HERNIES OMBILICALES DES ADULTES

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

S'il fallait s'en rapporter à l'autorité de J.-L. Petit, de Richler et même de Scarpa, « la hernie qui se développe dans la région ombilicale chez les personnes adultes et particulièrement chez les femmes, dans les derniers temps de la grossesse, ne sortirait pas précisément par l'anneau ombilical, mais bien dans les environs de celle ouverture, c'est-à-dire par l'un ou l'autre côté, par dessus ou par dessous (') ». En cherchanl dans ces auteurs des preuves à l'appui de celle assertion, l'on n'en trouve point; d'autre part. Astlcy Cooper, Velpeau, Bérard, enfin Malgaigne se sonl résolument élevés contre elle el sont revenus à l'opinion classique d'après laquelle les hernies ombilicales chez l'adulte se feraient presque constammenl par l'anneau lui-même. Gosselin, plus réservé, se borne à conclure que la fréquence relative des hernies ombilicales proprement diles el des hernies adombili<t( /es, qui se l'ont par un milice voisin mais distinct de l'anneau ombilical, n'a été jusqu'à présent l'objet d'aucune démonstration (!).

Ce qui a souvent induit en erreur, ainsi que l'onl fait justement observer A. Cooper el Malgaigne, c'est que rarement la hernie ondiilic.de sort par le centre de l'orifice qui porte ce nom; l'adhérence des vaisseaux, notammenl des artères et de l'ouraque à la demi-circonférence inférieure «le la cicatrice, force les viscères à s'échapper par la partie supérieure ou latérale de l'anneau, et la cicatrice cutanée qui marque l'ombilic se trouve de la sorte correspondre non plus au centre, mais à un des points de la périphérie de la tumeur, le plus souvent à sa partie intérieure. Cruveilhier, ayant examiné à ce poinl de vue un certain nombre d'exomphales à la Salpêtrière, a constaté que la hernie s'était toujours faite par l'anneau, quoique avant la dissection on eût pu croire qu'elle s'était s'échappée par un point excentrique; Broca el Fôucher ont constaté le même fait. Je puis ajouter qu'une hernie adombilieale coexiste parfois avec une véritable hernie ombilicale; j'ai opéré des femmes atteintes de hernie sus-ombilicale étranglée, chez lesquelles, au cours de l'opération, j'ai pu constater l'existence d'une véritable hernie ombilicale masquée par la précédente.

Un autre point encore en litige est le suivant : on sait que A. Riche! a décrit

(*) Scarpa, Traité pratique des hernies, 1812, p. 315.

(2) Gosselin, Leçons sur les hernies abdominales, p. iii.

[P berger ]

HERNIES OMBILICALES

sous le nom de fascia umbilicalis une lame fibro-celluleuse, analogue au fascia transversalis d'Astley Cooper, dont elle ne serait même que le prolongement éloigné. Cette lame, interposée entre le péritoine et les aponévroses profondes de la paroi, se perdrait à droite et à gauche, sur la partie postérieure de la gaine des muscles grands droits de l'abdomen; commençant par un rebord bien marqué à 5, 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'ombilic, elle se fixerait à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale, vers le point où les artères ombilicales et l'ouraque lui adhèrent. Elle laisserait entre elle et la face postérieure de la ligne blanche un espace que suit la veine ombilicale et le cordon qui la remplace chez l'adulte, pour venir se fixer à l'ombilic, véritable canal ombilical limité en avant par la ligne blanche sus-ombilicale, en arrière par le fascia umbilicalis, à droite et à gauche par les adhérences de ce fascia à

la gaine postérieure des muscles droits; ce canal commencerait en haut au niveau du rebord qui limite le fascia en question et aboutirait intérieurement à la cicatrice ombilicale, fermée dans sa partie inférieure par l'adhérence des vaisseaux à son bord inférieur, libre dans sa partie supérieure. C'est par ce canal que, d'après Richet, les hernies ombilicales s'insinueraient pour faire issue par la cicatrice ombilicale. Il existerait ainsi pour les hernies de cette espèce un trajet véritable, analogue au trajet que suivent les hernies inguinales et les hernies crurales.

Admise, au moins pour un certain nombre de faits, par Gosselin et par Duplay, la description du trajet de la hernie ombilicale, telle que l'avait donnée Richet, a été attaquée par M. J.-B.-A. Richard ('), dans une thèse inspirée par Pierron et le professeur Michel (de Nancy). Suivant cet auteur et contrairement aux idées reçues, la veine ombilicale s'attache toujours au bord supérieur de l'anneau ombilical; le canal de la veine ombilicale manque dans la moitié des cas et, quand il existe, il est trop mince pour limiter un trajet herniaire ; enfin toutes les hernies ombilicales de l'enfance et de l'âge adulte passent directement par l'anneau ombilical, dans l'intervalle compris entre la veine ombilicale, en haut, l'ouraque et les artères en bas. Ces assertions beaucoup trop exclusives ont reçu l'appui de quelques recherches récentes de Hugo Sachs Le fascia ombilical, d'après cette étude, n'est qu'une partie

Fig. 98. — Hernie ombilicale directe, vue par la face profonde de la paroi abdominale.

V, cordon de la veine ombilicale. — F, fascia umbilicalis, recouvrant ce cordon. — E, section de lepiploon qui s'engage directement dans l'anneau ombilical, au-dessous du fascia umbilicalis et de la veine ombilicale, audessus du point d'adhérence de l'ouraque (O) et des artères ombilicales (A). (Richard.)

(') J.-B.-A. Richard, Du mode de formation des hernies ombilicales. Thèse de Paris, 1876. (*) H. Sachs, Areh, f. palh. Anat., t. CVII, fasc. 1, p. 160.

VNATOMIE PATHOLOGIQUE. 510

du fascia transverset lis qui, dans le cours de la première année, prend un développement considérable. Ce n'es! que par exception ([ne son bord supérieur présente une démarcation nette comme l'a figurée Richet; bien plus fréquemment le boni inférieur, concave, se soulève pour laisser entre lui el la paroi une poche où s'insinue le péritoine. Quand ce bord inférieur descend assez bas, il protège l'anneau et s'oppose à la hernie; quand le fascia est peu développé, la partie inférieure de la cicatrice ombilicale n'est plus recouverte par lui et les chances de protrusion îles viscères sont plus grandes. H. Sachs admet, comme Richard, que les hernies ombilicales ne suivent pas le trajet ombilical de Richet, mais sont des hernies directes. Il esl certain (ainsi que le démontrent un certain nombre de faits, ceux entre autres figurés par Richard, dans sa thèse) qu'il esl des hernies ombilicales qui sortent directement par l'anneau ombilical, d'arrière en avant, sans suivre la veine ombilicale cl sans passer par le canal ombilical de Richet, mais quelle en esl la fréquence? C'est ce que de nouvelles dissections pourront seules faire reconnaître. On peut constater que. dans certains cas, la hernie sort entre les artères ombilicales el l'ouraque, qu'elle laisse au-dessous d'elle et la veine située en haut; d'autres fois, sous la pression des viscères, la peau se laisse déprimer avec la cicatrice vasculaire qui lui adhère el les trois cordons fibreux qui lui l'ont suite: ceux-ci, .moins extensibles, déterminent alors à la surface de la tumeur trois sillons qui donnent à la hernie une apparence trifoliée; celle disposition, suivant Malgaigne, dépen droit plus souvent encore des tractus du fascia super ficialis <|ui limitent l'expansion du sac herniaire. Disons enfin que Jaboulay(') aurait constaté, au cours d'une opération, l'existence d'un véritable canal oblique, suivi par la hernie el limité en arrière par le fascia umbilicalis de Richet.

L'erreur de Dionis, d'Arnaud, de Garengeot, de Petit, de Richter, qui pensaient que la hernie ombilicale îles adultes n'avait jamais de sac. a été victorieusement réfutée par Morgagni et par Scarpa. Le péritoine adhérenl au pourtour de la cicatrice ombilicale ne peut guère se laisser entraîner par locomotion dans la hernie; le sac résulte donc principalement de la distension de la séreuse; de là l'extrême ténuité que présente celle enveloppe dans un certain nombre de hernies ombilicales volumineuses, ténuité qu'avait le premier signalée Saviard. Ce n'est pas néanmoins un l'ail constant: le sac de la hernie ombilicale peul être fort épais ainsi que le prouvent certaines observations, entre antres celles de Nicaise el de Terrier (*). Généralement le sac n'est séparé de la peau que par une très mince couche de tissu cellulaire, parfois il lui adhère surtout vers la partie inférieure de la cicatrice ombilicale; dans les petites hernies il peut en être séparé sans difficulté, ainsi qu'on le constate journellement dans les opérations de laparotomie où l'incision dépasse le niveau de l'ombilic; très exceptionnellement il est doublé de graisse ou présente à la partie antérieure un lipome herniaire; l'existence d'une hernie graisseuse entraînant le péritoine, si commune pour les hernies de la ligne blanche cl les hernies péri-ombilicales, ne s'observe guère dans les hernies ombilicales proprement dites. Si l'on entend par collet un rétrécissemenl siégeant au niveau du pédicule de la hernie el appartenant en propre au sac herniaire, les hernies ombilicales ne possèdent pas de collet dans l'acception qu'on donne à ce

(') Jadoulay, Lyon méd., 189.", t. LXXIV, p. 181.

(3) Bull, de la Sor. de chir., 1877, p. 84, et 1881, ]>. 22.

[P. BERGER

HERNIES OMBILICALES

terme; mais le sac, adhérant à l'orifice ombilical dans toute sa circonférence, présente à ce niveau un contour rigide qu'il doit à l'anneau fibreux avec lequel il se confond.

La cavité du sac peut être divisée en plusieurs loges ou même cloisonnée, soit par l'épiploon qui adhère en certains points de sa surface interne, soit par le cordon de la veine ombilicale, entraîné dans la hernie ainsi que je l'ai constaté dans un cas. Duplay décrit ainsi le mécanisme qui préside au développement de ces hernies constituées par le cordon de la veine ombilicale : « Le tissu cellulo-adipeux qui entoure ce cordon, s'hypertrophiant, pousse directement devant lui ou déprime en bas et en avant le cordon de la veine ombilicale ; ce dernier se double ou se plie sur lui-même en formant une anse, et, se coiffant du péritoine, il peut s'engager soit à travers une éraillure de l'aponévrose voisine de l'anneau, soit par l'anneau lui-même. C'est probablement à cette variété de hernies qu'appartient celle dont parle J. Cloquet et qui avait poussé devant elle, en le dédoublant, le ligament hépatique pour s'en, former un sac. Quand on tirait la veine ombilicale du côté de l'abdomen, on réduisait le sac herniaire et la tumeur disparaissait en partie. »

Quand le sac est cloisonné, des perforations peuvent s'établir au travers des tractus qui de divisent; l'intestin, s'engageant dans ces orifices, y devient alors le siège d'un étranglement dont l'agent réside à l'intérieur du sac herniaire lui-même et non au niveau de son pédicule. J'ai observé, chez Cusco, dont j'étais l'interne, un fait de ce genre.

Il faut ranger parmi les cas les plus exceptionnels ceux où une hernie ombilicale possède un diverticule propéritonéal. Les seuls faits que nous connaissions de cette anomalie sont ceux de Terrier de Sanger(2), de Quénu et de Savariaud (5), et de Démons et Binaud (*). Dans tous ces cas, outre la hernie ombilicale, pourvue de son sac, il existait un sac diverticulaire dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; ce sac se trouvait tantôt au-dessus (Sânger), tantôt au-dessous (Terrier, Demons-Binaud) de la cicatrice ombilicale^ Dans le cas de Terrier le sac propéritonéal descendait jusqu'au milieu de la distance qui séparait l'ombilic du pubis : dans celui de Demons-Binaud il avait 6 centimètres de profondeur. Deux fois la hernie diverticulaire contenait de l'intestin (Terrier, Quénu), dans les deux autres cas elle ne renfermait que de l'épiploon. Le diagnostic n'a jamais été posé avant l'opération.

Les organes qu'on trouve presque constamment dans les hernies ombilicales sont l'épiploon, l'intestin grêle, le côlon transverse qui y attire son mésocôlon. Il n'est pas rare qu'une partie de l'estomac s'y engage ; on y a également trouvé le cœcum. Comme, dans les hernies volumineuses et anciennes, ces parties sont rarement libres d'adhérences; les tumeurs malignes qui s'y développent envahissent le sac et parfois l'ulcèrent. J'ai vu un cancer ulcéré dans une hernie ombilicale, donner lieu à une fistule gastrique ; un grand nombre de faits de cet ordre sont cités dans la thèse de Villar sur les tumeurs de l'ombilic.

On ne connaît que deux exemples d' hystérocèle ombilicale; ces faits observés par Léotaud et Murray sont les seuls cités clans le récent et très complet

(») F. Terrier, Bull, de la Soc. de chir., 1881, n. s., t. VII, p. 20.

(2) Sanger, Centralblatt fiir Gyndkol., 5 juillet 1890, p. 473.

(3) Savariaud, Bull, de la Soc. anat., mars 1893.

(4) Démons et Binaud, Arch. prov. de chir., 1893, t. II, p. 763:

ÉTIOLOGIE. 321

mémoire de Brunner(') sur ce sujet; le fond de l'utérus gravide venait faire saillie dans la cavité d'une hernie ombilicale ancienne, la ligne blanche étant restée intacte.

Nous avons parlé des adhérences qui unissent aux parois du sac les viscères qui y sont contenus ; ces adhérences affectent surtout le grand épiploon, assez souvent aussi le mésocôlon transverse; il n'est pas rare qu'elles fixent d'une manière^ indissoluble le côlon transverse au pourtour de l'orifice herniaire ou même au fond du sac; les connexions vasculaires qui s'établissent entre cet intestin, les replis séreux qui s'y rattachent et la poche à laquelle il adhère, sont cause «le difficultés presque insurmontables dans l'opération de la cure radicale.

On a fréquemment \u l'épiploon, dans les hernies ombilicales, former autour des viscères un de ces sacs sur lesquels Présent I llewelt a (i\é l'attention. Ce sont également des adhérences épiploïques qui deviennent si souvent le point, de départ d'étranglements par brides développées dans le sac d'une hernie ombilicale.

Enfin, il peut arriver que le sac d'une hernie ombilicale ne renferme que du liquide ; c'est ce qu'on observe dans l'ascite.

ÉTIOLOGIE

La hernie ombilicale est infiniment, plus fréquente chez la femme que chez l'homme : sur 6220 cas de hernies observées chez des sujets masculins adultes je n'ai rencontré que 134 hernies ombilicales; sur 2229 femmes dans les mêmes conditions d'âge, j'ai relevé 496 hernies ombilicales : sur 10000 cas, la hernie ombilicale représente par rapport à l'ensemble de toutes les hernies qui composent cette statistique :

Au-dessus de 15nns Au-dessous de L'ians. Ensemble en pour 100. en pour 100. en pour 100.

Hommes 2,15 22,12 5,46

Femmes 22,10 65,24 27,34

Ensemble. . . . 7,45 31,02 11,02

La statistique de la Société des bandages de Londres arrive à une pourcentalion de la hernie ombilicale bien moins élevée. Wernher indique de la façon la plus sommaire que les relevés de cette Société, de 1860 à 1807, comprennent 1428 cas de hernie ombilicale pour 45155 cas de hernies inguinales et crurales; la hernie ombilicale ne représenterait donc que 5,20 pour 100 des cas de hernies de toute espèce, chez des sujets de tout Age.

Macready, pour les années 1888, 188!) et 1890, a trouvé 209 cas de hernie ombilicale chez l'homme, 500 chez la femme : ce qui donne, chez les sujets de tout âge et pour les hernies ombilicales rapportées à l'ensemble des cas de

(') C. Brtjnner, Deilrâge sur klin. Chir., t. IV, 1889, p. 293.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e éflit. — VI.

[P. BERGER

HERNIES OMBILICALES

hernies, la proportion de 1,14 pour 100 chez l'homme et de 15 pour 100 chez la femme.

Dans mes relevés, au-dessus de l'âge de quinze ans chez l'homme, dans 15 cas seulement sur 154, la hernie ombilicale existait seule; dans les 119 autres, elle était associée à d'autres hernies, 12 fois à des hernies inguinales simples, 95 fois à des hernies inguinales doubles.

Chez la femme, la hernie ombilicale existe presque toujours seule : il en était ainsi dans 458 cas sur 494 hernies ombilicales observées dans le sexe féminin au-dessus de l'âge de quinze ans; les autres hernies ombilicales étaient associées 14 fois à une hernie inguinale simple, dans 20 cas à une hernie inguinale double, dans 15 cas à une hernie crurale, dans 2 à une hernie crurale double, dans 2 autres à une hernie de la ligne blanche.

On peut dire, en résumé, que la hernie ombilicale dans le sexe masculin est beaucoup moins fréquente que dans le sexe féminin; qu'elle est surtout rare chez l'homme adulte, où elle n'existe presque jamais qu'à l'état de combinaison avec la hernie inguinale double, et par conséquent comme une manifestation d'une sorte de diathèse herniaire; que chez l'enfant du sexe masculin, même dès les premiers âges, elle est très souvent associée à des hernies inguinales.

Chez la femme, au contraire, la hernie ombilicale est presque toujours seule;

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Fig. 99. — Fréquences relatives des diverses espèces de hernies chez la femme, aux différents âges.

«Ile se rapproche par sa fréquence des hernies crurales et, dans le jeune âge, dépasse même de beaucoup la somme des autres hernies.

Chez l'homme, le chiffre des hernies ombilicales vraiment acquises et ne remontant pas à l'enfance reste toujours insignifiant. C'est à l'enfance, en effet, qu'il faut faire remonter l'origine de la plupart des hernies ombilicales obser-

SYMPTOMES. — DIAGNOSTIC. 323

vées même chez l'adulte; une petite pointe de hernie infantile incomplètement guérie est probablement le point de dépari de presque toutes les exomphales des adultes; mais des causes occasionnelles viennent déterminer l'accroissement plus ou moins rapide de la hernie qui n'existait en quelque sorte qu'a l'état virtuel; ces causes sont spéciales à la femme, et, de toutes, la grossesse et l'accouchement sont incomparablement les plus fréquentes. Sur les i'.tii femmes que nous avons l couvées atteintes de hernies ombilicales, 429 avaient eu des grossesses, et 577 des grossesses multiples; la proportion «les femmes ayant eu des entants est de 88, \ pour I un parmi celles qui ont des hernies ombilicales; elle est de 100 pour 1 00 pour les femmes qui ont 'les hennés ombilicales associées à des hernies crurales. La plupart «le ces malades accusaient une influence manifeste de chaque parturition nouvelle sur l'accroissement de leur hernie: c'est en effet principalement après l'accouchement que les femmes remarquent que leur hernie a augmenté de volume. Les tumeurs abdominales, les fibromes utérins, les kystes de l'ovaire favorisent également le développement «les hernies ombilicales, comme d'ailleurs toutes les causes qui déterminent une augmentation temporaire de la pression inlra-abdominale et la distension des parois du ventre. Aussi, chez la femme, le nombre des hennés ombilicales, considérable dans les premières années de la vie, devenu tout à fait insignifiant ensuite et jusque vers la trentaine, subit-il à partir de cet âge un rapide accroissement, plus rapide même que celui que présentent les hernies inguinales et crurales. Le tracé (p. 322), représentant la fréquence de ces trois sortes de hernies chez la femme aux différents âges île la vie, fera encore mieux ressortir les différences qui existent entre elles au point de vue de l'époque de leur apparition.

SYMPTOMES - DIAGNOSTIC

Les signes par lesquels se révèlent les bennes ombilicales ne présentent rien de particulier à noter : elles exposent à des désordres fonctionnels variables avec les sujets, mais d'autant plus marqués, en général, que la hernie est plus volumineuse, troubles dyspeptiques, gastralgie, coliques.

Quand le sujet est très gras el la hernie liés petite, celle-ci peut ne se manifester par aucun relief et la palpation seule en révèle l'existence: une pression exercée sur la région ombilicale, donnant lieu à la sensation caractéristique de réduction avec gargouillement, sera parfois le seul caractère qui permettra de reconnaître une hernie ombilicale. Lorsque la réduction est effectuée, l'extrémité du doigt peut s'engager dans un anneau circulaire à bords nets et parfois tranchants, dont les dimensions varient avec le volume «le la hernie.

Chez les sujets obèses, surtout chez les femmes, la hernie se dissimule parfois, même lorsqu'elle est très volumineuse, dans l'épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée; c'est en saisissant la peau de la région ombilicale à pleine main, comme pour la détacher des parties profondes, que les doigts perçoivent la résistance et apprécient le volume d'une hernie dont le relief n'est pas appréciable à la vue; les limites de ces hernies qui s'étalent ainsi dans l'épaisseur de la paroi abdominale ne sont pas toujours faciles à sentir.

[P BERGER

HERNIES OMBILICALES

Peut-on reconnaître les hernies ombilicales des hernies adombilicales? Dans les premières, suivant Gosselin, les plis de la cicatrice se sont effacés à la suite de la distension à lacpielle ils sont soumis; dans la hernie périombilicale, la cicatrice ne s'efface pas; tantôt elle reste à sa place, tantôt elle est rejetée du côté opposé à celui où s'est développée la tumeur. Ce caractère nous paraît contestable; la distinction elle-même a d'ailleurs peu d'importance.