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tumeur, qui se développe lentement tant qu'elle est intra-uréthrale, augmente très rapidement de volume si elle arrive à franchir l'entrée du canal ; nous venons de le voir nettement chez un jeune homme d'une quinzaine d'années, qui avait subi le débridement du méat; en moins de douze jours, s'est étalée sur la lèvre gauche une masse papillaire, à pédicule interne, très facilement, saignante, de la grosseur d'une noisette, dont nous avons fait l'ablation au thermo-cautère.

Pour les tumeurs profondes du canal, le diagnostic était illusoire avant l'endoscopie uréthrale; les troubles de la miction restaient sans valeur significative et l'exploration ne pouvait rien apprendre. Bell et Civiale, pourtant, n'avaient pas craint d'écrire que, par les empreintes des bougies de cire, ils pouvaient reconnaître ces tumeurs sur le vivant; comme le dit Voillemier, « il suffit de signaler de pareilles prétentions sans qu'il soit nécessaire de les combattre ». Une végétation polypeuse ne donne lieu qu'à une symptomatologie banale : le plus souvent, nous dit Grucnfeld, ce sont les signes d'une uréthrite chronique,, d'un écoulement rallumé au moindre prétexte; tantôt ceux d'un rétrécissement, comme dans les cas de Beyram et de Linhart, parfois une hématurie abondante,, la sensation d'un corps étranger dans le canal ou des phénomènes de cystite qui étaient très accusés dans un fait de Thompson. Ce sont donc des découvertes d'uréthroscopie, et les documents cliniques restent encore pauvres; quand nousaurons pris l'habitude de regarder dans Furèthre, il est vraisemblable que leurhistoire s'enrichira. Encore, pour les petits polypes, l'examen nécessite- t-il une très grande attention. « Pas à pas, d'arrière en avant, tout en retirant le tube, il faut, nous dit Gruenfeld, passer la revue de la muqueuse, en dirigeant le regard tantôt vers l'avant ou l'arrière-paroi, tantôt vers une paroi latérale; sinon une excroissance ténue peut vous échapper. » Conditions d'examen bien inférieures, on l'avouera, en raison de l'étroitesse de l'objectif et de l'étendue à explorer, aux champs largement découverts de l'image laryngoscopique ou ophtalmoscopique !

La figure urélhroscopique du polype varie évidemment suivant la grosseur de la production, suivant qu'elle est pédiculée ou sessile. Dans ce dernier cas, elle occupe généralement une partie excentrique du champ de l'image; les polypesà pied ont plus de chance d'être aperçus quand ils se portent vers le centre de figure. La grosseur intervient évidemment : telle tumeur petite, n'offrant qu'une présentation partielle, sera reconnaissable ; au contraire, la présentation totale de la masse, en plein champ de l'endoscope, peut égarer le diagnostic. En combinant l'appui excentrique du tube endoscopique, qui met sous l'œil telle ou telle paroi, aux mouvements d'avancement et de recul, on peut prendre sur la grosseur du polype, sur les détails de son insertion, sur les modifications de la muqueuse avoisinanle, des renseignements précis; on fait ainsi varier la présentation de la tumeur qui apparaît vers le centre de figure, comme une saillie hémisphérique ou oblongue, d'un rouge parfois vif, parfois d'un ton rougeâtre sombre.

S'agit-il d'un petit polype, nous dit Gruenfeld, vous le découvrirez mieux en retirant l'endoscope; est-ce une tumeur plus grosse, l'enfoncement progressif du tube en amène successivement sous l'œil une plus large figure. Avec une source lumineuse de moyenne intensité, l'image présente une « ombre portée ». dessinée sous forme d'une traînée sombre en forme d'arc, plus ou moins large. Les polypes se rencontrent dans toutes les portions de l'urèthre, mais leur siège d'élection se trouve dans la région avoisinant le méat. Leur grosseur est

IÉ FORGUE.l

TUMEURS DE L'URÉTHRE.

variable : Gruenfeld a eu l'occasion de diagnostiquer à l'endoscope et d'opérer des tumeurs du volume d'un grain de chènevis, d'une lentille ou d'un pois ; un polype avait 25 millimètres de long sur 15 de large. Gruenfeld a observé jusqu'à deux, trois et quatre polypes sur le même sujet. Le 15 mars 1880, il pouvait montrer chez un malade, à 9 ou 10 centimètres de profondeur dans le canal, et sur une surface de près de 2 centimètres, cinq polypes variant de la grosseur d'un pois à celle d'un grain de chanvre, dont le plus volumineux siégeait en arrière sur la paroi uréthrale droite, le second à droite et en haut, le troisième à gauche en haut, près de la ligne médiane, le quatrième et le cinquième à gauche.

L'endoscopie n'a point seulement éclairé le diagnostic des polypes uréthraux; elle a servi encore à préciser leur traitement. Les spécialistes utilisent, et Gruenfeld a décrit un polypotome à anse métallique, analogue aux modèles de Blacke ou de Gruber, de la chirurgie auriste ; des ciseaux et des pinces qui manœuvrent à l'extrémité du tube uréthral; une pincette, composée d'un tube endoscopique au bout duquel peut jouer, grâce à un fil métallique intérieur, une pièce tubulée, fenêtrée et coupante sur sa paroi supérieure, dont l'emboîtement saisit et coupe ce qui se présente; déjà Méran, au dire de Delefosse, avait imaginé de guillotiner les polypes au moyen de deux sondes fenêtrées jouant l'une dans l'autre; les deux ceils de sondes étant en regard, et le polype prolabant dans l'intérieur, un simple glissement de la sonde intérieure détachait la masse. Les difficultés opératoires sont considérables, et Gruenfeld les détaille : les petits polypes peuvent être mordus et enlevés à la pince ; une tumeur bien exposée, à pédicule net, est parfois saisissable dans la fenêtre de la pincette; dans la majorité des cas, le polypotome à anse métallique a paru l'instrument le plus applicable ; ce n'est pas qu'il ne présente un inconvénient : l'anse dérape souvent ou se jette difficilement autour du pied. Le mode et la commodité d'intervention se subordonnent d'ailleurs à la variété de la végétation et à son siège. Plus la tumeur se rapproche du méat, plus elle devient accessible.

2° Grosses granulations de l'urétnrite chronique. — Dans certains cas d'uréthrite chronique, on peut constater — et l'habitude de l'uréthroscopie nous familiarise avec elles — des plaques d' « uréthrite granuleuse », siégeant surtout au niveau du bulbe, occasionnant facilement de petites hémorragies, lieux d'élection pour les rétrécissements futurs. Ces uréthrites granuleuses — très voisines, comme type anatomique, du trachome, de la lésion granuleuse des conjonctives — sont connues depuis Désormeaux. Mais il est certain, comme le dit Rochet, qu'on n'a pas assez attaché d'importance à la présence même de ces granulations dans la permanence de certains écoulements chroniques. L'endoscopie servira plus à les diagnostiquer qu'à les traiter : un chirurgien, sachant interroger avec l'olive de l'explorateur la sensibilité uréthrale, ne sera jamais embarrassé pour localiser exactement à leur niveau l'instillation du nitrate d'argent, et surtout de sulfate de cuivre au dixième qui nous a donné plusieurs succès. Rochet, qui a aussi recommandé cet agent, fait des attouchements directs avec un crayon à chemise mobile. La curette est utilisable quand il s'agit de ces papillomes diffus, parfois décrits sous le nom d' « uréthrite papillomateuse »; tel est le cas de Briggs(') qui, par l'examen endoscopique, trouva la muqueuse

(') Briggs, Uréthrite papillomateuse guérie par le curage. Gazette hebdom. de Montpellier, 1890, n° 5, p. 58.