CHAPITRE PREMIER

Des anévrismes en général.

Eauih, Scriptorum latinorum de aneurysmatibus Coliectio. Argent., 1785. ,

On trouve dans cette collection les mémoires Suivans :

Page 1, Lancisi, De aneurysmatibus (opus posthuinum) .

Romæ, 1728.

(1) Cette machine (planche Vl) Consiste dans un soulier Comme celui que Scarpa emploie contre le pied bot. Au côté externe de ce soulier s’élève une tige de fer qui monte |usqu au genou , et que l’on fixe autour de la jambe avec des courroies. A la partie inférieure de cette tige se trouve une sorte d’écrou qui sert de pointe fixe â une seconde tige en fer qui s’étend le long du pied jusqu’au niveau des orteils; l’avant pied est embrassé par une courroie matelassée qui, venant s attacher à l extrémité de cette tige , tend toujours à porter en haut la pointe du pied.

(2) Delpech, Orthomorphie, planches IX— x.

Page 101, Guctttani, De externis aneurysmatibus. Romæ,

Page 235, Matant, De aneurysmaticis præcordiarum morbis animad. Francf., 1766.

Page 359, Verbrugge, Diss. analomico-cbirurgieade aneurysmate, Lugd.-Bat., 1773.

Page 469, fV eltinus , Diss. de aneurysmate vero pectoris externo, 1750.

Page 497, Murray, Inaneurysmata femorisobservatlones,

Page 646, Treio, Aneurysmatls spurrli post venaî sectionem orti historla. Nüreinb.

Page 581, Asman, ne aneurysmate. Groning., 1773.

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Berard, Archiv. générales de médecine, T. XXI11, page

Dezeimeris, Dict. de médecine, T. lit, article anévrisme.

1259. On désigne sous le nom A' anévrisme (aneurysma)xme tumeur formée par la dilatation partielle de la cavité d’une artère, ou par du sang épanché dans le tissu cellulaire ambiant, après la division d’une artère. Dans le premier cas la tumeur est appelée anévrisme vrai, et, dans le second cas , anévrisme faux. Quelques auteurs ont encore admis un anévrisme mixte, dans lequel les tuniques internes se dilatent , la tunique externe étant divisée , ou bien , les premières étant divisées , l’externe seule se dilate (1). On a encore appliqué ce nom aux tumeurs formées par le sang épanché après qu’un anévrisme vrai s’est ouvert (2). L’anévrisme mixte, pris dans le . premier sens, n’existe pas. Cependant Breschet (3) a prouvé par des dissections exactes que la membrane moyenne des artères peut se déchirer; l’interne , faire saillie par l’ouverture, et former un sac, qui alors est constitué par la membrane interne et par la membrane externe. L’ouverture et dilatation simultanées d’une artère et d’une veine ont repu le nom d’anévrisme variqueux, d’anévrisme veineux ou de varice anévrismale.

1260. Dans l’anévrisme vrai les parois de l’artère peuvent être distendues seulement dans une petite partie de leurtrajet (anévrisme vrai circonscrit)-, ou bien la dilatation envahit une plus grande étendue, et se termine insensiblement au milieu des parties ( anévrisme vrai diffus ). L’anévrisme faux se divise aussi en faux circonscrit ou consécutif, et en faux diftus ou primitif. Dans le premier cas le sang s’épanche au-dessous de la membrane celluleuse de l’artère , et la dilate en forme de sac; dans le second toutes les membranes de l’artère sont déchirées, et le sang s’extravase dans les interstices de tout un membre. (§ 243).

Breschet, pense que l'anévrisme vrai peut être rapporté à quatre types principaux , selon les différences dans la forme de l’expansion du tube artériel. II distingue ainsi : 1° l’anévrisme vrai sacciforme , dans lequel l’artère présente, sur un point quelconque de sa circonférence, une saillie en forme de de petit sac aux dépens de toutes ses membranes ; 2" l’anévrisme vrai fusiforme , dans lequel toutes les membranes se trouvent dilatées dans toute la circonférence de l’artère ; la tumeur ainsi formée se termine en haut et en bas d’une ma-

(1) Hunter, Médical Observ. and Inquiries, vol. I, page

(2) MonrOy Essays obs. of Edimburgb , vol. III , page

(3) Trois mémoires sur les diverses espèces d’anévrismes. Paris, 1842 28 mémoire.

nière insensible; 3° l’anévrisme vrai cylindroîde, dans lequel le canal d’une artère est plus ou moins régulièrement dilaté dans une étendue plus ou moins grande; 4° l’anévrisme vrai variqueux ou varice artérielle, en tout comparable à la varice des veines : il y a dilatation du vaisseau dans une certaine étendue, souvent dans toute la longueur du tronc vasculaire et de ses principales branches; outre cette dilatation transversale, il y a un alongement du même vaisseau qui devient flexueux, et décrit des circuits plus ou moins nombreux et considérables; parfois, indépendamment de ces dilatations subites de tout le tube artériel, on voit sur quelques points des nodosités ou de petites tumeurs anévrismales circonscrites, qui sont des anévrismes vrais sacciformes, et quelquefois des anévrismes mixtes, — I.e plus souvent les parois sont amincies, molles et s’affaissent comme celles des veines variqueuses, tandis que, dans l’anévrisme vrai cylindroîde, les parois ont acquis de l’épaisseur, et ne s'affaissent nullement. L’artère affectée de varices ressemble beaucoup à une veine variqueuse; cependant les pulsations que présente toujours une artère variqueuse établissent une distinction importante.

1261. Les signes caractéristiques de l'anévrisme sont les suivans : en un point quelconque correspondant au trajet d’une artère se développe une tumeur petite, élastique, offrant des pulsations, disparaissant sous la pression , mais se formant de nouveau dès que la pression cesse ; les pulsations disparaissent lorsque l’on comprime l’artère entre la tumeur et le cœur ; pendant que dure cette compression la tension de la tumeur diminue ordinairement; elle augmente au contraire, et les pulsations deviennent plus fortes, lorsque l’on comprime l’artère au-dessous delà tumeur. La tumeur est ordinairement sans douleur, et prend de rapides accroissemens ; la peau qui la recouvre est sans aucun changement de couleur. À mesure qu’elle augmente elle devient plus dure par suite de la coagulation du sang dans son intérieur, et bientôt la pression du doigt ne peut plus la faire disparaître ; les pulsations deviennent de jour en jour moins apparentes, et finissent par disparaître complètement.

Lorsque la tumeur a acquis un grand développe ment, elle comprime toutes les parties environnantes : la circulation dans l’artère malade , dans les veines et dans les vaisseaux lymphatiques est gênée; les nerfs sont comprimés; la nutrition du membre souffre ; sa chaleur et sa sensibilité diminuent ; le membre devient œdémateux ; la tumeur se couvre de vaisseaux variqueux, prend un aspect bleuâtre ; les muscles et les os voisins sont profondément altérés par celte compression permanente ; la tumeur augmentant toujours de volume, les parties qui la recouvrent finissent par s’enflammer ; à la partie la plus saillante de l’anévrisme il se forme un abcès ou une eschare, qui, en se détachant , donne issue au sang coagulé renfermé dans le sac , et cette évacuation est suivie d’une hémorrhagie dangereuse et souvent mortelle. — Enfin la tumeur peut acquérir un si grand développement que , par suite de la pression et de l’altération des parties environnantes , le membre peut tomber en gangrène.

A mesure qu’un sac anëvrismal prend du volume 11 contracte des. adhérences avec les parties voisines, qui s’épaississent

DES ANÉVRISMES EN GÉNÉRAL

par l’Inflammation et l’exsudation de lymphe plastique, ce qui les met en état de s’opposer à l’irruption du sang, alors même que toutes les tuniques de l’artère viendraient A se déchirer. Mais, si la rupture du sac venait à se faire subitement avant que ces adhérences se fussent établies, le sang s’extravaserait dans tous les interstices du membre.

1262. On distingue ordinairement l’anévrisme vrai circonscrit de l’anévrisme faux par les caractères suivans : le vraidisparaîtpromptement dès qu’on Je comprime , et reparaît avec la même rapidité dès que la pression cesse ; le faux au contraire ne disparaît que peu à peu, et reparaît aussi peu à peu, parce que le sang ne peut passer que lentement du sac dans le tube artériel , et de ce dernier dans le sac ; souvent aussi on entend un frémissement particulier lorsque , après la pression , le sang repasse de l’artère dans le sac. Dans l’anévrisme faux les pulsations sont plus faibles que dans l’anévrisme vrai, et deviennent plus tôt imperceptibles lorsque la tumeur prend un grand développement. Dans le premier l’ouverture par laquelle le sac est en communication avec l'artère est étroite par rapport au volume de ce sac ; dans la dilatation partielle de toutes les membranes de l’artère celte ouverture est aussi large qu’aucune autre partie de la tumeur. Lorsque la dilatation affecte toute la circonférence de l’artère, la tumeur est toujours cylindrique ou ovoïde, cède facilement à la pression , et , sur le cadavre , on la trouve toujours plus petite que sur le vivant. La forme de l’anévrisme faux n’est pas constante , et, sur le cadavre, elle est la même qu elle était pendant la vie. Dans le sac de l’anévrisme vrai il ne se dépose jamais de couches de sang coagulé , comme •cela à toujours ou presque toujours lieu dans l’anévrisme faux (Hodgson, T. I, pag. 66); plusladilatalionde toutes les membranes de l’artère augmente, plus le sac s’amincit , tandis que de jour en jour il prend plus d’épaisseurdansl’anévrismefaux (Scarpa, pag. 84). Cependant, dans l’anévrisme vrai cylindroïde , le sac peut également augmenter d’épaisseur au point que , si on le coupe perpendiculairement à son axe , ses parois ne s’affaissent pas (Breschet).

1263. Les caractères qui peuvent faire distinguer un anévrisme de toute autre tumeur sont : les pulsations, la diminution par la pression, la réapparition dès qu’on cesse décomprimer, enfin la situation sur le trajet d’une artère. Dans les cas où les pulsations sont peu apparentes ou même n’existent pas, et dans ceux où la tumeur ne diminue pas par la pression , il faut examiner avec le plus grand soin , et tenir compte du mode de développement et de la nature que présentaitlatumeurdansleprincipe. Les tumeurs qui se trouvent dans le voisinage d’une artère volumineuse, ou même qui reposent sur elle, peuvent éprouver des mouvemens d’abaissement et d’élévation, qui leur sont communiqués par les pulsations de l’artère , mais qu’une main exercée pourra facilement distinguer des pulsations d'un anévrisme, qui se décèlent par des mouvemens d’expansion dans tous les sens ; mais, si de semblables tumeurs con-

tiennent un liquide quelconque, auquel les mouvemens artériels peuvent imprimer des ondulations le diagnostic peut être très-douteux, néanmoins on pourra acquérir quelque peu de certitude en examinant la tumeur pendant qu’on comprime l’artère entre elle et le cœur.

1264. Les anévrismes se forment spontanément ou bien à la suite de cerlaiues lésions extérieures. Dans le premier cas on en voit ordinairement surveniren plusieurs points, soit simultanément, soitles uns après les autres ; et cette circonstance prouve suffisamment qu'il existe une disposition maladive particulière , qui envahit une partie plus ou moins grande du système artériel. Cette disposition se remarque surtout chez les personnes affectées de rhumatisme , de goutte , de scrofules , de syphylis , et chez celles qui ont fait abus du mercure et des boissons alcooliques. Dans ces casles membranes internes des artères sont prises d’inflammation , d’ulcération, de ramollissement, d’épaississement et même d’ossification entre les membranes interne et moyenne; ces diverses altérations font que les parois des artères cèdent à l’impulsion du sang, ouque les membranes interne et moy enne s’altèrent et sedéchirent. Les causes externes qui peuvent déterminer l’anévrisme sont : les solutions de continuité, de violens efforts pour soulever des fardeaux, pour sauter, vomir, tousser etc. Ces différentes causes (excepté les solutions de continuité) déterminent l’anévrisme avec d’autant plus de facilité que les membranes des artères sont plus altérées par l’une des maladies générales que nous avons indiquées.

1265. Toutes les artères peuvent être affectées d’anévrismes; cependant on les rencontre plus souvent dans les artères des cavités que dans celles qui sont superficielles. Il faut peut-être en chercher la raison dans ce que , plus une artère est rapprochée du cœur, plus ses parois sont minces par rapport à son diamètre , ce qui fait qu’elles peuvent moins s’opposer aux efforts du sang. Les courbures que les artères décrivent dans leur trajet ont certainement quelque influence sur la formation de l'anévrisme. L’anévrisme le plus fréquent est celui de la crosse de l’aorte ; viennent ensuite , dans Tordre de fréquence , ceux des artères poplitée, inguinale, axillaire, carotide. L’anévrisme faux traumatique se rencontre le plus souvent sur l’artère brachiale, et ordinairement il se forme à la suite d’une saignée malheureuse.

1266. Anciennement on pensait que l'anévrisme spontané était presque toujours dû a la dilatation de toutes les membranes d’une artère ; mais cette opinion, qui avait été combattue par beaucoup de praticiens, Ta surtout été par Scarpa, qui a établi que l’anévrisme était dù à la déchirure des membranes internes de l’artère, au passage du sangà travers cette solution de continuité , et par suite à la dilatation de la tunique celluleuse. Celte assertion est fondée sur la nature des membranes artérielles à l’état sain et sur de minutieuses dissections d’artères affectées d’anévrismes. Ainsi le peu d’élasticité de la membrane interne et de la membrane moyenne ne peut

DES ANÉVRISMES EN GÉNÉRAL

permettre une dilatation tant soit peu considérable sans se déchirer, tandis que la membrane externe ou celluleuse est éminemment extensible; — de plus l'anatomie pathologique démontre que , dans les anévrismes d’un certain volume, la cavité du sac qui lui est propre communique avec le tube artériel par le moyen d’une ouverture plus ou moins grande , dont le pourtour est souvent irrégulier, l'rangé, souvent dur et calleux; que le sac n’embrasse jamais la totalité du tube, comme cela a lieu dans la dilata- • tion de toutes les membranes, mais qu’il représente plutôt un appendice attaché à l’artère comme par un pédicule; que la paroi de l’artère située tout-à-fait en face de l’ouverture du sac n’offre aucune espèce d’altération dans la structure de ses différentes membranes , qui peuvent être facilement isolées les unes des autres, tandis que, dans l’anévrisme spontané, la membrane interne a subi une de ces modifications (§ 1264) qui font admettre sa déchirure bien plus que sa dilatation; enfin dans une dilatation de toutes les membranes, le sang, demeurant toujours dans l’intérieur du tube artériel, ne forme aucune couche de sang coagulé.

Ce qui fait qu’on a si facilement considéré le sac anévrismal comme formé aux dépens de toutes les membranes de l’artère , c’est que la tuniqne celluleuse est toujours considérablement épaissie , et qu’elle est intimement unie , au pourtour de la déchirure, aux membranes internesde l’artère, qui en cet endroit sont toujours plus ou moins désorganisées, souvent même très-friables. Du reste toutes les raisons qui ont été données pour soutenir que les anévrismes étaient dus à la dilatation de toutes les tuniques s’appliquent également bien pour soutenir qu’ils sont le résultat delà déchirure. — Pour l’anévrisme de l’aorte, près du cœur seulement, Scarpa croit à la possibilité d’une dilatation de toutes les membranes. Cependant, lorsque cela a lieu, l’anévrisme ne peut s’accroître au-delà d’un certain degré sans qu’il ne se fasse une déchirure de la membrane interne.

1267. Quelque exactes et minutieuses qu’aientété les recherches de Scarpa, quelque satisfaisantes que soient les raisons qu’il donne contre la dilatation de toutes les tuniques de l’artère dans l’anévrisme , sa manière de voir ne saurait cependant être admise d’une manière générale. Les recherches d’observateurs exacts ont démontré que les artères peuvent se dilater , non-seulement dans toute leur circonférence, mais encore en un seul point de celle circonférence (Hogdsoît, T. I, page. 55). Scarpa luimême admet la possibilité de celte dilatation pour la crosse de l’aorte. Chez les personnes âgées, et surtout chez les femmes, la crosse de l’aorte a souvent le double de volume que l’aorte ascendante, et cependant ses tuniques sont intactes. L’aorte descendante a quelquefois, dans toute son étendue, un volume double à celui qu’elle a dans l’état normal (1). Il est fréquent de trouver une dilatation extraordinaire à l’origine des artères aorte et pulmonaire chez les

(1) Meckel , Patholog. Anatomie, vol. Il, part. I, p. 241.

plongeurs. Par l’examen attentif d’un anévrisme dans lequel les membranes internes sont déchirées on trouve souvent que , au niveau de la déchirure , le calibre de l’artère est considérablement augmenté, et que les membranes interne et moyenne, qui sont distendues et amincies, ne sont le siège d’aucune autre altération. Contre l’opinion de Scarpa on pourrait encore invoquer la dilatation des vaisseaux collatéraux lorsque la circulation est interrompue dans l’artère principale; on pourrait encore invoquer la dilatation extraordinaire des vaisseaux capillaires dans le tissu érectile accidentel. De tous ces faits il résulte seulement que toutes les membranes d’une artère sont susceptibles de se dilatersimultanément, mais que , arrivées à un certain degré , les membranes interne et moyenne se déchirent, et l’anévrysme devient faux de vrai qu’il était (1).

1268. Quoique les terminaisons que nous avons indiquées (§ 1261) soient les terminaisons ordinaires de l’anévrisme , et quoique la maladie abandonnée à elle-même se termine presque toujours par la mort, cependant elle est susceptible d’une guérison spontanée , et alors elle suit une des marches suivantes :

1° Lorsque le sac anévrismal a atteint un trèsgrand volume, il peut comprimer l’artère, qui alors s’oblitère. Ce cas est rare.

2° Une violente inflammation peut s’emparer de tout le sac, et se terminer par la suppuration et la gangrène; elle peut même s’étendre sur l’artère avec assez d’intensité pour déterminer l’adhérence de ses parois ; à l’ouverture il s’écoule du pus et pas une goutte de sang ; plus tard l’abcès se ferme sans laisser aucune trace d’anévrisme.

3° Il se forme, couche par couche, une déposition de coaguluin dans le sac, dont la cavité diminue peu à peu , et finit par se remplir. Le coagulum s’étend même dans le canal de l’artère, et l’oblitère au-dessus et au-dessous de la tumeur jusqu aux premières branches collatérales. Ce mode de guérison spontanée s’annonce par la solidité qu’acquiert de jour en jour la tumeur, par la diminution et enfin la cessation des hattemens qui lui sont propres (Hodgson, T. I, pag. 152).

4° Le coagulum renfermé dans le sac se convertit en une substance ferme, charnue ou sléatomateuse , qui s’oppose à la rupture du sac, sans cependant oblitérer le calibre de l’artère ; plus tard l’absorption s’empare du sac (Hodgson, T. ï. pag. 160).

Dans la dilatation circulaire de toutes les tuniques de l’artère la guérison spontanée est impossible , parce qu’il n’y a pas déposition de coagulum {Scarpa).

1269. Ce qui sc fait pour la guérison spontanée se passe aussi lorsque l’art intervient. En effet la guérison d’un anévrisme n’est en général possible que par l’oblilération de l’artère, ou par la formation d’un coagulum dans le sac qui oppose uu obstacle aux

(1) Voyez à ce sujet : Epistola professoris Naegele ad Dallz. Ileidclb., 1816.

DES ANÉVRIS51ES EN GÉNÉUAE.

efforts du sang, l’artère restant toujours perméable.

1270. Après l’oblitération d’un tronc vasculaire la circulation du sang dans le membre est entretenue par les vaisseaux collatéraux , qui prennent un volume plus considérable, et qui forment entre eux de nombreuses anastomoses. Dans beaucoup de cas les vaisseaux s’abouchent d’une manière assez évidente, eu sorte que, du premier coup, le tronc principal étant oblitéré, le cours du sang passe immédiatement dans les branches collatérales; dans d’autres cas cette circulation collatérale s’établit à l’aide d’anastomoses fines, mais innombrables (Hodgson). Ces deux modes d’établissement de la circulation collatérale et l’époque à laquelle on examineles vaisseaux après l’oblitération du tronc principal font que l’on trouve les branches collatérales plus ou moins dilatées, ou même n’ayant subi aucune modification. C’est pour cela que les faits nombreux dans lesquels, après l’oblitération d’un tronc artériel, on a trouvé les vaisseaux collatéraux considérablement dilatés , ne sont point en contradiction avec les faits également exacts où on ne les a trouvés nullement distendus (1).

1271. Les moyens qu’on a mis en usage pour le traitement des anévrismes sont : le repos uni aux antiphlogistiques généraux , les réfrigérons et les astringens sur la tumeur , la compression et la ligature de l'art'ere affectée.

1272. Le repos absolu, un traitement débilitant, un régime sévère, les émissions sanguines répétées et portées jusqu’àla débilité ( méthode de Yalsalva ) et la digitale à l’intérieur sont les seuls moyens que l’on puisse employer contre les anévrismes des cavités; en diminuant considérablement la force de la circulation , le sang se coagule dans le sac, et l’ouverture par laquelle l’artère communique avec le sac s’oblitère. Quelques faits prouvent que, dans des cas semblables , le canal de l’artère peut être conservé ; dans d’autres au contraire le coagulum se continue dans l’artère, et en forme l’oblitération. Hans les anévrismes vrais ce mode de traitement peut déterminer une diminution de la tumeur et la contraction des parois artérielles.

1273. Les astringens que l’on a employés pour augmenter la force contractile des tuniques artérielles, ou pour déterminer la coagulation complète du sang dans le sac sont : les applications d’eau froide, la glace, le quinquina , J’écorce de chêne , etc. Si ce traitement, qu’on mettait autrefois en usage, a quelquefois obtenu du succès, on doit en partie l’attribuerà la compression que l’on employait simultanément, et en partie surtout au repos que l’on faisait garder aux malades. Cependant on ne doit pas refuser à ce traitement une certaine action , car il est capable aussi de hâter la coagulation du sang dans le sac , et par conséquent de favoriser la guérison (2).

(1) Tresfing f Diss. de sislendis hæmorrliagis. Groen.,

Wailher , Neue neilart des Kropfes, etc. Sulzbach 1817, page 65.

(2) Rociolosse } De l’emploi des réfrigérans dans les anévrismes , Paris, 1810, thés. n° 3.

1274. La compression de l’artère affectée d’anévrisme et sa ligature sont les deux modes de traitement qui ont été le plus mis en usage contre le9 anévrismes externes ; leur action définitive est la même en ce que l’une et l’autre déterminent l’oblitératiçm de l'artère : la première, lentement, en donnant à lacirculation collatérale le temps de s’établir, et la seconde, instantanément. Dans l’anévrisme faux qui résulte d’une plaie, et qui existe depuis peu, la compression peut amener la guérison sans oblitérer le canal de l’artère , mais seulement sous certaines conditions que nous avons mentionnées.

1275. On a exercé la compression sur la tumeur anévrismale, au-dessus d’elle et sur le membre entier ; pour atteindre ces buts divers on s’est servi de machines et de bandages particuliers.

1276. La compression de la tumeur seule doit êtro rejetée par plusieurs raisons. La profondeur à laquelle l’artère est placée et le volume variable de la tumeur rendent difficile, et môme impossible, une compression toujours régulière et toujours dans le même sens; le sac anévrismal , comprimé sur un point, peut se développer dans une autre direction; et, si on veut exercer une compression assez forte, il peut survenir de la douleur, de l’inflammation et la perforation du sac; et d’ailleurs il est impossible de pouvoir s’assurer si la compression porte sur l’artère, au-dessus ou au-dessous de l’ouverture qui fait communiquer son canal avec la cavité du sac; lorsqu’elle porte au-dessous de cette ouverture , le sac anévrismal peut se déchirer en très-peu de temps.

1277. La compression de l’artère au-dessus de la tumeur anévrismale doit être appliquée sur un point où l’artère est superficielle , où les parties environnantes peuvent prêter un point d’appui convenable aux instrumens dont on se sert, enfin sur un point qui permette aux branches collatérales les plus volumineuses de remplir les fonctions auxquelles elles vont être destinées. Les appareils dont on se servira pour comprimer devront être tels qu’ils ne compriment le membre qûe sur deux points , sans quoi ils seraient un obstacle au rétablissement de la circulation. Cette compression doitêlrepeuàpeu augmentée et maintenue avec la plus grande exactitude , et ou doit persister dans son emploi jusqu’à ce que l’artère soit complètement oblitérée. Souvent cette compression ne peut être supportée : c’est ce qui arrive surtout lorsque, à l’endroit où elle est exercée, l’artère est environnée de veines principales ou de nerfs considérables. L’artère crurale , dans son tiers supérieur, et la brachiale, dans toute son étendue, peuvent être comprimées sans inconvénient. Cependant le nerf médian rend l’artère brachiale moins propre à la compression que la crurale; car, s’il est comprimé, il détermine de vives douleurs. L’artère crurale est donc, à proprement parler , la seule qui puisse convenablement être soumise à ce mode do traitement.

Nous devons mentionner ici la compression , que l’on peut à volonté changer de place en l’exerçant A l’aide de plusieurs tourniquets.

DES ANÉVRISMES EN GÉNÉRAL

Voyez à ce sujet :

Guillier-Lalousche , Nouvelle manière d’exercer la compression. Strasb., 1825.

1278. Lacompression de tout le membre, à l’aide d’un bandage roulé et de compresses graduées qu’on place sur tout le trajet de l’artère , ne cause ordinairement aucun inconvénient aux malades , prévient l’infiltration œdémateuse , et peut amener la guérison. Dans les cas où cette méthode réussit le succès parait tenir à la coagulation complète du sang dans le sac anévrismal , et cette coagulation est subordonnée à la suspension complète du cours du sang dans tout le membre.

1279. Quant à ce qui a trait à l’indication de l’emploi de la compression dans le traitement de f anévrisme, nous devons rejeter le conseil , que quelques praticiens ont donné , d’avoir recours à ce moyen dans tous les cas d’anévrismes afin de favoriser la dilatation des branches collatérales dans le cas où la guérison n’en serait pas le résultat. Nous devons en restreindre l’application aux cas où ou a affaire à un anévrisme récent, peu volumineux, surtout lorsqu’il est le résultat d’une plaie ; lorsqu’il n’existe aucun besoin pressant, que le malade est peu gras , le membre peu tuméfié , et l’artère placée de manière à ce que la compression puisse tenir ses parois exactement rapprochées ; lorsque la compression doit avoir de bons résultats, le mieux se fait rapidement sentir : aussi ne doit-on pas s’obstiner trop long-temps ; et , dès qu’il survient quelque accident qui pourrait devenir funeste , il faut immédiatement cesser son emploi. Il est toujours convenable de joindre à la compression le repos , les saignées , des applications froides sur la tumeur, la digitale à l’intérieur, etc.

S. Cooper (1) pense que, sur trente cas, la compression ne réussit qu’une seule fois, et qu’un certain nombre des succès que l’on obtient par ce moyen doit être regardé comme cas de guérison spontanée.

1280. La ligature de l’artère affectée d’anévrisme (opération de l’anévrisme) est le traitement le plus efficace qu’on puisse employer. Il existe deux méthodes pour faire cette opération : l’une, qui appartient à l’ancienne chirurgie grecque , fut mise en usage par Philagrius et Antylles ; elle consiste à ouvrir le sac anévrismal , le vider des caillots qu’il contient, et lier l’artère au-dessus et au-dessous de lui ; l’autre consiste à mettre l’artère à nu entre la tumeur et le cœur, et à la lier : la tumeur diminue de jour en jour, et finit par disparaître.

Ce mode opératoire est. généralement connu sous le nom de méthode de Hunier. Bien qu’il ait été mi. en usage par Anel (2) et Detault ( 3) avant ce praticien, c’est lui qui l’a érigé en méthode opératoire. A une époque plus recu-

(1) First. Unes of surgery. Lond., 1819, vol. I, pag. 304.

(2) Suite de la méthode de guérir la fistule lacrymale. Turin , 1714, pag. 257.

(3) OEuvres chirurgicales, 1801, T. U, pag. 568.

lée Aetius , Paul d’Églne , Guillemeau et Thevenln avalent fait la ligature de l’artère brachiale au-dessus de la tumeur 5 mais, après la ligature , le sac anévrismal était ouvert.

[/tu/ur (1) qst le premier qui ait employé la ligature contre les anévrismes : Si vas undê émanai sanguis profundum fuerit... , ubi situm ejus et magniludinem diligenter perspexeris, noverisque numquîd vena sit an arteria, vas , immissa volvella, extendemus, et moderate circamtlectemus ; ac ubi ne sic quidem cessaverit , vinculo cou stringemus , non nunquam , et post vinculi nexum, obliqué vas incidere cogimur.

Aetius (2) décrit aussi un procédé qui paraît lui appartenir. L’anévrisme étant situé au pli du bras, il découvrait l’artère à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l’aisselle, y pratiquait deux ligatures, entre lesquelles il divisait le vaisseau, ouvrait ensuite sans aucune crainte le sac anévrismal , qu’il vidait complètement, et enfin liait l’artêre en ce point.

Dans l’anévrisme spontané Paul d’Égine (3) fait une incision longitudinale à la peau, en dissèque les bords, met à nu l’artère, et, à l’aide d’une aiguille passée au-dessous, applique une double ligature après avoir préalablement plongé un bistouri dans le milieu du vaisseau.

Dans les anévrismes traumatiques le même opérateur saisissait toute la tumeur entre les doigts , la traversait à sa base d’une aiguille armée d’un double fil , et liait à part chacune des moitiés de la tumeur; si elle était trop grosse, il passait deux autres fils , et la partageait ainsi en quatre portions étreintes par quatre ligatures. Le but de ce procédé était d’enlever le kyste artificiel en laissant l’artère intacte.

Avicenne (4) faisait une tnèche avec des poils de lapin ou de toile d’araignée , ou de cotto fin , on un linge de lin usé, la saupoudrait de substances propres à arrêter le sang, l’introduisait dans l’artère comme un bouchon, et plaçait par-dessus une ligature solidement serrée.

Guillemeau (5) dit : « Si , en quelque partie extérieure , il se présente au chirurgien pareil anévrisme , il peut sûrement découvrir le corps de l'artère vers sa racine et partie supérieure , passer par-dessous, avec une grosse esguille courbe, une petite fisselle desliée, puis avec icelle ficelle lier ladite artère â double nœud , sans autre cérémonie (6/ » .

1281. L’opération de l’anévrisme est en général indiquée 1° lorsque la compression n’est pas applicable ; 2° lorsque la compression ne peut pas être supportée, bien que la position de latumeur permette de l’appliquer ; 3° lorsque l’anévrisme est volumineux, et que son ouverture est imminente ; 4° dans l’anévrisme faux diffus, lorsque l’épanchement sanguin est considérable. — Il est extrêmement douteux que la ligature puisse procurer de bons résultats lorsque plusieurs tumeurs anévrismales existent chez le même individu ; lorsque le malade est vieux, et que la tumeur, en prenant un grand développement , a profondément altéré les os et les parties ambiantes, parce qu’alors les branches collatérales sont peutêtre oblitérées ; lorsque les tuniques de l’artère sont rigides, ou ont subi quelque autre modification;

(1) Aetius, Lib. XIV, cap. LU.

(2) Aetius, Lib. XV, cap. X.

(3) Pait/us Ægineta , Lib. Vf, cap. XXXVIT.

(4) Avicenn., Lib. IV, Sen. 4 , tract. 2, cap. XVII.

(5) Guillemeau , page 699.

(6) Voyez, pour cette partie historique :

Lisfranc , Des diffère 11s procédés pour l'oblitération des artères. Paris, 1834. ( Note du traducteur.)

DES ANÉVRISMES EN GÉNÉRAL

enfin lorsque la compression , à l’aide d’un bandage roulé autour du membre, a été exercée pendant longtemps. Plus le tronc sur lequel on place la ligature est 'volumineux , plus le pronostic est douteux ; cependant la puissance curative de la nature est si grande que l’on voit quelquefois les plus heureux résultats être obtenus dans les circonstances les plus défavorables.

1282. L’opération de l’anévrisme par l’incision du sac se fait de la manière suivante : on applique d’abord un tourniquet au-dessus de la tumeur afin do suspendre la circulation dans l’artère malade ; puis on divise avec le bistouri la peau qui recouvre la tumeur : seulement il faut avoir soin que cette incision dépasse la tumeur en haut et en bas ; on ouvre alors le sac dans la direction de la première ouverture ; on enlève les caillots, et ou déterge le sac. Cela fait, le chirurgien recherche l’ouverture de l’artère, y introduit, dans son bout supérieur, une sonde de femme, qui lui sert à soulever l’artère, qu'il isole de3 parties environnantes, et autour do laquelle il passe une ligature à l’aide de l’aiguille de Deschamps (1); il isole et lie le bout inférieur de la même manière. ( Ce que nous dirons plus bas de la forme de la ligature s’applique également ici.) La cavité du sac étant nettoyée, on la remplit de charpie sèche , puis on recouvre la plaie d’un morceau de diachylon et d’une compresse, et on maintient le tout à l’aide d’un bandage à quatre chefs.

1283. La méthode de Hunier exige la dénudation et l’isolement de l’artère au-dessus du sac anévrismal , mais à une certaine distance de lui. Il faut avoir grand soin de ne dépouiller l’artère de la gaine celluleuse qui l’environne que dans l’étendue rigoureusement nécessaire pour passer l’aiguille de Dkscïiamps destinée à porter autour du vaisseau une ligature ronde, pas trop épaisse, dont, à l’aide de deux nœuds simples suffisamment serrés , on réunit les deux bouts qui embrassent l’artère. On place ensuite les deux bouts de (il dans un des angles de la plaie , et on tâche d'obtenir la réunion par première intention, dans une étendue aussi grande que possible , à l’aide de bandelettes de diachylon. La suite de la ligature a lieu , suivant le volume de 1 artère, entre le huitième et le seizième jour.

Nous croyons qu’on doit préférer une simple ligature ronde, que l’on serre suffisamment pour couper les membranes interne et moyenne de l’artère; on s’aperçoit qu’elles sont coupées par la saillie que forment circulairement autour de

( X ) L aiguille de Deschamps est l’instrument le plus commode qu’on puisse employer pour passer une ligature : façonnée en argent , on peut lui donner la courbure que l’on juge convenable. Dans les cas où on aurait affaire à une artère profondément située on pourrait avoir recours aux aiguilles de Weiss et de Kirpy.

Tour les différentes formes d’aiguilles A ligature pour les anévrismes, voyez :

Arnemann, Instrumentée der aelteren und ncuerer Zcit. Doit., 1790, pag. 193.

Krombholz, Akologie , page 391 .

llollze, De arleriarum ligaturé. Berlin , 1827.

la ligature la partie inférieure et la partie supérieure de l’artère, et par le soulèvement de la ligature déterminé par le choc du sang; la plaie doit ensuite être pansée tout simplement (§248 — 250). Nous devons cependant mentionner ici les différentes modifications qui ont été proposées dans le but d’amener plus sûrement au but qu’on veut atteindre.

Jones est porté à croire, d’après ses expériences , que la division de la membrane interne par une simple ligature ronde favorise la formation du caillot, l’inflammation adhésive et l'épanchement d’une lymphe plastique autour de l'artère et dans son intérieur. Contrairementâ cette opinion, Scarpa{ 1) croit que ce résultat s’obtient bien moins souvent chez l’homme que chez les animaux ; que l’hémorrhagie consécutive est d’autant plus A redouter que la suppuration qui s’empare de la tunique externe, après la ligature, devra la rendre impuissante contre les efforts du sang ; que, dans les cas où on se sert de la ligature , la division de l’artère est toujours plus contuse, plus déchirée, que dans la section avec le bistouri; et d'ailleurs la ligature ne rapproche point l’une de l’autre les parois divisées, elle ne fait que froncer la membrane externe de l’artère. D’un autre côté la tunique interne des artères est très-disposée à l’inflammation adhésive et a l’exsudation de lymphe plastique. Toutes ces considérations ont fait croire A Scarpa que la mc'lleure méthode de lier une artère était celle qui consistait A aplatir l’artère, sans intéresser sa structure, entre un cylindre de fil enduit de cérat et une large ligature composée de plusieurs fils cirés. Dans ce procédé il est important que l’artère ne soit pas dépouiilée dans une étendue plus grande que celle qui est nécessaire pour passer la ligature, et ce cylindre ne doit pas dépasser de plus d’une ligne les bords de la ligature , qui , pour les gros troncs artériels, doit avoir une ligne de largeur. Cette ligature ne doit pas être trop serrée, elle doit seulement rapprocher les parois de l’artère, mais sans les contondre. Par ce mode de ligature l’oblitération de l’artère se fait par une véritable continuation des vaisseaux de l’une des parois de l’artère a l’autre. Déjà, depuis long-temps , on avait cherché à déterminer cette espèce d’aplatissement des artères à l’aide de larges ligatures et de morceaux de bois et de liège. Deschamps (2), Crampton (3), Assalina (4) et Koehler (5) ont employé dans le même but des compresseurs particuliers; mais ces instrumens métalliques sont nuisibles , et l’action qu’ils exercent sur les tuniques de l’artère et sur les parties environnantes ne permet aucune comparaison entre eux et le cylindre de charpie dont se sert Scharpa.

Jones (6) avait pensé que plusieurs ligatures circulaires placées les unes près des autres sur un tube artériel, et déterminant plusieurs déchirures des tuniques internes, pourraient être enlevées immédiatement après leur application, et que Texsudaliori de lymphe plastique qui se ferait dans le canal du vaisseau amènerait son oblitération. Hodgson (7) a réfuté cette opinion à l’aide d’expériences; Travers (8), qui d’abord avait recommandé ce procédé , Ta abandonné par la suite. Toutefois il existe des faits dans lesquels la ligature a été levée cinquante et une heures (9) et même vingt-quatre

(1) Ouvrage cité plus haut.

Rust's Magazin, vol. XI, page 75.

(2) Ouvrage cité, fig. I — 4.

(3) Médico-chirurgical Transaction , vol. Vif, pi. V, fig. 2.

(4) Manuel des chirurgiens militaires, planche. IV, page 4.

(5) Quædam de anevrismatibus scalpclli operâ curandis. Bcrl., 1818.

(6) ouvrage cité plus haut.

(7) Traduit par Breschet, T. page 312.

(8) Médico-chirurgical Transactions, vol. IV, page 435; — vol. VI, page 632.

(9) Médical and surgical Register, par Watts, etc. New- York, 1818, page 157 — 183.

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heures (1) après avoir été appliquée , et cependant la guérison a eu lieu. Scarpa a également observé que l’oblitéra- •tion de l’artère s’opérait alors même que la ligature et le cylindre qu’il avait appliqués étaient retirés le quatrième et même le troisième jour. Néanmoins, chez les individus faibles, il est indispensable de laisser la ligature jusqu’au sixième jour. Scarpa et plusieurs autres pathologistes ont fait connaître les résultats heureux de ce mode de ligature. Sa manière d’opérer avec le cylindre permet de retirer la ligature avec plus de facilité; pour procéder à cette levée de la ligature il se sert d’une sonde cannelée particulière et d’un petit J bistouri.

Paletta et Roberts ont proposé de maintenir la ligature à l’aide d’une rosette qui , étant défaite , permettrait de lever la constriction; Giunlini propose de fixer le fil à ligature après le petit cylindre, et de retirer le tout en coupant le fil. Vacca- Rellinghieri (2) adopte le cylindre de Scarpa; mais il pense qu’on ne doit pas lever la ligature le quatrième jour. — Les i. expériences faites sur l’homme au sujet des ligatures temporaires ne sont pas encore assez nombreuses pour permettre de décider si on doit en faire une application générale, ou si

I on ne doit les appliquer que dans des cas particuliers, chez les vieillards, etc. Nous devons faire remarquer que le cylindre, lorsqu’on l’ôtede la plaie, agit d’une manière funeste, car il adhère fortement à l’artère, et ne peut être retiré immédiatement après la section de la ligature, sans détruire les adhérences qui déjà peuvent s’être formées entre les parois du vaisseau.

Afin d’éviter les inconvéniens attachés à la levée des fils qui ont été placés pour la ligature , Lawrence (3) a proposé de se servir d’un fil de soie très-fin , dont on coupe les bouts tout près du nœud, et de réunir la plaie comme si on voulait obtenir une réunion par première intention, ne tenant aucun compte du nœud, qui plus tard est résorbé, ou s’enveloppe d’une fausse membrane. C’est dans cette même Intention que A. Cooper (4) a proposé de se servir de cordes à boyaux

II préalablement ramollies. Cependant plusieurs expériences r tendent à faire rejeter cette méthode (5). Maunoir (6) et

Abernethy (7) pensent que l’artère sur Iaqnelle on a appliqué une ligature tend à se rétracter, et que sa déchirure détermine des hémorrhagies consécutives : aussi ont-ils proposé de placer deux ligatures, et de couper l’artère entreelles deux. Ils appellent à l’appui de leur opinion la rareté des hémorrhagies à la suite des amputations; mais cette raison ne saurait ici être admissible. L’expérience a prononcé contre ce mode opératoire : dans beaucoup de cas on ne peut le mettre en usage parce que l’espace sur lequel on doit opérer est I trop petit, et parce que souvent aussi l’artère est trop profondément située. Les ligatures dites d'attente , c’est-à-dire celles qu’on place , et que l’on doit serrer s’il doit survenir une hémorrhagie , sont tout-à-fait inutiles; elles sont dangereuses aussi, et doivent être complètement rejetées (8).

(1) Roberts , Jledico-chirurg. Transactions, vol. XI, part. 1 , page 10Ü.

(2) Seiler's , Sammlung, etc. Seyler a fait plusieurs expériences (page 121) qui sont favorables à l'emploi de la ligature temporaire de Scarpa.

(3) Même collection, vol. VI, page 156.

(4) Chirnrgische Versuche, part. II, page 418.

Cbirurgischer Hand bibl., vol. I, part. II, Weimar, 1821.

(5) Gross , London medical Repository, vol. VII, page

A. Cooper , Lectures of surgery, vol. II, page 57.

(6) Sur la section de l'artère entre deux ligatures, etc. Paris, an XIII. Thés. n° 328.

(7) Surgical Works, vol. 1. page 151.

(8) Dupuytren , Mémoire sur le ligature de la sousctavière par Marx, Répertoire d'anatomie, 826, T. i.

1284. L’opéralion de l'anévrisme terminée , on placera le membre dans une position telle que l’artère ne soit nullement tendue ; le malade devra rester dans une tranquillité parfaite et de>corps et d’esprit ; il sera surveillé par des aides inlelligens , elles accidens inflammatoires ou spasmodiques qui surviendront devront être convenablement combattus. Lorsque le sac a été ouvert, l’appareil sera renouvelé le troisième ou le quatrième jour ; lorsque les ligatures sont tombées , et que la plaie s’est recouverte de granulations, on en rapproche les lèvres à l’aide de bandelettes de diachylon. Dans la métliode de Hünter on traite la plaie comme si on voulait obtenir la réunion par première intention. Après ce mode opératoire , immédiatement après la ligature , les pulsations cessent dans le sac anévrismal ; la tumeur diminue de jour en jour, et finit même par disparaître complètement; cependant il arrive quelquefois que les pulsations se font sentir de nouveau , et meme peu de temps après l’opération , ce qui pourrait faire croire au chirurgien que la ligature s’est défaite ; mais ces pulsations sont souvent au contraire une preuve que la circulation collatérale se fait bien : elles sont ordinairement de peu de durée , et ne doivent pas faire craindre que le sac prenne un nouveau développement ; le plus souvent même il diminue malgré les pulsations, seulement il le fait plus lentement. Il ne faut pas perdre de vue cependant que, après la ligature de la brachiale faite, d’après la méthode de Hunter, au pli du bras, à la main ou au pied, le sang peut trèsbien revenir par les nombreuses anastomoses de ces régions en assez grande quantité pour distendre de nouveau le sac anévrismal (1). Ainsi donc les pulsations que l’on sent dans le sac anévrismal après l’opération par la méthode de Hünter peuvent dépendre du sang qui continue à passer dans l’artère, malgré une ligature mal appliquée , ou qui remonte dans le sac par les collatérales, et , dans quelques cas par de gros vaisseaux qui sont en communication avec la partie de l’artère située au-dessous du sac.

Wedemeier a inséré dans le T. VI du Magazin de Rusl , page 220, un cas dans lequel la ligature de l’artère crurale avait été laite pour un anévrisme du creux poplité; et cependant le sac continua à se développer, s’ouvrit , et donna lieu à une hémorrhagie qui rendit l’amputation indispensable.

1285. Deux accidens sont surtout à craindre après l’opération de l’anévrisme, ce sont : l’ hémorrhagie et la mortification du membre.

1"286. L’hémorrhagie est d’autant plus à redouter que l’artère qui a été liée est plus volumineuse, que la ligature a été placée plus près d’une grosse collatérale , ou que l’artère elle-même est prise d’inflammation chronique ou de toute autre a ffection. Celle hémorrhagie survient ordinairement entre

(l), Scarpa, Ouvrage cité, page 238.

IVedemeier , Eibliolh. de Langenbeck} vol. Il, page 560.

DES ANÉVRISMES EN GÉNÉRAL

le quatrième et le cinquième jour, et même plus tard dans beaucoup de cas. Dès qu’elle se manifeste, on doit comprimer l’artère au-dessus de la ligature, ouvrir la plaie , et placer une nouvelle ligature. Lorsque l’opération a été faite par ouverture du sac, le sang peut être fourni par l’artère au-dessus ou au-dessous du sac, ou par des collatérales qui viennent s’ouvrir dans ce sac.

1287. La mortification du membre après la ligature d’un tronc principal dépend de l’impossibilité où sont les collatérales et les anastomoses du système capillaire d’entretenir la circulation dans le membre. Le peu d’élasticité des vaisseaux collatéraux, qui est un obstacle au rétablissement de la circulation , est aussi une cause puissante d’hémorrhagie secondaire; car, dans ce cas, le sang, venant heurter avec force le point de la ligature, détermine facilement la déchirure de l’artère. En général la circulation se rétablit avec plus de facilité chez les individus jeunes, et lorsque la circulation première possède une certaine énergie.

Après la ligature du tronc principal , alors même que le membre reçoit assez de sang pour la nutrition, il est toujours plus ou moins engourdi et insensible ; sa chaleur naturelle diminue. Lorsque ces signes se développent à un faible degré , on peut fortement espérer que la circulation sera bientôt complètement rétablie : on doit chercher à favoriser ce rétablissement en recouvrant le membre de flanelle , de sachets chauds remplis de sable ou de substances aromatiques ; mais il faut avoir soin qu’ils ne compriment pas les parties, et qu’ils soient renouvelés dès qu’ils se refroidissent. l’lus tard on fera des applications chaudes de compresses trempées dans un liquide spiritueux ou aromatique. Au bout de quelques jours la sensibilité et la chaleur reparaissent ordinairement, et quelquefois à un très-haut degré, et n’ont plus besoin, pour se maintenir, des applications de sachets ou de compresses. Il n’est pas très-rare, alors même que la circulation s’est parfaitement rétablie , de voir les extrémités du membre , telles que les doigts et les orteils , tomber en gangrène. Mais , si plusieurs jours se sont déjà écoulés sans que la chaleur et la sensibilité ne soient revenues, malgré les applications indiquées, il est bien à craindre que le membre ne soit frappé de mort. Lorsque cela a lieu, il se tuméfie considérablement, prend une couleur bleuâtre, et l’amputation est le seul moyen de sauver le malade.

1288. Si maintenant nous comparons la méthode ancienne avec celle de IIcnter, nous verrons 1° que la position profonde de l’artère et le voisinage des veines et des nerfs dont les rapports ont été changés par la tumeur rendent toujours par l’ancien procédé l’opération très-compliquée et difficile, exposant à des lésions graves , surtout lorsque le sac anévrismal se trouve près d’une articulation ; 2° que , dans les cas où l’anévrisme résulte d’une inflammation ou de toute autre maladie de l’artère , la ligature placée immédiatement au-dessus ou au-dessous de l’artère étreint une partie peu disposée à l’inflammation adhcsiye ; 3° que celle opréation donne toujours

lieu à une perte considérable de sang; 4° que l’ankylose est souvent le résultat de cette opération lorsque la plaie a été profonde et au niveau d’une articulation ; 5° que souvent il survient une hémorrhagie consécutive à l’ouverture du sac. D’un autre côté ce procédé permet de vider le sac des caillots qu’il contient , tandis que, dans le procédé de Hun- , ter, lorsqu'ils ne sont pas résorbés, ils donnent lieu, quoique assez rarement, à l’inflammation , à la suppuration et à la perforation du sac.

1289. Les avantages de la méthode de Hünter sont en général beaucoup plus grands que ceux de l’ancienne méthode ; on peut en effet choisir le lieu de la ligature , et tomber plus sûrement sur un point de l’artère mieux disposé à l’inflammation adhésive ; l’opération en elle-même est plus facile et moins douloureuse , l’hémorrhagie consécutive , moins à redouter, et le malade peut se servir de son membre tout aussi bien après qu’avant l’opération. L’expérience d’ailleurs a prononcé en sa faveur.

1290. Les avantages de la méthode de Hunier ont été si généralement sentis que beaucoup de chirurgiens la regardent comme la seule praticable; néanmoins ce que nous avons dit plus haut des accidens qui peuvent survenir après l’opération peut faire conserver l’ancienne méthode , mais pour les cas seulement où l’anévrisme n’est pas circonscrit, où il est compliqué d’un épanchement considérable , enfin pour ceux où l’on a affaire à un anévrisme situé au pli du coude (1), à la face dorsale ou palmaire de la main (§ 1284).

1291. Nous devons mentionner ici la torsion de l’artère dans sa continuité avec l’aiguille de Deschamps (2) , et le refoulement des membranes interne et moyenne , ainsi que l’a proposé Amussat (3). Dans ce dernier procédé l’incision faite aux parties doit être plus grande que dans l’opération ordinaire, et l’artère isolée dans une étendue de quelques lignes. De la main droite armée d’une pince à torsion , dont les branches en se fermant sont en contact dans toute leur étendue , on saisit transversalement l’artère de manière à ce qu’elle soit comprise entre les branches dans toute sa circonférence ; puis, avec une pince ordinaire, on saisit, de la main gauche, l’artère, transversalement aussi, à une ligne de distance de la première pince , mais

(1) Scarpa, IValiher et plusieurs autres praticiens regardent comme inutile une ligature double pour l’anévrisme du pli du coude: IVedemeyer a cité plusieurs cas qui au contraire justifient son emploi.

On a encore regardé l’ouverture du sac comme devant être préférable à la méthode de Hunier dans les cas où le sac anévrismal est très-volumineux , et contient une quantité de Sang si grande qu’on ne peut pas en espérer la résolution ; cependant l'expérience prouve que le sacs les plus volumineux diminuent avec le temps.

(2) Thierry , De la torsion des artères. Taris, 1829.

Frorieps' chirurgische Kupfertafeln, plancb. CCXXXIII.

(3) Petit, Aperçu critique sur quelques procédés, etc. Taris, 1831.

Mitscherlujh , Ucber Amussat' s méthode, etc. Rusl’s Jiagazin.

DES ANÉVRVSUKS ES GÉN'ÉllAt.

du côté opposé. Les pinces qui saisissent ainsi Tarière doivent être parallèles l’une a l’autre : elles sont ensuite modérément pressées. Par ce moyen les membranes interne et moyenne sont divisées au niveau de chaque pince, et entre ces deux solutions de continuité se trouve un anneau formé par les trois tuniques de l’artère. L’opérateur, prenant alors son point lise sur la pince du côté du cœur, qu’il tient fortement, imprime à l’autre pince des mouvemens obliques en sens contraire pour décoller les membranes internes de l’externe, et ensuite, l’écartant perpendiculairement de la première pince avec une force sufûsante, il refoule les membranes rompues en se dirigeant vers les capillaires. L’opération étant terminée , on rapproche les lèvres de la plaie , comme si on voulait obtenir une réunion par première intention. Asiussat a fait, à ce sujet, de nombreuses expériences sur les animaux , et cette opération faite sur l’homme a obtenu d heureux ; résultats.

En examinant les artères qui ont été soumises à la torsion on remarque les phénomènes suivans : à l’endroit où se trouvait la pince la plus rapprochée du cœur, la membrane externe I seule est intacte ; au-dessous de ce pomt on rencontre un anneau , les membranes interne et moyenne sont de nouveau divisées, et rétractées dans une étendue de deux ou trois lignes. En cet endroit, qui peut être reconnu à l’extérieur par sa plénitude , le calibre de l’artère est rétréci par les membranes refoulées et renversées; plus tard la tuméfaction et l’exsudation qui surviendront ferment l’artère de jour en jour, et finissent par déterminer son oblitération complète.

Plusieurs autres moyens curatifs ont été mis en usage ou seulement proposés contre les anévrysmes : nous devons les mentionner ici, ne serait- ce que pour l’intérêt historique qu’ils présentent. Nous les empruntons, pour la plupart, a la thèse de Lisfranc. Les remarques qui accompagnent chacun de ces procédés ont été faites par ce praticien.

Incision et tamponnement . — Se rendre maître du sang par la compression au-dessous de l’anévrysme ; ouvrir la tumeur; enlever les caillots; appliquer sur la crevasse de l’artère du carton mâché , de l’agaric, ou des bourdonnets de charpie saupoudrés de médicamens aslringens; appliquer des compresses imbibées de liquides aromatiques spiritueux; mettre un bandage roulé; laisser le tourniquet appliqué : voilà ce qui constitue ce moyen. — ce moyen ne peut être utile que quand on n’en a pas d’autres pour le remplacer. Il doit être en effet suivi presque toujours d’hémorrhagies consécutives, d'inflammation , de suppuration très-abondaute et de gan- ; grène.

Suture de la plaie artérielle. — Conseillé par Lambert pour cicatriser la plaie de l’artère sans oblitérer le vaisseau, ce procédé s’exécute en fixant une aiguille comme dans la suture entortillée ordinaire. Lamberto t Asmann ont obtenu, par ce moyen , l’oblitération de l’artère , le premier sur l’homme, et le second sur des animaux.

Dubois applique sur l’artère une ligature et un serrenœud propres à comprimer graduellement le vaisseau J la ligature est serrée plusieurs fois jusqu’à la cessation des pulsations anévrysmales. Alors on met les bords de la plaie en contact immédiat. Dubois et Larrey ont obtenu des succès par ce moyen ; mais le séjour du serre-nœud dans la plaie, le danger de continuer et de graduer la compression sur une artère enflammée ; tels sont avec la crainte d’une ulcération, du peu de solidité du caillot ou de la désunion des surfaces artérielles faiblement adhérentes, les argumens qui ont fait rejeter ce procédé.

Acupuncture. — Ce moyen, conseillé par Velpeau (1), consiste à enfoncer une aiguille dans l’artère après l’avoir mise à découvert, et à la maintenir en place pendant quatre jours au moins. Cne seule épingle ou une seule aiguille est suffisante pour les artères de la grosseur d’une plume à écrire; deux ou trois seraient nécessaires pour les vaisseaux d’un calibre moitié plus fort et pour les grosses artères. On pourrait porter ce nombre à quatre ou cinq; il conviendrait alors, pour en augmenter l’effet, de les placer en zig-zag à quatre ou six lignes de distance. — Ce moyen est d’une efficacité fort douteuse sur les animaux, et les dangers qu’il pré ente ne doivent point permettre de ressayer sur l'homme, surtout lorsque tant d’autres peuvent, le remplacer.

Electropuncture. — P. avaz a proposé d’unir legalvanismo à l’acupuncture ; si le galvanisme communiqué à l’aide d’aiguilles au sang qui remplit une tumeur anévrysmale a, ainsi qu'on l’assure, la puissance de le convertir aussitôt en caillots, rien ne serait plus simple que ce moyen , qui offre de séduisantes espérances; mais on manque de faits pour et contre ce procédé : on ne peut donc le citer que comme une idée ingénieuse, mais qui a besoin que de nouvelles expériences viennent en démontier la valeur.

Leroy-d’Etiollcs (2) a proposé, après Malgaigne , d'exercer sur le trajet de l’artère une double compression de manière à retenir, dans une assez grande étendue du vaisseau , une quantité de sang qui la remplisse, et qui puisse se transformer en caillots; il applique de la glace sur la partie comprise entre les deux points comprimés, et favorise aussi la coagulation de l’albumine de la portion stagnante au moyen de l’acupuncture et du galvanisme.

Cautérisation. — Larrey a plusieurs fois employé avec avantage des moxas appliqués vis-à-vis la tumeur dans des cas d’anévrysmes internes : ce moyen ne pourrait-il pas être appliqué aux anévrysmes externes ? et l’action du moxa se prolongeant profondément jusqu'à l’intérieur du sac ne seraitelle pas capable d’y déterminer une irritation salutaire, et de procurer la formation de caillots sanguins?

Bouchons mécaniques. — Nous avons vu plus haut (§ 1280) qu’ Avicenne avait employé ce moyen en y ajoutant la ligature. On y est revenu récemment ; les uns ont proposé de porter dans l’artère une tige de cire très-mince ; puis l’opérateur, pinçant solidement le bout du vaisseau, refoule de haut en bas, soit avec les doigts, soit avec une pince, cette espèce de bouchon facile à pétrir, de manière à en former un noyau renflé, que le sang chasse difficilement. Dans des cas d’artères ossifiées Dupuytren et Roux y ont introduit un morceau de bougie ou tout autre corps aussi peu consistant , et appliqué sur le tout une ligature ordinaire.

Séton. On a proposé de remplacer la ligature par un autre moyen, consistant à traverser l’artère par un fil ou une lanière de peau de daim. Jameson et IVorms ont fait, sur des animaux, des expériences qui semblent indiquer que ce moyen peut être, en certains cas, avantageux. Amussat pique l’artère dans sa continuité à l aide d’une aiguille courbe armée d’un fil ordinaire; passe l’aiguille dans le tube artériel; la fait ressortir à un pouce environ plus haut; attire alors la fil jusqu’à ce que son extrémité, franchissant !a première ouverture, tombe , et flotte librement dans l’artère. Alors il arrête le ftl au moyen d’un nœud fait en dehors, et qui l’empêche d’être attiré plus avant dans le vaisseau , coupe le fil près de ce nœud, et réunit la plaie extérieure. — Sur de petites artères un caillot s’est formé autour du fil, et l’oblitération s’en est suivie; sur des vaisseaux d’un certain calibre le caillot n'a pas eu lieu.

(1) Velpeau, Médecine opératoire. Paris, 1835, T. l, page 126.

(2) Gazette médicale, T. III, 1835, n° 13, page 202.

(Note du traducteur.')

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL

Mâchures. En faisant, ent re les mors arrondis d’une pince, un certain nombre de mâchures sans suspendre le cours du sang dans i’artère, Amussat n’a jamais obtenu l’oblitération; car le sang entraînait la lymphe et les caillots à mesure qu’ils se déposaient; mais, pour obtenir la formation et l’adhérence du caillot dans toutes les divisions intérieures d’une artcre mâchée en sens divers, il a placé une ligature au-dessous du côté des capillaires, et les résultats ont été des plus satisfaisans. Ce procédé n'a pas encore été essayé sur l’homme; mais ses résultats sur les animaux sont tellement remarquables, les adhérences du caillot lui assurent tant de solidité, qu’il est permis, dit IAsfranc, de lui présager d’éclatans succès; et, si l’expérience confirmait alors ces avantages, sans les affaiblir par des inconvéniens jusqu’à présent inaperçus, nous n’hésitons pas à déclarer qu’il ferait une véritable révolution dans l’hémostatique chirurgicale , et remplacerait la ligature simple dins tous les cas un peu graves où celle-ci est maintenant appliquée.

1202. Lorsqu’il est impossible, dans certains cas d’anévrysmes, de placer la ligature entre la tumeur et le cœur, Desaelt (1) et Hrasdor ont proposé de l’appliquer entre la tumeur et les capillaires afin de déterminer l’oblitération de l’artère jusqu’à la première collatérale par suite de la stagnation du sang dans le sac. Deschamps (2) et À. Couper (3) ont appliqué cette méthode avec insuccès. C’est à tort cependant que quelques praticiens (4) , fondés sur ces insuccès , rejettent complètement le procédé , car il nous parait devoir répondre à notre attente dans tous les cas où aucune branche artérielle ne se détache du sac ou du tronc entre le sac et la ligature (5). Cette opinion est confirmée par les observations de Warduop (6 ), Lambert (7 ), Evans (8), Iîuscii (9),Mott et (10) Montgomery(1 1), qui ont obtenu la guérison de l’anévrysme de la carotide par une seule ligature appliquée entre la tumeur et la périphérie.

(1) OEuvres chirurgicales. Paris , 1801, T. H, page 668.

(2) Recueils de la Société médicale de Paris, T. V, page

(3) Hodgson Traduit par Breschet , T. I, page 359.

(4) Allan Burns, Outhe surgical Anatomie ofthe head and neck.

(5) Hodgson , page 357.

(6) On aneurysm and ils cureby a new Operation. Lond,,

Medico-chirurgicai Transactions, vol. XIII, page 1.

Honi's Archiv. fur medic. Erfahrung, 1825, page 277.

The Lancet, décemb.1826, vol- XI, page 395.

Magaziri der auslaendisohen Literatur, mars et avril 1827, page 343.

Magazin der auslaendischen Literatur, mai et juin 1827.

The Lancet, vol. XII.

(7) The Lancet, vol. XI, page 801; — • vol XII, page 218.

Magazin der ausleand. Literatur, mai et juin 1827.

(8) Même recueil, vol. XIII, page 187.

(9) Même recueil vol. XIV, page 149.

(10) American Journal ofthe medical sciences, vol. V, page 297.

(11) Médico-chirurgical Review , janv. 1830. — Dans le cas rapporté, dans ce journal, par Montgomery, le sac anévrysmal continua à augmenter de volume pendant les deux moii et demi qui suivirent l’opération; il se forma un abcès, qui s'ouvrit, et donna issue à 8 onces de pus fétide couleur

La méthode de Brasdor, qu ' Allanburns regarde comme absurde en théorie et funeste en pratique , a été généralement rejetée tant en France qu’en Angleterre. Dans ces derniers temps cependant elle a trouvé quelques défenseurs (1). Les raisons qui avaient servi à la discréditer sont : que l’interruption brusque du cours du sang dans l’artère anévrysmatique peut augmenter l’effort de ce liquide contre les parois de l’anévrysme, et accélérer ainsi son développement et sa rupture; qu’un sac anévrysmal placé sur le côté d'un vaisseau n’étaut plus , après la ligature, qu’un impasse ou culcle-sac, n’en a pas moins une tendance à s’accroître , et que la ligature entre le sac et les capillaires ne change rien à ses conditions primitives; que l’on a vu des artères anévrysmatiques oblitérées immédiatement au-dessous du sac sans que les progrès de ce dernier eussent été ralentis; enfin que, si quelques tumeurs anévrysmales ont'disparu par suite de la ligature entre le sac et les capillaires , ce résultat doit être attribué non â la coagulation du sang et au retrait du caillot , comme le pensait tP ardrop , mais bien â l’inflammation et â la suppuration du kyste, qui peuvent, suivant Gulhrie, devenir dangereuses lorsque ce travail s’étend au loin vers le cœur.

Four répondre â ces objections Marjolin et Bérard considèrent celte opération sous deux points de vue principaux : 1° suivant qu’aucune branche artérielle n’existe entre le sac anévrysmal et la ligature ; 2° suivant qu’une ou plusieurs branches naissent entré le sac de la ligature.

Dans le premier cas ils répondent :

1° Que la crainte de voir l’anévrysme s'accroître plus rapidement après l’opération n’est pas fondée puisqu’on a vu au contraire la tumeur diminuer, et la peau qui la couvrait se rider quelque temps après la ligature , toutes les fois qu’elle a été pratiquée dans des conditions favorables; 2° que la ligature entre le sac et les capillaires ne laisse pas l’anévrysme dans les conditions où il était avant l’opération, puisqu’elle produit le plus souvent l’oblitération du vaisseau qui alimente la tumeur ; 3° que, si on a vu l’artère principale oblilérée Spontanément au-dessous de l’anévrysme sans que ce dernier ait diminué de volume, c’est qu’il y avait au-dessous de la tumeur quelque grosse branche quiavait entretenu le mouvement du sang dans la poche anévrysmale; 4" enfin que, l’inflammation et la suppuration du sac lussent-elles les moyens par lesquel la guérison est obtenue après l’opération suivant la méthode de Brasdor , ce ne serait pas une raison pour proscrire cette opération; mais on ne voit pas pourquoi il y aurait plus de chances d’inflammation après cette opération qu’après l’emploi de la méthode de Hunier.

D’après cela on voit que la méthode de Brasdor parait offrir, en théorie, quelques chances de * ’cès lorsqu'on l’appliquera sans laisser aucun vaisseau entre la ligature et la tumeur. Or, en ne considérant cette opération que comme un moyen extrême applicable seulement aux cas où il est impossible de jeter la ligature entre l’anévrysme et le cœur, les occasions de l'employer avec toutes les chances de succès qu’elle peut réunir paraissent extrêmement bornées.

Qliaut au second cas, c’est-à-dire lorsqu’il existe des vaisseaux entre la tumeur et la ligature , Dupuytren pense que la présence de ces artères, si elles sont médiocres, pourra être utile en fournissnat une espèce de diverticulum au sang, et

de chocolat; l’ouverture fut agrandie; le sac, vidé des cailiols qu'il contenait, et rempli de charpie ; la guérison fut radicale.

Oppenheim , Magasin de Rust, vol. XXX, page 100.

(1) Marjolin et Bérard , Diet. de médecine, T. 111,

V oyez au sujet de cette méthode ;

Vilardebo , Thèse de Paris, 1831, n° 158.

{Note du traducteur.)