CHAPITRE XI HERNIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

On a observé, dans des hernies affectant des sièges très divers, la présence des ovaires, des trompes de Fallope, de l'utérus, qui peuvent y apparaître simultanément ou séparément; les hernies qui renferment ces organes ont des caractères assez particuliers pour qu'il soit nécessaire de les étudier à part.

La hernie de l'ovaire (ovariocèle, ou ovarioncie) aurait été entrevue par Soranus d'Ephèse ; ce ne fut néanmoins qu'en 1815 que Deneux en fd l'objet d'une étude complète; depuis lors, les observations et les travaux ayant trait à cette affection se sont multipliés; le plus complet de ceux-ci est certainement le mémoire que Puech a fait paraître en 1878 dans les Annales de gynécologie.

Loumaigne, Thèse de Paris, 1809. — Franck Hamilton et Terry, Bcllcvue hosp. Reports, 1870, p. 159. — Englisch, Oeslerr. med. Jahrb., 1871, Heft III, p. 335. — Wibaille, Thèse de Paris, 1874. — Puecii, Ann. de gyncc, 1878, p. 321, et 1879, p. 401. — Robert Barnes, On hernia of the ovary. The Amer, journal of Obstetrics, janvier 1883, t. XVI, p. 1. — Lejars, Gaz. des hôp., 3 août 1889, p. 804. — Du même, Revue de chir., 1893, t. XIII, p. 12. — B. Wigger, Ueber Hernien mil besondcrem Inhalt. Inaug. Diss. Kicl, 1891. — H. Bouraille, Contribution à l'étude de la hernie inguinale chez la femme, hernies de l'ovaire. Thèse de Paris, 1891. — Macready, loco eitato, p. 156. — Turgis, Bull, de la Soc. de chir., nouv. série, 1" février 1893, t. XIX, p. 79. — Tricomi, Dell' ernia inguinale dell' ovario. Ri forma med., 1894, n° 42. — John Ward Cousins, An adress on ovarian hernia. Brit. med. Journal, 27 juillet 1893, t II. p. 185. — C.-B. Lockwood, A case of hernia of the ovary in infant with torsion of the pcdicle. Ibim 15 juin 1890, t. I, p. 1142. — Launay et Wiart, Deux cas de hernie inguinale congénitale de l'ovaire et de la trompe. Bull, de la Soc. anat., janvier 1897.

I. Caractères anatomiques. — C'est dans les liernies inguinales que se rencontre le plus souvent l'ovaire; Puech a pu compter 88 observations de ce genre de déplacement, tandis qu'il n'a relevé que 14 cas de hernie crurale de Vovaire. La présence de l'ovaire dans une hernie obturatrice a été observée par Rust, Chiene, Blasina, Kiwisch, Picqué et par Rogner Gusenthal (2). C'est par

(') Nous ne comprenons, sous cette dénomination, que les hernies qui renferment les organes appartenant à l'appareil génital profond de la femme; les hernies qui se font chez elle au niveau des parties génitales externes, hernies de la grande lèvre, hernies du canal de Nuck, ont été étudiées à propos des hernies inguinales et péiinéales.

(-) Rogner Gusenthal, Wiener med. Presse, 1893, t. XXXIV, p. 1000.

erreur qu'on a considéré une observation de Papen que nous avons citée, comme un exemple de hernie ischialique de l'araire : cet organe, quoique voisin de l'orifice herniaire, n'était pas contenu dans le sac

Dans les hernies inguinales, où ce déplacement doit rire plus particulièrement étudié, l'ovaire peut se trouver seul ou être accompagné par la trompe el même par Tune des cornes d'un utérus bifide. La coexistence de malformations de* organes génitaux et particulièrement <lc l'utérus est en effet un «les caractères communs des hernies inguinales des ovaires, puisque Puech en a relevé 55 cas; ainsi ce genre de hernie coïncidait dans \ cas avec un utérus unicorne ou bicorne, 15 l'ois avec un hermaphrodisme féminin. 16 foisavec l'absence ou l'état embryonnaire de l'utérus.

La hernie de l'ovaire est d'ailleurs pourvue d'un sac herniaire complet : même dans les cas où elle ne s'accompagne pas de hernie de la trompe correspondante ou d'une des cornes de l'utérus, le fond de ce dernier se trouve attiré du côté où siège la hernie, son col est plus élevé qu'à l'état normal cl l'organe entier parait avoir subi un mouvement d'inflexion ou de torsion en avant qui avait élé décrit par Lassus. Le sac herniaire peut, outre l'ovaire et la trompe, renfermer de l'intestin et de l'épiploon.

Lorsque la trompe cl l'ovaire se trouvent simultanément compris dans une hernie, ils ne présentent pas toujours les mêmes rapports <i la môme situation réciproque. Dans l'un des deux cas que Launay et Wiart ont communiqués a la Société anatomique, la trompe se recourbait en avant cl en dedans de l'ovaire, dans l'autre elle était située en lias cl en arrière de lui: on ne saurai! donner une portée générale à la proposition de Lockwood qui admel que, dans ces hernies, l'ovaire est situé en avant et en lias. Dolbeau, s'appuvanl sur l'autorité de Cruveilhier ('), avait soutenu l'opinion contraire ; la hernie de l'ovaire, suivant cet auteur, serait toujours précédée de la hernie de la trompe. Dans un fait rapporté par Lockwood, le pédicule commun de l'ovaire et de la Irompe avait subi une rotation sur son axe déterminant une véritable torsion de ces organes; un cas analogue a été relaté par Morgan (4) ; la torsion de la l rompe cl celle de l'ovaire avaient donné lieu à des phénomènes d'étranglement.

La hernie inguinale de l'ovaire est souvent double. Puech en a compté !28 exemples; dans la plupart de ces cas, il exislail un état embryonnaire ou une absence de l'utérus. Quand la hernie est unilatérale, elle siège à gauche plutôt qu'à droite. La hernie crurale de l'ovaire, au contraire, n'exisle presque toujours que d'un seul côté; le seul exemple de hernie crurale double de l'ovaire a élé publié par Otte ("'). Les hernies crurales de l'ovaire ne renferment qu'exceptionnellement la trompe ou une partie de l'utérus, le seul fait connu de cet ordre a été rapporté par J. Cloque) et figure dans l'atlas de Boivin cl Dugès.

L'ovaire contenu dans les hernies est parfois sain et libre CC adhérences; en cas d'étranglement ou d'inflammation de la hernie, il est tuméfié et il présente souvent dans son parenchyme des épanchemenls sanguins; sa surface est unie au sac par des adhésions inflammatoires récentes qui néanmoins ne sont pas constante-.

De même que le testicule en eclopie est le siège de dégénérescences fré-

(') Dolbeau, Bull, de la Soc. anat., ls.'ii, p.

(-) John Morgan, The Lancel, 1897.

(r>) R. Otte, Berl. klin. Woch., I" juin 1SS7. p. 135.

[P. BERGER

HERNIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

quentes, l'ovaire compris dans une hernie est assez communément atteint d'altérations pathologiques diverses dont Lejars a réuni un grand nombre d'exemples dans son travail sur les néoplasmes herniaires. La plus fréquente est la dégénérescence kystique, dont Englisch a pu réunir 5 cas sur 58 observations de hernies de l'ovaire; le volume de la tumeur peut être énorme et dépasser celui d'une tête d'enfant (Gazati). Lallement rapporte une observation de kyste bydatique; Deneux, Balling, Verdier y ont vu des kystes dermoïdes; Sonnenburg, un adénome kystique; Bardenheuer, un angio-sarcome ; Papen, Guersant ont observé l'envahissement par le cancer des ovaires herniés, ce dernier auteur même chez un enfant de trois ans.

Il s'en faut néanmoins que l'ovaire hernié soit toujours modifié dans ses caractères anatomiques et dans son fonctionnement. Des observations de Wiederstein, d'Olshausen, de Rizzoli, de Handy, de Beigel, prouvent que ce genre de déplacement n'empêche ni la fécondation d'être possible, ni la grossesse d'arriver à terme, ni l'accouchement de se faire. Dans un cas de Werth, où la hernie des ovaires était compliquée de malformations très diverses portant sur l'appareil génital, les ovaires herniés présentaient des follicules de Graaf à l'état de maturité et des corps jaunes; il en était de même dans une observation de Ward Cousins.

Puech, se fondant sur une observation de Léger de Goney, admet que la bernie de l'ovaire expose les femmes qui en sont atteintes aux grossesses extrautérines, mais cette opinion nous parait reposer sur une interprétation erronée des faits, notamment de celui que nous venons de citer.

II. Mode de production et causes. — Les hernies de l'ovaire ne sont pas très rares; Macready a constaté sur les relevés de la Société des bandages de Londres, de 1866 à 1890, l'indication de 174 cas considérés comme appartenant à cette variété de hernies; dans 95 d'enlre eux la hernie contenait en même temps de l'intestin ou de l'épiploon. De ces hernies, toutes inguinales, 89 affectaient le côté droit, 68 le côté gauche; la hernie de l'ovaire était double dans 17 cas. Les données de cette statistique ne concordent pas avec celles qui résultent des constatations directes et qui montrent la hernie inguinale gauche de l'ovaire comme un peu plus fréquente que la droite (Puech). Cette statistique d'ailleurs, fondée sur un diagnostic que nous verrons le plus souvent douteux, parfois impossible, ne doit être acceptée qu'avec réserve.

De ces 174 cas de hernies inguinales de l'ovaire, 96 avaient été constatés sur des sujets de moins d'un an, 58 de 1 à 5 ans, 9 sur des enfants entre la 5e et la 10e année. Les hernies inguinales de l'ovaire sont fréquemment congénitales: c'est ce qui paraît ressortir non seulement de l'époque précise de leur apparition, dans un certain nombre de cas, mais de la coexistence très fréquente de malformations portant sur l'appareil génital. Schmitz(') a observé des hernies de l'ovaire chez deux enfants âgés de quelques mois, appartenant à la même famille ; ces hernies étaient évidemment congénitales.

On ne saurait néanmoins se ranger à la manière de voir de Puech, qui, sans autre preuve, admet que sur 88 ovarioncies inguinales, 54 étaient d'origine congénitale, 17 douteuses, et 17 seulement des hernies accidentelles. Deneux, pour expliquer leur production et la descente de l'ovaire vers la grande lèvre,

(') Sci-imitz, Sainl-Pelersburg. med. Woch.. 1883, n° 4.

avait invoqué l'action des faisceaux de fibres lisses qui rempliraient, par anomalie, à l'égard de l'ovaire, le rôle que le gubemaculum testis joue dans la migration du testicule; quelque ingénieuse que soit cette assimilation, il faut la considérer comme une simple hypothèse. Elle a été plus récemment reprise par Macready et par Ward Cousins, mais sans preuves anatomiques à l'appui. Le fait, constaté par Willy Sachs, de la pérméabililité fréquente du canal de Nuck chez les enfants dont l'ovaire s'est arrêté dans la fosse iliaque au lieu d'achever sa migration, peut faire supposer que la hernie congénitale de l'ovaire se fait dans un sac préexistant constitué par la persistance de ce conduit.

Les hernies acquises de l'ovaire sont manifestement favorisées par l'existence antérieure de grossesses. Les recherches de Conrad (') sur la mobilité excessive que présente cet organe chez les femmes qui ont eu des enfants font comprendre qu'il puisse faire procidence dans le sac d'une hernie inguinale ou crurale: il peut être encore entraîné par le péritoine qui le recouvre, la partie correspondante du ligament large se trouvant attirée peu à peu dans la hernie par le développement croissant du sac herniaire. Les hernies de l'ovaire qui se produisent par ce mécanisme sont donc de véritables hernies par glissement, analogues aux hernies du caecum, de VS iliaque et de la vessie, et elles affectent le mode particulier d'adhérences sur lequel nous avons déjà longuement insisté

III. Symptômes et accidents. — L'ovarioncic inguinale et crurale se présente avec les caractères des hernies de ces régions; la tumeur est tantôt réductible, tantôt irréductible: dans le premier cas, on refoule plutôt l'ovaire dans le trajet herniaire qu'on ne le réduit, et une pression exercée sur le ventre, au voisinage de l'orifice herniaire, suffit le plus souvent pour le faire ressortir.

La palpation fait reconnaître un corps régulièrement arrondi, à surface lisse, roulant sous le doigt, présentant un pédicule qui s'engage dans le trajet herniaire. Ce corps peut être masqué par la présence d'intestin ou d'épiploon dans le sac herniaire. Les pressions exercées sur ce corps y développent une sensibilité exquise et spéciale, au dire de certains auteurs. Au moment du molimen menstruel , la tumeur se gonfle, la sensibilité qu'elle présente s'accroît et elle devient même le siège de douleurs spontanées; ces modifications s'accompagnent souvent de troubles dysménorrhéiques. Il ne faillirait pas cependant exagérer leur caractère de périodicité; on peut voir ces crises survenir même dans l'intervalle des règles; de Nazaris a communiqué au Congrès de Bordeaux, en 1895, un fait dans lequel la tumeur devenait spontanément dure, douloureuse et où des vomissements survenaient tous les quinze jours chez une femme qui n'était plus réglée depuis quatre ans; il s'agissait d'une hernie de la trompe et de l'ovaire.

Ces crises sont le premier degré d'accidents plus sérieux auxquels donnent parfois lieu les hernies de l'ovaire et que l'on peut, rapportera une sorte d'étranglement. On a vu celui-ci se présenter chez les enfants et même chez les nouveau-nés (à 6 mois, Lockwood) : La conslriction que le pédicule ovarien et. la trompe subissent au niveau du collet du sac (E. Bceckel) (3), la saillie d'une

(') Conrad, Correspondenzblatt fur schw. Aerzte, 1885, îr 5, p. HO. (*) Voy. p. (ilii.

(5) Lentz, Gaz. méd. de Strasbourg, 1882, n° 9.

[P BERGER

HERNIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

bride fibreuse dans l'intérieur du sac (Balleray) ('), la torsion de l'ovaire et de la trompe herniés (Lockwood, Morgan) peuvent en être la cause. Quoique les symptômes présentent parfois une remarquable intensité, ils semblent plutôt accuser un état congestif, inflammatoire et douloureux qu'une véritable occlusion ; l'arrêt des émissions gazeuses et des évacuations, caractéristique de' celle-ci, fait constamment défaut ; aussi est-ce avec des accidents d'épiploïte, d'inflammation herniaire qu'ils ont surtout été confondus.

On n'a jamais vu la gangrène de l'ovaire étranglé être la conséquence de ces étranglements, mais, dans un fait communiqué par Courly, la péritonite, qui avait débuté par le sac herniaire, gagna le ventre et détermina la mort. Ces accidents, qui ne sont que l'exagération d'une des crises périodiques congestives que présente l'ovaire hernié au moment des règles, sont pourtant susceptibles d'une résolution spontanée.

Les hernies de l'ovaire sont réductibles ou irréductibles ; la réductibilité delà tumeur dans le trajet inguinal aurait été notée dans 48,6 pour 100 des observations dans le jeune âge; dans 15,5 pour 100 seulement chez les femmes adultes si l'on s'en rapporte aux chiffres recueillis de 18G6 à 1890 à la Société des bandages, mais nous avons dit avec quelle réserve il faut accepter ces documents. Ward Cousins affirme, au contraire, que les hernies congénitales de l'ovaire sont presque toujours irréductibles, l'organe hernié étant retenu à l'extérieur par le resserrement du trajet inguinal qui lui a donné passage.

Les hernies de l'ovaire peuvent-elles guérir spontanément? Macready l'admet formellement, du moins pour ce qui est de celles de ces hernies qui se produisent dans le jeune âge ; il se fonde sur les relevés cle la Société des bandages de Londres pour admettre que la majorité des hernies congénitales de l'ovaire disparaissent par les efforts de la nature ou par les bandages.

Le diagnostic des hernies de l'ovaire, s'il faut en croire Macready, ne présenterait pas de difficultés dans l'enfance, car à cet âge aucun autre organe, contenu dans une hernie, ne pourrait donner lieu aux mêmes apparences : c'est une très grande erreur ; il ne suffit pas que l'on constate l'existence d'une petite tumeur roulant sous le doigt, de forme arrondie, résistante et de consistance solide, un peu sensible au toucher, se rattachant par un pédicule manifeste au trajet inguinal, irréductible dans certains cas, refoulable dans le trajet d'où une pression légère peut la faire ressortir, dans d'autres, pour affirmer l'existence d'une hernie cle l'ovaire. D'autres productions et particulièrement des kystes du canal de Nuck ou des fibromes du ligament rond, ainsi que j'en ai observé des exemples, peuvent se présenter avec les mêmes caractères : on voit donc sur quelle base incertaine reposent la statistique anglaise et les assertions qui sont fondées sur ses chiffres. Les variations de volume et de sensibilité que présente la hernie au moment des règles, les crises douloureuses périodiques dont elle est le siège auraient plus de valeur, mais elles ne peuvent être constatées qu'à partir de l'adolescence. L'élévation du col utérin, dévié en sens opposé à celui de la hernie, l'inclinaison du côté correspondant de l'utérus, attiré vers l'orifice inguinal profond par la traction qu'exerce sur lui le ligament de l'ovaire, la possibilité de transmettre à la hernie les mouvements communiqués au col utérin par le doigt introduit dans le vagin et réciproquement, sont des caractères plus certains qui avaient été signalés par Lassus et par Deneux, sur

(') Th. Balleray, Amer. Journal of the med. sciences, oct. 1877.

lesquels Puech a plus récemment insisté; mais leur constatation ne peul cire faite «nie cliez certains sujets. Dans 2 cas, sur 5 hernies de l'ovaire qu il a eu l'occasion d'observer, Tricomi a pu arriver au diagnostic en se fondant sur l'inclinaison de l'utérus du côté de la hernie. L'existence d'une malformation concomitante de l'utérus ou du vagin pourrait également taire incliner \ers l'hypothèse d'une hernie de l'ovaire.

Les exemples d'erreurs causées par des hernies de l'ovaire sont néanmoins fréquents : Percival l'oll et Lassus crurent à des ganglions enflammés, (incisant, à un kyste de La grande lèvre: Liicke admit l'existence d'un lipome. Dans les cas où l'ovaire, compris dans la hernie, est en même temps le siège d'une tumeur, dégénérescence kystique ou autre, le diagnostic est impossible à établir avant l'opération.

Le diagnostic de la hernie crurale de l'ovaire prèle à plus de difficultés encore et souvent il sera impossible de ne pas la confondre avec l'engorgement d'un des ganglions qui se trouvent au niveau de l'entrée du canal crural.

Quand des accidents véritables se produisent, on peut se demander s'ils sont dus à l'ovaire et à la trompe dont la circulation se trouve gênée dans la hernie, ou s'ils ne doivent pas être attribués à l'étranglement d'une anse intestinale comprise dans la hernie en même temps que ces organes; nous avons dit que les phénomènes que l'on rapporte à l'étranglement de l'ovaire ne s'accompagnent presque jamais d'arrêt complet des évacuations «le matières cl des émissions gazeuses par l'anus; mais c'est un point qu'il n'y a aucun intérêt à élucider à l'avance, toute hernie qui donne lieu a des accidents manifestes devant être opérée sans retard. Somme toute, à la région inguinale, à la région crurale (Wigger, Maylard) (') connue au niveau du trou sous-pubien (Picqué, Rogner Gusenthal, etc.), les étranglements de la trompe et de l'ovaire ont toujours été confondus avec des accidents ordinaires d'inflammation ou d'étranglement herniaire, et ce n'est qu'au cours de l'opération que la nature exacte des organes compris dans le déplacement a pu être reconnue.

IV. Traitement. - La hernie de l'ovaire est douloureuse, gênante pour la malade qui la porte: elle supporte mal la pression d'un bandage; elle doit donc, sitôl qu'on en a reconnu l'existence, être soumise à l'opération ; après avoir ouvert le sac on réduira I ovaire cl l'on excisera le sac le plus complètement possible, puis on complétera l'opération par une suture soignée du trajet.

Quand il existe des accidents pressants, on procède comme pour l'opération de la kélotomie; le seul point sujet à litige est la conduite à tenir à l'égard de l'ovaire étranglé. Faut-il le réduire après avoir débridé l'agent qui le comprime? Ne vaut-il pas mieux l'exciser? 11 n'est pas douteux que ce dernier parti ne soit le meilleur à suivre quand l'ovaire hernié est gravement altéré dans sa constitution anatomique ; Bœckel, Olte, Pollard, Ward Cousins, Lockwood, Duplay, Esmarch ont agi de la sorte cl s'en sont bien trouvés; on hésitera d'autant moins à faire ce sacrifice que le sujet sera d'un âge voisin de la ménopause. Chez les enfants, au contraire, et si les organes herniés paraissent sains, il scia tout à fait indiqué d'en pratiquer la réduction axant de procéder à la cure radicale de la hernie.

(') A.-Ernest Maylard, Brit. med. Journal, 9 avril 1892, p. 701.

[P. BERGER

59lî

HERNIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

On a vu que les hernies de l'ovaire s'accompagnaient très souvent d'une hernie de la trompe; l'existence d'une hernie isolée de la trompe, sans hernie de l'ovaire, est un fait beaucoup plus rare ; Lejars en a réuni huit exemples dus à Bérard, à Voigt, à Aubry, à Dolbeau, à Dupont (de Lauzanne), à Lentz, à Brùnner auxquels il a joint une observation personnelle. Quelques faits nouveaux ont été publiés depuis par A. Broca, Kousmine, Gôpel ('), presque toujours il s'agissait de hernies présentant des accidents.

La hernie isolée de la trompe, contrairement à ce qui s'observe pour la hernie de l'ovaire, est le plus souvent une hernie crurale (8 cas sur 12) ; elle paraît être

plus fréquente à droite qu'à gauche ; dans 6 de ces observations l'existence de la hernie du côté droit est formellement indiquée; elle siégeait à gauche dans les cas de Kousmine et de A. Broca ; les malades étaient toutes des adultes. Dans le fait de Lejars, la hernie de la trompe se compliquait de cystocèle crurale.

Les caractères anatomiques de celte variété de hernie ne présentent d'ailleurs aucun intérêt particulier. Ce sont probablement toujours des hernies acquises; dans un certain nombre d'observations, dans celles de Brùnner, dans celle de Kousmine, l'intervention du traumatisme ou d'efforts violents dans leur production était indéniable. Les grossesses répétées, la présence de fibromes utérins (Bérard), en mobilisant la trompe, en élevant son insertion et en la faisant basculer en avant, paraissent favoriser ses déplacements. La trompe herniée peut présenter des lésions pathologiques diverses; dans un cas de Dolbeau ('),

(') A. Broca, Bull, de la Soc. anat., janvier 1893, p. 80. — J. Kousmine, Tumeur volumineuse de la région ilio-fémorale gauche constituée par une hernie de la trompe. Revue de chir., 1895, n°4, p. 313. — Gôpel, Ein Beitrag zur Kenntniss der Tuberhernien, Pyosalpinx in einem Schenkelbruchsack. Festschrift fur Benno Schmidt, 189C, et Centralblalt fiir Chir., 1896, n° 34, p. 829.

(2) Dolbeau, Bull, de la Soc. anat., 1854, p. 72. .

Fig. 112. — Hernie inguinale de la trompe (Lejars).

S, sac herniaire. — T, trompe et pavillon herniés. V, cystocèle inguinale.

elle était kystique ; dans le fait de E. Bœckel, cité par Lentz ('), elle était accompagnée d'un kyste de l'organe de Rosenmiiller.

Les caractères cliniques de la hernie de la trompe sont moins bien définis que ceux de la hernie ovarique; la tumeur, irréductible, ne donne à la palpation aucune sensation caractéristique; peut-être présente-t-elle les mêmes phénomènes de congestion périodique que l'ovaire, sans doute également elle s'accompagne d'une déviation de l'utérus analogue à celle qu'on observe dans les ovarioncies, mais les observations sont muettes à cet égard.

Quand elle s'étrangle dans le sac herniaire, la trompe donne lieu à des accidents d'une grande intensité, douleurs vives, vomissements; on a vu même des phénomènes nerveux analogues à ceux qu'on observe dans l'étranglement herniaire se produire (Briinner), obtusion de la sensibilité, fourmillements dans les extrémités: mais l'arrêt des matières et des gaz, caractéristique des étranglements vrais, fait défaut.

Ces accidents sont-ils dus à un étranglement réel de la trompe causé par une constriction véritable de cet organe, ainsi que Lejars semble disposé à l'admettre? Ne s'agif-il pas plutôt, clans la majorité des cas, de péritonites herniaires plus ou moins aiguës développées sous l'influence d'une inflammation suppurative de la trompe? Les symptômes observés, parmi lesquels dominent la tuméfaction locale, la fluctuation, la rougeur de la peau, la sensibilité de la tumeur, la suppuration, qui se trouve notée dans presque tous les cas et qui a souvent une fétidité particulière (Lejars), les altérations que l'on constate au niveau de la trompe dont l'enveloppe séreuse est dépolie, couverte de fausses membranes, dont les parois sont épaissies, comme cancéreuses et gorgées de sang (Brùnner) autorisent celle manière de voir. Les salpingites herniaires ne sont pas rares et la plupart des hernies de la trompe récemment observées en sont des exemples (2) : leurs symptômes, les accidents qu'elles déterminent sont des plus variables; dans certains cas, il peut même n'y avoir ni douleur locale vive, ni réaction péritonéale, et tout se borne à la constatation d'une tumeur fluctuante plus ou moins volumineuse, occupant la région crurale et remontant parfois jusque dans la fosse iliaque (Kousmine); le plus souvent on observe les phénomènes d'un étranglement avec prédominance des accidents locaux, phénomènes parmi lesquels l'arrêt complet des évacuations des matières et de gaz par l'anus, les symptômes véritables de l'occlusion herniaire, font ordinairement défaut.

\J extirpation de la /rompe suppurée est la seule conduite à conseiller quand on est en présence d'une trompe herniée affectée de salpingite; cette extirpation sera suivie de la cure radicale de la hernie; suivant qu'on aura pu protéger ou non le champ opératoire du contact du pus, suivant l'abondance et le caractère infectieux de la suppuration, on fermera complètement ou l'on tamponnera la plaie extérieure.

Les observations «le Bérard, de Dolbeau montrent quels sont en pareil cas les dangers de la ponction ou de l'incision simple de la collection tubaire.

Dans un cas où il avait pratiqué l'ouverture d'une collection purulente de l'aine provenant de la suppuration d'une trompe herniée, Turgis a vu les mois

(') Lextz, Gazette méd. de Strasbourg, IXN'2, n°9.

(-) Broca, Kousmine, Gôpel, loco citalo. — Guinard cl Dudefoy, Bull, de la Soe. anat., janvier 1893. — Ravanier, Ibid., décembre 1893. — E. Reymond, Ibid., novembre 1894.

[P. BERGER

HERNIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

suivants se produire périodiquement dans la plaie un véritable écoulement sanguin menstruel.

Signalons, en terminant ce qui a trait aux hernies tubaires, un fait exceptionnel signalé par G. -Th. Walter(') et dans lequel un kyste constituait tout le contenu d'une hernie inguinale; ce kyste, que l'examen anatomique fit reconnaître pour un gros kyste para-ovarien, supportait , comme une sorte d'appendice, un autre kyste pédiculé, à contenu gélatineux, gros comme un œuf de pigeon, flottant librement dans la cavité du sac. La structure de ce petit kyste était celle de la trompe, aussi Waller attribué-t-il son développement à la dilatation kystique d'une de ces trompes accessoires que Rokitansky signalait en 1852 comme une variété rare d'anomalie congénitale. C'est le seul fait que nous connaissions d' hydro-parasalpinx contenu dans une hernie.

Un fait plus extraordinaire peut-être encore a été publié par Jordan (â) ; une femme de trente-sept ans était entrée à la clinique de Heidelberg avec de grosses hernies inguinales irréductibles donnant lieu à des accidents analogues à ceux de l'étranglement. L'ouverture de la hernie gauche y fit reconnaître la présence de la trompe d'où l'on put extraire un fœtus de onze à douze semaines : il s'agissait donc d'une grossesse tubaire dans une hernie inguinale : la femme succomba. Un cas analogue avait déjà été observé par Malherbe.

HERNIES DE L'UTÉRUS

La hernie de l'utérus (hystérocèle) a été l'objet d'un travail très complet de C. Brunner, qui a soumis à une analyse minutieuse toutes les observations connues de celle affection; d'autres communications sur le même sujet ont été faites par Ch. Hagner à X American médical Association, par Roux (de Lausanne) et par Ed. Schwarlz au Congrès français de chirurgie; des faits de même ordre ont été depuis lors publiés par Jules Bœckel, par Brohl, par Defontaine, par Rosanoff et par Legueu. Une distinction importante doit être faite entre les différents cas, suivant que l'utérus hernie était à l'état de vacuité ou qu'il renfermait un produit de conception, circonstance qui modifie absolument les symptômes, le pronostic et les indications de ce genre de déplacements ("').

I. Caractères anatomiques. — Sur ces 25 cas de hernies de l'utérus, 19 ont été observés à la région inguinale.

L'utérus a été trouvé deux fois dans des hernies crurales, une fois dans une hernie obturatrice, trois fois dans des hernies ombilicales.

(*) G. -Th. Walter, Cenlralblatt fur Chir., 1897, n° 28, p. 771. Or'uj. Mitlh.

{-) M. Jordan, Tubargraviditat in einer Leistenhemie. Mùnch. med. Woch., 1897, n° 1. *(5) Brunner, Deitr. sur Min. Chir., 1889, t. IV, p. 259. — Ch. Hagner, Journal of Amer. med. Assoc, 29 mars 1889, p. 502 el 511. — Roux, Congrès français de chir., 5e session, 1891, p. 497. — Schwartz, Ibid., G' session, 1892, p. 457. — J. Boeckel, Gazette méd. de Strasbourg, lor septembre 1892, et Académie de médecine, 19 avril 1892. — Brohl, Deutsche med. Woch., 1894, n° 15. — Defontaine, Arch. prov. de chir., I" mai 1895, n° 5, p. 555. — W.-W. Rosanoff, Arch. fur klin. Chir., 1895, t. XLIX, p. 918. — F. Legueu, Bull, de la Soc. anat., avril 1897, p. 305.

HERNIES DE L'UTÉRUS

Presque toutes les hystérocèles inguinales étaient silures du côté gauche; dans les observations de Houx el «le Schwartz, l;i hernie était double; c'étaient les canaux de Muller, incomplètement développés el soudés, qui se présentaienl dans la hernie.

L'utérus hernié est toujours pourvu d'un sac herniaire, mais il peut n'être revêtu qu'en partie par la séreuse (Linhart), el la disposition de la hernie présente à eel égard une certaine analogie avec certaines hernies du caecum ou des côlons ascendant ou descendant. On ne sait presque rien sur la manière exacte dont les ligaments larges se comportent à l'égard de l'organe hernié : les observations les représentent seulement comme entraînés dans la hernie ou adhérant à l'orifice herniaire. Dans les hernies inguinales, l'utérus est fréquemment accompagné par V ovaire et par la trompe; dans une observation de Bylicki, en même temps que l'utérus, les deux ovaires étaient contenus dans le sac herniaire. Celui-ci peut renfermer en même temps de l'intestin et de l'épiploon ; ec dernier adhérait à l'utérus dans le cas de Choparl .

Dans plusieurs faits publiés par Olshausen, Léopold, Maschka, Eisenhart, Rektorzik, l'utérus était atteint de malfoi

motion, soil qu'il lui bifide, ou Fj0 ,,,,,,„. 0|Huratrice renfermai!! une anse inlésti-

qu'il présentât Un développe- «aie &), l'utérus (5) el les trompes, un des ovaires (i). - , , ., . . 1, sac herniaire ouvert, — L'artère el le nerf obturateurs

ment exagéré d une seule de ses occupenl leur place ordinaire en dehors du collet du sac. cornes; dans les cas de Roux et (Brunner.) de Schwartz, nous avons dit

qu'il s'agissait d'un véritable arrêt de développement des canaux de Muller. Chez la malade de Legueu, l'utérus infantile, complètement entraîné dans la hernie inguinale, se continuait au travers de l'orifice inguinal avec un cordon qui semblait être un rudiment du vagin ; ce cordon, de même que l'utérus luimême, était imperforé.

L'imperforation du vagin coexistait dans plusieurs cas (railleurs (Schwartz, Legueu) avec la hernie de l'utérus. La malade de Brohl était réglée normalement, mais elle avait un pénis, la barbe et la voix d'un homme. Dans le cas, jusqu'à présent unique, de Jules Bœckel, c'était un homme qui était atteint de hernie inguinale de l'utérus; l'examen des parties procidentes enlevées au cours de l'opération lit reconnaître qu'elles se composaient d'un utérus bicorne, dont la cavité possédait, un revêtement épithélial pourvu de cils vibra tiles, d'une trompe accompagnée d'un testicule pourvu d'un épididyme et de son canal déférent; h; tout était contenu dans un repli péritonéal analogue au ligament large. Le sujet qui portait cette hernie était âgé de vingt ans et il en était atteint depuis son enfance.

[P. BERGER

HERNIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

Dans les cas mêmes où il est régulièrement formé, l'utérus hernié est comme étiré en longueur; il est, en outre, dans un état d'antéflexion très prononcé.

Dans une lettre adressée à Fabrice de Hilden, Michel Dôring (de Breslau) communiquait à ce savant deux cas de hernie de l'utérus gravide pour lesquels on avait pratiqué l'opération césarienne. En laissant de côté ces deux faits d'une interprétation douteuse, et le fait également contestable de Dirlewang, îapporté par Sennert, il reste un nombre important de cas où l'utérus gravide a été rencontré dans une hernie inguinale; ils sont dus à Lédesma, à Rektorzik, à Scanzoni, à Eisenhart. Léotaud, Murray, Hagner, Rosanoff ont également vu l'utérus chargé du produit de la conception faire procidence dans des hernies ombilicales. Dans les faits de hernies inguinales, ce fut trois fois la corne droite de l'utérus gravide, une seule fois la gauche qui furent en cause; la tumeur formée par la hernie descendait jusqu'aux genoux dans le cas de Rektorzik.

Les lésions ■pathologiques de l'utérus hernié sont moins fréquentes que celles que présente l'ovaire dans les mêmes conditions. Pourtant Schmidt a montré à la Société médicale de Leipzig (') un myome, trouvé dans une hernie inguinale, et qui, au dire de Saenger, se serait développé aux dépens d'un utérus bicorne.

II. Mode de développement. — On peut s'étonner qu'un organe, doué de la consistance et pourvu de moyens de fixité que possède l'utérus, puisse être entraîné dans les hernies. Le mode suivant lequel se fait ce déplacement, hors de l'état de grossesse, a été décrit par Ouveilhier avec une grande précision. Suivant cet auteur, l'angle de l'utérus est le plus souvent attiré dans la hernie par l'ovaire; la hernie de l'utérus est donc le plus souvent consécutive à une hernie de l'ovaire, et la preuve de la relation qui les unit est fournie par le déplacement et par la déformation du premier de ces organes qu'on observe d'une manière constante dans les hernies inguinales de l'ovaire. On peut citer entre autres observations, à l'appui de cette opinion, le fait de Scanzoni dans lequel la herniede l'utérus avait manifestement été précédée par une hernie de l'ovaire.

Une autre évolution, d'après Cruveilhier, peut conduire au même résultat : c'est l'accroissement du sac herniaire aux dépens du péritoine adjacent, qui attire clans la hernie le ligament large et les organes qui s'y rattachent, par un mécanisme analogue à celui qui produit les hernies du gros intestin. Les hernies de l'utérus qui se font de la sorte appartiendraient donc à la catégorie des hernies adhérentes par glissement.

Dans les hernies de l'utérus gravide, le déplacement préexiste-l-il à la grossesse ou est-ce le contraire qui a lieu? L'observation de Scanzoni démontre que la première de ces hypothèses peut se réaliser et que l'œuf fécondé peut se développer dans la corne d'un utérus entraîné préalablement dans une hernie inguinale.

La malade de Rosanoff avait eu douze accouchements normaux avant sa grossesse herniaire qui se termina par un avortement ; elle ne connaissait la hernie inguinale où l'utérus était compris, que depuis cinq mois. — ■ Dans certains cas, particulièrement pour les hernies ombilicales, ce fut au moment d'un effort que l'utérus gravide fit irruption dans la hernie. Ce fut même après que le travail eut commencé, dans le cas de Hagner, que le déplacement de la matrice se produisit.

(') Schmidt, Berl. Min. Woch., 1884, p. 400.

HERNIES DE L'UTÉRUS

Dans un grand nombre de cas, particulièremenl dans]ceux de Marel ('), de Roux, de Schvvartz, de Bœckel, de Dcfontaine, de Legueu, la hernie de l'utérus put être considérée comme d'origine manifestement congénitale en raison de l'âge du sujet ou des malformations concomitantes. Dans l'observation recueillie par Defontaine, il s'agissait d'une hernie de l'utérus et des deux ovaires qui était apparue à l'âge de deux mois et qui fut opérée cinq mois plus tard.

Chez la malade de Roux, la brièveté du ligament rond, qui lixail de chaque côté l'angle externe de la moitié correspondante de l'utérus à l'épine du pubis, avait probablement joué un certain rôledans la production des hernies utérines, celles-ci étaient constituées par une ectopie véritable de l'organe anormale m eut, développé.

III. Symptômes et diagnostic. — La hernie de l'utérus, lorsque celui-ci se trouve à l'état de vacuité, n'est jamais réductible; la palpation (Scanzoni, Bylicki) permet parfois d'y reconnaître un corps, de consistance ferme, dont les contours rappellent la forme de l'utérus; on a pu néanmoins prendre celui-ci pour l'ovaire (Léopold) ou pour de l'épiploon (Brunner) dans un cas «le hernie obturatrice où une anse d'intestin se trouvait étranglée. L'exploration vaginale d'ailleurs, en taisant reconnaître que le col utérin est fort élevé, parfois presque hors de portée, que le vagin lui-même est dévié du côté de la hernie, l'examen des mouvements communiqués à la pailic herniée par les pressions exercées sur le col utérin, viennent confirmer les notions fournies par la palpation.

Les symptômes fonctionnels, sensibilité, tiraillements et gêne perçus par la malade, douleurs s'irradiant vers la région lombaire, s'accroissent, au moment du molimen menstruel et s'accompagnent de troubles dysménorrhêiques, en même temps qu'on observe un certain degré de tuméfaction de I

Les rapports sexuels sont impossibles ou douloureux (Roux); les observations que nous avons citées prouvent néanmoins que la fécondation et la conception

Fie. il",

- Hernie inguinale île l'utérus gravide. (Rosanoff.)

hernié ( Scanzoni ).

(') Mm* Boiyin cl Dugès, Traité de* maladies de l'utérus, l*"!, t. I, p TRAITÉ DE cinnunGiE, 2e édit. — YJ.

[P BERGER

HERNIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

peuvent parfois avoir lieu ; c'est ce qui ressort des faits dans lesquels la grossesse s'est produite dans un utérus antérieurement déplacé.

Quand c'est l'utérus gravide que renferme la hernie, on voit la tumeur augmenter graduellement de volume; sa consistance est telle qu'au travers d'une surface dépressible on puisse sentir les parties fœtales; enfin l'examen y fait reconnaître tous les signes de certitude de la grossesse. Dans certains de ces cas, où l'utérus venait faire saillie dans une hernie ombilicale, il a été possible d'obtenir la réduction par de simples manipulations.

dévolution de la grossesse qui peut s'achever dans l'hystérocèle ombilicale, ainsi que le prouvent les observations de Léotaud et de Murray, est entravée, dans les autres variétés de hernies de l'utérus, par la constriction que subit l'organe de la gestation ; Scanzoni a vu Y avortement se produire spontanément après la mort du fœtus ; il en fut de même dans le cas de Rosanoff où l'on put, après l'écoulement des eaux, sentir aisément la présence des parties fœtales dans la hernie. Au moment des douleurs, l'on sentait des contractions utérines se propager, comme une onde, de bas en haut et l'utérus changeait de forme; au moment de la période d'expulsion il prit une forme globuleuse.

L 'étranglement d'un utérus gravide conduit aux accidents les plus graves et nécessite une intervention immédiate.

Ce n'est pas le seul danger, d'ailleurs, auquel exposent les hernies de l'utérus; les observations de Brunner font voir que l'intestin peut s'étrangler dans le sac herniaire. Ces hernies d'ailleurs ne supportent pas l'application des bandages.

IV. Traitement. — Nous n'avons que peu de chose à dire du traitement : toutes les fois qu'on reconnaît l'existence d'une hernie de l'utérus, la cure radicale s'impose; on doit essayer de réduire l'organe déplacé, mais si l'on n'y peut parvenir, il faut en pratiquer l'excision, surtout lorsqu'il n'existe aucune malformation concomitante des organes génitaux externes; c'est ainsi qu'ont agi Legueu, Defonlaine. Mais quand la réduction est impossible, il ne faut pas hésiter à sacrifier l'utérus et ses annexes ; on pourrait même conseiller de le faire dans tous les cas où il existe, en même temps qu'une hernie de l'utérus, une imperforation du vagin.

Dans les hernies de l'utérus gravide, si l'on peut obtenir la 'réduction de l'organe déplacé, on doit se borner à le maintenir avec une ceinture, sauf à traiter la hernie comme il convient après la fin de la période puerpérale ; mais, dans le plus grand nombre des cas, il faut intervenir avant l'apparition d'accidents sérieux. La section césarienne suivie de l'excision de l'utérus prolabé et des annexes (hyslérectomie totale ou opération de Porro), si ceux-ci participent au déplacement, doit être pratiquée; elle a donné, en pareille circonstance, un magnifique succès à Eisenhart (').

(') Une statistique d'Adams, citée par Hagner, mais dont nous n'avons pu vérifier les éléments, donne, pour 7 cas de hernie inguinale de l'utérus gravide, 5 opérations césariennes, 1 opération de Porro, 1 cas de non-intervention : comme résultat, 4 fois la mère, 0 fois l'enfant ont survécu.

Nota. — Ce volume était sous presse quand a paru l'important ouvrage du professeur Maydl sur les hernies (Karl Maydl, Die Lehre von den Unterleibsbrûchen. Wien, 1898); nous regrettons vivement de n'avoir pu faire profiter nos lecteurs des documents qu'il renferme. P. Berger.

contisioys i;r plues de i/ujdome\