CHAPITRE II ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les accidents inflammatoires connus sous le nom d'appendicite sont dus, à l'origine, à une infection de la muqueuse et du tissu adénoïde sous-muqueux. C'est à Bland Sutton(') que revient le mérite d'avoir signalé et compris l'importance des altérations du tissu adénoïde appendiculaire : dans un mémoire présenté le 13 février 1891 à la Société clinique de Londres, il décrit et figure l'hypertrophie et l'inflammation de ce tissu ; il insiste sur ce fait que, si, dans bien des cas, le maximum des lésions inflammatoires se trouve à l'extrémité de l'appendice ou près de cette extrémité, c'est sans doute en raison de l'existence en ce point d'un amas de tissu lymphoïdc comparable à l'amygdale.

Quénu (2) en 1892, d'après une note remise par Carel, fit remarquer l'importance du rôle des follicules clos dans la pathogénie des ulcérations appendiculaires.

Dans un travail remarquable, Pilliet et Costes (3), en janvier 1895, donnèrent la première description de l'appendicite folliculaire, d'après 10 observations. Deux ans plus tard, janvier 1897, Siredey (4)et Le Roy confirmèrent, en les généralisant, les résultats de l'étude de Pilliet et Costes. Pour eux, si les lésions anatomiques de l'appendicite ne sont guère moins variées que les formes cliniques, l'inflammation des follicules clos n'en constitue pas moins le fond commun. Enfin, tout récemment, Letulle (5) put conclure de l'examen d'un grand nombre d'appendices que toute appendicite aiguë, subaiguë ou chronique est caractérisée par une folliculite infectieuse. Les résultats des examens histologiques pratiqués par Carnot et par Ghika. sur des appendices enlevés par moi, concordent avec cette manière de voir. Dans une note remise par Ghika je trouve ce passage : « La folliculite, péri-folliculite et lymphangite existe à un degré variable dans tous (quatorze) les appendices que nous avons examinés. Dans le plus grand nombre des cas, elle constitue la seule lésion. »

La folliculite, c'est-à-dire l'inflammation du tissu lymphoïde, est donc la lésion primordiale de toute appendicite aiguë ou chronique. C'est un fait aujourd'hui démontré, il a une importance pathogénique considérable. Et s'il est possible d'établir, au point de vue de l'anatomie pathologique comme au point de vue clinique, deux formes d'appendicite, Y appendicite aiguë et V appendicite chronique, il ne faut pas oublier que, dans la plupart des cas, l'appendicite aiguë n'est que la manifestation d'une poussée infectieuse s'ajoutant à une appendicite chronique plus ou moins latente, ainsi que Scnn l'avait déjà remarqué (6).

(') Bl.vnd Sutton, Transact. de la Soc. clinique de Londres, 13 fév. 1891, vol. XXIV, p. 122: (-) Quénu, Bull, de la Soc. de Chir., 8 juin 1892, p. 430.

(3) Pilliet et Costes, Étude sur l'appendicite folliculaire. Bull, de la Soc. anal., 18 janvier 1895, p. 19.

■ (4) Siredey et Le Roy, Étude anatomo-pathologique de cinq cas d'appendicite. Bull, et mém. de la Soc. mêd. des hôp., 29 janvier 1897.

(s) Letulle, Noie communiquée à Brun. Art. Appendicite du Traité des maladies de l'enfance, t. III, p. 122.

(°) Senn, Journ. of Ihc Amer. mcd. Associât., 2 novembre 1889, p. 030.

APPENDICITE AIGUË

APPENDICITE AIGUË

Talamon admel Lrois variétés d'appendicite aiguë : l'appendicite simple aiguë ou appendicite pariétale, l'appendicite suppurée, l'appendicite gangreneuse. Sonnenburg (') décrit seulemenl deux formes : l'appendicite aiguë catarrhale et l'appendicite ulcéreuse ou gangreneuse perforante. Letulle et Weinberg (*) distinguent quatre variétés histologiques d'appendicite aiguë essenticllemeni constituée par une folliculite : hyperémique, suppurative, ulcérative, nécrosante. Je décrirai ici brièvemenl les trois formes suivantes :

1° Appendicite aiguë légère (catarrhale des auteurs, pariétale de Talamon). — Elle a été étudiée sur des appendices enlevés le deuxième ou le troisième jour d'une attaque légère d'appendicite. L'appendice augmenté de vol unie, vascularisé, turgescent, ;i été comparé à un pénis d'enfanl en érection; sa couleur esl rouge violacé, parfois ecchymotique. La séreuse esl dépolie, couverte par places d'exsudats établissanl des adhérences molles avec les anses intestinales voisines qui présentent ordinairement elles-mêmes «les traces d'inflammation. Le méso-appendice très vascularisé esl épaissi el induré ainsi que, souvent, la fin du mésentère où il n'est pas rare de trouver «les ganglions lymphatiques tuméfiés. Dans quelques cas fort légers, les altérations inflammatoires sont strictement limitées à l'appendice lui-même, mais, presque toujours, le caecum el le commencement du côlon sont congestionnés, enflammés et recouverts, eux aussi, dans une étendue pinson moins considérable, d'exsudats opalins qui les unissent aux parties voisines (paroi

abdominale éninloon) FlG' 11 1 ~~ Altérations macroscopiques de la muqueuse.

1 1 /" (Brun.)

Une coupe pratiquée sur l'appendice montre un épaississement de toutes les couches; cependant, l'infiltration prédomine sur la muqueuse qui est turgescente (fig. 114), épaissie, quelquefois ecchymotique; le canal de l'appendice a presque entièrement disparu; il esl rempli d'une petite quantité de mucus visqueux, louche ou rougeâtre.

Les lésions histologiques, bien étudiées par Pilliet et Cosles, puis par Siredey el Le Roy, ont été toul récemment l'objet de plusieurs mémoires .de Letulle el Weinberg, de Brun cl Letulle el enfin de Macaigne {Appendicite de Monod et Vanverts, p. 42 et suiv.).

C'est une étude hérissée de difficultés et pour laquelle je n'ai aucune compétence. Je me bornerai donc à exposer les t'ails qui me semblent acquis, d'après les travaux les plus récents.

Pour comprendre les altérations pathologiques il esl indispensable de se reporter à la structure d'un appendice normal dont voici, d'après Letulle (communication orale), une description succincte (fig. 115) :

Une couche épithéliale composée par un revêtement cylindrique tapisse la

(') Sonnenburg j Palhol. und Thérapie der Perityphlitis. Deutsche /.cit. fur Chir., 58, 2-3, p, 155.

(a) Letulle cl Weinberg, H"'l. de la Soc. de biol., "1 juillet 1897, ol Presse méd., \ août 1807, n° 03, p. XEIX.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

cavité de l'appendice; un grand nombre de cellules épithéliales sont calicif ormes.

Le reste de la muqueuse est formé d'un chorion conjonctivo-vasculaire pénétré par des glandes en tube courtes, perpendiculaires à la surface interne et rarement bifides.

Ces glandes de Lieb.erkùhn, en nombre variable suivant les coupes et selon le nombre des plicatures de la muqueuse, passent directement sur les follicules lymphatiques sous-muqueux; elles en sont séparées normalement par la muscu- 1 ciris mucosœ ; toutefois, celte disposition idéale se rencontre rarement, le sommet des follicules s'enfonçant fréquemment à l'intérieur du chorion.

Les follicules lymphatiques forment une nappe discontinue de tissu réticulé sous-muqueux. Leur volume et leur forme sont variables. Le plus souvent sphériques ou aplatis, ils s'appuient à la face profonde de la muscularis mucosœ, leur périphérie étant plus ou moins nettement délimitée, surtout du côté de la

couche cellulaire sous -muqueuse.

Cette couche cellulo-adipeuse qui permet le glissement de la muqueuse à la face interne des couches musculeuses de l'appendice peut se diviser en trois zones assez distinctes : la zone folliculaire; une zone intermédiaire lâche, occupée fréquemment par des pelotons adipeux ; une zone externe ou vasculo-nerveuse où l'on voit se ramifier les grosses artères et veines qui viennent de franchir la couche musculeuse interne. Les deux couches musculaires de l'appendice, d'épaisseur variable, se reconnaissent facilement sur les coupes transversales : la musculeuse interne avec ses fibres contractiles circulaires ; la musculeuse externe avec ses faisceaux coupés transversalement.

Une couche sous-péritonéale double la séreuse et la sépare de la musculeuse externe ; elle est riche en vaisseaux sanguins et lymphatiques et fréquemment infectée dans les lésions aiguës de l'appendice. Le péritoine appendiculaire n'offre rien de particulier.

Dans l'appendicite aiguë légère (pariétale de Talamon; hyperémique de Letulle et Weinberg), on constate une infiltration inflammatoire de toutes les tuniques de l'appendice, avec prédominance très marquée sur les éléments de la muqueuse et le tissu réticulé sous-muqueux.

Les altérations caractéristiques de la folliculite hyperémique « consistent soit en phénomènes d'hyperdiapédèse leucocytique, soit en proliférations élémentaires aux dépens des cellules fixes, des endolhéhums, etc.; soit en processus

Fig. llo. — Coupe d'un appendice normal (provenant d'un jeune homme décapité). Les follicules sont sous-muqueux. Le reste de la muqueuse ne contient pas de graisse. — Les deux couches muscu- Ieuses sont bien indiquées. (Letulle et Weinberg.)

APPENDICITE AIGUË. 607

hémorragiques (apoplexie folliculaire), le tout combiné diversement avec les mires lésions de la muqueuse suivant les c;is » (Lelulle cl Weinberg). La congestion des vaisseaux sanguins est 1res vive : de nombreux leucocytes s'accumdent dans les cavités lymphatiques péri-folliculaires et le follicule lui-même îii est infiltré. Cette surcharge folliculaire constitue seule la lésion à son début; >lle se traduit par une augméntation <le volume des follicules; ils arrivenl à se toucher et peuvent atteindre une épaisseur six ou huil fois plus considérable [u'à l'étal normal (Macaigne).

Les cellules fixes du tissu conjonctif, de leur côté, sont profondément modifiées ; leur masse proloplasmique s'accroît, les noyaux se segmentent et beaucoup de cellules présentenl des noyaux multiples (Siredey et Le Roy).

La zone d'infiltration inflammatoire qui entoure ainsi les follicules clos se diffuse, d'autre pari, dans le chorion et le lissu sous-muqueux en poussant des prolongements le long des lymphatiques : « Ce sont les lymphatiques efférents de la zone périfolliculaire qui son! les agents de la dissémination de la lésion » [Pilliet et Costes). Ainsi sont pénétrées les couches musculaires et, enfin, la couche sous-péritonéale et la séreuse. Ce mode d'infection de proche en proche clairement indiqué par Pilliet a été mis en lumière par Lelulle qui vient d'établir que la lymphangite aiguë interstitielle est la règle dans tous les cas d'appendicite aiguë, el que l'infection des parois de l'organe est térébrante, « d'autant plus rapide vers la surface péritonéale (pie les lésions chroniques préexistantes au niveau de la muqueuse sont plus marquées » (Lelulle).

Il ne me semble pas douteux que les poussées inflammatoires qui, dans presque Ions les cas d'appendicite aiguë, se propagent si rapidement an caecum cl même au côlon ascendant, au méso-côlon el au mésentère, ne soient imputables à des lymphangites réticulaires. Je pense que c'est surtout par lymphangite diffusant de proche en proche, que l'infection du lissu Iymphoïde de l'appendice donne lieu aux lésions péri-ccecales.

Du côté de la muqueuse appendiculaire on noie des altérations de l'épithélium, du chorion el des glandes. L'épithélium est souvent presque complètement desquamé, el cela, d'une fa jon parfois très inégale.

Le chorion interglandulaire, infiltré, est épaissi dans des proportions fort variables: il sépare les glandes el lorsque l'infiltration embryonnaire y est considérable, les glandes sont comme étouffées et tendent à disparaître; on ne retrouve plus que des débris de culs-de-sac perdus au milieu des petites cellules rondes (Macaigne.)

Dans certains cas, le- lésions de la muqueuse proprement dite, chorion el glandes, semblent l'emporter sur la folliculite. On peut voir dans ces conditions la muqueuse tuméfiée, boursouflée, tendre à réaliser l'oblitération complète du canal appendiculaire.

Ces altérations de l'appendicite pariétale aiguë ne sont pas toujours également réparties : elles prédominent dans certaines couches el existent à des degrés variables suivant le- points. Mais il est dérègle de rencontrer, à côté de zones plus ou moins circonscrites d'infiltration aiguë, des parties atteintes d'inflammation chronique.

Ainsi constituée, l'appendicite catarrhale, hyperémique, peut se terminer par résolution, passage (ou retour) à l'état chronique; mais il est probable qu'elle ne représente souvent que le premier stade de l'évolution de la maladie: dance cas. l'appendicite devient suppurée, ulcéreuse ou nécrosique.

ANATOMIE PATIIOLOGiyUE.

2° Appendicite suppurêe, ulcéreuse. — Letulle et Weinberg en font deux variétés distinctes, mais on peut les réunir dans une même description, car l'ulcération résulte presque constamment de la suppuration des follicules : on trouve d'abord à la surface de la muqueuse, dans l'épaisseur des parois, sous le péritoine, des foyers de suppuration et, un peu plus tard, des ulcérations superficielles ou profondes. La suppuration se montre d'abord au centre du follicule; elle peut résulter de l'oblitération des vaisseaux comprimés par les leucocytes entassés dans les follicules (Pilliet); elle peut également se rattacher à l'intoxication suraiguë des éléments lymphatiques enflammés.

Quoi qu'il en soit, le foyer purulent, petit abcès miliaire, détruit peu à peu les couches profondes de la muqueuse, puis ses parties superficielles et se vide, en fin de compte, dans la lumière de l'appendice. Ainsi se trouve constituée une ulcération. Siredey et Le Roy ont montré que les follicules abcédés peuvent s'ouvrir à la fois dans le canal central et dans le péritoine, jouant ainsi le rôle

. . . principal dans la ge-

nèse des perforations, f Mais cette « folliculite

perforante très rare > 16).

aiguë est (Letulle)

fi

(fig-

La suppuration ne se fait pas seulement du côté de la muqueuse. Du foyer initial, les leucocytes diffusent vers le péritoine en suivant toujours les voies lymphatiques (lymphangite térébrante de Letulle) et l'infection pyogénique, traversant les couches musculaires, arrive à la séreuse qu'elle contamine d'une façon plus ou moins grave, donnant lieu à des abcès souspéritonéaux d'abord miliaires, puis, visibles à l'œil nu; à des fausses membranes purulentes ou hémorragiques; enfin à des foyers enkystés de péritonite suppurée localisés autour de l'appendice ou en des points très éloignés. Et cela, sans qu'une perforation proprement dite mette nécessairement en communication la cavité appendiculaire et le foyer péri-appendiculaire. On rencontre même des péritonites généralisées sans perforation (Poncet, Mar-

Fig. 116. — Appendicite folliculaire perforante. — La perforation, au haut de la préparation, est comblée par une nappe de pus. A droite et à gauche, le tissu sous-muqueux gorgé d'éléments inflammatoires se reconnaît sans peine. Les follicules persistants sont enflammés et entourés de lymphatiques remplis de pus (lymphangite térébrante). (Letulle et Weinberg.)

APPENDICITE AIGUË

gery) ('). C'est encore par l'intermédiaire des lymphatiques que se fait, de l'intérieur de l'appendice àda cavité péritonéale, la migration des germes infectieux.

3" Appendicite gangreneuse. — Elle est causée, suivant Letulle, rarement par une simple ulcération, bien plus souvent par une infection nécrosante. Les faits que j'ai observés me portent à penser, sans que je puisse en fournir la preuve, qu'il s'agit là d'une infection d'une nature spéciale produite sans doute par

FlG. 117.

Fig. 117 cl lis.

Appendicite

Fig. lis.

tangreneuse. (Brun.

des microbes doués d'une virulence particulière. La suppuration et l'ulcération préparent, dans bien des cas, le processus gangreneux, mais il ne manque pas d'observations dans lesquelles l'infection nécrosante semble s'être installée d'emblée avec son caractère spécifique. Quelquefois on a affaire à un phlegmon gangreneux total, qui détruit l'appendice jusqu'à son insertion au caecum. Plus souvent, il s'agit de gangrènes partielles, en plaques plus ou moins larges, tantôt noires, bronzées, ou feuille morte, parfois blanches, laiteuses (fig. 117 et 118). Ces plaques de sphacèle occupent de préférence le voisinage de la pointe de l'appendice, elles intéressent le tiers, la moitié, quelquefois même toute la circonférence de l'organe. Leurs limites sont irrégulières, festonnées, mais la ligne de séparation du mort et du vif est nettement tracée. L'analogie de ces êschares avec les plaques de gangrène de la lymphangite gangreneuse de la peau que j'ai décrite autrefois(2), m'avait depuis longtemps frappé; mais je ne pouvais donner la démonstration de celle hypothèse que j'ai bien des fois

Fig. 110. — Appendicite aiguë perforante (nécrose et sphacèle associés).— Agauche, partie mortifiée; ii droite, bande nécrosée limitée par la cavité appendiculaire. (Letulle et Weinberg.)

(') Margery, De l'appendicite infectieuse aian': sans perforation m gangrène. Thèse de Lvon. 28 juillet 1892.

() Jalaguier, !):• la lymphangite aiguë à forme gangreneuse. Th. de Paris, I s s ;> .

TRAITlJ r»f rnmtin^n. O. A.lil IH "Il

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

émise devant mes élèves. Brun et Letulle ('). qui, de leur côté, avaient fait la même remarque, viennent d'établir dans un remarquable travail, que les destructions nécrosantes suraiguës et totales des parois évoluent à la façon des lymphangites gangreneuses observées ailleurs.

Je ne saurais mieux faire que de renvoyer à ce mémoire où Ton trouvera

Fig. 120. — Appendicite aiguë nécrosante. — Mortification suraiguë lîbrinoïde de la presque totalité de la zone folliculaire sous-muqueuse. Quelques portions de la muqueuse sont encore reconnaissables à la partie supérieure de la cavité. (Letulle et Weinberg.)

figurée et décrite de main de maître, au point de vue histologique, l'appendicite nécrosique et gangreneuse (fig. 1 19 et 120).

Perforations. — Les perforations, comme l'ajustement fait remarquer Porter (2), sont presque toujours la conséquence de l'élimination d'une eschare. J'ai déjà cité l'opinion de Letulle, qui concorde avec celle de Porter. Les perforations ont pour siège de prédilection le voisinage de la pointe de l'appendice; on les voit aussi, assez souvent, sur l'une des faces; rarement, elles occupent l'insertion de l'appendice sur le Cfecum. Leurs dimensions de même que leur forme sont des plus variables : tantôt, on trouve un ou plusieurs orifices punctiformes au centre de la partie nécrosée (fig. 121 et 122), ou bien un orifice arrondi ou ovalaire de 5 à 6 millimètres de diamètre, don! les bords sont amincis et déchiquetés; tantôt, on voit une fente linéaire s'enfonçant sous le bord de l'eschare détachée au niveau du sillon d'élimination. Quelquefois, l'appendice est amputé aux deux tiers ou aux trois quarts (fig. 123), et sa partie nécrosée, qui ne tient plus que par une mince bande de paroi, flotte dans le pus qui l'environne. Dans certains cas de nécrose circulaire l'amputation spontanée est complète, Matter-

(') Letulle, Presse médicale, 4 août 1897, n° 65, page 57. (2) Porter, Neiu York med. Journal, 1890, p. 88.

APPENDICITE AIGUË

Gl 1

stock, Eichorst (cités par Roux), Roux ont observé des faits de ce genre. J'ai, moi-même, chez un malade que j'opérais avec l'assistance de Bouilly, trouvé dans une collcclion rétro-caecale un appendice gangrené et complètement séparé du caecum.

Lorsque l'appendice nécrosé flotte ainsi dans le foyer, il se présente quelquefois sous l'orme d'un cylindre flasque et aplati, grisâtre ou verdi! Ire, perforé en plu sieurs points; plus souvent, il est presque méconnaissable et réduit à un lambeau déchiqueté.

La portion amputée n'est pas fatalement modifiée ; elle peut continuer à vivre si elle a contracté des adhérences vasculaires

Fig. 121.

Fm. 1:

FlG.

Fig Fig

121 cl 122. — Perforation occupaiil la partie centrale de l'eschare. (Brun.) 125. — Appendicite gangreneuse. — Amputation partielle. (Brun.)

capables de la nourrir ou si l'anneau de sphacèle esl situé au-dessus du point par lequel l'artère nourricière pénètre dans la paroi de l'appendice (Roux). Le bout périphérique se rétracte et n'est plus rattaché ou bout c;ecal que par quelques tractus celluleux.

Parmi les perforations punctiformes, quelques-unes ressortissent directement à la folliculite perforante aiguë sans nécrose (Sircdey et Le Roy) (voy. fig. Mil).

Telles sont, à un point de vue général, les principales altérations produites par l'infection aiguë de l'appendice. Elles se présentent ainsi sur l'organe qui esl le siège d'une première attaque; mais, dans la plupart des cas, elles évoluent par poussées sur des appendices marqués d'une façon plus ou inoins grave, soit par des crises aiguës antérieures, soit par une inflammation chronique d'allures souvent fort insidieuses.

Aussi, à côté des lésions franches de l'appendicite aiguë trouve-t-on presque toujours des altérations chroniques de la cavité et des parois de l'appendice, altérations dont l'ancienneté et le degré sont essentiellement variables. Je les étudierai plus loin en traitant de l'appendicite chronique. Je me borne à les

?ig. 12 i. — Appendicili calculeuse. iBrun.)

Fil. I2.i. — Appendicite calculeuse. (Brun.)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

signaler ici. On trouve des fongosités et des ulcérations superficielles de la muqueuse; des brides cicatricielles et des épaississements fibreux conduisant au rétrécissement du canal appendiculaire et même à son oblitération complète sur une certaine étendue. Celte cavité ainsi altérée contient souvent des corps étrangers constitués, en général, par des boulettes stercorales plus ou moins dures, souvent même de consistance pierreuse (fig. 124 et 125). Elles sont si fréquentes qu'elles ont été longtemps considérées comme les principaux, sinon les seuls agents de l'appendicite aiguë perforante: opinion beaucoup trop exclusive et contredite par un grand nombre de faits. Sur un total de 760 cas d'appendicite obtenu par Talamon (p. 42) en réunissant les statistiques de Fitz, Matterstock, Krafft, Fenwick, Maurin, Roux, etc., la présence des corps étrangers est notée 450 fois, soit, environ, dans les deux tiers des cas. Le plus souvent il n'existe qu'un calcul appendiculaire qui peut être libre dans la cavité lorsqu'il est très petit, ou bien, ce qui est plus habituel, fixé entre deux parties rétrécies, ou enfermé dans une cavité plus ou moins close correspondant au cul-de-sac terminal de l'appendice. Dans quelques cas d'appendicite perforante, le eoprolithe s'est échappé par la perforation et on le retrouve clans le pus d'un

abcès péri-appendiculaire ou même à une certaine distance dans la cavité péritonéale.

Quelquefois, on rencontre 2, 5, et même 4 corps étrangers (fig. 128 et 1 54) ; ils sont alors petits, ovoïdes, de volume inégal et séparés par de légers étranglements du canal appendiculaire. Le plus gros occupe en général le cul-de-sac terminal de l'appendice. Ces corps sont de deux espèces : très rarement, ce sont des corps étrangers proprement dits, pépins de fruits, noyaux de cerise, grains de coing, arêtes de poisson, poils de brosse à dents, fragments d'os, etc. ; presque toujours, on a affaire à des concré tions fécales, matières durcies ou entérolithes véritables. Leur volume \ppendicite varie depuis celui d'un pépin de raisin ou d'une lentille, jusqu'à celui d'un noyau de datte ou même de prune (fig. 126 et 127); ils sont arrondis ou allongés, brunâtres ou gris blanchâtres, d'une consistance parfois si dure qu'il est facile de comprendre qu'à un examen superficiel on les ait pris pour des noyaux de cerise ou de dat te. Quelques-uns se laissent facilement écraser entre les doigts. Il n'est pas très rare de trouver au centre de la concrétion un petit corps étranger véritable : dans un cas, j'ai vu un fragment d'émail ; une autre fois, un pépin de raisin; enfin, une fois, la concrétion fécale, grosse comme un crottin de souris, était embrochée par un poil suivant le grand axe (fig. 128, a).

On a cherché à exprimer par des chiffres la proportion des corps étrangers véritables et des concrétions fécales. Matterstock, sur 72 observations, trouve 63 coprolithes et seulement9 corps étrangers proprement dits. Fitz, s ir 148 ers,

Fig. 125. — Appendicite calctrteuse. (Brun.)

Fig. 127.

calculeuse. (Brun.

APPENDICITE AIGUË

trouve 118 boulettes fécales ou calculs stercoraux et 50 corps étrangers. Krafff, 4 fois sur 40. Maurin donne des chiffres analogues, et seul Fenwick arrive à une proportion inverse, savoir : sur69 cas, I icas seulement de concrétions fécales et 55 de corps étrangers propremenl dits. Mais ces chiffres sonl sujets à caution, car on a du souvent prendre pour des noyaux de cerise, d'olive ou de dalle, des calculs stercoraux qu'on avait négligé d'examiner de près. Comme Brun (p. 109), je n'ai jamais rencontré que des concrétions slercorales, excepté dans 1rs trois

Fig. 128. — Concrétion fécale (») embrochée par un poil. — <■, e ecchymoses de la muqueuse.

cas signalés pins haut, el encore me semble-t-il évident que, dans ces cas, le corj s étranger minuscule avait seulemenl joué le rôle de centre d'agglomération pour la concrélion stercorale.

Rochaz (') a donné de ces calculs appendiculaires une élude fort complète, d'après l'examen de 65 calculs de la collection de Roux. Contrairement à l'opinion de Talamon, les concrétions sont presque toujours ovoïdes, allongées dans le sens du canal appendiculaire. Pour peu qu'elles soienl volumineuses cl qu'elles aient une certaine durcit'', elles sont formées de couc hes concentriques, disposition qui prouve leur développement lent et progressif, et sur laquelle s'est appuyé Maurin pour admettre leur formation sur place et non leur origine caecale. Rochaz est arrivé aux mêmes conclusions.

La composition chimique «les concrétions a été étudiée par Volz, Einhorn, Eichorst, Pelet (cités par Rochaz), Les analyses plus récentes de Berlioz (Dieulafoy, p. ôll") ont fourni les mêmes résultats.

<>u v trouve, associés en proportions variables, des éléments organiques el des sels minéraux, surtout phosphate el carbonate «le chaux, et leur consistance diffère suivant la prédominance d«'s matières organiques ou «les matières minérales. Ces éléments sont agglutinés par «lu mucus sécrété par les glandes de l'appendice.

Ribberl (*) a indiqué une différence importante entre les petits «-l les gros calculs : tandis que les premiers sonl presque exclusivement composés de matières fécales, les seconds n'en cont iennenl qu'au centrée! l'enveloppe est formée par du mucus englobant une quant il é pl us ou moins grande «le leucocytes.

Dieulafoy (p. 508) a comparé la formation lente «les calculs appendiculaires à celle des calculs biliaires, et proposé la dénomination de lithiase appendiculaire relevant de la diathèse arthritique. Sans vouloir entrer dans la discussion de ce point de pathologie générale qui n'esl pas de mon ressort, j'admettrai, avec Mathieu, que les concrétions calculeuses appendiculaires se forment par

(') (î. Rochaz, /Les calculs appendiculaires. Revue tnid. de la Suisse romande, IN'.U. p. ii"7. el

Thèse de 1 .aus. 1895.

(*) Ribbert, Virchoio's Arch. fur pcUhol. Anal., 1893, p. CC.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

l'apposition successive autour d'un noyau stercoral desséché de substances minérales dont l'origine doit être attribuée aux modifications sécrétoires de la muqueuse appendiculaire enflammée.

On a accordé à tort aux concrétions stercorales une influence directe sur la production des perforations; en effet, si elles existent quelquefois au niveau du corps étranger, elles sont le plus souvent situées à une certaine distance; et, d'autre part, il n'est pas rare de voir des eschares et des perforations sans concrétion stercorale dans l'appendice.

Que l'appendicite aiguë soit calculeuse ou non calculeuse, les lésions chroniques qui l'ont préparée ne sont pas, habituellement, bornées à la cavité appendiculaire. On trouve des épaississements ou des transformations fibreuses des parois; des brides sous-séreuses plus ou moins épaisses. L'appendice est altéré dans sa forme et dans sa direction; il est coudé ou tordu. Souvent il adhère aux organes voisins par une portion plus ou moins étendue de sa surface, très fréquemment par sa pointe. Quelquefois, et c'est une condition qui s'oppose à l'effusion de son contenu dans la grande cavité péritonéale, il est entièrement isolé par des néoformations séreuses résultant de crises antérieures. On conçoit qu'il soit alors possible pour une appendicite perforante d'évoluer, pour ainsi dire, en dehors du péritoine. Je reviendrai sur ces particularités en traitant de l'appendicite chronique; qu'il me suffise de dire, ici, que bon nombre de collections purulentes considérées au moment de l'opération, ou même à l'autopsie, comme extra-péri tonéales, sont, en réalité, de vraies péritonites séquestrées par des replis séreux adventices et de formation plus ou moins récente.

Nous verrons cependant qu'il existe un certain nombre de cas de suppuration vraiment sous-péritonéale.

Lésions du péritoine. — J'étudierai successivement les péritonites circonscrites et les péritonites généralisées.

A. Péritonites circonscrites. — Sous ce titre, je comprends les péritonites confinées au voisinage immédiat de l'appendice et du csecum.

Dans l'immense majorité des cas, cesontdes suppurations enkystées. Toutefois, dans les appendicites aiguës sans perforation on peutobserver la péritonite plastique, fibrineuse ou adhésive. On trouve, au centre d'un exsudât fibrineux, souvent considérable, agglutinant autour de l'appendice le cœcum et la fin de l'intestin grêle et, parfois aussi, l'épiploon, une petite quantité, la valeur d'un dé à coudre ou d'une cuillerée à café, d'un liquide séreux louche, quelquefois brunâtre, souvent fétide. Le liquide est en rapport avec l'appendice qui présente luimême les altérations de la folliculite hypérémique décrite plus haut, sans perforation. Cette forme de la péritonite se termine presque toujours par résolution lorsqu'elle est convenablement traitée et lorsqu'une perforation secondaire ne vient pas réinfecter le foyer.

Péritonite supputée circonscrite. — Abcès périlonéal péri-appendiculaire . — L'abcès se développe quelquefois par le fait de la transformation purulente de l'exsudat séro-fibrineux de la variété précédente; mais, presque constamment, il résulte d'une perforation de l'appendice, lorsque la formation d'adhérences périappendiculaires a précédé ou suivi immédiatement la perforation. Assez souvent, en effet, ces adhérences sont le reliquat d'une crise antérieure terminée par résolution, mais il est possible aussi que, dans nombre de cas, leur formation

APPENDICITE AIGUË

soit consécutive à la perforation; par exemple, lorsque celle-ci est 1res étroite et lorsque la virulence des produits auxquels elle livre passage est très atténuée.

L'abcès, à son début, est, ordinairement, unique et en rapport avec l'appendice, et, plus spécialement, avec le point perforé; il est encapsulé et son volume, peu considérable, ne dépasse pas d'abord celui d'une noisette ou d'une amande. Le contenu est du pus souvent épais, verdâtre ou brunâtre, d'odeur fécaloïde. Plusieurs fois je n'y ai trouvé que quelques gouttes d'un liquide brun, rougeàtre, infect. La quantité du liquide n'est nullement en rapport avec l'étendue de la tuméfaction produite par les exsudais fibrineux qui circonscrivent la collection ; c'est ainsi que, dans une opéra tion récente, je n'ai trouvé qu'une ou deux cuillerées à calé d'un pus épais au centre d'une masse inflammatoire s'étendant de l'arcade crurale aux dernières côtes, et de l'épine iliaque à l'ombilic; il n'existait qu'un petit foyer sous le caecum et tout le reste était constitué par des exsudais fibrineux qui se sont résorbés avec une rapidité surprenante.

Mais, bien souvent, la suppuration ne s'arrête pas là : l'abcès initial augmente progressivement de volume, ou bien de petits abcès secondaires développés autour du premier se fusionnent en une collection unique équivalente à plusieurs cuillerées à soupe et même à plusieurs verres de pus.

Les parois de l'abcès sont formées très souvent, d'une part par le péritoine de la fosse iliaque ou de l'excavation pelvienne, d'autre part par le caecum el les anses de l'intestin grêle unis par des adhérences. Dans quelques cas, l'abcès est développé au milieu des anses de l'intestin grêle, ou bien entre celles-ci et l'épiploon. J'ai plusieurs fois trouvé l'abcès accolé à la fin du mésentère, en dedans et au-dessous du caecum, derrière la terminaison de l'iléon.

Les adhérences qui enkystent la collection sont plus ou moins résistantes suivant l'ancienneté du processus; si elles sont récentes, elles sont simplement glulineuses, molles et faciles à rompre et doivent être traitées avec de grands ménagements sous peine de pénétrer dans la grande cavité péritonéale. Dans les cas plus anciens, elles sont denses et solides; leur dissociation est laborieuse et expose à la déchirure des anses intestinales. Le contenu de la pocbe est séro-purulent ou purulent; souvent, il exbale une odeur fécale caractéristique; dans certains cas le pus franchement stercoral est mélangé de gaz ou de matières liquides ou demi-solides. Rarement, on y rencontre le corps étranger sorti de l'appendice perforé.

L'appendice appendu au caecum est quelquefois libre au milieu du pus. Plus souvent il est accolé à l'une des parois, caché au milieu des néo-membranes ; il est difficile à découvrir, et cette recherche ne va pas sans entraîner certains dangers. Dans quelques circonstances, l'appendice gangrené n'est plus représenté que par des débris méconnaissables mélangés au pus. Enfin, on peut le trouver mortifié en totalité et amputé spontanément, comme dans le cas que j'ai cité plus haut.

En général, la péritonite enkystée péri-appendiculairc donne lieu à un abcès unique ; mais il est loin d'en être toujours ainsi. On rencontre, souvent, l'une des deux dispositions suivantes : un premier foyer en avant et en dehors du caecum, et un second en dedans et au-dessous de lui, sous l'angle iléo-caecal. Ou bien, un foyer au-dessous et en dedans du caecum, et un autre, quelquefois plus considérable, dans la partie droite de l'excavation pelvienne.

La situation des collections péri-appendiculaires n'a, du reste, rien de fixe: elle dépend du siège et de la direction de l'appendice qui sont essentiellement

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

variables. Dans une élude fort complète de H. Biggs (') d'après 150 autopsies, on voit que. sur 136 cas, la situation et la direction de l'appendice ont été les suivantes:

En dedans du cœcum 34 fois.

Derrière le cœcum 32

En bas et en dedans 28

Dans l'excavation pelvienne 21

En haut et en dedans 9

En haut et en arrière 5

En haut et en dehors 2

En dehors 2

En haut, en dedans du côlon, vers le foie 1

En haut, en dehors du côlon 1

Tordu sous le cœcum 1

En bas et en dehors 1

En haut, en arrière du côlon 1

Les recherches cadavériques de Byron Robinson (2), basées sur 128 cas, donnent des résultats sensiblement conformes à ceux de Biggs.

Les collections purulentes péri appcndiculaires peuvent occuper ces diverses situations.

Déjà, avant la publication de ces recherches, Gerster, puis Talamon, avaient cherché à ramener les abcès à un certain nombre de types d'après leur siège; Gerster décrit cinq types principaux: 1" l'abcès ilio-inguinal situé derrière la paroi abdominale, un peu au-dessus du pli de l'aine; 2° l'abcès antérieur reposant sur la face antérieure du cœcum; 5° l'abcès postérieur placé entre le cœcum et la fosse iliaque ; 4° l'abcès rectal qui fuse dans la cavité du petit bassin ; 5° l'abcès formé en dedans du cœcum au milieu des anses de l'intestin grêle.

Talamon admet: 1° l'appendicite iliaque; 2° l'appendicite pré-rectale; 3° l'appendicite sous-ombilicale; 4° l'appendicite rétro- cœcale ou lombaire; 5° enfin les localisations anormales.

Celles-ci sont expliquées par les situations exceptionnelles de l'appendice qu'on trouve signalées dans les relevés de Biggs et de Robinson. J'ai observé quelques exemples fort curieux. Dans un cas, j'ai ouvert un abcès au-dessous du rebord costal, au-devant de l'angle du côlon ascendant et du côlon transverse. Dans un autre cas, j'ai trouvé une énorme collection sous-diaphragmalique entre la face convexe du foie et la face inférieure du diaphragme; la cavité purulente se prolongeait vers la fosse iliaque en descendant le long de la face anléro-interne du côlon ascendant Chez un enfant de onze ans et demi, j'ai ouvert un abcès péri-appendiculaire très circonscrit, singulièrement placé: le cœcum en situation anormale était au-devant du rein; le foyer renfermant un verre à bordeaux de pus et un coprolilhe de la grosseur d'un noyau d'olive était logé sous le foie, entre le rein d'une part et la face postérieure du cœcum et de la dernière anse de l'intestin grêle, d'autre part. L'appendice était perforé à son extrémité, et, soit dit en passant, son canal communiquait librement avec le cœcum puisque, aussitôt après l'opération, des liquides intestinaux et du lait s'écoulèrent en abondance par la plaie. L'enfant ayant succombé au bout

(') H. Biggs, cité par J.-D. Bryant, Ann. of Surgery, février 1893, vol. XVII, n° 2, p. 164. (2) Robinson, Med. Rec New-York, 50 nov. 1893, p. 757.

(r>) Yoy. pour l'élude de ces abcès péri-hépaticpies d'origine appendiculaire la thèse de E. Sallel (Lyon, 21 nov. 1894, n' 969), dans laquelle il a réuni 21 observations d'abcès périhépatiques proprement dits et 4 observations de pyopneumolhorax sous-phrénique. Il admet que la propagation de l'inflammation se fait le plus souvent par la voie péritonéale, mais aussi par l'intermédiaire du tissu cellulaire sous-péritonéal.

APPENDICITE AIGUË

de quinze jours à des phénomènes d'infection générale, sans péritonite, avec dégénérescence graisseuse aiguë du foie, on pu! constater que le canal appendiculaire ne présentait pas trace d'oblitération, ni même de rétrécissement.

L'abcès sous-ombilical n'est pas très rare et nombre de fistules ombilicales ne reconnaissent pas d'autre origine. On doit rapprocher de cette variété les cas dans lesquels la suppuration s'est collectée au niveau de la cavité de Retzius. Tuffier et Brun en oui publié chacun un cas (Brun, p. Il2l)).

Lorsque l'appendice situé en dedans du caecum es! liés long, on peut rencontrer le foyer péri-appendiculaire dans la fosse iliaque gauche. Schwartz, Routier et d'autres ont observé des i'ails de ce genre. Termet et Vanverts ont réuni 18 cas(').

On peut observer l'appendicite intra-herniaire, variété très rare à laquelle Chamois puis Bariéty(s) oui consacré deux thèses intéressantes. Tantôt, l'appendice est hernié avec le caecum el d'autres anses intestinales, tantôt, il constitue seul la hernie. J'ai observé un exemple de la première variété, sur un homme de quarante-six ans, opéré à l'hôpital Saint-Antoine, le 51 décembre 1887. J'intervenais pour des symptômes assez vagues d'étranglement herniaire; à l'ouverture du sac il s'échappa une assez grande quantité de liquide séro-sanguinolent ; j'aperçus d'abord une anse d'intestin grêle eechymosée et couverte d'exsudats ; puis, je trouvai l'appendice adhérent à l'intestin; il était énorme et gangrené dans une étendue de 5 centimètres environ. Je le sectionnai près du caecum après l'avoir lié au catgut et, après évidement du moignon, je suturai la séreuse par quelques points de Lembert ( ). Ce fut ma première résection de l'appendice. Le malade guérit. Le caecum était sorti lui aussi par l'anneau inguinal; il était extra-péritonéal et doublait la partie postéro-externe du sac. Pas plus que l'anse d'intestin grêle il ne portait de traces d'étranglement au niveau de l'anneau. J'ai présenté celle observation au Congrès de chirurgie de 1888 (16 mars, p. 57 4), sous la rubrique « hernie du caecum. » Aujourd'hui, je l'intitulerais certainement appendicite herniaire. Bariétv a rassemblé 18 observations : 1- hernies inguinales dont 2 à gauche el (i hernies crurales.

L'année dernière (1896) Guinard a présenté à la Société de chirurgie une observation d'appendicite herniaire qui, à la suite d'un rapport de Boulier, a élé le point de départ d'une importante discussion sur la pathogénie de l'appendicite en général.

B. Péritonites généralisées. — La perforation gangreneuse de l'appendice est, le pins ordinairement, l'origine des péritonites généralisées qui sont alors des péritonites généralisées d'emblée.

(') Termet et Vanverts. De la prédominance des symptômes à gauclie dans l'appendicite. Gas. des Ivip., 9, 11, 10, '20 mars 1897.

(2) Charnois, Hernies du csecum coin /dit/nées d'appendicite. Thèse de Lyon, 1894.

(s) Bariéty, Des hernies de l'appendice csecal compliquées d'appendicite. Thèse de Paris, 9 mai 1895, n» 7 ( » .

(4) A propos du mode de fermeture de l'appendice, je disais eu terminant ma communication au Congrès de Chirurgie de 1888 (p. 570). •• Je signale enfin le mode de suture auquel j'ai eu recours pour obturer exactement la lumière du canal appendiculaire; je crois que ce moyen, applicable aux cas dans lesquels l'appendice mortifié a acquis des dimensions considérables, donne plus de sécurité qu'une simple ligature circulaire. » Je l'ai employé bien des fois depuis cl, en particulier, dans loules mes opérations de résection à froid de l'appendice.

Cil s

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Poncet et son élève Margery ont, cependant, décrit des péritonites généralisées sans perforation, résultant, comme les péritonites circonscrites du même ordre, de la migration des germes infectieux au travers des parois de l'appendice enflammé. Ce doit être une variété rare; je ne l'ai, pour ma part, observée qu'une seule fois.

A côté de la péritonite généralisée d'emblée, il faut placer la péritonite généralisée secondaire, par rupture dans la grande cavité péritonéale d'un foyer d'abord enkysté autour de l'appendice. Elle est, à mon avis, moins commune qu'on ne l'a dit dans les cas d'appendicites nettement circonscrites lorsque le patient est traité par l'immobilité et la diète absolues et lorsqu'on s'abstient rigoureusement de purgatifs et de lavements, de massage et d'électricité.

Sur M observations de péritonites généralisées, dont 54 me sont personnelles et dont 7 appartiennent à des collègues que j'ai assistés dans leurs interventions, je ne trouve que 5 cas pour lesquels ce mode d'envahissement soit admissible. Une fois, il s'agissait d'un petit garçon placé dans un service de médecine ; l'appendicite était en voie de résolution ; une péritonite généralisée éclata à la suite d'explorations pratiquées, après le passage du chef de service et sans son autorisation, par un certain nombre d'élèves. Je fis la laparotomie le lendemain et je pus très clairement constater la rupture et la diffusion d'un abcès rétrocœcal. Une autre fois, un garçon de onze ans, six jours après la fin d une crise d'appendicite et alors que tout danger semblait conjuré, fut pris, pour s'être livré à des mouvements désordonnés sur son lit, d'accidents formidables qui l'emportèrent en deux jours; quand je fus rappelé il était trop tard pour intervenir. Deux autres faits se sont présentés dans les mêmes conditions;. mais, dans un cas désastreux que j'ai pu voir récemment, une péritonite septique foudroyante a éclaté le vingt-deuxième jour par suite de la rupture d'un abcès pré-rectal, malgré le traitement le plus correct et les précautions les plus minutieuses. La crise était finie depuis quinze jours et la guérison paraissait certaine.

La péritonite généralisée secondaire peut relever d'un autre mécanisme que je crois plus habituel, d'après les faits que j'ai pu observer.

L'infection d'abord localisée autour de l'appendice se propage peu à peu à une étendue plus ou moins grande de la cavité abdominale; on trouve, entre les anses intestinales, plusieurs foyers entourés d'adhérences fibrineuses ; ces foyers sont quelquefois séparés les uns des autres par une assez grande distance. Dans d'autres circonstances, les foyers se fusionnent et arrivent à constituer de vastes poches purulentes. Ce sont alors de grandes péritonites partielles, il est vrai, mais qui ne sauraient, cependant, être confondues avec les péritonites enkystées péri-appendiculaires ou péri-csecales. Rien ne prouve, du reste, que si la suppuration n'a pas envahi la totalité de la cavité abdominale, la péritonite fibrineuse qui a produit des adhérences protectrices pour certaines régions, n'ait pas été, elle, vraiment généralisée.

Mikulicz et Sonnenburg avaient déjà établi une distinction entre les diverses péritonites généralisées suivant que la suppuration s'accompagne ou ne s'accompagne pas d'adhérences fibrineuses; dans les discussions qui ont eu lieu à la Société de chirurgie, Brun, Nélaton, Quénu, Routier et moi-même, avons cherché à mettre en évidence l'importance capitale de cette distinction.

1° Péritonite généralisée avec adhérences. — Les exsudats inflammatoires agglutinent les anses intestinales et protègent contre l'envahissement de la suppuration certains départements de la cavité abdominale.

APPENDICITE AIGUË

Cl 9

Sur 25 laparotomies pour péritonites généralisées, j'ai rencontré 13 fois cette disposition. J'en indiquerai seulement les principaux caractères :

Le péritoine irrité a réagi, l'organisation d'adhérences s'est opposée à l'irrigation seplique de toute la cavité abdominale; on a alors affaire à de grandes péritonites enkystées. Le pus, en général séreux et fétide, s'accumule dans le petit bassin, dans les fosses iliaques, cl remonte souvent dans les flancs, de manière à occuper un quart, un tiers, ou même la moitié de la cavité abdominale. Les anses intestinales réunies en paquet, couvertes de fausses membranes d'un jaune verdâtre, enveloppées en partie par l'épiploon, forment paroi de la cavité purulente, et le liquide septique ne s'insinue pas entre elles. C'est le cas le plus favorable.

Dans quelques circonstances, il y a plusieurs cavités purulentes plus ou moins bien isolées les unes des autres; j'ai souvent rencontré la disposition suivante : un gros foyer situé derrière le caecum cl remontant plus ou moins haut le long du côlon ascendant ; un autre foyer plus considérable encore dans l'excavation pelvienne; enfin, très souvent, une troisième collection dans la fosse iliaque gauche, ou bien au-dessous du foie, à l'épigastre ou du côté de la raie (Houzé, p. 15). Quelquefois, et il semble s'agir là de cas intermédiaires aux grands épanchemenfs enkystés et à la forme diffuse, on évacue, outre les cavités purulentes pelviennes el iliaques, trois ou quatre foyers indépendants, bien limités et développés à une certaine distance entre les anses intestinales. C'est celle variété que Sonnenburg a décrite sous la dénomination de péritonite flbrinopicrulente généralisée progressive et Ch. Nélaton (•), sous le nom de péritonite généralisée à foyers multiples. Houzé, dans son excellente thèse (p. I<>), fait très justement remarquer qu'entre une péritonite qui donne lieu à deux on trois grandes poches enkystées et la péritonite cloisonnée à foyers multiples et de petit volume, tous les intermédiaires sont possibles.

Sonnenburg a signalé une variété un peu spéciale dans laquelle fous les viscères étant unis par des fausses membranes tantôt minces, tantôt résistantes, on trouve au milieu des anses intestinales de nombreux abcès enkystés. Il semble qu'il s'agisse là d'un processus subaigu et que les foyers purulents aient une tendance à se résorber. La guérison spontanée ne serait pas impossible, mais les étranglements ultérieurs seraient à redouter.

2° Péritonite généralisée sans adhérences. — Elle serait mieux nommée péritonite purulente sans adhérences. Je la crois rare, el difficile à distinguer dans bien des cas de la péritonite septique diffuse, sans suppuration véritable, que j'étudierai plus loin. Pour ma part, je n'ai encore jamais rencontré de suppuration franche étendue à toute la cavité péritonéale. (Je ne parle bien entendu que des péritonites par perforation de l'appendice.) Il est cependant indiqué dans plusieurs observations qu'il n'existait nulle part d'adhérences et que l'inflammation, la purulence, se voyaient dans la totalité de la cavité péritonéale (Houzé, p. 12). L'intestin distendu, congestionné, souvent d'une couleur violacée, est couvert par places d'exsudats purulents plus ou moins concrets, jaunâtres ou verdâtres, qui agglutinent à peine quelques anses.

Le pus toujours plus ou moins sanieux et fétide, mais assez souvent phlegmoneux au voisinage de l'appendice, s'accumule dans le bassin et dans les lianes, comme dans les péritonites à grands enkystements, mais il s'insinue aussi entre

(') Nélaton, Soc. chir., juillet 1895.

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les anses intestinales. Routier ('), Mac Burney (-) ont signalé dans certains cas un aspect blanchâtre, laiteux, et Routier considère ce caractère comme l'indice d'un pronostic relativement favorable. Je n'ai pas eu l'occasion d'observer cette variété de péritonite purulente. Mais ce que j'ai constaté bien des fois, c'est une grande différence d'aspect entre le liquide collecté dans les parties inférieures et celui qui baigne les régions moyenne et supérieure de l'abdomen. Tandis que la purulence est manifeste dans les points voisins de l'appendice, le liquide devient de moins en moins purulent à mesure qu'on s'en éloigne, l'exsudat n'étant plus représenté que par une sérosité louche et quelquefois sanguinolente, tout à fait analogue à l'exsudat de la péritonite septique diffuse. II semble que le péritoine s'étant d'abord défendu contre les germes sepliques par la diapédèse des globules blancs, diapédèse dont la formation du pus est le résultat, ait peu à peu renoncé à la lutte et se soit laissé envahir. En effet, comme l'a fort bien dit Ouénu(r'), la diapédèse des globules blancs indique que l'organisme commence à lutter contre les éléments septiques.

Dans la forme de péritonite que Mikulicz a décrite sous le nom de septicémie péritonéale et dont j'ai essayé de donner les caractères à la Société de chirurgie (juillet 1895) la réaction inflammatoire est nulle ou du moins tout à fait insuffisante. Suivant l'intensité des phénomènes réactionnels, la forme septique diffuse, mieux nommée intoxication péritonéale, se rapproche plus ou moins de la forme purulente proprement dite et il existe une série de cas mixtes.

3° Forme septique diffuse. — Septicémie péritonéale. — Dans 12 cas, j'ai eu affaire à cette forme terrible. La cavité péritonéale est remplie d'un liquide infect, louche, ressemblant à du bouillon sale. Les anses intestinales, parfois à peine rouges, sans adhérences, nagent dans ce liquide qu'on trouve en abondance dans le bassin, dans les flancs, jusque sous le diaphragme; il en vient de partout, et nulle part on ne rencontre de collections nettement circonscrites. La production de l'exsudat peut être extrêmement rapide : sur une petite fille de huit ans que j'ai opérée le 8 mai 1895, avec l'aide de mon ami Nélaton, vingtdeux heures après le début des accidents, le liquide septique était déjà répandu dans tout l'abdomen. Il s'agit d'une véritable inondation. Parfois, on rencontre bien çà et là quelques adhérences mollasses entre les anses intestinales ou entre celles-ci et l'épiploon, comme si le péritoine avait fait effort pour endiguer; mais nulle part la barrière n'a pu être établie d'une manière efficace. On conçoit l'impossibilité de venir à bout, par des lavages aussi abondants et par une toilette aussi minutieuse qu'on voudra, d'une infection diffusant ainsi dans tous les méandres et tous les recoins de la cavité abdominale. Je crois pouvoir affirmer que celle forme est à peu près incurable et je dirais volontiers qu'il faut s'abstenir de toute intervention quand on la diagnostique avec certitude et quand on n'est pas appelé très peu d'heures après le début.

C'est là une question sur laquelle j'aurai l'occasion de revenir lorsque je discuterai les indications thérapeutiques.

Dans tous les cas que j'ai opérés, j'ai trouvé, dans le bassin, un liquide d'aspect plus ou moins purulent, la sérosité louche étant répandue en grande quantité dans le reste de l'abdomen. Sonnenburg cite deux observations de

(') Routier, Soc. chir., juillet 1895.

(-) Mac Burney, Med. Record, 30 mars 1805, t. I. p. Z$j

(5) Ouéinu, Soc, chir., juillet 1805.

APPENDICITE AIGUË. C21

Guttmann dans lesquelles l'exsudat intra-péritonéal, très peu abondant, avait l'aspect séro-sanguinolent. Enfin, Fenger('), aurait observé un cas dans lequel l'exsudat faisait absolument défaut.

Lésions du tissu cellulaire sous-péritonéal. — Para-appendicite (Monod et Vanverts). — Je n'ai envisagé jusqu'ici que les lésions d'origine appendiculaire qui intéressent le péritoine. C'est la règle, du reste. Cependant un certain nombre d'observations démontrent que le tissu sous-séreux de la fosse iliaque peut être enflammé, soit primitivement, soit consécutivement à une péritonite enkystée. Le phlegmon sous-péritonéal peut, à la rigueur, être observé sans péritonite préalable si une perforation s'élaltlil entre les deux lames du méso appendice; on conçoit «pic l'infection s'étende ainsi au tissu cellulaire du mésocaecum et de la fosse iliaque. Je crois plutôt que l'inflammation se propage parles voies lymphatiques et qu'il s'agit là de lymphangites et «le péri-lymphangites suppurées. Il est vraisemblable que le ganglion décrit par Clado entre les deux laines du méso-appendice n'est pas étranger à la formation de ces abcès. Je l'ai plusieurs fois trouvé enflammé dans mes opérations de résection de l'appendice.

En dehors de ces conditions exceptionnelles, le phlegmon est consécutif à une suppuration d'abord intra-péritonéale, lorsque des adhérences solides encapsulant le foyer derrière le cœcura ou au-dessous de lui s'opposent à sa migration vers la cavité abdominale. 11 en est ainsi, en particulier, dans les cas auxcjuels j'ai déjà fait allusion, lorsque par suite de crises antérieures l'appendice est entièrement recouvert de néoformations séreuses jetées au-devanl de lui, se portant du caecum au péritoine de la fosse iliaque. L'appendice est extériorisé par rapporl à la grande cavité péritonéale et les suppurations développées autour de lui, gagnant les couches sous-séreuses, se comportent exactement comme s'il était anatomiquement extra-péritonéal.

Les collections purulentes siègent derrière le caecum, dans la fosse iliaque ; lorsqu'elles sont un peu considérables, elles s'étendent en bas jusqu'à l'arcade crurale, cuire le péritoine soulevé et l'aponévrose iliaque; il n'est pas rare aussi de les voir fuser, en dedans, vers l'articulation sacro-iliaque et, en haut, vers le rein en écartant les deux feuillets du méso-caecum et du méso-côlon. Le caecum et le côlon ascendant passent en avant de la collection, ils sont quelquefois simplement soulevés sans être englobés par elle, contrairement à ce qui se passe pour les péritonites enkystées péri-appendiculaires ; leur surface séreuse n'adhère pas ou n'adhère que tardivement au péritoine pariétal. Pour ouvrir ces collections sans traverser la cavité péritonéale libre, il est nécessaire de décollei' le péritoine pariétal.

Le pus des collections sous-séreuses, lorsqu'elles sont abandonnées à ellesmêmes, peut s'étendre fort loin. Chez un enfant que j'ai opéré in extremis, en 1889, à l'hôpital Trousseau, une perforation appendiculaire avail produit un énorme abcès qui remontait derrière le côlon ascendant jusqu'au rein, remplissait la fosse iliaque, pénétrait avec le cordon spermatique dans le canal inguinal et arrivait jusqu'au Fond des bourses. Au moment où je vis le malade, une péritonite diffuse venait d'éclater par ouverture de la poche dans le péritoine, et malgré mon intervention la mort survint en quelques heures. Certains

(') Fenger, Amer. Journal of obst.. août ISO", t. XXVIII, \ . Kil.

\AD JALAGUIER 1

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

abcès péri -hépatiques (Sallet, Thèse de Lyon, 1894) se forment par ce mécanisme (voy. la note de la page 616).

Un autre enfant, dont j'ai cité l'observation à la Société de chirurgie en 1892, avait un abcès rétro-Cfecal et rétro-colique qui, suivant la face antérieure du psoas et passant derrière le foie, était arrivé jusque dans la cavité thoraciquc et avait donné lieu à une collection sous-pleurale simulant une pleurésie purulente. Dans un cas j'ai trouvé une collection immense étendue du diaphragme au petit bassin, en passant derrière le rein, le côlon et le caecum. Mais ce sont là des faits exceptionnels, et, d'ordinaire, l'abcès occupe la fosse iliacpie ou la région lombaire. Nombre d'abcès péri-néphrétiques, chez l'enfant, sont consécutifs à l'appendicite. J'en ai opéré trois de cette espèce. Broca(Soc. anat., 25 janv. 1895) en a rapporté un cas. Le pus de ces abcès a les mêmes caractères que celui des péritonites enkystées. On y trouve de plus des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé. Les perforations secondaires du caecum sont rares. Je ne les ai vues qu'une fois sur sept abcès du tissu cellulaire sous-péritonéal.

Complications. — Les suppurations péri-appendiculaires peuvent se compliquer de perforations des organes au contact desquels elles se sont développées. Je mentionnerai seulement les ouvertures dans le crecum, le côlon, l'intestin grêle, le rectum, ouvertures qui ne sont pas très rares et qui peuvent constituer un mode de guérison spontanée.

J'ai observé une fois l'ouverture successive dans le rectum et dans la vessie : le malade a guéri sans intervention.

Powell (cité par Fitz, p. 330) rapporte un cas dans lequel l'appendice était adhérent à l'artère iliaque interne; les deux cavités étaient en communication.

Enfin, on a constaté des ulcérations des artères iliaques, mais cette éventualité doit être d'une excessive rareté. Lebon, dans sa thèse sur la perforation des artères iliaques dans les abcès de la fosse iliaque interne (') rapporte un fait de perforation consécutive à une suppuration d'origine appendiculaire, Sourdille (-), à propos d'un fait du même genre survenu dans le service de Polaillon, cite trois observations semblables.

L'inflammation du psoas (psoïtis) se rencontre quelquefois à la suite de l'appendicite; plusieurs observations ont été publiées et, pour ma part, j'ai observé deux cas très nets. Mais, comme mes malades ont guéri par la simple incision et comme je n'ai pu examiner l'état de l'appendice, la preuve anatomique de l'origine appendiculaire de ces psoïtis fait défaut.

Un élève de Gangolphe, le docteur Couraud(r>), a consacré sa thèse à l'étude de la psoïtis d'origine appendiculaire. On peut se demander par quel mécanisme l'appendicite se propage ainsi au muscle; c'est, sans doute, étant données les connexions si fréquentes de l'appendice avec le psoas, par effraction de l'aponévrose ou par continuité de tissu; mais, peut-être aussi par simple lymphangite.

Ces complications expliquées par relations de voisinage ne sont pas les seules que l'on puisse observer dans l'appendicite.

Abcès du foie. — ■ Pyl'éphlébite. — Les abcès du foie d'origine appendiculaire

(') Lebon, Thèse de Paris, 1894, n» 520.

(-) Sourdille, Bull, de la Soc. anat., juin 1894, p. 447.

(5) Couraud, Thèse de Lyon, 21 déc. 1894, n° 1010.

APPENDICITE AIGUË

signalés par Leudct (1859), puis par Ashhy(') et par Gendron ('2), ont été l'objet d'une importante communication d'Achard (s) à la Sociélé médicale des hôpitaux (16 novembre 1894); Berthelin (*) et Piard (s) ont, après lui, étudié avec soin cette redoutable complication.

L'infection hépatique se traduit par une augmentation de volume de l'organe, puis par des foyers de suppuration, soit disséminés, soit confluents de façon à constituer une ou plusieurs cavités assez volumineuses. Le foie est quelquefois criblé de petits abcès gros comme un grain de chènevis ou de millet. Souvent plusieurs foyers se fusionnent pour donner naissance à des abcès du volume d'un pois ou d'une noisette. Ils sont aréolaires (Chauffard), spongieux (llanot), leur câvité est traversée de travées de tissu hépatique en voie de désorganisation. Le pus est mal lié, grumeleux, mélangé à des débris de tissu; il est parfois noirâtre, gangreneux et fétide; on y trouve le coli-bacille. Les abcès se groupent toujours autour d'un rameau porte et dans son territoire de distribu lion.

Du côté de la veine porte, on trouve constammenl de la pyléphlébite qui se caractérise, tantôl par une thrombose continue depuis le foyer appendiculaire jusqu'au foie, tantôl par des coagulations interrompues, tantôt, simplement, par des altérations d'endophlébite el de phlébite. Comme l'a établi Achard, c'est par l'intermédiaire de la pyléphlébite que l'infection appendiculaire gagne le parenchyme hépatique qui peut opposer une barrière efficace aux progrès de l'infection. Les abcès ont peu de tendance à diffuser par les veines sus-hépatiques, bien qu'elles naissent en plein foyer de suppuration. Piard (p. 87) n'a pu trouver qu'une seule observation de thrombose sus-hépatique; il y avait, en même temps, abcès du poumon.

Par contre, il semble que les lymphatiques jouent un rôle important dans la propagation de l'infection suppurative au travers du diaphragme, jusque dans la plèvre (Piard).

L'hépatite infectieuse d'origine appendiculaire peut se montrer dans toutes les formes de la maladie, mais surtout dans les formes subaiguës ou chroniques. On ne l'observe guère (pie dans le jeune âge: sur 26 observations réunies par Berthelin, "2 seulement concernent des sujets âgés de vingt-huit ans. Il n'y a là rien de surprenant, étant donnée la fréquence considérable de l'appendicite chez les enfants.

Pleurésies. — Déjà Favre, dans sa thèse de 1851, avait noté la coexislence d'une pleurésie et d'une appendicite. Wolbrecht (''), dans un travail fait dans le service de Gerhardt, la considère comme liés fréquente; il l'aurait trouvée 54 fois sur 89 malades atteints de pérityphlite, c'est-à-dire dans (dus de 58 pour KM) des cas. Mon élève el ami L. Jacob, qui consacre à l'étude de celte complication un court chapitre de son excellente thèse(7), regarde cette proportion comme fort exagérée et l'opinion de Jacob concorde avec ce (pie j'ai moi-même observé.

(') Ashby, Lancet, l°< nov. 1879, I. II. \>. 649. (-) Gendron, Thèse 'le Paris, iss">.

(s) Ch. Achard, Infection du foie compliquant l'appendicite. Patlwgênie des abcès aréolaires. Bull, de la Soc méd. des hf,p., IS'.H, p. 793.

I*\ Rcvraei iv C.nm'nUfntinn* hpiin.Lrmi.pst de V a.nnp.ndie.U.p.. Thpsf" df Paris. IS'.C».

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Kœrle ('), a distingué ces pleurésies en deux groupes : les pleurésies à dis-' tance et les pleurésies par perforation du diaphragme.

Pleurésies à distance. — L'inflammation est passée de l'appendice à la plèvre par voie lymphatique sans amener d'abcès péri-hépatique. Croisat(2) en a réuni 31 observations. Elles sont le plus souvent séro-fibrineuses, mais d'autres fois purulentes et semblent reconnaître pour cause une lymphangite pleuro-péritonéale (Piard).

Le pus des pleurésies purulentes à distance n'a pas le caractère des suppurations en rapport avec la perforation appendiculaire (mélange de gaz et de liquides fécaloïdes).

Pleurésies par perforation ou par effraction (Piard). — Ce sont toujours des pleurésies purulentes ; elles succèdent à l'ouverture dans la cavité pleurale d'une collection sous-diaphragmatique, qui peut être soit l'abcès péri-appendiculaire lui-même propagé jusque-là, soit un abcès à distance, par exemple un abcès hépatique ou sous-hépatique. Il s'agit, habituellement, d'une pleurésie droite. Cependant Ch. Monod ("') a rapporté une observation dans laquelle la perforation du diaphragme et de la plèvre s'était faite à gauche, le foyer principal de l'appendicite ayant été dans la fosse iliaque gauche.

Ces pleurésies purulentes sont ordinairement enkystées et les caractères du pus se rapprochent très sensiblement de ceux des collections péri-appendiculaires. Elles s'ouvrent quelquefois secondairement dans le poumon et les bronches et donnent lieu à une vomique. La guérison peut ainsi être obtenue; mais, le plus souvent, un pyopneumothorax putride succède au pyothorax. Sallet en rapporte quatre observations terminées par la mort.

Suppurations pulmonaires. — Elles sont de deux ordres : les unes consécutives a une pleurésie purulente; les autres indépendantes de tout foyer pleural. Rarement isolées, ces dernières ne sont autre chose que des abcès pyohémiques; leur volume est peu considérable; elles sont multiples et disséminées.

Lésions infectieuses diverses. — On a observé, dans le cours de l'appendicite, des abcès du rein et de la rate, des endocardites, des parotidites et même des abcès du cerveau. Ce sont là des lésionsde pyohémie. Piard (p. 122) rapporte deux observations d'abcès cérébral ; une de Mac Clelland (Lancet 1888) et une qui lui a été communiquée par Roux (de Lausanne).

Parotidites. — Signalées par Achard (4), elles ont été observées par nombre de chirurgiens. J'en ai vu 2 cas. Roux (de Lausanne), qui a observé plusieurs fois (communication à Piard, p. 125) des parotidites survenant 48 heures après le début des accidents péritonéaux, incline à leur attribuer une origine buccale par infection canaliculaire. Il ne rejette cependant pas absolument la possibilité d'une infection par voie sanguine. En effet, dans une de ses observations (Piard, p. 125), le pus de l'abcès parofidien et celui de l'abcès péri-appendiculaire contenaient tous deux du streptocoque. Le malade mourut d'abcès du cerveau dont le pus ne fut pas examiné. Dans une de mes observations, ce mode d'infection de la parotide m'a semblé indiscutable : une jeune fille de 16 ans,

(') Koerte, Berl. klin. Woch., 1X01, nM 26-27.

(-) Croisât, De la pleurésie droite comme complication de l'appendicite, de la typhlite et de la pcrityphlile. Thèse de Lyon, 1893.

(5) Ch. Monod, Congrès de chirurgie. Lyon, 1894, p. 200. (4) Achard, Société méd. des hôpitaux, 189L

APPENDICITE CHRONIQUE

arrivée au sixième jour d'une crise aiguë d'appendicite, présenta après un violent frisson un double engorgement parotidien ; dès le lendemain, les signes d'appendicite avaient presque entièrement disparu. Une des parotidites suppura et dut être incisée, l'autre se termina par résolution. Dans le pus, Méry trouva du staphylocoque pur. Je pratiquai, trois mois plus tard, l'excision à froid de l'appendice; il y avait, près de la pointe, les traces d'un abcès résorbé et le canal appendiculaire était transformé en cavité close. Mais nulle part l'examen bactériologique fait par Méry ne put découvrir le moindre microbe. Le contenu de la cavité close était stérile.

Phlébites. — Roux, cité par Piard (p. 125), a observé une fois une phlébite de la jambe gauche. Deux de mes malades ont, présenté le même accident sur le membre inférieur droit ; il s'agissait, dans nu cas, «l'une appendicite, chronique à rechute ; dans l'autre, d'une appendicite aiguë terminée par résolution. Ces deux malades étaient des adultes.

A PPENDICITE CHRONIQUE

J'accepte d'une façon générale l'opinion de Brun et Lefulle ('), pour qui les lésions chroniques précèdent celles de l'inflammation aiguë, celle-ci n'étant, pour ainsi dire, jamais primitive, mais toujours secondaire à une appendicite chronique plus ou moins latente.

Lésions macroscopiques de l'appendicite chronique. — Surface, extéieure de l'appendice. — Les lésions macroscopiques sont peu accusées sur un appendice qui n'a été le siège que de quelques poussées subaiguës, ou bien l'une seide crise aiguë d'appendicite catarrhale ou hypérémique sans perforation ni abcès.

Souvent les caractères extérieurs diffèrenl peu de ceux d'un appendice normal. L'organe est libre dans la cavité péritonéale ; d'autres fois il n'est uni aux parties voisines, surtout à l'épiploon, que par quelques trac lus filamenteux lâches et peu résistants; ses dimensions sont variables, mais cela n'a aucune importance, car l ieu n'esl variable comme les dimensions d'un appendice sain. Sa surface extérieure esl lisse ; on y voit souvent des arborisations vasculaires et de petits îlots congestifs. Dans certains cas, l'appendice est hypertrophié el peut acquérir les dimensions du petil doigt; la dilatation vasculaire est alors très prononcée; les vaisseaux flexueux qui rampent à sa surface sont variqueux et l'artère appendiculaire est fort augmentée de volume. Le ganglion lymphatique décrit par Clado est quelquefois engorgé et gros comme un noyau de cerise.

Le méso-appendice esl, en général, peu ou point altéré; quelquefois cependant il esl épaissi, rempli de graisse.

Le cfeeum, souvent dilaté, est sain; à peine aperçoit-on à sa surface quelques arborisations vasculaires et quelques minces néoformations séreuses au voisinage de l'insertion de l'appendice.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

complète, les altérations sont plus accentuées; l'appendice est souvent fléchi ou coudé, quelquefois au point que son extrémité et son insertion au caecum arrivent à se toucher. D'autres fois, il est incurvé en S ou ? ; dans quelques cas il est tordu en spirale autour de son méso, ou bien d'une bride épiploïque (fig. 129). Son volume est assez souvent irrégulier ; il présente des rétrécissements et des dilatations. Les portions rétrécies correspondent d'ordinaire aux points de flexion ou de torsion, qu'il n'est pas rare de trouver fortement adhérents aux organes voisins.

Dans quelques cas, peu communs, l'appendice distendu est piriforme, uni au cœcum par un court pédicule très resserré. D'autres fois le pédicule, mince et dur, est un cordon fibreux de 2 à 5 centimètres de long, dans lequel il n'est pas toujours facile

de reconnaître un segment de l'appendice. Fig. 129. — Appendice tordu aulour d'une bride c, i- -, r, nir1,

épiploïque e. bur 40 appendices excisés par Roux, Mlle

von Mayer a trouvé 2 fois l'appendice complètement oblitéré et séparé du caecum; 8 fois le bout inférieur amputé n'était relié au reste du processus que par un tractus fibreux.

Lorsqu'il est transformé en cavité close et. dilaté, l'appendice a une coloration et une consistance très variables. Il est ordinairement rougeâtre ou bleuâtre, avec de gros vaisseaux rampant à la surface ; sa consistance est ferme, qu'il soit distendu par un liquide, ou qu'il contienne un corps étranger.

L'appendice ainsi altéré n'est jamais libre dans le péritoine. Il est toujours plus ou moins entouré de néoformations séreuses et d'adhérences qui le rendent parfois difficile à découvrir. Je l'ai vu souvent enseveli entre le fond ou la face externe du caecum et la fosse iliaque; d'autres fois, collé sur la face antéro latérale du caecum et comme incrusté dans sa paroi, ou bien, caché derrière la fin de l'intestin grêle, et presque fusionné avec la partie inférieure du mésentère. Quelquefois il est étranglé par une bride (fig. 150), ou encapuchonné par le grand épiploon (fig. loi). Je l'ai trouvé deux fois adhérent à l'artère iliaque externe et une fois à l'uretère, que j'ai failli blesser. Dans un cas, l'appendice, situé en dehors, plongeait dans une plicature formée par le caecum et le côlon ascendant, il y était fixé par des adhérences très solides, renfermait un coprolithe gros comme une olive, et j'éprouvai les plus grandes difficultés d'abord à le reconnaître, ensuite à le dégager. Lorsque l'appendice est en situation pelvienne, il peut adhérer à l'ovaire, à la trompe, à l'utérus, à la vessie ou au rectum.

Le méso-appendice est en général profondément altéré ; épaissi, revenu sur lui-même, souvent fusionné avec le mésentère ou le méso-caecum, il est infiltré d'une graisse dure et fibroïde qui masque et comprime les vaisseaux. Les paries correspondantes du méso-caecum et du mésentère ont subi des altérations analogues. On y trouve fréquemment de gros ganglions lymphatiques chroniquement enflammés.

J'ai supposé jusqu'ici que l'appendice n'avait présenté ni perforation, ni suppuration circonscrite. Quand il y a eu suppuration sans perforation, ou quand

perforation, très étroite, s'est oblitérée, on découvre, en détachant les adhé-

APPENDICITE CHRONIQUE

rences, soit le long du corps de l'appendice, soit, plus souvent, aux alentours de la pointe, les traces d'un abcès résorbé, petits grumeaux jaune ocreux, formant un foyer mal circonscrit au milieu d'une gangue graisseuse, ou bien simples points d'un jaune rouge infiltrant les adhérences péri-appendiculaires. Les vestiges de suppuration sont, d'habitude, en contact immédiat avec la paroi appendiculaire, presque toujours très amincie à ce niveau et facile à déchirer, surtout si une perforation a existé à un moment donné. Dans quelques cas rares les traces d'abcès se trouvent à une certaine distance de l'appendice

Fig. 130. — Appendice étranglé par une bride épiploïque. (D'après un croquis pris, pendant l'opération, par Albert Jalaguier).

Fig. 131. — Appendice encapuchonné par l'épiploon. (Albert Jalaguier.)

qui paraît sain; on les voit de préférence entre le c;ecum cl la fosse iliaque, sur le méso-caecum, et ils donnent l'idée de foyers péri-lymphangitiques.

Sur 42 appendices excisés à froid, j'ai noté 12 fois l'existence de reliquats d'abcès.

Si l'abcès est consécutif à une perforation et si la perforation ne s'esl pas oblitérée, et il s'agit ici presque toujours de la perforation d'une cavité close avec ou sans concrétion stercorale, la résorption de l'abcès est loin d'être aussi complète. On trouve un foyer peu volumineux, à parois fongueuses, rempli non de pus, mais de quelques gouttes d'un liquide épais, brunâtre, comme hématique; ce foyer communique par un petit orifice avec la cavité close appendiculaire dont le contenu est identique. Il y a, quelquefois, deux foyers, un à chaque extrémité de la cavité close quand elle est formée entre deux oblitérations du canal de l'appendice.

Lorsque l'abcès péri-appendiculaire s'est évacué par l'intestin, on peut voir persister la communication entre la cavité clos:- appendiculaire et la cavité

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

la pointe; pour le troisième, sur le corps de l'appendice, à un centimètre et demi environ de l'extrémité.

Fig. 132. — Appendice transformé en cavité close Fig. 133. — Communication appendiculo-cœcale. ouverte secondairement dans le caecum.

Cavité appendiculaire. — Du côté de la cavité appendiculaire les altérations macroscopiques diffèrent suivant le degré de la maladie.

Dans les cas légers, lorsque les caractères extérieurs de l'appendice sont à peine modifiés, on constate, en ouvrant le canal dans le sens de la longueur, que sa lumière ne présente ni oblitération ni rétrécissement notable. La muqueuse brunâtre ou d'un jaune sale est boursouflée et souvent plissée en long. Dans quelques cas elle est congestionnée, rouge, et présente même un pointillé hémorragique. On peut y rencontrer de petites ulcérations superficielles, souvent arrondies et qui semblent correspondre, ainsi que l'a dit Ouénu, à des follicules clos vidés dans la cavité de l'appendice.

Si l'on fait une coupe perpendiculaire à l'axe de l'appendice, on remarque autour de la lumière du canal les festons formés par la muqueuse tuméfiée; au-dessous, une couche blanchâtre qui peut acquérir plus d'un millimètre d'épaisseur et dans laquelle on reconnaît, même à l'œil nu, la coupe de granulations arrondies, demi-transparentes, les follicules clos hypertrophiés. Plus en dehors, on voit la section des couches musculaires presque toujours hypertrophiées.

Le contenu de l'appendice ainsi altéré est variable. Quelquefois il est simplement représenté par un peu de mucus épais, et brunâtre. Fréquemment on y trouve une certaine quantité de matière slercorale, molle, mélangée au mucus. Enfin, il n'est pas rare de rencontrer quelques grumeaux fécaloïdes, jaunâtres, analogues à du mastic, gros comme un grain de blé, s'écrasant facilement sous le doigt, et paraissant l'ébauche des concrétions stercorales mieux organisées qui s'observent souvent dans les appendicites plus avancées.

Telles sont les principales altérations d'une appendicite chronique de date relativement récente et qui n'a pas encore été le siège de poussées aiguës d'une certaine intensité. Elles ne sont que l'expression d'une folliculite chronique.

Aux déviations, torsions, coudures, rétrécissements et oblitérations correspondent d'importantes modifications du canal appendiculaire qui se trouve transformé dans une partie de son étendue, et d'une façon plus ou moins coir.-

APPENDICITE CIIRONIOUE.

Fig. Il

petits abcès miliaires

sous-mucfueux,

plète et durable, en cavité close. La simple hypertrophie partielle de la muqueuse et de la couche sous-muqueuse peut réaliser un rétrécissement du canal suffisant pour empêcher l'écoulement vers le caecum des produits accumulés derrière l'obstacle. On voit ainsi un, deux et même trois rétrécissements, sans atrésie véritable, séparés par des portions légèrement dilatées et renfermant mucus, matières stercorales molles et concrétions stercorales, quelquefois même petits corps étrangers comme des pépins de raisin.

De petites ulcérations peu profondes existent souvent sur la muqueuse aussi bien au niveau des points dilatés que des points rétrécis. Quelquefois on trouve des abcès miliaires, visibles à l'œil nu et développés probablement dans les follicules (fig. 154).

Les épaississements muqueux et sous-muqueux qui diminuent ainsi par places le calibre du canal appendiculaire peuvent devenir des rétrécissements véritables par transformation fibreuse qui rétrécit peu à peu, jusqu'à l'effacer complètement, la lumière du canal, et la cavité close se trouve constituée. D'autres fois il s'agit d'une bride cicatricielle résultant d'une ulcération guérie. Il est probable que les deux processus s'associent souvent pour réaliser l'oblitération.

Ordinairement, c'est le cul-de-sac terminal qui est transformé en cavité close, et qui se dilate plus ou moins. Mais l'oblitération peut occuper un

point quelconque de la longueur de l'appendice. Très rarement elle se trouve à l'insertion sur le caecum; la totalité du canal appendiculaire est alors dilatée au point d'acquérir le volume du pouce et même davantage. Deux fois j'ai rencontré ce mode d'oblitération : dans un cas (fig. 155), l'appendice, ressemblant à une sangsue gorgée de sang, reposait par sa grosse extrémité sur le caecum auquel il était rattaché par un cordon fibreux à peine long de i ou 5 millimètres et gros comme une petite plume de corbeau. Ce cordon fibreux, vestige de la portion d'appendice oblitérée, était absolument plein, sans trace de canal muqueux à son centre. Dans un autre cas (fig. 156), le cordon fibreux avait 5 centimètres 1/2 de long et rattachait au caecum une ampoule de la grosseur d'une olive.

L'oblitération siège quelquefois à l'extrémité de l'appendice qui se trouve transformée en un cordon plein dans une étendue de plusieurs millimètres

Fig. 153. — Appendic

iblitcrë pri

Fig. 156. — Appendice transformé en cordon fibreux dans les deux liers de sa longueur.

n'y a pas la moindn

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

oblongue qui renfermait un volumineux calcul avait été perforée à chaque extrémité.

La cavité close emprisonne souvent une concrétion fécale qui peut la remplir si exactement que la paroi se moule sur elle. Dans un bon nombre de cas la concrétion nage dans un liquide. Enfin, très souvent, le corps étranger fait défaut et la cavité close est distendue par du pus ou bien par un liquide brun, d'aspect hématique. Dans quelques cas fort rares dont je n'ai observé qu'un exemple, le liquide est clair et filant, et l'appendice distendu constitue un véritable kyste muqueux (Lafforgue) (').

La paroi des cavités closes est souvent amincie, d'autres fois épaissie et, fréquemment, à un degré variable suivant les points.

La muqueuse est en général fongueuse, boursouflée, surtout quand elle est appliquée sur un corps étranger: on peut y voir des ulcérations superficielles et même des pertes de substance intéressant toute son épaisseur.

Lorsque le contenu de la cavité close est hématique, la muqueuse est rouge, congestionnée, et des hémorragies interstitielles n'y sont pas rares.

Les lésions iiistologioues de ces appendicites chroniques sont au fond les

mêmes que celles des appendicites aiguës, mais ce qui les caractérise c'est la lenteur du processus et la tendance à l'organisation fibreuse des altérations inflammatoires.

La folliculile est la lésion fondamentale, mais tous les éléments constitutifs de l'appendice, glandes, tissu conjonctif, fibres musculaires, participent à rinllainmalion, dans des proportions et avec des caractères particuliers suivant les cas.

Lctulle a ramené à 5 types principaux les diverses variétés anatomo-

rie. IOJ. — roiniiuiiie uni rai 14111.- 1 jiiciuufiii^ui;. — uco iviiiv/u.v«i, Hl- I' nnr>nrli

plus épais et plus nombreux que normalement, s'accumulent sur patllOIOgiqueS Cl appciKU-

denx couches (à droite de la préparation). — Sclérose de la couche cjj-e chronique : sous-muqueuse, dans la région sous-folliculaire. (Letulle et] Wein- 1 "

berg.) 1° Appendicite hyper*

trophique (fig. 157), dans

aquelle les follicules clos et les glandes de Lieberkuhn présentent une hypertrophie considérable;

2° Appendicite hyperplasique, caractérisée par l'hypertrophie et la multiplication des follicules;

(') E. Lafforgue. Des tumeurs primitives de l'appendice vermicuJaire. Thèse de Lyon. 1893, p. 34.

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APPENDICITE CHRONIQUE

5° Appendicite atrophique, dans laquelle on voit disparaître follicules et glandes, et même faisceaux musculaires, au milieu d'une véritable sclérose fibreuse partielle ou totale.

Je donne ici le résumé d'une note qui m'a été remise par Ghika sur quatorze examens histologiques d'appendices chroniquement enflammés et enlevés par moi : « les lésions histologiques observées peuvent être rangées en trois groupes principaux : 1° Folliculite, péri-folliculile, et lymphangite ; 2 ' Atrophie de la muqueuse et principalement des glandes de Lieberkuhn; 5° Sclérose plus ou moins généralisée ».

1° Folliculite, péri- folliculite et lymphangite. — Les lésions de ce groupe sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles existent à un degré variable dans tous les appendices examinés.

Ordinairement l'épithélium de revêtement de la muqueuse est bien conservé; la muqueuse et la sous-muqueuse sont épaissies.

Les follicules clos forment une couronne irrégulière autour de la cavité centrale de l'appendice; la plupart sont hypertrophiés et rompent la muscularis mucosœ qui, quelquefois, est entièrement détruite; ils font saillie dans la muqueuse, écartent les glandes et s'arrêtent au niveau de l'épithélium de surface. Lorsque tous les follicules sont hypertrophiés, les glandes subissent une atrophie plus ou moins marquée ; elles peuvent disparaître presque entièrement.

Autour des follicules il existe une infiltration de petites cellules embryonnaires qui peut atteindre une intensité telle que les follicules sont comme fusionnés entre eux et qu'il devient difficile de reconnaître leurs limites. Les vaisseaux lymphatiques qui rayonnent des follicules vers la périphérie sont fréquemment entourés d'un manchon de petites cellules et il en est quelquefois de même pour les vaisseaux sanguins. Il semble que ce soit par ce mécanisme que l'infiltration vienne gagner les tuniques externes, musculeuse et séreuse. Dans ces tuniques, l'infiltration est le plus souvent, légère et l'on note simplement quelques îlots de petites cellules dans la séreuse ou entre les faisceaux île la tunique musculaire. Les néo-membranes qui doublent la séreuse oui tantôt une structure embryonnaire avec de nombreux vaisseaux gorgés de sang, tantôl une organisation franche; elles sont lamelleuses, épaisses et contiennent des cellules conjonctives adultes.

Les lésions de folliculite et de péri-folliculite peuvent atteindre une intensité plus grande : dans deux ras où le contenu de l'appendice était hématique, il existait des hémorragies interstitielles en nappes à l'intérieur des follicules dont quelques-uns étaient rompus. Dans deux autres cas, les follicules étaient franchement suppurés; quelques-uns venaient s'ouvrir directement dans la cavité de l'appendice; d'autres axaient leur centre nécrosé; les couches superficielles de la muqueuse étaient comme abrasées, les glandes presque entièrement détruites.

Dans un seul de ces quatorze cas il existait une cavité close : l'appendice tout entier était transformé en une véritable poche purulente. L'infiltration leucocytaire avait gagné toute l'épaisseur de la muqueuse, presque toute la smiv muqueuse, et dans les deux autres tuniques on apercevait quelques îlots cellulaires charriés sans doute par les lymphatiques enflammés.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Dans un cas, au contraire, l'atrophie de la muqueuse et les lésions folliculaires paraissaient indépendantes. Les follicules étaient très irrégulièrement hypertrophiés, plus ou moins fusionnés entre eux, mais ils avaient respecté la barrière formée par la muscularis mucosie. Et cependant, il n'existait plus une seule glande dans la muqueuse extrêmement amincie et formée exclusivement d'un tissu finement réticulé avec de nombreuses cellules, les unes embryonnaires, les autres allongées, aplaties, adultes. L'épithélium de surface était bien conservé.

5° Sclérose généralisée. — Cette lésion a été rencontrée une seule fois sur un appendice enlevé pendant une poussée aiguë avec empâtement faisant craindre la formation d'un abcès. L'appendice entouré de fausses membranes anciennes, très épaisses, était énorme, tuméfié, fortement congestionné. Sa consistance était dure, presque cartilagineuse, son contenu franchement hématique. Il existait deux sortes de lésions : les unes, tout à fait récentes, étaient analogues à celles que nous venons de décrire; les autres, plus anciennes, étaient représentées par une sclérose généralisée, mais surtout manifeste au niveau des tuniques musculaires et de la séreuse. Les fibres musculaires dissociées par un grand nombre de cellules connectives n'étaient plus représentées que par de petits faisceaux grêles fort peu nombreux.

Tous les vaisseaux étaient entourés d'une gaine conjonctive épaisse et, à la base du méso-appendice, il existait une veine atteinte de péri- et endo-phlébite. » (Ghika.)

Les altérations observées dans cette série d'appendices ne diffèrent pas de celles qui ont été déjà décrites par Pilliet et Costes, Siredey et Le Roy, et, plus récemment, par Letulle. Ce dernier a, de plus, établi que l'inflammation chronique folliculaire est, d'ordinaire, diffuse, disséminée à la totalité de l'appareil lymphoïde des couches internes de l'appendice, tandis que l'inflammation aiguè est souvent localisée en un point du canal.

La caractéristique générale de ce processus est la tendance à la sclérose, sclérose qui peut être totale et aboutir à la transformation de l'appendice en un cordon fibreux plein, ce qui est fort rare, ou partielle, pour donner lieu aux brides fibreuses, aux coarctations, aux oblitérations transformant en cavité close une portion plus ou moins étendue du canal appendiculaire.

Si l'on peut, à la rigueur, considérer le processus atrophique comme un processus de guérison lorsqu'il aboutit à l'oblitération totale, il n'en est pas moins vrai que les scléroses partielles et les oblitérations qui lui succèdent souvent créent pour l'appendice une condition essentiellement défavorable.

Les simples rétrécissements, qui sont si fréquents dans les appendicites chroniques, paraissent résulter d'épaississements et de scléroses du tissu sousmuqueux.

L'oblitération complète (fig. 158) {appendicite oblitérante de Letulle et Weinberg) (') résulte « d'un processus inflammatoire ulcératif ayant atteint circulairement un segment plus ou moins étendu du canal appendiculaire; c'est une symphyse de surfaces conjonctivo - vasculaires transformées en tissu de granulations. Pour que l'oblitération sténosique puisse s'établir, la muqueuse proprement dite, y compris la presque totalité des follicules sous-muqueux, doit avoir été au préalable complètement détruite. Le reste des couches de l'appendice n'a aucun rôle dans le mécanisme de l'oblitération ». (Letulle et Weinberg.)

(*) Letulle et Weinberg, Appendicite oblitérante. Bull, de In Soc. anat., 29 octobre 1897, p. 747.

APPENDICITE CHRONIQUE. G33

L'oblitération complète et la transformation d'un segment d'appendice en cavité close, au sens strict du mot, n'est pas aussi commune qu'on s'est plu à le proclamer. Sur les 14 appendices examinés par Ghika, treize communiquaient librement avec le caecum. Sans doute, parmi eux, quelques-uns présentaient des sténoses partielles qui, à un moment donné et sous l'influence de poussées congestives, auraient pu devenir suffisantes pour obstruer le canal; mais, au moment de l'examen, il n'y avait pas d'oblitération. Dans un seul cas, l'appendice était vraiment transformé en cavité close. Par contre, je possède l'examen anatomo- pathologique d'une autre série de 28 appendices réséqués à froid : 12 étaient, .'<>' ,

oblitérés. Ce qui donne pour 42 appendices -v ,

atteints d'appendicite chronique : treize cas ; , , * *f avec cavité close, et vingt-neuf cas restés perméables.

Mlle von Mayer (') a trouvé une proportion d'oblitérations plus considérable: d'après l'examen de îu appendices réséqués par Roux (57àfroid, 3 à chaud), 19 étaient oblitérés.

Bactériologie. — L'étude bactériologique Fi0- ™\~ ;i.le chronique atrophique.

■' pi — Oblitérai posl-ulcéralive de la cavité

de l'appendicite est encore peu avancée et appendiculaire. — Au centre, un placard

i„„ i ■ • ■ pi t ii i i'l1|s dense, plus foncé, indique In région

les notions acquises a 1 heure actuelle sont £ymphyste. {lelilUc etweinberg.)

fort incomplètes.

\dcnol (2) a rapporté 4 cas d'appendicite causée par le bacterium coli à l'état le pureté. Malvoz (3) a cité un cas identique. Clado ('') a étudié Tt cas et conclu (p. 171) que, jusqu'à nouvel ordre, l'appendicite doit être regardée comme une affection parasitaire due à une infection côlienne. Dans un cas, il a pu suivre la migration du coli-bacille dans les parois, comme il l'avait fait autrefois pour la hernie étranglée.

Suivant Macaigne (cité par Ch. Monod)(5), le pus des abcès péri-appendicu- Iaires est ordinairement d'une extrême richesse microbienne; mais les deux espèces qui s'y rencontrent de préférence sont le bacterium coli et le streptocoque. Achard(6) a rencontré, sur 20 cas, 7 fois le coli-bacille seul; 10 fois le coli-bacille associé à d'autres microbes, savoir : le streptocoque, 5 fois; le pneumocoque, le staphylocoque blanc, chacun I fois; le streptocoque et. le staphylocoque 1 fois: des saprophytes divers, 2 fois: le streptocoque avec bacille aérobie, 1 fois; le staphylocoque doré, 1 fois; un bacille indéterminé, 1 fois.

Il conclut de la fréquence de ces associations que, souvent, le coli-bacille n'est pas l'agent principal de l'infection et que, s'il paraît prédominer, c'est grâce à sa plus grande vitalité et à la facilité avec laquelle il se développe dans les cultures.

(l) Mlle von Mayer, Rente méd. de la Suisse rom., 20 avril 1*07, n" i, p. '200.

I3) ADENOT. Bull. île la S,„- ,1e /,/,,/.. 1891. 11" 710.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Tout récemment, Veillon et Zuber ont communiqué à Brun (') le résultat de recherches fort intéressantes, desquelles il résulterait que le coli-bacille et le streptocoque (microbes le plus souvent rencontrés) ne seraient pas les principaux agents des appendicites suppurées, gangreneuses, perforantes; ce rôle serait dévolu à des microbes anaérobies encore mal connus, qu'on trouve d'une façon constante et en abondance considérable par rapport aux microbes aérobies : « ce sont eux qui donnent au pus sa fétidité, ce sont eux qui ont les propriétés gangreneuses, ce sont eux qui donnent ces symptômes généraux d'intoxication profonde et rapide ».

L'importance de cette notion de spécificité microbienne pour les formes gangreneuses et septiques de l'appendicite n'échappera à personne; si elle se confirme, elle expliquera bien des cas dont la pathogénie était restée jusqu'ici très obscure.

Ce n'est pas seulement dans le pus des abcès péri-appendiculaires que l'on peut trouver des microbes ; il en existe aussi dans la cavité de l'appendice et souvent môme dans l'épaisseur des parois.

Les microbes de la cavité appendiculaire, lorsque celle-ci reste en communication avec le caïeum, sont ceux qui pullulent à la surface de la muqueuse intestinale.

On a rencontré les mêmes microbes dans l'appendice transformé en cavité close et il semble établi, par des expériences toutes récentes d'Hartmann et Mignot, reprises par Dieulafoy et Caussade, que, pour les coli-bacilles en particulier, le fait d'être emprisonnés en vase clos suffise à exalter leur virulence. Ces expériences ont besoin de confirmation; dans tous les cas, il reste encore à déterminer que c'est bien au coli-bacille qu'il faut imputer les désordres essentiels de l'appendicite.

Du reste, il n'est pas très rare de trouver dans des appendices absolument clos et enlevés à froid des microbes dénués de virulence, comme dans un cas opéré par 'moi le 22 février 189G et examiné très complètement par Zuber: le pus de la cavité close contenait du streptocoque parfaitement inoffensif; il n'y existait pas de coli-bacille, mais un bacille du genre Proteus Dans un autre cas étudié par Méry le contenu de la cavité close était stérile; on n'y découvrit aucune espèce microbienne.

Divers microbes peuvent être observés dans l'épaisseur même de la paroi et cela aussi bien dans les appendicites chroniques que dans les appendicites aiguës. Zuber a signalé, dans la note qu'il m'a remise, de petits groupes de diplocoques et de chaînettes dans le réticulum des follicules clos; on n'en trouvait ni dans les espaces lymphatiques ni dans les tuniques externes. Paul Carnot, sur un appendice examiné le H avril 1896, a rencontré un certain nombre de petits bacilles se , décolorant par le Gram et pénétrant assez avant dans l'intérieur des tissus.

Mais ce n'étaient que des constatations isolées et dont on n'avait pu saisir l'importance. Roux, de Lausanne avait cependant déjà émis l'idée de la persistance à l'état latent de micro-organismes dans les parois de l'appendice ou dans les adhérences extra-appendiculaires ; il expliquait ainsi la tendance aux récidives. Une de ses élèves, Mlle von Mayer, dont j'ai déjà eu l'occasion de

(') Brun", loco citato, p. 124.

(2) Roux (de Lausanne), Congrès français de chirurgie, 1895, p. 25 i.