FORME AIGUË

phénomènes de dépression s'accentuent; l'angoisse est inexprimable; le pouls est misérable; la voix s'éteint; aux vomissements s'ajoute un hoquet persistant; le corps se couvre de sueurs froides, l'hypothermie est extrême, et le malade succombe, en conservant, le plus souvent, son intelligence intacte jusqu'à la fin.

Toutefois ce tableau classique de l'occlusion intestinale aiguë offre bien des nuances et bien des variétés.

On voit des malades qui meurent d'étranglement interne, sans avoir présenté ni douleur, ni météorisme cl après avoir eu seulement des vomissements, avec suppression des selles et des gaz.

Chez d'autres, les vomissements sont rares, ou bien ils se suspendent pendant un temps plus ou moins long.

Quelquefois, après les premiers accidents, on observe une amélioration trompeuse.

Aussi est-il indispensable de reprendre, en détail, chacun des symptômes, et d'en examiner les différentes modalités cliniques.

La douleur est presque toujours le phénomène initial; il se peut, cependant, qu'elle fasse défaut et que le malade accuse simplement quelques coliques abdominales de faible intensité; mais c'est fort rare dans la forme aiguë de l'occlusion. D'ordinaire, la douleur est très vive; localisée au début, elle ne tarde pas à se généraliser; le malade indique quelquefois, comme siège maximum de la douleur, un point en rapport avec le siège de l'obstacle; plus souvent, il souffre surtout dans les environs de l'ombilic, ce qui tiendrait, d'après Trêves, à ce que le plexus solaire correspond à celte région. La douleur est souvent continue; d'autres fois, elle présente des exacerbations, ou bien, elle ne survient que par crises, dans l'intervalle desquelles la souffrance est à peu près nulle. La douleur continue est causée par la striction permanente de l'intestin ou du mésentère; les paroxysmes et les crises sont dus aux contractions périslaltiques et antipéristaltiques qui sont intermittentes. La cessation brusque de la douleur est le plus souvent d'un très mauvais augure, car elle indique la gangrène ou la perforation, en même temps cpie l'anéantissement de toutes les puissances réactionnelles de l'organisme.

La douleur à la pression manque presque tou jours au début, excepté dans les cas où l'occlusion reconnaît pour cause une entérite aiguë ; la pression est alors douloureuse sur la partie enflammée. Quand une certaine sensibilité existe toujours au même point, c'est un signe très précieux, qui peut indiquer le siège de l'obstacle, surtout si ce point est désigné par le malade comme étant celui par lequel la douleur spontanée a débuté.

Les nausées et les vomissements constituent des phénomènes précoces et constants. Les matières vomies sont d'abord alimentaires, puis muqueuses, puis bilieuses, et enfin fécaloïdes. Très abondants et incoercibles dans certains cas, les vomissements peuvent, d'autres fois, ne survenir qu'à des intervalles éloignés : tantôt, le malade rejette immédiatement tout ce qu'il prend ; tantôt, les aliments et les boissons ne sont rendus que longtemps après avoir été ingérés.

Il y a de grandes bizarreries dans la manière d'être des vomissements ; quelques malades vomissent une ou deux fois au début, puis les vomissements cessent tout à fait, ou deviennent rares; chez d'autres, ils n'apparaissent que vingt-quatre ou trente-six heures après le début de l'occlusion; quelques-uns, enfin, n'ont qu'un ou deux vomissements insignifiants, durant les deux ou

[AD. JALAGUIER.l

ÉTUDE CLINIQUE DE L'OCCLUSION INTESTINALE

trois premiers jours. Ces différences tiennent, pour beaucoup, au siège de l'obstacle ; en effet, l'étranglement de l'intestin grêle s'accompagne, en général, de vomissements bien plus précoces et bien plus rebelles que l'étranglement du gros intestin; mais elles tiennent surtout à des aptitudes individuelles.

Les vomissements n'ont donc pas une valeur diagnostique ou pronostique absolue, et il faut se garder de conclure de la rareté ou de la cessation des vomissements à la cessation de l'étranglement.

Les symptômes généraux sont des phénomènes de dépression; ils sont parfois lents à apparaître; mais d'autres fois la prostration et la douleur du début se montrent presque simultanément.

Qu'il s'agisse d'une invagination aiguë, d'un volvulus ou d'un étranglement par bride ou par diverticule, il y a conslriction de l'intestin et des fdets nerveux qui s'y rendent. Cette irritation des nerfs mésentériques et intestinaux se traduit par des symptômes nerveux réflexes, et retentit non seulement sur le système sympathique abdominal, mais aussi sur le bulbe et sur la moelle. Les accidents sont d'autant plus accentués que l'irritation nerveuse est plus vive, et leur intensité est en rapport direct avec l'élroitesse de l'étranglement: très marqués, d'ordinaire, pour les étranglements par brides ou par hernies internes, ils sont moins constants et moins prononcés, pour le volvulus et pour l'invagination.

A ces phénomènes d'ordre nerveux il faut rattacher : la faiblesse musculaire, la faiblesse du pouls, l'accélération de la respiration, l'anxiété, l'hypothermie, la cyanose, la suppression des urines, et aussi les crampes dans les muscles des membres et les spasmes convulsifs qu'on observe quelquefois.

La constipation est le symptôme par excellence de l'occlusion intestinale. La suppression des selles n'est pas toujours absolue dès les premiers instants, en effet, le bout inférieur peut se vider des matières qu'il contient; mais, au bout de peu de temps, rien ne passe plus par l'anus.

L'absence d'émission de gaz par l'anus est constante dans l'occlusion intestinale aiguë. Il faut rechercher ce symptôme avec un soin méticuleux.

Notons que, par exception, dans certains cas d'invagination aiguë, quelques gaz peuvent passer, en même temps que des selles diarrhéiques, sanglantes; il y a souvent alors un besoin presque continuel d'aller à la garde-robe, et un ténesme à peu près incessant.

Le ballonnement n'apparaît pas immédiatement; on trouve même, dans bon nombre d'occlusions très aiguës, le ventre rétracté ; c'est un effet de la contracture des muscles abdominaux provoquée par la douleur. Dans quelques circonstances, l'abdomen conserve sa souplesse normale. Comme nous le verrons à propos du diagnostic du siège, le ballonnement est plus ou moins considérable suivant le point où se trouve l'obstacle. Il augmente quelquefois très rapidement, devient énorme, et, refoulant le diaphragme, il gêne la respiration et la circulation.

Dans l'occlusion intestinale aiguë, la mort arrive généralement du sixième au huitième jour. Dans certains cas très graves, les malades sont emportés en vingt-quatre ou quarante-huit heures par des phénomènes nerveux d'une effroyable intensité.

Souvent, dans la période ultime, à l'accélération pure et simple de la respiration s'ajoute une congestion pulmonaire généralisée qui précipite le dénouement.