A. — HERNIES OBLIQUES EXTERNES

Ainsi constituées, les hernies inguinales obliques externes peuvent présenter m certain nombre de degrés. Tout d'abord le péritoine et le fascia propria qui e double, ne forment qu'une dépression infundibuliforme qui pénètre dans l'anleau inguinal interne : c'est la pointede hernie. Puis la hernie franchit l'anneau nterne et, suivant le cordon spermatique, envahit le trajet inguinal sans sortir encore par l'anneau inguinal externe; la hernie est dite alors interstitielle ou ntra-pariêtale. Le sac péritonéal, dans un degré plus avancé, bombe au travers le l'anneau inguinal externe en constituant un bubonocèle qu'on nomme égaement hernie inguino-pubienne . Enfin la hernie traverse cet orifice et tombe lans les bourses ; elle est alors complète, scrotale, funiculaire lorsqu'elle s'ar- •ète à la racine du scrotum, en ecouvrant le cordon spermatique lans une plus ou moins grande Tendue, testiculaire lorsqu'elle dent jusqu'au contact du testicule ui-mème.

Les rapports de la hernie sont es suivants pour chacun de ces legrés.

La pointe de hernie pénètre dans anneau interne en dehors de Parère et des veines épigastriques, jui embrassent dans leur concavité a partie inférieure et interne de orifice herniaire : elle y pénètre m-dessus du canal déférent et des aisseaux spermatiques qui s'y dirigent; elle est circonscrite par la lépression du fascia transversalis [ui forme cet orifice.

Dans le trajet inguinal, la hernie epose sur l'arcade de Fallope audessus du cordon spermatique, re-

:ouverte et entourée par les fibres du muscle du petit oblique. Le bord supéïeur de l'arcade fémorale, dans sa partie interne, est comme creusé par une gouttière pour recevoir dans sa concavité le cordon spermatique; le bord postérieur de cette gouttière est formé par une bandelette qui dépend en réalité lu fascia transversalis et à laquelle on a donné le nom de bandelette ilio-/>/tnenne. Celle-ci qui présente une certaine importance au point de vue de l'opé- •ation de la cure radicale des hernies inguinales, prend son insertion au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure et de la partie voisine de la crête iliaque, et elle va s'insérer d'autre part à l'épine du pubis : elle se confond par tout son bord inférieur avec l'arcade crurale qu'elle élargit et qu'elle renforce surtout dans sa portion gimberna tique; c'est elle qui forme le rebord postérieur, tranchant, de l'arcade de Fallope.

Fio. — Pointe de hernie inguinale.

1, téguments et muscle grand oblique rejeté en dehors. — 2, cordon spermatique. — 5. pilier postérieur. — i. muscle transverse. — 5, dépression infundibuliforme du péritoine pénétrant dans l'anneau inguinal profond et côtoyée en dedans par l'artère épigastrique. (Richet.)

[P BERGER

HERNIES INGUINALES

La disposition des faisceaux les plus inférieurs des muscles petit oblique et transverse à ce niveau est importante à connaître. La partie superficielle du corps du petit oblique passe en avant de la hernie qu'elle recouvre ; ceux de ses faisceaux qui se continuent avec le faisceau externe du crémaster paraissent souvent se jeter sur elle et se continuer directement avec ses enveloppes. Le reste du muscle petit oblique passe au-dessus du trajet herniaire; ses faisceaux les plus inférieurs et les plus profonds s'unissent à ceux du muscle transverse, pour s'insérer en grande partie sur un plan fibreux auquel les auteurs anglais ont donné le nom de tendon conjoint et dont on trouve une excellente description dans la thèse de P. Biaise. Cette bandelette fibreuse, au lieu de se jeter horizontalement sur la gaine des muscles droits comme le reste des insertions tendineuses des muscles en question, se recourbe de haut en bas, longe le bord externe de cette gaine en suivant la direction des vaisseaux épigastriques qu'elle recouvre parfois, et elle vient s'insérer au pubis, en arrière de l'arcade fémorale, depuis la symphyse de cet os jusqu'à la crête pectinéale. La hernie inguinale, dans son trajet intra-pariétal, est donc comme enveloppée par le muscle petit oblique qui s'enroule autour d'elle, recouvrant d'abord la partie antérieure et supérieure de son trajet, abandonnant en ce point des faisceaux musculaires à ses enveloppes, puis passant au-dessus d'elle pour venir contourner sa demi-circonférence et se placer enfin en arrière d'elle par ses insertions les plus inférieures et les plus profondes unies à celles du transverse pour constituer le tendon conjoint. La figure suivante, empruntée au travail de Biaise, représente très fidèlement cette disposition et montre les rapports de l'infundibulum péritonéal et du trajet de la hernie inguinale oblique externe avec le petit oblique, le transverse, la bandelette ilio-pubienne et le tendon conjoint.

En avant la hernie est donc recouverte par les faisceaux de l'aponévrose d'insertion du grand oblique, et par la plus grande partie du muscle petit oblique; la hernie se dégage sous le bord inférieur de ce muscle, un peu avant d'atteindre le niveau de l'anneau inguinal externe.

Lorsqu'elle franchit ce dernier, la hernie repose sur le pilier inguinal externe qui se contourne pour passer au-dessous et en arrière d'elle, et qui est creusé comme une gouttière, pour recevoir le cordon spermatique. Le pilier inguinal interne la bride en dedans ; elle est circonscrite en haut par les fibres arciformes, plus ou moins dissociées et très reconnaissables qui se portent de l'un à l'autre.

Au scrotum, la hernie descend en avant du cordon, jusqu'à la partie supérieure de la vaginale qu'elle refoule de haut en bas, ainsi que le testicule que celle-ci renferme. Le testicule, à moins d'anomalie dans son évolution, telle que l'inversion, est toujours situé au-dessous de la hernie.

Les rapports de la hernie oblique externe avec les éléments du cordon spermatique ont besoin d'être précisés ; au niveau de l'anneau interne et dans tout le trajet inguinal, elle est située au-dessus de lui; à l'anneau externe elle se place au-devant de lui, sauf dans quelques cas exceptionnels où, suivant Bichter, le cordon aurait été vu en avant de la hernie. Assez souvent, surtout dans les hernies anciennes, les éléments du cordon spermatique sont dissociés et plus ou moins étalés sur une partie de la surface du sac.

Pour comprendre la constitution des enveloppes de la hernie, il faut suivre celle-ci dans sa formation. Le péritoine, refoulant devant lui le fascia propria, pénètre dans l'anneau interne en déprimant ou en traversant le fascia trans-