CHAPITRE l

HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE

Los hernies de la ligne blanche présentent, suivant leur siège, leur mode de production <•! leur forme, deux variétés bien distinctes : les unes, développées au niveau de la partie sus-ombilicale de ce raphé fibreux, sont connues sous le nom de hernies êpigastriques; les autres, sous-ombilicales, consistent le plus souvent dans une sorte d'éventration résultant de la distension de la paroi abdominale par des grossesses répétées, ou développée au niveau de la cicatrice d une ancienne opération de laparotomie.

MalgahiNe, Leçons sur les hernies, p. '2^">. — Gosselin, Leçons sur les hernies abdominales, p. 158. — IL II Mil ieu. Ueber operative Bchandlung der BauchhrOchc. Arrh. f. klin. Çhir., 1X77, t. XX, p. 5C8. — S. Bonnet, De la cure radicale «les hernies égigaslriquos. Thèse de Paris, 1887. — I'. Webtheimer, Essai sur les hernies consécutives aux opérations de laparotomie. Thèse de Paris, lxxx. — Le Page, Des résultats éloignés de la cure radicale des hernies êpigastriques. Thèse de Paris. lxxx. — F. Terrier, Remarques sur l'intervention chirurgicale dans les hernies êpigastriques el adombilicalcs non étranglées. Revue <!<■ chiv., 1889, p. ox:>. — o. Witzel, Ueber den medianen Bauchbruch. Samml. klin. Vorlr., 1890, n° 10. — o. Vulpius, Hic Radikaloperation «1er Hernien in «1er vorderen Bauchwand. Beitr. zur klin. Chiv.. 1890, l. VII, p. 91. — Roth, Ueber die Hernien der Linea allia. Àrrh. f. klin. Çhir., ixoi, i. XLII, p. 1. — Bardeniieuer, Ueber den cpignslrischcn medianen Bauchbruch. Wiesbaden, 1893. — .1. Riou, Cure radicale «le la hernie épigaslrique. Thèse de Paris. 1893.

— L. Chaiiloux, Étude sur la hernie épigastrîquc el son traitement. Thèse de Paris. 1894.

— B. Niehuess, Ueber Hernien der Linea alba. Berl. klin. Woch„ 1895, Hcfl 80, p l. — Lebceuf, Hernie épigastrique cl son traitement. Thèse de Paris, Ix;i7.

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Depuis longtemps connues, ces hernies ont donné lieu à de vives controverses à la lin du siècle dernier, à la suite de la description que Garengeot en lit en 171." dans son mémoire à l'Académie de chirurgie sur plusieurs hernies singulières. Leur élude, reprise par Vidal (de Cassis), dans sa thèse d'agrégation «mi Isis. ne présente aucune contribution importante jusqu'au moment où les tentatives de cure radicale attirèrent de nouveau l'attention sur elles; les constatations faites au cours di- ces opérations ont permis «le mieux établir leurs caractères analomiques.

Anatomie pathologique. — Les hernies êpigastriques siègent sur la ligne blanche, dans la partie de celle ligne qui s'étend de l'appendice xiphoïde du

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sternum à l'ombilic, tantôt exactement sur la ligne médiane, tantôt un peu latéralement et plus souvent à gauche qu'à droite de cette ligne. Généralement uniques, elles peuvent être multiples; j'en ai observé deux, trois et même, dans un cas, quatre superposées sur la ligne blanche quoique parfaitement distinctes, ayant chacune son orifice à part, chacune d'elles pouvant être réduite indépendamment des autres et présentant un volume croissant de la hernie supérieure, qui était la plus petite, à l'inférieure, la plus volumineuse, qui était située immédiatement au-dessus de l'ombilic.

Les hernies épigastriques ont un volume variable : petites, elles sont le plus souvent sessiles, elles ne font souvent qu'un relief à peine appréciable à la surface de l'abdomen ; chez les personnes grasses, elles ne peuvent même parfois être décélées que par la palpalion. Plus grosses, elles affectent une forme globuleuse; les plus volumineuses ont une tendance à se pédiculiser et à retomber comme une bourse sur les régions inférieures de la paroi abdominale.

Elles ne sont recouvertes que par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

L'orifice qui leur donne passage a été constitué par l'agrandissement des espaces, comblés à l'état normal par des pelotons de graisse, que laissent entre eux dans leur entre-croisement les faisceaux aponévroliques aplatis qui concourent à la formation de la ligne blanche ; la distension produite par l'issue des viscères transforme à la longue ces lacunes losangiques en un véritable anneau fibreux plus ou moins régulièrement circulaire.

Au point de vue de leur constitution, on peut distinguer, avec Terrier, ces hernies en quatre groupes :

1° Tantôt ce sont des hernies graisseuses simples, sans participation du péritoine, tantôt des hernies graisseuses entraînant un diverticulc péritonéal infundibuliforme ;

2° Tantôt ce sont des hernies graisseuses, entraînant elles-mêmes un sac péritonéal avec une hernie épiploïque;

5° Des hernies épiploïques simples, sans lipome herniaire ;

4° Enfin, et plus rarement peut-être, des hernies intestino-épiploïques.

On ne peut séparer l'étude des hernies graisseuses de la ligne blanche de celle des hernies proprement dites de cette région. Le plus grand nombre de ces hernies, lorsqu'elles sont petites, n'est constitué que par une masse adipeuse, véritable lipome herniaire, assez nettement limitée du tissu cellulaire sous-cutané et se rattachant par un pédicule plus ou moins grêle au tissu cellulaire souspéritonéal. En tirant sur ce lipome, presque toujours on détermine l'entraînement, au travers de l'orifice herniaire, de la partie adjacente du péritoine qui présente alors une sorte de dépression infundibuliforme s'engageant dans l'anneau fibreux qui a laissé passer le lipome. Souvent le centre même du lipome renferme un diverticule péritonéal à parois très minces, à cavité très étroite qui peut néanmoins renfermer un peu d'épiploon et même d'épiploon adhérent. Rien à l'inspection du lipome herniaire ne révèle la présence du prolongement péritonéal qu'il recèle et dont l'existence ne peut être constatée que par l'ouverture de la tumeur.

Quand la hernie est plus volumineuse, le sac, doublé ou non de graisse, présente des parois plus épaisses, un pédicule véritable, parfois un collet bien formé ; ce sac ressemble à celui des hernies ombilicales de l'adulte.

Les parties contenues sont presque toujours l'épiploon seul ou accompagné par de l'intestin, surtout par le côlon transverse. Garengeot a décrit, dans le

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mémoire que nous avons mentionné, «les hernies situées à la partie supérieure de la ligne blanche, immédiatemenl au-dessous «le l'appendice xiphoïde et donl le contenu serait formé par l'estomac. Celle opinion, adoptée par Pipelet, fut vivement combattue par (iuntz, par Bert randi el par Riclîter. On peut dire actuellement «pie la présence (le l'estomac dans les hernies épigastriques, démontrée uniquement par les troubles fonctionnels auxquels exposent ces hernies, n'est rien moins «pie certaine. En pratiquant l'opération «le la cure radicale pour une volumineuse hernie épigastrique, partiellement irréductible, je l ai trouvée remplie par le cordon de la veine ombilicale entouré d'une niasse considérable de lissu adipeux : il s'agissait donc d'une variété de hernie analogue à celles que Duplay a décrites à la région ombilicale.

Étiologie. — Les hernies épigastriques, suivant Malgaignc, seraient plus fréquentes chez la femme «pic chez l'homme; c'est !«' contraire qui a lieu. Sur 10000 hernies observées par moi au Bureau central, j'ai constaté 137 r;is de hernies épigastriques, donl I 1 7 «liez «les su jets masculins déplus de quinze ans.

chez des su jets féminins «lu même âge, 5 chez «les jeunes gai cous cl ."> «die/, des fillettes âgées <le moins «le quinze ans.

Le chiffre «les hernies épigastriques, comparé à celui «les autres hernies, m'a donné une proportion bien plus élevée (1,57 pour I ( M l ) qu'à Macready qui, sur 1}1 795 hernies de toutes espèces observées à la Société des bandagesde Londres, n'a relevé que 21 hernies épigastriques (0,090 pour H)()): il est probable qu'un I grand nombre de ces dernières on! passé inaperçues <l«'s auteurs <l«' celle si a t i sique. En effet, j'ai rencontré environ l"> lois plus «le hernies épigastriques qu'il [n'en a été observé à la Société «les bandages «le Londres: niais <i l'on ne lient [compte que de celles que j'ai constatées sur des individus qui ne présentaient Ipas d'autre hernie, la différence est bien moins marquée: je n'ai observé, en lellet, (pie 22 fois la hernie épigastrique isolée dans le sexe masculin. S fois dans Ile sexe féminin ; mais pour ne parler «pu- «lu mâle adulte, je l ai trouvée associée 7 fois à la hernie inguinale simple, (i'.l fois à la hernie inguinale double, I l'ois à lia hernie crurale, \ fois à une hernie crurale el à une inguinale, 2 fois à une |hernie inguinale double el à une ombilicale, 6 l'ois à une double distension [inguinale double el crurale double), ('» l'ois en outre entranl dans des associations herniaires plus ou moins complexes. Si donc je m'étais borné à noter les ■ternies épigastriques «pic les malades venaient présenter à mon examen, plus ries quatre cinquièmes de <-«'s hernies épigastriques m'eussent échappé.

La hernie épigastrique, à ce point de vue, se rapproche des hernies de faiblesse; on l'observe liés rarement dans le jeune Age où néanmoins l'existence [l'une sorte d'éventration sus-ombilicale «lue à la distension cl à l'affaiblissement [le la ligne blanche est assez commune. Les hernies épigasl riques coexisteraient lissez souvent, d'après Witzel, avec «les lésions organiquesde l'estomac, cancers It rétrécissement «lu pylore, ulcères, etc. Il esl probable que l'amaigrissement lu sujet, sous l'influence «le ces affections, esl seule la cause de cet le coïncidence.

Il est possible que des ell'orts «le vomissements en favorisent la production : [ertaines observations, notamment celles «le Garengeot, tendent à 1«' faire Idmettre ; une rupture des aponévroses déterminée par un coup, une chute sur |n corps dur peut donner lieu à leur apparition ; O. Witzel en cite «les exem- |les, mais cet auteur paraît avoir trop insisté sur la fréquence de celle origine jraumalique. Dans 2 cas observés par nous, «les hernies épigastriques volumi-

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neuses s'étaient développées au niveau de la cicatrice résultant d'un coup de couteau. Socin (') a vu une hernie de cette espèce succéder à une opération de résection du pylore pratiquée par lui avec un plein succès.

La constitution anatomique même de ces hernies fait concevoir leur mode habituel de développement : les pelotons de graisse sous-péritonéale qui avoisinent les espaces lacunaires que présente la ligne blanche sont énucléés au travers de ces espaces; ils entraînent après eux le péritoine qui leur adhère et déterminent de la sorte la formation d'un infundibulum péritonéal que la poussée des viscères transforme peu à peu en une hernie véritable.

J'ai décrit, en parlant des hernies ombilicales des nouveau-nés et des enfants, la disposition particulière de la paroi abdominale qui constitue l'éventration sus-ombilicale, ce que les Anglais ont nommé divarication of the recti. L'évent rat ion sus-ombilicale est caractérisée par la saillie que font les viscères abdominaux refoulant le péritoine sur toute la hauteur de la région sus-ombilicale dans l'intervalle des muscles droits, quand l'enfant crie ou quand il se contracte. Cette saillie, dans ces conditions, forme comme un bourrelet verticalement disposé qui présente sa plus grosse extrémité vers le bas, où il s'arrête à l'omhilic et dont l'extrémité supérieure va se perdre en s'atténuant vers l'appendice xiphoïde. Très souvent, à sa partie inférieure, existe une hernie ombilicale ; mais j'ai vu fréquemment l'éventration sus-ombilicale coïncider avec d'autres hernies, en l'absence de toute hernie ombilicale. Quand le ventre est dans le relâchemenij on peut déprimer les téguments de la région sus-ombilicale dans l'intervalle des muscles droits ; si, au moment où on fait cette manœuvre, l'enfant vient à contracter ses muscles droits, on sent leurs bords internes qui se tendent comme une corde de part et d'autre de la fente où la main est engagée ; il ne semble pas que ces muscles soient notablement écartés (et c'est pour cela que je n'accepte pas la dénomination de divarication des muscles droits donnée en Angleterre à cette lésion), mais les tissus fibreux qui devraient les relier entre eux paraissent ne pas exister. Dans quelques cas, la saillie que forme l'éventration sus-ombilicale est irrégulière ; elle est comme traversée par des intersections fibreuses, qui dessinent à sa surface des dépressions et qui la divisent en un certain nombre de bosselures. Dans certains faits tout à fait rares, l'éventration ne se borne pas à la région sus-ombilicale, elle est totale et s'étend de la symphyse du pubis à l'appendice xiphoïde; j'ai vu une de ces éventrations totales être surmontée d'une grosse hernie ombilicale en forme de tionc de cône; j'en ai vu une autre coïncider avec deux hernies inguinales sans qu'il y eût de hernie ombilicale.

L'éventration sus-ombilicale est une disposition congénitale du ventre ; elle est d'autant plus marquée que l'enfant est plus jeune; elle disparaît complètement avec l'âge et n'existe plus chez l'adulte, où je ne l'ai rencontrée que deux fois; dans l'un et l'autre cas, la fente qui avait existé entre les muscles droits persistait, mais il n'y avait plus de saillie ni de protrusion des viscères à ce niveau, ni dans la toux, ni dans les efforts.

Rapprochant ce fait de la rareté de la hernie épigastrique dans l'enfance, de sa fréquence relative dans l'âge adulte, je me suis souvent demandé si la hernie épigastrique n'était pas le dernier vestige de cette aplasie de la ligne blanche que nous constatons si fréquemment dans le jeune âge. Avec la croissance,

(') Socin, Correspondenzblatl f. schweizer Aerzle, 1er déc. 1885, p. 584.

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les lissus fibreux de la ligne blanche se sont formés, leurs mailles se sonl resserrées, mais elles laissenl entre elles des espaces losangiques plus étendus que sur une ligne blanche bien constituée, ef c'est par ces espaces, depuis longtemps décrits et bien connus, que vient s'engager'la graisse sous-péritonéale entraînant derrière elle une petite pointe <lu péritoine pariétal qui lui adhère. Ce mode de production me parait hors de doute, loul au moins pour ce qui est de ces hernies épigastriques multiples sur lesquelles je viens d'appeler l'attention.

Symptômes et diagnostic — Localement, l'existence d'une petite tumeur à peine saillante, molle, sensible ou même douloureuse à la pression, ne présentant souvent presque pas d'impulsion dans la toux, mais réductible avec une sensation «le crépitation particulière plutôt qu'avec du gargouillement et laissant à sa place une petite perforation creusée dans les plans aponévrotiques de la ligne blanche et où le doigt peut refouler la peau, lels sonl les caractères des petites hennés épigastriques constituées, soil par un petit lipome herniaire avec ou sans diverticule péritonéal, soil par une petite hernie véritable contenant de l'épiploon, un peu d'intestin, peut-être même une saillie de la paroi gastrique. Quand la hernie augmente de volume, elle revêt Loule l'apparence des hernies ordinaires cl, sauf le siège, ressemble exactement à une hernie ombilicale. Nous avons dit que les hernies liés petites pouvaient n'être révélées que par la rénitence que la palpation découvre en un point, par la sensibilité qu'elle y détermine et par la sensation de réduction suivie d'une dépressibililé particulière, remplaçant la légère saillie que percevaient les doigts. <>n a également donné comme un signe caractéristique un froissement particulier semblable au frémissement hydatique que perçoit le doigl appliqué sur la tumeur lorsqu'on fait tousser le malade ('); ce phénomène, analogue à celui que Ion perçoit dans les lipomes crépitants, n'a pas la valeur séméiologique que lui mil attribuée Litten et Lennhoff.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est l'intensité des phénomènes fonctionnels que déterminent souvent ces liés petites hernies épigastriques : douleurs gaslralgiques locales et irradiées aux hypochondres, tiraillements d'estomac qui s'exagèrent après les repas et s'accompagnent alors de troubles dyspeptiques cl de vomissements, symptômes qui disparaissent le plus souvent dès que la hernie est réduite et maintenue. Bien des gens oui été soignés pendant des années pour une gastralgie ou une dyspepsie, qui lurent débarrassés aussitôt de leur souffrance, lorsqu'on cul découvert et traité la hernie épigastrique qui en était la cause. Malgré leur importance réelle, ces accidents n'ont pas la fréquence que leur assignent certains auteurs ('-), Il orner, Ellbogcn, Kisch. Niehucss et surtout Bohland : celui-ci les aurait constatés sur G7 pour iim des sujets atteints de hernie épigastrique traités à la clinique de Bonn; dans 50 pour Min des cas, il y avait des vomissements ; chez ."Il pour 100 de ces malades, il existait aussi des troubles intestinaux; presque tous étaient hypochondriaqu.es et neurasthéniques. Nous n'avons relevé des désordres «le cette nature que sur 43 hommes et 7 femmes portant des hernies épigastriques sur 157.

C'est en se fonda ni sur ces désordres fonctionnel- qu'on axait admis I existence de gastrocèles épigastriques; mais l'expérience a démontré que de simples

(') Litten, Berl. klin. Woch., 8 avril 1895, n° 14, p. 500. — R. Lennhoff, Ibid., 1894, ir 51. (2) IIoiiNEit, Prager med. Woch., 1892, n° 27, p. 310. — Ellbogen, Kiscii. Société '1rs mécl. allem. «le Prague, I9janv. 1894. — Bohland, lierl. Min. Woch., 189S-, n°34.

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hernies graisseuses de la ligne blanche peuvent donner lieu à tous ces symptômes ; j'ai traité par l'opération de la cure radicale des gens chez lesquels l'existence d'une hernie de l'estomac me semblait presque démontrée par l'intensité des troubles gastriques et chez lesquels je n'ai trouvé qu'un lipome herniaire, entraînant un diverticule péritonéal très grêle et où l'épiploon même ne pouvait pas pénétrer. Horner aussi a constaté l'existence des accidents gastralgiques les plus pénibles chez des gens qui n'avaient que des hernies graisseuses de la ligne blanche. Bùdinger (') les a observés chez des enfants atteints d'éventration sus-ombilicale.

A côté de ces hernies douloureuses, il en est d'autres qui ne se révèlent par aucun trouble fonctionnel, même lorsqu'elles sont assez volumineuses.

Les hernies de la ligne blanche sont peu sujettes à s'étrangler; l'étranglement, quand il survient, peut être serré et déterminer promptement la gangrène non seulement des parties contenues, mais du sac herniaire lui-même, ainsi que le prouve une observation de Travers, rapportée par Astley Cooper.

Elles deviennent parfois irréductibles par le fait d'adhérences qui se développent entre l'épiploon et la face interne du sac. Sur 116 cas de hernies épigaslriques, j'en ai trouvé 12 qui présentaient cette complication; c'étaient presque toutes des hernies assez volumineuses.

Le diagnostic ne prête à quelques difficultés que lorsque la hernie est de très petit volume; on se souviendra qu'on a souvent méconnu l'existence d'une hernie épigastrique cachée dans l'épaisseur d'un panicule sous-cutané charge de graisse, chez des personnes présentant depuis un temps plus ou moins longdès troubles digestifs et des douleurs gastralgiques et l'on s'étudiera, par un examen attentif, à éviter cette erreur.

La hernie étant reconnue, il n'est ni facile, ni même toujours possible de reconnaître quelle en est la constitution anatomique. Dans les hernies volumineuses, la présence de l'intestin et celle de l'épiploon seront aisément constatées ; mais bien souvent, lorsqu'on est en présence d'une petite hernie, on ne peut savoir si l'on a affaire à une simple hernie graisseuse, ou à une hernie graisseuse renfermant un diverticule péritonéal, ou à une épiplocèle : les signes locaux et les symptômes fonctionnels auxquels donnent lieu ces diverses variétés de tumeurs sont les mêmes et, lors même qu'on a des raisons pour croire à l'existence d'une hernie graisseuse, on ne peut savoir si elle se complique ou non d'un diverticule péritonéal. Quant au diagnostic des hernies de l'estomac basé sur le gonflement de la hernie à la suite des repas, sur les troubles gastriques qu'on observe à ce moment, sur le clapotement qu'on y trouve après l'ingestion de liquides, il nous paraît fondé sur de pures hypothèses.

Traitement. - Le traitement des hernies épigaslriques a été repris sur de nouvelles indications depuis que Terrier, en 1886, a insisté sur les ressources que peut donner l'intervention chirurgicale dans les cas de ce genre.

Jusqu'alors on s'était borné à contenir ces hernies par des bandages assez semblables à ceux qu'on emploie pour les hernies ombilicales ; ce moyen doit être encore conservé pour les hernies qu'on parvient à réduire et à maintenir réduites de la sorte, surtout chez les sujets d'un certain âge. Mais la sensibilité gastralgique dont ceux-ci sont affectés fait que les bandages ne peuvent

(') K. Bùdinger, Wiener Min. Woch., 1897, n° 21, p. 491.

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souvent être tolérés; de plus ils tiennent mal en place et se dérangent d'autant plus facilement que la hernie est située plus près de l'appendice xiphoïde. Quand les bandages sont mal tolérés, qu'ils ne maintiennent pas la hernie, lorsque celle-ci s'échappe aisément et donne lieu à des troubles digestifs et à des douleurs, enfin lorsqu'elle est irréductible en totalité ou en partie, il est indiqué de recourir à l'opération de la cure radicale, mais c'est une exagération manifeste de soutenir, comme l'ont fait Riou, Ghailloux et Lebœuf, poussant à l'extrême les idées de Lucas-Championnière sur ce point, que toutes les hernies épigastriques doivent être traitées parla cure radicale : la hernie épigastrique n'est pas dangereuse et, dans l'application des indications auxquelles elle donne lieu, il faut se laisser surtout guider par la considération des troubles fonctionnels qu'elle détermine.

Le manuel de l'opération a été parfaitement établi par Terrier, d'abord, puis par S. Bonnet et par Le Page, dans leurs thèses, enfin par Vulpius dans le travail récent que nous avons cité.

Le premier temps consiste à découvrir la hernie par une incision verticale, à la circonscrire et à trouver son pédicule et l'orifice de la ligne blanche qui lui donne passage.

Si l'on se trouve en présence d'un lipome herniaire, on l'incise ensuite avec précaution pour découvrir le prolongement péritonéal qu'il peut renfermer; lorsqu'on a reconnu l'existence de ce dernier, ou lorsqu'on trouve un sac à parois facilement reconnaissables, on l'ouvre, on réduit l'intestin, <m excise l'épiploon s'il en renferme, enfin on étreint le pédicule du sac par une ligature entre-croisée et l'on excise sa partie périphérique avec le lipome herniaire. On ne doit jamais pratiquer la ligature du pédicule avant d'avoir constaté l'existence ou l'absence du sac péritonéal qu'il peut comprendre et de l'avoir ouvert, s'il existe.

Il faut enfin procédera l'occlusion de l'orifice herniaire, après avoir pratiqué l'avivement de ses bords. Celte occlusion est obtenue soit en comprenant tous les plans anatomiques, peau, tissu cellulaire, aponévroses, dans un certain nombre de points de suture entrecoupée au lil d'argent; soit, et mieux encore, en recourant à la suture à étages de la paroi, telle que nous l'avons décrite dans l'opération de la hernie ombilicale.

Le Page a réuni dans sa thèse l'indication de 19 opérations de cet ordre, suivies dans 11 cas au moins d'une guérison définitive, constatée au bout de plusieurs mois. Plus récemment encore, 0. Vulpius put rassembler il observations analogues avec G cas de récidive seulement. Niehuess a signalé Kl cas nouveaux avec une récidive seulement ; Lebo-uf cite I \ opérations de Championnière dans lesquelles la guérison s'est maintenue chez tous ceux des opérés qui ont pu être revus. Il faut néanmoins reconnaître que la plupart de ces opérés avaient continué à porter un bandage de précaution. Celui-ci parait devoir être le plus souvent nécessaire pour éviter la récidive, aussi ne sauraiton proposer la cure radicale uniquement pour affranchir le malade de la servitude qui résulte du port de ces appareils.

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