C. — FORMES CLINIQUES DE L ÉTRANGLEMENT

La manière dont s'associent, la rapidité avec laquelle évoluent ces divers symptômes, donnent à la physionomie de l'étranglement des formes variées sur lesquelles ont insisté les auteurs.

h' étranglement aigu de Richter el «le Scarpa, l'étranglement vrai de Malgaigne, est celui dans lequel les désordres fonctionnels apparaissent de bonne

(') Vincent, De la glycosurie dans le cours de la hernie étranglée et de l'étranglement interne. Journal de méd. de Bordeaux, 9 janvier 1887.

[P BERGER

ACCIDENTS DES HERNIES

heure et où le tableau clinique de l'étranglement se complète dans les vingtquatre ou trente-six heures à partir du début. Cette forme correspond à l'étranglement des petites hernies, aux étranglements très serrés, à ceux dans lesquels les lésions graves de l'intestin sont à redouter dès les premières heures.

Il est de ces étranglements aigus dans lesquels le refroidissement, très marqué dès l'origine, peut aller jusqu'à l'algidité, où il s'accompagne de cyanose de la face et des extrémités, d'aphonie, de suppression des urines, de cette perte d'élasticité de la peau qui y fait persister les plis que le pincement produit, enfin de crampes très douloureuses dans les membres. On a désigné sous le nom de choléra herniaire cette forme que revêtent les accidents et à laquelle la diarrhée même se joint parfois, comme pour compléter l'analogie avec la maladie à laquelle on l'a comparée. Aussi a-t-elle donné lieu à des méprises, d'autant plus que c'est principalement pendant des épidémies de choléra qu'elle a été observée, en 1 852 par Briquet et Boinet, en 1854 par Malgaigne. On peut se demander, avec Vidal (de Cassis) ('), si la constitution médicale régnante n'a pas fait sentir son influence sur la détermination des symptômes insolites dont on a noté l'apparition dans les cas de ce genre.

On voit quelquefois les phénomènes nerveux que détermine l'étranglement prendre une importance prépondérante parmi ces symptômes : ce sont des crampes dans les masses musculaires des membres, des contractures tétaniformes des extrémités, parfois du délire, des accès convulsifs, de véritables attaques d'éclampsie auxquelles on a vu succomber le malade. J'ai, dans un travail communiqué à la Société de chirurgie en 1876 (2), insisté sur ces accidents qui caractérisent, quand ils sont très prononcés, une des formes les plus graves des étranglements aigus.

Mais si les étranglements très serrés et à marche rapide s'accompagnent le plus souvent d'une réaction violente et d'une atteinte grave de l'état général, il ne faut pas oublier qu'il est des cas, remarquables par leur indolence, où Fétroitesse' de la constriction n'est nullement en rapport avec l'apparente bénignité des symptômes. Gosselin a particulièrement signalé les petites hernies crurales, les hernies marronnées, comme donnant fréquemment l'exemple de cette discordance entre les lésions et les troubles fonctionnels qui en dépendent. Il faut même savoir qu'il est des étranglements dépourvus de symptômes, dans lesquels l'existence d'une tumeur irréductible et douloureuse à la pression, située au niveau d'une des régions où se présentent d'ordinaire les hernies, est presque le seul signe sur lequel puisse s'appuyer le diagnostic.

Richter avait désigné sous le nom d 'étranglements spasmodiques des cas où les crises douloureuses, pendant lesquelles les symptômes de l'étranglement se montrent avec toute leur intensité, sont séparées par des rémissions de plus ou moins longue durée. Il expliquait ces alternances par la contraction spasmodique des muscles larges de l'abdomen, survenant par intervalles, et produisant l'exacerbation des accidents en resserrant les anneaux et en rendant la striction de l'intestin plus étroite. Nous savons ce qu'il faut penser d'une contraction active des anneaux herniaires s'opérant par ce mécanisme; aussi l'interprétation de Richter doit-elle être abandonnée. Quant aux faits euxmêmes, ils s'expliquent suffisamment par les douleurs vives que déterminent

(1) Vidal (de Cassis), Journal hebd., t. III, p. 384.

(-) P. Berger, Bull, et mém. de lo, Soc. de chir., 1896, n. s., t. II, p. 098.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

les contractions et surtout les mouvements antipéristaltiques de l'intestin. Ceux-ci se produisent sous formes de crises pendant lesquelles les anses intestinales se dessinent au-dessous de la paroi abdominale, crises séparées par des moments de calme relatif.

Nous savons déjà ce que sont les étranglements chroniques, ils se produisent le plus souvent dans des hernies volumineuses, pourvues d'un anneau large. Les accidents marchent avec lenteur, leur début est obscur : l'irréductibilité de la hernie, quelques douleurs locales, de l'inappétence, de la constipation, quelques coliques sourdes, de temps en temps un vomissement déterminé par l'ingestion d'aliments ou d'un purgatif, tels sont les seuls phénomènes qu'on observe pendant une durée de trois, quatre ou cinq jours. Malgaigne et Broca considéraient ces cas comme des pseudo-étranglements dus à l'inflammation; mais, ainsi que Gosselin l'a parfaitement établi, on ne saurait conclure de l'apparente bénignité des accidents à la moindre gravité de l'étranglement. Les hernies de ce genre restent souvent rebelles au taxis, et, au bout d'un temps variable, elles ont comme terme assuré les phénomènes ultimes de l'étranglement herniaire.