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Fie 106. — Coupe de la région obturatrice et du canal sous-pubien.

BIIP, coupe de la branche horizontale du pubis. — BAI. coupe de la branche ascendante de l'ischion. MO, membranes obturatrice», leur bifurcation. — OI, muscle obturateur interne. — OE, muscle obturateur externe. — NG, nappe graisseuse qui sépare ces muscles. — RA, aponévrose du releveur de l'anus. NYO, vaisseaux el nerfs obturateurs. — PAO, peloton adipeux du canal sous-pubien. (Poirier.)

[P BERGER

HERNIE OBTURATRICE.

superficielle (Garengeol, Eschenbach). Les hernies de la troisième variété restent, bien entendu, recouvertes et limitées dans leur développement par le muscle obturateur externe, à la surface profonde duquel elles sont situées.

2° Avec le nerf et les vaisseaux obturateurs. ■ — Picqué, qui a soumis à ce point de vue les observations à une investigation minutieuse, est arrivé aux conclusions suivantes :

Quand l'artère obturatrice naît de l'hypogastrique et qu'elle affecte son trajet normal, la hernie de la première variété, celle qui traverse le canal sous-pubien dans toute son étendue, passe, dans la grande majorité des cas, entre la portion osseuse du conduit et le faisceau vasculo-nerveux ; l'artère obturatrice est donc située en arrière du collet du sac et un peu à son côté externe ; le nerf est rejeté du même côté que les vaisseaux. Il peut arriver cependant que la hernie ait dissocié le paquet vasculo-nerveux, et que les vaisseaux affectant avec le sac leurs rapports ordinaires, le nerf se trouve déjeté en dedans du sac (Trélat). Dans un cas, Gadermann a vu l'artère obturai rice située en avant de la hernie. Dans les hernies qui traversent le muscle obturateur externe (hernies de la seconde variété), la situation des vaisseaux est plus sujette à varier, sur la pièce présentée par Borck au vingt-deuxième Congrès des chirurgiens allemands, le nerf obturateur était situé en dehors et en arrière du collet du sac, séparé de celui-ci par l'artère et par la veine, mais un rameau de l'artère contournait la demi-circonférence inférieure du collet. Le nerf est le plus souvent placé en avant du sac herniaire ; souvent aussi les vaisseaux l'accompagnent et peuvent même s'enrouler (Scoll-Lang) autour de la partie interne du collet(').

Mais ce qu'il importe surtout de noter, c'est que, dans un grand nombre de cas, la bifurcation de l'artère obturatrice embrassait le collet du sac (Vinson, Hewelt, Bowlby, Stanley, Auerbach, Picqué), qui se trouvait entouré de la sorte par un cercle artériel plus ou moins complet. Quelle est l'influence des anomalies d'origine et de distribution de l'artère obturatrice sur ces rapports, si importants au point de vue des hémorragies auxquelles expose le débridement? C'est ce qu'on ne saurait établir faute de données anatomiques précises. De l'examen des faits auquel s'est livré Picqué, il résulte que si, dans les hernies obturatrices de la première variété, les troncs vasculaires et le nerf sont plus souvent situés en arrière et en dehors du collet du sac; si, dans les hernies de la deuxième variété, ils sont plus fréquemment placés en avant de la hernie, la distribution des principales branches de division de l'artère et leur parcours sont assez incertains pour qu'on ne puisse répondre d'en éviter la blessure au moyen d'une incision conduite dans un sens déterminé.

(') Englisch a résumé de la manière suivante les rapports de l'artère obturatrice et du collet du sac, d'après les observations anatomiques connues; l'artère était :

En arrière du sac, dans les cas de Lawrence, King, Gressent, Maréchal, Lorinser, Chiene, M. Cooper, Seutin, Rust;

En arrière et en dehors, dans ceux d'Hippolyte et de Jules Cloquel;

En arrière et en dedans, dans les cas d'Astley Cooper et de Smith;

En dedans du sac, clans les cas de Manec, Âslley Cooper, Lawrence, Gadermann, Rayer- Vinson, Hewett;

En avant et en dedans, Gadermann; En avant directement, Tatum-Stanley ;

En avant et en dehors, dans les cas de Cruveilhier, Josse, Didion, Goodhardt; En dehors, dans les cas de Hippolyte et Jules Cloquet, Cruveilhier, Rust, Demeaux, Bouvier, Hewett, Hilton, Schuh, Trélat, Minter, Chassaignac, Roberts.

CARACTÈRES ANATOMIQUES