IV. — indications; choix de la méthode et du procédé

L'opération de la cure radicale, malgré les précautions dont on l'entoure, présente encore trop de ' risques et trop d'incertitude dans ses résultats pour qu'on puisse l'appliquer indistinctement à toutes les hernies réductibles et la

CURE RADICALE

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substituer d'une manière générale aux bandages dans le traitement de cette infirmité. Elle reconnaît donc des indications précises qui, pour les hernies non étranglées et réductibles, peuvent se ramener à deux ordres de faits :

1° Ceux dans lesquels on est en droit d'attendre de V opération la guérison définitive de la hernie. — De ce nombre sont les hernies chez les enfants et les adolescents, lorsque l'application méthodique des bandages, pratiquée et surveillée avec soin et pendant un temps suffisant, n'en a pas amené la guérison.

Il faut y comprendre également les hernies de force récentes chez les adultes jeunes, hernies qui ne peuvent le plus souvent guérir par les bandages. Les hernies de ce genre doivent guérir avec certitude par l'opération, et celle-ci s'accompagne de dangers moindres que ceux auxquels la persistance de la hernie expose celui qui la porte. L'opération doit donc être conseillée dans ces conditions, à moins qu'une des contre-indications que nous allons spécifier ne s'y oppose.

2" Les cas dans lesquels la guérison définitive est moins probable et où V opéralion a surtout pour but de diminuer les inconvénients qid résultent de la hernie. — L'opération peut et doit être proposée :

a. Quand une hernie maintenue par un bandage présente un accroissement graduel qui tend à rendre sa contention plus difficile ;

b. Quand elle s'échappe fréquemment sous la pelote, malgré les soins qu'on donne au choix et à l'application du bandage ;

c. Quand une hernie, malgré le bandage, donne ou a donné lieu à des accidents, même passagers, d'irréductibilité, d'inflammation, ou surtout d'étranglement ;

d. Enfin, dans les cas où il y a une intolérance absolue du sujet pour les bandages.

Trélat a résumé ces indications dans une formule élégante et concise en disant que : « toute hernie qui n'est pas complètement, constamment, facilement contenue par un bandage, doit être traitée par la cure radicale ».

Les contre-indications générales tiennent : à l'état du sujet; à la coïncidence d'autres affections graves, lésions de l'appareil respiratoire, affections cardiaques, maladies organiques, diabète, diathèses, dyscrasies, cachexies diverses ; à son âge — car on ne doit opérer qu'avec beaucoup de réserve les enfants en bas âge (jusqu'à la cinquième année) et les vieillards qui ont dépassé la soixantaine : ce sont là les contre-indications générales de toutes les opérations qui ne sont pas des opérations d'urgence.

On considérera comme une contre-indication tirée de l'état local, la faiblesse de la paroi abdominale, la grande dilatation des anneaux, le développement très rapide de la hernie et l'apparition presque simultanée d'autres hernies, circonstances qui caractérisent les hernies de faiblesse et qui doivent faire craindre que l'opération ne puisse être suivie d'une guérison définitive ou même d'une amélioration durable.

Pour ce qui est du choix de la méthode et du procédé opératoire, nous avons fait valoir les raisons qui doivent faire préférer l 'opération par l'excision du sac et l'occlusion du trajet herniaire par la suture, aux injections interstitielles périherniaires ou aux procédés de suture sous-cutanée du trajet et du collet du sac. La détermination du procédé à suivre dépendant essentiellement de la variété de hernie à laquelle on a affaire, c'est à l'occasion de chacune d'elles en particulier qu'il en sera question.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VI. 11

[P. BERGER

TRAITEMENT

L'insuffisance de la contention par les bandages fait que l'opération de la cure radicale devient, pour cette sorte de hernies, en quelque sorte une opération de nécessité. C'est à elle qu'il faut recourir toutes les fois qu'on a affaire à une hernie irréductible par adhérences; cette règle comporte néanmoins certaines exceptions.

1" Il est des petites hernies dans lesquelles l'épiploon adhérent oblitère exactement le collet du sac ; ces hernies, qu'il est difficile de distinguer des hernies graisseuses, qu'on peut même parfois confondre avec des engorgements ganglionnaires, ne présentent que peu de dangers et d'inconvénients ; le principal d'entre eux est le développement, derrière le sac oblitéré, d'un nouveau sac où l'intestin peut descendre et s'étrangler. Il vaut donc mieux les opérer. Si néanmoins quelque contre-indication, tirée de l'état général, s'opposait à l'opération, on pourrait soumettre la hernie à l'application d'un bandage à pelote concave. Cette sorte de bandages nécessite un ressort puissant ; le rebord de la pelote, malgré le bourrelet dont on le garnit, exerce souvent une pression douloureuse; elle n'oppose à l'issue de l'intestin et à l'étranglement qu'un obstacle très incertain ; le port du bandage n'est donc, en pareil cas, qu'un pis aller auquel il faut, quand on le peut, préférer l'opération.

2° Nous verrons que l'opération des hernies adhérentes est plus difficile que celle des hernies réductibles ; elle expose à des complications d'un ordre spécial qui ne peuvent toujours être prévues ; elle est donc plus grave. Aussi, dans la détermination qu'on doit prendre, faut-il largement tenir compte des autres conditions qui rendent l'opération plus dangereuse et particulièrement des contreindications tirées de l'état général.

Quand, pour ces raisons, on ne croit pas devoir traiter par la cure radicale une hernie adhérente volumineuse, on peut essayer d'en diminuer le volume ou même d'en obtenir la réduction par la compression. On entoure la hernie et toute la région d'une épaisse couche d'ouate maintenue avec de nombreux tours de bande, par-dessus lesquels on applique une bande élastique dont on augmente graduellement la tension et qu'on laisse en place un certain nombre de jours. Il n'est pas mauvais de faire précéder ou d'accompagner ce traitement de quelques purgations ; le séjour au lit dans le décubitus dorsal est de rigueur. Quand, au bout de quelque temps, on enlève l'appareil, quelques efforts soutenus de taxis suffisent parfois pour obtenir la réduction totale de la hernie dont on a le plus souvent fait diminuer le volume d'une manière très sensible. Ce mode de traitement auquel on avait recours, il y a quelques années, dans tous les cas de ce genre, doit céder le pas à la cure radicale ; mais on peut l'employer encore chez les gens qui refusent de se soumettre à l'opération ou chez lesquels celle-ci ne peut être conseillée.

L' 'opération des hernies adhérentes présente, dans son exécution, certains temps qui lui sont propres :

a. Traitement des adhérences de l'épiploon. — L'épiploon adhérent doit être extirpé, après qu'on en a fait la ligature au-dessus du point où il adhère au sac herniaire. Comme cette adhérence se fait souvent très haut, au collet du sac, sur une grande partie de sa circonférence, ou même au péritoine aux environs du collet, ce temps de l'opération est d'une exécution difficile ; il est nécessaire de fendre largement le sac et son collet, parfois de prolonger l'incision jusqu'au-dessus de ce dernier pour pédiculiser l'épiploon contenu dans le ventre ; l'épiploon étant lié et sectionné suivant les règles que nous avons indiquées, sa partie périphérique est extirpée avec le sac ; dans les hernies congénitales néanmoins, l'épiploon peut adhérer intimement au testicule et à l'épididyme, et j'ai vu ces adhérences fournir un écoulement sanguin notable.

Jamais on ne doit lier en masse le collet du sac avec le pédicule épiploïque qui lui est adhérent; l'opération faite de la sorte serait incomplète et exposerait à une récidive presque certaine. Au moment où l'on pratique la ligature de l'épiploon, il faut s'assurer avec grand soin qu'on ne porte pas la ligature trop près du côlon transverse, à plus forte raison qu'il ne se trouve pas compris dans la ligature.

b. Traitement des adhérences intestinales. — Les adhérences inflammatoires récentes se laissent d'ordinaire décoller facilement; mais quand elles sont organisées et anciennes, elles exigent une dissection minutieuse, difficile et souvent même dangereuse, car cette dissection fournit un suintement sanguin difficile à arrêter et elle expose à blesser l'intestin. Il faut, en pareil cas, laisser adhérents à l'anse intestinale les lambeaux du sac qui lui sont unis d'une façon trop intime et les réduire avec lui.

Les adhérences par glissement du gros intestin sont d'un traitement encore beaucoup plus difficile ; en cherchant à les libérer, on court le risque de dénuder sur une large surface l'intestin adhérent, d'intéresser les vaisseaux qui s'y portent, enfin de le perforer. Quand on a atteint les limites de ce qu'on peut isoler de la séreuse en pareil cas, il faut réduire avec VS iliaque ou le ctecum la partie du sac à laquelle il s'attache, et réséquer le reste de ce dernier après l'avoir fermé par une suture au catgut; mais l'opération terminée de la sorte n'est jamais qu'une opération incomplète qui est souvent suivie de récidive. Mieux vaut néanmoins se résoudre à cet inconvénient qu'encourir le danger de blesser l'intestin, ainsi que cela m'est arrivé dans un cas de ce genre où j'ai vu une fistule slercorale se produire et guérir spontanément au bout de quelques semaines. C'est dans de semblables conditions que j'ai vu la réduction de l'intestin adhérent accompagnée d'une résection partielle du sac, être suivie de phénomènes d'occlusion dans le seul cas de cure radicale pour hernie inguinale dont j'aie eu à déplorer la mort.

Ne vaut-il pas mieux dans les cas de ce genre réséquer franchement toute la portion adhérente d'intestin, en faisant suivre cette entérectomie d'une entérorraphic circulaire, ainsi que M. Julliard l'a fait avec succès (')? La conduite du chirurgien devra surtout être réglée par les difficultés qu'il aura à surmonter lans chaque cas particulier; mais il nous semble que, lorsque des complications le cette espèce pourront être prévues, par exemple quand il s'agira de hernies nguinales gauches très volumineuses, en grande partie irréductibles et contenant

(') Julliard, Congrès de chirurgie, 1895.

[P BERGER

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manifestement de l'intestin, on fera mieux de s'abstenir de toute tentative de cure radicale.