A. — TAXIS

Le taxis ne doit être pratiqué qu'après l'accomplissement de certains préliminaires: comme il est de règle, s'il échoue, de procéder sans aucun intervalle à l'opération, il faut que tout soit préparé pour cette dernière, que la région ait été rasée et ait subi un premier nettoyage antiseptique. On doit pourvoir à l'évacuation de la vessie, enfin le malade est placé sur un lit convenable ou sur une table à opérations et on le soumet à l'inhalation des anesthésiques jusqu'à résolution complète. Une tentative sérieuse de taxis ne doit être pratiquée que sous le chloroforme. On a conseillé d'évacuer également le contenu de l'estomac par la sonde, et de pratiquer préalablement à toute intervention, un lavage de sa cavité; cette pratique, introduite par Senalor, Kussmaul, Faucher, Chantemesse dans le traitement des étranglements internes, peut être mise à profit clans la thérapeutique des hernies, non comme un moyen de traitement, mais pour éviter les vomissements qui si souvent se produisent pendant l'administration du chloroforme. Il n'existe point, à ma connaissance, de contre-indication à l'emploi du chloroforme lorsqu'il est donné avec prudence. Certains auteurs ont préféré, comme adjuvants du taxis, employer la morphine, préconisée par Edward Duncan et par Philippe (de Saint-Mandé), ou la belladone et l'atropine qui, entre les mains de Kurt. Hagen(1) (de Nordhausen), aurait donné quelques bons résultats. L'action du froid, les pulvérisations d'éther pratiquées sur la hernie, peuvent aussi faciliter l'action des manœuvres de réduction (voy. ci-dessus), mais ces moyens ne seront mis à contribution que sous l'expresse condition de ne retarder en rien l'intervention chirurgicale : on croit rêver quand on voit l'auteur d'un volumineux traité de herniologie (2) recommander en 1892, « de ne rien faire d'abord si le ventre est sensible et tendu ; de mettre le malade dans une position qui favorise le relâchement », de pratiquer une injection de morphine et de ne procéder à la réduction que lorsqu'un sommeil de quelques heures a facilité la tâche du chirurgien ! — Le taxis, quand on croit devoir le tenter, doit être pratiqué sans le moindre délai.

Le chirurgien se place à la droite du malade, de la main gauche il embrasse le pédicule de la hernie, de la droite il étreint la tumeur en exerçant sur elle une pression soutenue comme pour en diminuer le volume ; les doigts de la main droite cherchent alors à saisir les parties de la hernie les plus voisines de l'orifice herniaire et à les entraîner vers cet orifice où les doigts de la main gauche sont chargés de les faire pénétrer et de les maintenir une fois qu'elles y ont été réduites ; l'action de la main gauche a encore pour effet d'effiler en quelque sorte le pédicule de la hernie et d'empêcher que les viscères ne viennent s'étaler autour de l'orifice herniaire. Les pressions exercées de la sorte sont répétées d'une manière rythmique et avec une force croissante. Quand on a réduit une partie de l'intestin contenu dans la hernie, on agit sur les anses adjacentes pour leur faire prendre le même chemin, et on ne s'arrête que lorsque la totalité du contenu de la hernie a été réduit et que le doigt peut être librement introduit dans le trajet herniaire.

Il faut se rappeler, en pratiquant le taxis, que les parties sorties les dernières

(*) Kurt. Hagen, Centralblatt fur Chir., 1890, n° 42, p. 795.

('-) Henry 0. Marcy, The anatomy and surgical trealment of Hernia, p. 9i.

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT

sont celles qu'il faut chercher tout, d'abord à faire rentrer; que les portions d'intestin qui sortent les dernières, s'échappent généralement par la partie postérieure de l'anneau; c'est donc sur la partie postérieure de la hernie qu'il faut principalement agir tout d'abord.

Les pressions doivent être exercées avec la pulpe des doigts et non avec la pointe; on ne doit agir qu'avec la seule force que peuvent développer les doigts sans pousser de l'avant-bras et du bras. Il est préférable, pour pratiquer le taxis, de n'avoir pas les mains froides (Bennelt), surtout lorsque les tentatives de réduction ont lieu sans anesthésie.

Quand une hernie est très petite et profonde, on ne peut la pédiculiser avec la main gauche et il faut se borner à la pincer entre les doigts de la main droite, sans exercer dépression sur le fond même du sac.

La réduction, quand la hernie est très petite, se fait quelquefois en bloc, d'un seul coup; le plus souvent elle est annoncée d'abord par une diminution de la tension de la hernie, à laquelle succède bientôt une diminution appréciable de son volume; ces phénomènes s'accompagnent le plus souvent de gargouillement.

Les signes qui indiquent que la hernie est réduite sont : la sensation de résistance vaincue caractéristique que l'on a au moment où la réduction se produit, la disparition de la tension et de la rénitence, l'affaissement puis la disparition de la tumeur elle-même, la possibilité d'introduire le doigt dans h4 trajet herniaire; puis, quand le malade est réveillé, une grande sensation de soulagement et de détente, la suppression dès vomissements, et bientôt, l'émission manifeste de gaz par l'anus.

La tumeur fréquemment persiste en partie, quoique tous les autres caractères delà réduction se soient produits; en pareil cas la réduction n'a été que partielle, l'intestin seul a été réduit, l'épiploon reste encore dans le sac où la palpat.ion en fait aisément reconnaître l'existence; il est de règle de ne pas chercher à réduire quand même cet épiploon qui peut être enflammé et adhérent, il suffît que la tumeur ne soit plus rénitente et tendue et. que le doigt puisse pénétrer dans le trajet herniaire pour qu'on soit.cn droit d'affirmer que l'étranglement a été levé.

L'emploi du chloroforme, en supprimant l'obstacle apporté à la réduction par la contraction des parois abdominales, a permis de réduire notablement la durée des efforts de taxis et leur intensité.

Amussat et Lisfranc, leurs élèves Vignolo et Nivet, sous le nom de taxis forcé, taxis prolongé, recommandaient le taxis continué pendant, une heure et plus, par le chirurgien assisté d'un ou plusieurs aides (taxis à quatre, à six mains):

Cette pratique, que Sonriei'('), Streubcl (*), Max Schede(5) ont cherché récemment à remettre en honneur, doit être définitivement abandonnée. Quand une hernie a résisté à quelques minutes d'efforts, plutôt bien dirigés que très énergiques, le malade étant dans la résolution chloroformique complète, on peut affirmer que les tentatives ultérieures n'auraient pour effet que de compromettre inutilement l'intestin, et il faut renoncer à obtenir la réduction par cette voie.

Maisonneuve a voulu remplacer les manipulations par l'action d'une bande

(') Sonrier, Gaz. deshôp., 22 mai 1885.

(2) Streubel, Bayer. Vierteljahrsschrift, 1861, t. I, p. 1.

(*) Sciiede, Centralblatt fur Chir., 1874, rr 24 et 25.

[P BERGER

TRAITEMENT

complication mortelle est due à ce qu'on a fait rentrer dans le ventre un intestin gangrené ou perforé. Elle peut se produire non seulement dans les cas où, par une faute chirurgicale grossière, on a, dans une tentative violente de taxis, déterminé la déchirure ou la rupture de l'intestin, ainsi que William H. Bennett en a observé deux exemples, ou, par une erreur non moins grave, quand on a soumis au taxis une hernie depuis longtemps étranglée et qui présentait les signes manifestes révélant une lésion grave de l'intestin; mais on l'a vue survenir dans des cas où rien n'annonçait l'existence de ces lésions et où le peu de temps qui s'était écoulé depuis le début des accidents pouvait faire admettre presque comme une certitude que l'anse étranglée était encore indemne. Gosselin rapporte deux cas de péritonites par perforation développées à la suite de réductions opérées neuf et vingt-quatre heures après la constitution de l'étranglement. Les faits de ce genre, si rares qu'ils puissent être, font qu'on ne saurait être trop réservé dans l'application du taxis.

i° Persistance des accidents de l'étranglement après la réduction. — Les premiers faits bien observés qui rentrent dans cette catégorie d'accidents sont dus à Arnaud, à Le Dran, à Lafaye; Richter essaya de répartir en six classes les causes qui peuvent leur donner naissance; depuis lors Dupuytren, Bell, South, James Luke, Teale en ont multiplié les exemples ; Parise, Bourguet, Kronlein ont fait connaître des variétés anatomiques de hernies, jusqu'alors imparfaitement décrites, et qui prédisposent plus que d'autres à cette redoutable complication du taxis dont Streubel a fait le sujet d'une monographie des plus complètes.

James Lucke, Journal de chir. de Malgaigne, 1844. — Thomas P. Teale, A practical treatise on abdominal hernia. London, 1844. — Hancock, On the opération for strang. hernia, 1850, p. 46. — Parise, Mém. de la Soc. de chir., t. II, 1851. — Streubel, Ueber die Scheinreductionen bei Hernien. Leipzig, 1864. — Bourguet (d'Aix), Arch. gén. de méd., 1876. — Kronlein, Arch. f. klin. Chir., 1876, t. XIX, p. 408, et 1880, t. XXV, l'asc. 3. — Osorio, Thèse de Paris, 1879. — Boris Lipnisski, Ueber die Scheinreductionen bei Hernien. Thèse de Dorpat, 1880. — A. E. Barker, A clinical lecture on médian laparotomy for réduction en masse of inguinal hernia. Clin. Journal. London, 1892-1893, p. 69.

La persistance des accidents peut être due à ce que l'on a opéré une fausse réduction de la hernie, ou bien à ce que l'on a substitué un étranglement interne à un étranglement herniaire, à ce que la hernie réduite n'était pas le siège réel de l'étranglement, enfin à ce que les lésions produites par l'étranglement en prolongent les symptômes alors même que la conslriction n'existe plus.

Première variété. — ■ Fausses réductions. — ■ On dit qu'il y a fausse réduction, lorsque la tumeur a disparu sans que l'intestin ait été dégagé de la constriction qu'exerce sur lui l'agent de l'étranglement; cette sorte d'accidents comprend elle-même plusieurs sous-variétés.

I. Réductions incomplètes. — Elles résultent de ce qu'on n'a réduit qu'une portion de l'intestin contenu dans le sac, et qu'on a laissé dans la partie la plus profonde du trajet herniaire une ou plusieurs anses d'intestin qui subissent encore la constriction qu'exerce sur elles l'agent de l'étranglement. Cet accident, dont Chelius, Streubel, Maurice Perrin ont rapporté des exemples, s'observe surtout dans l'étranglement des hernies volumineuses; il entraîne la persistance, ou la reproduction après une amélioration passagère, de tous les symptômes de l'étranglement; on l'éviterait toujours si l'on avait soin, lorsque le

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT

axis a amené la disparition de la tumeur, d'introduire le doigt, en refoulant peau, dans le trajet herniaire et de s'assurer ainsi que celui-ci est libre dans toute son étendue.

II. Réductions en masse. — Il y a réduction en masse, lorsque le sac herniaire, rec l'intestin qu'il renferme et qui est étranglé par son collet, a été refoulé en

bloc au travers des anneaux soit dans le tissu cellulaire sous-périlonéal, soif ans l'intervalle des plans analomiques qui avoisinent le trajet herniaire; de là

deux sortes de réduction en masse qui doivent être étudiées à part.

A. Réduction en masse dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. — Elle a été pour la première fois observée par Saviard('), puis par Le Dran, par Lafaye et par Arnaud; Richter l'a magistralement décrite, et quoiqu'elle ait été niée par Louis, dont elle contrariait les idées sur la nature de l'étranglement, son existence a été définitivement mise hors de doute par Scarpa et par Dupuylren;

est la classe la plus nombreuse de fausses réductions.

Caractères anatomiques. — Quand elle est complète, le trajet herniaire et les anneaux sont libres; le péritoine, examiné par l'intérieur du ventre, est oulevé par une tumeur qui n'est autre que le sac herniaire rempli par l'intestin étranglé, sac qui est venu se loger dans le tissu cel

sous-périlonéal, voisinage de l'orifice

tulaire 1 1

profond du trajet de la hernie. En un point de

ette saillie se trouve un )rifice parfois entouré

'un bourrelet en forme le cercle; c'est le collet lu sac où l'on voit s'en-

ager les deux bouts de

anse intestinale qui y

st étranglée. Quand la

éduction en masse est

ncomplète, la partie su- )érieure du sac, seule,

e trouve refoulée dans le

issu cellulaire sous-péri-

onéal; une portion du

orps du sac occupe en-

ore la profondeur du

rajet herniaire.

Bourguet, se fondant sur les faits réunis par Tarali(2), Caslelain Mi Jérichon(s), a démontré l'erreur de J. Cloquct(°), d'après lequel les hernies rurales et les inguinales internes étaient surtout le siège de cet accident ; sur

(') Saviard, Observ. de chir.. p. 90, obs. XIX.

(-) Tarati, Di alcuni accidenli del taxia. Milan, 187'i.

(:) Castelain, Réduction en masse des hernies. Lille, 1872.

(4) Michel, Thèse de Paris, 1870.

(5) Périciion, Ibid., 1875.

(6J J. Cloouet, Recherches sur les causes et l'anatomie des hernies, p. 112 et suiv.

r ig. 37. — Hernie crurale réduite en masse : le péritoine pariétal a été incisé et écarté pour laisser voir le sac herniaire (1) réduit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, renfermant encore l'intestin étranglé par son collet (2), l'extrémité de l'anse étranglée a été réduite (3) et pend dans la cavité abdominale à coté des deux bouts de l'intestin (i). — 5, la vessie. (Demeaux.)

[P BERGER

TRAITEMENT

55 cas publiés, Streubel a relevé 42 hernies inguinales externes, 9 crurales et 2 hernies inguinales internes seulement.

Les causes prédisposantes des réductions en masse sont la largeur et la laxité des anneaux, le peu d'adhérence du sac et de son collet aux tissus qui les intéressent ; il est probable que certains sujets préparent eux-mêmes leur réduction en masse, en ayant l'habitude de réduire le sac herniaire après en avoir fait rentrer le contenu dans le ventre : la condition fondamentale pour que cet accident se produise est que la hernie soit étranglée par le collet du sac.

Les causes déterminantes sont les efforts brusques et immodérés de taxis, principalement (Gosselin) lorsqu'on les fait porter sur le fond du sac. Dupuytren cite néanmoins un cas où la réduction en masse s'était faite spontanément, quoique la hernie eût résisté à des tentatives réitérées de taxis.

Symptômes. — La réduction en masse est caractérisée par la persistance des symptômes fonctionnels de l'étranglement; en examinant le trajet, on constate qu'il est libre, qu'il paraît même plus large qu'il ne l'est après une réduction normale ; le doigt qui l'explore est souvent arrêté dans la profondeur par une tumeur rénitente et douloureuse; cela s'observe surtout quand la réduction en masse est incomplète.

La palpation profonde de l'abdomen révèle, derrière la paroi, l'existence d'une tumeur globuleuse, tendue, élastique, douloureuse à la pression : combinée avec l'introduction d'un doigt dans l'anneau, elle permet d'en préciser mieux encore les connexions avec le trajet herniaire et la paroi abdominale. On se souvient enfin parfois d'avoir constaté, au moment où la réduction s'est opérée, que celle-ci s'était faite brusquement, sans avoir été précédée d'une diminution du volume et de la tension de la hernie, sans s'être accompagnée de gargouillement.

En déprimant la tumeur on réussit quelquefois à l'engager dans le trajet herniaire et à la faire ressortir; le même fait peut se produire sous l'influence d'un effort, de la toux (Lafaye). Il faut considérer comme des cas tout à fait exceptionnels ceux où l'intestin parvient à se dégager spontanément du collet et à se réduire; Bourguel, Dupuytren, Mayo Robson(') ont vu cette terminaison favorable se produire. Il se peut également qu'un abcès stercoral se forme et soit suivi de la constitution d'une fistule intestinale et de guérison (Dupuytren). Si l'on n'intervient promptement, la persistance des accidents mène très rapidement le malade à la mort.

Le diagnostic est en général très facile à faire en se fondant sur les signes qui viennent d'être décrits : je n'ai eu aucune peine à le porter dans les cas où j'ai eu à traiter des accidents de cette nature. C'est à la réduction en masse qu'il faut penser tout d'abord, quand on est en présence de phénomènes d'étranglement persistant après une réduction apparente ; la constatation de la tumeur lève tous les doutes.

B. Réduction en masse dans l'épaisseur de la paroi abdominale. — Dans cette sorte de fausse réduction que Streubel a séparée à tort des réductions en masse, c'est l'anneau interne qui est l'agent de l'étranglement, et les efforts de taxis, ne pouvant triompher de sa résistance, refoulent le sac et l'intestin qu'il renferme

(') Mayo Rodson, Brilish med. Journal, 1887, t. I, p. 591.

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT

dans l'interstice îles plans muscnlo-aponévrotiques de la paroi abdominale, violemment dissociés par ces pressions. C'est généralement dans l'intervalle des aponévroses du grand oblique et du transverse, au milieu des fibres du musclé petit oblique que, suivant v. Pitba('), se fait pour les hernies inguinales cette sorte de réduction en masse; Hartung a signalé des cas où la hernie était allée se loger entre l'aponévrose du muscle transverse et le fascia transverso. lis. Dans les hernies crurales, elle constitue la variété de hernie observée par Callisen(s) et décrite plus tard(3) par Cloquet, Vidal de Cassis, Richet et Legendre sous le nom de hernie pectinéale.

La situation anormale du sac herniaire, beaucoup plus superficielle que celle ipi'il occupe dans la réduction en masse complète, ne permet pas d'ordinaire le méconnaître le diagnostic; d'ailleurs les symptômes abdominaux et locaux sont les mêmes.

III. Refoulement de l'intestin étranglé dans un diverticule du sac herniaire. — Le sac herniaire, où l'intestin est étranglé, peut présenter trois sortes de irolongements diverticulaires où l'intestin aille se loger lorsqu'il est refoulé w le taxis :

a. Diverticules sous-périlonéaitx; hernies propérilonéales. — Nous avons ndiqué, en parlant des diverses dispositions du sac herniaire, celle qui caracérise les hernies propérilonéales ; nous reviendrons avec plus de détails sur ces îernies en parlant des hernies inguinales congénitales. Rappelons seulement •e que présente d'essentiel, au point de vue du taxis, cette disposition découverte d'abord par Cruveilhier, par Parise, par Streubel et décrite récemment )ar Krônlein ; c'est principalement dans les hernies inguinales qu'on l'observe : e sac herniaire, occupant le trajet inguinal, descendant même jusqu'au fond lu scrotum, communique par un orifice plus ou moins étroit, situé au niveau le l'anneau inguinal profond, avec un autre sac, situé dans le tissu cellulaire ;ous-péritonéal, soit immédiatement en arrière de l'orifice herniaire, soit latéra. ement par rapport à cet orifice. C'est ce sac propéritonéal qui s'abouche dans a cavité péritonéale par un orifice profond qui est le véritable collet du sac. Helui-ci présente donc deux renflements, l'un superficiel, interstitiel ou sousiutané, l'autre profond, sous-péritonéal ; et deux points rétrécis dont l'un sépare e premier de ces renflements du second et dont l'autre fait communiquer le 'cnflement profond du sac avec le péritoine. C'est au niveau de ce dernier que éside presque toujours l'agent de l'étranglement. Quand donc une hernie qui )fl're cette disposition s'étrangle, pour réduire l'intestin et lever l'étranglement 1 faut faire repasser les anses intestinales du premier renflement dans le second >t du second dans la cavité péritonéale. Or le taxis ne réalise que la première >arlie de ce programme; il refoule dans le renflement ou diverticule profond lu sac les anses qui remplissaient le renflement superficiel, en laissant persister l'étranglement constitué par l'orifice abdominal du sac propéritonéal. La variété le fausse réduction ainsi produite ressemble beaucoup à une réduction en masse; comme celle-ci, elle est caractérisée par la disparition de la tumeur superficielle, coïncidant avec la persistance des accidents etl'apparition d'une tumeur derrière la paroi abdominale. Si l'on considère néanmoins que la réduction s'est obtenue

(') Von Pitha, Prager Viertcljahrsschrift, 184G, t. I, p. 104.

(2) Callisen, Acta Societatis med. Havniensis, 1777, t. II, p. 321.

(3) J. Cloouet, Thèse de concours, 1831.

[P BERGER

TRAITEMENT

graduellement et sans violence, que le trajet est libre et peut être traversé dans toute son étendue par le doigt , que le moindre effort, que la moindre pression sur la tumeur rétropariétale fait ressortir l'intestin dans la partie superficielle de la hernie, on inclinera peut-être vers l'hypothèse d'une hernie propéritonéale, et l'on ne gardera plus guère de doutes, si la hernie est congénitale et si elle s'accompagne d'une ectopie testiculaire du même côté. On sait, en effet, que les hernies inguino-propéritonéales sont presque toujours des hernies congénitales.

b. Diverticules intra-pariélaux. — Bourguet a observé une hernie inguinale dont le sac présentait un prolongement diverticulaire qui pénétrait entre le grand oblique et le transverse de l'abdomen ; quand on réduisait l'intestin contenu dans la partie scrotale du sac, on voyait le renflement intra-pariétal de la tumeur se gonfler et se tendre. Des faits analogues ont été publiés dans le Bordeaux médical ('), par Schreiber (2) et par Mosetig (3) ; j'en ai observé un exemple chez la femme (*). Il s'agit de hernies appartenant à la variété connue sous le nom de hernies inguino-interstitielles intra-pariétales ; le diagnostic en est facile, la tumeur constituée par le diverticule interstitiel du sac rempli par l'intestin étant très accessible à la palpation et même à la vue.

c. Diverticules superficiels. — Le sac peut présenter un diverticule souscutané, situé entre l'aponévrose du grand oblique et les téguments, s'abouchant avec le sac par un orifice situé au dehors de l'anneau inguinal externe et dans lequel l'intestin se trouve refoulé par le taxis. Ces cas sont exceptionnellement rares; on n'en connaît que deux exemples publiés l'un par Wahl (5), l'autre par Berkeley Hill (6). Ici encore la situation superficielle de la tumeur fait aussitôt reconnaître la disposition à laquelle on a affaire.

IV. Refoulement de l'intestin dans le tissu cellulaire sous-péritonéal par une déchirure du sac. — Ici le corps du sac s'est rompu au voisinage du collet qui étreint toujours l'intestin, et la déchirure a laissé passer le contenu du sac que les violences du taxis ont refoulé dans le tissu cellulaire ambiant. Birkett (7) a publié 3 cas de cette espèce, Streubel (8) en a rapporté d'autres dus à Beid et Diffenbach; un fait, moins probant, a été observé par G. Jackson ("), un dernier enfin par Vulliet (l0). — Quand un accident de ce genre se produit, il présente tous les caractères des réductions en masse, et ce n'est qu'au cours de l'opération, souvent même avec beaucoup de difficulté, qu'on peut en déterminer la véritable origine.

V. Réduction de l'anse étranglée avec V agent de V étranglement . — Ce sont les cas bien connus de Laugier ("), de Bichet (12), dans lesquels le taxis avait déterminé un détachement circulaire du collet du sac; la bride ainsi constituée fut réduite dans le ventre avec l'anse intestinale qu'elle enserrait comme une

(') Bordeaux mécl., 1877, n° 19.

(2) Schreiber, Wiener me d. Presse, 13 juin 1868.

(3) Mosetig-Moorhof, Ueber die Anomalien bei der Herniotomie. Wien, 18G7, n° 29-56.

(4) P. Berger, Bull, de la Soc. de chir., 1891, n. s., t. XVII, p. 283.

(5) Wahl, St.-Petersb. med. Worh., 1879, n° 28.

(°) Berkeley Hill, Lancet, 15 février 1873, p. 236. Ç) Birkett, Med. chir. Trans., XLII, p. 147. (s) Streubel, loc. cit., p. 97.

(9) G. Jackson, Lancet, 22 juin 1878, p. 897.

(10) Vulliet, Refoulement d'une anse intestinale dans l'espace pro-péritonéal à travers une déchirure du sac. Revue méd. de la Suisse rom., septembre 1896.

(") Laugier, Arch. gén. de méd., février 1860, cité par Duchaussoy. (4Ï) A. Richet, Bull, de la Soc. de chir., 1862.

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT

ligature. Dans un fait analogue, survenu à la clinique d'Albert, Hochenegg ('), en opérant, reconnut la cause de la persistance des accidents, la supprima, et le malade guérit.

Deuxième variété. — ■ Substitution d'un étranglement interne à un étranglement externe. — On pourrait ranger dans cette classe les accidents qui tiennent aux fausses réductions ; mais dans certains cas la réduction a bien été effectuée, l'étranglement parle collet ou les anneaux vient d'être levé, mais l'intestin, en rentrant dans la cavité abdominale, est venu se loger sous une bride constituée par une adhérence épiploïque au voisinage de l'anneau et il y est resté pris (Eiselsberg) Howell Way) (3) ; la laparotomie seule, en pareil cas, peut faire reconnaître la cause dont dépend la persistance des accidents.

Troisième variété. — L'étranglement persiste parce qu'on a méconnu sa véritable cause. — Tantôt on rapporte à une hernie, devenue depuis peu volumineuse et irréductible, des accidents dus à l'étranglement d'une autre hernie, que son siège profond et son petit volume ont fait méconnaître : l'étranglement des hernies obturatrices a souvent causé de semblables erreurs; Forget (*), Chassaignac (5), Thilenius (r'), Auerbach (') en rapportent des exemples.

D'autres fois, on attribue les accidents produits par un étranglement interne à une hernie qui, sous l'influence de la distension du ventre, est devenue volumineuse et irréductible, mais qui n'est pas réellement étranglée. C'est ainsi qu'un peloton de vers intestinaux, arrêté près de la valvule iléo-caecale, déterminant l'accroissement de volume et l'irréductibilité d'une hernie, fit croire à un étranglement herniaire alors qu'il ne s'agissait que d'une obstruction de l'intestin (Streubel). Benno Schmidt (8) rapporte un certain nombre de cas analogues où l'autopsie seule put faire reconnaître que la cause des accidents résidait dans un volvulus de l'intestin contenu dans le ventre, ou dans son engagement sous une bride constituant un véritable étranglement interne (Dumreicher, Eppinger, Billroth). Dans d'autres cas, c'est bien dans la hernie que réside la cause de l'étranglement, mais celui-ci ne se trouve pas au collet du sac; l'intestin est étranglé dans la cavité du sac par une bride fibreuse ou par l'épiploon qui s'enroule autour de lui, ou bien il est fixé en volvulus; le taxis, en faisant rentrer l'anse étranglée dans le ventre, ne lève pas l'obstacle qui s'oppose au cours des matières et les accidents persistent malgré la réduction de la hernie : nous avons suffisamment insisté sur les faits de ce genre pour n'avoir plus à y revenir.

Quatrième variété. — Persistance des accidents due au pseudo-étranglement paralytique de l'intestin. — Très fréquemment il arrive que, bien que la hernie ait été réduite par le taxis, les vomissements continuent et conservent même le caractère fécaloïde ; il ne se produit ni émissions gazeuses ni évacuations de

(') Frank, Wiener med. Woch., 1889, n° 5.

(2) Eiselsberg, Sitzungsber. der k. k. Gesellschaft der Aerzte in Wien, 14 mars 1890.

(3) Howell Way, Médical News. New-York, 5 oct. 1889.

(4) Forget, Union rnéd., 1866, p. 566.

(6) Chassaignac, Gaz. des hôp., 1851, p. 84, et Arch. yen. de méd., mai 1855.

(6) Thilenius, Nassauische med. Jahrb., 1861, p. 513.

(7) Auerbach, Mùnchener med. Woch., 1890, t. XXXVII, p. 757.

(8) Benno Schmidt, toc. cit.., p. 180.

[P. BEBGER ]

TRAITEMENT

matières par l'anus, le ballonnement du ventre persiste, et cependant Ton est sûr que la réduction a été méthodiquement effectuée et que c'était bien la hernie qu'on a réduite qui était le point de départ des accidents

La persistance des accidents peut tenir alors à ce qu'on a réduit un intestin perforé ou gangrené dans le ventre et provoqué de la sorte l'explosion d'une péritonite généralisée suraiguë. Mais, dans la majorité des cas, les phénomènes inquiétants s'amendent au bout d'un temps plus ou moins long, on voit le cours des matières et des gaz se rétablir, les vomissements cesser, le ventre se détendre. Le travail de Henrot sur les pseudo-étranglements paralytiques a fait envisager ces accidents sous leur véritable jour; ils tiennent à la suspension du fonctionnement de l'intestin due à l'atteinte grave qu'a subie ce dernier, suspension qui persiste même lorsque la cause qui l'avait produite a cessé d'agir. En pareil cas, malgré les apparences fâcheuses, un certain degré de détente, un soulagement réel qui ont suivi la réduction font presque toujours supposer que celle-ci a bien été effectuée, et qu'il ne s'agit pas d'une fausse réduction, ce qui s'accorde d'ailleurs avec la disparition complète des phénomènes locaux; mais la marche des événements peut seule faire reconnaître si le malade est seulement atteint d'une parésie intestinale passagère ou si l'on n'est pas en présence des accidents qui marquent le début d'une péritonite généralisée mortelle.

5° Accidents prolongés. — Après s'être temporairement dissipés à la suite de la réduction, les phénomènes de l'étranglement peuvent réapparaître au bout d'un temps plus ou moins long ; cela tient parfois au rétrécissement du calibre de l'intestin produit par la constriction qu'il a éprouvée, et qui de temporaire est devenu définitif. Carré (') a vu les phénomènes de l'étranglement interne se produire six semaines après l'opération d'une hernie propéritonéale étranglée; l'intestin était le siège d'un rétrécissement très étroit produit parle tissu cicatriciel qui remplaçait la muqueuse, la sous-muqueuse et la plus grande partie de la musculeuse, détruite au niveau du point qui avait été soumis à la constriction : la partie rétrécie de l'intestin fut traitée par l'entérectomie et l'entérorraphie ; le malade guérit. Maas (2) a depuis lors publié un fait presque identique. Quelques années auparavant, Raoult (3) avait présenté à la Société anatomique les pièces provenant de l'autopsie d'un sujet qui avait succombé à des accidents de même ordre.

Dans d'autres cas, c'est une bride, parfois formée par le sac herniaire retourné en doigt de gant du côté de l'abdomen, disposition observée par Villeneuve (4), ou une adhérence épiploïquc qui est le point de départ des accidents nouveaux. Enfin l'anse, jadis étranglée, s'est entourée dans la région de l'abdomen où elle s'est rétractée, d'organisations fibreuses qui deviennent le point de départ d'un véritable étranglement interne. Ces accidents d'ailleurs ont été observés à la suite de l'opération, de même qu'après la réduction effectuée par le taxis. Nous signalerons enfin, comme accidents prolongés, les entérites rebelles qui dépendent des lésions intestinales produites par l'étranglement; celles-ci, étudiées par Perret (5) dans sa thèse, sont caractérisées par des vomissements, de la douleur

H C. Garré, Beitrâge zur klin. Chir., 1892-1893, t. IX, p. 187. (*) Maas, Berliner klin. Woch., 21 janvier 1895, n° 3, p. 60.

(3) A. Raoult, Bull, de la Soc. anat., janvier 1891.

(4) Villeneuve, Médecine mod., 1893, n° 33. (3) Perret, Thèse de Paris, 1879.

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT

et du ballonnement du ventre; mais la diarrhée dont ces phénomènes s'accompagnent font qu'on n'est pas tenté de croire à la persistance de l'étranglement pour lequel le taxis avait été pratiqué.

Nous avons signalé, au cours de celte étude, les caractères qui permettent de reconnaître les causes auxquelles est due la persistance des accidents d'étranglement malgré la réduction apparente ou effectivement opérée par le taxis : la conduite à suivre dans les cas de ce genre peut se résumer en un seul précepte : toutes les fois qu'à la suite du taxis la continuation des phénomènes de l'étranglement ne peut être rapportée avec certitude à la seule parésie de l'intestin, à un pseudo-étranglement paralytique, quelle que soit la variété de fausse réduction, de réduction en masse ou de refoulement de l'intestin dans un diverticule du sac ou dans un sac intérieur à laquelle on pense avoir affaire, il faut, sans aucun retard, faire ressortir la hernie et, si l'on n'y peut parvenir par des pressions, aller la chercher au fond d'une incision méthodiquement conduite, l'attirer au dehors et remettre les choses dans l'état où elles étaient avant que le taxis ait été pratiqué; il faut alors opérer la hernie, chercher le siège de l'étranglement, le lever et réduire l'intestin après s'être assuré de son intégrité. Si l'on ne parvient pas à ramener la hernie en sa place, on doit, séance tenante, par une laparotomie pratiquée sur la fumeur, lorsque celle-ci est facile à constater et bien accessible, par l'incision de la ligne blanche, quand on manque de données précises sur le point où s'est retirée l'anse intestinale étranglée, rechercher et lever l'étranglement interne que le taxis a fait succéder à l'étranglement externe dont la hernie était le siège.

Ii. — L'OPÉRATION DE LA HERNIE ÉTRANGLÉE. — KËLOTOMIE

La kélotomie a cessé d'inspirer des craintes depuis qu'elle est devenue une opération aseptique; ses indications se sont accrues, son manuel, opératoire s'est simplifié par la suppression des procédés qui avaient pour but. d'éviter l'ouverture de la séreuse péritonéale; enfin, à ses bénéfices s'ajoutent ceux delà cure radicale par laquelle on la complète. Elle ne reste une opération redoutable que lorsque des lésions intestinales graves modifient les conditions de ■;on exécution.

Description de l'opération. — Toutes les précautions antiseptiques étant prises, la région étant rasée et nettoyée avec soin, le malade est endormi, puis les enveloppes extérieures de la hernie sont divisées par une incision méthodique jusqu'à ce que Ton se trouve sur la face externe du sac. Celle-ci se reconnaît à son ndépendance relative des plans anatomiques qui l'environnent et dont elle se aisse séparer sans grande difficulté, à sa coloration grisâtre ou foncée, à la ension et à la fluctuation qu'elle présente. On soulève sa paroi légèrement avec les pinces et on pratique sur le pli qu'on détermine de la sorte une petite bouonnière ; on est averti que le sac est ouvert par l'écoulement du liquide qu'il 'enferme. On incise alors largement le sac jusque près du collet, on lave sa •avilé et la surface, des viscères qu'elle renferme avec de l'eau stérilisée, on les ibsterge avec le plus grand soin avec de la gaze stérilisée et on procède à la •echerche et à la section de l'agent de l'étranglement.

Le débridement se faisait autrefois, et se fait encore souvent, en glissant avec irécaution une sonde cannelée entre le contour de la portion serrée et le collet

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" ('dit. — VI. 12

[P. BERGER

TRAITEMENT

du sac et en guidant sur elle un bistouri dont le tranchant, dirigé dans un sens déterminé par les connexions du pédicule de la hernie, sectionne l'agent de l'étranglement; pour éviter la blessure de l'intestin pendant ce temps de l'opération, Méry avait inventé sa sonde ailée, Vidal sa spatule cannelée, Huguier sa sonde en bateau. On a généralement substitué à ce genre de débridement celui que l'on fait au moyen du bistouri herniaire de Gooper, modification du bistouri de J.-L. Petit, dont la lame était en partie émoussée à la lime; le bistouri de Cooper se termine par une tige mousse à laquelle fait suite la partie tranchante qui n'a guère plus de 1 centimètre de longueur ; on glisse l'extrémité mousse de l'instrument entre l'intestin et le collet du sac, et, tournant vers ce dernier le tranchant de l'instrument, on n'a qu'à imprimer au manche un léger mouvement de bascule pour déterminer la section de ce contour fibreux (').

Aujourd'hui, que l'on redoute moins l'ouverture de la séreuse et que la nécessité d'isoler le collet du sac pour pratiquer la cure radicale a fait préférer les incisions extérieures larges aux incisions restreintes, je pense qu'il faut substituer, en règle générale, le débridement pratiqué à découvert, au débridement caché que nous venons de décrire. Il faut

Fig. 38. — Bistouri herniaire de Cooper.

Fig. 39.

Manière d'introduire le bistouri herniaire pour le débridement par la méthode ancienne.

donc découvrir largement le collet du sac, pour arriver directement jusqu'à l'agent de l'étranglement, reconnaître celui-ci et le sectionner à découvert avec le bistouri ou les ciseaux, en prolongeant jusqu'à lui l'incision du sac herniaire. On évite ainsi plus sûrement la blessure de l'intestin et les chances de fausse réduction.

Le temps le plus important de l'opération est Yinspection du contenu de la hernie et particulièrement de l'intestin; celle-ci se pratique en attirant doucement à l'extérieur les deux bouts de l'anse étranglée, aussitôt après le débridement et en examinant avec la plus minutieuse attention toute leur circonférence; la conduite à suivre diffère absolument, à partir de ce moment, suivant que l'intestin est sain, ou qu'il présente des lésions graves.

I. L'intestin est sain. — On pratique aussitôt la réduction par une pression très douce qui en vide d'abord le contenu, qui le refoule ensuite graduellement dans le ventre; au moment où la réduction s'achève, on voit le plus souvent les

(') On fait subir à la forme du bistouri de Cooper quelques modifications qui nous paraissent sans grande importance. — C. Kaufmann, Gentralblatt fur Chirurgie, 18'J5: n° 10, p. 257.

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT

rnières portions de l'intestin rentrer d'elles-mêmes comme si elles étaienl ttirées par une force cachée; à ce moment, l'orifice herniaire redevenu libre usse généralement échapper une certaine quantité de sérosité péritonéale. Dès [ue la réduction est effectuée, le chirurgien doit s'assurer qu'elle est complète

que le trajet herniaire est entièrement libre, en introduisant le doigt jusque ans la cavité abdominale.

h'épiploon, quand la hernie en renferme, est alors réséqué suivant les règles, l'on termine l'opération en pratiquant l'extirpation dit sac et Vocclusion du ajet herniaire par la suture, comme dans les opérations de cure radicale. La btre radicale est le complément nécessaire de toute opération de hernie étranglée, juand Vintestin est en bon état. Seul l'état général grave du malade, l'affaiblisement qui résulte de l'âge ou d'une maladie préexistante, en forçant à abréger plus possible la durée de l'opération, peuvent contraindre le chirurgien à y énoncer. L'opération de cure radicale qui suit la kélotomie porte sur des (issus nodifîés par les phénomènes de l'étranglement ; le sac s'isole parfois plus aisémt que dans une cure radicale ordinaire, mais il est plus friable et on court danger de le voir se déchirer, surtout près de son collet ; les chances d'infeclon et de suppuration consécutive sont plus grandes : aussi convient-il de ne •as confondre dans la même appréciation les opérations de cure radicale prati- [uées pour des hernies étranglées et celles qui se font dans les conditions dinaires.

II nous faut mentionner sommairement quelques modifications qui avaient té apportées jadis au manuel opératoire de la kélotomie et qui n'ont plus de aison d'être aujourd'hui.

L'opération sans ouverture du sac consistant à débrider sur les anneaux et à

duire le contenu du sac sans avoir ouvert ce dernier, a été mise en honneur ar J.-L. Petit. Adoptée par Garengeol et Richter, énergiquement combattue ar Mauchart, Heister, Sharp et un grand nombre de chirurgiens, elle avait onservé un certain nombre de partisans, ainsi qu'en témoignent les travaux de

oison ('), père et fils, et d'Àffre. Ce procédé est aveugle, il expose à réduire un ntestin perforé ou gangrené; il est inefficace, car le débridement externe suffit arement à permettre la réduction ; il est inutile, puisque l'ouverture du sac

ajoute rien à la gravité de l'opération; il doit être rejeté.

Nous en dirons autant du débridement sous-cutané proposé par J. Guérin ; du •bridement limité au collet du sac, recommandé par Malgaignc; de la dilatation î l'agent de l'étranglement, adoptée par Le Blanc, et même des petits débrideents multiples et de la dilatation du collet pratiquée avec un instrument mousse >rès ouverture du sac, procédés qui avaient pour but d'éviter plus sûrement la lessure des vaisseaux circonvoisins. L'incision franche et large du sac herlaire, conduite à découvert jusque sur l'agent de l'étranglement, étant devenue règle applicable à tous les cas, ces sous-procédés n'ont plus qu'une ileur historique.

On a vu que Lawson Tait avait, proposé de substituer l'opération par laparomie médiane aux procédés ordinaires de cure radicale; rejetée, quand il s'agit ■la cure de hernies non étranglées, celte opération a été acceptée avec quelque veur comme pouvant se substituer à la herniotomie dans les cas d'étrangle-

(') Colson, Arch. (jeu. de méd., 1863, G" série, t. I. — Aug. Golson, Thèse «le Paris. 1874. — ffre, Thèse de Paris, 1870.

[P BERGER

TRAITEMENT

ment ; certains chirurgiens pensent qu'elle donne plus de facilité pour la recherche de l'obstacle et pour le dégagement de l'intestin. William H. Bennett (J) en a fait la critique avec beaucoup de jugement; elle expose à la contamination de la cavité péritonéale par le liquide du sac et par le contact d'un intestin atteint de lésions septiques ; elle ne saurait d'ailleurs pas être confiée à toutes les mains. La laparotomie médiane doit rester un procédé d'exception réservé pour les seuls cas où l'on est dans le doute sur la nature ou sur le siège des accidents ; quand il y a plusieurs hernies, par exemple, et qu'on ne sait à laquelle attribuer l'étranglement, ou lorsqu'on hésite entre un étranglement herniaire et une occlusion intestinale de cause interne. Les faits dans lesquels on a pratiqué, au cours d'une kélotomie, une fausse réduction suivie de persistance des accidents d'étranglement, ceux où l'obstacle n'est pas aisément accessible par l'incision extérieure ne suffisent pas pour faire abandonner l'opération classique (2) ; ces erreurs et ces difficultés peuvent, en effet, toujours être évitées si l'on a soin de faire un débridement suffisant et d'explorer les parties adjacentes de la cavité abdominale au moyen du doigt introduit par le trajet herniaire après la réduction de l'intestin.

G. Neuber de Kiel (s) a préconisé comme un procédé nouveau une opération consistant à ouvrir la cavité péritonéale au-dessus du point où siège la constriction et d'attaquer l'agent de l'étranglement d'arrière en avant des parties profondes vers la superficie, de l'intérieur de l'abdomen vers l'extérieur : pareille conduite avait été déjà proposée par Mikùlicz, puis par Trzebicky Elle prête aux mêmes objections que la laparotomie dont elle est un dérivé; elle a de plus l'inconvénient de nécessiter une incision très large des plans fibreux qui environnent l'orifice herniaire, ce cpii peut devenir le point de départ d'une éventration post-opératoire due à l'affaiblissement de la paroi à ce niveau. C'est encore un procédé d'exception qui doit être réservé pour les étranglements insolites à siège très profond, les pincements latéraux, les hernies propéritonéales.

Difficultés et dangers de l'opération. — 1° La première des difficultés qui se présentent au cours de l'opération est de reconnaître le moment précis où l'on se trouve en présence du sac herniaire; dans certains cas on a pu l'inciser sans s'en être rendu compte, et prendre pour le sac l'intestin ou quelqu'un des viscères qui se trouvent dans sa cavité.

Or le sac présente toujours une certaine adhérence avec les couches cellulofibreuses qui constituent les enveloppes 'externes; souvent sa surface externe est doublée par places d'une couche de graisse qui constitue parfois un véritable lipome, adhérent à la paroi même du sac ; le sac peut être suivi jusque près des anneaux où on le voit se resserrer pour constituer le collet; sa coloration grisâtre, parfois plus foncée et due à l'épanchement séro-sanguin qui le remplit, prend au niveau du collet l'apparence du tissu fibreux ; il présente presque toujours une vascularisation propre, constituée par des vaisseaux bien distincts et facilement reconnaissables ; enfin, quand on l'incise il s'écoule une certaine

(') William H. Ben.mett, Clinical lectures, etc., p. 118.

(-) Lupton, Hcrniotomy or abdominal section. Lancet, 1891. t. I, p. 1037. — Ward Cousins. Tbid., 1892, t. I, p. 1027. — A. W. M. Robson, Practilioner, 1893, t. I, p. 419.

(5) G. Neuber, Ein Bruchschnitt nach hinten. Centralblatt fiir Chir., 1 80 i, n°28, p. 049 (Orig MiUheil.).

(4) Mikùlicz, Berliner klin. Woch., 1892, n° 13. — R. Trzebicky, Wiener med. Wochenschrift 1895, n° 45.

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT

quantité de sérosité citrine, ambrée ou colorée en rouge, et, en agrandissant l'ouverture qu'on a pratiquée, on constate que sa surface interne, lisse, offre les caractères d'une membrane séreuse.

On ne saurait confondre la cavité du sac avec celle d'un kyste sacculaire ou d'un hygroma situé en avant de lui : l'ouverture de ces kystes conduit dans une cavité close de toutes parts et en arrière de laquelle on sent bomber le sac herniaire.

Les difficultés sont plus considérables quand on se trouve en présence d'un sac double, dont le diverticule superficiel ne renferme pas d'inteslin ; en explorant minutieusement sa cavité, en recherchant ses connexions, en remontant vers son collet, on trouvera néanmoins l'orifice de communication, parfois bouché par de l'épiploon adhérent, par lequel ce diverticule s'abouche avec la partie principale du sac, plus profondément située et où l'intestin se trouve étranglé.

Mais on peut avoir ouvert le sac sans qu'il se soit écoulé de liquide; cela s'observe clans les petites hernies, dans les hernies marronnées, dans les pincements latéraux de l'intestin; non seulement dans quelques-uns de ces cas le sac est sec, c'est-à-dire qu'il ne renferme pas de liquide, mais des adhérences inflammatoires récentes unissent l'intestin à sa surface interne. Il est arrivé à Dupuytren lui-môme d'ouvrir l'intestin en croyant inciser le sac, dans de semblables circonstances; Bennett, Macready rapportent des exemples d'erreurs de cet ordre, commises par des chirurgiens expérimentés. La connaissance de ces faits doit engager à n'inciser le sac qu'avec les plus grandes précautions; elle suffit à prémunir les opérateurs contre de semblables accidents qu'on est sûr d'éviter quand on a l'attention éveillée sur leur possibilité. L'intestin contenu dans le sac se reconnaît toujours à l'injection généralisée de sa surface qui ne permet d'y reconnaître aucun vaisseau distinct et qui lui donne une coloration juniforme variant du rouge cerise au brun foncé; il a perdu son poli, saigne au moindre contact; de plus, en le suivant vers le pédicule de la hernie, on finit par (arriver en un point où l'on peut distinguer les deux bouts de l'anse et l'irradiation mésentérique qui s'épanouit à sa concavité. D'ailleurs, toutes les fois jque l'on conserve des doutes sur la nature de l'organe que bon a sous les yeux, on peut être sûr que ce n'est pas l'intestin.

Une erreur plus difficile à éviter, c'est de confondre avec le sac et d'ouvrir le gros intestin, lorsque celui-ci se présente dépouillé de son revêtement séreux dans une hernie; on a pu également, ainsi que cela m'est arrivé, prendre pour le sac et inciser la vessie entraînée dans la hernie; ce n'est qu'à force d'attention que, dans ces cas insolites, on pourra reconnaître la nature du viscère qui vient se présenter sous l'incision.

2° Mentionnons seulement les difficultés très sérieuses que crée à l'opérateur l'existence d'adhérences anciennes unissant la face interne du sac à l'intestin ou à l'épiploon. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit sur ce point à propos de la cure radicale. Ces adhérences doivent être détachées avec soin, l'épiploon largement réséqué et l'intestin réduit avec les parties du sac (pi on ne pourrait en détacher sans risquer de le blesser. Cette conduite, lorsqu'elle ne se heurte pas à des difficultés insurmontables, est de beaucoup préférable à celle qu'a proposé de suivre Bourguet (d'Aix) ('), lorsqu'il conseillait de laisser, en

(') Bourguet (d'Aix), Bull, de la Soc. de chir., 1880, p. 510.

TRAITEMENT

pareil cas, l'intestin adhérent à l'extérieur. Mieux vaudrait encore pratiquer la résection de la portion d'intestin dont on ne peut détacher les adhérences, en la faisant suivre d'une entérorraphie faite suivant les règles.

5° U hémorragie due à la blessure des troncs artériels qui avoisinent le collet

du sac, tenait autrefois la première place parmi débridement; nous n'en parlerons môme pas: anatomique précis, en permettant de donner rapport avec la variété de hernie à laquelle on de cet accident, mais le mode de débridement pratiquer à découvert, jusqu'au collet, donne

es dangers auxquels exposait le non seulement un diagnof à l'incision une direction en a affaire, met sûrement à l'abri même que nous conseillons de en prolongeant l'incision du sac avec des ciseaux contre la blessure des vaisseaux circonvoisins une

garantie absolue. L'occlusion du collet Ldu sac par la ligature, telle qu'on l'exécute pour compléter l'opération par la cure radicale, ne permettrait d'ailleurs pas à Tépanchement sanguin de se faire dans la cavité péritonéale, si quelque artère avait été lésée, et l'hémorragie, se faisant à l'extérieur, serait aussitôt| reconnue et arrêtée.

De même qu'après le taxis, la réduction d'une anse intestinale malade peut! être suivie d'hémorragies se faisant à la surface de la muqueuse. La perte san-|

guine peut être assez abondante pour déterminer la mort (Ullmann). Dans un| cas publié par Fikl, Thé morragie survint seize jours) après l'opération ; elle étail probablement due à une ulcération causée par 1 chute d'une petite eschare le malade guérit.

4° Le danger le plus grav<| auquel on soit exposé dan la kélotomie est la blessur de l'intestin, mais celle-ci peut toujours être évité lorsqu'on a soin de teni bien à découvert les partie que l'on incise ; nous diron tout à l'heure ce qu'il fai drait faire si cet accider venait à se produire.

5° L'opération de la hern peut, comme le taxis, coi duire à de fausses rédn tions; de celles-ci, la ph commune est le refoulemei

de l'intestin dans un diverticule du sac ou dans un sac intérieur (propéritonéa Les détails avec lesquels ces fausses réductions ont été décrites à l'occasion ( taxis, me dispensent d'en dire plus long sur ce sujet ; mais il est un mode de faus réduction, tout à fait spécial à la kélotomie avec débridement : c'est celui q j'ai décrit sous le nom de refoulement de l'intestin dans le tissic cellulaire soi

Fig. 40. — Fausse réduction après débridement d'une hernie crurale. — L'intestin % est logé entre le pubis et le péritoine dont on voitp.p, la face antérieure. — V, vessie. — o, cordon de l'artère ombilicale. — e, vaisseaux épigaslriques. — c, vaisseaux circonflexes. — a eti>, artère et veines fémorales. — s. sac herniaire ouvert, débridé, vide, mais étranglant encore l'intestin par son collet. (Farabeuf.)

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT

pêritonéal à travers l'incision pratiquée pour le débridement (*). Elle lient à ce que l'agent de l'étranglement n'a pas été sectionné dans une étendue suffisante pour permettre la réduction; les [tressions exercées sur l'intestin, an lieu de refouler celui-ci dans le ventre, le forcent alors à s'engager au travers de la boutonnière créée par le débridement, et le repoussent toujours plus loin dans la fausse route créée entre le péritoine décollé et la face profonde des aponévroses abdominales. Arnaud, Pelletan, Ouvrard, Scarpa ont signalé des exemples de cet accident, sur lequel Farabeuf avait, quelque temps avant moi, fixé l'attention de la Société de chirurgie.

Dans tous les cas de fausses réductions où la persistance des accidents d'étranglement révèle qu'une faute a été commise pendant l'opération, la seule conduite à suivre est d'inciser largement le trajet herniaire, de chercher et de ramener au dehors l'anse intestinale étranglée, de reconnaître le siège précis de l'obstacle à la réduction et d'agir en conséquence. Mais on éviterait toujours de semblables erreurs si, aussitôt après la réduction, on ne négligeait pas d'introduire le doigt jusque dans la cavité abdominale pour s'assurer que le trajet herniaire est entièrement libre.

6° Les obstacles à In réduction qu'on a signalés au cours de l'opération tiennent le plus souvenl à ce qu'on a l'ail un débridement insuffisant. C'est à la même cause qu'il faut attribuer les ruptures, les déchirures, les dilacérations de l'intestin qu'ont parfois déterminées les efforts faits pour lui faire repasser l'orifice herniaire. Le débridement fait largement à découvert, tel que nous l'avons conseillé, n'expose à aucun de ces dangers.

7° Nous mentionnerons enfin, comme causes de la mort à la suite de lu kélotomie, la péritonite seplique qui résulte le plus souvent de la réduction d'un intestin perforé ou gangrené ; le pseudo-étranglement paralytique consécutif à la réduction d'un intestin trop altéré, et les complications qui surviennent si fréquemment du côté de Vappareil respiratoire et qui paraissent dériver d'une infection seplique.

II. L'intestin est atteint ou menacé de perforation ou de gangrène. — Ces cas sont les plus difficiles qui puissent se présenter dans le traitement des hernies et, sur plusieurs des points qui les concernent, la règle de conduite à suivre n'est pas encore fixée. — Il faut ici distinguer les fails où la lésion intestinale est petite et bien limitée, de ceux où il existe une destruction étendue et manifeste d'une anse intestinale, de ceux enfin où l'état de l'anse étranglée est simplement douteux.

Les petites perforations de l'anse intestinale doivent être fermées par une suture faite avec soin, qu'elles résultent d'une lésion accidentelle, d'une blessure faite par l'instrument tranchant au moment du débridement, comme il en existe de nombreux exemples — ou que la perforation se soit produite dans la dissection des adhérences qui unissaient l'intestin au sac, accident que ne peuvent éviter les opérateurs les plus habiles, ainsi que le prouve une observation de Trélat, rapportée par Barette dans sa thèse — soif enfin que la perforation résulte des lésions mêmes qui sont la conséquence de l'étranglement. Huguier, le premier peut-être, avait donné le précepte de recourir à la suture latérale de l'intestin dans les cas de ce genre, précepte sur lequel a insisté Giraldès à la

(') Paul HEHGLn, Revue de chir., !8>'i, l. IV. p 78C.

[P. BERCER

TRAITEMENT

Société de chirurgie ; cet auteur a cité 7 observations de perforations pathologiques de l'intestin dues à Astley Cooper, à Lawrence, à Gibson, à Cloquet, à Laugier et à d'autres, où 6 fois la ligature ou la suture de la plaie intestinale avait été tentée avec succès : il y a ajouté 4 cas de blessures de l'intestin produites pendant l'opération, qui ont été traités de la même façon par Cloquet, Gély, Jobert et Nunciati. Depuis lors Barette, dans son excellente thèse, a pu réunir 24 observations de suture ou de ligature latérale de l'intestin, pratiquées pour des lésions de cet ordre et suivies, dans 21 d'entre elles, de guérison. Le résultat est des plus encourageants et suffit à fixer la conduite qu'on doit suivre en pareille circonstance. Quoique la ligature pure et simple de la perforation ait pu suffire, c'est à la suture de Lembert qu'il faut avoir recours, plaçant autour de la petite perforation un nombre de points suffisant pour l'oblitérer complètement ; ce premier plan de sutures est recouvert d'un second plan, plus superficiel, de sutures séro-séreuses disposées delà môme façon autour des premières.

Quand, au lieu d'une perforation, il existe une eschare très limitée, plus ou moins longue, mais étroite, on peut imiter la conduite de Martinet (') : une sonde cannelée, pressant sur la partie malade, la déprime vers l'intérieur de l'intestin: une suture continue au catgut, ou une série de points de Lembert, réunit au-dessus d'elle, sur toute la longueur, la surface péritonéale demeurée saine qui la borde. L'eschare se trouve ainsi incluse et comme enfouie, dans la cavité de l'intestin chargé de l'éliminer. Cette manière de faire, qui avait déjà été mise en pratique par Daviers (d'Angers) en 1869, par Bœckel en 1875, et à laquelle en Allemagne on donne le nom de méthode de Lindner (-), a été suivie et chaudement recommandée par Piéchaud (3) et par Guinard (4) . On peut avec Chaput (5) lui reprocher d'opposer à l'infection péritonéale qui risque de se produire au moment de la chute de l'eschare dans l'intestin, une barrière trop faible. Rien n'empêche en effet de substituer à la suture en surjet au catgut un double plan de points de suture de Lembert à la soie très fine.

Si l'eschare présentait une certaine largeur, le plissement de la paroi intestinale nécessaire pour l'inclure risquerait d'amener la production d'un rétrécissement de l'intestin en ce point ; il faut alors, suivant le conseil de Chaput (6), faire une excision losangique de la partie malade, et en réunir les bords perpendiculairement à l'axe longitudinal de l'intestin. On ferme ainsi la perte de substance en ménageant une communication très large entre les parties supérieures et inférieures de la cavité intestinale. L'anse suturée est enfin réduite; on peut se demander si, en pareil cas, il convient de pratiquer la cure radicale ou s'il ne vaut pas mieux laisser dans le trajet une mèche de gaze iodoformée ou stérilisée, pour conduire au dehors l'épanchement des matières qui pourrait se produire si la suture intestinale remplissait imparfaitement son office. La conduite à suivre sera dictée dans chaque cas par le plus ou moins grand degré de confiance que l'on aura dans l'efficacité de la suture. Quoi qu'il en soit, la condition essentielle pour que la suture latérale et la réduction de la partie

(') Chaput, Rapport sur deux observations du docteur Martinet. Bull, de la Soc. de chir., 1894, 14 mars, n. s., t. XX, p. 246. — Grôll, Thèse de Paris, 1895. (8) H. Lindner, Berlinêr Min. Woch., 16 mars 1891, n° 11, p. 277.

(3) Piéchaud, Journal de méd. de Bordeaux, 1893, t. XXIII, p. 533.

(4) A. Guinard, Bulletin général de thérapeutique, 30 novembre 1894, et Congrès dt chirurgie,

(5) Chaput, loc. cit., p. 247.

(6) Du même, Ibid., p. 201.

TRAITEMENT DE L.ÉTRANGLEMENT

malade puissent être pratiquées, c'est l'exacte circonscription de la lésion à un point très limité d'une anse intestinale d'ailleurs parfaitement saine.

Dans les pincement* latéraux de l'intestin compliqués de gangrène, la même conduite pourrait être adoptée ; mais les adhérences solides et parfois anciennes qui fixent l'intestin au sac diminuent les chances de péritonite par épanchemenl et rendent en même temps plus malaisée la lihôration de l'intestin que nécessite la suture; on s'est donc borné, dans un certain nombre de cas, à laisser les choses en place en fixant par quelques points de suture l'anse atteinte de gangrène à la partie supérieure de la plaie. Aloïs Sehmidl (') rapporte un fait de Rosenberger où cette manière de faire fut suivie de succès ; l'on sait que les fistules stercorales qui se produisent dans ces conditions ont une très grande tendance à la guérison spontanée. Mais tous les opérateurs n'ont pas été aussi heureux, et dans un cas semblable Willy Sachs (2) fut obligé de rouvrir le ventre et de pratiquer une enlérectomie pour faire cesser des accidents d'occlusion intestinale persistants. Les faits de cet ordre se rapprochent d'ailleurs beaucoup de ceux que nous allons envisager.

Quelle est la conduite à tenir quand on se trouve en présence d'une large perforation ou d'une gangrène étendue de l'anse étranglée? Les incertitudes qui se sont manifestées dans la pratique des premiers chirurgiens qui ont abordé des cas de ce genre, malgré le perfectionnement de nos moyens d'action, se retrouvent jusque dans les discussions les plus récentes qui se sont produites sur ce point.

C'est Littre (r') qui a le premier formulé, en 1700, l'indication bien nette d'établir en pareil cas un anus contre nature. Mais déjà, en 1750, un important mémoire de Morand (4) contenait la relation d'un cas où la continuité de l'intestin avait pu être immédiatement rétablie par la suture, après résection de la partie d'intestin gangrenée; cette première observation d'entérectomie, suivie d'enté rorraphie immédiate, était due à Ramdohr (de Wolfenbiittel). Depuis lors et jusqu'à nos jours, la lutte entre les partisans de l'anus contre nature et ceux de l'entérorraphie s'est poursuivie. Louis (5), dans un travail paru en 1757, tout en admettant que l'anus contre nature donnait aux matières la voie la plus avantageuse et la plus sûre, adoptait en principe la possibilité de l'opération de Ramdohr, mais il pensait qu'en pareil cas le rétablissement de la continuité de l'intestin par la suture ne devait être tenté qu'au bout d'un certain temps, afin de laisser à l'intestin, rempli de matières, la possibilité de se dégorger; c'est donc à Yentérorraphie consécutive ou en deux temps, qu'il conseillait d'avoir recours.

Jusqu'à la période moderne, l'insuffisance des moyens destinés à prévenir l'infection péritonéale ne permit pas de poursuivre bien loin les tentatives de restauration précoce de la continuité du tube digestif interrompue par la gangrène ; mais dès les débuts de l'ère antiseptique nous voyons Kocher (de Berne) («) publier 2 observations de résection et de suture de l'intestin, après gangrène, suivies du plus beau succès. Le huitième Congrès des chirurgiens allemands, saisi de la question, se montra peu favorable à cette manière de

(') Aloïs Sciimidt, C'entralblatt fur Chirurgie, 180.1, n° 21, p. 465 (Oiïg. Miltheil.).

(4) Willy Sachs, Archiv /'. klin. Chir., 1894, t. XLVI, p. 231t.

(5) Littre, Mém. de l'Àcâà'. des sciences, 17 août 1700.

(4) Morand, Mém. de l'Acad. de méd., 1730.

(5) Louis, Mém. de l'Acad. deehir., 1757, t. III.

(6) Kocher. Siebenter Congress der deutschen Gcsellschaft fin- Chir.

[P. BERGER

TRAITEMENT

l'aire ; Schede, Esmarch, Kûster, Billroth, Dummreicher parurent tenir pour l'établissement primitif d'un anus contre nature sauf à traiter celui-ci plus tard par l'entérotome de Dupuytren ou par l'entérorraphie secondaire. Cependant Madelung ('), puis Rydygier (2) et Juillard (3), malgré les résultats peu satisfaisants des statistiques encore fort peu nombreuses qu'ils avaient pu réunir, maintenaient la supériorité de l'entérorrapbie primitive, et grâce à leurs efforts et à ceux de Czerny (*), les procédés de suture intestinale étaient portés à un plus haut degré de perfection. En France, un important mémoire de Bouilly et /Vssaky (:;) conclut également à la supériorité de l'entérorraphie sur l'établissement d'un anus contre nature ; mais reconnaissant les dangers que peut présenter la suture circulaire complète, dangers sur lesquels nous aurons à revenir, les auteurs proposaient de pratiquer, après la résection de l'anse gangrenée, une réunion presque complète des deux bouts, ménageant toutefois une petite ouverture, destinée à servir de soupape de sûreté, ouverture que l'on fixerait par ses bords aux parois du sac herniaire, de manière à produire une fistule slercorale temporaire, destinée à être ultérieurement traitée par une nouvelle entérorraphie. C'est égalementà cette conclusion qu'est arrivé Barette(6), dans l'un des meilleurs travaux qui aient été publiés sur la matière.

Depuis lors bien des auteurs ont pris parti pour ou contre chacune de ces méthodes, mais il faut reconnaître que les faits invoqués en faveur de l'entérectomie et de l'entérorraphie primitive paraissent de plus en plus nombreux et décisifs ; les nouveaux progrès réalisés dans la pratique des sutures intestinales par l'adoption des plaques de Senn, d'abord, puis du bouton de Murphy, en facilitant considérablement la technique de l'entérorraphie, ne furent pas sans influence sur cette évolution : mais ces faits mêmes doivent être soumis à un examen sérieux.

Les cas de résections primitives de l'intestin atteint de gangrène dans une hernie abondent; pour ne relever que les plus récents, toits suivis de guérison, citons ceux qui ont été publiés par von Lukowicz, Hofmokl, Stern, Kendal Franks, Arbuthnot Lane (2 cas), Moreau, Paul, Solomka (2 cas), Wanach. Hegele, Estes, Lockwood, Hinterstoïsser, Page, Rydygier, Mac Cosh (3 cas), Caird, Lejars, Bush, Johns, Desguin, Khronchtcheff, Bogdanik (7). — Budberg-

(') Madelung, Archiv f. klin. Chirurgie.

(2) Rydygier, Berliner klin. Woch., 1881, n°» 41, 42, 43.

(5) Julliard, Revue méd. de la Suisse romande, 15 août 1882. (4) Czerny, Berliner klin. Woch., 8 et 29 nov. 1880.

(3) Bouilly et Assaky, Bévue de chir., 1883, p. 362 et 540.

(6) J. Barette, Thèse de Paris, 1883.

(7) J. von Lukowicz, Arch. f. klin. Chir., 1891, t. XLH, p. 491. — Hofmokl, K. K. Gesellsch. der Aerzte zu Wien, 9 janv. 1891. — G. Stern, Berl. klin. Woeh., 1891, t. XXVIII, p. 1011. - Kendal Franks, Brit. med. Journal, 1891, t. II, p. 1097. — Arbuthnot Lane, Clinical Soc. of London, 8 mai 1891 et Brit. med. Journal, 16 mai 1891, t. I, p. 1071. — C. Moreau, Bull.de VAcad. roy. de Belgique, 1891, 4= s., t. V, p. 023. — F. T. Paul, Brit. med. Journal, 21 mai 1892, t. I, p. 1880. — Du même, Ibid., 1893, t. II, p. 235. — Solomka, Société des médecins de Kieff, 1892. — R. Wanach, Saint-Petersburg med. Woch., 1892, nouv. sér., t. IX, p. 325. — Hegele, Med. Correspondenzblatt d. Wurttemherg. arztl. Vereins, 1893, t. LXIII, p. 20. — W. Estes, Lehigh Valley m. magaz. Easton, Pa., 1893-1894, p. 81. — C.-B. Lockwood, Brit. med. Journal, 1894, t. I, p. 577. — Hinterstoïsser, 60e Verein d. deutsch. Naturforscher u. Aerzte, 24-30 sepl. 1894. — H.-W. Page, Lancet, 1894, t. I, p. 90. — Rydygier, Wiener klin. Woch., 1894, t. VII, p. 220. — A.-I. mac Cosh, Annals of surg. Philad., 1894, t. XIX, p. 047. — Caird, Edinb. med. chir. Society, 16 janv. 1895. — Lejars, Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 059. — Bush, Lancet, 6 avril 1895, p. 869. — Jacob R. Johns, Med. News, 19 janv. 1895. — Desguin, Société Belge de chirurgie, 1896. — Khronchtcheff, Bévue de méd. russe, 1896, p. 19. — Bogdanik, Centralbl. fur Chir., 1896, n° 33, p. 785 (Orig. Miit'i.).

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT

Bœninghausen et W. Koch (') ont pratiqué 4 entérectomies suivies de guérison, dans lesquelles la longueur de l'intestin réséqué variait de 60 centimètres à plus de i'",25; Dayot fils (2), sur 3 résections intestinales pour hernies gangrenées, a obtenu 3 succès ; Villard (de Lyon) (•") a eu 4 guérisons sur 4 cas, et, pour clore la série, Alexandre Wiener (de Chicago) (*) affirme, sans d'ailleurs entrer dans aucun détail sur cette série extraordinaire de succès, avoir pratiqué 10 entérectomies en se servant du bouton de Murphy, pour les hernies atteintes de gangrène et n'avoir perdu aucun de ses malades. Cette réunion de cas heureux montre que la résection de l'anse intestinale étranglée dans la kélotomie tend à devenir la conduite usuelle, et que l'on peut en attendre de bons résultats; mais l'absence presque complète de faits contraires, relatés par les mômes auteurs ou par d'autres, lui ôte la plus grande partie de sa valeur.

Les statistiques intégrales qui ont été publiées n'en ont pas une beaucoup plus considérable; nous donnons ici néanmoins les chiffres fournis par les plus récentes comme un élément d'appréciation dans la question (V. tableau, p. 188).

Ici encore l'on constate d'une façon générale une grande supériorité dans les résultats fournis par la résection et la suture primitive de l'intestin sur ceux qu'a donnés l'établissement d'un anus contre nature : mais sans qu'il soif même nécessaire de relever certaines appréciations manifestement exagérées en bien ou en mal, comme celles qui donnent 100 pour 100 de succès pour l'entérectomie primitive, 100 pour 100 de revers pour l'anus contre nature, il faut faire observer :

1° Que dans toutes ces statistiques les cas favorables, ceux où la gangrène était limitée et où l'état général du malade pouvait faire espérer la guérison, ont été en général traités par la résection primitive et la suture de l'intestin : Ainsi, dans la statistique de Kocher, Willy Sachs, sur 25 faits de hernies gangrenées traitées par ce moyen, on en compte 7 de pincement latéral de l'intestin, cas évidemment très favorables à l'entérectomie suivie d'entérorraphie ;

2" Que les écarts qui existent entre les diverses statistiques au point de vue de la mortalité inhérente à la résection intestinale primitive (22 pour 100, Maydl, à 66,6 pour 100, Krônlein), dépassent même ceux qui séparent pour chaque auteur les résultats de celle-ci de ceux fournis par l'établissement de l'anus contre nature ;

5° Que les statistiques les plus récentes portant sur les cas de résection primitive de l'intestin ne marquent pas une amélioration manifeste des résultats de cette opération, puisque Barelte, en 1883, publiait déjà une série de 45 cas donnant 26 guérisons et 23 morts, accusant par conséquent 47 pour 100 de mortalité pour la résection primitive suivie de suture, et qu'en prenant la moyenne des statistiques que nous venons de passer en revue, en y comprenant même celles qui sont manifestement trop favorables, nous trouvons encore pour la résection primitive suivie de la suture immédiate, plus de 43 pour 100 de mortalité.

L'opinion des chirurgiens telle qu'elle ressort des discussions récentes n'est pas faite pour éclairer davantage la question. A la Société royale médicale et chirurgicale d'Angleterre, dans la discussion à laquelle a donné lieu la commu-

H Budberg-Bœnixghausen et Wilh. Koch, Deutsche Zeits. f. Chir., 1890, t. XLIII, p. 118 (3) Dayot (fils), Arch. jirov. de dur., déc. 18!)."), I. IV, p. 7'25. (3) Villahd (de Lyon), Congrès de chirurgie, 1895.

(l) Alex. Wiener, Centralblatt l'iir Chirurgie, 1895, n» 4, p. 82 (Otïg. Mitth.).

[P. BERGER

TRAITEMENT

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