TUMEURS DE L'URÈTHRE ET DU MÉAT CHEZ LA FEMME

avec une pince à pansement, avec le dilatateur de Tripier, ou mieux avec un spéculum nasi.

La présence d'une tumeur du canal une fois établie, il s'agit d'en préciser La nature. Pour les végétations papillaires typiques du pourtour du méat, dont la poussée coïncide avec des « touffes » analogues croissant sur les surfaces muqueuses avoisinantes, le diagnostic est en général facile : la non-ulcération, l'absence de toute assise dure, l'intégrité ganglionnaire, garantissent la bonne nature du néoplasme. Néanmoins, chez une femme leucorrhéique ou malpropre, une tumeur volumineuse, irritée par les causes locales et macérée par l'humidité constante de la région, peut donner lieu à un suintement abondant, fétide, séropurulent ethémorragique : des papillomes ont ainsi revêtu toutes les apparences des tumeurs malignes. L'état des ganglions tributaires ne constitue même pas alors un indice de bénignité ; des masses ainsi érodées et enflammées peuvent les influencer au même titre que tout foyer inflammatoire. Vous avez la ressource d'ébarber d'un coup de ciseaux un écbanlillon de la masse et de le soumettre à l'examen anatomo-pathologique. Prescrivez, au surplus, la bonne tenue antiseptique de la lésion : bientôt la tuméfaction ganglionnaire rétrocède, la surface s'assèche et la qualité non cancéreuse de la masse s'affirme.

2° Prolapsus de la muqueuse uréthrale ('). — Chez l'enfant ou chez la femme âgée on peut observer le prolapsus de la muqueuse uréthrale, exceptionnel chez la femme adulte, ainsi qu'il appert des statistiques de Kleinwàchter. La muqueuse glisse sur la musculeuse à laquelle elle n'est que faiblement unie par un tissu cellulaire lâche et elle tend à prolaber sous la forme d'une tumeur charnue et vasculaire. Par quelles causes se fait ce glissement? On incrimine : chez les fillettes, les vulvo-vaginites qui s'accompagnent de dysurie, d'hyperhémie muqueuse et d'œdème sous-muqueux; chez la femme âgée, les grossesses multiples, le relâchement des tissus, l'involution sénile. Chez les premières, le prolapsus est généralement brusque et total d'emblée; chez les vieilles, il est souvent progressif, lent, partiel.

Apparaissant d'abord sous forme de petits bourrelets muqueux, à l'embouchure du méat, le prolapsus prend à sa période d'état l'apparence d'une masse charnue, située sur la ligne médiane au-dessous du clitoris, pouvant atteindre le volume d'une amande ou d'un œuf de poule, d'abord rouge vif, puis tournant au rouge sombre, presque noirâtre, marbrée par points de plaques grisâtres quand la malpropreté et l'infection la compliquent, saignant assez facilement, médiocrement douloureuse tant que les phénomènes d'ulcération ou d'inflammation sont absents. Cette masse paraît sessile, entre les grandes lèvres ; mais, si l'on cherche avec un stylet ou le doigt à faire son tour, on lui trouve un pédicule large, en arrière du clitoris, au-dessous du vagin normal. En aucun point, sur son pourtour on ne trouve un orifice perméable ; en revanche, en son centre existe une dépression qui répond au méat et par où une sonde pénètre jusque dans la vessie. Parfois réductible, la tumeur résiste en général aux essais de réduction.

Le diagnostic est nettement fixé par ce caractère : orifice central de la tumeur, menant à la vessie et donnant issue à l'urine. On pourrait, à la rigueur,

(') Consulter : Villar, France médicale, 1888. — Kleinwàchter. Der Prolaps der weiblichen Urethra. Zeitschr. fur Geburtshiilfe und Gyndkologie, 1891, p. -40. — Simpson, Prolapse of tlie femalc urethra. Edinbourg med. Journal, 1895, p. 589. — Rlanc, Ann. des mal. des org. génitourinaires, 1895, p. 525. — Pourtier, Thèse de Paris, 1897.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 55

[É. FORGVE ]

TUMEURS DE L'URÉTHRE.

être trompé par une tumeur née de l'urèthre ■; mais la position centrale du méat, l'absence de pédicule, la rareté de la dysurie ou de la rétention, la médiocrité habituelle des phénomènes douloureux sont des signes propres au prolapsus muqueux. La cystocèle uréthrale se reconnaît aussi, parce que la tumeur est libre dans le canal et manque d'orifice central. Parfois, l'hypothèse d'un viol a été émise : un examen de l'hymen évite cette périlleuse erreur. Le traitement de choix consiste dans l'excision : avec Kleinwàchter, avec Broca, nous l'avons pratiquée au bistouri ; une pince de Kocher saisissant la commissure supérieure, une autre placée à la commissure inférieure, nous avons enlevé circulairement la masse prolabée et reconstitué l'ourlet du méat par six points de catgut en couronne.

5° Inversion de la vessie et hernie de la muqueuse à travers l'urèthre.

— La paroi vésicale, ses trois tuniques comprises, peut s'invaginer en doigt de gant et s'engager dans l'urèthre; ou bien la muqueuse seule, glissant sur les autres couches, prolabe à l'extérieur après avoir traversé le canal. Ces deux formes ont été bien distinguées par Pousson (:). La première s'appuie sur quelques observations assez nettes : celles de Meckel, de Percy, de Thomson ; dans les cas de Haen et de Malagodi, le déplacement vésical s'ajoutait au prolapsus du rectum et de l'utérus, lésions complexes partant.

Trois faits bien étudiés démontrent l'existence de la hernie de la muqueuse vésicale à travers l'urèthre: ce sont ceux de Patron (2), de Malherbe (5) et de Pousson. La pathogénie de ce prolapsus a été assez clairement exposée par Patron et développée par Pousson. Au niveau du trigone et à l'embouchure de l'urèthre, on voit des glandes s'ouvrant dans la vessie par un large et court canal. « Qu'une de ces glandes se laisse pénétrer par l'urine et que ce liquide s'y accumulant sous pression, au moment de la miction, la distende fortement, elle se développera peu à peu en une poche, en un diverticule de la vessie qui, se portant du côté de l'urèthre où se trouve la moindre résistance et où la dirigent nat urellement les effets d'expulsion, le parcourra et viendra faire saillie par le méat ». S'il en est ainsi, une coupe de la tumeur doit montrer la superposition des diverses couches soulevées et refoulées par la distension glandulaire : c'est précisément, nous dit Pousson, ce que démontre l'examen de la pièce de Malherbe et de la nôtre.

Au premier stade, la tumeur résultant du renversement de la paroi vésicale ou du refoulement de sa muqueuse forme un relief intra-cavitaire que le cathéter apprécie et qui peut en imposer, soit pour un néoplasme, soit, dans le cas d'incrustation superficielle, pour un calcul. Quand la tumeur s'extériore hors du méat, elle forme une saillie rouge, augmentant par les efforts d'expulsion, du volume d'une noix ou d'un petit œuf, s'irritant et pouvant s'ulcérer à l'air, peu sensible, molle mais devenant rénitente par la poussée de la miction, habituellement réductible par refoulement dans la vessie. Sa présence dans le canal cause une dysurie, pouvant aller jusqu'à la rétention et cessant par la réduction intra-vésicale de la tumeur engagée. Une sonde peut — ce qui est impossible dans le cas de prolapsus uréthral — s'engager entre la paroi du canal et le pédicule, et apprécier l'implantation de ce dernier; grâce à la dilatation du

(*) Pousson, Affections chirurgicales des organes génito-urinaires, 1897, p. 110, 157. (-) Patron, Archives gén. de méd., 1857, t. X, p. 089.

(5) Malherbe, Annales des maladies des organes génito-urinaires , 1884, t. II, p. 743.