un arrêt de développement des maxillaires,
que l’on pourrait corriger en soumettant le malade à un traitement approprié pendant la période de l’enfance. 11 serait bien nécessaire que cette partie de la chirurgie dentaire fût, aux points de vue anatomique et physiologique, plus étudiée qu’elle ne l’a été jusqu’ici. L’absence de connaissance précise sur ce point amène beaucoup de divergence sur la question du traitement et donne un champ vaste et très productif à exploiter au charlatanisme qui voit dans chaque cas d’irrégularité dans l’arrangement des dents^ une opportunité pour l’intervention mécanique et qui, dans quelques cas, assure à ses partisans des honoraires considérables pour exécuter à l’aide de moyens mécaniques ce que la nature aurait fait toute seule, si on l’avait laissée libre; dans d’autres cas, les malades se trouvent soumis à un traitement fort long sans aucun résultat utile.
Dans. les pages qui suivent, l’auteur a essayé de rassembler une série de conditions en rapport avec le sujet de l’irrégularité des dents permanentes; se? investigations remontent à une période plus primitive qu’on ne le fait ordinairement et suivent les déviations jusqu’au moment de la maturité des dents.
Irrégularité de position des dents permanentes pendant Pexistence îles dents temporaires. — Le premier exemple choisi pour donner la figure et la description d’une irrégularité dans la position des dents permanentes provient d’un enfant mort un peu au delà de l’Age de quatre ans. Les dents de lait de la partie antérieure de la bouche sont entassées, le bord interne des incisives latérales de la mâchoire supérieure se dirigeant en avant, par suite du manque d’espace pour une position plus régulière de ces organes. Les incisives centrales permanentes, bien qu’uniformes entre elles, occupent une position anormale. Leur côté interne se dirige en avant et le bord tranchant, par suite de l’obliquité de la couronne, se dirige du côté de la ligne médiane. Les incisives latérales supérieures sont situées en avant du bord externe des dents centrales et les canines se trouvent placées immédiatement au-dessus des racines de la première molaire temporaire et par conséquent immédiatement au-dessus des tubercules en voie de formation de la première bicuspide. Ce cas nous offre un exemple d’irrégularité de position qui ne saurait se modifier essentiellement tant que les dents n’auront pas franchi les gencives. Le développement des dents se poursuivait tandis que
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les maxillaires étaient relativement stationnaires. La position oblique et tordue des incisives centrales se maintiendra jusqu’au moment où leurs antagonistes de la mâchoire inférieure pourront agir sur elles; quant aux premières bicuspides, sur lesquelles ont empiété les canines, et qui se sont ainsi trouvées arrêtées dans leur développement, elles seront tordues et difformes en môme temps qu’elles prendront forcément une position vicieuse de concert avec les canines qui viennent les heurter (fig. 27), et entraîneront pro-
Fig. 27. — Montre les incisives centrales permanentes avec leur côté médian dirigé en. avant et en dehors, tandis que leur bord externe se trouve en arrière du côté interne des dents latérales.
bablement pour les dents plus tardives, l’une ou l’autre des formes de déplacement permanent que nous considérerons plus loin. Dans
Fig, 28. — Le même spécimen vu de côté, montrant les positions relatives des incisives^ centrale et latérale, de la canine et de la première bicuspide. — Cette dernière a été interrompue dans son développement par la canine.
ce cas, les dents de la mâchoire inférieure n’offrent qu’une légère irrégularité.
Sur une autre pièce provenant d’un sujet décédé à l’age de quatre ans et trente-six jours, les incisives latérales de la mâchoire supérieure sont situées derrière les centrales, celles-ci n’étant séparées des canines que par la paroi commune de leurs cryptes respectives.
Dans un troisième spécimen, la surface interne de la centrale supérieure gauche est tournée en dehors, tandis que la partie correspondante de sa congénère du côté droit (fig. 29) se dirige en
Fig. 29. — Montre la position vicieuse des incisives. La centrale gauche a son bord interne tourné en dehors, avec la latérale en face de son côté externe. L’incisive centrale droite a son côté externe dirigé en dehors avec la latérale placée en arrière.
dedans. Le côté interne de l’incisive latérale gauche se trouve en avant du côté externe de la- centrale; au côté opposé de la mâchoire, le côté interne de l’incisive latérale est placé derrière le bord externe de la dent centrale contiguë. Les dents canines et bicuspides ont leur position normale.
Un quatrième spécimen nous offre un arrangement dentaire qu il n’est pas rare de rencontrer chez l’adulte. La déviation de la forme naturelle n’est que légère, et pourtant elle donne à la bouche un aspect très-caractéristique, indiquant un manque d’activité dans le développement de la mâchoire durant l’enfance. Ici le côté externe des dents centrales supérieures est légèrement renversé en dehors en même temps que la couronne de chacun de ces organes, considérée suivant sa longueur, se dirige obliquement en dehors de la ligne médiane. Ordinairement les parties supérieures et plus petites delà couronne sont séparées par un intervalle plus large que ne le sont les parties intérieures; dans ce cas. les surfaces internes
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sont parallèles dans toute retendue de la couronne; de là le renversement de ces organes {fig. 30).
Jusqu’à présent nous avons considéré les relations des dents entre elles et avec les mâchoires sur des pièces où les maxillaires
Fig. 30. — Montre les centrales arrang:éos symétriquement, mais le côté externe de chacune de ces dents est légèrement tourné eu dehors.
présentaient une structure d’apparence normale, pour les distinguer des cas où le tissu osseux oftre des signes évidents d’altération morbide. Le spécimen sur lequel on a copié les deux ligures suivantes 'fig. 31 et 32) présente des os dont le tissu est altéré aussi bien en quantité qu’en qualité. Les dents de lait sent à peu près dépourvues d’alvéoles, tandis que les dents peimancntes — en l’absence d’une quantité d’os suftisante pour permettre l’existence de. cryptes bien constituées — ne sont recouvertes en certains points que de parties molles. Le sujet d’où proviennent ces maxillaires, enfant du sexe masculin, mourut, épuisé par des abcès strumeux, à l’âge de six ans, m’a-t-on dit. Aux deux mâcboires, les incisives et les canines sont à peu près sans alvéoles et les molaires n’en ont que d’imparfaits. Les dimensions générales des maxillaires, même en supposant qu’on ait exagéré de dix- huit mois l’âge de l’enfant, seraient encore d’un tiers au-dessous du volume normal. C’est cet arrêt de dé\cloppeiTient qui a amené la position vicieuse des dents permanentes. Les incisives centrales de la mâchoire supérieure sont de forme et de dimension normales, bien que l’émail en certains points paraisse défectueux.
Les canines ont leur face interne en contact avec le côté externe
des dents centrales, ne laissant aucun espace pour les incisives latérales. Celles-ci sont placées, dans la série dentaire, derrière les ca-
Fig. 31. — Vue de face de la mâchoire supérieure d’un sujet mâle, mort à l’âge de six ans, montrant une condition défectueuse de la lame alvéolaire externe et l’implantation imparfaite des dents temporaii’es.
nines temporaires [fig, 32) logées dans des cryptes très-imparfaites et placées à angle droit avec leur position normale, le bord tranchant de chacune de ces dents se dirigeant en dehors, au lieu de regarder en bas. Les premières molaires permanentes ont leurs couronnes à peu près complètes et leur surface de mastication se dirige obliquement en arrière, la base de la couronne passant sur
Fig, 32. \ ue palatine de la pièce représentée dans la dernière figure, montrant un
état anormal de l’os et la sortie des canines permanentes.
les racines de la seconde molaire temporaire et envahissant l’espace qui devrait être occupé par les deuxièmes bicuspides.
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La deuxième molaire permanente, dont les tubercules sont ossifiés et soudés entre eux, est complètement dépourvue de réceptacle osseux.
Cette pièce nous offre un exemple très-remarquable des effets de l’arrêt de développement des maxillaires, pendant la période d’accroissement des dents permanentes. C’est là qu’on voit les désordres que peut provoquer la présence d’une maladie constitutionnelle chronique.
Une maladie locale des dents temporaires peut aussi affecter les dents de remplacement; mais l’effet se limitera aux dents situées dans le voisinage immédiat de l’organe malade. La carie et l’abcès alvéolaire consécutif, après avoir pris naissance dans une dent de lait, produisent parfois l’altération, et môme le déplacement de l’organe destiné à lui succéder; selon moi, c’est une conséquence plus fréquente de la carie de la première ou de la deuxième molaire temporaire, que de celle des dents antérieures. Sur une pièce des-
Fig. 33. — Les mâchoires supérieure et inférieure à l’âge où les incisives permanentes sont sur le point de franchir les gencives, montrant la position relative des deux séries le dents. L’incisive latérale gauche de la mâchoire Supérieure est imparfaitement développée et placée en dehors de la dent centrale; la première bicuspide du même côté a été poussée eu dehors par la maladie et la mort ultérieure de la molaire temporaii’C précédente.
tinée pour montrer les effets produits par une dent morte, on peut voir que la première bicuspide en voie de formation à Id mâchoire
• supérieure, a été poussée en dehors par suite de la présence d’une molaire temporaire morte {flg. 33).
Aux causes déjà énumérées, on peut ajouter les lésions mécaniques apportées aux maxillaires ou aux dents de lait, comme capables de produire le déplacement des dents permanentes, encore logées dans leurs cryptes spéciales.
Parmi les causes mécaniques, on peut ranger l'extraction des dents temporaires. Qui de nous n’a pas vu d’exemples où* l’extraction de la deuxième molaire temporaire ne se soit accompagnée de l’extraction de la deuxième bicuspide partiellement formée, accident provoqué soit par la convergence extraordinaire des racines de la dent de lait, soit par suite de la résorption des parois de la crypte de la dent de remplacement? Cette dernière condition n’est pas, suivant moi, extrêmement rare dans les cas d’abcès alvéolaire consécutif à la maladie de la molaire temporaire. Un certain degré d'action inflammatoire des parties molles dans le voisinage immédiat de l’os, entraîne une résorption plus ou moins considérable de ce dernier; en môme temps, les parties molles s’agglutinent ensemble au moyen de la lymphe épanchée. Dans ces conditions il n’est pas difficile de concevoir comment, en essayant d’enlever une dent, les deux peuvent venir à la fois.
Suivant les phases de la dentition selon l’ordre de leur apparition, le point que nous avons maintenant à considérer, c'est la résorption des racines des dents temporaires.
Cliute des dents temporaires. — La série des dents de lait n’est pas plutôt achevée que déjà la nature se met en mesure d’en faire disparaître quelques-unes. Un anou dix-huit mois après l’achèvement des racines des deuxièmes molaires et des canines, la résorption attaque les racines des incisives.
La destruction peut commencer sur un point de la racine ou sur plusieurs points à la fois. Peu à peu tout disparaît, molécule à moécule, jusqu’à ce qu’il ne reste plus que la couronne, encore celle-ci s’excave-t-elle souvent au point qu’il ne demeure plus guère que l’émail et quelquefois rien du tout.
Sur un certain nombre de dents de lait, on peut en trouver où le travail de résorption a débuté sur plusieurs points éloignés et assez fréquemment à la surface labiale de la racine; toutefois dans la majorité des cas, c’est la partie la plus voisine de la dent en voie de formation qui sera la première à montrer des traces de destruc-
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tion et sur laquelle le travail de résorption sera le plus actif. Les surfaces opposées des racines des molaires temporaires inférieures, embrassant les bicuspides, se résorbent tandis que leurs surfaces extérieures échappent d’ordinaire. La surface linguale de la racine d’une dent de devant est celle qui est communément attaquée, le travail commençant à l’extrémité ou dans son voisinage ; mais la proximité de la dent permanente n’est nullement le point nécessaire. J’ai examiné de nombreux spécimens sur lesquels c’était la partie intermédiaire au collet et à la pointe de la racine qui avait disparu.
Fig. 34. — Section d’une dent temporaire, dans laquelle la dentine (a) et l’émail (ô) ont été enlevés par la résorption, laissant le contour festonné (c).
Ayant eu dernièrement l’occasion de consacrer beaucoup d’attention aux phénomènes qui accompagnent la résorption de l’os et la destruction des racines des dents de lait, j’ai constaté diverses]conditions relatives à la résorption qui, dans leur application aux organes dentaires, avaient, je crois, jusqu’ici échappé à l’observation. Le cément est le premier tissu attaqué, puis la dentine disparaît, enfin l’émail, aux points où la dentine a été entièrement résorbée, s’attaque à son tour. Mais quel que soit de ces trois tissus celui qui se trouve soumis à cette action, on y remarque toujours la surface
Oi
. qui caractérise l’os attaqué par la résorption, je veux dire une surface remplie de dentelures profondes, comme en produirait un instrument perforant avec une extrémité tranchante semi-circulaire. Ces petites cavités ou dépressions suivent diverses directions, plusieurs s’avançant de points opposés vers le même endroit, assez souvent vers des fragments isolés de dentine. Si l’on prend sur une dent une tranche perpendiculaire à la surface de résorption, on verra du côté détruit une ligne de contour irrégulièrement festonnée, d’aspect si caractéristique que quand on l’a vue une fois, il est impossible de l’oublier.
Fig, 3b. — Montre les cellules composées qui forment la surface de la papille
absorbante.
On trouvera, appliquée d’une manière intime à cette surface, une masse de cellules qui n’est que légèrement adhérente, on les sépare facilement l’une de l’autre, à moins que les irrégularités de la première ne les retiennent. Il arrivera quelquefois que la masse celluleuse s’introduisant dans la dentine par une petite ouverture s’y dilatera de manière à s’opposer à la séparation des deux surfaces. Cette condition se rencontre de temps à autre sur des sections préparées pour l’observation, et on a là une occasion favorable pour examiner les deux tissus in situ. On peut à la vérité trouver quelques cellules adhérant à la surface de la dentine sans pénétrer aussi profondément. Le microscope permet de déterminer la structure de cet organe spécial. La surface se compose de cellules multiformes particulières, dont chacune est constituée par plusieurs cellules plus petites, variant en nombre depuis 2 ou 3 jusqu’à 14 ou lo. Leur forme varie aussi, mais celle qui domine c’est la forme ovoïde ou sphérique; d’autres cellules s’en éloignent et res-
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semblent étonnamment à celles que Kolliker a décrites sous le nom de cellules myéloïdes.
Les rapporls des plus superficielles de ces cellules avec la surface en voie de destruction des tissus dentaires sont particuliérement intéressants. Nous avons déjà dit que la surface de la papille (masse celluleuse), s’applique intimement sur la surface résorbée de la dent; et l’on peut constater sur des préparations favorables que chaque dentelure correspond à ces cellules volumineuses qui s’y logent. Plusieurs fois j’ai obtenu des spécimens où ces deux parties conservaient leur position naturelle. Chaque dentelure semi-circulaire de la dentine était occupée par une cellule composée. Il se peut parfaitement que d’autres fois plusieurs cellules occupent la place d’une seule. Au-dessous de la surface, la papille se compose de cellules à noyaux ordinaires et de noyaux libres, ressemblant au contenu des cellules composées superficielles; tandis qu’à la base et dans son voisinage, le tissu revêt le caractère du tissu fibreux en voie de formation.
Si l’on enlève avec soin une dent dépourvue de sa racine, on trouvera à sa place la papille qui se développe et qui correspond exactement par sa forme et ses dimensions à la surface dont elle a été séparée; et cette séparation peut souvent s’eflectuer si facilement que l’on ne verra apparaître aucune trace de sang à la suite de l'opération, bien que l’organe soit très-vasculaire et facile à déchirer (1). L’étendue superficielle de la papille est égale à cette partie de la dent qui subit l’action de la résorption, mais elle a peu d’épaisseur; car à mesure que la racine dentaire disparaît, l’alvéole se contracte, par suite du dépôt de tissu osseux qui se forme à la base de l’organe de résorption, aussi rapidement que la surface celluleuse empiète sur la dent. Les cas qui font exception à ces conditions sont ceux où la dent permanente s’est avancée tout près des racines de la dent temporaire, quand la crypte de l’une communique avec l’alvéole de l’autre, ce qui indique que la croissance de •la dent de remplacement a été aussi vite sinon plus vite que la résorption de l’organe temporaire. Mais même dans ces cas on peut parfois observer quelque partie où la contraction de l’alvéole a coïncidé avec la résorption de la racine qui l’occupait. La citation suivante permet de croire que M. Bell n’a pas observé ces conditions.
(1) Lufargue et Bourdet reconnurent la présence de l’organe de résorption, mais ils supposaient qu’il sécrétait un liquide capable de dissoudre les racines de la dent temporaire.
Tomes, Chirurgie dentaire. ^
(( On a déjà exposé que les dents permanentes, pendant leurpé- (( riode de formation, sont serrées les unes contre les autres dans
« la mâchoire, occupant un arc de cercle plus petit que si elles (( étaient placées régulièrement côte à côte. Toutefois, comme il (' faut qu’elles prennent cette situation, on voit, dés que leur for- « mation est arrivée à un certain point et qu’elles ne peuvent être « contenues dans leurs alvéoles, que la résorption se fait aux parois « antérieures de ces cavités, ce qui permet à ces organes de « s’avancer dans une certaine mesure. Par suite de ce travail de « résorption, il arrive souvent que non-seulement l’alvéole de la « dent de lait correspondante, mais encore celui de la dent de « chaque côté, s’ouvrent aussi à la seule dent permanente. Alors (( la résorption commence à la racine de la dent temporaire, « généralement à la partie la plus voisine de la dent de remplace- « ment, et elle marche progressivement à mesure que cette der- (( nière avance jusqu’à ce que la racine ait complètement disparu; « la couronne tombe enfin, laissant le champ libre à l’organe qui « va la remplacer. »
M. Bell rejette toutefois l’idée que la simple pression de l’une de ces dents sur l’autre soit pour quelque chose dans la résorption de la série temporaire; opinion qu’il aurait probablement exprimée encore plus fortement, s’il avait observé les alvéoles peu profonds mais pourtant parfaits qui sont formés quand les dents de lait viennent à tomber avant que les dents de remplacement soient disposées à apparaître. Cela doit cependant arriver très-souvent, car j’ai dans ma collection plusieurs pièces qui le démontrent.
Le fait n’avait pas, je crois, échappé à Ilunter, dont la description n’est pourtant pas très claire. 11 dit, page 99 de son IIis~ toire naturelle des dents : — « Les nouveaux alvéoles naissent avec « les nouvelles dents et les anciens alvéoles disparaissent en même « temps que les dents de lait; quand la série temporaire tombe, les « dents de remplacement sont si loin d’avoir détruit par leur (( pression les parties contre lesquelles on pourrait croire qu’elles « faisaient elTorl, qu’elles sont encore emprisonnées dans leurs « cryptes et recouvertes d’une enveloppe complètement osseuse. De « lè, nous concluons que la modification ne se produit pas par
« pression mécanique, mais suivant un procédé particulier à l’éco- « nomie. »
DENTITION
Il existe pourtant encore, chez bien des personnes qui se consacrent au traitement des dents, une disposition à attribuer la résorption des racines d’une dent à la pression déterminée par le développement de celle qui doit la remplacer, et à croire que l’accroissement de l’organe permanent a quelque chose à voir
7'?’^. 36. — 3Iâchoires supérieure et inférieure d’un sujet femelle de six ans et cinq mois, montrant la couche d’os qui forme le fond de l’alvéole des incisives temporaires après la résorption des racines.
avec la chute de la dent de lait. C’est cependant là une opinion qui ne saurait expliquer d’une manière satisfaisante toutes les circonstances qui accompagnent la résorption des racines dentaires. D’abord, on rencontre parfois des cas oci les racines de dents per-
manentes sont aussi complètement résorbées que celles des organes temporaires. D’autre part, les racines de dents temporaires, qui n’ont pas de dent de remplacement, se résorbent également; il n’est pas non plus très-rare que la résorption se fasse sur plusieurs points de la racine, dont quelques-uns se trouvent fort éloignés de la dent de remplacement, et sont souvent sur le côté opposé de la racine. Ces circonstances, ajoutées à ce fait méconnu jusqu’ici, que, dans bien des cas, en même temps que se détruit la dent temporaire, il se fait un développement correspondant de tissu osseux dans l’alvéole qui doit disparaître avant que la dent permanente ait franchi la gencive, rendent la théorie de la pression tout à fait insoutenable. Contre cette opinion, on peut encore produire cette autre condition, à savoir : que certaines dents de lait conservent parfois leur position, à l’exclusion des dents permanentes qui se trouvent alors retenues dans l’intérieur du maxillaire, ou se montrent dans quelque position anormale.
Les rapports de temps entre le moment de la résorption et de la chute des dents temporaires et celui de l’apparition des dents permanentes destinées à leur succéder, ne sont nullement constants. Parfois les premières tombent deux ans avant que les organes permanents correspondants franchissent les gencives. D’autres fois, il n’y aura pas plus de semaines, voire même de jours d’intervalle entre la chute des dents de lait et leur remplacement.
Avant de pouvoir connaître parfaitement les lois qui régissent la résorption des racines dentaires, il faut que les conditions qui accompagnent ce travail soient moins obscures. Des observations récentes m’ont permis d’ajouter les faits suivants à ceux que l’on connaît déjà sur ce sujet. Une fois que le cours de la résorption a commencé, ce travail, d’après les auteurs, se continuerait avec plus ou moins de rapidité jusqu’à la chute des dents. Toutefois ce n’est pas toujours ainsique les choses se passent. Non -seulement l’action de la résorption se suspend, mais elle est remplacée par un travail de développement. On trouve la surface excavée de la denline, du cément et de l’émail recouverte de cément, qui se moule sur les irrégularités des premiers tissus et s’unit intimement avec eux {^g, 37). Dans les cas où survient ce développement ou dans lesquels le nouveau tissu s’est conservé, les dents offrent une résistance considérable quand on essaye de les enlever. Dans les exemples de persistance de dents de lait, et où elles tendent à faire dévier les
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organes de remplacement, on remarquera que ce dépôt de cément existe abondamment.
Le développement de tissu osseux à la surface qui avait été auparavant le siège de la résorption, n’indique nullement que la dent
Fig. 37 — Tranche prise sur la racine d’une dent et sur laquelle la dentine [a) et le cément (c) avaient laissé, en se résorbant, une brèche comblée ensuite par le développement de cément. En ô, à la jonction de la dentine et du cément, se trouve un point respecté par l’absorption. Les irrégularités de la courbe du cément indiquent l’étendue de la résorption à diverses périodes et les limites du tissu qui a remplacé les parties perdues.
ne sera pas de nouveau exposée à ce travail de destruction. Au contraire, des spécimens de ma collection montrent que l’os déposé dans ces circonstances peut devenir lui-même le sujet de la résorption, qui peut se suspendre de nouveau pour laisser place à la production d’un nouveau tissu, lequel sera résorbé à son tour ; ces travaux de destruction et de réparation peuvent alterner de la sorte jusqu’à ce que le premier devenant prépondérant, la dent finisse par tomber. Sur des préparations dentaires offrant cette condition particulière de développement, on peut rencontrer sur l’os envoie de formation de nombreuses cellules osseuses et çà et là une cellule de lacune. Une lacune osseuse, située dans une échancrure semi-circulaire de la dentine, montre l’apparence d’une cellule de lacune, et une lacune semblable, située dans le cément (circon-
stance qui se présente communément) a pu être supposée par M. Salter constituer ce qui a été décrit, dans le mémoire auquel nous avons déjà fait allusion, comme une cellule de lacune {Transactions ofihe 'pathoJogical Society, vol. VI p. 169).
La partie de la dent qui résiste le plus à la résorption est celle qui se trouve en contact immédiat avec la pulpe. Ou trouve des exemples oii une coque mince de dentiue entoure cet organe, tandis que le tissu périphérique est en grande partie détruit. Cepen-
38. Tranche prise sur une dent temporaire, dont les racines se sont résorbées et dont la couronne s’est excavée; l’émail a disparu en partie et les deux tissus se sont recoiiverts de nouveau cément, a, la dentine; b, l'émail; c, le cément; d, point de jonction de la surface résorbée de l’émail et du nouveau cément.
dant cette partie finit aussi par disparaître; alors la pulpe change de caractère, devient un organe de résorption ou laisse la place à celui qui est chargé de ce travail. Un choix heureux peut nous faire rencontrer des préparations où l’on voie d’un côté la denline de
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récente formation, avec son contour ondulé et des cellules contiguës capables de produire de la dentine ; dans un autre endroit, la résorption marchant activement; et ailleurs enfin, le dépôt de tissu osseux à la surface de la dentine résorbée. Mais je n’ai jamais vu de dentine déposée à la surface de celle qui a été diminuée par la résorption.
Il paraîtrait que la pulpe dentaire, tout en pouvant se transformer en organe de résorption ou laisser la place à un organe chargé de ce travail, qui pourra à son tour devenir producteur de tissu osseux, est incapable de reprendre, sous des circonstances connues, sa fonction primitive d’organe producteur de dentine; en d’autres termes, qu’une portion de dentine, une fois résorbée, ne saurait être remplacée, tandis -que, pour l’os ou le cément, le renouvellement d’une partie perdue est chose fréquente.
On peut voir que les faits précédents s’appuient sur les opinions avancées par M. de Morgan et par moi, dans notre mémoire sur la structure et le développement du tissu osseux, cité précédemment, et qu’il existe dans les dents aussi bien que dans les os, des indices d’alternance entre la résorption et le dépôt du tissu nouveau. Dans l’enfance, le développement du tissu osseux est en excès sur la résorption, ce qui permet aux os de croître en volume; à l’âge moyen, les deux pouvoirs, dans les circonstances ordinaires, se font équilibre et les os conservent leurs dimensions adultes; tandis que dans la vieillesse l’action de résorption paraît avoir la prépondérance. Des conditions à peu près semblables se présentent dans les tissus dentaires lorsque la dent temporaire est complètement achevée; des portions de cément disparaissent et avec elles, en certains cas, un peu de dentine ; les parties perdues sont remplacées par du cément et la dent recouvre sa forme normale. Quand le moment de la chute des dents approche, les deux actions alternent ; mais la résorption se trouvant alors en excès sur le développement, les tissus disparaissent et la dent tombe. Après la formation des dents permanentes, nous avons parfois des alternances entre ces deux actions ; mais l’équilibre se fait, et l’on n’observe dans le volume des organes ni augmentation ni diminution. A mesure toutefois que l’âge avance, il arrive souvent que la résorption prédomine, les racines diminuent de volume, les dents s’ébranlent et lombeni.
La chute normale d’une ou de plusieurs dents de lait est cependant quelquefois sujette à interruption. La résorption des racines se
TRAITÉ DE CniRURGIE DENTAIRE.
suspend et la dent conserve sa place, pendant que l’organe de remplacement achève de se développer dans la mâchoire, dans quelque position anormale, ou manque même complètement. 11 n’est pas rare de rencontrer les incisives temporaires solidement implantées, avec les dents permanentes franchissant la gencive derrière elles. Dans ces cas, il est difficile de déterminer si, oui ou non, les dents de remplacement s’étaient développées dans une position parfaitement régulière, qui se serait ensuite modifiée comme conséquence de la persistance des dents de lait due à Tarrêt de la résorption, ou si, dès le principe, la position relative des deux séries était anormale. En m’appuyant sur les conditions présentées par des pièces de ma collection, j’inclinerais à croire que, dans ces cas, la présence des dents temporaires dépendrait, dans une certaine mesure, de l’irrégularité de position originelle des organes permanents en voie de développement. J’ai eu occasion de voir beaucoup d’exemples où les secondes molaires temporaires avaient persisté jusqu’à la période moyenne de la vie. La seconde bicuspide manquait, et la dent temporaire avait conservé sa position originelle.
L’influence des deux séries dentaires l’une sur l’autre, au moment de la période de remplacement, est si constante et de caractère si varié, qu’il devient impossible de traiter complètement de tout ce qui se rapporte à la disparition de l’une, avatit d’entamer les relations de l’autre. 11 sera donc à propos de revenir sur plusieurs points concernant la chute des dents temporaires (et surtout sur ceux qui se rapportent au traitement) au moment où nous parlerons de l’éruption et de l’arrangement des dents permanentes.
Avant de quitter le sujet de la résorption, il est à propos de consacrer quelques lignes à considérer la manière dont se développe l'organe de résorption, et les tissus d’où il provient; ce sont des points de grand intérêt physiologique.
Dans un mémoire lu devant la Société odontologique, M. Spence Bâte a avancé l’opinion que la surface extérieure de l’organe de 1 émail prend un degré de vascularité plus considérable et se charge lui-même du travail de résorption. Si nos observations se restreignai3nt au phénomène tel qu’il se présente ordinairement aux molaires temporaires, cette opinion pourrait peut-être se maintenir; mais quand nous trouvons la résorption- commencée et continuée à la surface labiale des dents de devant, où l’organe de l’émail n existe pas; et quand nous rencontrons un certain nombre de
DENTITION
spécimens dans lesquels une couche d’os séparait la dent en voie de formation de celle qui se résorbait, on peut douter beaucoup de la justesse des idées de M. Bâte. Celui-ci cependant considère ces derniers cas comme exceptionnels et les regarde comme anormaux. Tout organe vasculaire, dont la vascularité s’exagère, peut, suivant lui, exercer la fonction de résorption. Mais la destruction des racines de dents permanentes, en même temps que la catégorie des cas cités ci-dessus, sont, d’après lui, des exemples d’action anormale, la résorption se faisant au moyen de la membrane péridentaire, dont la vascularité s’est exagérée sous l’influence de l’irritation, en même temps qu’elle s’est détachée de la surface de la dent. L’admission de cette distinction entre une résorption normale et une résorption anormale, à l’égard de la disparition des tissus des dents temporaires, n’est, selon moi, d’aucun secours pour une meilleure compréhension du sujet; en effet, dans un cas, il nous est impossible de savoir quand l’action a commencé sur une partie éloignée de l’organe de l’émail qu’après l’enlèvement de la dent, et dans l’autre, la cloison osseuse ne saurait être reconnue autrement que parla dissection. Mais de toutes les objections que peut soulever une explication aussi forcée, la plus fatale pour elle se trouve dans ce fait qu’à la période où la résorption de la racine de la dent temporaire marche avec le plus d’activité, l’organe de l’émail de la dent permanente correspondante a non-seulement depuis longtemps cessé d’être vasculaire, mais dans la plupart des cas a réellement ‘cessé d’exister, l’épithélium extérieur de l’organe de l’émail s’étant uni d’une manière inséparable à la surface de l’émail.
Tous les nouveaux observateurs seront d’avis, je crois, que les tissus dentaires disparaissent sous l’action de la papille en voie de croissance, et je ne crois pas qu’on puisse établir une différence de structure ou de fonction en rapport avec le tissu particulier d’où elle peut provenir. Qu’elle se développe de la capsule de l’émail ou de la membrane péridentaire, la structure et la fonction de la papille seront les mêmes. La nature précise de l’action qui permet aux cellules d’entamer les tissus durs des dents reste encore enveloppée d’une grande obscurité. Kehrer ayant observé des granulations calcaires dans le protoplasma de jeunes cellules, croit que les cellules amœboïdes des granulations détruisent le tissu dentaire par une sorte de travail d’érosion exécuté par leurs pseudopodes (Waldeyer, in Stricker’s Human and comparative Ilistology).
’ Dans un mémoire, publié dans les Transactions philosophiques, quelques-uns des faits précédents se trouvent décrits à propos de la résorption du tissu osseux; et l’auteur y avançait cette opinion que l’organe de résorp'ion croissait aux dépens de l’os ou du tissu dentaire (suivant le cas) qui était en voie de destruction. A cette époque, on n’avait pas encore observé le caractère particulier des cellules composées de la superficie, pas plus que leurs relations avec les petites concavités du tissu résorbé, dans lesquelles elles se logent. Mais quand on considère que le tissu dentaire décroît, en même temps que les cellules composées ou cellules mères (comme elles ont été appelées) s’accroissent et que la convexité de celles-ci s’adapte à la concavité des premières, l’on est irrésistiblement amené, non-seulement à la conclusion que la papille en voie de croissance est l’organe de la résorption, mais encore à la conviction que les cellules composées superficielles sont les agents immédiats de la destruction des tissus et que la surface particulière, présentée par l’os ou par les tissus dentaires est secondaire et produite par les cellules qui forment la surface de la papille.
Peut-être M. Spence Bâte a-t-il raison d’affirmer que, la surface extérieure de la capsule de la dent permanente en voie de développement, peut devenir le siège du tissu vasculaire qui remplit l’office de la résorption. Mais je me refuse à admettre qu’un tissu semblable se produisant en d’autres endroits et dans d’autres circonstances, doive être regardé comme anormal. En admettant la validité de cette distinction, il faudrait aussi considérer comme anormale l’action en vertu de laquelle l’os disparaît à toutes les périodes de la vie, antérieurement au développement de nouveau tissu, de même pour les changements correspondants que subit le cément qui revêt les racines des dents permanentes. II paraîtrait plutôt que, à quelque endroit que survienne pour le tissu osseux la nécessité de disparaître, il se développe un organe capable de remplir l’office de la résorption, et cela, dans un nombre immense de cas, tout à fait indépendamment d’une action anormale, et que le siège de ce développement peut s’établir dans toute structure • vasculaire.
Les observations dont nous disposons actuellement ne sont ni assez nombreuses ni assez variées pour permettre d’en déduire une loi générale relativement au pouvoir en vertu duquel s’etfectue la résorption d’un tissu par un autre tissu. Mais elles ont, selon moi,
assez de force pour conduire à la conviction qu’une structure celluleuse, dans un état actif de développement, est capable d’approprier à son nouvel état un tissu arrivé à maturité ou à l’écarter de sa voie.
L’éruption des dents permanentes. — L’attention a déjà été appelée sur les modifications qu’éprouvent les bords alvéolaires avant l’éruption des dents temporaires. Des conditions parfaitement semblables s’observent au moment de la sortie des organes permanents. On a vu que la résorption de la marge des alvéoles des dents de lait ne coïncide pas nécessairement avec la disparition de leurs racines, mais que la condition opposée existe très-fréquemment; que la résorption des tissus dentaires peut s’accompagner du développement de tissu osseux. Toutefois quand la dent permanente est prête à émerger dé sa cellule osseuse, la résorption s’établit de nouveau et, dans ce cas, l’os qui se trouve sur la couronne de la dent en voie de croissance est attaqué. La partie coronale de la crypte s’élargit et le bord alvéolaire externe s’échancre de la façon que nous avons constatée à propos dé l’évolution de la dent temporaire. L’orifice s’élargit jusqu’à ce que la couronne dentaire puisse le traverser facilement. Le volume de la couronne, considérable si on le compare aux dimensions du collet ou de la racine dentaire, nécessite, pendant les périodes du développement et de l’évolution, une largeur de l'alvéole beaucoup plus considérable qu’il n’est nécessaire pour l’implantation de l’organe complètement émergé. C’est pourquoi, à ce moment de son évolution, Ton peut facilement, à l’aide d’une pression modérée, remuer une dent de droite et de gauche; aussi le moindre obstacle mécanique suffit-il à faire dévier l’organe soit en dedans soit en dehors. La présence seule d’une petite portion de la racine d’une dent temporaire suffit pour en modifier la direction; et d’un autre côté, l’action de la langue ou des lèvres suffira à ramener l’organe dévié dans la position naturelle, dans le cas où l’obstacle aurait disparu pendant la période active de l’éruption. La condition à laquelle je viens de faire allusion se voit dans les orifices élargis des alvéoles des premières molaires permanentes {fig. 36) et nous la retrouverons à propos d’autres dents permanentes représentées plus loin.
La précaution prise par la nature pour donner aux dents leurs places convenables et qui se manifeste par l’élargissement considérable des alvéoles à la période de l’éruption, serait toutefois insuffi-
• santé si la totalité des dents antérieures s’avançaient ensemble à leur position définitive. On a vu que, dans l’intérieur des mâchoires' les couronnes sont nécessairement placées suivant une ligne inégale ; or cette irrégularité deviendrait permanente si toutes franchissaient lesgencives en même temps. Mais, bien que lesmaxillaires,à l’âge de cinq ou six ans, n’offrent pas un espace suffisant pour l’arrangement uniforme des couronnes des dents en voie de développement, il y aurait néanmoins plus d’étendue qu’il n’en faut pour loger les racines suivant une ligne régulière. Nous avons établi que les couronnes des dents en voie de croissance s’inclinent légèrement en dehors et que le développement de l’arcade alvéolaire se limite principalement aux bords libres et à la surface extérieure. L’os s’ajoute extérieurement, tandis qu’il disparaît de la surface interne de chaque crypte pour donner de l’espace à la dent qui se développe, en même temps que cet organe progresse réellement. Si l’on examine des pièces adultes, dans lesquelles les mâchoires et les dents soient bien formées, on verra que le développement dans la direction indiquée s’est continué jusqu’à ce que les parties fussent arrivées à maturité. ^ Chez l’adulte les couronnes des dents antérieures sont placées sur un plan antérieur à la base du nez; chez l’enfant elles sont directement au-dessous; et si nous mesurons l’ellipse formée par la surface antérieure de la mâchoire supérieure, suivant une ligne horizontale comprenant le dernier point nommé et s'étendant de chaque côté jusqu’à la seconde bicuspide, et que nous appliquions cette mesure sur la partie correspondante chez un adulte ou chez un vieillard dépourvu de dents, nous trouverons dans chaque cas à très-peu près le même résultat. Pour suivre les dents permanentes à mesure qu’elles sortent et prennent leur position respective dans l’arcade dentaire, il importe de retenir les points précédents. Dans certains cas nous trouverons des anomalies provenant du manque de développement des os de la face aux premières périodes de la vie; mais, dans bien d’autres cas, les déviations de la position normale des dents et des alvéoles sont indépendantes de l’insuffisance de volume du corps des mâchoires ; en d autres mots, la ligne de la base a atteint son développement normal, pendant que les dents sont placées irrégulièrement dans une arcade irrégulière.
Il est nécessaire de faire une distinction entre le corps des maxillaires et les bords alvéolaires, parce que nous montrerons plus
DENTITION
fard que, dans le cas de dentition irrégulière, l’irrégularité peut dépendre du manque d’harmonie entre les dimensions générales des rndchoires et le volume déterminé des dents, ou que le vice de l’arrangement peut dépendre uniquement du développement imparfait, au point de vue de la position, des dents et des alvéoles.
Dans la description de l’évolution des dents, prises individuellement, e.t des conditions coïncidentes, nous suivons l’ordre chronologique de leur apparition normale.
La première molaire permanente de la mâchoire supérieure précède assez souvent de quelques semaines l’apparition de la den^ correspondante de la mâchoire inférieure ; mais cette priorité n’offre pas, que je sache, une bien grande uniformité. Les conditions présentées par ces dents à l’âge de six ans et cinq mois se voient dans la figure 30. A la mâchoire supérieure, l’os qui recouvrait et protégeait l’organe, à une période antérieure, a complètement disparu, non-seulement à la surface coronale, mais encore dans une grande étendue, du côté labial de la crypte; et cette disparition s’est effectuée avant que la dent se soit élevée au-dessus du niveau général de la marge alvéolaire. Cependant l’organe se trouve, en ce moment, dans une condition favorable au développement rapide des racines, et deux ou trois mois auraient suffi pour l’amener à la surface des gencives. Arrachons une de ces dents du maxillaire supérieur, les racines, tout en étant très-courtes et imparfaites, ont leurs positions respectives bien définies; le collef de la dent est parfait. L’émail a atteint toute son épaisseur et ne manque que de densité. A cet âge, les premières molaires occupent la partie postérieure de l’arcade alvéolaire, la deuxième molaire de la mâchoire supérieure se trouve confinée à la partie postérieure de la tubérosité, et, à la mâchoire inférieure, elle se trouve dans une excavation située au-dessous de la base de l’apophyse coronoïde.
Sur un3 pièce provenant d’une petite fille de sept ans, les premières molaires ont ajteint le niveau des dents temporaires bien que leurs racines soient encore très-courtes et tronquées à leur extrémité encore incomplète ; chaque racine a son alvéole particulier, bien défini, dont la profondeur égale la longueur de la racine en voie de formation. Si l’on arrache une dent avant le commencement de la décomposition, on trouvera que la pulpe formatrice est contenue dans la cavité large et ouverte de la racine, ne se projetant que très-peu hors de l’extrémité. On dirait qu’elle a été
TRAITÉ DE CHIRURGIE DExNTAiRE.
coupée au niveau de l’exlrémité de la racine, lellemeni, le tissu mou se termine d’une manière brusque et aplatie. S’il en était autrement, la pression exercée à la surface de mastication de la dent produirait la compression de la pulpe, parce que l’alvéole ne s’est pas encore contracté et moulé exactement sur la dent et que les cloisons osseuses qui finissent par s’élever entre les racines dentaires, ne sont pas assez développées pour supporter .la pression extérieure et empêcher ainsi les racines de se trouver poussées contre le fond de l’alvéole.
Dans la figure ci-jointe {fig, 39), la molaire droite est en avance sur la dent correspondante du côté opposé de la mâchoire. D’un côté, l’organe a franchi la gencive, de l’autre la membrane muqueuse n’est pas encore entièrement percée. La position de la deuxième molaire est indiquée par l’astérisque. Dans le spécimen décrit ci-dessus, les premières molaires occupaient la partie terminale de l’arcade alvéolaire ; ici on a gagné un peu d’espace postérieurement, et les deuxièmes molaires, qui se trouvaient à la partie postérieure de la tubérosité et dirigées en arrière, sont maintenant en train de descendre dans la ligne dentaire et regardent en bas et en arrière.
Fig. 39. — Montre la condition de l’alvéole de la première molaire permanente au moment où la dent s’avance à la surface de la gencive. La dent du côté droit de la bouche a une légère avance sur celle du côté gauche. * Crypte de la deuxième molaire permanente.
Sur les pièces décrites, les nouvelles dents ont leur paitie implantée tout à fait égale à la profondeur des alvéoles, dont le fond
DENTITION
TD
alteinl, à la mâchoire supérieure, le plancher de l’anlre, ef, au maxillaire inférieur, le canal dentaire inférieur. Celte disposilion ne permet pas au développement de se faire plus profondément. La dent, en augmentant de longueur, doit donc s’accompagner d’une augmenlalion de profondeur de l’alvéole produite par l’adjonction de tissu osseux au bord libre de celui-ci.
Le développement marche rapidement jusqu’à ce que les dents opposées viennent au contact; moment où l’antagonisme se détermine d’autant mieux que les dents ont alors une implantation relativement lâche.
Les dents qui succèdent aux premières molaires permanentes, dans l’ordre habituel d’émergence de ces organes, sont les incisives
Fî(j. 40. — Montre la position relative des deux séries de dents et la résorption de la paroi antérieure des alvéoles des incisives centrales inférieures qui précède l’émergence de ces organes; à la mâchoire supérieure les racines des incisives temporaires ont disparu et la résorption du bord de l’alvéole de l’incisive centrale gauche a commencé. On remarquera que la profondeur des alvéoles en ce point est égale à la longueur des dents eu voie de développement.
centrales de la mâchoire inférieure. x\près la chute des incisives centrales temporaires, la résorption des bords correspondants des alvéoles commence et fait communément disparaître la paroi externe dans une étendue considérable. On le voit dans la figure 40 ; dans ce cas, toute l’étendue de l’os qui recouvre la couronne des nouvelles dents a été résorbée. Dans d’autres exemples, la déper-
diüon de substance peut se limiter un peu plus, mais toujours la profondeur de la mâchoire diminue au niveau des dents qui se disposent à sortir de leurs cryptes osseuses pour franchir la gencive. La paroi alvéolaire postérieure, tout en diminuant de hauteur, souffre ordinairement beaucoup moins que la surface externe de la mâchoire et par conséquent offre un contour moins brisé que celui offert par la figure ci-dessus. Si l’on compare cette pièce avec une mâchoire adulte, dont on aurait enlevé la lame alvéolaire externe, on constatera que l’extrémité inférieure des incisives en voie d’éruption est au même niveau que l’extrémité des racines des dents correspondantes parfaitement formées.
Les conditions décrites comme appartenant à l’éruption des incisives centrales inférieures se retrouveront pour l’évolution des dents centrales supérieures^ la quantité de tissu osseux résorbé variant suivant la position et le volume des dents. Mais il n’est nullement facile de se procurer des spécimens de l’âge voulu pour faire voir les modifications qui accompagnent l’éruption des dents permanentes. Les marchands paraissent ne pas considérer ces
Fig. 41. — Maxillaire tupéricur d’une petite fille de sept ans et huit mois, montrant les incisi-ves centrales au moment où elles prennent position dans l’arcade alvéolaire. La dent du côté droit est bien placée, mais sa congénère est légèrement tournée sur son axe. L ahéole de chacun de ces organes est plus large que la dent contenue, ce qui donne aux dents 1 espace nécessaire pour prendre une position normale.
pièces comme étant de bonne vente, et l’on ne peut les acquérir d autres sources qu à des intervalles indéterminés.
La pièce représentée dans la figure 41 provient d’une petite
fille morte à l’âge de sept ans et huit mois. Lçs incisives centrales sont sorties de leurs alvéoles environ des deux tiers de la longueur de la couronne, la dent de droite étant légèrement en avance sur sa compagne. Les orifices de leurs alvéoles respectifs sont fort élargis et permettent de mouvoir les dents en dedans et en dehors. >
Dans cet exemple, la mâchoire est un peu rétrécie, et les nouvelles dents, en l’absence des latérales temporaires, n’ont leur côté externe séparé des canines que par un court intervalle, espace insuffisant pour loger les dents latérales permanentes, dans le cas où les centrales conserveraient leur position actuelle. Mais grâce à la dilatation des alvéoles, précaution de la nature pour l’ajustement de ces organes, les couronnes des dents pourront prendre une position plus antérieure qui, par suite de leur descente oblique en dehors, s’accroîtra encore quand les dents auront pris toute leur longueur. De cette façon, l’espace, en ce moment trop étroit pour l’arrangement normal des dents voisines, finira par devenir suffisant.
Les phénomènes décrits comme accompagnantl’éruptionde l’incisive centrale, se répètent pour la sortie des dents latérales. Toutefois, par'suile de leur position, celles-ci sont exposées à une influence
Fig. 42- — Montre les incisives latérales et centrales permanentes occupant leur position normale dans l’arcade alvéolaire, avec les canines et les bicuspides dans l’intérieur do la mâchoire.
dont les incisives centrales sont exemptes. Les canines sont à cette époque fort avancées dans leur développement, et il n’est pas rare que leur côté interne, large et arrondi, ne nuise à la direction des
Tomes, Chirurgie dmtairc. ®
' racines des dents latérales, tendant ainsi à détourner les couronnes de leur position naturelle, défaut qui se corrige généralement par la descente ultérieure des canines Yers le bord alvéolaire. La position normale des incisives, venues en ligne, est représentée dans la figure 42.
Suivant ce que l’on peut considérer comme Tordre normal de l’éruption, les premières bicuspides succéderont aux incisives latérales. L’examen de la figure 40 montre que le côté externe convexe de la couronne de la canine supérieure repose sur le côté interne du collet de la première bicuspide, ce qui détermine la surface comprimée ou sillonnée qui caractérise cette partie de la dent, en même temps que son côté externe se trouve soumis à une influence analogue (mais moins intense) de la part de la seconde bicuspide.
lig. 43. Montre les conditions des dents permanentes après l’éruption des canines, à la mâchoire supérieure, la deuxième bicuspide est sortie.
La première bicuspide a pris position, c’est maintenant aux canines à apparaître dans la série dentaire. L’aspect offert par ces dents sur un spécimen favorable se voit figure 43.
^ Après les canines, les deuxièmes bicuspides franchissent les gencives et terminent le nombre des dents qui remplacent la totalité
DENTITION
des organes de la première dentition. Notre description peut être considérée comme exprimant Tordre normal d’apparition des premières molaires permanentes et des dents antérieures; mais cet ordre se dérange fréquemment et, dans bien des cas, sans entraîner de conséquences fâcheuses. Toutefois, il sera à propos de considérer toutes les déviations de ce que nous regardons comme Tordre normal, dans un cadre général, lorsque nous aurons décrit Tévolution des secondes molaires permanentes et suivi les modifications de forme et de volume des mâchoires, coïncidant avec l’éruption des dents permanentes.
Entre douze et treize ans, les deuxièmes molaires permanentes s’avancent à la surface des gencives, accompagnées de changements dans les alvéoles analogues à ceux qui ont été décrits à propos de l’émergence des autres dents. A ce moment, les cryptes des troisièmes molaires occupent la position que tenaient celles des deuxièmes molaires, quand les premières molaires quittaient leurs cellules osseuses et se trouvaient à l’extrémité postérieure du bord alvéolaire.
Si Ton examine la bouche immédiatement après l’éruption des deuxièmes molaires, les arcades dentaires paraîtront complètement occupées. A la mâchoire inférieure, la dernière dent de chaque côté touche la base de Tapophyse coronoïde, et à la mâchoire supérieure elle occupe l’extrémité de la portion alvéolaire du maxillaire. Mais, pendant le temps que mettra le sujet à atteindre sa seizième ou sa vingtième année, les mâchoires s’allongeront postérieurement et dans une étendue suffisante pour loger quatre nouvelles dents dans les arcades dentaires. Dans des circonstances favorables, le développement et l’éruption des dents de sagesse ne sont que la répétition des modifications progressives que nous avons déjà décrites à propos des premières et deuxièmes molaires ; il est donc inutile de s’y arrêter. Sans doute, il est rare que ces dents sortent sans causer plus d’inconvénient que les molaires aatérieures3 de môme que leur période d’émergence est moins définie ; mais jusqu’à présent nous n’avons encore parlé que de l’éruption normak des dents permanentes, les anomalies ont été réservées pour un chapitre ultérieur.
Dans les pages qui précèdent, nous avons recherché les périodes d’éruption des dents permanentes d’après des pièces réparées.. Mais le sujet est entré dans le domaine de la statistique. En 1837
M. Saunders publiait une monographie intitulée : Les dents comme témoignage de Vàge. A cette époque, les misères imposées aux jeunes enfants employés dans les manufactures attiraient, non pour la première fois, l’attention des Chambres. La nécessité de restreindre les heures de travail fui reconnue, de même que celle d’établir des lois pour définir la période à laquelle les enfants pourraient être admis au travail des manufactures. Mais une difficulté surgit relativement aux principes qui peraieltraient de fixer celte période. Les uns prétendaient qu’on devait se baser sur un certain état de développement physique ; d’autres pensaient que l’âge serait un meilleur critérium pour juger de la capacité de travailler sans danger pour la santé. Impossible de se fier au témoignage des parents sur l’âge de leurs enfants; il devenait donc nécessaire de trouver quelques moyens de déterminer l’âge d’un enfant sans recourir aux parties intéressées. C’est dans ce but que M. Saunders entreprit ses recherches sur les relations entre l’éruption des dents permanentes et l’âge des individus. Il visita un grand nombre des grandes écoles delà métropole et choisit pour son examen les enfants qui avaient atteint leur neuvième ou leur treizième année ; il publia les résultats de son travail dans une série de tableaux dont les suivants sont des exemples caractéristiques :
