TABLEAU

DENTITION

Avant d’entamer le sujet des irrégularités de développement des dents permanentes et des causes variées qui les provoquent, il est à propos de donner une nouvelle attention aux conditions suivant lesquelles se forment les bords alvéolaires et aux lois qui règlent la croissance des mâchoires.

Développement «les bords ailvéolaires dans ses rapports avec laseconde dentition. — Nous avons ditci-dessus que lesbords alvéolaires se forment après le développement des papilles dentaires et qu’au moment delà naissance, ils alteignent le niveau des dents en voie de formation. Deux ou trois mois plus tard, ils se recourbent sur les dents qu’ils recouvrent presque, montrant ainsi un degré d’accroissement plus rapide que celui des dents elles-mêmes. Quand celles-ci sont prêtes à sortir,, la paroi antérieure de chaque alvéole se résorbe dans l’étendue d’environ la moitié de sa hauteur. Les dents émergent, alors les bords alvéolaires reprennent leur croissance; mais ce n’est plus comme dans le premier cas; ici le développement ne marche pas plus vite que celui des dents. Ils vont du même pas. Au moment de la formation des diverses dents, les papilles sont placées tout à fait au fond des mâchoires. Elles ne se développent pas dans la profondeur des maxillaires, mais s’élèvent, et les alvéoles croissent avec ces organes. A la période d’éruption, l’extrémité inférieure des racines tronquées et incomplètes atteint le fond de l’alvéole, dont, la position en profondeur ne change pas avec l’allongement graduel de la racine dentaire. Quand la dent est sortie, la profondeur de l’alvéole est égale à la longueur de la racine qu’elle contient, le développement ultérieur de la racine, à sa base, concordant avec le développement de l’alvéole à son bord libre. Au moment de l’émergence des dents permanentes, la résorption intervient de nouveau; la paroi labiale de chacun des alvéoles disparaît à la partie antérieure des mâchoires, dans une étendue qui va jusqu’au collet de la dent en voie d’éruption. Cette condition est représentée dans les figures 33 et 40; mais les figures ci-jointes montrent d’une manière remarquable la dépendance du développement alvéolaire relativement à celui des dents. La dentition est irrégulière à bien des égards, mais le point sur lequel je désire appeler l’attention, c’est la ligne extrêmement brisée que forme le bord alvéolaire à chaque mâchoire. Le lecteur peut voir que le bord terminal de chaque alvéole répond au collet de la dent contenue, quelque irrégulièrement placée qu’elle puisse être rela-

tivemen t à ses compagnes, à l’exception, bien entendu, des dents qui n’ont pas encore franchi la gencive. A droite de la mâchoire inférieure, la première molaire temporaire est conservée, et, à gauche, c’est la deuxième molaire temporaire. Des deux côtés, ces dents de lait, ainsi que leurs alvéoles, s’élèvent au-dessus du niveau atteint d’ordinaire parles organes temporaires et dépassent également le

tig. 44, — Mâchoires supérieure et inférieure d’un sujet de 14 ans environ, montrant les^ rapports des bords alvéolaires avec les dents. Au maxillaire supérieur, la canine et lespremière et deuxième molaires temporaires persistent encore. *Une dent surnuméraire a pris la place de l’incisive latérale permanente, qui se trouve repoussée vers le palais. L incisive centrale a été gênée dans sa descente, l’obstacle a déterminé la courbure de sa racine. La canine permanente est fort avancée dans son développement, mais sa descente est entravée par la dent surnuméraire et l’incisive latérale, A la mâchoire inférieure, la première molaire temporaire persiste et est élevée plus haut que d’habitude et l’alvéole avec elle.

niveau des premières molaires permanentes adjacenles, ainsi que leurs alvéoles. Celte élévation s’est évidemment effectuée après l’achèvement complet de la dent elle-même et montre, d’ une façon remarquable, les rapporls du développement alvéolaire avec les changements de position des dents. Il n’est pas rare de constater la présence de molaires temporaires, même chez des sujets avancés en âge. Je vois parfois un gentleman de plus de cinquante ans, qui a encore, à la mâchoire inférieure, ses secondes molaires temporaires. Elles sont en ligne avec les dents voisines et prennent leur part du tiavail de la mastication. Les dents sont généralement de vc-

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lume normal et la mâchoire ainsi que les bords alvéolaires conservent leur profondeur ordinaire. Dans ce cas, les dents temporaires et leurs alvéoles ont dû, au moment de la seconde dentition, s’élever au niveau des parties adjacentes de l’arcade dentaire. On voit d’autres exemples 'dans lesquels les organes temporaires conservés n’atteignent pas le niveau général. Toutefois, la cause en est ordinairement très-évidente ; les dents contiguës surplombent et re-

Fig. 45. — Vue du côté gauche du spécimen représenté dans la figure 44. A la mâchoire supérieure, la ligne irrégulière décrite par la marge ahéclaire est indiquée en connexfon avec les dents permanentes. Au maxillaire inférieur, la première et la deuxième molaires temporaires sont retenues, et les dents aussi bien que leurs alvéoles s’élèvent au-dessus du niveau des dents permanentes et de leurs alvéoles. — Cette figure, avec la précédente, montre des irrégularités de position des dents permanentes; nous les rappcllei’ons quand nous traiterons du sujet des irrégularités.

tiennent ainsi la dent de lait à un niveau inférieur; ici encore Talvéole correspond au niveau du collet de la dent. L’os n’a, en ce point, aucune disposition à s’élever au niveau de la ligne générale des bords alvéolaires indépendamment de la dent à laquelle il sert d’implantation. Dans le premier cas, nous avons une dent qui dépasse la hauteur normale des dents de lait ; dans l’autre, Torgane reste au-dessous de ce niveau ; mais, dans chacun d’eux, le développement alvéolaire s’est strictement conformé à la position de la dent.

On trouvera dans l’appréciation des conditions précédentes beau-

coup de valeur pratique au point de vue du traitement des irrégularités de position des dents permanentes. L’action morbide des tissus peut cependant modifier les rapports des deux parties l’une avec l’autre. J’ai vu un cas où les bords alvéolaires s’étaient énormément épaissis et élevés au point que les dents se trouvaient comme logées dans un sillon; d’autre part, les exemples dans lesquels on voit le tissu osseux subir un arrêt de développement ne sont pas très-rares. Mais nous ne considérons encore que les résultats de l’action normale. Les conséquences amenées par la maladie sur les dents permanentes et leurs alvéoles seront traitées plus tard.

Développement des maxillaires pendant la seconde dentition. — Dans la suite de nos recherches, il ne faut pas perdre de vue les variations naturelles, dans les dimensions générales et les petits détails de forme que les mâchoires, comme les autres parties du corps, présentent chez les différents individus. Il sera donc à propos, pour répéter ces observations, de choisir, pour l’examen, des spécimens offrant dans leurs parties des conditions moyennes.

En comparant les mâchoires d’un enfant, chez qui les premières molaires permanentes font leur apparition à la gencive, avec les maxillaires où les dents de sagesse ont pris leur position définitive, on est immédiatement frappé de la grande différence de volume qu’offrent non-seulement les dents, mais les mâchoires ellesmêmes ; et il paraît, à première vue, très-difficile d’expliquer comment les premières peuvent acquérir les caractères des spécimens plus âgés, sans recourir à l’idée vague d’une expansion générale par une production interstitielle dans toute la substance des os.

Nous avons montré comment les portions alvéolaires croissent, se résorbent en partie, pour se reproduire encore; comment de temps à autre elles arrivent par une sorte de modelage aux formes requises; il ne sera pas difficile de faire voir comment les autres parties de la mâchoire s’avancent, à travers les phases successives du développement, vers la forme adulte.

Dans une page précédente (page 16) nous avons signalé certaines parties comme capables de fournir des points de repère dans la mensuration, en raison du peu de changement qu’elles subissent pendant l’accroissement des maxillaires; les tubercules d'insertion du muscle géuio-hyo-glosse et le trou mentonnier ont été choisis comme les plus convenables à ce dessein. Bien interprétées, les mesures prises de ces deux points donnent des

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résultats identiques; mais, avant d’aller plus loin, il est bon d’expliquer que, à première vue, les mensurations faites avec le trou mentonnier pour point de repère, donnent des résultats erronés, à cause du changement brusque de direction qu’éprouve le canal dentaire à son extrémité antérieure. Enlevons la table externe de l’os, de façon à mettre à découvert la totalité du canal, sur une série de spécimens de différents âges, nous pourrons voir alors comment le trou mentonnier s’est élevé. Sur le sujet de 9 mois, l’orifice est de niveau avec le trajet du canal et regarde en avant; or, la portion du canal déjà formée ne subit plus de modification, mais, à mesure que l’épaisseur de l’os s’accroît par des dépôts de tissus à sa. surface extérieure, le canal se trouve situé plus profondément dans la mâchoire.

L’augmentation de longueur que doit nécessairement prendre le canal pour arriver jusqu’à la surface ne se 'fait pas, comme on pourrait le croire, en ligne directe avec la partie primitive du trajet; mais, conformément à une loi à laquelle il a déjà été fait allusion (page 15), la portion surajoutée se dirige en haut et en arrière.

Ce changement de direction entre les deux parties du canal entraîne donc la formation d’un angle dans l’épaisseur du maxillaire, et cet angle répond par sa position à l’orifice ou trou mentonnier de la mâchoire fœtale. Ruginons la surface et arrivons à cet angle; si nous le prenons pour point de repère dans nos mensurations, au lieu de l’orifice extérieur, nous aurons un point invariable et les résultats de notre recherche concorderont avec ceux que nous avons obtenus en choisissant les tubercules comme points fixes. Dans la vieillesse, la nature accomplit pour nous cette opération; le tissu osseux disparaît jusqu’à ce que cet angle soit à peu près, sinon tout à fait atteint; de là, abaissement de l’oritice qui se rapproche du bord inférieur de la mâchoire. Mais, à part les additions qui se font à l’une ou à l’autre extrémité durant la période d’accroisiement et les déplacements de l’ouverture qui en sont la conséquence, il n’y a pas la moindre raison de supposer que la position du canal change le moins du monde à aucune période du développement.

La précédente édition de cet ouvrage donnait certaines mesures effectives d’une série particulière de mâchoires; mais cette forme d’exposition m’a paru ne pas être saisie par les étudiants sans une

certaine difficulté ; aussi ai-je jugé préférable de donner les résultats de ces investigation?, non plus avec des chiffres, mais sous forme de figures parlant aux yeux.

Comme il existe entre différents spécimens quelques variations dues à des particularités individuelles, telles que le développement plus ou moins grand du menton, ces diagrammes sont dessinés suivant des dimensions moyennes, résultant de l’examen d’un nombre considérable de mâchoires ; les proportions sont conservées.

La ligne horizontale représente le niveau de la portion anté-

hig. 46, 47, 48. Dans ces figures, la ligne horizontale indique les parties correspondantes des diverses mâchoires ; on peut ainsi se rendre facilement compte de l’augmentation relative des parties situées au-dessus et au-dessous de cette ligne, c’est-à-dire de l accroissement des portions alvéolaire et inférieure de la mâchoire.

Adulte.

rieure du canal dentaire inferieur chez le fœtus et la portion correspondante de la mâchoire adulte, niveau que l’on peut consi-

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dérer comme séparant la portion alvéolaire, qui sert exclusivement au logement des dents, de la portion basilaire qui a d’autres fonctions.

En comparant la mâchoire du fœtus de neuf mois avec celle d’un enfant de sept ans, on voit que la portion située au-dessous de la ligne a plus que doublé de hauteur; mais l’examen des maxillaires adulte et âgé montre que cette môme portion a atteint son développement maximum en hauteur, ou bien peu s’en faut, à l’âge de sept ans, et qu’à dater de cette époque, elle reste comparativement immuable jusqu’à la mort.

Quant à la portion alvéolaire, au-dessus de la ligne horizontale.

Fig, 49. — La ligne pointée repréiente, dans cette figure, le contour qu’a dû avoir le même maxillaire à la période moyenne de la vie; les parties intermédiaires entre cette ligne et le dessin ont été emportées par la résorption, après la perte des dents.

il est évident qu’elle n'atteint son plein développement qu'après l’éruption des dents permanentes, et qu’aussitôt que les dents se perdent, elle disparaît au point que, dans le maxillaire de vieillard représenté ici, elle est presque absente.

Ces mensurations montrent d’une façon très-concluante la différence qui existe entre les portions alvéolaire et basilaire de la mâchoire, et mettent bien en relief l’entière dépendance de la partie alvéolaire à l'égard des dents, point sur lequel on ne saurait trop insister à cause de son importance pratique, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Sur le sujet de neuf mois, au moment où les dents antérieures vont sortir, le canal est à peu près droit d’un bout à l’autre, sa

longueur totale répondant à celte partie du maxillaire qui, chez l’adulte, s’étend au-dessous des bicuspides et de la première molaire permanente et constitue à peine au delà d’un tiers de son étendue. Celle partie conserve toujours sa rectitude sur toutes les pièces que j'ai examinées. Le tiers moyen se recourbe légèrement en haut; la partie postérieure se recourbe encore plus, et sa direction prolongée traverserait l’apophyse articulaire, ou passerait immédiatement en avant d’elle. Le trajet de ce tiers postérieur traverse un peu obliquement la branche ascendante de la mâchoire adulte, et, dans la grande majorité des cas, correspond plutôt avec la direction du condyle qu’avec celle de la branche. Cette minu tie de description a pour objet de montrer avec évidence comment la mâchoire s’allonge dans une aussi grande étendue, par suite d’adjonction de tissu osseux à sa partie postérieure.

Pour suivre le développement de la mâchoire en arrière, on peut considérer le canal dentaire comme indiquant assez exactement la ligne d’accroissement suivie par le condyle et la ligne oblique externe comme celle suivie par la base de l’apophyse coronoïde. Pour faciliter la description, on peut admettre que l’accroissement postérieur se fait en trois points, (A) dans le cartilage sub articulaire du condyle, (B) dans le périoste qui recouvre l’apophyse coronoïde, et (C) dans celui qui revêt l’angle de la mâchoire.

(A). Le condyle a son long axe dirigé presque transversalement à la direction de la branche ascendante, l’une de ses extrémités arrivant presque sur le même plan que la surface externe de l’os, tandis que l’autre surplombe de beaucoup la surface interne de la branche. Maintenant, si nous prenqns une tranche verticale mince, propre à l’examen microscopique, sur une jeune mâchoire parfaitement fraîche, nous verrons que du nouveau tissu osseux se développe dans le cartilage temporaire sous articulaire — non, toutefois, suivant cette disposition linéaire que l’on constate d’ordir.aire dans le cartilage temporaire des os longs, mais par l’extension de l’ossification parmi de petits groupes de cellules. Comme l’action s’étend dans toute l’extrémité articulaire, l’os ainsi produit, s’il se conservait d’une manière permanente, assumerait la forme d’une large apophyse, témoignant du cours suivi par le développement. A la surface externe, on peut fréquemment discerner une légère saillie qui s’étend à une courte distance de la tête de l’os; si cette saillie se conservait à la surface interne» l’artère et le nerf dental-

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res inférieurs seraient détournés de leur course vers le canal. Aussi le tissu osseux, après s’être produit, se résorbe rapidement en ce point et, à la place d’une saillie allant.de l’apophyse articulaire vers le bas, nous avons une concavité, immédiatement au-dessous de l’articulation, que longent les vaisseaux et les nerfs avant de pénétrer dans l’os. Une tranche prise sur cette partie montrera que l’os de nouvelle formation a été enlevé par la résorption.

(B). Le développement progressif de Uapophyse coronoïde s’effectue suivant le procédé ordinaire du développement sous-périostique, c’est-à-dire par l’ossitication des cellules et du blastème connectif; et ici encore, l’espèce de modelage qu’effectue le travail de la résorption est mis à contribution. Si l’os développé se conservait tout entier, la largeur de la branche serait telle qu’elle s’avancerait sur la moitié du bord alvéolaire. Si l’on prend une section transversale à la base de la branche ascendante d’une mâchoire en voie de croissance, on verra des indices de résorption au bord antérieur; et, au point correspondant au bord postérieur de la mâchoire, il existe des marques évidentes de développement osseux.

(G). Le fait que l’agrandissement de la mâchoire a lieu presque exclusivement par une extension en arrière a déjà été signalé (page 19); à cet égard, les expériences du docteur Humphrey confirment aussi la conclusion ici déduite.

L’exactitude des vues qui précèdent, relativement au développement de la mâchoire, a reçu une confirmation assez inattendue de deux exemples d’arrêt de développement de l’une des branches de la mâchoire, tandis que l’autre avait atteint ses dimensions normales. Le premier de ces deux spécimens (1) a été présenté à la Société pathologique par M. Edward Canton; il provenait d’une jeune fille, dont l’ensemble du corps était rabougri et chez qui tout le côté gauche de la face était aplati et l’oreille externe presque absente. A l’autopsie, on constata que les apophyses zygomatique et auditive faisaient complètement défaut, tandis que la cavité glénoïde était représentée par une surface parfaitement lisse.

Gomme on le voit dans la figure 50, du côté gauche de la mâchoire, la branche montante est une apophyse très-courte, très-étroite, se

(1) Figured and described in Pathological Society' s Transactions, vol. XII, 1861,

terminant par deux pointes, qui représenteront, si l’on veut, les apophyses coronoïJe et condylienne. Mais rien qui ressemble le moins du monde à un.condyle au sommet de celte apophyse j aussi, comme il n’existe point là de surface articulaire, il ne saurait y avoir de cartilage articulaire.

Or, nous avons montré que l’élongation de la mâchoire en arrière et en haut se produit en grande partie par l’ossification de ce cartilage articulaire, exactement comme un os long grandit par suite du progrès de l’ossification dans ses épiphyses. L’absence du condyle explique donc parfaitement l’arrêt de développement de celte portion de la mâchoire ; on remarquera cependant que le développement vertical de la branche horizontale, qui est entièrement corrélatif de celui des dents, n’a pas souflert au même degré; les dents se sont développées, par suite la portion alvéolaire de la mâchoire a atteint, à quelque chose près, sa hauteur et sa largeur normales. La longueur du côté avorté du maxillaire ne dépasse pas la dimension de la mâchoire d’un enfant de deux ans et demi.

La grande élévation des dents incisives résulte simplement d’un antagonisme imparfait, explication dont on ne saurait douter à la vue de ces bords dentelés qui bien évidemment ne sont pas venus en contact avec les dents supérieures.

A la face interne de l’apophyse rabougrie, à un niveau correspondant avec celui de la couronne de la deuxième molaire, se trouve l’orifice supérieur du conduit dentaire, orifice beaucoup plus petit que son congénère du côté opposé. Le trou mentonnier est complètement absent, les nerfs et les vaisseaux s’étant évidemment épuisés en totalité dans la substance de l’os.

Le second spécimen, déposé au musée de la Société odontologique (1), présente des caractères assez analogues; on ne connaît

(1) Transactions, Odontological Society, msivch, 1872.

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rien de son histoire, mais il paraît représenter la mâchoire d’une personne fort âgée et, les portions alvéolaires s’étant résorbées en majeure partie après la perte des dents, le fait de la dépendance complète du développement de cette région de la mâchoire à l’égard de la présence des dents ne se trouve pas aussi nettement représenté qu’il l’était dans le précédent spécimen. Mais que la branche avortée ait eu, à un moment donné, une hauteur en disproportion manifeste avec son allongement en arrière, c’est une chose dont on ne peut guère douter en voyant le long de sa face supérieure la crête tranchante que laisse généralement la résorption des alvéoles consécutive à la perle des dents. Sur le prolongement épineux qui termine cette branche mal formée, point de traces distinctes des apophyses coronoïde et condylienne ; c’est une simple épine, qui, en raison de ses rapports avec la ligne oblique externe, paraît tenir de plus près à l’apophyse coronoïde qu’à l’apophyse condylienne; elle présente à sa face interne une éminence qui servait évidemment d’insertion à des ligaments ou à des muscles. Aucune trace de canal dentaire inférieur, et par conséquent point de trou mentonnier, mais cette absence des vaisseaux destinés à l’alimentation particulière de cette région doitelle être considérée comme la cause ou comme l’effet de l’arrêt de développement? c’est un problème à peu près insoluble. Les tubercules d’insertion du génio-hyoïdien et du génio-hyo-glosse, qui marquaient probablement la ligne médiane du corps, ne correspondent pas avec la position de l’éminence mentonnière à la face externe de la mâchoire; cette dernière saillie a participé au développement asymétrique de la face qui a du exister, et elle se trouve considérablement déplacée vers le côté droit.

En examinant une série de préparations convenables, on peut voir que les cryptes pour les dents molaires permanentes sont, dans le principe, formées en dedans de la crête osseuse qui forme extérieurement la base de l’apophyse coronoïde, et que celte crête se continue avec la ligne oblique externe de la mâchoire. La résorption, dans ce voisinage, paraît s’arrêter court avant d’atteindre la base proprement dite et elle laisse une trace de la crête en question, trace qui constitue la ligne oblique en dedans de laquelle les alvéoles des dents molaires prennent naissance.

La formation de la mâchoire peut, à certains égards, se comparer ù une sorte de modelage. Des portions de tissu nouveau se dépo-

Tomes, Chirurgie dentaire. ^

sent sur les parties déjà formées et se réduisent à la forme et au volume convenables ; à tel ou tel point, il s’en dépose encore jusqu’à ce que la forme définitive ait été obtenue.

Toutefois, même durant l’âge viril, la conservation de la forme de la mâchoire dépend en grande partie de l’existence des dents. Quand les organes de la mastication ont disparu, la totalité des bords alvéolaires disparaît peu à peu, la résorption ne s’arrêtant qu’aux points d’insertion des muscles (voy. fig. 49); la perte de substance ne se borne même pas aux bords alvéolaires : les deux tables de l’os, interne et externe, se réduisent; l’intérieur même devient plus poreux qu’il ne l’était durant l’existence des dents. Les apophyses géni conservent cependant à peu prés leur volume normal, bien que l’angle de la mâchoire, sur lequel s’insère le muscle masséter, subisse une perte considérable, non toutefois avant que ce muscle ait été mis en partie hors d’usage par suite de la disparition des dents et de l’impossibilité de la mastication qui en est la conséquence. Si l’on prend deux mâchoires, l’une munie de toutes ses dents, l’autre provenant d’un vieillard édenté, et que sur chacune on mette à nu le canal dentaire dans toute sa longueur, on peut, au moyen d’une lime et en se servant du canal comme guide, enlever du tissu osseux, de manière à réduire la plus jeune à la forme de l’ancienne. Dans Tune, nous avons un os destiné à l’implantation des dents et à Tinsertion de muscles assez puissants pour faire agir les dents d’une manière effective, aussi bien qu’à fournir des points d’attache aux muscles qui se trouvent liés aux organes de la parole et de la déglutition; dans l’autre, la mâchoire ne sert qu’à ces derniers usages.

Nous n’avous parlé jusqu’ici que de la mâchoire inférieure qui, par suite de ses légers rapports avec les autres os de la face, peut être étudiée, dans ses changements progressifs de forme et de volume, avec plus de facilité que le maxillaire supérieur. M. Hilton, dans sa monographie sur le développement de certaines parties du crâne, s’exprime ainsi :

« L’os sphénoïde forme le centre autour duquel se développent « tous les autres os de la face et du crâne. Il joue véritablement « et littéralement le rôle d’un coin, comme l’indique son nom;

« et, pressé ou assujetti de la sorte au milieu de tous les os du crâne « et de la face, il aune action très-importante, en étalant, dans son « développement progressif, ses différentes ailes ou apophyses, dans

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« toutes les directions ; non- seulement il détermine la configuration « adulte du crâne, mais il adapte la conformation définitive des « organes de la face au perfectionnement de leurs fonctions asso- « ciées. La bouche, le nez, les orbites et le pharynx sont tous plus « ou moins directement influencés et prennent une forme plus « parfaite, en même temps que se fait le développement complet de « cet os.

« L’idée primitive ou l’intention première du développement du « sphénoïde paraît surtout se rapporter à la fonction de la masti- « cation; mais par la modification qu’il apporte dans la direction I « des os du crâne et de la face on peut assez justement le compa- « rer aux os scaphoïdes du carpe et du tarse; en effet, dans « sa formation et son développement définitif il joue par rapport au ; « crâne et à la face précisément le môme rôle que remplissent ces

« os pour la main et le pied.

« Comme pour ces os, la production et l’achèvement du sphé- « noïde, en déployant le crâne et en agrandissant les cavités des « organes de la face, suppléent à l’absence de la tension mus- « culaire qui, dans d’autres parties du corps, contribue dans « une si grande mesure à la détermination de la forme définitive « ou parfaite des os. » (Notes sur quelques-unes des relations de fonction et de développement de certains os du crâne. Extraites par F. W. Pavy, M. D., des Leçons d’anatomie de John Hilton, F. R. S. 1855.)

Des différentes parties du sphénoïde, celles qui éprouvent le plus de modification pendant la période dont nous nous occupons, au point de vue du volume, et qui ont en môme temps le plus de rapports avec l’objet de l’étude actuelle, ce sont les apophyses ptérygoïdes. Ces parties se développent du tiers de leur longueur définitive entre sept et vingt-un ans. Sur un spécimen de sept ans, la surj face antérieure de l’apophyse ptérygoïde ne se trouve séparée de la première molaire permanente qu’à peine de 0“,006, et la deuxième molaire naissante est logée dans la tubérosité extérieure en grande j partie aux apophyses sphénoïdales. L’espace, maintenant si considé-

I rable, a dû, avant que la forme adulte fût acquise, augmenter de deux bons tiers, et s’accompagner d’une augmentation de longueur des apophyses ptérygoïdes, dont la direction générale demeure

II invariable. Les principes généraux indiqués comme appartenant au développement de la mâchoire inférieure peuvent s’appliquer

aux os de la face qui sont en relations avec l’appareil masticatoire. La tubérosité est au maxillaire supérieur ce que la base de l’apophyse coronoïde est à la mâchoire inférieure. C’est à partir de ce point que s’allonge la ligne alvéolaire. Dans le spécimen que je viens de mentionner, la seconde molaire est enfoncée fort haut dans la tubérosité. Aussitôt la douzième année terminée, la distance entre l’apophyse ptérygoïde et la première molaire aura augmenté assez pour permettre à la deuxième molaire de prendre sa place dans la rangée dentaire, et à l'expiration de la vingtième année la troisième molaire se trouve ordinairement dans sa position normale. Jusqu’à cette période, les os de la face ne sont unis entre eux et avec ceux du crâne que par des sutures, dans le tissu mou desquelles finit par se développer du tissu osseux.

Les os maxillaires, en meme temps que s’allongent leurs apophyses, progressent en avant par un mouvement correspondant au développement de la tubérosité. Le modelage de certaines parties se fait simultanément par suite d’une résorption superficielle; ce travail de résorption fait disparaître la surface antérieure du bord inférieur de l’apophyse malaire, qui se trouve ainsi rejetée en arrière. Sur le spécimen de sept ans, ce hord se trouve immédiatement audessus du tiers antérieur de la première molaire ; à vingt-un ans, il occupe une position semblable à l’égard de la deuxième molaire, accusant ainsi une récession égale à la largeur d’une dent.

Quant aux changements de forme et de position subis par la cavité glénoïde durant la période de développement, je n’ai que peu de choses à en dire. Ici se trouve un cartilage articulaire, au-dessous duquel la quantité nécessaire de tissu osseux se développe lentement de la même manière que dans le cartilage sous-articulaire de la mâchoire inférieure.

11 est inutile de revenir sur le développement des bords alvéolaires.

Quand les dents ont disparu, le maxillaire supérieur subit de grandes modifications sous le double rapport de la forme et du volume, non pas comme résultat de l’absorption dite interstitielle, mais simplement par suite d’une résorption superficielle progressive. Les bords alvéolaires disparaissent peu à peu et la totalité dé Los se réduit en épaisseur. Les apophyses ptérygoïdes du sphéno'ide diminuent considérablement de volume et de force en môme temps que la cavité glénoïde perd son contour fortement marqué et devient ainsi aplatie.

DÉVIATIONS DES DENTS

Certaines formes d’irrégularités dans la conformation des mâchoires se trouvant en rapports intimes avec des déviations de l’arrangement normal des dents, seront considérées en même temps que ce dernier sujet.

Irrég^ularités des dents permanentes. — Jusqu’ici la description des dénis permanentes s’est limitée à leur évolution, en l’absence de tout obstacle aux lois générales qui règlent l’époque de l’apparition, la position, la forme de chacun de ces organes et l’implantation de touté la série.

Les déviations de l’état normal, relativement : (A) à l’arrangement ; (B) au nombre ; (C) à la forme, et (D) à la période d’éruption, doivent être considérées avant de clore cette partie de l’ouvrage que nous avons intitulée Dentilion. Nous traiterons de chacune de ces déviations suivant Tordre dans lequel nous venons de les énumérer.

Mais, avant d’entrer dans l’examen des particularités de ces diverses anomalies, il sera intéressant de considérer les conditions dans lesquelles se font les déviations d’un type normal. Dans un très grand nombre de cas l’anomalie ne résulte que de causes purement mécaniques, telles que la rétention trop prolongée de dents temporaires, et on peut les considérer comme accidentelles dans leur origine. Dans les cas de ce genre, les couronnes dentaires se dévient de la position normale beaucoup plus que ne le font les racines dont le sommet se trouvera généralement occuper sa position naturelle.

Mais, fait qui est loin d’être rare, le bord alvéolaire ou même la totalité de la mâchoire, peuvent être assez mal formés pour que toute la longueur des portions implantées des dents participe à Tirrégularüé.

L’origine de semblables malformations doit être cherchée à une époque fort antérieure à l’éruption des dents permanentes ; en I réalité, elles sont souvent congénitales et résultent de tendances héréditaires.

Gardons-nous toutefois de supposer qu’une anomalie, parce qu’elle est légère, provient nécessairement de quelque cause mécanique et ' ne saurait être héréditaire.

Il ne manque pas de témoignages attestant que des variations dans la position ou dans le nombre des dents qui pourraient, à première vue, paraître accidentelles, se transmettent des parents aux

enfants; c’est ün fait dont le docteur M’Quellen donne quelques exemples frappants (t). AinsUil a vu les incisives latérales supérieures mordre au dedans des dents inférieures correspondantes chez un gentleman, dont trois enfants sur quatre avaient le même défaut ; le quatrième n’avait pas encore percé'les dents en question au moment où ce fait fut observé. Dans une autre famille, un gentleman, son fils et son petit-fils n’avaient jamais eu d’incisives latérales à la mâchoire supérieure ; un second fils du même gentleman avait ces dents extraordinairement petites, et chez quelquesuns des enfants de ce dernier ces incisives latérales naines étaient assez difformes pour qu’on se décidât à les faire enlever et remplacer par des dents artificielles. Dans un numéro plus récent du même journal (2) on cite une famille, comme bien connue des dentistes américains, chez laquelle il n’existe aucune dent permanente.

Un exemple d’absence congénitale des dents bicuspides est donné par M. Heath (3) et j’ai moi-même rencontré dernièrement dans ma clientèle un exemple d’absence de l’incisive latérale supérieure gauche chez trois sœurs ; cette dent existe du côté droit.

Des irrégularités évidemment fort insignifiantes peuvent réellement être congénitales; ainsi j’ai rencontré, il n’y a pas longtemps, un cas dans lequel, en l’absence d’un entassement des dents suffisant pour expliquer l’anomalie, l’incisive centrale supérieure droite est légèrement tordue sur son axe et se trouve située un peu en arrière de sa congénère ; la même irrégularité existe au même degré chez le père de l’enfant et se répétera évidemment chez un autre enfant dont la dent n’est pas encore complètement sortie. M. Sedgwick rapporte un cas dans lequel, durant les deux dentitions, une double dent prit la place de l’incisive latérale gauche, particularité dont le sujet avait hérité de son grand-père paternel (4).

On pourrait citer bien d’autres exemples, mais ceux-là suffisent pour montrer la grande tendance qu’ont certaines particularités à se transmettre par voix d’hérédité et prouver qu’il y a là une cause capable de produire des irrégularités dentaires.

On remarque des corrélations de croissance entre des parties de

^1) Dental Cosmos, \ol. XTl, p. 75 et seq.

(2) Ibid., vol. XIII, p. 123.

(3) Injuries and diseases of the Jaws, p. 1 85.

(4) British and foreign med.. chir.. Beview, april J 863.

DÉVIATIONS DES DENTS

l’organisme qui, dans l’état actuel de nos connaissances, n’ont ensemble que des relations éloignées ou milles; mais dans d’autres exemples de ces variations concomitantes on peut retrouver une application de la loi d’homologie chez les organes qui se modifient simultanément. Tel est le cas pour les poils et les dents, qui sont exactement semblables dans leur origine et dont la différence ne s’accentue que dans leur développement ultérieur.

Par exemple, le chien glabre de Turquie a les dents extrêmement défectueuses ; souvent même il en est dépourvu au point de n’avoir qu’une molaire de chaque côté et, peut-être, une ou deux incisives imparfaites (1) ; le même fait a été observé chez le terrier non velu. On a vu coïncider la calvitie héréditaire avec une dentition défectueuse de même origine; et M. Sedgwick rapporte (2) que, dans les cas rares où l’on a vu les cheveux se régénérer dans la vieillesse , ce phénomène s’accompagnait généralement d’une nouvelle éruption dentaire. ^

M. Craufurd, cité par M. Darwin, raconte qu’à la Burmese-Couri se trouvait un homme couvert de poils lisses et soyeux qui, sur l’épine et les épaules, n’avaîenl pas moins de 0“,12 de longueur. Cet homme n’avait point de dents molaires, et ses incisives étaient fort petites ; sa fille hérita de ces particularités ; sa peau était velue ; la face, y compris même le nez, était garnie de poils soyeux, et, comme son père, elle était dépourvue de grosses et de petites molaires .

Ces personnes velues n’offraient aucune particularité notable au moment de la naissance, à part quelques poils au voisinage des oreilles, qui de là envahissaient toute la surface du corps; or, coïncidence significative, la première dentition ne présentait chez elles rien d’anormal. Dans le cas de Julia Pastrana, devenue si célèbre après sa mort par l’exhibition que l’on fit de sa peau empaillée, le front et le menton étaient garnis de poils très-serrés, en môme temps la bouche présentait tant de dents surnuméraires que chaque mâchoire semblait garnie d’une double rangée de dents.

M. Darwin (3) remarque que les deux ordres de mammifères les plus anormaux quant à leur vêtement épidermique, c’est-à-dire les

(1) Darwin, De la variation des animaux et des plantes sous l'action de la domestication. Trad. française, 1868

(2) British and foreign med. chir. Review,, april 1863.

(3) Darwin, Op. cit.

• cétacés et les édentés, sont aussi les plus anormaux sous le rapport de leur dentition.

L’associalion de certaines difformités des mâchoires avec d’autres défauts telsque Tidiolie congénitale, peut peut-être s’expliquer par le principe de la corrélation décroissance, mais il vaut mieux remettre la discussion de cette partie du sujet au moment où nous décrirons les irrégularités spéciales.

La loi .connue sous le nom de corrélation de croissance ne joue son rôle que dans un petit nombre d’anomalies dentaires ; son action, dans tous les cas à ma connaissance, s’est porlée plutôt sur le nombre, qu’elle a exagéré ou diminué, que sur la forme ou la position des dents.

(A). L’irr^g'ularité dans la position des denfspermanentes,

sans tenir comple du nombre des organes irréguliers, se subdivise en deux groupes distincts : 1 ° irrégularité de position des couronnes, les racines, h leur extrémité terminale, conservant leurposition normale;

irrégularité de position des couronnes et des racines tout ensemble. La première comporte d’ordinaire un traitement qui n’exige pas nécessairement la perte, soit de l’organe mal placé, soit d’une dent voisine ; au lieu que la dernière n’a de remède que l’éloignement des organes irrégulièrement placés.

Considérons d’abord les exemples appartenant à la première division. Les dents antérieures de la mâchoire supérieure, y compris les canines, peuvent se dévier de la position normale, soit en se iwojetant en avant, soit en se retirant en arriére. Dans le premier cas, la difformité est quelquefois assez saillante pour s’opposer à l’occlusion des lèvres; ce défaut laisse les dents constamment à découvert, môme quand la bouche est fermée. La lèvre inférieure, au lieu d’appuyer sur le bord des dents, passe derrière, pendant que les dents du bas rencontrent la gencive en arrière du collet des dents supérieures. Pour trouver la cause de ce vice de conformation si désagréable, il faut examiner les conditions offertes par les mâchoires supérieure et inférieure tout à la fois, aussi bien que l’état d’antagonisme des deux rangées de dents.

La difformité peut résulter du développement excessif des bords alvéolaires de la partie antérieure de la mâchoire supérieure, mais plus communément on trouve que les dents molaires sont extraordinairement courtes, ce qui permet aux dents incisives inférieures le presser d’une manière anormale sur la surface linguale inclinée

DÉVIATIONS DES DENTS

des dents du haut. Ces dernières, cédant à la pression, sont poussées en dehors et sont maintenues dans cette position irrégulière par les dents qui ont provoqué leur déplacement. Dans les cas dus à cette dernière cause, si l’on recherche l’état de la mâchoire inférieure, on trouvera, en même temps que le raccourcissement des dents molaires, que la ligne alvéolaire est courte et la branche raccourcie et rectangulaire. Cette conformation est probablement la cause première du mal. Admettons en effet que la ligne de développement de la branche soit devenue à peu près rectangulaire, par rapport au corps de la mâchoire, antérieurement à la formation des dents de sagesse et que le développement de la brandie ne se soit pas étendu suffisamment en hauteur, les dents molaires se trouveraient limitées en hauteur par l’antagonisme des dents correspondantes de la mâchoire supérieure. Or, que la longueur des molaires soit influencée par le développement ou la position de la branche, j’ai en ce moment un cas en traitement qui le démontre d’une manière péremptoire. Dans cet exemple, la branche a conservé l’obliquité qui la caractérise dans l’enfance, et cela occasionne la séparation permanente des dents antérieures des deux mâchoires quand la bouche se ferme. Le malade a plus de quinze ans et possède toutes ses dents; mais les deuxièmes molaires permanentes sont les seules dents qui arrivent en contact, et elles se projettent à peine au-dessus du niveau des gencives. Ici la branche a bien une longueur suffisante, mais son obliquité rend sa longueur inutile pour le développement vertical des dents molaires. Si donc nous avons une branche rectangulaire raccourcie, avec des dents molaires courtes en même temps que des incisives bien développées, il n’est pas difficile de voir que les supérieures seront poussées en dehors par les dents antérieures de la mâchoire inférieure.

Le vice en question peut aussi provenir de l’éruption tardive des dents molaires laissant les incisives agir les unes sur les autres pendant un certain temps, comme il arrive lorsque, pour une cause ou une autre, les dents du fond disparaissent. Puis encore, les incisives inférieures peuvent atteindre une longueur anormale, ou elles peuvent se projeter à un degré exagéré et produire la difformité. Le résultat peut dépendre aussi d’un arrangement linéaire régulier de larges dents, dansune mâchoire ayant une base alvéolaire étroite ; dans ce cas, avant de sortir, les dents prendront une obliquité antérieure anormale. On voit encore des exemples où les dents ont

’ été poussées lentement en dehors par une pression mécanique résultant de l’habitude qu’ont certains enfants de sucer leur pouce.

Mais, quelle qu’en soit la cause, le traitement de cette forme d’irrégularité peut causer beaucoup d’ennuis. La dlfficullé n’est pas de ramener les dents à une position convenable, c’est de les y maintenir. Dans un cas que j’eus à traiter, il y a quatre ans, les dents supérieures se projetaient en dehors, de telle sorte qu’il fal- ^ lait beaucoup d’efforts pour amener sur elles la lèvre supérieure, et quand la bouche était fermée, on pouvait passer le doigt entre la surface linguale des dents du haut et la surface labiale des dents inférieures. La position habituelle de la lèvre inférieure était derrière les dents antérieures-supérieures, position qui, par elle-même, tendait sans doute à accroître encore la difformité. L’arrangement des dents entre elles était parfaitement uniforme et sans espaces intermédiaires, et la base de la mâchoire était de grandeur normale. Il était donc bien évident qu’avant de pouvoir ramener les dents en arrière, il fallait se procurer de l’espace pour faciliter le mouvement dans cette direction. A cet effet, les deux bicuspides postérieures furent enlevées, une plaque métallique fut ensuite ajustée à la surface labiale des dents en saillie, s’étendant de part et d’autre jusqu’à la canine, et se prolongeant en dedans au-dessous du bord des dents, de façon à empêcher la lèvre inférieure de s’introduire derrière les dents du haut. Une forte bande de caoutchouc vulcanisé fut liée à chaque bout de la plaque et passée autour de la tête, s’appuyant à la nuque. Grâce à cet appareil, les dents furent ramenées en six semaines à une excellente position. Les lèvres pouvaient se fermer d’une manière naturelle et la bouche, vue de profil, avait perdu sa saillie anormale. La malade, en quittant la ville, reçut le conseil de porter l’appareil, durant la nuit, pendant six mois. Dix-huit mois après, elle revint à Londres avec la bouche aussi saillante qu’avant le traitement. En la questionnant, j’appris qu’elle n’avait porté la plaque que pendant un mois, les bandes élastiques s’étant relâchées à ce moment ; depuis lors, les mesures de précaution avaient été mises de côté. Dans l’intervalle, les dents de sagesse de la mâchoire supérieure étaient sorties, et elles paraissaient avoir contribué à pousser les dents en avant. Mais il avait dû intervenir encore quelque autre cause, car les dents, bien que saillantes, n’étaient plus comme autrefois en contact im-

DÉVIATIONS DES DENTS

médiat entre elles. Les dents de sagesse, que leur position rendait complètement inutiles, furent enlevées, et le traitement déjà décrit fut renouvelé avec autant de succès que la première fois. Les dents se sont aujourd’hui fixées dans une position intermédiaire entre celle qu’elles avaient avant le début du traitement et celle qu’elles devaient à l’action de la plaque.

Le cas précédent peut, selon moi, être pris pour type et l’on peut, en conséquence, s’y appuyer pour élucider quelques-uns des traits généraux en rapport avec les irrégularités dentaires, avant d’aller plus loin. Les dents antérieures, au sein même des cryptes alvéolaires, peuvent prendre une direction oblique anormale, et s’élever ainsi en faisant une saillie en dehors, indépendamment 'de toute influence exercée par les dents antagonistes. Mais, quelle qu’ait été la cause de cette position vicieuse, les dents en croissant se sont accompagnées du développement exagéré des alvéoles dans une direction correspondante à celle des dents. Dans les cas analogues, il est évident qu’avant de modifier la direction de ces dernières d’une manière permanente, il faut agir aussi sur les alvéoles; il faut qu’une portion considérable des bords alvéolaires se résorbe et qu’il se reproduise de nouveau tissu pour la réparation ou la reconstruction des alvéoles. 11 peut toutefois ne pas être nécessaire que la position du fond des alvéoles se modifie, bien que leurs bords doivent se réduire à une demi-circonférence de rayon beaucoup plus petit. Maintenant on sait qu’une pression modérée, agissant sur un os, d’une manière constante, doit amener sa résorption ; si donc on appuie sur la couronne des dents d’une manière ferme et constante, la portion de l’alvéole, soumise à la pression, disparaîtra graduellement. Le résultat immédiat sera l’élargissement de l’alvéole, dans lequel la dent se mouvra librement pendant un temps, en d’autres mots, cet organe deviendra vacillant. Cette condition, continuée longtemps, entraînerait bientôt la perte de la dent; aussi, pour le succès de nos opérations de redressement, faut-il que de nouveau tissu osseux se produise dans ces parties de l’alvéole vers lesquelles ou à partir desquelles la racine de la dent s’est ébranlée. Ce fait qu’une dent s’ébranle, sous une pression anormale, prouve que la résorption peut marcher plus rapidement que le développement osseux.

La reconnaissance de ce fait, que l’on peut admettre comme constant, soulève une question très-importante, à savoir : combien

‘ faut-il de temps pour que le nouvel os se développe dans l’alvéole, quand le tissu préexistant s’est résorbé sous l’influence de la pression ? La délermination de ce point aidera à régler le degré de pression le plus avantageux et le temps pendant lequel il sera nécessaire d’employer les moyens mécaniques, pour retenir la dent dans la situation qu’on l’a forcée de prendre. A-t-on affaire à un cas extrême, l’étendue du changement produit, en supposant que le 'traitement ait un succès définitif, aboutira à la destruction d’une partie considérable des alvéoles existants et à la reproduction de nouveaux alvéoles.

En l’absence de faits bien établis et reposant sur des dissections, relativement à la période nécessaire à la reconstruction des alvéoles ou à leur restauration, nous nous appuierons sur les résultats généraux obtenus dans le traitement de certains cas et sur les conditions qu’offre le développement des alvéoles durant la période d’éruption des dents. Nous avons vu que l’alvéole s’élève en même temps que se fait le développement graduel de la dent; mais alors la formation dure bien des mois, et les résultats obtenus dans la réduction des irrégularités ne tendent pas à prouver que la réparation alvéolaire soit plus rapide que le développement alvéolaire primitif. '

Ainsi, par exeniple, des dents légèrement saillantes ont été ramenées rapidement, parla pression, dans le plan normal; les laisset-on ensuite livrées à elles-mêmes, elles reviendront bien vite à leur position antcrieureetse consolideront dans leurs alvéoles dans un temps beaucoup plus court qu’elles ne l’eussent fait si on les avait retenues mécaniquement dans la situation nouvellement acquise. Celte circonstance semblerait indiquer que, dans le mouvement des dents, les alvéoles se sont plutôt distendus ou ployés que résorbés; mais, dans bien des cas, la supposition que l’os cède, par son élasticité, suivant la direction de la pression exercée sur les dents, n’offre pas une explication satisfaisante; et j’incline à croire que, môme dans les cas où cette explication paraîtrait plausible à première vue, on peut attribuer les phénomènes à d’autres causes.

L’effet immédiat d’une pression continue sur la couronne d’une dent, c est 1 irritation et le gonflement de la membrane péridentaire, qui fait que la dent s'élève dans son alvéole d’une quantité égale a 1 augmentation d épaisseur de la membrane.

DÉVIATIONS DES DENTS

La racine dentaire, par suite de sa forme plus ou moins conique, devient, une fois qu’elle s’est élevée dans l’alvéole, plus facile ii mouvoir, indépendamment de l’élargissement de l’alvéole lui-méme. Les exemples de conditions semblables produites par l’action morbide se rencontrent journellement. Une dent est devenue douloureuse ; au bout de quelques heures, le malade s’aperçoit que cet organe s’est allongé et paraît légèrement ébranlé. On reconnaît qu’il se meut d’une manière anormale en le saisissant entre le pouce et les doigts; mais on constatera en même temps que, tout en cédant facilement à la pression dans certaines limites, cependant le mouvement s’arrête brusquement quand le côté de la racine arrive en contact avec l’une ou l’autre des parois alvéolaires. Un morceau de caoutchouc, comprimé entre deux dents, séparera ces organes en quelques heures, chacun d’eux devenant sensible au toucher et légèrement branlant; une fois le caoutchouc enlevé, les dents restent bien séparées un certain temps, mais elles ne tardent guère à reprendre leur position première, à se consolider et à perdre leur sensibilité. Dans ce cas, il est difficile d’admettre que l’alvéole se soit élargi par suite de résorption, puis contracté ensuite par un dépôt de tissu nouveau, bien que la séparation ait été trop grande pour qu’on puisse l’expliquer en supposant que la membrane péridentaire seule avait cédé à la pression; mais la difficulté de l’explication disparaît quand on considère que les dents se sont quelque peu élevées dans leurs alvéoles. Dans ces exemples, nous voyons comment la position d’une dent peut se modifier, sous l’influence de la pression, sans que l’alvéole s’élargisse. Dans les cas soumis au traitement, on voit, dans les deux premiers jours, les dents saillantes témoigner de résultats très-satisfaisants, et l’on en conclut naturellement que la difficulté ne résistera pas longtemps; les jours suivants, le progrès obtenu ne répond point à cette espérance. Les tissus mous ont cédé facilement, mais ilfaut attendre que l’os alvéolaire ait disparu ou se soit affaibli, sous l’influence de la résorption, pour le voir céder au mouvement ultérieur des dents. Malheureusement je ne crois pas qu’on sache d’une manière satisfaisante jusqu’à quel point l’on peut conduire cette résorplion sans accident. Que Ton puisse provoquer cette résorption, des exemples nombreux le prouvent; mais, pour amener ce résultat, il faut que la pression s’exerce d’un degré uniforme et ininterrompu. Une inflammation désastreuse s’établira

'si la pression est trop forte; si elle est trop faible, les dents ne bougeront pas ou leur mouvement serait si lent que le malade et le médecin seraient fatigués l’un et Tautre avant d’avoir obtenu un résultat satisfaisant. 11 faut qu^une certaine irritation se produise dans l’alvéole par le fait du traitement, sans quoi le travail de résorption n’aurait pas lieu. Les autres conditions étant les mêmes, l’âge du malade influera sur le résultat. Plus le malade est jeune, plus les dents sont faciles à mouvoir; plus il est âgé, plus l’opération est difficile.

Admettons que les dents aient repris une position convenable et que leur mouvement ait provoqué la destruction d’une certaine portion de l’alvéole existant, il reste à savoir si les parties détruites seront complètement remplacées et, dans ce cas, quel temps demandera la formation du nouveau tissu. Il n’est guère probable que l’on puisse se procurer une série de préparations donnant l’état des parties aux différentes périodes de traitement; il faut donc se contenter d’informations moins positives que n’en fournirait une semblable série et profiter des faits que l’on peut recueillir dans les cas de déviation de dents par suite de la perte de l’antagonisme normal. La salle de dissection fournira des exemples de cette nature et l’on pourra constater là que les dents déviées sont implantées d’une manière moins parfaite que celles qui n’ont subi aucun déplacement. Les alvéoles ne s’élèvent pas au niveau de ceux des autres dents; d’où l’on peut conclure que la perte des dents mal placées se fera prématurément. Les mômes conditions se présentent-elles pour les organes déplacés par l’art dans les premiers âges de la vie? c’est ce que l’observation de cas individuels, poursuivie pendant de longues années, peut seule déterminer. Mais admettons que cela soit : en face de ce désavantage, on peut poser le fait que très-souvent la paroi labiale des alvéoles de dents saillantes en dehors manque de solidité, ou n’est qu’imparfaite et que les dents, ainsi déviées, sont sujettes à un ébranlement prématuré.

Supposons donc que les alvéoles, en partie résorbés sous l’action du traitement, vont se refaire, la question est de savoir quel temps demandera la restauration ; en d’autres termes, combien il faudra maintenir de temps les organes dentaires dans leur nouvelle situation. En l’absence de moyens mécaniques, ou de l’influence de dents antagonistes, la position ancienne reviendra bien vite et les dents se consolideront dans un temps beaucoup plus court qu’elles

DÉVIATIONS DES DENTS

ne le feraient dans la position acquise. On dirait que c’est une loi naturelle de tendre à conserver une conformation une fois acquise, bien qu’elle soit irrégulière, et de provoquer la reproduction d’une partie détruite à l’endroit d’où la dent a été amenée plus rapidement qu’à l’endroit où cet organe a été conduit.

Constamment on entend parler de cas et l’on voit des exemples dans lesquels, après avoir été ramenées à une position régulière, des dents antérieures, faisant saillie en dehors, sont revenues à leur situation vicieuse, en dépit des assurances données par les dentistes, prétendant que ces résultats fâcheux n’arrivent qu’à la suite d’opérations mal conduites. Dans toute l’étendue du champ de la chirurgie dentaire il n‘y a peut-être aucune partie qui produise au charlatan une meilleure moisson que celle offerte par le traitement des dents irrégulières. Les malades sont nécessairement des enfants encore soumis à la sollicitude des parents. Ces derniers désirent ardemment que les dents de leurs enfants soient bien disposées ou’, au moins, qu’elles n’aient rien de disgracieux; en même temps la longueur du traitement répugne autant aux malades qu’aux parents. La présence dans la bouche d’un appareil mécanique qui presse sur les dents, est désagréable au j eune malade, et les visites répétées chez le dentiste enlèvent à l’étude les heures qui lui étaient consacrées. Ces circonstances rendent ennuyeux un traitement de longue durée; l’impatience se voit, on néglige les instructions et, conséquence naturelle, les résultats ne sont nullement ce qu’ils auraient dû être, si le traitement avait été parfaitement suivi. Je crois être d’accord avec les personnes qui ont consacré leur attention aux redressements dentaires, en attribuant une durée d’un an au traitement qui a pour but de ramener les dents par des moyens mécaniques et de les maintenir en place par les mêmes moyens, jusqu’à ce qu’elles soient consolidées définitivement. 11 peut n’être pas nécessaire de porter l’appareil, d’une manière constante, pendant tout ce temps, mais on ne saurait le mettre complètement de côté. Dans les derniers mois, le malade peut ne le porter que de temps à autre; mais, même après l’année écoulée, pour peu que les dents aient de tendance à s’éloigner de la position désirée, il faut revenir à l’emploi de l’appareil.

Les remarques précédentes s’appliquent d’une manière générale, mais chaque cas présente ses particularités et le traitement doit être varié en conséquence. L’âge du malade, l’état de la santé, le degré

de susceptibilité à l’irritation et à la douleur, le nombre et la condition des dents présentes, le volume de ces organes, l’étendue et la forme de la base de la portion alvéolaire du maxillaire, la configuration de cette même partie chez les parents : tous ces points doivent être pris en considération avant de déterminer le mode de traitement.

Revenons au cas pris pour type des conditions qui dominent plus ou moins dans tous les cas de position irrégulière des dents, nous ferons observer qu’on aurait pu adopter d’autres méthodes pour ramener en dedans les organes qui se projetaient en dehors. Ainsi on aurait pu adapter une plaque de vulcanite ou de métal à la voûte palatine et aux collets des dents molaires ; on aurait ensuite lié à cette plaque les dents antérieures avec des fils de soie ou de caoutchouc; ou bien on aurait pu ajuster sur le palais, en l’étendant jusque sur la surface labiale des dents molaires, une plaque métallique de chaque côté de laquelle on aurait attaché une bande de caoutchouc qui se serait tendue sur la face labiale des dents antérieures. L’appareil adopté avait toutefois un avantage sur ceux-ci ; il empêchait la lèvre inférieure d’exercer une influence antagoniste, tout en étant de construction simple et de facile application.

l^a forme de déplacement opposée à celle qui vient d’étre flécrite est loin d’être rare. — Les dents antérieures, au lieu de faire une forte saillie en avant des dents de la mâchoire inférieure quand la bouche est fermée, se dirigent en dedans et passent derrière ces dernières. (On dit en anglais que le malade est under-hung). La lèvre supérieure est généralement courte et retirée, tandis que la lèvre inférieure et le menton proéminent d’une manière insolite.

Examinons les conditions coïncidentes des mâchoires, nous trouverons ou bien que le bord alvéolaire de la mâchoire du haut est très peu développé, comme on le voit dans la figure ci-jointe ,ou que le maxillaire inférieur a dévié delà forme normale. Sur la pièce que reproduit la figure ci-jointe, le maxillaire inférieur ne diffère de l’os normal ni dans ses dimensions générales ni au point de vue de la configuration ; mais la mâchoire supérieure a sa portion alvéolaire inférieure aux dimensions normales. Les dents sont placées régulièrement, mais la ligne alvéolaire est pleinement remplie à l’exclusion des dents de sagesse; ce qui fait que la deuxième molaire répond à la troisième molaire de la mâchoire inférieure, position assignée ordinairement à la dent de sagesse, qui, par suite de sa

DÉVIATIONS DES DENTS. 113

situation en arrière, se trouve complètement hors d’usage. La figure 52, qui représente l’inversion des dents supérieures

Fig. 51. — Montre la condition des dents et des mâchoires sur une pièce dans laquelle les dents supérieures-antérieures se renversaient en dedans par suite du défaut de croissance du maxillaire supérieur.

coïncidant avec une mâchoire supérieure normale, est copiée sur

Fig. 52. — Montre le renversement en dedans des dents antérieures de la mâchoire supérieure, par suite du développement exagéré de la mâchoire inférieure, le maxillaire opposé ayant atteint les dimensions normales.

une pièce où les dents temporaires existent encore. Ici nous avons

Tomes, Chirurgie dentaire. 8

une mâchoire inférieure Irès-développée, dont le corps est extraordinairement allongé et dont la branche a conservé l’obliquité caractéristique de l’enfance. La ligne de développement, indiquée par la position de l’apophyse articulaire , est disposée de manière a donner à la mâchoire beaucoup de longueur aux dépens de la profondeur des parties postérieures de la ligne alvéolaire.

La cause de ce défaut de concordance entre les mâchoires supérieure et inférieure et leurs dents respectives, est, en bien des cas, très-obscure. Dans certaines familles, il se présente comme un caractère héréditaire. D’autres fois la difformité peut dépendre de l’éruption comparativement tardive des dents supérieures chez l’enfant ou de leur position renversée.

Mais, quelle qu’en soit la cause, la difformité ne saurait guérir, à moins d’une intervention mécanique. Les dents du bas présentent un obstacle au mouvement en dehors des dents renversées en dedans.

Soumis au traitement d’assez bonne heure, ces cas peuvent guérir avec beaucoup moins de difficulté que ceux où les dents sont renversées en dehors. La difficulté de maintenir ces organes dans la position où on les a amenés disparaît ici par suite de l’antagonisme des dents du bas. Lors donc que les dents supérieures sont amenées suffisamment en dehors pour emboîter en avant les dents inférieures, le traitement peut être interrompu .

Comme il ne saurait y avoir de divergence d’opinion à l’égard de la nécessité des mesures à prendre pour ramener à une position normale des dents renversées en dedans d’une manière permanente, il nous reste à considérer l’âge qui offre le plus d’avantage pour la réussite de l’opération, et la manière d’exécuter cette opération.

Nous avons déjà décrit les conditions anatomiques des dents et des parties voisines au moment de l’éruption. Quiconque possède bien ces données n’aura guère de doute sur la convenance d’adopter le traitement mécanique à une période relativement précoce. 11 n’y aurait aucun avantage à attendre que les alvéoles aient achevé leur formation, car le traitement doit amener leur destruction partielle et provoquer la reproduction de nouveaux alvéoles. D’un autre côté, en commençant le traitement assez tôt, les alvéoles largement ouverts permettront aux dents en voie de formation de marcher en avant, et les parties alvéolaires non encore achevées se développeront suivant la direction donnée aux organes dentaires. Aussi dès,

DÉVIATIONS DES DENTS

que Ton s’aperçoit que les dents antérieures-supérieures tombent en dedans des organes correspondants de la mâchoire inférieure, on peut commencer le traitement. Adopter des mesures, avant l’établissement d’un antagonisme irrégulier, pourrait n’avoir d’aulre but que de produire mécaniquement ce que la nature aurait accompli avec beaucoup moins d’inconvénients pour le malade. Il y a peu de praticiens qui n’aient été à même de remarquer la prédominance bien plus considérable de l’irrégularité des dents permanentes, au moment de leur éruption qu’à une période plus reculée, dans cette classe de la société qui n’a recours aux services du defitiste, que lorsque les maux de dents deviennent insupportables. Ce fuit que, très-souvent des dents, qui, immédiatement après leur sortie des gencives, avaient une position répréhensible, finissaient, en les abandonnant à elles-mêmes, par reprendre la direction normale, est suffisamment bien établi pour nous prémunir contre toute intervention jusqu’au moment où il devient évident que notre assistance est indispensable.

La fréquence de l’action bienfaisante de la nature sur les irrégularités a fait supposer que les organes ont une forte tendance naturelle à prendre la position normale et que les dents, en vertu de cette tendance, une fois les obstacles mécaniques éloignés, reprendront un arrangement régulier.

Cette explication n’est pourtant pas complètement satisfaisante, sans compter qu’elle ne tient pas compte de l’existence de certaines actions mécaniques qui opèrent constamment, je veux parler de la pression exercée par la langue et par les lèvres. Lorsqu’une dent se projette en dehors ou en dedans au delà de la ligne des dents voisines, elle a évidemment à supporter une part plus grande que les autres de la pression exercée par les muscles des lèvres et de la langue. Et comme les lèvres et la langue agissent également et symétriquement sur chaque partie de l’arcade alvéolaire, leur action tendra manifestement à corriger l’irrégularité qui a pu se présenter, si une disposition régulière des dents n’est pas rendue impossible par le manque d’espace ou un obstacle mécanique.

Les muscles de la langue, dans leurs mouvements variés, exercent une influence plus énergique que ceux des lèvres; aussi arrive-t-il qu’une dent placée en dedans de l’arc reprend beaucoup plus vite sa position normale, sous l’action des forces naturelles, qu’une dent

située en dehors de la ligne. Une force très-modérée, pourvu qu’elle agisse constamment, suffît pour changer la position d’une dent récemment sortie; et c’est probablement cette pression uniforme des lèvres et de la langue qui a le plus d'influence, non-seulement pour corriger les irrégularités qui ont pu se présenter, mais encore pour déterminer l’arrangement régulier des dents, au moment de leur éruption, quand nul obstacle mécanique ne vient entraver la disposition régulière.

L’opinion n’est pas unanime relativement à la meilleure manière de repousser les dents en dehors. La méthode ancienne consistait à adapter une plaque de métal sur les dents inférieures et à souder à la surface supérieure une sorte de plan incliné qui, lorsque la bouche se fermait, passait derrière les dents dont il fallait changer la position. En réalité, par ce procédé, les dents inférieures se trouvaient artificiellement allongées et renversées en dedans, et par conséquent la quantité de force exercée sur les dents mal placées dépendait entièrement de l’action volontaire de la mâchoire inférieure pour fermer la bouche. Dans bien des cas cette méthode de traitement réussira, mais elle est lente et par conséquent produit un* obstacle prolongé à l’articulation et à la mastication ; elle soulève encore une autre objection : elle ne réussit pas toujours; son efficacité dépend en grande partie des efforts volontaires du malade.

Plus récemment on a adopté des plaques de vulcanite s’adaptant au palais et s’étendant sur les dents molaires. Sur la surface de mastication de ces dernières, la vulcanite est assez épaisse pour empêcher les dents de devant de chaque mâchoire de s’influencer réciproquement, quand la bouche se ferme. La plaque s’ajuste aux collets des dents sur lesquelles on doit agir ; entre elles et la plaque on place dçs fragments de bois sec comprimé dans des cavités creusées dans la vulcanite pour leur réception. Chaque dent rentrante doit avoir dans la plaque une cavité qui lui corresponde et dont la formation réclame une certaine attention. Ce doit être une sorte d’auget peu profond, dépourvu de paroi antérieure et creusé, relativement aux faces supérieure et inférieure de la plaque, de telle sorte que le fragment de bois ne puisse tomber dans la bouche. Ce dernier doit s’adapter à la cavité et être un peu plus épais du côté qui regarde la gencive. La plaque, après avoir été ajustée sur la bouche, sera percée de trous pour des ligatures qui pourront em-

DÉVIATIONS DES DENTS. 117

brasser l’une ou l’aufre des dents molaires de chaque côté de la bouche et s’y attacher.

En faisant ces ligatures, il faut prendre soin qu’elles n’irritent point les gencives en pressant sur elles. On se souviendra que ces dernières approchent plus de la surface de mastication des dents du côté lingual que du côté labial. Les trous seront donc faits dans la plaque au niveau du bord libre de la gencive contre laquelle elle repose et continués obliquement suivant la direction prise par la gencive en contournant les dents. Grâce à cette précaution, la ligature, une fois fixée, passera en droite ligne de la surface labiale de la dent à la surface linguale de la plaque, sans nuire aux gencives. Dans le choix des dents autour desquelles doivent être passées les ligatures, il faut se guider sur la forme et la position des organes

Fig. 53. — Montre une plaque de Yulcanite adaptée à la mâchoire supérieure, dans le but de repousser les incisives centrales en dehors. La vulcanite conserve assez d’épaisseur sur la surface de mastication des dents du fond, pour empêcher les dents inférieures d’influencer les organes sur lesquels on veut agir. La plaque est maintenue par des ligatures qui traversent la vulcanite et entourent les molaires temporaires; en arrière des incisives centrales se voient les ouvertures des cellules destinées à recevoir les coins de bois comprimé.

Au-dessous de la figure se trouve une section des parties in situ; le réceptacle est représenté suivant une coup longitudinale, le coin de bois est enlevé et placé audessous. Je dois à l’obligeance de mon ami, M. Harrisson, la pièce qui a servi à faire ce dessin.

qui peuvent convenir à ce dessein; et, dans le cas où il existerait des molaires temporaires, on devrait s'en servir de préférence aux dents permanentes. La terminaison brusque de l’émail les rend par-

ticulièrement propres à cef usage et leur courte durée donne peu d’importance aux injures qu’elles pourraient avoir à subir.

Les moyens qui précèdent permettent de fixer la plaque assez solidement pour offrir un point d’appui au bois comprimé ; les cavités destinées à le recevoir sont formées, d’un côté par les dents qu’il s’agit de faire avancer et, des trois autres côtés, par la plaque. Après avoir comprimé pendant quelques heures un morceau de saule sec, de platane ou de quelque autre bois tendre, on peut en couper de petits fragments que l’on adaptera de son mieux aux espaces formés par la plaque et les dents, en ayant soin que le fil du bois s’étende parallèlement à l’axe longitudinal des dents. A peine le bois s’est-il imprégné d’humidité qu’il gonQe et se dilate perpendiculairement à la direction de ses fibres. Dans ce mouvement d’expansion, il faut que la dent, qui se trouve en avant, cède en dehors ou que la plaque soit repoussée en arrière entraînant avec soi les dents molaires auxquelles elle s’adapte. Mais comme les dents antérieures offrent moins de résistance, elles cèdent les premières et par conséquent avancent graduellement en avant dubois qui se dilate. De temps en temps, on renouvellera les coinS;, en augmentant chaque fois leur épaisseur; et comrnve les dents se meuvent sur un axe situé près du sommet de leurs racines respectives, les cavités contenant les coins changent de forme, il devient donc nécessaire de modifier ces cavités creusées dans la plaque de vulcanite. Si l’on néglige cette précaution, il sera difficile de maintenir le bois en place quand les dents auront quitté leur position primitive. Le réceptacle se sera modifié dans sa forme, en ce sens que les parties inférieure et supérieure n’auront plus leurs dimensions relatives. Aussi devient-il nécessaire d’excaver l’exirémité de l’entaille qui répond à la gencive et assez profondément pour rétablir le parallélisme détruit par le mouvement en dehors de la dent. Quand on doit faire subir aux organes dentaires un déplacement considérable, et que la moitié du mouvement a été obtenue, il peut être nécessaire de rejeter la plaque primitive pour lui en substituer une nouvelle qui s’adapte exactement aux dents sur lesquelles on opère, de telle sorte qu’on puisse employer un coin plus mince et plus maniable que celui dont on aurait dû faire usage en continuant à se servir du premier appareil.

Il est douteux qu’on puisse, en thèse générale, agir avantageusement en opérant surplus de deux dents à la fois. Si, par exemple, les quatre incisives sont comprises dans l’irrégularité, il peut être à

DÉVIATIONS DES DENTS

propos de faire avancer d’abord les dents centrales, puis d’agir ensuite sur les dénis latérales, ou vice versa. Mais, ce faisant, il importe de ne pas négliger de prendre les mesures nécessaires pour empêcher les dents sur lesquelles on a agi tout d’abord de revenir à leur place primitive, pendant qu’on repoussera les autres en deliors. On peut y arriver en enfonçant, dans la plaque de vulcanite, des chevilles, dont l’extrémité libre portera sur la face postérieure des dents redressées. Ces chevilles doivent être faites suivant le fil du bois de façon que l’extrémité, qui appuie sur la dent, soit une section perpendiculaire à la direction des fibres; le bois n’ayant que peu d’expansion suivant la longueur, les dents seront ainsi simplement maintenues en position.

Quand toutes les dents rentrantes ont été repoussées en dehors, dansune étendue suffisante pour leur permettre d’emboîter en avant les dents inférieures, lorsque la bouche se ferme, on peut interrompre l’usage de l’appareil. Toutefois dans certains cas, il arrive que les dents du fond de chaque mâchoire, pour avoir été tenues séparées durant le traitement, ont perdu leur antagonisme normal. Elles se sont élevées dans leurs alvéoles et s’opposent à la rencontre réciproque des dents antérieures; dans ces circonstances, il faut enlever ces parties de la plaque de vulcanite qui recouvrent la surface de mastication des dents du fond, de façon à permettre à ces organes de venir en contact, pendant que la plaque empêche les dents de devant de retomber dans leur position vicieuse. L’antagonisme normal se rétablira en peu de jours, et l’on pourra alors renoncer cà l’emploi de l’appareil.

Au lieu de vulcanite, on peut se servir de métal pour construire la plaque. On coifl’e les dents molaires de chaque côté avec une plaque d’or qui se moule’ (/iÿ. 54) exactement sur ces organes. De là part une bande métallique qui s’étend en avant des dents. Des trous sont percés dans le bandeau^ en face des dents à mouvoir, et un fort fil de soie, entourant le collet de chacun de ces organes, passe à travers les trous correspondants pour s’attacher d’une manière serrée sur la surface extérieure du bandeau. Les dents se trouveront ainsi attirées peu à peu du côté de cette bande, mais l’opération est lente et exige le renouvellement fréquent des ligatures.

Je me suis servi communément de caoutchouc vulcanisé au lieu de soie; avec cette substance la tension est plus uniforme et l’on n’a pas besoin de renouveler aussi souvent les ligatures. La fixation

du caoutchouc au bandeau fut d’abord une difficulté ; impossible de nouer les deux bouts, et l’on ne pouvait songer à se servir de crochets. Puis je finis par trouver qu’en passant les deux bouts dans de petites fentes produites, à l’aide d’une scie capillaire, obliquement dans la bande métallique, les ligatures tenaient solidement et restaient bien tendues. Les ligatures de soie doivent être changées tous

Fig. b4. — Montre les coiffes de métal adaptées aux dents molaires, avec un bandeau qui part de ces parties pour passer en avant des incisives. À la bande métallique ainsi fixée s’attachaient des ligatures qui entouraient le collet des dents antérieures et attiraient ces organes en avant jusqu’à ce qu’ils vinssent en contact avec le bandeau. — Le cas fut traité par M. Harrisson ; c’est à son obligeance que je dois le spécimen représenté dans cette figure.

les deux jours, le caoutchouc dure au moins le double et produit un effet beaucoup plus rapide. Dans les cas favorables, je réussis à ramener les dents dans une position convenable, en une quinzaine de jours, puis je congédie le malade.

Au lieu d’employer la plaque métallique de la manière précédente, on peut l’adapter à la voûte palatine et la maintenir en place au moyen de bandes passant autour des dents postérieures, ou au moyen de fils métalliques s’étendant sur les couronnes et repliés en bas de manière à embrasser le collet des dents. On peut souder à la portion palatine de la plaque, des bandes de métal, rendues élastiques par le martelage, et dont on ajuste l’extrémité libre de telle sorte qu’elles repoussent les dents mal placées en agissant sur leur face postérieureî Ce procédé est inférieur aux deux précédents quand la difformité enveloppe un certain nombre de dents, tout en offrant quelques avantages quand on n’a que deux ou trois dents à replacer, non-seulement en dehors ou en dedans, mais encore à faire pivoter sur leur axe longitudinal.

11 est inutile de revenir sur le traitement dont le principe repose-

DÉVIATIONS DES DENTS

sur l’allongement des dents inférieures (plan incliné), car il n’a rien qui puisse le faire recommander. Les plaques peuvent être d’or ou de vulcanile; chacune de ces substances ayant ses avantages spéciaux. Sauf les cas où les dents antagonistes servent à maintenir la position obtenue par des moyens mécaniques, les plaques régulatrices doivent être portées de longs mois, et, quelle qu’en soit la matière, les dents auxquelles elles s’attachent n’ont rien à gagner à ce service. Les bandes métalliques, qui entourent les dents naturelles pour soutenir des pièces artificielles, produisent assez souvent quelque dommage aux premières ; on peut donc en inférer que dans des cas de longue durée, lorsque des plaques régulatrices sont maintenues par des moyens semblables, il peut en résulter des effets fâcheux. C’est ce qui fait que certaines personnes condamnent l’emploi du métal. Reste à savoir si la vulcanite est moins nuisible que l’or pour les dents qu’elle recouvre; si j’en juge d’après l’expérience acquise en observant les effets de pièces artificielles construites avec l’une et l’autre substances, la réponse doit, selon moi, être favorable à la vulcanite. Toutefois, avant qu’il puisse se produire un dommage appréciable, il faut avoir porté l’appareil métallique pendant longtemps, et, dans le cas où l’on pourrait l’attacher à des dents temporaires, notre choix n’aurait plus besoin de s’embarrasser de ces considérations.

L’avantage, au point de vue de la durée du traitement et des inconvénients imposés aux malades par l’un ou l’autre procédé, n’est pas chose à dédaigner. Le caractère toujours variable des cas particuliers' rend difficile de poser quelque règle générale touchant les avantages de l’une ou l’autre méthode, relativement au temps exigé pour amener l’effet désiré.

En somme, peut-être faut-il, malgré la plus grande rapidité d’action des plaques métalliques, donner une préférence plus générale à la vulcanite, à cause de la facilité avec laquelle les malades supportent cette substance et de ses moindres inconvénients pour les dents. ^

L’usage des plaques pour rectifier les irrégularités dentaires que la nature seule est impuissante à faire disparaître est nécessaire dans la majorité des cas; toutefois il y a d’autres méthodes pour modifier la position des dents. Un malade doué d’une détermination suffisante réussira souvent à faire avancer une incisive supérieure mal placée, en se servant d’un morceau de bois, agissant à la manière

d’un levier pour pousser l’organe en avant et prenant son point d’appui sur les dénis inférieures.

Des ligatures ou des bandes élastiques peuvent être adaptées à la dent à mouvoir, suivant tel procédé que l’ingéniosité de l’opérateur peut lui suggérer^ mais qu’il se Bolivienne toujours que ces ligatures doivent embrasser un nombre considérable de dents, autrement celles qui servent de points d’appui ne céderaient probablement pas moins que l’organe tà déplacer.

Mais, à quelque procédé que l’on s’arrête, il est un point dont il faut bien se pénétrer ; la direction du long axe de la dent peut être changée, mais c’est tout. I.a position de la racine restera fixe ou à

Fig, Üo. — Montre les dents antérieures se rencontrant bord à bord.

peu près, tandis que la couronne évoluera suivant un arc de cercle dont le centre se trouve au sommet de la racine ou dans son voisinage immédiat. Il est donc de la plus grande importance, pour l’estimation des chances de succès, de s’assurer autant que possible de la position du sommet de la racine ; et il est évident que les cas, dans lesquels l’irrégularité dépend de quelque cause mécanique, telle que la rétention de dents temporaires, céderont au traitement beaucoup plus facilement que ceux où la totalité de la portion alvéolaire de la mêclioire est difforme et qui ont souvent une origine congénitale (voy. p. 101).

Knlre le§ deux forme§ d’irrêg^ularité déjà décriles il y en

DEVIATIONS DES DENTS.

a une întermédîaîre, elle consiste dans la rencontre hord à bord des dents de devant, comme le montre la figure 55. On peut la considérer simplement comme une forme affaiblie du renversement en dedans des dents supérieures et dépendant de causes semblables agissant avec moins de force.

Une forme d’irrég-ularilé eug^lobaiit plus ou moins la totalité des dents se rencontre associée avec un développement anormal

Fig. b6. — Représente la conformation qui laisse les dents molaires seules \cnir en contact quand la bouche se ferme, et la forme particulière de la mâchoire inférieure , coïncidant avec l’antagonisme imparfait des dents.

! desmaxillaires. Dans les cas dont je parle, les dents molaires, quand la ; bouche se ferme {fig. 5G), viennent seules en contact ; les incisives supérieures et inférieures, sans s’avancer d’une manière anormale ni en dehors ni en dedans, se trouvent séparées les unes des autres.

I Sur le spécimen, qui a fourni le modèle de la figure 56, le degré ‘ de séparation est modéré, en comparaison de ce que rencontre le praticien dans un grand nombre de ca^, mais cette pièce offrp l’occasion de montrer une particularité de conformation de la mâchoire inférieure, qui se rencontre habituellement concurremment avec cette forme d’irrégularité. Cette particularité consiste dans le développement considérable de la partie antérieure de la mâchoire, dans le sens vertical, avec une diminution de la hauteur des parties qui supportent les dents molaires, associés avec une obliquité inso-

lite delà branche ascendante. La ligne de développement de cette dernière partie n’a pas pris la direction rectangulaire qui caractérise la mâchoire adulte normale. La partie antérieure de la crête alvéolaire du maxillaire supérieur n’a pas atteint la hauteur normale, particularité que la figure ci-jointe n’offre pas au degré où on la rencontre d’ordinaire dans les cas de cette nature. J’ai vu plusieurs exemples dans lesquels, la bouche close, on pouvait introduire le doigt entre les dents de devant.

Les dents elles-mêmes, surtout les premières molaires permanentes, présentent ordinairement des indices d’un développement imparfait de leurs tissus. La surface de l’émail est irrégulière et marquée de dépressions et de sillons transversaux ; il est de couleur jaunâtre et se brise facilement.

Les conditions anatomiques qui accompagnent cette forme d’irrégularité se distinguent aisément, mais les causes de cette altération des rapports entre les diverses parties des mâchoires, pendant la période du développement, sont très-obscures. Dans la plupart des cas, les malades ne pouvaient, sans effort, respirer par le nez, aussi la bouche était-elle habituellement tenue ouverte, même pendant le sommeil. 11 se peut que la tension constante, exercée sur la partie antérieure de la mâchoire pour maintenir la bouche ouverte, ait quelque influence dans la détermination de cette forme d’irrégularité et que l’absence .de la pression, qu’auraient dû exercer mutuellement les unes sur les autres les dents molaires antagonistes, les ait conduites à s’élever avec leurs alvéoles plus haut qu’elles ne le sont quand leur conformation est normale.

J’ai essayé d’atténuer la difformité dans un cas seulement. La malade était une jeune fille de 12 ans. Les dents de devant étaient séparées par un intervalle considérable quand les premières molaires étaient en contact, et les lèvres se fermaient avec difficulté. Le menton, bien qu’en retrait, était d’une hauteur extraordinaire ce qui, joint aux lèvres qui ne fermaient pas, donnait à sa physionomie une expression d’hébétude. La méthode de traitement qui offrait le plus de chance de succès, consistait à maintenir une pression constante de bas en haut à la partie antérieure de la mâchoire inférieure, en se servant de l’action antagoniste des dents molaires comme point d’appui. Je moulai une feuille de gutta-percha destinée à s’adapter à la pointe du menton, je coiffai la tête d’un bonnet et ces deux parties furent unies entre elles au moyen de fortes bandes de

DÉVIATIONS DES DENTS

caoutchouc, une de chaque côté. La pression exercée par cet appareil était assez forte pour amener de la sensibilité dans les dents qui se trouvaient en contact. Cette source de gène passa d’elle- : même au bout de quinze jours, sans qu’on eût en rien modifié le , plan de traitement.

' A la fin du troisième mois, les dents de devant, qui, au début du j traitement, étaient séparées d’environ 0"’,01, arrivaient alors au contact et l’aspect général delà physionomie s’était beaucoup amélioré, j La malade reçut le conseil de porter l’appareil, la nuit, pendant au I moins six mois, et de se représenter à l’expiration de cette période. Ces instructions furent négligées et ce ne fût qu’au bout de deux ans qu’on me la ramena. La difformité était revenue avec l’éruption I des deuxièmes molaires permanentes, la surface de mastication de

I ces dents seules venait en contact, à la fermeture de la bouche.

I Le traitement qui avait si bien réussi deux ans auparavant fut

tenté de nouveau ; mais, soit à cause du manque de persévérance I de la parf de la malade, soit par suite de l’augmentation de l’âge,

; on n’obtint qu’un mince avantage. Si la malade avait persévéré la première fois dans le sens qu’on lui avait indiqué, la difformité aurait disparu en majeure partie. Dans les exemples de l’irrégularité, qui nous occupe en ce moment, un des traits les plus frap- ! pants et les plus importants, c’est la direction oblique de la branche I par rapport au corps de la mâchoire. La ligne du développement

' s’est pour ainsi dire dirigée en arrière, et le canal dentaire infé¬

rieur, au lieu de se diriger en haut dans son tiers postérieur, est presque droit d’un bout à l’autre. L’attention a déjà été appelée sur la forme dans laquelle la position rectangulaire est prise par la branche d’une manière prématurée et où cette partie reste audessous de sa hauteur normale. Ici, nous avons affaire à une catégorie de cas, dans lesquels l’obliquité particulière à l’enfance se maintient pendant toute la période de développement, et où, comme conséquence, il se produit une ligne alvéolaire d’une longueur anormale. Dans la mâchoire prématurément rectangulaire, on ne trouve que rarement un espace suffisant pour l’implantation normale de la dent de sagesse; sur le maxillaire oblique, au contraire, il y a de l’espace même pour une quatrième molaire.

l.a pièce sur laquelle a été copiée la figure 55 présente une occasion plus favorable pour l’examen des relations anatomiques des diverses parties de la mâchoire que l’on n’en rencontre sur le sujet

vivant. Là nous verrons que, si la portion alvéolaire s'était développée suivant la forme régulière, en même temps que se maintenait l’obliquilé de la ligne de développement, la séparation des dents antérieures aurait été encore plus considérable qu’elle ne l’est; mais la nature, s’étant déviée de la forme normale dans un point, contre-balance dans une certaine mesure la difformité par une déviation dans une autre direction. Ici les rebords alvéolaires sont très-peu élevés à la pai tie postérieure, et le sont extraordinairement à la partie antérieure; les dents du fond se maintiennent donc à un niveau inférieur et les dents anlérieures s’élèvent à un niveau considérable. Le traitement adopté, dans le cas déjà cité, ’se conformait aux indications présentées par le spécimen ; la partie postérieure formait le point d’appui à l’aide duquel les bandes élastiques poussaient en haut la partie antérieure du maxillaire et tiraient en bas la branche ascendante.

Le cas suivant, très-intéressant, montre jusqu’à quelle étendue la forme de la mâchoire peut se modifier sous l’influence d’une pression constante pendant le premier âge. La malade était une jeune fille, d’une santé vigoureuse, âgée de vingt-deux ans. Elle avait le menton attiré en bas vers le sternum par une large cicatrice, provenant d’une brCilure à L’âge de cinq ans. Les dents de la mâchoire inférieure se projetaient en dehors dans une direction presque horizontale et étaient fort en avant des dents du haut. La figure ci-jointe a été copiée sur un moule fait lors de la présence de la malade à l’hôpital de Middlesex et donne exactement la position des dents et la forme du bord alvéolaire. La position et les proportions du bord inférieur du maxillaire et de la branche entourés d’un tissu ci catriciel dur et tendu ne pouvaient que se conjecturer. Aussi l’exactitude de la figure, à l’égard des parties cachées, n’offre rien de rigoureusement exact. La brûlure eut lieu lorsque les dents temporaires étaient achevées, ma s avant l’éruption des dents permanentes. L’eftbrt exercé parla cicatrice, en opposition à l’action naturelle de la mâchoire et des tentatives pour maintenir la face dans la position normale, entra donc en action au moment où les dents permanentes traversaient les gencives et lorsque les bords alvéolaires croissaient avec ces 'organes. Comme les alvéoles permanents se développèrent pour la plupart sous l’influence de la cicatrice toujours en voie de rétraction, Lon est autorisé à admettre qu’ils se formèrent originellement dans la po-

DÉVIATIONS DES DENTS

sition renversée que montre la figure, plutôt que dans la position régulière, pour se recourber plus tard en dehors et en bas. Mais, quelle que soit l’explication que l’on adopte, relativement à la marche suivie dans la production de la difformité, le cas offre un ' exemple très-intéressant de l’étendue du changement que la forme de la mâchoire peut subir, sous l'influence d’une force agissant d’une I manière continue durant la période de formation.

I 11 existe encore une autre forme d’irré^^ularité à laquelle

Fig. 57. — Cette figure a été copiée sur un moule des dents et des gencives supérieures et inférieures d’une malade, âgée de vingt-deux ans, qui eut, à l’âge de cinq ans, le cou et la poitrine horriblement brûlés. La rétraction graduelle de la cicatrice attira peu à peu le menton vers la poitrine, il en résulta un renversement de la portion alvéolaire de la mâchoire inférieure tel que le montre le dessin. Les dents sont en nombre normal et assez bien formées. Le contour des os a été ajouté par l’artiste, il ne faut donc pas le considérer comme la représentation exacte de l’état de ces parties.

la totalité des dents de l’une ou des deux mâchoires participent plus ou moins. On l’appelle communément la bouche en V ou en forme de coin; les dents,. au lieu d’être arrangées suivant une courbe elliptique, occupent deux lignes convergentes qui se rencontrent sous un certain angle à la partie antérieure de la mâchoire, produisant, comme résultat à peu près invariable, un palais très-haut et extrêmement voûté. La position des dents des deux côtés des mâchoires peut être parfaitement symétrique et la conformation, dans de rares exemples, peut se correspondre aux deux mâchoires. Cependant il est plus ordinaire de voir la difformité ee limiter à la mâchoire supérieure ou existera un degré beaucoup plus prononcé à ce maxillaire, dont les incisives centrales sont souvent obliques en avant et dépassent de beaucoup celles de la mâchoire inférieure. La mâchoire

contractée transversalement au niveau des bicuspides semble avoir été pincée en ce point (Voy. fig. o8) ; en arrière, les dents molaires divergent rapidement. Chaque cas offre ses particularités spéciales. Dans l’un, les côtés médians des incisives centrales se projetteront en avant formant un angle à leur point de rencontre; dans l’autre, des angles analogues se formeront à la jonction des incisives latérales et centrales. Dans un troisième les incisives centrales présenteront à l’union de leurs côtés internes un angle dirigé en dedans et avec leurs côtés externes et les côtés médians des incisives latérales deux angles dirigés en dehors approchant de la forme d’un W renversé (^vO* La forme profondément voûtée du palais est quelquefois tellement exagérée que l’on dirait que les deux côtés de la mâchoire ont été forcés l’un contre l’autre, en même temps que la paroi supérieure de la bouche aurait été poussée en haut. D’autresfois la hauteur ne dépasse pas celle qui résulterait nécessairement de la substitution de la position verticale à l’obliquité des portions alvéolaires de la mâchoire, et il n’est pas rare de trouver des cas où la hauteur, tout en dépassant évidemment l’élévation normale, n’excède pas la mesure que l’on rencontre sur une mâchoire bien développée.

Mais il n’est pas nécessaire d’entrer dans tous les détails de modification de forme offerts parles cas où domine ce genre de difformité. De nombreux exemples se rencontrent où l’on ne saurait invoquer l’hérédité comme cause de l’altération en forme de V des arcades alvéolaires; cependant, dans bien des familles, cette conformation particulière de la bouche présente un caractère héréditaire. Mais, quelle que soit l’influence sous laquelle cette anomalie se développe originairement, elle est la conséquence d’une déviation des rapports anatomiques normaux entre les dents et les mâchoires, et comme le volume des premières se détermine quelques années avant que les maxillaires aient atteint leurs dimensions définitives, nous ne pouvons mettre le défaut que sur le compte des mâchoires.

M. Coleman (1) a examiné un grand nombre d’enfants dans le but de suivre les rapports qui existent entre le développement général et celui des mâchoires, et il est arrivé à des conclusions assez instructives pour que nous les citions ici. Les antécédents et la souche

(1) Transactions of the Odontologîcal SocieUj, 1864, p. 233.

DEVIATIONS DES DENTS.

des enfants amenés dans un hôpital doivent toujours être un sujet d’enquête sinon impossible, au moins difficile ; il n’en est plus de même de leur-apparence, qui offrira un bon guide pour déterminer s’ils sont grossiers, bruts et mal élevés ou s’ils portent le cachet d’une civilisation plus avancée, en d’autres termes, si l’on peut dire d’eux qu’ils sont « bien élevés ».

Prenant des enfants « d’apparence bien élevés », l’auteur n’en trouve pas moins de soixante-neuf pour cent avec des naâchoires plus ou moins contractées et mal développées; tandis que les enfants d’aspect manifestement vulgaire ne présentaient cette condition des mâchoires que dans la proportion de sept à huit pour cent. Parmi ceux d’apparence douteuse, que l’on hésitait à ranger dans l’une ou l’autre catégorie, vingt-quatre pour cent avaient les maxillaires contractés, tenant ainsi une position intermédiaire entre les deux premières classes.

M. Mummery (l) remarqua, dans le cours d’une série très-étendue d’observations sur les dents de races sauvages, que les irrégularités des dents et la contraction des mâchoires étaient aussi rares chez elles que l’usure par suite de frottement y était commune, ce qui est précisément le contraire chez les races civilisées.

MM. Cartwrigbt et Coleman rapportent qu’ils ne rencontrèrent aucun exemple de mâchoires contractées dans la vaste collection de crânes renfermés dans la crypte de Ilytlie Church, crânes qui ont certainement une très-haute antiquité, bien que leur histoire précise soit encore, je crois, un sujet de dispute.

Que le moindre service qu’exigent des organes de mastication les races civilisées, qui apprêtent et ramollissent complètement leurs aliments avant de les mâcher, ait dû aboutir à un développement moins puissant des mâchoires, c’est un fait dont on ne doit pas trop s’étonner et, si l’apparition de mâchoires contractées était un phénomène per se, il n’aurait relativement que peu d’importance. Mais il arrive que la conformation des mâchoires en forme de V s’associe très-souvent avec d’autres déviations du type de l’organisation normale ; ainsi, il est extrêmement commun pour les sujets de cette malformation d’avoir des amygdales hypertrophiées et de présenterde nombreuses indications d’unesanté chétive, tandisque cette anomalie se rencontre rarement chez les personnes fortes et robustes.

(l) Transactions of the Odontologîcal Society, neio sériés, vol. Il, 18C9. Tomes, Chirurgie deataire.

Et le docteur Langdon Down ( I ), dans des observations sur un trèsgrand nombre d’idiots de naissance, a toujours constaté une diminution de largeur entre les bicuspides postérieures et* une voussure insolite du palais; à peine a-t-il vu une seule exception ; c’est là, en réalité, la forme type de maxillaire en V. Bien que les caractères typiques de cette anomalie dépendent, en une certaine mesure, de la présence des dents permanentes, le docteur Langdon Down est d’avis que l’on peut découvrir cette malformation beaucoup plus tôt, et il est si convaincu de la constance de cette anomalie qu’il fait de sa présence un caractère pathognomonique pour juger si l’idiotie de l’individu est vraiment congénitale, ou si elle est le résultat d’actions pathologiques survenues à une période postérieure à la naissance.

Le fait que celte difformité de la dentition permanente est considérée comme la preuve de vices d’organisation congénitaux donne un intérêt spécial à cette question: à quelle période naît réellement celte anomalie? On l’explique généralement comme dérivant en grande partie d’une disproportion entre le volume des dents et la base de la mâchoire; mais cette explication ne saurait évidemment rendre compte de tous les faits observés.

Si l’on veut bien se reporter à cette partie du volume où se trouve décrit le développement de la mâchoire (page 90). on verra que la portion antérieure du maxillaire, celle qui contenait les dents temporaires et plus tard les incisives, les canines et les bicuspides per- . manentes, ne subit point de changement notable dans sa forme après la naissance, mais que son accroissement de volume se fait à l’aide d’adjonction de tissu osseux à la surface antéideure et à ses extrémités postérieures.

Mais l’accroissement en largeur est une nécessité pour que la mâchoire puisse conserver ses rapports avec la base du crâne qui se dilate ; or, si les extrémités de la mâchoire fœtale n’ont pas dès le début une direction divergente, la portion nouvellement ajoutée à la partie postérieure du bord alvéolaire formera un angle avec la portion préexistante.

Si donc la mâchoire fœtale n^’a pas atteint la forme appropriée à sa croissance ultérieure à une période assez précoce, la faute ne saurait se réparer parles phases ultérieures du développemeni.

(U Transactions o[ the Odontological Society , neic IV, i». 10, 1871.

DEVIATIONS DES DENTS.

mais les portions nouvellement ajoutées forment, dans la région des dents bicuspides, un angle qui persiste toute la vie, témoignage d’une malformation à peine perceptible à l’époque de son apparition pendant la vie intra-utérine. On voit par là comment il se fait qu’un caractère de la dentition permanente peut en arrivera constituer un signe diagnostic de maladie congénitale, et Ton s’explique ainsi comment la mâchoire inférieure est si rarement le siège de cette malformation. En effet (cette description a été donnée plus complètement ailleurs) (1), les cornes du bord alvéolaire de la mâchoire inférieure ont atteint leur divergence postérieure à une période où les parties correspondantes de la mâchoire supérieure sont encore parallèles.

Fig. 58. — Représente un cas dans lequel la conformation en forme de V s’accompagnait d’une contraction insolite des parties voisines des bicuspides et des premières molaires permanentes. Du côté gauche on enleva les deux bicuspides, à droite on fit disparaître la deuxième bicuspidc sans obtenir le moindre avantage relativement à la contraction du palais. C’est M. Harrison qui a bien voulu me prêter cet intéressant spécimen.

Dans certains cas, la difformité se limite aux crêtes alvéolaires, tandis que dans d’autres toute la base de la mâchoire participe à la malformation.

Le développement extérieur a-t-il eu une marche défectueuse, durant la présence des dents temporaires, et les dents permanentes, encore enfermées dans leurs cryptes alvéolaires, ont-elles été

(1) Charles S. Tomes, On the development al orig in of the Y-shaped Maxilln (Monthly Tteview of Dentel Science) J ÎViïiQ

forcées de prendre la position qui leur était offerte par l’espace mis à leur disposition, — à leur apparition successive à travers les gencives, elles présenteront nécessairement dans leur arrangement Uirrégularité qu’elles avaient pendant la période de leur développement. Mais si la base de la partie alvéolaire des mâchoires a atteint les dimensions normales, les dents, tout en étant mal placées au moment de l’éruption, peuvent finir par se disposer régulièrement, car, à cette période, les alvéoles ont encore à subir quelque modification et un développement ultérieur.

Que l’on examine quelques unes des figures précédentes et qu’on les compare avec celles où l’arrangement des deux séries dentaires est normal, et l’on pourra voir comment se produisent les irrégularités. Pour étudier les causes déterminantes des irrégularités englobant la totalité des dents antérieures, il faut faire remonter l’investigation avant le moment de l’éruption des dents permanentes.

Une opinion généralement répandue, c’est que l’extraction prématurée des dents de lait occasionne une contraction de la mâchoire; mais je ne crois pas qu’on puisse produire aucun fait anatomique qui justifie cette hypothèse. Si Ton enlève une dent temporaire, les couronnes des dents contiguës pourront s’incliner l’une vers Uautre, et donner ainsi l’idée d’une contraction de la mâchoire, mais en réalité la partie du maxillaire d’où la dent a été extraite ne diminue pas de volume. Dans le cas, représenté dans la figure suivante, les deux incisives centrales étaient perdues bien avant que les organes de remplacement fussent disposés à sortir ; aussi les alvéoles s’étaient-ils oblitérés et le bord alvéolaire s’était-il rétabli; maishmpossible de constater la plus légère trace de contraction dans la mâchoire.

M. Cartwright a exposé (1) que, dans le cas de sortie des incisives centrales au moment de la naissance, l’extraction immédiate de ces dents, nécessitée par leur action nuisible sur le mamelon de la mère, a si peu d’effet sur la mâchoire que l’éruption des latérales n’efface point l’espace laissé par les dents enlevées.

D’autre part, si l’on examine des spécimens contenant les deux séries dentaires, on verra que l’implantation des dents de lait n’occupe que très-peu de place, dans le bord alvéolaire, relativement

(1) Transactions of the Odontological Societrj, 1863, p. 132.

DÉVIATIONS DES DENTS

à l’espace occupé par les couronnes des dents permanentes. Or, il serait extrêmement difficile de concevoir comment l’extraclion des organes temporaires pourrait entraîner la contraction de la mâchoire sur la couronne des dents permanentes en voie de formation. Des organes en activité de développement provoquent l’expansion des parties qui les entourent, et il n’y a aucune raison de supposer que la mâchoire fasse exception à cette régie. La persistance des dents de lait, placées comme elles le sont immédiatement en avant des organes de remplacement, peut nuire, et nuit fréquemment au progrès extérieur de ces derniers ; mais je ne saurais me rendre

59. — Maxillaire supérieur d’un sujet âgé de six à sept ans. Les incisives centrales ont été perdues, et la crête alvéolaire s’est arrondie par suite de l’oblitération des alvéoles des dents de lait et du développement de nouvel os. Si la perte prématurée des dents temporaires était suivie d’une contraction de la mâchoire, on le verrait dans ce cas.

compte comment l’extraction des dénis temporaires pourrait produire des irrégularités dans l’arrangement des dents permanentes. Dans le cas représenté o9), les incisives temporaires étaient tombées quelque temps avant l’éruption de leurs successeurs; cependant on ne voit aucune trace de contraction de la mâchoire. Il se présenta récemment à mon observation un cas, dans lequel un enfant avait perdu ses dents de lait, sauf la seule dent deuxième molaire temporaire du côté droit de la mâchoire inférieure; cependant les maxillaires étaient bien formés et les dents permanentes apparaissaient avec une régularité de disposition vraiment remarquable. Si le développement des mâchoires dé-

pendait de la présence des dents temporaires, nous aurions certainement constaté dans ce cas un certain degré de contraction.

Il peut cependant résulter quelque inconvénient pratique de l’éloignement prématuré des dents de lait, mais cela ne dépend nullement delà contraction de la mâchoire. Les incisives nouvellement percées, en l’absence de dents adjacentes, s’inclinent parfois loin de la ligne médiane, laissant entre elles une ouverture centrale. Toutefois c’est là un vice qui généralement se corrige de soi-mêffie. Les canines et les bicuspides, en apparaissant, repoussent les dents obliques dans la position verticale et l’espace intermédiaire s’efface.

11 peut cà certains égards être désavantageux d’extraire prématurément les dents de lait, mais les inconvénients ne se traduiront point par l’irrégularité de position des organes de remplacement, au moment de leur éruption. Au contraire, les dents temporaires demeurent-elles au delà de la période normale, le mal produit par leur présence sera suffisamment évident. Lorsque nous parlerons des irrégularités partielles, les figures données à l’appui le démontreront.

Avant de déterminer la marche du traitement, il importe de s’assurer exactement des conditions offertes par les mâchoires, et de savoir si la difformité est héréditaire ou accidentelle; il faut savoir encore si les maxillaires sont contractés à la base, à l’endroit où la portion alvéolaire s’unit au corps de l’os. 11 n’est pas moins important de déterminer si l’irrégularité des dents de remplacement provient de la chute tardive des dents de lait. Le cas soumis à notre traitement offre-t-il une forme commune à la famille de l’enfant, nous rencontrerons probablement plus de difficulté que s’il n’était pas héréditaire. A la suite de l’extraction des dents, il y aura plus de tendance, dans le premier cas que dans te second cas, au retour de la position originelle. Supposons que l’arcade en forme de V ait été réduite à la forme elliptique, dans un cas où la base des mâchoires est inférieure au volume normal, la position de chaque dent aura une obliquité telle, à l’égard de la mâchoire, que l’aspect en sera désagréable; il y a plus, il est douteux que le développement ultérieur des alvéoles soit suffisant pour assurer aux organes dentaires une solide implantation. Aussi, dans les cas qui présentent ce caractère, il peut être bon d’enlever une dent permanente de chaque côté de la mâchoire, surtout lorsque les dents de devant proéminent d’une manière excessive, et exigent

DÉVIATIONS DES DENTS

par conséquent qu’on les ramène en dedans. L’irrégularité résultet-elle de la persistance de dents temporaires; aussitôt que l’obstacle aura disparu, les dents .permanentes tendront à revenir à la disposition elliptique, en vertu de causes que nous avons expliquées dans une page précédente (p. 1 15).

Lorsqu’on a toute raison de supposer que la base delà mâchoire n’est nullement contractée, on peut repousser les dents en dehors jusqu’à ce qu’elles aient atteint la position désirée ; et dans le cas où la difformité existe également aux deux mâchoires, dont l’antagonisme est parfait, il sera nécessaire, après avoir replacé les dents supérieures, de répéter l’opération sur les dents inférieures pour rétablir l’antagonisme, qui, sans cela, serait dérangé et pourrait compromettre les résultats de l’opération par l’action réciproque des dents.

La forme de l’appareil propre à déterminer l’expansion de l’arcade dentaire en forme de V n’a pas besoin d’être décrite minutieusement; la plaque de vulcanite ou de métal^ dont nous avons donné la description à propos des dents renversées en dedans, sera suffisante.

Dans la figure 58, que je dois à M. Ilarrison , la difformité est si grave et la base de la mâchoire est tellement contractée, qu'un traitement efficace offrirait de grandes difficultés. On enleva les dents bicuspides, dans l’espoir que les dents de devant se reculeraient; mais l’éruption des dents de sngesse fit avancer les premières molaires permanentes, dans l’espace libre, et les dents plus antérieures conservèrent leur première position. On dirait que, dans ce cas comme dans beaucoup d’autres, la nature, après avoir reconnu une forme spéciale, bien qu’irrégulière, voulait résister à toute tentative de changement.

Jusqu’ici nous ne nous sommes occupés que des cas où les dents de devant, tout en étant uniformes relativement à leur disposition individuelle, avaient subi en masse un déplacement hors de l’arrangement normal. Nous avons à parler maintenant des exemples dans lesquels quelques-unes des dents ont leur couronne mal placée, pendant que les autres conservent la position régulière.

La séparation des incisives centrales, laissant un intervalle inoccupé sur la ligne médiane, est peut-être la forme d’irrégularité la plus simple et aussi la plus facile à modifier qu’on puisse voir. Les dents sont-elles d’ailleurs bien placées, un anneau de caoutchouc, embrassant les deux dents, les ramènera en peu de jours, l’une

’ prés de l’autre; il suffira ensuite de remettre de temps en temps l’anneau ou une ligature de soie, pour maintenir les dents jusqu’au moment où elles seront fixées définitivement dans leur nouvelle position.

La mâchoire en forme deV, bien caractérisée, est une malformation congénitale, ce qui n’empêche pas cependant de pouvoir, dans certains cas, guérir en partie ou au moins améliorer la difformité ainsi produite; cette remarque va nous permettre de discuter quelques points portant sur la question générale des irrégularités dentaires. Il faut commencer par déterminer jusqu’où s’étend la malformation de l’ensemble de la mâchoire, car on voit des cas où, en même temps que la conformation en V est présentée par le maxillaire supérieur, les dents du fond de la mâchoire inférieure mordent en dehors des dents du haut. Le traitement n’a que bien peu d’action sur une difformité aussi étendue; il n’est cependant pas sans intérêt de noter que cette malformation, comme celle de la mâchoire supérieure en forme de V est, dans une certaine mesure, le maintien chez l’adulte d’un état de choses qui, chez le fœtus, est normal. Car. à la période du développement à laquelle nous avons déjà fait allusion (page 131), la divergence postérieure de la mâchoire inférieure amènerait les dents (si cet os en était pourvu à cette époque) à mordre en dehors de celles du maxillaire supérieur, au fond de la bouche.

Le renTcrsement en «ledans ou en dehors «les incisives centrales n’est pas rare à la suite de la chute tardive des dents temporaires et lorsque les organes de remplacement sont sortis soit en arrière, soit en avant d’elles ; ou quand l’éruption a été différée jusqu’au moment où les dents inférieures, ayant atteint toute leur longueur et ne rencontrant aucun obstacle de la part des dents antagonistes, se sont élevées plus haut ou se sont placées plus en avant qu’elles n’auraient dû le faire, et ont repoussé les dents du haut, en voie de développement, soit en dehors, soit en arrière, suivant qu’elles pouvaient frapper la face labiale ou la face linguale de ces organes aussitôt après leur émergence.

D’autre part, les incisives latérales peuvent, comme dans le cas représenté figures 27 et 28, se trouver en avant des incisives centrales, durant la période de formation ; puis, les quatre dents, évoluant avec la même rapidité, les dernières sont forcées, au moment de l’éruption, de prendre une position postérieure.

DÉVIATIONS DES DENTS

Mais la cause de déplacement de beaucoup la plus commune, c’est la persistance des dents de lait. La figure suivante peut être considérée comme un exemple remarquable de l’irrégularité due à cette cause. Les dents temporaires s’étant maintenues, leurs successeurs ont naturellement pris une position en arriére d’elles; ce qui fait que, lorsque la bouche se ferme, les dents inférieures passent en avant de ces dernières et rendent ainsi, en l’absence de l’intervention mécanique, l’irrégularité permanente.

Quelle que puisse être la cause de l’irrégularité, on n’aura que peu de difficulté pour la réduire. I.es dents se dirigent-elles en dedans, l’emploi d’une plaque de vulcanite ou de métal, pourvue

Fig. 60. — Représente les incisives centrales permanentes traversant la gencive enarrière des dents de lait persistantes ; entre elles existe un intervalle dans lequel passent les incisives inférieures quand la bouche se ferme.

de chambres pour loger des coins de bois comprimé, aura bien vite ramené ces organes dans une position suffisamment avancée. Elles peuvent encore être attirées en dehors au moj^en de bandes de caoutchouc passées à travers un bandeau métallique, que l’on fixe en avant des dents de la manière décrite ci-dessus. L’irrégularité consiste-t-elle dans une saillie anormale en avant, on peut la réduire soit au moyen d’une bande élastique de métal soudée à la surface labiale decoitfes s’adaptant aux dents molaires ou fixée à des boutons métalliques placés immédiatement derrière les incisives sur lesquelles on doit agir; ou à l’aide de ligatures de soie qui traversent une plaque ajustée à la voûte palatine et embrassant des morceaux de bois comprimés, logés dans des chambresquadrangulaircs taillées dans la surface linguale de la plaque. Ainsi appliqué, le bois se dilatera en dedans, entraînant ainsi lesliga-

lures en arrière et en même temps les dents saillantes'en dehors. Dans le cas où les bords internes des dents latérales viendraient à gêner le mouvement en dedans des incisives centrales, le traitement doit débuter par repousser les premières en dehors de la ligne médiane jusqu’à ce qu’elles cessent de mettre obstacle à l’opération. Cela peut s’obtenir dans la plupart des cas, au moyen de morceaux de caoutchouc, que l’on place entre les dents latérales et les dents centrales. Il est à peine besoin de redire que, lorsque les dents du bas viennent en avant des supérieures ou leur répondent bord à bord, il faut que la plaque, au niveau des dents du fond, ait assez d’épaisseur pour s’opposer à l’intluence antagoniste des organes antérieurs.

La torsion ou pivotement des incisives centrales sur leur

axe estloind’êtreuneanomalierare. Ce défautpeutôtre commun aux deux dents et égal dans chacune, ou bien il peut être plus considérable dans l’une que dans l’autre, ou se limitera l’une d’elles. Les bords internes peuvent se diriger vers le palais ou vers les lèvres, ou l’une des dents peut être tordue dans un sens et sa compagne dans l’autre sens ifig. 29). ,

Dans un cas, que j’eus à traiter récemment, l’incisive droite fît son apparition à l’age de treize ans, ayant sa face linguale parallèle à la ligne médiane de la bouche. Dans ce cas, la dent avait tourné d’un quart de tour, mais on cite des exemples de pivotement allant jusqu’à la demi- révolution, de telle sorte que la face linguale répondait aux lèvres. Je possède une pièce, où l’on voit une dent bicuspide tordue sur son axe dans cette étendue. Dans le plus grand nombre des cas analogues, 1 irrégularité date de la période de formation et dépend d’un arrêt de développement de la partie antérieure delà mâchoire. Quelquefois, cependant, elle résulte de la rétention des incisives temporaires. Et il n’est pas improbable que la racine d’une dent de lait, déplacée à la suite d’un coup ou d’une mauvaise opération, ne puisse déranger dans sa crypte l’organe de remplacement et le faire tourner sur son axe. Le développement tardif ou l’éruption lente d’une dent peuvent encore être cités comme causes possibles de son pivotement; et*il n’est pas difficile de voir comment l’irrégularité peut se produire dans ces circonstances. I-es dents adjacentes, ayant déjà franchi les gencives, s’inclinent du côté de l’espace inoccupé et opposent un obstacle à la dent en voie de progression, laquelle, par suite de son implantation

DÉVIATIONS DES DENTS

comparativement lâche au moment de l’éruplion, tourne sur son axe, et descend ou s’élève (suivant la mâchoire à laquelle elle appartient) dans la position où sa marche rencontre le moins de résistance.

Il n’est jamais à propos de perdre une incisive centrale; c’est pourquoi, lorsqu’on est en droit de supposer que la dent pivotée e^t parfaite en elle-même, il faut la ramener à la position normale; et dans le cas où il paraîtrait impossible d'obtenir assez d’espace, sans faire le sacrifice d’une dent, il faudrait en enlever une des postérieures.

Il peut se rencontrer des cas où ce procédé devienne nécessaire; cela s’est pourtant présenté rarement dans ma pratique personnelle. Mais, avant de se décider à sacrifier une dent saine, il faut être bien sûr que l’incisive n’est pas altérée dans sa forme, comme on le voit dans la figure 44, où, la descente étant entravée par la présence d’une dent surnuméraire, la racine s’est développée suivant une forme curviligne irrégulière. Il se présentera parfois des cas où la partie extérieure de la couronne est tordue et se dirige vers le palais, tandis que la racine de la dent est dans la position normale, les deux parties (la couronne et la racine) s’unissant en formant un certain angle et présentant cette particularité de conformation que l’on a appelée dilacération (I). Dans un cas semblable, ce serait une erreur grave que l’enlèvement d’une dent saine. Il est donc nécessaire d’examiner avec soin l’état de la bouche, avant de déterminer le mode de traitement. 11 faut s’assurer de la position de la racine de la dent irrégulière, et l’on peut y arriver généralement au moyen d’un examen attentif de la gencive, sous laquelle on peut sentir le contour de la racine, dans le cas où elle occupe la position normale.

Est-il nécessaire de faire observer que, dans la nécessité d’enlever un des organes dentaires, le choix doit tomber sur une dent malade, s’il en existe même à une certaine distance du point où l’on veut gagner de l'espace?

A l’égard du traitement à adopter, je ne saurais mieux faire que de décrire la marche suivie dans le cas ci-dessous, d’autant plus que les gravures, nécessaires à l’élucidation des détails, serviront à montrer les applications de la méthode aux irrégularités survenant dans d’autres dents. La malade était une

(I) Lectures on dental Physiology and Surgerrj

jeune fille de quatorze ans. L’incisive centrale droite n’avait pas encore fait son apparition à l’âge de treize ans, aussi les couronnes des dentslatérale droite et centrale gauche s’inclinaient-elles l’une vers l’autre, laissant un intervalle insuffisant pour que la dent absente pût prendre sa position naturelle. A treize ans cependant l’organe apparut, ayant son côté interne dirigé vers la lèvre; et il ne s’était pas encore écoulé une année que j’eus à soigner ce cas. La figure suivante montre la position générale de& dents; on peut remarquer que les canines étaient sur un plan légèrement antérieur aux dents de devant. Un examen attentif m’amena à conclure que, si j’arrivais ù pousser les incisives latérales et la centrale gauche jusqu’au niveau des canines, j’obtiendrais assez de place pour permettre à la dent irrégulière de reprendre la position normale. Allant d’après cette idée, je construisis une plaque

liy. 61. — Montre l’incisive centrale droite tordue sur son axe dans l’étendue d’un quart de révolution, avec les incisives voisines en contact intime avec ses faces labiale et linguale. La plaque métallique mise en usage dans la première période de l’opération est représentée in dtu, avec les deux bandes élastiques d’or soudées à la partie postérieure de la plaque, et les extrémités libres disposées de manière à séparer l’incisive latéiale droite et 1 incisive centrale gauche, pour obtenir l’espace nécessaire à la torsion de la dent irrégulière. — L’esquisse située au-dessous montre la manièi'e d’ajuster les fils métalliques destinés à maintenir l’appareil.

se moulant sur le palais et s’attachant aux bicuspides par un fil métallique prolongé sur les couronnes de ces dents, de chaque côté de la bouche, et dont l’extrémité se terminait en T, et était recouverte d’une couche mince de soie floche pour protéger les

DÉVIATIONS DES DENTS. 141

dents. De celte manière, la plaque se trouvait solidement maintenue dans sa position.

Je soudai ensuite, à la partie postérieure de la plaque, deux bandes d’or rendues élastiques par l’addition de trois grains de platine (0sr,l95) à d’or ordinaire à dix-huit carats. Les extrémités libres des bandes furent disposées pour repousser en dehors et écarter de la dent irrégulière les deux dents contiguës, comme on le voit dans la figure ci-jointe (62).

Fig. 62. — Représente le cas précédent à l’époque où les dents adjacentes ont été sépal’ées par les bandes élastiques, et où la dent irrégulière a déjà modifié légèrement sa position yicieuse. L’appareil employé dans cette seconde partie de 1 opération est montré in sitn, avec les réceptacles métalliques pour loger le bois comprimé disposés de manière à effectuer de nouveaux progrès dans le traitement. Il va de soi que les réceptacles exigeront un changement de position quand la dent s’en sera écartée.

En neuf jours, Tespace obtenu était suffisant pour qu’on jugeât à propos d’agir sur l’incisive elle-mëme, afin de lui faire occuper l’espace que l’on venait d’obtenir pour elle. On construisit une seconde plaque dans laquelle une lame d’or, passant eu avant des dents, s’attachait de chaque côté à la pièce antérieure en forme de ï. Puis l’on souda à la plaque et à la bande d’or de petites chambres métalliques destinées à recevoir des fragments de bois comprimé. L’une fut placée de manière que le bois pressât sur l’angle externe de la dent, l’autre sur la face labiale, près de l’angle interne. Les forces mises en jeu de la sorte, agissant dans des directions oppo- I sées, firent pivoter l’organe sur son axe et suffirent à lutter contre j les dents latérale et centrale, et à les empêcher d’entraver la mar- I che lente de Porgane. Au bout de peu jours, il devint nécessaire de I modifier lu position des réceptacles des coins de bois, puis de les

déplacer de temps à autre vers les angles en retrait de la dent.

Après trois semaines d’usage de la seconde plaque, la dent avait modifié sa posilion, au point que son côté interne se tenait légèrement en avant de Tincisive gauche, et son côté externe un peu en arrière de l’incisive latérale, ne présentant plus qu’un degré d’irrégularité insignifiant.

Comme Tincisive gauche était encore sur un plan légèrement interne, par rapport aux canines, on disposa sur la plaque, en arrière de cette dent, une cellule, où l’on plaça un coin de bois. En même temps, on continua d’agir sur la face linguale de l’incisive droite, près de l’angle externe, et l’on réduisit considérablement la pression exercée sur la surface labiale. Au bout de trois nouvelles semaines, l’organe irrégulier était amené au niveau des dents contiguës.

La figure précédente, tout en ne montrant les cellules de réception des coins de bois que dans une seule position, suffit pour indiquer les principes d’après lesquels l’opération fut conduite. Il faut ne pas oublier que ces réceptacles étaient changés de temps à autre, de manière à suivre la marche de la dent, et disposés de façon à faire porter la pression dans les directions telles que le moment semblait l’exiger.

Ce cas doit être considéré comme otfrant beaucoup de difficultés. Le succès de l’opération réclamait non-seulement le pivotement d’une dent sur son axe dans l’étendue d’un quart de révolution, mais encore le déplacement en dehors delTncisive centrale gauche et des dents incisives latérales pour donner de l’espace à l’organe irrégulier. Toutefois la base alvéolaire était suffisamment développée pour rendre possible la régularisation des dents sans recourir à l’extraction.

Après avoir ainsi amené les dents antérieures à la posilion convenable, il fallait prendre les mesures nécessaires pour les maintenir jusqu’au moment cù elles seraient solidement fixées dans leurs alvéoles. Pour cela on adapta à la voûte palatine et à la surface linguale des dents une plaque d’ivoire s’étendant postérieurement jusqu’aux premières molaires permanentes. Les bicuspides se trouvant sur un plan un peu interne par rapport à l’arcade dentaire normale, on inséra dans la plaque des chevilles de bois au niveau du collet de ces dents. Ces chevilles faisaient une saillie suffisante pour presser fermement sur les quatre dents eri question, et ser-

DEVIATIONS DES DENTS.

valent ainsi tout k la fois à maintenir la plaque en position et à repousser les dents, sur lesquelles elles portaient, légèrement en dehors. Au moment où j’écris (1859), le cas en est là, et je ne doute point que, avant un angles dents ne soient fixées définitivement dans leur position naturelle.

Mais l’opération qui consiste à faire pivoter une dent sur son axe à l’aide de pressions graduées est un procédé qui nécessite l’emploi d’une plaque pendant un temps fort long, et qui n'est pas sans incommoder beaucoup le patient^ or, on a trouvé qu’on peut arriver au même but en saisissant la dent avec un davier et en la tordant de force sur elle-même.

On aurait pu supposer qu’un procédé de ce genre amènerait la mort de la pulpe et un abcès alvéolaire consécutif, mais ce résultat fâcheux est une éventualité très-rare, et que l’on peut presque toujours éviter en n’opérant de la sorte que les cas favorables. '

Avant de se décider pour cette torsion violente de la dent, l’opérateur doit s’assurer si la couronne a, pour sa future position, un espace suffisant, et si, de son côté, la racine a une direction qui permette à la couronne de se ranger régulièrement dans la série dentaire.

L’époque la plus favorable à l’exécution de l’opération paraît être entre huit et neuf ans, âge où l’éruption des dents est terminée, sans que les alvéoles aient cependant encore atteint leur longueur totale. J’ai pourtant réussi à faire pivoter ainsi les incisives cen-. traies, chez un malade âgé de quinze ans, et, dans plusieurs cas, chez des malades de treize ans ; mais, en thèse générale, cette opération doit s’exécuter beaucoup plus tôt, car les alvéoles deviennent très-denses et résistent au point que, plusieurs fois, je n’ai pu parvenir à faire mouvoir les dents en déployant le degré de force que je jugeai prudent d’appliquer, et que je me vis ainsi contraint d’abandonner l’entreprise.

La dent peut être saisie par ses faces labiale et linguale, ou par ses côtés interne et externe; et souvent on sera obligé, après un certain degré de rotation imprimé à la dent, de changer la position du davier. Par exemple, la dent est-elle placée à angle droit avec sa direction naturelle (comme c’est le cas pour l’incisive centrale droite de la figure 6 1 ), l’application la plus facile serait de mettre les mors du davier en rapport, l’un avec la face interne, l’autre avec U face externe ; mais il ne serait pas possible de compléter la tor-

sion dans cette position des mors, puisque, à un certain moment, ils viendraient heurter l’incisive latérale et l’incisive centrale gauche. De là la nécessité, après avoir tourné la dent en partie, d’appliquer le davier aux faces linguale et labiale, changement qui permettra de compléter l’opération et d’amener l’organe dans une position parfaitement normale.

L’instrument convenable est un davier à incisives droit, dont on aura le soin de garnir les mors avec quelque substance molle pour ne pas s’exposer à faire éclater l’émail. Parmi les opérateurs, les uns emploient, dans ce but, une petite bande de papier de verre; les autres se servent de papier, mais ce dernier est sujet à glisser.Unmorceau de feuille deplomb répond très-bien au but, sans être passible des reproches qu’on adresseaux deux autres substances. Les mors ainsi garnis, saisissez la dent solidement au ras delà gencive, ettordez-la avec fermeté suivant la direction désirée, jusqu’à ce que vous la sentiez céder, mais gardez-vous de l’ébranler en la faisant pivoter alternativement dans des directions opposées, comme l’ont fait certains opérateurs, parce que c’est précisément ce relâchement de la dent qu’il importe d’éviter autant quepossible. Comme l’organe, une fuis abandonné à lui-mème, revient un peu sur luimême, il est généralement nécessaire d’exagérer dans une certaine mesure le degré de torsion réclamé par sa position. Chez un sujet déjà âgé, lorsqu’on a affaire à une dent qui exige un quart de révolution pour obtenir sa position normale, la résistance sera parfois très-considérable ; or, dans plusieurs exemples de ce genre, je suis arrivé à un résultat tout à fait satisfaisant, en exécutant Po-

pération en deux fois; à la première séance, je me contentai d’amener la dent à moitié chemin du but et je la laissai se raffermir; quinze jours ou trois semaines après, je complétai l’opération en tordant l’organe au degré exigé par la distance restant à parcourir. La résistance a pu être très-grande à la première séance, ce qui n empêche pas la dent de céder avec une extrême facilité à la deuxième, et je trouve cette conduite préférable à celle qui consiste à déployer une très-grande force pour achever l’opération du premier coup.

La perte de sang est généralement insignifiante, et la douleur de 1 opération n est pas très-considérable, bien que la dent, cela va sans dire, reste quelque peu ébranlée et sensible dans les premiers temps. Il s agit d assurer à l’organe un repos absolu et de le main-

DÉVIATIONS DES DENTS

tenir dans sa nouveUe situation ; pour cela, on ramollira un morceau de gutta-percha et on le pressera sur les incisives et les canines de la mâchoire supérieure, immédiatement après l’opération, puis on dira au malade de mordre cette substance avec les dents inférieures, pendant qu’elle est encore molle.

Cette sorte d’attelle doit être laissée en place et portée pendant vingt-quatre heures au moins, ou plus longtemps si la dent reste tiès-ébranlée. Elle s’enlève naturellement pendant les repas; mais il est plus prudent de mettre, pendant un jour, le malade au régime d’aliments mous. Au bout d’une journée ou deux, la sensibilité aura perdu de son acuité et l’organe se sera consolidé ; le moule de gutta-percha peut alors être laissé de côté. Survient-il de la sensibilité et du gonflement au niveau de l’alvéole, on badigeonnera énergiquement la partie avec de la teinture d’iode, ou bien bon appliquera une sangsue; mais ce traitement est rarem.ent nor cessaire.

Il n’est arrivé à ma connaissance qu’un seul cas où l’opération ait amené la nécrose de la dent; le malade était un enfant d’âge convenable, mais c’était un consultant d’hôpital, probablement assez mal soigné par ses parents, qui ne veillèrent sans doute pas avec une suffisante attention à ce que la dent restât, après l’opération, à l’abri de tout mouvement. Dans ce cas, si je ne me trompe,, on fit une ouverture, à la surface linguale de la couronne, pour arriver à la cavité de la pulpe et l’on remplit la racine avec du coton imbibé d’acide phénique. Ce traitement eut un plein succès, et au bout de peu de temps l’organe se fixa solidement dans son alvéole. J’ignore quel degré de torsion la dent avait subi, je ne sais pas non plus si elle offrit une résistance insolite, mais le résultat fâcheux fut attribué à la négligence des soins consécutifs à l'opération.

Irrégularité de position des incisives latérales. — Ces dents peuvent offrir, à la mâchoire supérieure, des déplacements correspondants à ceux que nous avons décrits pour les incisives centrales, aussi les descriptions précédentes peuvent-elles s’appliquer à celte nouvelle série de difformités. '

L’irrégularilé la plus commune, dans la position des incisives latérales, est peut-être celle dans laquelle ces organes occupent un plan postérieur à celui des autres dents, leur côté interne se trouvant derrière le bord contigu de l’incisive centrale, et leur côté externe en arrière du bord interne de la canine.

lo-iiiis, Chirurjjie dentaire.

Dans l’exemple reproduit figure 63, les dents ont conservé la position prise durant leur développement, lorsque, par suite d’un arrêt de développement de la partie antérieure de l’arcade, ce dé-

Fig. 63. — 3Ioiitre les iticisives latérales plaeées en dedans de l’arcade dentaire, l’are alvéolaire est contracté. — Cette gravure a été copiée sur un moule de la bouche.

placement ou un autre était devenu fatal. Les canines occupent ici la place qu’auraient dû prendre les dents latérales, dans le cas où celles-ci auraient eu leur position normale, et alors les premières se seraient trouvées rejetées hors de la ligne dentaire.

tig, 64. Montre l’incisive latérale et la canine renversées eu dedans, et l’incisive centrale poussée en dehors et en travers de sa congénère; l’arc alvéolaire n’est pas contracté à sa base.

Toutefois, en essayant de remonter à la cause du déplacement

DÉVIATIONS DES DENTS

simple, dans les cas analogues à celui représenté ici, il ne faut pas perdre de vue que, si une direction convenable avait été donnée aux dents, dans leur apparition successive à travers les gencives, les alvéoles se seraient développés avec elles et que, dans le cas où la base de la mâchoire aurait atteint des dimensions suffisantes, il ne se serait présenté aucune irrégularité, lors miéme que les dents, dans l’intérieur du maxillaire, auraient eu une position quelque peu anormale.

Dans le cas qui a servi de modèle à la figure 04, on ne voit aucun indice de contraction de la mticlioire. D’un côté de la bouche, les dents sont parfaitement régulières; de l’autre, l’incisive latérale et la canine se dirigent en dedans et passent, quand la bouche est fermée, derrière les dents correspondantes de la mâchoire inférieure. L’arcade alvéolaire, se trouvant en ce point courbée en dedans et l’espace étant ainsi rétréci, les dents pour se loger onMû pousser Tincisive centrale en avant, de manière que le bord interne decettedentrecouvre la surface labiale de sa congénère. Nous avons ici un exemple d’irrégularité dépendant de ce que les dents, par suite d’une cause qui tient probablement à la chute tardive des dents temporaires, ont pris une direction anormale au moment de leur éruption, la m.âchoire ayant son volume norm.al; dans le cas précédent, l’irrégularité dépendait d’une contraction du maxillaire.

Un léger degré de renversement en dehors et de séparation de l’incisive latérale de la dent centrale n’est pas chose rare, au moment où la canine s’avance vers la surface de la gencive; quand il arrive que la marche de cette dernière se trouve gênée par la présence de la dent de lait correspondante, l’irrégularité de l’incisive latérale se prononce encore davantage. La figure suivante (65) montre l’efict produit par le concours des circonstances qui précèdent.

Si l’on tient com.pte de la forme conique de la canine (dont le diamètre de la couronne excède tant celui de la racine quelque peu aplatie) et de la convexité fortement prononcée de son bord interne, il sera facile de comprendre la pression qu’aura à supporter la racine de l’incisive latérale pendant la descente de la première, et comment la couronne de l'incisive sera ainsi poussée hors de sa position normale. Il ne manque fias d’exemples dans lesquels la racine de cette dent s’est plus ou moins résorbée pour laisser passer la canine; et je possède une pièce dans laquelle la

racine s’est, pendant la période de la formation, recourbée de manière à former une cavité où repose la convexité de la canine.

Fig. 6b. — Montre l’incisive latérale poussée hors de la position normale, par la descente de la canine à la sui’face de la gencive. La présence de la canine temporaire a fait prendre, dans ce cas, une position oblique à la dent permanente.

Quand nous en serons arrivé à parler des irrégularités de la canine, nous donnerons une ligure, copiée sur un cas où l’incisive latérale avait été chassée en dehors, du côté delà lèvre, par la canine franchissant la gencive immédiatement en arrière de la première dent f/tp. 67).

Les principes posés pour le traitement des diverses formesd’irrégularilés des dents centrales s’appliquent également aux latérales placées dans des situations correspondantes, sauf que les unes, au point de vue de l’apparence, ont moins d’importance que les autres et peuvent par conséquent, dans certaines circonstances, être sacrifiées avec moins d’hésitation. xVinsi, par exemple, lorsque les dents latérales sont situées, comme dans la figure 63, il n’y a pas à hésiter à les enlever, dans le cas où l’antagonisme serait normal ; une position plus antérieure des dents centrales laisserait d’ailleurs un intervalle considérable entre la surface linguale des dents supérieures et la surface labiale des dents du bas, en fermant la bouche. Mais s il arrivait que les incisives centrales, dans un cas analogue, passassent derrière les dents correspondantes de la mâchoire inférieure, notre devoir serait de les ramener en avant, et ensuite de pousser les latérales dans l’espac.e obtenu par la première opération. Dans les cas présentant les particularités offertes par la figure 64, 1 opération est très-simple. L’on n’a qu’à amener

DÉVIATIONS DES DENTS. 149

en dehors la dent ou les dents renversées en dedans, les organes antagonistes suffiront à les maintenir en place.

Dans le cas où le déplacement dépendrait de la canine venant prendre sa place dans la série, il faut attendre que celle-ci ait complété son évolution, en ayant soin naturellement d’enlever la dent temporaire qui pourrait gêner sa marche. Après l’éruption de la canine, si la dent latérale ne reprend pas sa position normale, il faut alors revenir aux moyens ordinaires pour la lui rendre. Mais il peut se faire que les dents soient poussées en dedans ou en dehors ou tordues sur leur axe par les canines qui, ne trouvant pas d’espace suffisant pour leur évolution normale, prennent une position externe ou interne relativement à la ligne dentaire.

Irrégularité de position des dents canines. — De toutes les dents, il n’y en a point qui prennent plus souvent une position ir-^ régulière, à l’époque de l’éruption, que les canines, et l’on peut ajouter, sans crainte de contradiction, qu’il n’en est pas non plus qui reprennent plus souvent la position normale, sans intervention mécanique.

L’on rencontre constamment des cas dans lesquels, à l’âge de dix ou douze ans, ces organes occupent un plan légèrement externe par rapport à l’arcade formée par les incisives, et, si on les surveille, on verra qu’avant la dix-huitième année, toute anomalie a disparu. C’est un point assez important que de s’assurer par quel procédé la nature rétablit celte uniformité dans l’arrangement dentaire. Les actions qui tendent à faire reprendre aux dents une disposition normale ont déjà été mentionnées (page 115); ici ces forces agiront non-seulement sur la canine saillante extérieurement en la repoussant en dedans, mais probablement encore sur les incisives en les faisant avancer dans une certaine mesure. Toutefois on voit des cas nombreux où l’intervalle entre les incisives latérarales et les bicuspides antérieures est si petit que les canines apparaissent nécessairement en dehors de l’arcade dentaire et se trouvent tellement en avant des dents latérales que le mouvement en dehors de ces dernières, ou la marche en dedans des canines par les seuls efforts de la nature, en devient impossible. En se reportant aux ligures précédentes, on verra que si le développement extérieur du bord alvéolaire s’arrête, celte position de la canine en sera la conséquence nécessaire, le degré de déplacement de la dent répondant au degré de cet arrêt de développement. De plus, si les dents

loO

de devant ne prennent pas leur obliquité normale, il en résulte encore pour les canines une condition semblable. La persistance prolongée de la dent de lait correspondante peut aussi être citée comme tendant à produire un effet analogue.

Le déplacement en avant de la canine est la forme d’irrégularité de beaucoup la plus frequente ; toutefois il n’est pas rare de voir cette dent percer la gencive en arriére de la ligne dentaire, l’extrémité de la racine conservant, comme dans toutes les anomalies considérées jusqu'à présent, sa position normale relativement à la base du rebord alvéolaire.

Quant au traitement, il faut se g aider d’après les principes posés à propos du traitement des formes d’irrégularités semblables, survenant dans les autres dents. Que l’organe atteint soit sur un plan antérieur ou postérieur à la ligne denlaire, il faut ou bien étendre l’arcade ou enlever une dent, avant de pouvoir obtenir assez d’espacepour qu’il puisse reprendre son niveau dans la série. Il s’agit donc ou de refouler en dehors les dents voisines ou de sacritier une dent.

La canine est de toutes les dents la plus durable, aussi faut-il, autant que possible, la ramener dans sa position régulière; une autre raison, c’est la forme particulière de cette dent, sa terminaison en pointe que n’ont pas les autres dents et qui en ferait remarquer l’absence. Mais il se présente telles circonstances où son extraction est une opération avantageuse. Ainsi, par exemple, vient-elle à franchir la gencive fort au-dessus du bord alvéolaire en se dirigeant en dehors, et n’existe-t-il en même temps que trèspeu d’intervalle entre l’incisive latérale et la première bicuspide, il sera dans ce cas à propos de Tenlever. Des dents situées de la sorte, ayant très-souvent peu de longueur, avec des racines recourbées et imparfaitement formées, sont fréquemment incapables de prendre leur position régulière dans la série. Il s’est présenté, il n’y a que peu de jours, un cas dans lequel la canine droite était ainsi placée. Après son extraction, on vit que la racine était courte et recourbée. Si l’on avait essayé de ramener cet organe à son niveau normal, la pointe de la racine aurait été poussée à travers la surface labiale de la gencive et la couronne serait arrivée à un niveau supérieur à celui de la partie correspondante des dents voisines. Le sacrifice de l’incisive latérale ou de la bicuspide pour cette dent, de conformation vicieuse, aurait été une erreur manifeste, et le déplacement en avant des dents antérieures n’aurait eu-

DÉVIATIONS DES DENTS

loi

pour résultat que de produire une difTormité générale à côté de l’irrégularité de l’un des membres de la série. Donc, malgré sa légilimité, la régie qui commande de conserver la canine ne doit pas être suivie aveuglément dans tous les cas, mais l’on doit considérer avec soin la dernière espérance de la remettre en place.

Quand on a lieu de supposer qu’une canine, saillante en dehors ou en dedans, n’est nullement défectueuse, si l’espace qui lui est accordé est insuffisant et que les dents antérieures soient bien placées relativement aux dénis correspondantes de la mâchoire opposée, la question est de savoir quelle est celle des dents voisines qu’il faut enlever. Ee choix dépendra de l’état des organes adjacents. La première molaire permanente, ou l’une des hicuspides, ou môme l’incisive latérale est-elle cariée, le choix n’est pas difficile ; dans le cas où plusieurs de ces organes seraient malades, l’organe à extraire serait le plus voisin de la canine. Toutes sont-elles saines, le sa-' crifice doit alors porter sur la dent la plus exposée h la carie. Il a été démontré que c’est la première molaire permanente qui montre le plus de tendance à devenir malade; ainsi, à 15 ans, voici dans quel ordre les dents sont le plus sujettes à se perdre par suite de la carie; les incisives latérales 3 1/2 0/0; les premières biscuspides 7 0/0; les deuxièmes bicuspides 8 3/4 0/0; les premières molaires permanentes, 68 1/4 OjO. {Lectures on dental physiology and Surgery). Les données statistiques produites dans les leçons, d’où sont tirés les détails précédents, sont confirmées par M. Underwood, dans un mémoire publié par le Journal américain de la Science dentaire et qui contient des résultats statistiques semblables.

Dans le cas où l’on devrait sacrifier une dent saine, il n’y a donc guère à hésiter; la sagesse conseille de choisir la première molaire permanente.

La dent condamnée enlevée, il s’agit de voir ce qu’il convient de faire ensuite. Il faut déterminer si les bicuspides vont se reculer pour laisser la canine prendre sa position normale, sans l’interyention mécanique, ou s’il faudra aider la nature. L’âge du malade et le degré de l’irrégularité de la canine seront les guides principaux dans la détermination de cette question. 11 est encore nécessaire de noter jusqu’à quel point l’articulation des dents supérieures et inférieures peut empêcher les bicuspides de se reculer; par exemple, quand la mâchoire supérieure est petite, les bicuspides inférieures peuvent mordre en arrière des supérieures, cette disposition pré-

senlerait donc un obstacle sérieux à leur mouvement en arrière.

Dans le cas où Ton se déciderait à intervenir et à ramener mécaniquement la canine dans la ligne dentaire, soit en agissant sur l’organe lui-même, soit sur les dents voisines aussi bien que sur la canine, la méthode que nous avons décrite comme apte à ramener en place l'incisive centrale ayant pivoté sur elle-même, réussira aussi dans ce cas; on peut se servir d’une plaque de vulcanite si l’on se défie des plaques métaUiques.

' ïrrég'ularîté de po§itîon des bîcuspî^les. — 11 est rare que les dents de devant soient sans que les bicuspides parti¬

cipent, dans une certaine mesure, de l’irrégularité générale. Elles sont généralement en dedans de la position normale, et contribuent à rejeter les canines hors de la ligne régulière, ou à donner ù ces dents l’apparence d’une saillie insolite. Les bicuspides peuvent être considérées comme formant la base du demi-cercle de la courbe dentaire, qui, en se rétrécissant, entraîne nécessairement une déviation de la configuration normale, comme on l’a vu pour la bouche en forme de V, ou bien oblige quelques-unes des dents à prendre une position soit externe, soit interne.

Quand on examine la courbe décrite par une série dentaire d’une disposition parfaitement régulière, on trouve que cette courbe approche d’une demi-circonférence renfermant les bicuspides, et que les molaires occupent des lignes curvilignes divergeant légèrement à mesure qu’elles s’enfoncent dans la bouche. L’arc dentaire peut se diviser en deux parties; la partie antérieure, demicirculaire, occupée par les organes qui ont succédé aux dents de lait; la partie postérieure, par les grosses molaires, organes qui n’étaient pas représentés dans la première dentition. Or, la largeur de la mTchoire, au point d’union de ces deux parties, vient-elle à tomber au-dessous de l’étendue normale, les bicuspides de chaque côté se trouven t-elles en conséquence approcher trop près de la ligne médiane, non-seulement les dents antérieures seront rejetées hors de la courbe semi-circulaire, mais les dents molaires occuperont des lignes qui, tout en divergeant à partir du point de départ, ne sauraient néanmoins arriver à se séparer Tune de l’autre dans une étendue compatible avec une denture bien développée. Le cas représenté figure 5S montre cette condition et rend bien l’état angulaire de 1 arcade aux points de jonction des dents molaires et bicuspides, dont 1 origine a déjà été expliquée (page 131).

DEVIATIONS DES DENTS.

Quoique ce ne soit pas une cause commune, on voit cependant des cas où la maladie des molaires temporaires et un abcès alvéolaire conséculif, ont occasionné le déplacement des bicuspides. Dans l’exemple représenté par la figure 33, les premières bicuspides ont été repoussées en dehors par suite de la carie des premières molaires temporaires. De même que les dents antérieures, les bicuspides peuvent être détournées de leur position régulière, par la persistance des dents temporaires.

Quand il n’y a qu’une seule des deux bicuspides qui est irrégulière, c’est généralement la seconde. Et alors, le défaut peut provenir soit du manque d’espace suffisant pour l’arrangement normal, soit de la présence de la dent de lait correspondante, en totalité ou en partie.

La difformité dépend-elle de la première cause, le degré de déplacement variera avec l’étendue de l’espace octroyé. Ainsij quand la première bicuspide et la première molaire se touchent, la seconde bicuspide franchit généralement la gencive en dedans de l’arcade dentaire.

11 n’est pas rare de trouver cette dernière dent tordue sur son axe par suite de la présence de la racine linguale de la deuxième molaire temporaire qui se trouve engagée entre elle et la première ' molaire permanente. Dans une des figures suivantes (fig. C9) la seconde bicuspide a exécuté une rotation complète, de telle sorte que sa face linguale est devenue la face labiale, et, dans ce cas, la racine labiale de la dent de lait existe encore.

Pour la marche du traitement, il faut se guider d’abord sur l’état de la mâchoire. Si la base est contractée, il sera nécessaire d’enlever une dent; mais dans le cas où l’anomalie consisterait dans le renversement des dents en dedans et qu’on pût les repousser en dehors, sans déranger la partie antérieure de l’arcade dentaire, il faudrait se servir d’une plaque et recourir aux coins de bois comprimé.

Le métal ou la vulcanite peuvent servir à la construction de l’appareil, et les coins, établis dans des proportions convenables, serviront à le maintenir sans l’aide de ligatures ni de crochets. Le mouvement s’exécute très-facilement; la simple pression si modérée de dents artificielles le détermine quelquefois, sans qu’on y pense, mais il ne faut pas négliger de tenir compte de l’antagonisme des dents opposées. D’ordinaire les "tubercules linguaux des dents du

haut s’emboîtent entre les tubercules internes et les tubercules externes des dents inférieures; or, à moins de repousser les bicuspides inférieures en dehors simultanément avec les dents supérieures correspondantes, l’anlagonisme normal sera détruit. Il y a plus, les dents stationnaires exerceraient alors sur celles que l’on fait mouvoir une action vigoureuse en sens opposé. Si, par exemple, les dents supérieures sont poussées en dehors, de telle sorte que leurs tubercules internes rencontrent le sommet des tubercules externes des dents du bas, les autres dents n’arriveront en contact les unes avec les autres qu’au moment où les tubercules internes des dents en mouvement auront glissé soit sur la surface interne, soit sur la surface externe des tubercules labiaux des dents inférieures. Dans les cas où l’antagonisme est imparfait, le traitement se simplifie. Que, par exemple, une dent du haut tombe en dehors ou on dedans de son antagoniste, nous n’aurons qu’à agir sur l’organe irrégulier qui, dès qu’il approchera de la position normale, progressera dans la position régulière, sous l’influence de la dent antagoniste de la mâchoire inférieure, de la manière décrite à propos de l’irrégularité de situation des incisives latérales et centrales.

I-<’irrég;nlarîté de pogition deg coiiroiiiieg deg molaireg permaMcnteg, sans la participation des racines dans ce déplacement, se présente moins souvent que le dérangement des dents plus antérieures; cependant on voit quelquefois des cas où la position normale n’est pas conservée. La forme de déviation la plus commune est peut-être celle dans laquelle la seconde molaire permanente de chaque côté s’incline en dedans du côté de la ligne médiane de la bouche. Sur un moule que m’a donné mon ami M. Alfred Canton, les trois molaires sont disposées en triangle, la seconde se trouvant placée en dedans des deux autres. Dans ce cas, le remède serait évidemment l’enlèvement de la dent mal placée. Dans le cas où la première molaire s’incline vers le palais, la position pourrait, je crois, se modifier par l’usage persistant de coins debois comprimé, appliqués suivant le procédé déjà décrit; mais il'est rare que ces dents se'‘dévient de la sorte, sans que les dents antérieures participent de la dilVormilé; or, ce ne serait pas une petite affaire que de tenter de régulariser la totalité des dents qui se trouvent en avant de la seconde molaire permanente. Un des derniers numéros du Journal américain de la Science dentaire représentait et décrivait un appareil destiné à obtenir l’expansion de

DÉVIATIONS DES DENTS

toute l’arcade dentaire. Il consisfe en une plaque métallique adaptée à la voûte palatine et articulée sur la ligne médiane. La plaque se fixe aux collets des dents, contre lesquelles elle doit presser au moyen d’un ressort spiral, dont les extrémités sont fixées aux deux côtés de la plaque. Je n’ai pas expérimenté la valeur de ce procédé et je n’ai jamais essayé de modifier la position des dents molaires par des moyens mécaniques. Dans l’immense majorité des cas qu’il' m’a été donné d’observer, ce traitement était inadmissible par suite de la contraction coïncidente de la base de la mâchoire et, dans ceux où l’on aurait pu employer la pression, non seulement il aurait fallu agir sur les dents supérieures, mais encore sur les organes correspondants de la mâchoire inférieure, afin de conserver l’antagonisme normal.

Quant aux anomalies des dents de sagesse, presque toujours elles obligent à les extraire, quelle que puisse être laposition des racines ; c’est un sujet qui sera traité d’une manière complète, quand nous serons arrivé à parler de l’irrégularité totale de ces organes.

Dans ce que nous venons de dire, à propos des cas qui comportent le traitement mécanique, nous avons presque toujours limité notre description aux dents de la mâchoire supérieure, pensant qu’il n’était pas nécessaire d’entrer dans le détail des anomalies de position des organes correspondants du maxillaire inférieur. On peut toutefois établir, d’une manière générale, que les formes d’irrégularité qui se présentent aux dents du haut peuvent se rencontrer aussi aux dents inférieures, et que le traitement qui convient aux unes peut s’appliquer également aux autres. La construction de la plaque, soit de ^ulcanite, soit de métal, sera naturellement modifiée. Ici, l’appareil ne doit s’adapter qu’aux dents et à la surface linguale des gencives; excepté ce détail, les méthodes d’opérer sont exactement celles que nous avons décrites. La position verticale des dents du bas rend particulièrement facile le maintien des coins de bois comprimé, et cet avantage augmente encore quand les organes sur lesquels on doit agir s’inclinent soit en dedans, soit en dehors. Toutefois les opérations de redressement de dents irrégulières se font moins souvent à la mâchoire inférieure qu’à la supérieure, à cause de la lèvre qui recouvre les dents du bas dans une grande étendue ; particularité qui fait qu’on se préoccupe moins de leurs difformités que de celles des organes supérieurs.

Irrég-ulurités des dents permanentes dans lesquelles les

couronnes et les racines sont déviées à la fois de la position normale. — Déplacement total ou complet des dents permanentes. — La transposition des dents fait partie de cette division; mais comme le traitement est impuissant à guérir cette difformité, nous pouvons clore ce chapitre en donnant quelques exemples représentant cette forme de déviation.

Fig. 66. — Montre l’incisive centrale droite dont la couronne et la racine sont déplacées ; la position normale de l’organe est occupée par une dent surnuméraire.

Incisives centrales. — La figure précédente 66 montre jusqu’à quel point une incisive centrale peut se dévier de la position normale. Ici, la présence d’un organe surnuméraire est la cause assez évidente de cette difformité. Toutefois les cas où les dents centrales ont subi un déplacement complet sont relativement rares. Toutes ’ tentatives de traitement, dans des cas semblables à celui qui est représenté, seraient nécessairement inutiles, lorsquele développement de la racine est assez avancé. La dent surnuméraire, enlevée dés le moment de son apparition, aurait probablement permis à l’incisive de prendre sa place régulière, lors même que le déplacement, survenu pendant la période de formation, eût été trop grand pour que l’opération pût réussir.

Incisives latérales. -- Je ne me rappelle avoir VU aucun cas de déplacement complet de l’incisive latérale, sauf le cas de transposition dentaire ; il n y a cependant aucune raison de supposer que

cet organe soit plus exempt de cette forme d’irrégularité que les dents centrales.

Canines. L observation précédente ne saurait s’appliquer aux canines. Ces dents sont plus exposées qu’aucune autre au déplacement total. J ai dans ma propre collection de nombreux exemples

DÉVIATIONS DES DENTS. lo7

qui montrent les positions anormales dans lesquelles ces dents peuvent se jeter.

Fig. 67. — Montre la canine gauche placée en arrière de la ligne dentaire ; la couronne occupe une position verticale et la racine, à moins d’être fortement courbée, est déplacée au même point que la couronne. L’incisive latérale a été renversée en dehors par la canine, tandis que la canine temporaire occupe la position qu’aurait dû occuper la dent déplacée. La canine temporaire droite est conservée ; la dent permanente correspondante est placée horizontalement, on ne voit qu’une partie de sa couronne.

La plus commune de ces formes de déplacement est peut-être celle où la canine se trouve sur un plan postérieur à la ligne dentaire, dans un point correspondant à l’espace qui sépare les incisives centrales des latérales. 11 peut arriver que la couronne seule occupe cette position ; dans ce cas la difformité pourrait se guérir mais quand la racine est déplacée en même temps que la couronne, comme on le voit figure 67, le rétablissement de la position régulière, tout en n’étant peut-être pas impossible, serait difficile. Dans ce cas, la question porterait sur le choix de la dent à enlever. La canine temporaire, laissée en place, pourrait durer plusieurs années ; viendrail-t on à l’enlever, il pourrait être impossible de conduire à sa place la dent permanente; si l’on y parvenait, on ne transporterait que la couronne, aussi la dent aurait-t-elle une position oblique et serait probablement désagréable d’aspect. Quanta moi, j’enlèverais la canine permanente. 11 serait, je crois, plus facile de repousser en dedans la dent latérale qui n’a pas l’extrémité de sa racine déplacée, que de ramener la canine au niveau normal en la forçant en dehors. Quand il s’agit de déterminer un mode de railemenf, il faut ne pas perdre de vue que, bien qu’on puisse à la

rigueur ramener une dent irrégulière dans la position normale, ce

Fig. 68. — Montre la canine droite placée en travers de l’arcade alvéolaire, la couronne se dirigeant vers la joue et la racine vers la ligne médiane de la bouche. On a enlevé l’os pour montrer le trajet suivi par la racine de la dent irrégulière.

n’est cependant quelquefois qu’au prix de tant de douleur et de

Fig. 69. — Montre la canine droite de la mâchoire supérieure] enfouie dans la base de l’arcade alvéolaire suivant une direction parallèle à celle de la dernière partie. L’os a été ruginé pour montrer le trajet de la dent. La première bicuspide a exécuté un léger mouvement de rotation sur son axe, provoqué par la canine irrégulière. Du côté gauche du maxillaire, la deuxième bicuspide s’est tordue sur elle-même au point que sa face linguale regarde la joue. La présence de la racine de la deuxième molaire temporaire n’est probablement pas étrangère à ta production de ce vice de position. IN'ous avons parlé de ce cas dans une page précédente.

temps, que l’avantage attendu ne serait pas capable de compensoi la souffrance qu’il entraînerait pour se produire.

La ligure 68 représente un cas oii la canine droite est placée ci

DÉVIATIONS DES DENTS

travers de l’arcade dentaire, la racine se dirigeant du côté de la ligne médiane du palais et la couronne vers la joue. Le sommet de la couronne était la seule partie de l’organe qui ne fût pas complètement noyée dans l’os. On a ruginé une portion du maxillaire pour montrer le trajet suivi par la dent.

La canine prend quelquefois une position horizontale dans la hase du bord alvéolaire, l’extrémité de la couronne étant exposée à la vue, ou recouverte seulement de la gencive, ou enfoncée complètement dans le tissu osseux.

Fig. 70. — Vue de face d’un spécimen dans lequel les canines sont placées horizontalement dans une ligne répondant à la base des bords alvéolaires. Elles sout devenues visibles, à la suite de la perte des dents et de la résorption consécutive du bord alvéolaire.

Fig. 71. — Vue palatine du spécimen représenté dans la figure précédente.

Des dents, placées de la sorte, restent parfois toute une longue

vie sans produire d’inconve'nients, on ne les découvre que vers la fin de l’existence. Dans la vieillesse, les dents tombent, les bords alve'olaires disparaissent, c’est alors que les organes enfouis si longtemps viennent au jour, donnant au sujet qui les perce l’idée de l’éruption d’une troisième série dentaire. Les deux figures qui précèdent (70 et 71) ont été copiées sur une pièce que je dois à l’obligeance du docteur Brinton ; les canines occupent une position symétrique suivant la forme d’irrégularité que nous venons de décrire.

Un malade, reçu à l’hôpital de Middlesex, dans le service de M. de Morgan, perdit une portion de son maxillaire supérieur à la suite de la syphilis. Le séquestre extrait portait une dent canine qui s’étendait sous le plancher du nez, dans une direction parallèle à la ligne médiane du palais {fig. 72). Sauf l’absence de cette canine, la série dentaire était régulière. On cite plusieurs exemples de canines trouvées dans l’antre d’Highmore ; dans un cas la dent paraissait s’attacher au plancher de l’orbite.

Le déplacement total des canines, tout en étant moins fréquent aux dents du bas, se rencontre cependant quelquefois à la mà-

Fig. 72. — Représente un séquestre détaché de la mâchoire supérieure dans le cours de la syphilis : il contient une dent canine située horizontalement dans la paroi inférieure du nez, et dirigée parallèlement à la ligne médiane du palais.

choire inférieure. Des deux spécimens choisis pour être représentés, celui (74) dans lequel la dent est placée horizontalement est le plus remarquable. Dans le second (75) les canines temporaires existaient encore, et les canines permanentes achevèrent leur formation, dans l’intérieur du maxillaire. Cette conservation des organes temporaires peut être considérée comme la cause principale du déplacement complet de la canine permanente. Sur plusieurs

DÉVIATIONS DES DENTS

des figures précédentes, on constate la présence de ces dents temporaires. D’autres fois cependant Tarcade est tout entière occupée

Fig. 73. — Dessin d’une pièce dans laquelle les canines temporaires persistaient et où les canines permanentes étaient placées horizontalement. Du côté gauche, on a ruginé l’os dans une étendue qui peimiet de voir la position de la dent enfouie. A droite, on peut voir saillir la pointe de la canine entre les incisives latérale et centrale. L’incisive latérale temporaire droite a persisté; elle est serrée entre les dents centrale et latérale permanentes.

par les dents permanentes, à l’exclusion des canines ; or, comme celles-ci sont généralement les dernières à prendre leurs places

Fig. 74. — Représente un maxillaire inférieur dans lequel la canine gauche est placée horizontalement dans le bord alvéolaire en avant de la série dentaire. Pendant la vie, la dent était visible dans l’étendue indiquée par la figure.

respectives dans la série; elles se trouvent, dans ces cas, exposées à se dévier complètement de la position normale.

La présence d’une maladie ou l’action d’une lésion mécanique, sur la partie de la mâchoire où siègent les canines en voie de

Tomes, Chirurgie dentaire. 1 1

formation, peut aussi pousser ces organes en dehors de la position régulière. Je ne saurais cependant me rappeler un seul cas à l’appui.

Fig. 75. — Mâchoire inférieure dans laquelle les canines temporaires (dont les alvéoles sont indiqués par les lignes pointées) étaient retenues, et les canines permanentes s’étaient développées dans l’épaisseur du maxillaire. On a ruginé l’os d’un côté pour montrer la direction prise par la dent, qui a exécuté un quart de révolution sur son axe.

Les résultats produits par le déplacement total des canines sont ordinairement sans importance. On a cependant rencontré, dans un petit nombre de cas, des tumeurs développées dans le tissu osseux du maxillaire et contenant au centre une dent dissimulée jusqu’alors ; les organes placés de la sorte ont été considérés comme la cause du mal ; et, en effet, plus d’une fois une dent manquante, après avoir été enlevée de l’intérieur d’une tumeur, a fait disparaître la maladie. Que des dents enfouies dans l’épaisseur de l’os puissent devenir une source d’irritation et prédisposer à la maladie de la partie où elles sont situées, c’est à peine discutable. Dans le cas représenté figure 72, il est probable que la présence de la canine a non-seulement déterminé le siège de la nécrose, mais encore provoqué l’arrivée du mal, puisque la perte osseuse, en ce qui concerne la partie alvéolaire de la mAcboire, se limitait aux parties qui entouraient immédiatement la dent. En 1859 on a présenté aux membres de la Société odontologique une pièce dans laquelle une dent canine reposait horizontalement sur le plancher d’une grande cavité formée dans l’épaisseur de la mâchoire du bas, près de son bord inférieur. L’historique du cas ainsi que l’ensemble des caractères offerts par l’os augmenté de

DÉVIATIONS DES DENTS

volume conduisirent le chirurgien à exciser cette portion du maxillaire, où siégeait la maladie, c’est la partie réséquée que l’on présenta à la Société. Ce cas sera décrit plus complètement dans le chapitre traitant des maladies de la mâchoire provoquées par des dents mal placées.

Bicusipides. — L’irrégularité complète dans la position des hicuss’étendant aussi loin qu’on le voit dans quelques-unes des précédentes figures de déplacements dentaires, se présente très-

Fiy. 76. — Maxillaire inférieur dans lequel la deuxième bicuspide droite est placée obliquement, la racine se dirigeant en arrière. La couronne, bien qu’exposée à la vue, ne pédasse pas le niveau du bord alvéolaire.

rarement. Le cas le plus prononcé que j’aie vu montrait la racine delà deuxième bicuspide de la mâchoire supérieure engagée postérieurement entre les racines linguale et labiale de la première molaire. Dans l’exemple représenté figure 76, la direction de la dent ressemble beaucoup à celle du cas précédent, tout en étant située à la mâchoire inférieure. La première molaire n’existant plus, on ne peut que conjecturer les rapports que devaient avoir entre elles les racines de cette dernière et celles de la bicuspide irrégulière.

Les cas où une bicuspide occupe une position oblique et transversale dans la ligne dentaire ne sont pas rares, mais le déplacement de l’organe est rarement complet; ordinairement l’extrémité de la racine est placée régulièrement et la couronne peut, à la condition qu’il y ait assez d’espace dans la série dentaire, être ramenée à sa situation normale. Cependant, on voit de temps à autre des bicuspides ayant la couronne dirigée du côté de la langue et situées

au-dessous du bord alvéolaire. Tel était le cas représenté parGoddard (1).

Première et deuxième molaires. — La première molaire permanente apparaissant, comme elle le fait, postérieurement aux dents de lait, à une époque où la mâchoire est dans un état actif de développement, n’est que rarement, et peut-être jamais, exposée à un déplacement complet; quant à la seconde molaire permanente, je ne connais qu’un cas où cet organe, pleinement développé, ait été trouvé au-dessous de la marge alvéolaire. 11 est représenté par Goddard, d’après une préparation du cabinet de l’Université de Pennsylvanie.

Troisièmes molaires. — Les troisièmes molaires, ou dents de sagesse, étant les dernières à prendre place dans la série, sont, par suite des obstacles opposés à leur éruption, une cause fréquente de douleur, surtout à la mâchoire inférieure. 'La deuxième molaire, située immédiatement en avant; et, en arrière, la partie terminale de la ligne alvéolaire, limitent l’espace accordé à la dent de sagesse; chacune des dents qui ne sont pas représentées dans la série temporaire se développe, dans le principe, au-dessous dé la base de l’apophyse coronoïde; or, à mesure que cette apophyse se recule par suite de la résorption de sa face antérieure et des dépôts qui s’ajoutent à sa face postérieure, chacune de ses dents se trouve à môme de prendre sa position naturelle; mais que le maxillaire ait éprouvé en arrière un arrêt de développement, l’intervalle sera insuffisant pour l’arrangement régulier de la dent qui se présente. Ce serait plutôt l'exception que la règle que les dents de sagesse, surtout à la mâchoire inférieure, prissent rang parmi les organes de la mastication, sans produire une certaine somme desoufl'rance au moment de leur éruption, souffrance assez grande pour obliger le patient à venir souvent réclamer les secours de l’art. Dans bien des cas d’éruption de ces organes, à la mâchoire du bas, c’est à peine si ion peut dire que ces dents sont placées irrégulièrement. La déviation des conditions normales se limite à la mâchoire môme. La dent prend sa direction naturelle, mais l’espace où elle doit s introduire est insuffisant; aussi le côté externe va-t-il s^’appuyer contre la surface antérieure de l’apophyse coronoïde, sans laisser

(1) The Anatomy and Phystology of the Human Teeht, By Paul B. Goddard. Philadelphia, 1844.

DEVIATIONS DES DENTS.

de place à la gencive. Celle-ci se trouve alors refoulée en haut, et recouvre plus ou moins la surface de mastication de la dent, où elle est exposée, de temps en temps, à se trouver meurtrie par les dents du haut. C’est ainsi que s’établit et s’entretient l’inflammation delà gencive, inflammation qui se limite rarement à la partie injuriée. Plus communément, elle s’étend aux parties adjacentes, envahit les parties molles qui entourent la branche montante et de là gagne ensuite l’isthme du gosier. L’acte de la déglutition devient douloureux et les mouvements de la mâchoire se trouvent limités. Le malade vous dit qu’il lui est complètement impossible d’ouvrir la bouche assez large pour vous permettre d’examiner l’état de la dent qui a provoqué le mal. Au bout d’un certain temps, la gencive qui recouvre la dent de sagesse suppure et le mouvement de la mâchoire devient moins gêné.

Toutefois, le malade met une prudence extrême à se servir des organes de la mastication, tant que l’action inflammatoire n’a pas cédé; après cela, la gencive se trouve encore dans certains cas exposée à de nouvelles blessures de la part des dents du haut; d’autres fois la surface de mastication de la dent reste tout à fait libre. Si l’on voit le malade avant qu’il soit survenu une trop grande difficulté dans l’ouverture de la bouche, on peut enlever la dent ; et c’est bien, dans tous les cas où l’organe se trouve enclavé étroitement entre les parties mentionnées plus haut, le traitement le plus judicieux que l’on puisse adopter; car dans lescas oùla gencive s’est retirée derrière la dent, après la disparition des symptômes inflammatoires, la position reculée de cette dernière la rend inutile comme organe de mastication , tandis que, si la gencive conserve sa position anormale, le malade se verra exposé à de nouvelles attaques d’inflammation, jusqu’à ce qu’on ait enlevé la dent couverte par la gencive ou son antagoniste.

Mais il peut arriver qu’il n’y ait pas assez d’espace, entre la deuxième molaire et la branche, pour la sortie de la dent de sagesse ; dans ce cas, ou bien cet organe se développe au-dessous du bord alvéolaire, ou il s’élève en partie dans la base de la branche ascendante, la moitié de la couronne se trouvant recouverte de tissu osseux, l’autre de la gencive. Dans l’un ou l’autre cas, le malade peut, par suite de la position vicieuse de la dent, éprouver ou non do la douleur, et la présence ou l’absence du mal dépendra on partie de la hauteur à laquelle la dent s’élève dans le maxillaire

par rapport à l’organe antagoniste, et en partie de l’état constitutionnel du malade. Le môme état des parties qui, chez une personne, entraînerait peu ou point d’inconvénients, produirait chez un sujet moins sain une grande irritation et môme la nécrose, l’étendue du mal variant encore avec la susceptibilité de l’individu. Dans tous les cas, il faut extraire Torgane vicieux aussitôt qu’on s’aperçoit qu’il devient une source d’irritation.

Fig. 77. — Dessin d’une pièce dans laquelle la troisième molaire s’est développée audessous du bord alvéolaire, avec son côté externe sous la base de la branche montante de la mâchoire inférieure.

Dans les deux formes précédentes de déviation de la position normale, les dents se présentaient dans la ligne alvéolaire. Mais on rencontre, de fois à autre, des exemples où, tout en conservant la direction verticale, la dent n’occupe plus la partie alvéolaire de la mâchoire. Au maxillaire supérieur, elle peut être située dans la partie postérieure de la tubérosité, au-dessus du niveau des alvéoles; et, à la mâchoire inférieure, dans la branche ascendante. La pièce représentée dans la figure 78 m’a été prêtée par M. Saunders. Dans ce cas, la dent de sagesse, de chaque côté, est située très-haut dans la branche, la couronne arrivant presque au niveau de l’échancrure sygmoïde. Tout en étant situés dans une position aussi anormale, il ne paraît pas, d’après l’état de l’os, que ces organes aient été une source d’irritation. 11 y a absence complète de cet état poreux qui indiquerait l’augmentation de la vascula rité dans les parties situées immédiatement autour des dents. 11

DÉVIATIONS DES DENTS

est probable que, pendant la vie, la présence de la troisième molaire ne put pas être découverte, et, en l’absence d’un état morbide de la mâchoire, ce n’aurait pas été chose importante. Cepen-

Fig. 78. — Représente les dents de sagesse enfouies dans l’intérieur des branches de la [ mâchoire inférieure (pièce offerte par M.Saunders au Musée de la Société odontologique).

dant, il est bon d’avoir présent à l’esprit, 'quand un état morbide de la partie postérieure des mâchoires coïncide avec l’absence des dents de sagesse de la situation normale, que les dents absentes peuvent être enfoncées dans la substance de l’os et être la cause déterminante du mal.

tig. 79. — - Vue de la face interne du côté gauche de la mâchoire inférieure, l’os est enle\'é pour montrer la direction oblique de a troisième molaire.

Mais, dans la majorité des cas, quand les dents de sagesse sont placées irrégulièrement, elleg perdent la position verticale. Elles prennent généralement une direction oblique en avant, en dehors,

en dedans ou en arrière. A la mâchoire inférieure, la direction en avant est de beaucoup la forme d’irrégularité la plus commune, variant en degré depuis une légère obliquité jusqu’à Thorizontalité complète. La série de figures qui suivent montre divers degrés de cette forme de déplacement.

Fig. 80. — Tue du côté droit du maxillaire inférieur, la lame alvéolaire interne est enlevée en j^artie, pour faire voir la direction oblique de la troisième molaire.

tig. 81. Montre la face externe de la mâchoire inférieure avec la troisième molaire placée horizontalement; le côté de la couronne de cette dent dépasse légèrement le niveau de la marge alvéolaire.

Quand on essaye de remonter aux causes productives de cette classe d irrégularités, on rencontre deux conditions distinctes. Dans 1 une, la dent en marchant prend la direction dans laquelle s’offre le moins de résistance ; dans l’autre, l’irrégularité se produit à une période relativement primitive du développement, indépendante de la résistance qui se présenterait au moment de l’éruption. Dans

DÉVIATIONS DES DENTS

les figures 79 et 80^ les dents paraissent s’être avancées jusqu’à ce que le côté ou l’angle interne de la couronne soit venu heurter le collet des molaires qui les précèdent. Alors le mouvement’ en avant de ces organes s’est arrêté complètement. Dans les figures 81 et 82,.

Fig. 82. — Représente une mâchoire inférieure dans laquelle la dent de sagesse a prisune position horizontale au-dessous du niveau du bord alvéolaire.

les dents ont dû s’être formées, dès l’origine, à peu près dans la position qu’elles occupent.

Fig. 83. — Représente une mâchoire supérieure, avec la troisième molaire dirigée en avant et heurtant contre la deuxième molaire. La petite dent que l’on voit en haut, à la partie antérieure du maxillaire, a été enfoncée en cet endroit par la bêche du fossoyeur. La fidélité de l’artiste à reproduire tous les détails de la pièce rendait cette explication nécessaire.

A la mâchoire supérieure, les dents de sagesse prennent moins souvent cette direction oblique en avant. La figure précédente (83) montre cependant cette forme d’irrégularité dans la mâchoire en question.

Au maxillaire inférieur, il n’est pas commun de trouver la troisième molaire dirigée obliquement en dehors, bien qu’on en ait rencontre quelques cas dans cette. position. Une ou deux fois j’ai vu la couronne de cette dent enfoncée dans la substance de la joue et tellement masquée par le gonflement et l’inflammation des parties molles environnantes, qu’il était assez difficile de la découvrir.

Fig

• 84. — Mont e la dent de sagesse [du côté gauche de la mâchoire supérieure dirigée

en dehors.

Mais à la mâclioire du haut, c’est une irrégularité plus fréquente. On voit cette forme d’irrégularité représentée figure 84 ; cette figure a été copiée sur une pièce de ma collection particulière. Il y a quelques années, un grand nombre de praticiens eurent l’occasion de voir un cas dans lequel la dent de sagesse perçait la joue. La couronne se trouvait cachée sous les favorise! paraissait ne produire aucun inconvénient. On prit des empreintes delà joue avec la dent saillante, et je crois qu’on peut en voir un moule au musée du Collège des chirurgiens.

Dans la pratique de feu M. Craigie, il se présenta un cas dans lequel une dent de sagesse inférieure s’était frayé sa voie vers la surface, et avait percé la peau près de l’angle de la mâchoire inférieure. La couronne de l’organe, comme on le voit dans la figure 85, était solidement embrassée par la peau qui était froncée, et avait l’apparence du tissu cicatriciel.

Dans ce cas, la dent fut enlevée et l’ouverture cutanée se ferma

DÉVIATIONS DES DENTS

spontanément, sans nécessiter d’autre intervention chirurgicale.

Des exemples de dent de sagesse se dirigeant plus ou moins obliquement en dedans se rencontrent à la mâchoire inférieure, c’est très-rare à la mâchoire opposée. On peut voir des cas où ces dents s’inclinent légèrement dans cette direction, mais cela ne constitue pas la difformité en question ; nous nous occupons, en ce moment,, surtout des déviations dans lesquelles la couronne et la racine se déplacent simultanément.

Fig. 85. — Cette figure a été copiée sur un modèle de cire appartenant à M. Cartwright et qui est déposé au musée de la Société odontologique.

Je ne me rappelle pas avoir vu, à la mâchoire inférieure, un seul

Fig, 86. — Montre la dent de sagesse du côté gauche de la mâchoire supérieure, dont la couronne appuie contre l’apophyse ptérygoïde du sphénoïde.

cas, où la dent de sagesse, couchée horizontalement, eût sa couronne dirigée en arrière vers le bord postérieur de la branche

ascendante, mais j’ai rencontré plusieurs fois cette anomalie à la mâchoire du haut. Dans un cas, la couronne appuyait contre l’apophyse ptérygoïde du sphénoïde jdans un autre, elle était étendue horizontalement, la couronne se dirigeant en arrière et un peu en dehors; et le musée de la Société odontologique renferme un moule où l’on voit une dent de sagesse sortie suivant la ligne médiane du palais. Il n’y a pas lieu de supposer que l’organe irrégulier produisît dans ces exemples le moindre inconvénient.

J’ai pu observer deux cas, dans lesquels les dents de sagesse étaient complètement retournées. Ces organes étaient sens dessus

87. — Montre la dont de sagesse du côté droit de la mâchoire supérieure placée horizontalement, avec la couronne dirigée en arrière et un peu en dehors. On a ruginé l’os pour faire voir la position de la dent.

dessous. Le premier exemple de cette forme rare de déplacement vint en ma possession dans les circonstances suivantes. Le malade souffrait d une carie delà deuxième molaire de la mâchoire supérieure. La dent douloureuse fut enlevée et elle entraîna avec elle la troisième molaire dont les racines se trouvaient enclavées entre celles de la dent malade. La couronne et les racines de la deuxième molaire occupaient la position normale, mais les parties correspondantes de là dent de sagesse étaient complètement renversées, les racines parfaitement développées de l’une embrassant celles de l’autre dent (fig. 88).

A. Irregfularite par suite tîe transposition de dents permanentes. Au point de vue pratique, il ne s’attache guère d’intérêt

, DÉVIATIONS DES DENTS

à celte forme d’irrégularité, pour laquelle on n’a pas de remède. La figure 89 a été prise sur un cas où la canine se trouve placée entre les incisives centrale et latérale. Quelquefois on trouvera la ca- ' nine entre les deux bicuspides. La manière dont peuvent se faire

Fig. 88. — Représente une deuxième molaire de la mâchoire supérieure embrassant dans

ses racines la dent de sagesse renversée.

ces transpositions se verra en examinant quelques-unes des figures précédentes. La position delà canine de lamâchoire supérieure est, pendant la période de formation, tellement au-dessus de celle des dents adjacentes que la moindre irrégularité dans le développement des parties voisines du bord alvéolaire, ou de son contenu, peut

Fig. 89. — Reproduction du moule d’une bouche dans laquelle la canine (a) occupe la place de l’incisive latérale [b). La canine temporaire (c) persiste et se trouve située entre l’incisive latérale et la première bicuspide. La série est normale à tous les autres points de vue.

rejeter la canine soit en avant de l’incisive latérale, soit en arrière de la première bicuspide. La position seule du tubercule en voie de développement de la canine elle-méme peut conduire à un résultat semblable. Si, par exemple, la pointe se dirige en avant ou en arrière, la dent peut perdre, dans sa descente, la position régu-

lière et venir s’établir soit entre les incisives, soit entre les deux bicuspides.

B. Irrég^ularité dans le nombre des dents permanentes. '

— Tel est le sujet que nous avons maintenant à considérer. La série normale des dents permanentes se composant de trente-deux dents, toute déviation, soit en plus, soit en moins, constituera une anomalie. En d’autres termes, l'irrégularité peut dépendre d’un nombre de dents supérieur ou inférieur au chiffre normal ; et chacune de ces formes de déviation est loin d’être rare; mais des deux, la plus fréquente est peut-être celle où les dents sont en excès, par suite de l’existence d’une ou de deux dents surnuméraires, ainsi qu’on les appelle. La corrélation qui paraît exister entre les poils etlesdentsHupointdevuedudéveloppement anormal adéjà été notée (page i 03) ; nous avons également signalé le caractère héréditaire de ces anomalies. Dans tous les cas, c"est l’irrégularité par excès, dans le nombre des organes dentaires, que nous considérerons tout d’abord.

Des dents surnuméraires peuvent se développer, à l’époque de la deuxième dentition, dans un point quelconque de l’arcade alvéolaire ; ces organes peuvent ressembler complètement aux dents normales ou s’éloigner des formes diverses de ces dernières et prendre une forme conique assez irrégulière et suffisamment caractéristique pour les faire reconnaître à première vue comme des dents surnuméraires (1). ‘

J’ai eu occasion d'observer plusieurs cas appartenant à la première ou à la deuxième dentition, dans lesquels cinq incisives de conformation également parfaite occupaient la mâchoire inférieure. Dans aucun d’eux il n’était possible, d’après l’examen de la couronne, de déterminer quel était l’organe supplémentaire. J’ai vu un seul exemple d^’une troisième incisive latérale à la mâchoire supérieure, qu’il fut impossible de distinguer d’une dent normale. On a rencontré, mais ce sont, à mon sens, des cas extrêmement rares, une troisième canine, une cinquième bicuspide, de môme des molaires supplémentaires, ayant une forme parfaitement régulière. Mais les cas de dents irrégulières, sans forme déterminée, situées

(1) Les dents surnuméraires revêtant deux formes distinctes : l’une régulière, l’autre irrégulière, il serait peut-être avantageux d’appeler de7its supplémentaires celles qui ne diffèrent en aucune façon des organes de la série normale, réservant le nom de siaviuméraires aux dents de forme irrégulière.

NOMBRE ANORMAL DES DENTS

entre les dents de devant ou derrière elles, ou môme occupant la place de l’un des membres absents de la série normale, se présentent à tous ceux qui s’occupent de la pratique de notre art. Généralement, il n’y a qu’une ou au plus deux dents surnuméraires disposées symétriquement ; mais j’ai rencontré un cas dans lequel il y avait quatre dents surnuméraires formant un groupe entre les incisives supérieures et les canines. La partie antérieure de la bouche paraissait surchargée de dents, sans la moindre*disposition à un arrangement défini. 11 était môme assez difficile de reconnaître les membres normaux de la série ; car, tandis que les organes surnuméraires approchaient de, la forme normale des dents de devant, celles-ci n’étaient pas très-régulières et ressemblaient un peu aux premiers. Comme on a affaire de temps à autre à des cas semblables, où l’on éprouve une certaine difficulté à distinguer la dent ou les dents surnuméraires, il devient nécessaire d’établir, autant que possible, les caractères spéciaux aux organes surnuméraires et de rechercher en quoi elles se distinguent des membres normaux de la série, mais de forme défectueuse. Si l’on ne sait pas faire cette distinction, on peut laisser une dent surnuméraire pour enlever la dent normale, comme on le voit figure 65, ou bien l’on peut être exposé à extraire un organe mal conformé sous prétexte qu’il n’appartient pas à la série normale.

La distinction repose toutefois sur des différences si légères que, lors môme que l’auteur serait parfaitement à môme de la faire, ce serait encore chose difficile que d’en donner la description écrite. M. J. Parkinson a mis à ma disposition sa collection de dents surnuméraires. Celles-ci, réunies au nombre considérable que j’ai pu moi-môme rassembler, constituent une série assez grande pour justifier l’observateur à considérer toute particularité de forme prédominante dans la collection comme une caractéristique spéciale des dents surnuméraires. En éliminant de la collection les organes que l’on ne saurait distinguer des formes régulières, il reste les dents dont la couronne offre les caractères suivants : — Les faces linguale et labiale ne diffèrent nullement au point de vue de la forme. L’émail se termine au collet dentaire sur une ligne de môme niveau, différant en cela de la ligne terminale de ce tissu sur les dents normales. La couronne, dans la majorité des cas, se présente sous la forme d’un cône simple à sommet aigu ; d’autres fois, cette pointe est remplacée par une surface irrégu-

lièrement déprimée, ayant de l’analogie avec la surface de mastication d’une dent bicuspide ou molaire. Plus rarement, la forme conique ou cylindrique disparaît pour faire place à une couronne plus ou moins aplatie, dont la surface triturante est marquée longitudinalement d’une fissure profonde. J’ai rencontré plusieurs exemples dans lesquels la couronne était divisée en trois ou quatre parties qui se réunissaient en un centre commun de manière à représenter une croix. Mais ce serait une vaine tentative que de vouloir donner au delà des caractères généraux des dents surnuméraires, d’autant plus que les formes offrent des différences mini-

Fi(j. 90. — V’'ue de face d’une pièce dans laquelle une dent surnuméraire se trouve en dehors des dents de devant et occupe l’espace entre les dents incisive latérale et canine.

mes qui les font varier à l’infini ; il n’en existepas deux exactement' semblables.

Les racines de ces organes sont, selon moi, presque toujours uniques. La couronne peut encore présenter une certaine complexité et s’approcher de l’aspect offert par les dents molaires, mais je ne me rappelle pas avoir vu un seul exemple de dent surnuméraire, au sens strict du mot, dont la racine fût divisée.

L’histoire des dents surnuméraires n’a pas attiré l’attention des praticiens autant que le sujet le mérite. Il y a là plusieurs points dont l’investigation ne serait pas sans avantage pour la science. Ainsi nous trouvons que ces organes sont pour la plupart en pleine formation et font leur apparition avant les dents permanentes situées dans la même partie de la bouche.

Dans le cas représenté figure 66, l’incisive centrale a trouvé sa place occupée, au moment de son éruption. Dans la figure cidessous (91) une dent surnuméraire occupe la position de l’incisive latérale qui, avec la centrale, n’a pu prendre sa situation normale. Sur la pièce provenant de la collection de M. Saunders, deux dents surnuméraires (/îg. 93) occupent la place des incisives cen-

NOMBRE ANORMAL DES DENTS

traies. L’une de ces dernières est sortie au-dessus de la ligne alvéolaire.

Fig. 91. — Vue palatine des spécimens représentés dans les figures 44 et 45. La dent surnuméraire est située entre la canine et l’incisRe centrale du côté droit.

Sur la figure 92, on voit deux dents surnuméraires dont l’une a déterminé un certain déplacement de l’incisive centrale. Or, dans chacun de ces cas, les dents anormales avaient précédé les organes réguliers et en avaient provoqué le déplacement. Mais il peut arriver qu’une dent surnuméraire apparaisse à la place d’une dent normale et au moment de l’éruption régulière de celle-ci, qui se trouve retardée dans son développement par la présence

Fig. 92. — Reproduction du’moule d’une bouche dans laquelle deux dents surnuméraires se montrèrent en arrière des incisives, l’une offrant une certaine analogie avec une incisive, l’autre de forme complètement irrégulière.

de la première. Dans un cas, une incisive centrale delà mâchoire supérieure était sortie au temps normal et à côté d’un organe surnuméraire. Celui-ci fut aussitôt enlevé, dans l’espérance que la

Tomes, Chirurgie dentaire. ^

dent centrale absente ferait son apparition au bout d’un certain temps. Cet espoir se réalisa, mais après trois ans d’attente. C’est dans le voisinage des incisives que se placent le plus volontiers les dents surnuméraires et, à la mâchoire supérieure plutôt qu’à

Fiy. 93. — Vue de face d'une pièce dans laquelle deux dents surnuméraires (et) occupent la place des incisives centrales, tandis que la centrale gauche (6) s’est montrée au-dessus de la ligne alvéolaire. C’est à l’obligeance de M. Saunders que je dois cette figure.

l’autre. Toutefois il ne manque pas d’exemples de la présence de ces organes au milieu des dents molaires. Un de mes clients vit apparaître une petite dent, ressemblant à une troisième molaire peu volumineuse et de forme irrégulière, de chaque côté de la bouche en dehors de la première et de la deuxième molaires de la mâchoire supérieure (fig. 94). L’âge du sujet et l’aspect môme des

Fkj^ 94. — Montre une dent surnuméraire placée en dehors de la première et de la deuxième molaires permanentes de la mâchoire supérieure.

dents firent supposer que ces organes n’étaient autres que les dents de sagesse. La sortie de ces dernières, à leur place ordinaire, deux ou trois ans plus tard, fit reconnaître l’erreur.

Il s’est toutefois rencontré des cas où une dent molaire supplémentaire est apparue avec une forme incapable de la faire distinguer d’un membre normal de la série; la môme chose s’est présentée pour les bicuspides.

'NOMBRE ANORMAL DES DENTS

La ligure suivante (95) représente un cas dans lequel la dent de sagesse et une dent surnuméraire occupent le même alvéole. Ici, bien que la voûte palatine ait une épaisseur extraordinaire et

Fig. 9b. — Vue palatine d’un maxillaire supérieur dans lequel une dent surnuméraire occupe la portion externe de l’alvéole de la dent de sagesse droite.

se termine par quatre appendices, la partie alvéolaire de la mâchoire a cependant une conformation normale et les dents sont aussi régulières que bien rangées. Dans cet exemple, la forme du maxillaire peut n’avoir rien à faire avec l’apparition d’une dent surajoutée. Il est vrai que nous ne connaissons pas les rapports qui pourraient exister entre la bonne ou la mauvaise conformation du maxillaire et l’éruption de dents surnuméraires. Cependant mes

Fig. 96. — Dent surnuméraire qui était située entre la deuxième et la troisième molaires

de la mâchoire inférieure.

observations personnelles me permettraient peut-être d’établir que l’on trouve plutôt de semblables organes aux mâchoires normales' qu’aux maxillaires de développement imparfait.

En l’absence d’observations positives, on ne s’explique guère les relations que peuvent avoir les dents surnuméraires avec les dents

de lait, pendant la période de formation des premières. Le développement des pulpes dentaires des organes permanents, dans l’intérieur des alvéoles des dents de lait, a été décrit conjointement avec la formation progressive de cryptes, dans l’intérieur des alvéoles, pour la réception des pulpes. Or, quand on voit, à la partie antérieure de la bouche, des dents surnuméraires sortir peu de temps avant les dents permanentes, il s’agirait de savoir quels rapports ont ces dernières, à la période primitive de formation, avec les dents de lait et avec les organes surnuméraires. C’est une question réservée aux anatomistes futurs, que celle qui consiste à déterminer si les dents surnuméraires naissent en connexion avec les dents de lait ou avec les dents permanentes, ou s’il peut se produire une dent permanente normale en connexion avec un organe surnuméraire, l’un ayant avec l’autre les mômes relations qu’ont entre elles, dans les circonstances ordinaires, les dents de la première et de la deuxième dentition.

Le traitement des cas où l’on voit apparaître des dents surnuméraires peut se formuler en deux mots. Enlevez ces dents, aussitôt que leurs caractères seront évidents.

Cependant le praticien peut rencontrer des exemples où il serait utile de conserver un organe surnuméraire; mais ce serait généralement des cas où la négligence a laissé toutes les dents en place jusqu’à ce qu’il n’y aitplusd’espoir de voir la dentnormale reprendre sa situation régulière, à la suitedel’exlraction de l’organeimportun.

Dans l’exemple représenté figure GC, l’incisive centrale aurait probablement pris sa position normale, si l’on avait eu soin d’enlever la dent surnuméraire dès le moment de son apparition ; tandis que son extraction, exécutée après l’achèvement complet de ces deux organes, aurait été une opération inutile. La position de l’incisive centrale étant devenue définitive, l’espace laissé par l’enlèvement de 1 organe vicieux serait demeuré inoccupé.

Il nous reste, pour compléter notre division actuelle de l’irrégularité dans le nombre des dents permanentes, à considérer les cas dans lesquels la série dentaire est plus ou moins défectueuse.

On a cité des exemples d’absence totale des dents permanentes (1). Un ou deux cas semblables m’ont été décrits par les péril) Le musée de la Société odoutologique contient plusieurs moules de cas de ce genre (Voy. catalogue page 23); et il a été fait allusion à ce sujet à l’endroit où nous avons discuté l’origine de diverses anomalies (page 103).

NOMBRE ANORMAL DES DENTS

sonnes qui avaient examiné elles-mêmes les individus. Pour mon compte, je n’ai jamaiç rencontré d’exemples de sujet privé dès le principe des dénis permanentes. Ce que j’ai vu de plus approchant, c’est un cas représenté par deux moules pris par M. Harrison sur un malade qu’il avait eu en traitement. Une molaire existait à droite et à gauche de chaque mâchoire. Ces quatre dents molaires, avec quatre incisives (deux à chaque maxillaire), étaient tout ce que le sujet avait de dents permanentes.

D’après le dire de celte personne et de sa famille, les dents de lait n’avaient présenté rien de particulier au point de vue de leur nombre, ni de l’époque de leur chute et de la manière dont elles étaient tombées. Une canine temporaire avait persisté à chaque mâchoire; les autres membres de la première dentition étaient partis à Fépoque ordinaire, mais, à l’exception des quatre incisives centrales, les organes de remplacement étaient absents. J’ai déjà parlé d’un cas où l’on constatait l’absence presque absolue de la série temporaire et où cependant les dents permanentes, non-seulement se montrèrent au temps normal, mais prirent encore position dans une rangée parfaitement régulière. Or, bien que ces deux exemples puissent être considérés comme fort rares et comme des exceptions, ils n’en prouvent pas moins que les dents temporaires ne précèdent pas nécessairement les permanentes et, réciproquement, que les premières ne sont pas nécessairement suivies des organes de remplacement. Ces faits nous démontrent encore que Uétat des organes de la première dentition ne nous servirait que bien peu pour l’explication de toute diminution dans le nombre des dents permanentes.

Ce dernier cas, tout en s’offrant rarement dans une mesure étendue, s’applique assez fréquemment à un ou deux des organes de cette série. Je connais plusieurs familles dont chacun des membres est privé des incisives latérales de la mâchoire supérieure. Ces anomalies dans le nombre des dents, soit en plus, soit en moins, affectent généralement les deux côtés de la bouche ; cependant cette symétrie ne se rencontre pas toujours : j’ai pour clientes deux sœurs, chez qui les incisives latérales supérieures droites sont absentes; les latérales gauches sont petites, mais d’ailleurs bien conformées.

Je dois à M. James Parkinson un spécimen de jeune mâchoire,

dans laquelle manquent à la fois les incisives latérales temporaires et les permanentes.

Pig, 97. — Yue de face d’une mâchoire supérieure d’un jeune sujet. Les alvéoles temporaires montrent que les incisives latérales temporaires manquaient ; l’absence des latérales permanentes est également indiquée.

Le fils et la fille d’un gentleman qui n’avait pas d’incisives latérales à la mâchoire supérieure, portaient l’un et l’autre des traces d’hérédité à ce point de vue. Le fils n’avait qu’une incisive latérale, et cette dent était très-petite et d’un développement imparfait. La fille avait bien les deux incisives en question; mais elles étaient apparues très-tard et présentaient les caractères communs aux dents surnuméraires, chacune n’offrant rien de mieux qu’un petit cône à sommet effilé; d’autres exemples de particularités héréditaires ont déjà été donnés à la page 102.

Selon moi, quand il ne manque qu’une dent, ce doit être généralement l’incisive latérale. Peut-être faut-il excepter de celte règle les dents de sagesse; mais celles-ci sont d’une si grande irrégularité à tous égards lorsqu’on les compare aux autres dents, que l’on est rarement autorisé à les déclarer absentes par cela seul qu’elles ne se sont pas montrées au-dessus de la gencive. Mais si les troisièmes molaires manquent moins souvent que les incisives latérales, ce sont certainement elles dont l’absence se remarque le plus souvent après celle des dernières. La deuxième bicuspide manque quelquefois; alors sa place est occupée, comme dans la figure précédente (98), par la deuxième molaire temporaire.

• Au point de vue strictement pratique, ces cas d’insuffisance dans le nombre des dents de la deuxième série n’offrent que bien peu

FORMES ANORMALES DES DENTS

d’intérêt. Toutefois ceux qui cultivent la chirurgie dentaire comme une profession libérale ne sauraient les laisser passer avec indifférence, bien que l’état actuel de nos connaissances ne nous per-

l'icj- 98. — Représente une mâchoire adulte bien développée, dans laquelle la deuxième molaire temporaire persiste ; la deuxième bicuspide ne s’est pas formée.

mette pas de remonter à la cause productive de cette défectuosité.

Il est toutefois d’une grande importance pratique que nous sachions bien que la nature oublie quelquefois de produire celles des dents permanentes qui ont des organes correspondants dans la série temporaire et que, dans des cas semblables, ces derniers, laissés en place, serviront aux fonctions de la mastication et de l’articulation, jusqu’à la période moyenne de la vie et quelquefois même plus tard.

C. Irrég^ularité de forme des dents permanentes. — Nous ne nous proposons pas d’entrer ici dans une description minutieuse des légères déviations de ce que l’on peut regarder comme la forme .typique de chacun des membres de la série dentaire, mais nous consacrerons l’espace dont nous pouvons disposer à la description des cas les plus frappants de ce genre d’anomalie.

Les organes dentaires, tout en ayant individuellement une forme régulière, peuvent avoir un volume tellement supérieur ou inférieur au type normal, qu’ils constituent pour celui qui les porte une véritable difformité. Les deux figures suivantes (99 et 100) représentent, en grandeur naturelle, deux séries de dents, dont l’une comprend les organes les plus grands, et l’autre les plus petits que j’aie jamais vus.

Dans ces exemples, l’anomalie se trouvait commune à chacun

des membres des séries respectives de dents; mais on trouvera quelquefois dans la môme bouche des dents excessivement grosses

Fig. 99. — Tue de face, grandeur naturelle, d’une série de dents antérieures d’une grosseur insolite, des mâchoires supérieure et inférieure.

associées avec des dents très-petites. Par exemple, les incisives cen-

Fig. 100. — Vue de face, grandeur naturelle, d’une série de dents permanentes antérieures extrêmement petites, des mâchoires supérieure et inférieure.

traies peuvent excéder de beaucoup le volume moyen, tandis que

FORMES ANORMALES DES DENTS

les dents latérales ne sont représentées que par des cônes trèspetits. D’autre part, les dents correspondantes de la môme mâchoire peuvent différer de forme et de volume. L’une peut être volumineuse et bien formée, l’autre petite et d’un développement imparfait.

Je dois â M. Alfred Canton la dent de sagesse si volumineuse qui est représentée ci-dessous {fig. 101) comme exemple à l’appui de ce que nous venons de dire. Cette dent a le double du volume ordinaire, et c’est le seul membre de la série qui offre quelque particularité au point de vue des dimensions ou de la forme.

Fig. 101. — Représente, en grandeur naturelle, une dent de sagesse extraordinairement

volumineuse de la mâchoire inférieure.

L’irrégularité de forme s’allie cependant quelquefois avec la diminution de volume; une dent peut être d’une petitesse insolite et mal formée, tandis que les autres membres delà série sont bien développés. J’eus à traiter, il y a environ quatre ans, un cas où l’une des incisives centrales supérieures avait une forme irrégulière et n’offrait que le quart du volume de la dent correspondante {fig. 102). Par une cause quelconque, cet organe atténué provoqua une assez forte irritation de la gencive, ce qui, avec l’aspect disgracieux de la dent elle-même, en détermina l’extraction. Les dents, limitant l’espace laissé libre, furent ramenées graduellement l’une vers l’autre, au moyen de ligatures, et finirent par réduire l’intervalle au point qu’il était impossible de remarquer l’absence de la dent vicieuse.

L’irrégularité de volume se limitera quelquefois à la racine dentaire. Dans l’exemple qui a fourni la figure i03, la couronne a atteint les dimensions normales; cependant l’émail montre des indices d’organisation défectueuse et la racine est très-imparfaitement développée. La dent fut enlevée deux ans après son apparition, par suite de l’irritation qu’elle avait provoquée dans

la gencive environnante. Il est difficile de supposer qu’un état constitutionnel puisse amener un vice d’organisation dans un organe dentaire, en laissant intactes les autres dents qui se développent à la même période. On s'adresserait bien plus sûrement à une cause purement locale. L’existence prolongée d’un abcès de la gencive, en rapport avec une d*ent temporaire, peut amener ce résultat; de même, l’empiètement d’une dent voisine sur la pulpe

Fig. 102. — Incisive centrale rabougrie et déformée, de la mâchoire supérieure.

Fig, 103. — Bicuspide de la mâchoire supérieure, dont la racine est imparfaitement

développée.

de formation peut déterminer la production d’un organe nain et difforme (/tg. 27).

Parlons ici de ces déviations de la forme normale qui dépendent d’une interruption dans le développement des tissus dentaires; nous n’aurons peut-être pas de meilleure occasion. La couronne des dents affectées, au lieu de présenter la surface brillante et d’un si beau poli qui caractérise l’émail parfait, est altérée par la présence de sillons ou de creux irréguliers, et se trouve singulièrement diminuée de volume. Les incisives sont généralement trèsminces et comprimées, tandis que les canines elles tubercules des molaires se terminent en pointes aiguës. A l’aide du microscope, on peut constater que les tissus sont défectueux, non-seulement en quantité, mais en qualité. Ni l’émail ni la dentine ne sont parfaitement développés. Les éléments du premier sont mal ordonnés, aussi le tissu est-il poreux, jaunâtre, opaque et très-fragile; et, dans l’ivoire, les tubes dentaires manquent de cette uniformité de volume et d’arrangement que l’on remarque dans les dents bien développées.

’ L’état de l’économie, qui exerce une influence si fâcheuse sur les dents en voie de formation, disparaît souvent avant l’achèvement de ces organes ; aussi les parties des dents qui se forment après le rétablissement de la santé prennent elles l’aspect normal. 11 est ■très-fréquent de rencontrer des dents témoignant d’une façon ma-

FORMES ANORMALES DES DENTS

nifesle qu’elles se sont produites sous deux états différents de Fécononaie; une moitié de l’organe est parfailement développée, l’autre ne l’est que très-imparfaitement. L’observation peut s’appliquer avec autant de justesse à toute la série dentaire, l.a couronne des incisives centrales peut être tout entière complètement impai’faite, tandis qu’une petite portion des dents latérales sera bien formée. A la canine, la partie normale de la couronne sera

104. — Représente les dents de devant, sillonnées par suite de l’alternance de portions d’émail de développement parfait et imparfait.

plus considérable que la partie défectueuse, et la deuxième molaire n’offrira aucun défaut apparent. Si l’on suit les dents d’avant en arrière, en verra que le défaut s’arrête à un point défini et que ce point se correspond exactement des deux côtés de la bouche.

Le vice de structure se limite aux portions des diverses dents qui se développaient à la même époque, et, par conséquent, sous les mêmes influences constitutionnelles. Si, par exemple, on constate que la moitié de la couronne des incisives centrales et des premières molaires permanentes est imparfaite, le tiers des dents latérales sera dans une condition correspondante, tandis que le défaut ne s’étendra pas au delà du quart de la couronne des canines.

De môme, si l’imperfection structurale se limite au bord tranchant des incisives centrales, les incisives latérales seront libres de toute défectuosité.

Nous n’avons encore parlé que des cas où le tissu dentaire montre en certaines parties de la dent des signes évidents d’organisation vicieuse, mais on trouve quelquefois des dents marquées de sillons et de crêtes disposées d’une façon très-régulière. Les sillons attestent un développement imparfait, et les crêtes une formation régulière de l’émail et de la dentine sous-jacente. Ces lignes transversales, résultant d’alternances dans la marche du développement, ont leur parallèle exact dans les stries produites sur les ongles par des causes semblables. Grâce à la croissance persistante et plus rapide de ces derniers, il est souvent posssible de voir la marque laissée par une maladie grave, sous la forme d’un sillon transversal, indiquant une cessation temporaire du développement de l’ongle. 11 n’est pas toujours facile, quoique cela se puisse souvent, de rapporter cet état des dents, où leur surface se trouve creusée de sillons ou de cavités analogues à celles d’un gâteau de miel, à la présence d’une sérieuse indisposition au moment du développement des parties défectueuses des organes dentaires ; il est cependant difficile de mettre en doute que l’organisation imparfaite des dents ne soit, sinon le résultat d’une maladie spéciale, comme la rougeole, qui influence l’économie tout entière, au moins la conséquence d’un état constitutionnel. Le fait que, lorsqu’une dent est affectée, les parties des autres dents, qui se sont formées en même temps que la première, présenteront une condition similaire, exclut l’hypothèse de la production de l’anomalie sous l’influence d’une cause purement locale. L’évidence montre lâ une cause générale, mais il n’est pas toujours très-facile de découvrir la nature précise de cette cause. Les parents vous diront que votre jeune malade a toujours joui d^'une santé parfaite depuis le moment de sa naissance, qu’il n’a éprouvé que des indispositions insignifiantes et de courte durée. On vous apprendra que les dents de lait étaient bien développées et qu’elles sont tombées après avoir duré le temps normal. Je possède une préparation sur laquelle les mâchoires sont d’une conformation parfaitement régulière et où les dents de lait sont extraordinairement belles; cependant, en enlevant la table osseuse externe pour examiner les dents permanentes, on trouva que celles-ci étaient en gâteaux de miel dans une grande

FORMES ANORMALES DES DENTS

étendue. Le contraire de cette disposition se rencontre souvent. Les dents de lait peuvent se perdre de bonne heure, par suite de caries, les maxillaires se contractent à la suite; malgré cela, les organes permanents peuvent avoir toute l’apparence de dents bien développées et libres de tout vice de structure. Cela prouve d’une manière évidente que la condition de la série temporaire ne doit pas être prise comme une indication positive de la nature des dents permanentes qui lui succéderont ;le témoignage donné par les parents ne saurait non plus, dans tous les cas, nous permettre de nous expliquer la présence de la forme particulière de défectuosité dentaire sur laquelle nous avons appelé l’attention.

On admet que les effets de la syphilis héréditaire peuvent souvent se traduire par une condition naine particulière de certaines dents. L’attention a été attirée sur ce point par M. Jonathan Hutchinson (1), qui a montré que, en raison de l’absence d’inflammations spécifiques pendant la période de la vie intra-utérine, les dents appartenant à la série temporaire ne sont pas sujettes à être affectées, bien qu’elles puissent se perdre par suite d’exfoliation consécutive à la stomatite ou à la périostite. D’un autre côté, il est facile d’admettre que l’apparition d’affections spécifiques de la bouche, aussitôt après la naissance, affectera les dents permanentes qui sont en voie de développement à cette époque, et l’auteur énumère certains caractères qui lui paraissent indiquer une atteinte de ce genre sur les dents qui se forment.

Fig. 105. Incisives syphilitiques ; figure empruntée au mémoire de M. Hutchiuson

{loc. cit.].

Les incisives et’les canines sont de petit volume, et en forme de

(1) Transactions of the Pathological Society^ vol. IX, p. 419, et vol. X, p. 287, and Transactions of the O.lontological Society, vol. II, p. 95, 1857.

cônes tronqués; la couronne est échancrée, l’encoche consiste généralement en une concavité allant d’un côté à l’autre de l’organe, bien qu’il puisse exister des encoches secondaires dans cette échancrure générale.

L’existence d’une « échancrure circonférentielle » courant autour de l’extrémité des canines est également signalée par M. Ilutchinson, mais elle est attribuée par lui à une « usure circonférentielle » de ces dents sur les dents opposées. Cette explication est inadmissible; le sillon qui environne la pointe de la couronne est simplement l’indice d’un arrêt temporaire de développement de la couronne (page 188), et est précisément analogue au sillon semblable que l’on voit quelquefois en travers de l’ongle après une maladie sérieuse. Il est fort possible que l’arrêt de développement soit le résultat d’une attaque de stomatite; dans ce cas, on trouverait probablement un sillon circonférentiel semblable autour des incisives, mais situé plus bas sur la couronne, puisque la calciRcation de ces dents est en avance sur celle des canines. Or, comme la véritable origine du sillon de la canine n’a pas été reconnue, la présence ou l’absence de marques semblables sur les incisives n’est pas signalée.

Les dents décrites comme « syphilitiques» ont une teinte sombre, une apparence opaque, et sont petites relativement a*u volume des mâchoires, aussi sont-elles séparées par des intervalles distincts; de plus, elles sont d’une nature très-molle, ce qui leur permet de s’user rapidement et fait disparaître l’encoche transversale caractéristique.

Mais il faut bien savoir que, lors même que l’association de dents de cette forme avec la syphilis héréditaire serait pleinement établie, il ne s’ensuivrait point nécessairement que cette altération fût le résultat direct d’attaques de stomatite. L’influence de la syphilis héréditaire est capable de modifier profondément la nutrition d’un grand nombre d’organes, et il y a autant de probabilité pour la manifestation directe de ces effets qu’il y en a en faveur d’une manifestation secondaire par l’intermédiaire d’une attaque de stomatite.

D’ailleurs, la syphilis constitutionnelle attaque les poils, les ongles, et le tégument en général, avec une grande fréquence, et les relations d’homologie qui existent entre les dents et les divers appendices cutanés servent, sinon à expliquer, au moins à rendre

FORMES ANORMALES DES DENTS. 191

moins élonnant le choix que fait celle dialliùse des dents en voie de développement pour sa manifestation.

Trousseau (1) a fait remarquer que les diverses affections syphilitiques de la bouche se voient rarement, chez l’enfant, avant la deuxième semaine, et qu’elles se manifestent rarement après le huitième mois (à moins de s’ètre montrées déjà antérieurement).

Il devient donc important, pour se prononcer sur l’exactitude des vues de M. Hulchinson, qui se trouvent acceptées sans réserve dans un récent mémoire de M. Berkeley Hill (2), de .déterminer avec précision l’étendue à laquelle s’est avancée la calcification des dents affectées à celte période du développement de l’enfant. Malheureusement, les mâchoires que l’on peut trouver dans les musées ont presque invariablement été macérées, procédé qui a fait disparaître lespelites pointes de calcification des dents permanentes, de sorte qu’il n’est pas facile d’arriver à des notions précises sur ce sujet; en outre, les différents auteurs ne s’accordent pas sur les époques assignées au commencement de la calcification des dents permanentes.

On lit dans l’anatomie de Gray (sans indication de l’autorité qui a donné les dates) que la calcification des incisives centrales a lieu vers le sixième ou le septième mois ; celle des latérales et des canines, vers le huitième ou le neuvième mois de la vie fœtale. Si ces dates sont exactes, la théorie suivant laquelle la difformité proviendrait d’une stomatite est mise en danger, puisque la partie la plus profondément attaquée est le bout extrême de l’incisive — c’est-à-dire la première formée — dont la calcification commence, selon notre auteur, au septième mois; en d’autres mots, au moins deux mois avant l’apparition possible d’une stomatite spécifique.

D’un autre côté, Kôlliker (3), sans donner de dates définies pour le commencement de la calcification, suppose qu’elle est un peu plus tardive ; Robin et Magitot (4) disent que les follicules des incisives et des canines permanentes commencent à apparaître dans l’espace d’environ quinze jours avant ou après la naissance, sans parler de l’époque à laquelle débute la calcification sur les papilles.

(1) Trousseau, Leçons cliniques, Sur la syphilis infantile.

(2) Montly lîeview of Dental Science, junc 1872.

(3) Eléments d’histologie humaine, 1800.

(4) Mémoire sur la genèse et le développement des follicules dentaires, 1860.

Un point cependant paraît avoir été négligé par M. Hutcliinson, c’est que la calcification des dents temporaires n’est pas tellement avancée au moment de la naissance que l’on ne puisse s’attendre à la voir influencée par l’occurrence de causes perturbatrices pendant le premier ou les deux premiers mois qui suivent la naissance. Que l’on veuille bien se reporter à la figure 1 (page 5), et l’on verra qu’il n’y a encore dans la canine temporaire que le sommet qui soit calcifié, de telle sorte que toute entrave à son développement laisserait sa trace sous forme d’un sillon circonférentiel, non pas exactement à la pointe, mais un peu plus bas sur la couronne.

Nous ne pouvons que peu de chose pour l’amélioration des dents d’organisation défectueuse. 11 faut conseiller au malade de tenir ses dents dans un état de propreté exquise, et, de temps en temps, on peut enlever ou réduire, à l’aide d’une lime fine, les irrégularités de la surface. Quand la partie fautive se limite au voisinage immédiat du bord tranchant d’une dent, on peut, dans bien des cas, l’enlever en totalité. Les dents pourront paraître plus courtes après l’opération, qui doit toujours être différée jusqu’au moment de l’achèvement complet de ces organes. J’ai pu souvent enlever à la lime tout le tissu défectueux des dents canines, une bonne portion de celui des incisives latérales et un peu des dents centrales.

Il faut user d’une certaine prudence dans l’emploi de la lime. Si l’on enlevait trop de tissu à la fois, ou que l’opération se fît prématurément, les dents opérées deviendraient extrêmement sensibles. Règle générale, il est bon de remettre toute tentative pour régulariser, au moyen de la lime, les dents défectueuses, jusqu’au moment où le malade aura de douze à dix-huit ans.

Mais il faut de temps en temps examiner attentivement les dépressions ou les défectuosités de l’émail, et, dans les cas où l’on verrait des symptômes de carie, on devrait obstruer sans délai la cavité où siège la maladie.

Il est inutile de s’arrêter aux légères déviations que peuvent offrir dans leurs formes les couronnes des dents permanentes, mais il faut appeler l’attention sur ce fait que des tubercules supplémentaires s élèvent quelquefois du collet des dents et offrent tout à fait 1 aspect de dents surnuméraires distinctes. A ma connaissance, un praticien s’est attaqué une fois à un tubercule de ce genre,

FORMES ANORMALES DES DENTS

■croyant, je suppose, avoir affaire à une dent surnuméraire, et a enlevé, non-seulemenl le tubercule, mais encore l’incisive sur laquelle il s’insérait.

Fi(j. 106. — Dent pci’inancnte, portant un gros nodule d’émail attaché au collet, audessous du point recouvert par le bord de la gencive.

Le cas reproduit figure 106 s’est présenté dans ma pratique particulière. Un nodule ou tubercule volumineux se projetait du collet de la dent. Il était complètement recouvert par la gencive, si bien qu’on n’en put soupçonner l’existence qu’au moment de l’introduction du davier vers le collet dentaire, où l’on rencontra un obstacle anormal.

Nous n’avons parlé que des tubercules supplémentaires; mais on rencontre quelquefois une petite dent assez bien conformée, qui

107. — Molaire inférieure, avec une petite dent qui se projette de l’une de ses faces.

paraît naître du côté d’une autre dent. La figure 107 représente un de ces petits organes inséré sur le côté externe de la deuxième ou de la troisième molaire inférieure, au-dessous de la partie terminale de l’émail.

M. llarrison a mis à ma disposition une molaire sur laquelle on voit, au côté de la couronne, se projeter à angle droit une dent supplémentaire petite, mais bien conformée.

Il nous reste à considérer, dans cette section des irrégularités de

Tomes, Chirurgie dentaire. 1 3

formes offertes par les dents, diverses particularités physiques qu'il sérail difficile de décrire à un meilleur endroit.

Les déviations que présentent les racines dentaires, au point de vue de leur nombre et de leur disposition, et qui peuvent entraver les opérations dentaires, seront traitées à propos des opérations elles-mêmes. Mais comme la question des irrégularités de forme doit comprendre, aussi bien celles que présentent les racines que celles des couronnes dentaires, il serait difficile de n’en point parler ici.

Les incisives peuvent avoir leur racine crochue, recourbée ou

ême tordue en spirale, mais je n’en ai vu qu’une qui fût bifide. Dans ce cas, une incisive latérale de la mâchoire supérieure offrait un tubercule qui s’élevait de la base de la couronne à la face linguale, et une petite racine supplémentaire occupait une position correspondante par rapport à la racine de la dent.

Les canines supérieures m’ont offert seulement deux ou trois exemples où l’on constatât une tendance de la racine unique et forte à se diviser en deux; cette division ne s’effectuait réellement que dans le voisinage immédiat de la pointe terminale. Aux canines inférieures, les racines bifides sont plus communes.

Les dents hicusimles, au contraire des dents antérieures, sont très-sujettes à cette irrégularité de disposition des racines. Normalement ces organes n’ont qu’une racine, qui est comprimée sur les côtés, aux dents du haut, et aussi aux dents inférieures, dans une certaine mesure, mais beaucoup moins qu’aux organes correspondants de la mâchoire supérieure. Toutefois on rencontrera très-souvent, au lieu de la racine unique et aplatie de la première bicuspide supérieure, deux et môme trois racines bien développées qui auront entre elles les mômes rapports que les racines des dents molaires supérieures.

Des traces d’une division en trois racines sur les bicuspides supérieures, et en deux sur les bicuspides inférieures, peuvent souvent se voir, lors môme qu’il n’existe pas de séparation effective ; et les dents des deux côtés opposés de la bouche conservent ordinairement une exacte symétrie sous ce rapport.

La différenciation entre les dents molaires et les prémolaires (bicuspides) qui chez certains animaux, le cheval par exemple, est ,à peine possible, ne s’étend pas non plus très loin chez l’homme; et il est intéressant de noter que chez les singes anthropomorphes,

FORMES ANORMALES DES DENTS. 195

les bieuspîdes ont trois racines à la mclchoire supérieure et deux au maxillaire inférieur, comme condition normale.

Que l’on soit disposé ou non à accepler des faits tels que l’apparition de bicuspides à triple racine, comme des indices de retour à un type primitif (ancestral), on ne saurait douter que l’explication de l’apparition de cette anomalie des racines des bicuspides ne doive se trouver en s’adressant aux enseignements de l’anatomie comparée.

Les bicuspides de la mâchoire inférieure peuvent avoir leur racine recourbée, mais il est rare que ces dents se terminent par deux racines.

Parmi les molaires^ ce sont les premières permanentes qui gardent avec le plus de constance le nombre, la forme et la position de leurs racines; les troisièmes sont de toutes les plus variables. Le nombre normal des racines des dents molaires supérieures est de trois, celui des molaires inférieures est de deux. Les premières molaires permanentes peuvent sans doute offrir des exceptions à ces règles, mais elles sont fort rares. Dans les deux cas de molaires

Fiy. 108. — Représente deux premières molaires permanentes de la mâchoire supérieure. Sur la dent représentée à droite les deux racines labiales sont unies et réduites en une seule ; sur la dent figurée à gauche, les racines labiale postérieure et palatine sont soudées de manière à former une racine large et aplatie.

supérieures représentées figure 108, les trois racines sont, par suite delà confluence de deux d’entre elles, réduites à deux; et j’ai vu un ou deux exemples de premières molaires permanentes inférieures dont les deux racines étaient soudées de manière à ne former qu’une seule masse conique.

D’autre part, l’irrégularité, au lieu de porter sur la diminution dans le nombre des racines, peut dépendre de leur augmentation. Les molaires inférieures peuvent avoir trois et même quatre racines, et les dents supérieures correspondantes quatre au lieu de

leurs trois racines normales. Mais comme nous l’avons dit cidessus, ces irrégularités atteignent rarement les premières molaires permanentes.

Aux deuxièmes molaires permanentes, elles ne sont nullement rares; quant aux dents de sagesse, la forme type y est presque une exception.

On ne saurait poser aucune règle concernant la forme et le nombre des racines des dents de sagesse, tellement sont variables et inconstantes les formes assumées par ces organes. Dans un cas, la dent se termine par une simple racine conique; dans un autre, la racine conique se trouve remplacée par cinq ou môme six petites racines. La figure 109 représente une dent de sagesse supérieure, dont la racine unique, à sommet aigu, déterminait de la douleur chaque fois que la couronne se trouvait pressée. Elle est repré-

Fig. 109. — Montre, en grandeur naturelle, une dent de sagesse de la mâchoire . supérieure.

sentée de grandeur naturelle; on peut la comparer avec la figure 101 ; c’est entre ces deux extrêmes que peuvent se ranger les troisièmes molaires.

La figure HO, que nous devons à l’obligeance du Conseil de la Société odontologique, représente une dent dont la racine s’évase à son extrémité en un disque cupuliforme, sur les bords duquel existent plusieurs trous par lesquels les nerfs et les vaisseaux se rendaient à la pulpe. L’organe est décrit d’une manière plus complète dans les Transactions de la Société (I).

Un fait qui paraît avéré c’est que les dents de sagesse supérieures, chez les races sauvages les plus dégradées, ont leurs trois racines distinctes (2), bien que, dans l’examen d’un grand nombre de crânes appartenant à divers musées, j’aie trouvé des exceptions à cette règle.

(1) Transactions of ihe odont. Society, aew sériés, toI. III, p. 200, 1871.

(2) Owen, Anntomy of verlehrates, \ol. III, p. 3.0.

FORMES ANORMALES DES DENTS

La grande variabilité, sous le rapport du volume et dè la lorme, de la dent de sagesse, chez les races civilisées, son absence de temps à autre, et l’irrégularHé de sa période d^éruption, peuvent, quand on les oppose avec son volume considérable et sa forme régulière chez les races sauvages les plus inférieures, dire pris comme l’indication que la troisième molaire s’en va disparaissant lentement et que, selon de forles probabilités, son absence, chez les générations futures, sera le fait normal. De plus, l’anatomie comparée prête un certain appui à cette conjecture, en ce sens que chez les singes anthropomorphes, chez lesquels c’est une dentpro-

Fig. 110.

portionnellement plus volumineuse, elle sort à une période plus précoce, et vient en position avant la canine. A ce sujet le professeur Huxley (1) dit : « Chez les Gibbons, la dent canine permanente émerge en môme temps ou plus tôt que la dernière molaire ; mais chez les autres anthropomorphes la dernière canine permanente ne perce ordinairement qu’après l’apparition de la dernière molaire.»

A côté des irrégularités dans le nombre et la forme des racines des dents, on peut mentionner les anomalies de volume extraordinaires. Les dents correspondantes ne varieront que peu, dans presque tous les cas où la comparaison peut être faite; mais, dans quelques cas rares, la déviation de la longueur normale excédera de beaucoup ce qu’on peut considérer comme la moyenne. M. J. Parkinson m’a donné une paire de canines qui avaient une longeur de0“,03o, la racines eule mesurait 0“,02o. Une longueur excessive de la racine dentaire ne saurait nuire à la dent même, tandis que la condition opposée, le raccourcissement extrême de la racine, coïncide souvent avec la chute prématurée de l’organe. On rencontre parfois des exemples, dans lesquels la couronne dentaire a pu acquérir les dimensions normales, et où la racine est très-

(l) Xnalomy of vertébrale Animais, p. 486.

TRAITE DE CHIRURGIE DENTAIl.E.

courte et .extitlmemeiit faible; ee qui fait que l’implantation ii’a plus celte force ni cette fermeté qui sont nécessaires pour assurer la durée de la dent.

Fig. 111. — Représente une incishe centrale de la mâchoire supérieure dont la racine

n’a pas le volume normal.

J’ai décrit ailleurs, sous le titre de Dilacération [Lectures on dental Physioîogy and Surgery), un état des dents amené par la perte des rapports de la partie calcifiée de la dent avec les tissus qui lui ont donné naissance, le développement de la partie en question s’étant continué dans cette position anormale. Supposons, par exemple, que la couronne d’une incisive en voie de formation soit dérangée de sa position au-dessns delà pulpe et qu’elle se renverse en dehors, en dedans, d’un côté ou de l’autre, et qu’elle, se maintienne dans cetle situation irrégulière, le développement de la dent peut alors se continuer avec le déplacement d’une moitié de la couronne fixé pour toujours.

Dans certains cas, la difformité sera très-légère, dans d’autres elle sera si considérable, si disgracieuse que la dent est nécessairement sacrifiée. J’ai vu des spécimens de dents incisives ayant la couronne placée à angle droit sur la racine.

Les cas de dilacération qu’il m’a été donné d’observer ne concernaient que des dents incisives et bicuspides. Les dents molaires pourraient être sujettes à cetle anomalie aussi bien que les dents de devant, avec celte différence que leur situation au fond de la bouche les expose moins aux accidents que les dernières.

A l’œil nu, le déplacement de la couronne est suffisamment apparent, mais le dérangement concomitant des tissus ne peut se voir qu à 1 aide du microscope. Une tranche mince, prise sur une dent dont la couronne s’est trouvée déplacée sur la pulpe, durant la période de calcification, permettra de voir que les tubes dentaires se recourbent beaucoup ou se déNient considérablement dans leur trajet, au point injurié. Les relations de l’émail, de la dentine et du cément sont aussi singulièrement troublées en ce point.

FORMES ANORMALES DES DENTS

Gémination. — Il est encore une autre déviation de l’état normal qui, affectant la forme des dents individuellement, doit être décrite dans cette section; je veux parler de Yunion ou gémination de dents coniiyües; ce sujet a déjà été discuté à propos des dents temporaires (page 3a), mais il faut y revenir pour les dcnfs permanentes.

Fig. 112. — Montre trois exemples de dilacération. La figure située à gauche représente une bicuspide supérieure dont la couronne s’est déplacée sur la pulpe. La figure du milieu représente une incisive centrale qui fut enlevée de la bouche d’un jeune garçon, parce que le bord tranchant de la dent se dirigeait vers la langue. L’enfant avait reçu un coup sur la bouche. La figure de droite est une coupe d’une incisive déformée comme la précédente, bien que son développement ne soit pas encore achevé.

Quand deux dents se trouvent soudées d’une manière permanente, l’union a dû se faire, au moyen de leurs pulpes respectives, avant le développement meme des dents; ou elle a dû résulter d’une action morbide enveloppant des dents juxtaposées. Les cas de celte dernière catégorie étant l’effet de l’exostose, seront décrûs à

Fig. 113. —Vue des surfaces linguale et labiale des deux incisives centrales permanentes de la mâchoire supérieure, dont les couronnes sont soudées.

propos de cette maladie. Dans le cas représenté figure II3, les pulpes des incisives centrales ont dû non-seulement arriver au contact, mais se trouver pressées l’une contre l’autre avec assez de force pour que la gauche se soit enfoncée légèrement dans la pulpe dentaire droite. Le développement des couronnes géminées s’étant fait parfaitement, chaque dent a sa racine distincte.

TRAITÉ DE CHIRURGIE DEiNTAIRE.

Sur une pièce très-intéressante que m’a communiquée M. Styers,. de Nottingham, les incisives centrales et latérales étaient unies dans toute leur étendue. La ligne d’union, bien qu’assez marquée pour pouvoir être reconnue, n’était pas creusée profondément, aussi les quatre dents, à peu de distance, paraissaient constituer deux incisives centrales extrêmement volumineuses, mais symétriques.

Fig. 114. — Montre les incisives centrales et latérales permanentes de la mâchoire supérieure, soudées dans toute la longueur des dents. D’après une pièce communiquée à l’auteur par M. Styers.

'On rencontre, de temps à autre, l’union de l’incisive latérale avec la canine. La figure Ho représente une pièce où les couronnes et les racines de l’incisive latérale et de la canine sont unies dans toute leur longueur. L’aspect de cette dent volumineuse déplut

Fig. Il b.

— L’mcisive latérale et la canine permanentes du côté droit de la mâchoiir supérieure, unies ensemble.

aux parents, qui amenèrent un dentiste à tenter une division artificielle au moyen de la lime. L’opération eut pour conséquence 1 ouverture de la cavité de la pulpe et naturellement la mort de 1 organe géminé. Il s ensuivit un abcès alvéolaire considérable pour lequel je dus enlever les dents, neuf jours après cette opération.

FORMES ANORMALES DES DENTS

Dans ce cas, bien que l’union fût parfaite et effectuée par la dentine de chaque dent, qui se trouvait commune aux deux organes à leur point de jonction, cependant la position et le volume de chacune de ces dents étaient définis par une dépression qui courait sur toute la longueur; au niveau de cette dépression de la surface,, répond une contraction de la cavité de la pulpe qui se trouve commune aux deux dents. L’examen d’organes géminés fera reconnaître quelquefois qu’une dent surnuméraire s’est soudée à l’un des membres normaux de la série dentaire. J’ai observé deux cas, danschacun desquels une incisive latérale s’unissait à une latérale supplémentaire non moins bien développée. Dans l’un de ces cas, les dents appartenaient à la mâchoire supérieure et elles furent extraites; dans l’autre, elles demeurèrent à la mâchoire inférieure. Une autre fois, je rencontrai chacune des incisives centrales de la mâchoire supérieure unie par le côté interne avec une dent surnuméraire, d’une largeur environ moitié moindre que la leur,, ce qui faisait que ces deux dents avaient un tiers de plus que la largeur normale.

L’union d’une canine et d’une bicuspide, ou des deux biciispides, ou d’une bicuspide et d’une première molaire, sauf comme effet d’une action morbide survenant longtemps après l’achèvement complet du développement dentaire, se présente très-rarement.

l'iy. 1 16. — Kepréseiito la deuxième et la troisième molaires unies ensemble. La figurede droite montre les deux dents du côté labial ; celle de gauche les représente du côté lingual ou palatin.

Les dents molaires ne sont pourtant pas également exemptes de gémination. On a conservé beaucoup de pièces attestant une union permanente entre la deuxième et la troisième molaires. I.a figure tl6 représente un cas dans lequel la troisième molaire

passe obliquement entre les racines palatine et postéro-labiale de la deuxième molaire, et s’unit à chacunes d’elles.

Sur une autre pièce, mise à ma disposition par M. Ilarrison, la deuxième et la troisième molaires supérieures s’unissent en plusieurs poinis, sans que la posilion de chacune de ces dents, dans la mâchoire, se soit beaucoup altérée. La surface de mastication de la dent de sagesse est à un niveau supérieur à celui de la deuxième molaire; mais la différence n’excède pas celle que l’on remarque souvent entre les dents correspondantes dans la bouche de certains malades.

Si l’on examine une série de dents permanentes géminées, on constate que, lorsque les couronnes se soudent ensemble, runion s’effectue par la continuité de la dentine et de l’émail tout ensemble, les parties unissantes des tissus étant communes aux deux dents; et par le moyen de la dentine et du cément ou du cément seul, quand la soudure se limite aux racines.

Dans le premier cas, les pulpes de l’ivoire et de- l’émail s’étaient unies et avaient produit une dent géminée; dans le second, l’union a dû se faire longtemps après le développement des couronnes dentaires, à l’époque de la formation des racines. Dans les cas de soudure de cette dernière catégorie, le moyen d’union peut se limiter au cément, à peu près de la façon dont on voit se souder ensemble les racines contiguës d’une dent par l’interposition de cément. Les exemples d’union de deux dents contiguës, par suite d’un développement exagéré de cément sous l’influence morbide, ne sauraient se classer parmi les cas d’union congénitale. Le cément sera bien, dans les deux cas, le moyen d’union, mais dans l’un ce tissu n’excédera pas la quantité normale; dans l’autre, il sera en excès et constituera une maladie.

Pans le chapitre de l’irrégularité des dents permanentes, il ne nous reste plus à considérer qu’une seule subdivision :

D. L irrég'ularité clans la période d’apparition de ces org^ancs : l’apparition prématurée ou tardive des membres de la série des dents permanentes et les déviations de Tordre naturel de l’éruption.

Les dents molaires feront leur apparition à des époques variables suivant les individus, mais la variation est rarement suffisante pour autoriser aies ranger sous le titre d’éruptions prématurées. Cependant les organes de remplacement des dents de lait font quelquefois

ÉRUPTION ANORMALE DES DENTS

leur apparition bien avant la période normale de l’éruption. Pour que cela soit possible, il faut toutefois que la dent temporaire correspondante soit tombée prématurément. Or, les organes de la première dentition peuventvarierjdans unecertainelimite, relativement à l’époque de leur chute, sans qu’on puisse dire qu’ils sont tombes d’une manière prématurée. Le phénomène peut se trouver bâté ou retardé, par suite de l’état de la santé, et il est probable qu’une prédisposition héréditaire peut aussi avoir son influence dans la détermination de l’époque où tombent les dents temporaires, pour faire place aux organes de remplacement. Dans l’immense majorité des cas, cependant, la chute prématurée des dents de lait dépend de la présence de caries, qui nécessitent l’extraction des organes malades. Beaucoup d’enfants souffrent tellement de la carie de leurs molaires temporaires, que la santé générale s’en ressent et qu'il devient nécessaire d’enlever les organes malades. Or, c’est dans ces cas que les dents permanentes apparaissent quelquefois d’une manière prématurée et, par conséquent, en dehors de l’ordre normal. J’ai eu l’occasion de voir un certain nombre d’exemples, dans lesquels une ou plusieurs dents bicuspides se sont montrées aussitôt que les incisives latérales; et bien que, dans un ou deux cas, les dents eussent un développement imparfait, d’au très fois, il était impossible de constater en elles lé moindre défaut d’organisation. Un de mes jeunes clients eut toutes les dents de lait cariées et détruites presque au ras de la gencive ; la souffrance était telle que la santé en fut altérée. A l’age de trois ans et demi, les dents cariées furent toutes enlevées (excepté les deuxièmes molaires temporaires), sous l’influence du chloroforme. L^opération amena le rétablissement de la santé, et aujourd’hui, les dentspermanentes apparaissent suivant l’ordre habituel, au double point de vue de l'époque et du lieu de l’éruption. Dans ce cas, la perte prématurée des dents de lait n’a pas été suivie de l’éruption prématurée des organes de la seconde série. Chez un sujet de moins bonne constitution, le résultat aurait pu être différent; môme dans notre cas, si on avait laissé en place les dents temporaires, et, qu’à l’état de chicots, elles eussent entretenu l’irritation des gencives, il est plus que probable que quelques-unes des dents permanentes auraient été injuriées et auraient franchi prématurément la gencive enflammée.

Au point de vue pratique, la sortie prématurée des dents offre moins d’intérêt que leur éruption tardive. On ne saurait s’opposer'

à l’apparilion hâtive d’une dent; et, quand elle apparaît, on peut préciser le mal qu’elle occasionnera ; mais quand l’éruption d’une dent est retardée, comment savoir quels sont ses rapports à l’égard des autres dents, quelles sont ses conditions particulières de volume, de forme et de degré de développement et la somme d’influence qu’elle peut exercer soit dans la production, soit dans l’entretien de douleurs névralgiques ?

Les irrégularités de position, ainsique lesrésultats auxquels elles conduisent, on déjà été décrits; aussi nous bornerons-nous ici à traiter simplement la question de l’éruption tardive des dents, qui ne sont pas irrégulièrement placées durant la période de formation ; en d’autres mots, nous ne parlerons que des dents irrégulières au seul point de vue delà période de leur éruption. Il n’est nullement rare de trouver que certains membres de la série permanente n’apparaissent pas au temps normal; après plusieurs années écoulées, on en voit qui sont encore absentes de leur position ordinaire et ce n’est quelquefois que longtemps après avoir mis leur existence en question qu’on les voit franchir la gencive. Dans un cas représenté figure Cl, l’incisive centrale droite de la mâchoire supérieure apparut à l’âge de treize ans, c’est-à-dire six ans après sa congénère. Dans un autre cas, une canine supérieure perça la gencive à l’âge de trente-deux ans; sur une autre personne, une dent semblable n’apparut qu’après l’âge de quarante ans. Ou a d’ailleurs rencontré beaucoup d’exemples d’éruptions dentaires à un âge très-avancé. La reconnaissance de cet immense délai dans l’apparition d’organes qui devrait coïncider avec une époque connue du développement général du corps entraîne à rechercher la condition des dents elles-mêmes au moment de leur éruption, aussi bien que la nature du procédé de l’éruption dans ces cas exceptionnels. A l’égard du premier point, il s’agit de déterminer si, quand la sortie d’une dent est retardée, le développement est également retardé et si l’une est la conséquence de l’autre, ou si elle en est complètement indépendante. Quant à la seconde question, il faut reconnaître deux procédés d’éruption dentaire : dans l’un, la dent s’avance d’elle-même et se fait son chemin vers la surface; dans l’autre, les gencives se retirent et laissent la dent à découvért; sans cette rétraction des gencives, la dent, ayant été stationnaire, serait restée cachée.

Dans les cas d’éruption tardive de dents spéciales qu’il m ’a été

ÉRUPTION ANORMALE DES DENTS

donné d’examiner elles-mêmes, je n’ai rien trouvé qui indiquât quelle développement des tissus dentaires se fût interrompu. Les

Fig. 117. — Montre un exemple où la persistance de la deuxième molaire temporaire a retardé l’éruption de la deuxième bicuspide ; on voit par les petites dimensions de la crypte qui contenait cet organe, qu’il était rabougri et déformé. La dent temporaire est indiquée par l’astérisque. L’auteur doit ce dessin à l’obligeance de M. Saunders.

racines peuvent être plus courtes que d’ordinaire, la couronne peut être défectueuse au point de vue de la forme et de l’organisation, mais la présence de ces défauts ne prouve point que la pro-

Fig. 118. — Montre la première bicuspide retardée dans son éruption par la présence d’une dent de lait. La bicuspide est un organe parfaitement bien développé, mais la paroi externe de l’alvéole fait défaut. L’astérisque indique la dent temporaire.

duclion de la dent ait été retardée. On ne saurait vraiment résoudre d’une manière décisive la question de savoir si le développement

elTeclif des dents est retardé beaucoup au delà de la période normale, bien que les cas nombreux d’éruptions tardives paraissent à première vue favorables à cette opinion. La période d'éruption ne montre pourtant, dans ces cas exceptionnels, aucune relation nécessaire avec le temps de l’achèvement complet du développement dentaire. Dans certains cas, l’obstacle est assez évident; d’autres fois, il est impossible de voir pourquoi la dent n’a pas pris sa place dans la série, au temps ordinaire. Chez une femme, la canine supérieure absente laissait un intervalle entre la première bicuspide et l’incisive latérale. A l’âge de quarante-cinq ans, la dent manquante fit lentement son apparition. Or, dans ce cas, la voie ne fut pas préparée par la chute d’une dent, et les gencives ne s’étaient pas rétractées ; aussi est-on embarrassé d’expliquer pourquoi l’éruption de l’organe se trouvait retardée et pourquoi il sortit à cet âge plutôt qu’à tout autre. Toutefois le cas est intéressant au point de vue de la marche de l’éruption dans les dents tardives. 11 n’y a aucune raison de supposer que le développement

lûg. Ii9. Reiîi'ésente une mâchoire inférieure adulte, dans laquelle la canine est retardée dans son éruption. On a enlevé la lame externe de la mâchoire pour montrer la position de la dent.

de cette canine fût plu s tardif que celui de la dent correspondante, qui était apparue au temps normal; admettons donc que la dent avait achevé sa formation avant de commencer son mouvement d’éruption, ce mouvement lui-môme doit différer de la marche des organes, qui traversent la gencive dans les circonstances ordi-

ÉRUPTION ANORMALE DES DENTS

iiaires. Quand l’éruption est normale, au double point de vue de l’époque où elle se fait et du degré de développement de la dent, la couronne franchit la gencive, bien avant que la racine ait atteint toute sa longueur. La couronne se trouve en grande partie portée à la surface de la gencive par suite de l’allongement progressif de la racine, et s’élève ensuite encore plus haut, par ce même procédé. Mais quand l’éruption se fait après l’achèvement de la racine, le mouvement de la dent doit s’exécuter par d’autres moyens que l’allongement progressif de la racine. La dent, parfaitement formée a à changer de position, sans avoir à subir ellemême aucune modification. L’os qui lui barre le passage doit se résorber et la partie inférieure de l’alvéole d’où part la racine de la dent, doit se contracter par suite d’un dépôt de tissu osseux. En l’absence d’une meilleure hypothèse, n’est-il pas permis de supposer que la contraction graduelle de l’alvéole est le moyen dont se sert la nature pour amener la dent à la surface lorsque le cours de l’éruption a été retardé au delà de la période normale ? Qans un cas, le mouvement s’effectuerait par la formation de tissu osseux dans l’intérieur de l’alvéole ; dans l’autre, par le développement progressif de la dent et par l’allongement qui en est la conséquence.

Dans bien des cas cependant, les dents retardées finissent par apparaître à la suite de la résorption de la gencive qui les recouvre, les dents restant elles-mêmes parfaitement stationnaires. La pression que déterminent des dents artificielles sur la gencive en provoquera assez souvent la résorption et fera apparaître une dent cachée qui, une fois mise à nu, descendra souvent à un niveau inférieur à celui qu’elle avait précédemment occupé. Le mode de production de ce phénomène, et .l’effet produit peuvent se voir en se reportant aux figures qui montrent les irrégularités de position des dents permanentes.

La cause qui retarde le plus souvent la sortie des dents permanentes est une cause purement mécaniqu e L’espace qui devrait être occupé par l’organe absent est pris soit par une dent de lait persistante, soit par l’entassement des dents permanentes contiguës. Dans ces circonstances, l’organe qui devrait normalement occuper l’espace en question se trouve retenu, comme on le voit figure 117 etc., ou bien il prend quelque position extrêmement irrégulière. Dans la figure 120, les deuxièmes bicuspides de la mû-

choire supérieure avaient été retardées par la présence des molaires temporaires*. La dent de lait, d’un côté de la bouche, avait perdu toutes ses racines et l’on ne voit pas pourquoi la bicuspide ne l’avait pas remplacée au temps normal; mais, de l’autre côté, la molaire temporaire avait conservé la plus grande partie de sa racine palatine et c’est ainsi*qu’elle était maintenue solidement en place, à l’exclusion de la bicuspide. Bien qu’ici la période normale pour le remplacement des molaires temporaires ne se soit pas prolongée au delà de deux ans, le cas n’en est pas moins intéressant.

Lorsqu’une dent temporaire ne tombe pas au temps voulu, faulilla laisser en place? C’est là un point important. Faut-il attendre

FUj.

120. — Montre les deuxièmes bicuspides, à lage de quinze ans, retardées par la présence des dents de lait précédentes.

qu’elle se soit ébranlée, avant de l’enlever, ou l’extraire quand môme? Il est bon aussi de résoudre cette question, dans chacun des cas, avant qu’il y ait longtemps que la période de remplacement soit passée. Or, dans l’exemple qui forme le sujet delà ligure 120, la bicuspide du côté droit n’a été que fort peu retardée, si môme elle 1 a été d’une manière appréciable, par la molaire temporaire qui lui aurait facilement cédé sa place. 11 n’en fut pas de môme du côté gauche de la bouche. La conservation de sa racine palatine aurait permis à la dent de lait de maintenir sa position, a 1 exclusion delà deuxième bicuspide, et de produire peut-être un résultat semblable à celui que montre la figure 117. Mais si l’on se faisait une loi d extraire les dents de lait, dans tous les cas, lors-

ÉRUPTION ANORMALE DES DENTS

que la période normale de leur remplacement est arrivée, celte pratique aurait, de temps à autre, des conséquences fâcheuses; l’on serait expnsé à enlever une dent temporaire qui n’a point d^organe de remplacement, comme dans la figure 98, ou à livrer passage à une dent imparfaite, inférieure à tous égards à l’organe prédécesseur. Ces cas exceptionnels se présentent pourtant si rarement que, tout en ne devant pas être complètement écartés, ils ne sauraient avoir relativement que peu d’influence sur la pratique. D’autre part, la dent temporaire peut non-seulement retarder la dent permanente, mais elle peut encore se trouver tà un niveau inférieur à celui des dents arljacentes et, dans le cas où on la conserverait, elle ne saurait par conséquent rendre que peu ou point de service dans la mastication, comme dans la figure 117.

Considérant donc la persistance des dents temporaires comme une cause qui a généralement des effets défavorables, non-seulement en retardant l’éruption des dents permanentes, mais encore en produisant des irrégularités dans la série dentaire, leur extraction doit, en régie générale, offrir des avantages.

La dent de sagesse est quelquefois empêchée de prendre sa situation naturelle parce qu’elle se trouve située immédiatement au-dessous de la seconde molaire. Tout dernièrement on enleva cà Dental Hospital une deuxième molaire supérieure, entre les racines de laquelle se trouvait une cupule osseuse hémisphérique dont la surface était parfaitement lisse et que l’on considéra, à première vue, comme une portion du plancher de l’antre. Mais l’examen de la bouche fit découvrir la dent de sagesse dans la cavité h issée par l’organe extrait, circonstance qui prouva que la cupule osseuse était un débris de la cellule osseuse dans laquelle se logeait la troisième molaire.

11 s’agit de savoir maintenant si la dent de sagesse descendra dans la ligne alvéolaire (le sujet a plus de trente ans).

Nous venons de suivre, dans une certaine étendue, les modifications successives que présentent les dents et les maxillaires concurremment avec le développement général du corps chez le sujet sain ; nous avons signalé les résultats produits par la rencontre de quelque obstacle à la formation de ces parties; nous arrivons ainsi à la fin de l’une des di\isions de notre sujet. Qu’il nous'soit permis de cloiQ ce chapitre par la figure suivante (121). Le spécimen représenté ici est unique, selon moi; c'est une dent d’hippopotame

Tomks, Chii'uvcrie dentaire. 1 4

dont le bord tranchant, par suite du manque d’antagonisme qui l’a empêché de s’user, s’est avancé graduellement jusqu’au point

tig. 121.

d’entrer dans la cavité de la pulpe, et a mis ainsi fin au développement ultérieur de la dent.

LES TISSUS DENTAIRES

Liste d’ouvrages cités dans la section relative aux Tissus dentaires (1) :

1. Kolliker. — «Éléments d’histologie humaine, » 2® édition. Paris,

1 bis. Frey. — « Traité d’histologie » traduit de l’allemand sur la O® édition, avec des notes par le D*’ Ranvier. Paris, 1871.

2. Waldeyer. — Stricker’s « Ilandbook of human and comparative

Histology. » Sydenham Society Translation. 1870.