A. — TRAJET DE LA HERNIE

1° Le canal sous-pubien, qui donne normalement passage au nerf et aux isseaux obturateurs, est le trajet que suivent le plus souvent les hernies. On it que le trou sous-pubien est fermé par une aponévrose d'insertion, la memane obturatrice qui, en bas, est formée par un plan fibreux simple et qui s'insère oirier) sur tout le pourtour de ce trou, à la l'ace pelvienne des os, pubis, îhion, qui le limitent; cette lame fibreuse, par ses deux faces opposées, donne tache aux muscles obturateurs interne et externe : vers la partie supérieure du du sous-pubien, cette membrane interosseuse s'épaissit et vient se fixer à la vre postéro-interne ou pelvienne de la gouttière oblique que présente à ce veau la face inférieure de la branche horizontale du pubis, tandis qu'une autre melle fibreuse résistante s'insère à la lèvre antéro-externe ou cotyloïdienne de tte gouttière ; c'est la membrane obturatrice externe (Poirier) qui inférieureent va se réunir à la membrane obturatrice interne. Il résulte de cette dispo- ,ion, dont nous ne pouvons mentionner tous les détails, que la membrane ituratrice, simple à sa partie inférieure, se dédouble vers sa partie supérieure air se jeter sur les lèvres antérieure et postérieure de la gouttière sous-puenne, et pour compléter de la sorte un canal ostéo-fibreux que le nerf et les isseaux obturateurs traversent de dehors en dedans, de haut en bas et d'arrière avant. C'est ce canal que suivent dans toute sa longueur les hernies obi u races appartenant à la première variété, qui est aussi la plus commune ; elles eminent donc immédiatement au-dessous du pubis, entre les membranes furatrices interne et externe, depuis l'orifice interne ou pelvien de ce trajet, nité par le bord mousse de la gouttière sous-pubienne, en haut, et en bas, par rcade aponévrotique qui donne attache aux libres de l'obturateur interne —

[P BERGER

HERNIE OBTURATRICE.

jusqu'à son orifice externe qui est formé par le bord antérieur de la gouttière sous-pubienne et par une arcade fibreuse donnant insertion aux faisceaux de l'obturateur externe.

!2° Dans une deuxième variété, la hernie, au lieu de sortir par l'orifice externe du canal sous-pubien, sort autravers du muscle obturateur externe, en profitant de

l'écartement de ses faisceaux supérieur et moyen. Voici comment Picqué explique la formation de cette sorte de hernie, dont les observations de Hilton, de Chiene, de Lorinser, de Bowlby, de Scott Lang, d'Auerbach, de Borck, sont des exemples. Nerfs et vaisseaux obturateurs se divisent dans le canal souspubien, et de celte bifurcation résulte un deuxième faisceau vasculo- nerveux qui descend entre les deux membranes obturatrices et se dégage entre le faisceau supérieur et le faisceau moyen de l'obturateur externe; cette bifurcation crée une nouvelle voie pour les

hernies qui, ayant pénétré dans le trajet sous-pubien par son orifice interne, descendent entre les deux membranes obturatrices, et arrivent à l'extérieur par l'interstice musculaire en question. Dans les observations que nous venons de citer, en effet, il est expressément indiqué que la hernie faisait issue au travers du muscle obturateur et que la portion supérieure de ce muscle prenait insertion au-dessus de l'orifice herniaire. Nous verrons que les hernies appartenant à cette variété affectent des rapports très différents de ceux que possèdent les hernies qui traversent le canal sous-pubien dans toute sa longueur.

5° Les hernies de la troisième variété sont recouvertes par le muscle obturateur externe; comme celles de l'espèce précédente, elles sont probablement descendues entre les deux membranes obturatrices, mais au lieu de se produire à l'extérieur en traversant le muscle obturateur externe, le sac herniaire s'étale entre ce muscle et la membrane obturatrice interne (Picqué), en profitant de l'interstice qui se trouve normalement occupé par du tissu adipeux à ce

Fig. 105. — Région obturatrice, vue par sa face antérieure après l'ablation des muscles; on y voit les deux membranes obturatrices, et les orifices qu'elles laissent pour le passage des vaisseaux.

A, tronc de l'artère obturatrice. — A, A", ses branches de bifurcation. — En haut l'orifice du canal sous-pubien donnant passage au tronc de l'artère obturatrice.

CARACTÈRES AN ATOMIQUES

niveau ('). Les cas de Yinson. de Hewett, de Romberg, appartiennent à celte catégorie.

Roman Fischer avait admis l'existence d'une quatrième variété de trajet herniaire dans laquelle la hernie profiterait, pour sortir, d'un orifice donnant passage aux vaisseaux qui vont à l'articulation coxo-fémorale (fig.

i 05 A"), et apparaîtrait entre la membrane obturatrice externe et l'incisure cotyloïdienne ; Picqué, en passant en revue toutes les observations, n'a pu trouver d'exemple île celle disposition. Englisch, dans un travail récent, a beaucoup compliqué la classification des hernies obturatrices, en décrivant comme aulanl d'espèces distinctes certaines dispositions analomiques anormales du trajet.

En effet, dans certains cas, le trajet de la hernie obturatrice peut affecter une disposition plus complexe : dans un fait observé par Chassaignac, le sac était bilobé; d'une part il sortait par l'échancrure en arcade qui donne passage aux vaisseaux, tandis que sa partie inférieure était cachée par le muscle obturateur externe.

Il faut enfin signaler comme tout à fait exceptionnelle la disposition observée par J. Gloquel sur une pièce déposée par lui. en 1816, au musée Dupuytren, et où la hernie paraissait s'être produite au centre «le la membrane obturatrice.

Dans un fait également unique, publié par Fiaux(4), une bride fibreuse très résistante, tendue transversalement, divisait en deux l'orifice herniaire et avait déterminé l'étranglement de la hernie.