V. FRACTURES DU RASSIN PROPREMENT DITES

Toutes les variétés de fractures précédemment décrites portaient sur des portions isolées des os du bassin, sans atteindre le centre de la ceinture pelvienne, l'anneau qui constitue le détroit supérieur. Les fractures du pubis, au contraire, et les fractures verticales divisent cette ceinture pelvienne; elles méritent véritablement le nom de fractures du bassin. Il est d'usage de décrire séparément les fractures du pubis et les fractures verticales doubles ou multiples; mais le mécanisme de toutes ces fractures ne saurait être étudié isolément pour chacune d'elles. Les fractures du pubis s"accompagnent le plus souvent de lésions portant sur la partie postérieure du- bassin: de même, les fractures verticales multiples brisent toujours les deux branches pubiennes. Il m'a donc semblé plus logique de réunir dans une seule description les conditions de résistance du bassin, le mécanisme de toutes les fractures qui atteignent dans sa portion centrale, essentielle, la ceinture pelvienne, et en même temps les caractères anatomiques des principales variétés de ces fractures.

Mécanisme. — « Le bassin, dit Tillaux ('), représente un anneau osseux

(') Tillaux, Mode de résistance du bassin. Traité d'anatomie lopographique, 1890, Ce édilion, p. 767.

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complet dont la résistance est loin d'être égale dans tous les points. Le segment antérieur, qui est le plus mince, se compose de la réunion des deux pubis formés eux-mêmes de deux branches peu résistantes, Tune horizontale, l'autre verticale. De plus, ces branches circonscrivent entre elles un large orifice ovalaire, le trou sous-pubien qui diminue encore la solidité du bassin en ce point. En arrière, l'anneau est formé par le sacrum. Rappelons que ce dernier os, quoique très épais, est composé en grande partie du tissu spongieux, qu'il est creusé de chaque côté de quatre larges trous destinés au passage des nerfs sacrés et traversé à son centre par le canal sacré. Sur les côtés, le bassin offre sa plus grande résistance; l'os iliaque présente en effet vers la partie moyenne du détroit supérieur une remarquable épaisseur. »

Le pubis, la partie postérieure de la fosse iliaque, le sacrum sont donc les points faibles de la ceinture pelvienne; c'est sur eux en effet que portent d'ordinaire les lésions, que le traumatisme ait agi directement ou indirectement.

Avant d'entrer dans le détail du mécanisme des fractures, il est encore important d'établir ce fait : que le traumatisme agissant sur un point quelconque même le plus faible de la ceinture osseuse ne saurait produire un trait de fracture verticale unique, sans mettre en jeu la mobilité d'une des symphyses qui réunissent les trois pièces osseuses. Si l'anneau osseux était formé d'une seule pièce, la fracture unique verticale serait impossible. En fait, on rencontre presque toujours deux traits de fracture ou bien une fracture et la disjonction plus ou moins accentuée d'une symphyse.

I. De toutes les fractures du bassin, la plus fréquente de beaucoup est la fracture du pubis; ce point le plus faible cède assez facilement aux chocs directs; il est atteint pour ainsi dire d'une façon constante dans les traumatismes indirects, sur quelque point qu'ils aient porté.

Rieffel cite un cas, observé par Maydl, d'arrachement isolé de la branche horizontale du pubis par contraction musculaire.

Les chocs, les fortes pressions (') portant sur la partie antérieure du bassin et agissant directement d'avant en arrière brisent le pubis.

La fracture porte d'ordinaire sur la branche horizontale, et très souvent en même temps sur la branche verticale; elle peut atteindre le corps même du pubis. Elle est rarement unique, réduite à une simple fissure verticale parallèle à la symphyse comme dans un cas de Pollok (2) ; le plus souvent les fractures sont presque symétriques, portant sur les branches pubiennes droites et gauches, et alors le pubis peut être complètement séparé du reste de l'os, ou bien avec une fracture unilatérale coïncide une disjonction ou une luxation de la symphyse pubienne (Regnault).

Il est fréquent de voir les pubis brisés en plusieurs fragments. Un fragment complètement détaché peut être projeté en arrière dans la cavité pelvienne et blesser la vessie, l'urèthre ou le vagin. Dans un cas de Nivet, le fragment détaché s'était porté en avant et avait déchiré les téguments de la cuisse en dehors de la grande lèvre.

Mais souvent les lésions ne restent pas limitées au segment antérieur du bassin; le choc violent ou la pression prolongée (celle produite par le passage

(') Ua limite d'élasticité du bassin est franchie, d'après Messerer, si la pression dépasse 250 kilos.

(a) Pollok, Lancet, 14 septembre 1855, p. 372 (cité par Schwartz, loco cUalo, p. 77).

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TRAUMATISMES DU BASSIN.

d'une roue cle voiture, par exemple) continuent à agir, après avoir brisé le pubis en effaçant l'arc antérieur du bassin; ils tendent alors à effacer l'arc postérieur en écartant la partie latérale de l'os iliaque, et comme la zone moyenne, est la plus résistante, ainsi que nous l'avons vu, c'est à la partie postérieure que se manifeste l'effort du traumatisme. Il se produit soit une disjonction de la symphyse sacro-iliaque, soit exceptionnellement une fracture du sacrum. Le mécanisme de ces lésions a été bien établi par Voillemier (') : « Dès que le pubis est brisé, l'articulation sacro-iliaque, moins soutenue par ses ligaments en avant qu'en arrière, tend à s'ouvrir sous l'action d'un levier puissant qui mesure toute la distance qu'il y a entre le bord postérieur de l'os des iles et l'éminence iléo-pectinée; et, une fois l'articulation ouverte, il y aura diastase bien plutôt que fracture. Si une portion d'os est arrachée en même temps, ce sera seulement en arrière dans le point où le sacrum est uni à l'os iliaque par une sorte de ligament interosseux. »

Cependant Voillemier cite l'observation (-) d'un homme qui avait été écrasé par une roue de voilure contre une muraille, et dont le bassin présentait, outre des fractures symétriques des branches horizontales et des branches descendantes du pubis, une fracture verticale de l'aile droite du sacrum allant jusqu'au quatrième trou sacré; c'est là une fracture analogue à celles qui seront un peu plus loin étudiées avec les fractures verticales multiples du bassin. Faut-il, dans ce cas, admettre avec Voillemier un véritable arrachement de l'aile du sacrum par les ligaments qui ont résisté à l'écartement de l'os iliaque? Ce mécanisme est généralement accepté, mais il est en contradiction si flagrante avec les résultats fournis par l'expérimentation (3) qu'il est nécessaire d'invoquer en pareil cas l'intervention d'autres facteurs, direction différente de l'effort du traumatisme, pressions postérieures, etc., toutes conditions fort difficiles à déterminer et dont il est impossible de retrouver l'indication dans les renseignements fournis par le blessé ou par les assistants.

Il est une autre variété de fracture directe du pubis, c'est la fracture produite par une chute à califourchon ou par un choc violemment appliqué sur la partie inférieure de l'arcade pubienne. A côté, de celle-ci, il convient de ranger les fractures produites par une application de forceps (cas de Papavoine et cle Hoffmann).

Les autres fractures des branches pubiennes qui accompagnent d'une façon constante les fractures du bassin sont des fractures indirectes. Malgaigne, Regnault, Streubel, ont cité des cas de fractures indirectes limitées au pubis, à la suite de chutes sur les ischions. Je reviendrai sur leur mécanisme en étudiant les fractures multiples.

II. Toutes les autres fractures du bassin rentrent en effet dans la classe des fractures verticales doubles ou multiples. Ces fractures, décrites par Malgaigne sous le nom de doubles fractures verticales, auxquelles Voillemier a ajouté une

(') Voillemier, Des fractures verticales du sacrum. Clinique chirurgicale, p. 99.

(-) Cette observation avait été communiquée à Voillemier par Foucher.

(5) Si l'on divise par un trait de scie les branches du pubis d'un côté et cpie l'on cherche à écarter l'os iliaque du sacrum, on voit la symphyse sacro-iliaque s'ouvrir sans qu'il soil besoin d'employer une très grande violence ; parfois le ligament interosseux arrache une mince lame du sacrum lorsque l'écartement est porté très loin; mais jamais les ligaments ne sont assez résistants pour arracher l'aile du sacrum tout entière, pour produire la véritable fracture verticale. C'est du moins ce que m'a montré l'expérience répétée sur un grand nombre de sujets.

FRACTURES DU BASSIN

importante variété, les fractures verticales du sacrum, ont été réunies parDuplay sous la rubrique de fractures multiples du bassin.

Ces fractures peuvent se produire dans des conditions différentes, et à chaque mode d'action de traumatisme correspond une disposition particulière des traits de fracture. Nous avons vu l'effet des pressions agissant d'avant en arrière ; il me reste à étudier les lésions produites : A, par choc postérieur ou pression d'arrière en avant; B, par pression latérale; C, par chute sur les ischions.

A. Les effets d'une pression appliquée sur la partie postérieure du bassin soutenu en avant par un plan résistant (passage d'une roue de voiture sur un sujet couché à plat ventre) sont analogues à ceux que produit le traumatisme agissant d'avant en arrière ; c'est tout d'abord la fracture du pubis, puis la disjonction des symphyses sacro-iliaques, ou bien la fracture du sacrum et des fractures partielles de la partie postérieure de l'os iliaque.

Un choc violent porté sur la région sacrée, le bassin n'étant pas soutenu en avant, produit, comme l'ont montré les expériences de Féré et Perruchef ('), non seulement la projection du sacrum en avant, ou des fractures directes du sacrum et de la partie postérieure de l'os iliacpie, mais le plus souvent aussi une fracture des deux branches du pubis passant par l'éminence iléo-pectinée et le canal sous-pubien. Lorsque le choc est peu intense, « la branche horizontale du pubis peut être seule fracturée ; quelquefois même cette fracture est incomplète et respecte la face interne de l'os ».

B. Les violences agissant suivant l'axe transversal du bassin, choc sur la partie latérale du bassin, chute sur le côté, pression d'un corps pesant, passage d'une roue de voiture sur le bassin soutenu du côté opposé, etc., produisent presque toujours les mêmes désordres.

Le choc tend à diminuer le diamètre transverse du bassin, à effacer la courbure de sa moitié latérale, l'os cède d'abord au point le moins résistant, c'est-àdire au niveau du pubis ou de ses branches. Si la violence continue à agir, le fragment iliacpie est fortement repoussé en dedans, subit un mouvement de bascule autour d'un axe passant par la symphyse sacro-iliaque (Tillaux), et une nouvelle rupture se fait à la partie postérieure du bassin, rupture portant, soit seulement sur les ligaments (diastasis sacro-iliaque), soit sur les os (fracture du sacrum ou de l'os iliaque), si les puissants ligaments postérieurs et inlerosseux résistent. Une pression agissant suivant l'axe transversal du bassin avec une intensité relativement modérée peut, d'après les expériences d'Areilza, produire, au lieu de fractures, un diastasis de la symphyse des pubis et des symphyses sacro-iliaques.

Dans un très intéressant mémoire sur le mécanisme des fractures du bassin, Féré (*) a consigné le résultat d'expériences assez nombreuses et assez précises pour établir les conditions dans lesquelles se produisent ces fractures et toutes leurs variétés anatomiques.

Presque toujours les lésions portent sur le côté qui a supporté le choc ; trois fois cependant, sur 36 cas, les fractures ont été trouvées du côté opposé. Schwartz a aussi vérifié ce fait dans ses expériences (3).

(l) Féré et Perruciiet, Étude clinique et expérimentale sur une névralgie d'origine traumatique du nerf obturateur (contribution à l'étude des fractures indirectes du bassin). Revue de chirurgie, 1880, p. 574.

(-) FÉnÉ, Étude expérimentale et clinique sur quelques fracture* du bassin. Progrès médical, 1880, 363, 385, 403, 421.

(s) Schwartz, loco citato, p. 76.

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La fracture antérieure qui porte tantôt sur le corps (surtout chez les femmes), tantôt sur les branches du pubis, présente une obliquité constante de dehors en dedans et d'avant en arrière. La branche horizontale du pubis est presque toujours divisée dans sa moitié interne, d'où la lésion fréquente des vaisseaux et nerfs obturateurs.

Deux fois seulement sur ces 36 expériences, les lésions ont été limitées à la fracture du pubis. Dans tous' les autres cas, il y eut soit disjonction de la symphyse sacro-iliaque (8 fois), soit plus souvent fracture du sacrum ou de l'os iliaque. La fracture de l'os iliaque siégeait sur la partie la plus reculée de l'os, commençant à 2 centimètres environ en dehors de l'épine iliaque postérieure et descendant verticalement jusqu'à l'échancrure sciatique. La fracture du sacrum portait presque toujours sur le point le plus faible de l'os, la ligne des trous sacrés.

Voillemier a décrit sous le nom de fracture par écrasement de l'aile du sacrum un broiement de l'os produit par le même mécanisme, avec pénétration du fragment externe dans le tissu spongieux de la partie antérieure du corps de l'os.

Les chocs, les pressions agissant suivant le diamètre transversal du bassin, produisent donc le plus souvent une double fracture verticale, quelquefois une fracture du pubis avec disjonction postérieure de la symphyse sacro-iliaque, exceptionnellement une fracture isolée du pubis.

C. Les chutes sur le siège déterminent aussi une double fracture verticale, et la fracture postérieure porte presque constamment sur le sacrum; c'est cette variété qui a été surtout étudiée par Voillemier sous le nom de fracture verticale du sacrum.

Les lésions sont variables, suivant que la chute a lieu d'aplomb sur les deux ischions, ou bien qu'elle a porté presque exclusivement sur un seul ischion, comme cela arrive le plus souvent.

Dans les chutes sur les deux ischions, Féré a obtenu expérimentalement deux fractures verticales du sacrum passant par la ligne des trous sacrés. Dans un premier degré, il n'y a pas de déplacement du fragment médian constitué par la partie moyenne du sacrum; quand le traumatisme a été plus violent, ce fragment est abaissé, s'enfonce comme un coin entre les deux parties latérales et peut dans certains cas être fracturé transversalement par choc de son extrémité sur le sol; dans ce second degré, on observe des lésions secondaires de l'arc antérieur du bassin, diastasis de la symphyse ou fracture des branches du pubis.

Ces fractures semblent donc bien résulter « de l'enfoncement, de la pénétration de la partie moyenne du sacrum qui supporte le poids du corps, entre les deux parties latérales qui sont séparées de la première par deux espaces largement perforés et moins résistants » (Féré).

Dans les chutes sur un seul ischion, on observe toujours une double fracture verticale, en avant fracture pubienne, en arrière le plus souvent fracture verticale du sacrum, rarement fracture de l'iléon ou luxation sacro-iliaque. La fracture du pubis présente ici un caractère important signalé par Féré : le trait de fracture est obliquement dirigé de dedans en dehors et d'avant en arrière, rarement il est perpendiculaire, mais jamais il ne présenterait l'obliquité en arrière et en dedans qu'on rencontre dans les fractures du bassin par pression latérale. Le sacrum, lui, est divisé suivant la ligne des trous sacrés. Le trait de fracture part du bord supérieur de l'aile, descend par les deux ou trois premiers trous

FRACTURES DU BASSIN

sacrés, puis gagne obliquement le bord correspondant de l'os ; rarement il s'étend jusqu'au quatrième trou sacré.

Pour expliquer la production de ces fractures verticales du sacrum, on admet généralement l'arrachement du sacrum par les ligaments, suivant le mécanisme invoqué par Voillemier. Le choc de bas en haut produit d'abord une fracture des deux branches du pubis; puis la violence, agissant toujours, repousse en haut le fragment iliaque, tend les ligaments sacro-iliaques ; ceux-ci résistent et arrachent la portion adjacente du sacrum. Féré a combattu cette théorie de l'arrachement, et admet encore ici que la transmission du poids du corps à la partie moyenne du sacrum brise l'os en son point le plus faible lorsque l'aile se trouve arrêtée dans la chute par la résistance que lui transmet directement la surface articulaire de l'os iliaque.

La fracture du sacrum serait donc primitive, la fracture du pubis secondaire.

Quand la fracture postérieure porte sur l'os iliaque, elle est verticale et siège près de la symphyse sacro-iliaque. Sur une pièce de double fracture ancienne consolidée, j'ai trouvé une fracture postérieure oblique partant du bord antérieur de l'os iliaque audessus de l'épine iliaque antérieure et inférieure, pour aller directement aboutir à la grande échancrure sciatique ; la disposition des fragments permettrait d'affirmer que la fracture avait été produite par un choc sur l'ischion (fîg. 3).

Les chutes sur les pieds, sur les genoux, peuvent-elles produire la double fracture verticale du bassin? Le fait est admis par plusieurs auteurs sur la foi de l'observation partout citée de Richerand ('). Mais le mécanisme invoqué par Richerand est fort contestable, comme l'a bien montré Voillemier. Il n'exisie donc en réalité aucun fait dans lequel il soit établi que le choc transmis par le fémur ait pu produire une pareille lés:on.

Anatomie pathologique. — La description du mécanisme des fractures du

(') Richerand, Vices du bassin. Nosographie chirurgicale, t. IV. — Le blessé était tombé d'un second étage sur le pied gauche, puis s'était abattu. A l'autopsie, Richerand trouva une fracture des branches pubiennes et une fracture verticale du sacrum. Dans une analyse très serrée, Voillemier montre l'insuffisance des détails et des renseignements, et pense que la fracture s'est produite, comme toujours, au moment où le sujet s'est abattu, tombant probablement sur le siège.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 2

Fig. 5. — Fracture double de l'os iliaque gauche, par chute iur l'ischion. — Le côté droit normal n'a pas été dessiné. (Personnelle.)

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bassin suffit à montrer les principaux types de ces fractures; je n'ai pas à entrer ici clans le détail de toutes les variétés plus ou moins complexes qui dérivent de ces types primitifs. Suivant l'intensité du traumatisme, il se fait des éclatements, des irradiations secondaires qui peuvent affecter les dispositions les plus irrégulières. Je me contenterai de résumer les principaux caractères des fractures types, les déplacements habituels des fragments et d'indiquer les désordres qu'ils peuvent produire sur les organes voisins.

Comme je l'ai dit plus haut, toute fracture verticale divisant le détroit supérieur s'accompagne soit d'une seconde fracture verticale, soit d'une disjonction d'une ou deux symphyses. Sans doute, il existe quelques exemples de fractures uniques verticales qui ont pu se produire, grâce à la flexibilité des symphyses, sous l'effort d'un traumatisme d'une violence modérée. Mais ces cas, intéressants au point de vue du mécanisme des fractures, sont fort rares et ne présentent pas d'importance pratique.

Ce qu'il importe beaucoup plus de savoir, c'est que, s'il y a presque toujours deux fissures verticales, il peut en exister davantage, trois, quatre, cinq même,

Fig. 4. — Double fracture verticale. (Voillemier, musée Dupuylren, 15 B.)

suivant l'intensité du traumatisme, et cette simple notion suffit à faire comprendre, à schématiser pour ainsi dire toutes les variétés.

Tantôt les deux traits de fracture portent exclusivement sur l'arc antérieur du bassin, et l'on observe alors soit une fracture symétrique du corps ou des branches des deux pubis, soit une fracture d'un seul pubis avec une disjoncti on plus ou moins accentuée de la symphyse.

Une autre variété plus rare consiste dans l'existence de deux fractures verticales ou légèrement obliques divisant symétriquement la ceinture osseuse à sa partie moyenne et passant par la cavité cotyloïde.

Plus souvent les deux traits occupent l'un le segment antérieur du bassin, 'autre le segment postérieur ; c'est là le type de la double fracture verticale de Malgaigne (fig. -4).

A deux fraGtures pubiennes peut .s'associer une fracture postérieure (fig. 5).

FRACTURES DU RASSIN 19

Dans certains cas, à deux traits antérieurs symétriques correspondent deux Iraits postérieurs symétriques eux aussi; Panas en a rapporté un remarquable exemple ('). Les fissures postérieures sont constituées par des fractures symétriques des os iliaques ou du sacrum, ou par la disjonction des deux symphyses sacroiliaques.

La figure 6 représente les lésions produites par le passage d'une roue de voiture sur le bassin d'une fillette de huit ans (2). La ceinture osseuse est divisée par six fissures verticales; quatre portent sur le segment antérieur, deux sur le segment postérieur; en avant, en effet, deux fractures verticales divisent les branches pubiennes immédiatement en dedans

Fig. G. — Quadruple frac ture verticale du pubis avec disjonction des deux [symphyses sacro-iliaques.

Déchirure de la vessie.

des éminences iléo-pectinées; deux autres traits isolent complètement la sym- (') Panas, Bull, de la Soc. de chir,, 1808, l. IX, p. 05.

(s) Celle pièce appartient au musée de M. le professeur Lannelongue à l'hôpital Trousseau; je l'ai préparée en 1882. Je tiens à remercier mon excellent maître de m'avoir permis d'en'faire le dessin.

Fig. o. — Fracture verticale du sacrum avec double fracture du pubis. (Voillemier, musée Dupuylren, 13 D.i

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physe pubienne qui tombe au-devant de la vessie ; en arrière, les deux articulations sacro-iliaques sont légèrement entr'ouvertes (fig. 6).

Dans les fractures plus complexes, des traits d'irradiation plus ou moins irréguliers font éclater la fosse iliaque, la cavité eotyloïde, etc.

Le déplacement des fragments est important à connaître. Dans les fractures doubles verticales, surtout dans celles qui résultent d'une chute sur l'ischion, le

fragment moyen qui comprend l'ischion et la cavité eotyloïde est porté en haut; il peut remonter au point d'atteindre le bord supérieur de la deuxième vertèbre lombaire (fîg. 7).

Dans un seul cas, Larrey a observé un abaissement du fragment de 4 centimètres.

Souvent le fragment subit un double mouvement de bascule qui porte en dedans son extrémité antérieure et en dehors la crête iliaque (').

Dans d'autres cas, la crête iliaque peut être portée en dedans, de même

que l'extrémité antérieure du fragment. Cet enfoncement de l'extrémité antérieure du fragment dans la cavité pelvienne est quelquefois très accentué.

L'obliquité particulière du trait antérieur (obliquité de dehors en dedans et d'avant en arrière), dans les doubles fractures verticales par pression latérale, rend plus facile ce déplacement. Il est plus rare dans les fractures par chute sur l'ischion. Cependant ce n'est point là une règle absolue, car, sur la pièce représentée dans la figure 8, la fracture résultait bien nettement d'une chute sur l'ischion, et la face postérieure du fragment faisait en arrière de la symphyse intacte une saillie de 5 centimètres 1/2.

Dans les fractures directes du pubis par choc, par pression sur la face

(*) Ce déplacement était très accentué chez une malade dont Papavoine a publié l'observation (Journal des progrès, t. X, p. 254). — Le mouvement de bascule autour de l'axe horizontal avait rejeté en dehors la crête iliaque, en dedans l'ischion. Il en résultait un rétrécissement du détroit inférieur, qui n'avait plus que 2 pouces 8 lignes. Cette femme accoucha deux ans après; l'accouchement dura quatre jours, fut terminé par une application de forceps et les tractions furent si violentes qu'elles brisèrent l'ischion; la malade mourut deux jours après.

Fie.

— Ascension du fragment dans une double fracture verticale. (Voillemier, musée Dupuytren, lô F.)

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antérieure du bassin, les fragments sont directement refoulés en arrière vers la cavité pelvienne. Mais le déplacement est souvent peu accentué, grâce à la conservation d'une partie du périoste, des ligaments ou des muscles qui s'insèrent au pubis.

Les fragments pubiens enfoncés dans le bassin peuvent blesser la vessie, l'urèthre et même le vagin; c'est à cette complication de lésions des voies urinaires que ces fractures doivent leur gravité.

Les ruptures, les déchirures de l'urèthre (') peuvent être produites soit directement par un fragment anguleux, soit, le plus souvent, par le tiraillement exercé sur l'aponévrose moyenne. Dans les chutes à califourchon, l'urèthre est

Fig. 8. — Double fracture verticale. — Enfoncement du fragment dans la cavilé pelvienne L'os iliaque gauche de ce bassin est représenté dans la figure 5. (Personnelle.)

d'abord rompu; la fracture est consécutive (fracture secondaire de Terrillon). Les deux lésions sont donc concomitantes mais non corrélatives.

Quant aux blessures de la vessie(2), elles peuvent être produites par l'enfoncement direct d'un fragment soit dans la face antérieure de l'organe, soit dans sa face latérale (enfoncement du fragment iliaque dans les fractures par pression latérale), soit même dans la partie latérale de sa face inférieure (ascension du fragment ischiatique dans les fractures par chute sur l'ischion); La déchirure des parois vésicales par distension excessive des ligaments vésico-pubiens peut résulter encore de la dislocation de la symphyse pubienne. Je n'ai pas à insister ici sur les variétés et le mécanisme de ces déchirures, non plus que des ruptures de la vessie qui se traduisent sous l'influence du même traumatisme, mais indépendamment de la fracture. Toutes ces questions seront traitées dans le

(') J. W. Regnault, Des fractures du pubis et de leurs complications. Thèse de doct. de Paris, 1803, n° 48. — Durand, Considérations sur les fractures du pubis compliquées de rupture de l'urèthre. Thèse de doct. de Paris, 1809, n° 58. — Gloaguen, Des complications du côté de l'urèthre chez l'homme dans les fractures du pubis. Thèse de doctorat de Paris, 1871, n° 166. — ■ Terrillon*, Des ruptures de l'urèthre. Thèse d'agrég. de Paris, 1878.

(*) Barthélémy, Des complications viscérales des fractures du bassin. Bull, de la Soc. clin. Paris, 1878, p. 248. — Chaboureau, Des ruptures de la vessie dans leurs rapports avec les fractures du bassin. Thèse de doct., 1878, n° 423. — Gauche, Influence de la réplétion de la vessie sur sa perforation par les fragments osseux. Bull, de la Soc. anal., 1878, p. 312.

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TRAUMATISMES DU BASSIN.

chapitre consacré aux lésions trauma tiques de la vessie. L'infiltration d'urine qui résulte de l'ouverture de la vessie s'accompagne rapidement d'infection du foyer de la fracture et d'ostéomyélite.

Les blessures de la vessie et de l'urèthre sont les plus fréquentes, mais non les seules complications des fractures du bassin. J'ai déjà parlé des lésions du nerf obturateur et des vaisseaux obturateurs.

On a encore observé la déchirure de l'artère ou de la veine iliaque ('), surtout la contusion de celte dernière avec thrombose consécutive, des lésions de l'artère ischiatique(2), du nerf sciatique, des nerfs sacrés; enfin, dans quelques cas, des blessures du rectum, quelquefois même de l'intestin grêle

Symptômes. — Il est fréquent d'observer tout d'abord chez les blessés des accidents généraux de choc, pâleur de la face, petitesse du pouls, refroidissement des extrémités, etc., variables avec l'intensité du traumatisme.

Les premiers signes locaux sont la douleur et l'impuissance du membre inférieur. Très variable en intensité, la douleur siège surtout en avant, irradie à la cuisse jusqu'au genou dans les fractures du pubis ; elle siège au dos, à la région sacrée, quelquefois sur le trajet du sciatique dans les fractures du sacrum. L'impuissance du membre est aussi plus ou moins accusée. Il est très rare d'observer de véritables paralysies du membre inférieur (Hoffa). D'ordinaire le membre est immobilisé par la douleur, ou du moins il reste inerte, souvent en rotation en dehors, toute contraction des muscles de la racine de la cuisse réveillant une douleur plus intense.

On peut, dans certains cas, constater facilement le déplacement des fragments, l'ascension du fragment moyen dans les doubles fractures verticales, plus rarement l'enfoncement des fragments pubiens dans les fractures de l'arc antérieur; il est, dans les mêmes cas, possible de percevoir la mobilité anormale et la crépitation.

Mais ces signes évidents n'existent guère que dans les fractures à grand fracas, avec déplacement très accentué de fragments multiples. Le plus souvent ils sont impossibles ou du moins très difficiles à percevoir. C'est alors, par une exploration très minutieuse de tout le bassin, qu'on arrivera à délimiter un ou plusieurs points douloureux, siégeant le plus souvent à la région pubienne, ou en arrière, sur le sacrum ou la symphyse sacro-iliaque. Le toucher rectal, le toucher vaginal permettent souvent de découvrir un point douloureux sur la hanche ischio-pubienne, sur le sacrum, de sentir une légère déformation, lin gonflement douloureux bien nettement localisé ou un chevauchement des fragments.

La constatation d'une fracture verticale du sacrum permet d'affirmer l'existence d'une fracture du pubis.

Lorsque tous ces signes font défaut, la pression bilatérale sur les ailes iliaques peut réveiller à distance une douleur au point fracturé.

Quoi qu'il en soit des résultats fournis par l'exploration, ce qu'il faut toujours rechercher avec le plus grand soin, c'est l'état de la vessie et de l'urèthre, car ce sont les lésions de ces organes qui doivent être traitées avant tout (voy. Ruptures de la vessie et de l'urèthre).

(') Hamilton, loco citato, p. 452. — Owen Lucas, Lancet, 1871, vol. I, p. 147. (-) Ttllaux, Traité d'anatomie topographique, 1890, p. 909. ("') Lente, New-York Journal of med., janvier 1851, p. 29.

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Diagnostic. — Lorsqu'il y a du déplacement, le raccourcissement du membre peut faire croire à une luxation de la hanche ou surtout à une fracture du col du fémur. Mais il est facile de vérifier par la mensuration que le raccourcissement ne porte pas sur la cuisse et que l'épine iliaque antérieure et supérieure est plus élevée que celle du côté opposé. Il y a en réalité ascension du membre et non raccourcissement vrai.

La fracture verticale du sacrum peut être très facilement confondue avec la luxation sacro-iliaque. La difficulté d'isoler en arrière le bord de l'os iliaque, la présence au-dessous de l'épine iliaque postérieure et supérieure d un fragment dur, allongé, constitué par l'aile du sacrum, et surtout l'aplatissement de la fesse et la présence sous la peau d'une arête verticale très rapprochée de la crête médiane des apophyses épineuses et qui n'est autre chose que le bord du sacrum fracturé, tels sont les signes attribués par Voillemier à la fracture verticale et pouvant servir à faire le diagnostic différentiel avec la luxation.

Lorsqu'il n'existe pas de déplacement appréciable, comme dans beaucoup de fractures du pubis, seule la localisation de la douleur permet de croire à une fracture qui parfois n'est véritablement révélée que par ses complications, par la blessure de la vessie ou de l'urèthre (Gosselin).

En résumé, le diagnostic est souvent fort difficile et dans nombre de cas on ne peut que soupçonner l'existence d'une fracture que la persistance des douleurs et surtout de l'impossibilité de la marche permettent seules d'affirmer ultérieurement.

Pronostic. — Le pronostic est grave. Sur 106 cas, Drechsler(') a relevé seulement 71 guérisons ; la mortalité serait donc, d'après cette statistique, de 53 pour 100.

La gravité dépend soit de la violence du traumatisme et du choc qui en résulte et qui peut emporter rapidement le blessé, soit de la blessure des voies urinaires et de tous les accidents immédiats ou tardifs qui en sont la conséquence. J'ai déjà indiqué les accidents d'infection locale ou générale que peuvent entraîner les fractures ouvertes et surtout les fractures par armes à feu (voy. plus haut : Plaies du bassin).

Après la consolidation de la fracture peuvent persister des déformations plus ou moins importantes, telles que le rétrécissement du bassin, le raccourcissement permanent du membre, l'ankylose de la hanche.

Traitement. — Dans les fractures sans déplacement, le repos au lit est le seul traitement.

Lorsqu'il existe du déplacement, on peut chercher à réduire les fragments en agissant avec précaution pour ne pas produire de nouveaux désordres.

Dans les fractures du pubis, le doigt introduit dans le vagin ou le rectum peut relever un fragment. Dans les doubles fractures verticales et surtout avec fracture verticale du sacrum, c'est encore le doigt placé dans le rectum qui appuiera sur le fragment et qui suivra les progrès de la réduction tentée par une traction sur le membre inférieur.

Dans quelques cas particuliers, une intervention peut être indiquée par un déplacement insolite d'un fragment qui vient faire saillie en un point où il est facilement accessible. Malgaigne en cite quelques exemples.

(') Cité par Hoffa, loco citato, p. 435.

[CH WALTHER

TRAUMATISME S DU BASSIN

Le plus ancien est celui de Maret, qui incisa la grande lèvre droite pour enlever un fragment du pubis comprimant l'urèthre, au point de provoquer une rétention d'urine et d'empêcher le cathétérisme. D'autres fois, c'est par le vagin qu'on peut extraire un fragment qui a perforé ce conduit et la vessie (l).

Il existe quelques autres observations de fragments détachés du pubis, qui sont restés dans la vessie et ont été le point de départ de calculs (voy. Maladies de la vessie).

Dans les fractures compliquées, la désinfection rigoureuse du foyer, souvent très difficile, réclame toute l'attention du chirurgien. Je n'ai pas à insister longuement ici sur l'intervention souvent nécessaire en pareil cas : débridements, ablation de séquestres, résections, trépanation pour vider un foyer profond, etc.

S'il est souvent possible d'obtenir la réduction complète des fragments, il est toujours fort difficile de la maintenir. Le meilleur moyen parait être l'immobilisation dans une gouttière de Bonnet, bien appropriée à la taille du blessé, avec une légère extension continue sur le membre correspondant à la fraclure.

On peut encore maintenir le fragment à l'aide d'un bandage de corps appliqué autour du bassin, s'il a tendance à se renverser en dehors.

Enfin, dans certains cas, il est utile de maintenir le membre dans la position particulière qui assure la réduction. On peut alors employer le plan incliné, les tractions continues plus ou moins obliques, etc.(2).