MALADIES DES RÉGIONS

(SUITE

PAROIS DE L'ABDOMEN

Par le D P. MICHAUX

Chirurgien des hôpitaux.

PHLEGMONS ET ABCÈS DES PAROIS ABDOMINALES

Les divers microbes susceptibles de produire la suppuration et l'inflammation (')• s'arrêtent parfois et s'accumulent dans les divers plans qui constituent les parois de l'abdomen, pour y produire des phlegmons et abcès, dont la physionomie clinique est importante à connaître.

Ces phlegmons et abcès circonscrits des parois abdominales se divisent en

1° Phlegmons de la paroi antéro-latérale ;

2° Phlegmons de la paroi postérieure.

Le phlegmon diffus n'a aucun, caractère spécial.

1» PHLEGMONS DE LA PAROI ANTÉRO-LATÉRALE

Division. — Les phlegmons de la paroi antèro-latérale sont seuls intéressants; ce sont eux que le chirurgien a en vue lorsqu'il emploie, sans autre qualificatif, l'expression de phlegmon des parois abdominales. Suivant le siège

(') Reclus, l. I. — Roger, Revue de chir., fév. 1891.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e Mit. — VI. 1

[P. MICHAUX

PAROIS DE L'ABDOMEN

qu'ils occupent clans la paroi abdominale, on est d'accord pour les subdiviser en :

1° Phlegmons superficiels;

2° Phlegmons inlra-musculaires ;

3° Phlegmons sous-péritonéaux.

L'intérêt de ces trois variétés est d'ailleurs loin d'être égal, et va pour ainsi dire en croissant du phlegmon superficiel au phlegmon profond sous-péritonéal, qui se présente d'ailleurs sous des aspects divers.

Dance, Dict. en 50 vol. — Bernutz, Des phlegmons de la paroi antérieure de l'abdomen. Arch. "gêh. de méd., 1850, 4e série, t. XXIII, p. 129-190, et art. Abdomen du Nouv. Dict. de méd: prat. — Labuze, Des abcès développés dans la gaine du muscle grand droit de l'abdomen. Thèse de Paris, 1871. — Vaussy, Des phlegmons sous-péritonéaux de la paroi abdominale intérieure. Thèse de Paris, 1877. — Heurtaux, Phlegmon sous-ombilical. Bull, de la Soc. de chir., 1877, nouv. série, t. III, p. 6H. — Castaneda y Campos, Du plegmon de la cavité prévésicale de Retzius. Thèse de Paris, 1878. — Gérardin, Thèse de Paris, 1879. — Bouilly, Des tumeurs aiguës et chroniques de la cavité de Retzius. Thèse d'agrég., 1880. — Macarez, Thèse de Lille, 1881. — Villiers, Thèse de Nancy, 1885. — Reclus, Compte rendu du cinquième Congrès français de chirurgie, 1891, p. 248.

Historique. — Les phlegmons des parois de l'abdomen étaient assez ma connus des anciens, qui les avaient pour la plupart rangés dans la catégorie fort mal définie des hydropisies enkystées du péritoine.

Bernutz eut le mérite de les en faire sortir, et la description qu'il nous en a laissée dans l'excellent mémoire qu'il a publié sur ce sujet, dans les Archives de médecine de 1850, sera encore très avantageusement consultée. La thèse de Labuze, 1871, nous a fait connaître les phlegmons du muscle grand droit de l'abdomen; celles de Vaussy, 1875, de Poisson, 1877, ont été consacrées à l'étude des phlegmons sous-péritonéaux. Cette même année 1877, Heurtaux (de Nantes) a décrit à la Société de chirurgie une variété intéressante, le phlegmon sous-ombilical. Enfin, il convient de rattacher à cette étude les phlegmons de la cavité prévésicale de Retzius, étudiés sous l'inspiration du professeur Guyon dans les thèses de Castaneda y Campos, 1878, et de Gérardin, 1879, et surtout dans la thèse d'agrégation de Bouilly, 1880. Depuis cette époque, Macarez (Thèse, Lille, 1881), et Villiers (Thèse, Nancy, 1885), ont rapporté quelques observations nouvelles, surtout intéressantes au point de vue des terminaisons.

L'étude microbiologique complète de ces inflammations n'a pas été suffisamment faite pour en permettre une classification nouvelle, suivant les divers microbes qui ont amené la suppuration. Les quelques observations éparses ne nous laissent d'ailleurs aucun doute sur la réalité de cette hypothèse, qui éclaire d'un jour si nouveau l'étiologie jusque-là si banale de toutes les suppurations en général et celle des phlegmons sous-péritonéaux en particulier.

Étiologie. — Les phlegmons et abcès superficiels ou sous-cutanés sont provoqués par les microbes ordinaires de la suppuration, qui trouvent pour porte d'entrée des excoriations superficielles provoquées par la pression de ceintures ou de bandages malpropres (Chassaignac), des plaies, des contusions, des excoriations eczémateuses, telles que celles qu'on rencontre au fond de certains plis chez des femmes grasses et âgées.

La rétention de matière sébacée dans les plis de la cicatrice ombilicale est la cause d'une des variétés les plus fréquentes de ces abcès superficiels, les abcès de Vombilic.

Dans les phlegmons sous-aponévrotiques ou intramusculaires, l'influence

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microbienne est plus variée. La présence constatée du bacille d'Eberth dans un certain nombre d'abcès des muscles droits survenant au cours ou dans la convalescence de la fièvre typhoïde, nous donne l'explication de celte catégorie fréquente d'abcès des parois que Labuze attribuait à la rupture des fibres m u se u la i re s dégén érée s .

Que, sous l'influence d'une infection générale, le sang charie des microbes susceptibles de provoquer la pyogénèse, on verra des foyers de contusion, de rupture musculaire, entrer en suppuration. Reclus en a rapporté un exemple des plus intéressants au dernier congrès de chirurgie (') : chez une femme de quarante ans, un foyer de rupture du grand droit de l'abdomen est entré en suppuration consécutivement à un érysipèle de la face; le pus examiné avec soin ne contenait pas de staphylocoques; on n'y trouvait que les streptocoques de l' érysipèle.

Quand il y a plaie, corps étranger venu du dehors ou de l'intestin, l'infection microbienne est facile à comprendre et ne laisse aucun doute.

Les phlegmons sous-péritonéaux sont rares, surtout si l'on veut bien ne tenir compte que des observations précises et complètes. Leur étiologie est loin d'être bien établie.

Relativement au terrain sur lequel se développent ces affections, rappelons, avec tous ceux qui nous ont précédés, qu'on les observe le plus souvent chez déjeunes sujets, souvent chez déjeunes soldats, entre huit et trente et un ans, écrit Bouilly, et presque toujours chez des hommes, 23 fois sur 37. Quelques faits cependant ont été signalés chez des sujets d'un certain âge, ayant dépassé la cinquantaine, et ce ne sont pas les moins obscurs dans leur étiologie.

L'influence de certains états généraux, longtemps problématique, se comprend aujourd'hui sans aucune difficulté. Si Faucon et Duplay ont signalé des abcès consécutifs à la blennorragie, c'est que la suppuration était produite par des colonies de gonocoques ; si Budin a rapporté une observation d'inflammation d'origine puerpérale, c'est qu'elle était produite par le microbe de celle infection. Ainsi en va-t-il des abcès sous-périlonéaux signalés dans Vinfection purulente, dans la convalescence de la, fièvre typhoïde, sans aucune lésion musculaire et à la suite de certaines fièvres graves.

Il n'y a pas de difficultés non plus pour expliquer certains phlegmons, quelquefois qualifiés de symptomatiques, qui ne sont autre chose que des phlegmons par propagation : élimination de corps étrangers, de vers intestinaux, ulcération intestinale; élimination de calculs biliaires ou rénaux avec infection préalable de ces voies ; ostéites de la région pubienne ou iliaque, arthrites de la symphyse ; lésions vésicales chroniques chez l'homme, compliquant l'hypertrophié prostatique, le rétrécissement de l'urètre: ulcérations spontanées, par calculs (Prescot Hewett), par corps étrangers; plus rarement propagation d'abcès de la prostate (Bouilly, Segondj (-). des vésicules séminales (Reliquet), du canal déférent (Faucon); enfin chez la femme, mais beaucoup plus rarement qu'on ne le croyait, propagation d'inflammations péri-utérines.

Mais les vrais phlegmons sous-péritonéaux, dans lesquels on ne trouve d'autres commémoratifs que ceux de troubles digestifs ou urinaires variables (Bernutz), sont d'une interprétation encore délicate et hypothétique. U est bien probable

(') Cinquième Congrès français de chirurgie. Séance du 3 avril matin, p. 348. (*) Seuond, Des abcès de la prostate. Thèse de docl., 1879.

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cependant qu'il s'agit alors d'infection générale ou intestinale, produisant cès troubles dyspeptiques et intestinaux dont le professeur Bouchard a montré toute l'importance dans les infections et qui l'ont conduit à la thérapeutique si rationnelle de l'antisepsie intestinale.

Anatomie pathologique. — Nous étudierons successivement dans les diverses variétés de phlegmons abdominaux : 1" la cavité purulente, ses parois; 2U son contenu.

1° Phlegmons et abcès superficiels. — Les abcès superficiels reconnaissent pour cause habituelle des inflammations de l'appareil pilo-sébacé, des furoncles, de petites lymphangites développées autour d'excoriations ou d'ulcéralions provoquées par des bandages herniaires malpropres. L'induration phlegmoneuse occupe le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, et l'on trouve dans le pus de ces abcès les staphylocoques, agents pathogènes ordinaires de la suppuration.

Les abcès de l'ombilic, qui constituent la variété la plus curieuse et peut-être la plus fréquente de ces phlegmasies superficielles, renferment presque toujours à leur centre des amas de produits sébacés et épithéliaux anciens, origine habituelle de ces abcès.

La cicatrice ombilicale est alors toute déformée, un des replis cutanés qui la constitue se développe et se tuméfie; plus tard, quand la collection purulente s'est fait jour au dehors, on peut voir persister, pendant un temps assez long, un écoulement purulent rebelle qui ne disparaît que lorsqu'on a fait disparaître le bouchon sébacé qui a provoqué et entretenu l'inflammation.

Schleiter (') a rapporté une observation curieuse d'un simple furoncle des parois abdominales dont l'ouverture spontanée donna issue au tiers de l'intestin, qui put être heureusement réduit par le chirurgien. La malade, âgée de soixantedouze ans, guérit sans complications.

Dumas a rapporté, dans le Montpellier médical de 1X77, une observation de phlegmon de l'ombilic qui s'était nettement propagé à la couche profonde. Le professeur filiaux a été plus loin : dans son Traité de chirurgie clinique et plus récemment encore à la Société de chirurgie, il a soutenu que les phlegmons profonds de l'abdomen n'avaient d'autre origine qu'une inclusion septique profonde dans un des plis de la cicatrice ombilicale. La plupart de nos collègues n'admettent pas cette origine exclusive, et j'ai pour ma part incisé en 1896, un gros phlegmon infra-ombilical pour lequel cette pathogénie ne pouvait être invoquée.

2° Les phlegmons du muscle droit sont de beaucoup les plus fréquents parmi les phlegmons muscidaires. Ils occupent le plus souvent la partie inférieure du muscle, le tiers inférieur, et il est remarquable que, malgré l'absence du feuillet postérieur de la gaine à ce niveau, ces abcès aient cependant plus de tendance à s'ouvrir extérieurement qu'à fuser dans le tissu cellulaire péritonéal.

Cette loi n'est cependant pas absolue, et Duplay rapporte un cas de Wenzel Gruber où l'ouverture se fit dans le péritoine.

L'abcès n'occupe généralement qu'un seul côté, mais il peut envahir secondairement le côté opposé, surtout, dit Duplay, à la partie inférieure de la gaine, où les fibres entre-croisées de la ligne blanche sont moins serrées.

La paroi est constituée par des fibres musculaires dégénérées, modifiées dans

(') Arch. de méd., 1857, 2= série, t. XIV, p. 270.

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leur structure et dans leur coloration, baignant dans un pus verdâtre, parfois violacé, lie de vin; c'est dans ces cas aussi que l'agent de la suppuration sera très souvent le bacille d'Eberth, soit à l'état de pureté, soit associé aux autres agents pathogènes de la suppuration.

5° Les phlegmons profonds de la paroi abdominale antérieure se développent dans la couche cellulo-graisscuse sous-péritonéale; ils présentent un certain nombre de caractères communs cpii font rarement défaut, et des caractères propres aux différentes régions qu'ils occupent.

Les caractères communs sont au nombre de trois :

1° La fétidité, ou même l'odeur stercorale du pus;

2° La tendance de l'abcès à rester limité à la région où il s'est développé, à s'ouvrira l'extérieur;

5° L'induration longtemps persistante des parois enflammées.

Dan ce, le premier, a longuement insisté, et à juste titre, sur la fétidité et Vodeitr stercorale que présente très fréquemment le pus des abcès de la paroi abdominale antérieure. Cette odeur est rarement due à une communication avec l'intestin; elle tient, le plus souvent sans doute, à la transsudation des gaz du tube digestif. On sait combien il est fréquent de l'observer dans les collections purulentes avoisinant le tube digestif, notamment dans certains abcès péripharyngiens ou encore périrectaux.

11 n'est pas moins curieux de noter la tendance singulière que présentent les abcès et phlegmons profonds de l'abdomen à s'ouvrir plutôt à la peau que vers la cavité péritonéale. Le contraire serait plus naturel : la séreuse seule les sépare de la cavité péritonéale, tandis que du côté de la peau il faut successivement franchir et détruire des couches musculo-aponévroliques épaisses et résistantes, principalement sur la ligne médiane.

Celte évolution vers l'extérieur ne se fait que lentement, par invasion successive de toutes les parties qui entrent dans la composition de la paroi abdominale : de là un épaississement énorme de tous les feuillets graisseux et celluleux qui éloigne considérablement le foyer purulent des couches extérieures, au point, que le chirurgien est étonné et effrayé parfois de la profondeur à laquelle il doit enfoncer son bistouri pour donner issue au pus (Chassaignac, Bernutz); de là encore cette induration longtemps persistante qui constitue un des caractères principaux de l'évolution de ces phlegmons.

Ces phlegmons profonds donnent souvent lieu à des abcès en limitons de chemise, la partie profonde communiquant par un orifice plus ou moins étroit avec la partie superficielle sous-cutanée.

Les caractères anatomiques particuliers de ces phlegmons sous-péritonéaux tiennent surtout aux différentes régions de la couche graisseuse sous-péritonéale envahies par la suppuration. Toutes peuvent être enflammées, mais on a surtout distingué trois grandes variétés :

lu Le phlegmon périhépatique ;

2° Le phlegmon sous-ombilical;

3° Le phlegmon prévésical ou de la cavité de Retzius.

Le tissu sous-péritonéal, en elïét, est surtout lâche et graisseux à la partie antérieure, où il est formé, d'une part, par une lame d'autant plus épaisse qu'on s'approche davantage de l'arcade crurale, c'est le fascia transversalis celluleux de Richet qui fait quelquefois défaut, et d'autre part par le tissu cellulaire lâche, et fort graisseux chez certains sujets, qui double la séreuse péritonéale.

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On y trouve parfois des stries filamenteuses très nettement accusées (Richet).

Dans cette vaste nappe cellulo-graisseuse qui double le péritoine en avant, deux régions méritent une description spéciale : la cavité sous-ombilicale et la cavité de Retzius.

Heurtaux a montré que chez certains sujets la région sous-ombilicale présentait une disposition assez nette formant une sorte de poche limitée en avant par la gaine des muscles droits, en arrière par une lame aponévrotique spéciale qu'il a dénommée fascia infra-umbilicalis, en haut par les adhérences de ce fascia à la cicatrice ombilicale, sur les côtés par son union avec la gaine des

muscles droits. Il est juste cependant de faire observer, avec Tillaux, que cette loge infra-ombilicale est rarement distincte et bien limitée anatomiquement.

Retzius a donné, en 1856, à l'Académie de Stockholm, la description de la loge graisseuse hypogastrique dans laquelle se fait l'ampliation de la vessie; on l'appelle, pour cette raison, cavité de Retzius.

Pour cet anatomiste, la cavité prépêritonéale n'est autre qu'une loge vésicale, sorte de niche fermée en arrière par le péritoine doublé du fascia transversalis, fermée sur les côtés par l'adhérence de ces deux membranes au bord externe de la gaine des muscles droits, fermée en avant par la face postérieure des muscles droits de l'abdomen dépourvue à ce niveau de leur gaine aponévrotique. Rouilly ('), qui a repris ces dissections, a montré qu'il n'existait le plus souvent que la voûte de cette niche aponévrotique sous la forme d'une longue arcade à concavité inférieure, correspondant aux lignes demi-circulaires de Douglas, adhérant à ce niveau à la séreuse péritonéale, et se terminant de chaque côté des bords externes des muscles droits par deux piliers latéraux très courts ne dépassant pas 2 à 5 centimètres.

Lorsque la suppuration envahit ces loges graisseuses, elle épaissit leurs parois; elle les rend pour ainsi dire plus saisissables, de telle sorte que ces cavités deviennent appréciables sous les téguments et dessinent dans le phlegmon sous- ombilical une poche terminée par une ligne courbe à concavité supérieure, tandis que dans le phlegmon prévésical, la cavité de Retzius, en quelque sorte injectée, montre très nettement, sous la peau qu'elle soulève, la courbe à concavité inférieure qui la limite supérieurement à trois ou quatre travers de doigts au-dessous de l'ombilic.

Le pus des phlegmons profonds de l'abdomen renferme, comme nous l'avons dit, des organismes variables suivant l'affection qui en a été le point de départ. A côté des bacilles ordinaires de la suppuration, on y a trouvé des gonocoques, des bacilles d'Eberth, des microbes de l'infection puerpérale, des agents pathogènes venus des voies digestives ou urinaires.

FlG. 1.

Limite de la loge sous-ombilicnle.

(Heurtaux.)

(') Thèse d'agrégation, 1880.

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Tantôt la suppuration présentera ses caractères ordinaires, tantôt elle offrira une coloration spéciale. Poisson a déjà signalé dans sa thèse la coloration rouge brique du pus de certains phlegmons périhépatiques; Gosselin en a rapporté un exemple ('), et Chauffard un autre (!).

On pourra encore y trouver des gaz plus ou moins putrides, des corps étrangers venus du dehors ou de la cavité intestinale, des helminthes, des vers en voie de migration. Ce sont là des phlegmons secondaires par propagation, qu'il n'est pas toujours facile de distinguer des phlegmons primitifs, et sur lesquels nous reviendrons à propos du diagnostic.

Enfin, à côté de certains cas irréguliers, je dois mentionner quelques faits exceptionnels dans lesquels toute la couche ceilulo-graisseuse de l'abdomen était envahie par la suppuration, véritable phlegmon large et total. Le pus peut alors fuser par les orifices et envahir la cuisse et le scrotum, ainsi que Petithau et Duplay en ont rapporté des exemples (3).

Symptômes et marche. — Les phlegmons superficiels de la paroi abdominale se présentent habituellement avec les caractères des phlegmons circonscrits.

Seuls les phlegmons et abcès de l'ombilic méritent une mention spéciale en raison de la déformation marronnée de la cicatrice ombilicale, et surtout eu raison de révolution, parfois excessivement longue, qu'ils présentent, laissant à leur suite des fistules purulentes très tenaces dans certains cas. Il n'est pas rare d'assister à une série d'inflammations, véritables abcès à répétition, qui ne se terminent que par l'élimination des amas sébacés qui en ont été l'origine.

Les phlegmons îles muscles droits occupent rarement les deux côtés à la fois, ils siègent surtout à la partie inférieure. La collection purulente se dessine sous la forme d'une saillie phlegmoneuse qui augmente par la contraction des muscles droits, et diminue notablement par le relâchement de ces muscles; peu à peu elle envahit les téguments et s'ouvre généralement à la peau.

Les phlegmons profonds ou sous-péritonéaux sont les plus intéressants à connaître; tantôt ils affectent nne forme aiguë : c'est le véritable phlegmon que nous décrirons principalement; tantôt ils se présentent avec une marche plus lente, des allures plus bâtardes : celte forme subaiguë s'observe principalement dans les phlegmons secondaires à l'élimination de corps étrangers ou d'helminthes venus de l'intestin.

Les symptômes du phlegmon sous-péritonéal ont été magistralement décrits dans le Mémoire déjà cité de Bernutz; Guyon, Bouilly, Peyrol les ont fort bien divisés en trois périodes :

1° Période des troubles digestifs ou vésicaux;

2° Période de tumeur phlegmoneuse;

5° Période de résolution ou de suppuration.

Première période. — C'est ordinairement à la suite d'excès de table qu'apparaissent les premiers malaises, les troubles digestifs. Ce sont des douleurs abdominales d'abord vagues, parfois de véritables coliques ordinairement accompagnées de frissons et de fièvre. Bientôt la douleur devient plus vive, principalement dans la région qui sera plus tard le siège du phlegmon. Cette douleur « s'accroît vite » et « s'étend beaucoup » (Bernutz); bientôt elle empêche tout mouvement,

(') Gosselin, Clinique chirurgicale, t. II, 48e leçon. (2) Poisson, Thèse de Paris, 1877.

' (3) Arch. belg. de méd. milit., 1859, et Arch. gén. de méd., mai 1877.

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toute exploration. On a cité des cas où elle s'accompagnait de vomissements bilieux et des troubles nerveux du péritonisme. L'examen de la paroi abdominale ne révèle à ce moment qu'un certain degré de tension et de rétraction des parois abdominales, parfois même, dit Bernutz, une incurvation légère de la région primitivement affectée.

Dans certains phlegmons hypogastriques, on observe des troubles unitaires, des envies d'uriner fréquentes et douloureuses, la sensation d'une évacuation incomplète (Bouilly).

Deuxième période. — Assez rapidement en général, la tumeur phlegmoneuse devient apparente.

Dans le phlegmon hypo gastrique, du troisième au dixième jour, la région prévésicale devient le siège d'un empâtement, auquel succède bientôt une tumeur globuleuse, médiane, ressemblant à la vessie distendue, remontant plus ou moins haut, parfois presque jusqu'à l'ombilic.

La tumeur est quelquefois symétrique, quelquefois plus développée d'un côté que de l'autre.

Cette tumeur globuleuse en haut est souvent étalée à la partie inférieure. Bientôt la fluctuation devient évidente; les téguments sont envahis par l'inflammation qui chemine vers l'extérieur.

Dans le phlegmon sous-ombilical , la tumeur siège immédiatement au-dessous de l'ombilic; elle se termine à une distance variable du pubis par une ligne courbe dont la concavité regarde en haut .

Dans le phlegmon périhépatique, la tumeur siège dans l'hypochondre droit, à une distance variable du rebord des côtes.

La douleur dans les phlegmons souspéritonéaux est généralement assez vive, parfois même très vive, s'exaspérant par la pression, par la contraction des muscles a voisinants, la toux, les efforts de défécation, les mouvements de flexion ou d'extension du tronc. Les malades s'immobilisent pour éviter la moindre secousse et prennent parfois les positions Fig. 2 - Phlegmon sous-ombiiicai. (Heurtaux). les plus bizarres pour relâcher les muscles

abdominaux : telle, par exemple, la malade dont parle de Lamotte en son Traité de chirurgie, laquelle « demeurait jour et nuit dans la même situation, ayant les genoux contre le visage, et les talons rejetés aussi vers les fesses ».

Inversement dans une observation de Boinet [Union médicale, 1876) la tumeur, qui avait mis deux mois à se développer, s'accompagnait de si peu de douleur que le malade continua ses occupations.

Tous ces phénomènes locaux s'accompagnent, surtout à la fin, des symptômes généraux de la suppuration, fièvre, accélération du pouls, inappétence, soif vive, céphalalgie. Lorsque la collection est formée, il n'est pas rare de voir ces signes généraux présenter une tendance marquée vers la défervescence.

Troisième période. — Cette défervescence est quelquefois assez rapide, et l'in-

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flammation s'arrête à sa première période : le phlegmon entre en résolution. Sur (ïl faits de phlegmons hypogastriques relevés par Villiers dans sa thèse, la résolution a été observée 5 l'ois. On observe encore une induration longtemps persistante des parois enflammées; la thèse de Villiers renferme trois faits de ce genre.

Presque toujours l'inflammation aboutit à la suppuration (53 observations sur 61). — Celle-ci devient rapidement évidente; parfois môme elle s'accompagne de bruits de clapotement dus à la présence de gaz fétides nés dans le foyer même ou plus exceptionnellement venus de l'intestin.

Abandonnés à eux-mêmes, les phlegmons sous-péritoriéaux s'ouvrent le plus souvent à l'extérieur. La partie inférieure de la cicatrice ombilicale est le lieu d'élection de cette ouverture pour tous les phlegmons ombilicaux et sous-ombilicaux (Duplay-Vaussy). Toutefois Villiers a relevé 10 cas d'ouverture péritonéale, 0 cas d'ouverture dans l'intestin, dont 5 dans l'intestin grêle, 2 dans le rectum, 1 dans le caecum; 1 fois la suppuration s'est fait jour dans la vessie; <> fois les désordres étaient si considérables, l'infection si intense, que la mort est survenue avant que l'ouverture ait eu le temps de se produire.

On a encore noté l'ouverture simultanée à l'intestin et à la peau, d'où la formation de ces fistules pyostercorales décrites par Blin dans sa thèse de doctorat (1879).

Lorsque le foyer a été ouvert ou qu'il s'est fait jour au dehors spontanément, on voit, principalement sous l'influence des pansements antiseptiques, la sécrétion diminuer rapidement, en même temps que la cavité revient sur elle-même; mais, comme nous l'avons signalé, il n'est pas rare d'observer pendant un temps considérable une induration persistante de toutes les parties molles envahies par la suppuration.

Les phlegmons symptomatiques de l'évolution d'un calcul hépatique ou rénal, ou de la migration d'un helminthe ou d'un corps étranger venu de l'intestin, offrent, dit-on, une allure beaucoup plus bâtarde, une marche beaucoup plus lente, plus insidieuse que les phlegmons dits idiopathiques. L'examen du malade et de ses diverses fonctions, l'étude des commémoratifs, acquièrent alors une importance qui saute aux yeux. Plus le diagnostic est hésitant et difficile, plus l'examen doit être minutieux et complet.

Diagnostic. — Le diagnostic des phlegmons superficiels et musculaires de la paroi abdominale antérieure présente rarement des difficultés sérieuses ; l'immobilisation du foyer purulent par la contraction volontaire des muscles permettra, dans les cas difficiles, de se prononcer pour un phlegmon musculaire ('). Il n'en est pas ainsi des phlegmons profonds ou sous-péritonéaux de l'abdomen, principalement à leur première période.

Bernutz a déjà longuement insisté sur les difficultés du diagnostic à cette première période avec les péritonites.

C'est particulièrement avec les suppurations péritonéales enkystées ou non que le diagnostic est délicat.

Mais dans les péritonites à pneumocoques, dans les abcès périesecaux consécutifs à l'appendicite, dans les abcès pelviens consécutifs aux lésions de la trompe ou de l'ovaire, dans les abcès enkystés d'origine biliaire ou hépatique, indépendamment de la réaction péritonéale toujours très accusée dans ces cas,

(') Reclus, loco citato.

[P MICHAUX

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au moins au début, vomissements, nausées, ballonnement du ventre, il y a toujours une évolution plus rapide, des signes locaux d'hépatite, d'angiocholécystite, d'appendicite ou de salpingite dont les caractères spéciaux, mieux connus aujourd'hui, ne permettent guère au chirurgien de se tromper.

L'exploration attentive de la paroi abdominale, sa sensibilité, sa rétraction en un point, permettent également de rejeter l'idée d'une entérite, à laquelle pourraient faire penser les troubles digestifs, les coliques, la diarrhée, qui marquent souvent le début des phlegmons sous-péritonéaux.

De même une exploration vésicale soignée, un interrogatoire attentif, fourniront des indications précieuses pour éliminer l'idée d'une cystite dans les cas où le phlegmon hypogastrique est surtout marqué par des troubles urinaires.

A la période de phlegmon ou de suppuration le diagnostic ne présente pour ainsi dire pas de difficultés sérieuses.

Certains phlegmons à marche lente, à parois indurées, s'accompagnant de troubles digestifs graves et d'un véritable amaigrissement, ont été pris pour des cancers profonds. — J'ai été témoin d'une erreur de ce genre de la part de deux de nos maîtres, médecins des plus éminents. Mais l'erreur est généralement de courte durée, bientôt la fluctuation est devenue si évidente que le doute n'a plus été possible; l'étude de la température, la marche de l'affection fournissent également, en pareille circonstance, des renseignements extrêmement précieux.

Le cathétérisme de la vessie empêchera de prendre pour une rétention d'urine une tumeur phlegmoneuse hypogastrique.

Si la tuméfaction renferme des gaz, leur situation anormale, la présence d'une zone de matité environnante, la sensation d'une induration profonde, l'œdème des téguments voisins, l'étude des commémoratifs, de la marche de la maladie, le tracé thermométrique permettront d'arriver au diagnostic, quelquefois très délicat.

Il restera souvent, principalement dans les cas bâtards, dans les formes lentes, à établir la cause de l'inflammation, à distinguer un phlegmon idiopathique d'un phlegmon symptomatique, à reconnaître la cause de celui-ci.

Seul alors un examen très complet des fonctions intestinales, hépatiques, vésicales, fera connaître ou tout au moins soupçonner l'origine du phlegmon. C'est dans ces cas surtout que l'examen microscopique et bactériologique du pus recueilli permettra de poser un diagnostic pathogénique qui serait jadis resté en suspens. Toutefois, le phlegmon largement incisé, le pus examiné au point de vue bactériologique, il n'est pas toujours possible de poser un diagnostic complet.

A défaut de cause connue, microbienne, calculeuse ou helminthique, on conclura à un phlegmon idiopathique, principalement chez un jeune sujet, ne présentant aucune des affections auxquelles nous venons de faire allusion.

Dans les cas difficiles, on se trouvera toujours bien d'un examen complet pratiqué pendant l'anesthésie chloroformique.

Pronostic. — Le pronostic des phlegmons de l'abdomen et principalement des phlegmons sous-péritonéaux est toujours sérieux. Nous avons vu que les ouvertures péritonéales et les accidents graves n'étaient pas rares autrefois. En dehors de certaines infections microbiennes graves, d'ailleurs exceptionnelles, nous pensons qu'il faut émettre aujourd'hui un pronostic meilleur : un foyer purulent, reconnu et incisé de bonne heure et largement doit guérir sans

TUMEURS DES PAROIS ABDOMINALES

difficulté; on évitera ainsi les ouvertures intestinales, les fusées à dislance et les accidents graves qui n'étaient pas rares au temps où nombre de ces abcès méconnus étaient abandonnés à eux-mêmes ou insuffisamment ouverts et drainés.

Mais lorsqu'on est appelé tardivement, les désordres peuvent être tels qu'il devient difficile d'y remédier : ou bien il persiste des fistules stercorales fort ennuyeuses, ou bien on est conduit à des enlérorrapbies encore difficiles à mener à bien dans des tissus longuement infectés.

Traitement. — Aussitôt qu'un phlegmon abdominal est reconnu, il faut donc l'ouvrir sans attendre même que la fluctuation soit évidente. Cette ouverture sera faite suivant toutes les règles de la chirurgie antiseptique; elle sera large et suivie d'un pansement antiseptique soigné. Laisser le foyer largement ouvert et le panser directement en surveillant la cicatrisation du fond vers la superficie nous paraît être la règle dominante de l'intervention chirurgicale.

Pour les cas de fistules stercorales ou stercoro-purulentes, nous renvoyons le lecteur au chapitre qui traite de ces lésions.