TOTAL
Hypertrophie générale de Ions les lobes
Hypertrophie des lobes latéraux
Hypertrophie générale avec prédominance du
' lobe droit
Hypertrophie générale avec prédominance du
lobe gauche
Commissure antérieure seule hypertrophiée . . .
Lobes latéraux et commissure antérieure hyper-
trophiée, mais non la portion médiane
Total dls pièces
(') Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, 1881, p. 550, 754. (2) Guyon, Leçons cliniques sur les affections chirurgicales de la vessie cl de la prostate,
HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE
La forme de l'hypertrophie, déjà si importante au point de vue du cathétérisme, est devenue une notion pleine d'intérêt depuis nos entreprises de prostatectomie. L'avenir de ces interventions demeure encore en débats ; en tout cas, leur succès se subordonne à la fréquence des hypertrophies partielles du col, seules ou surtout accessibles à notre extirpation par voie sus-pubienne. Les vitrines des musées ne sauraient à l'heure actuelle fournir des documents décisifs pour trancher cette question : elles réunissent surtout les formes exceptionnelles, les échantillons volumineux, les types hypertrophiques de lobes moyens; bien des prostates à lobes latéraux développés sont passées dans les hôpitaux, qui n'ont pas été jugées dignes de la conservation. C'est donc à des séries plus riches et plus régulièrement constituées qu'il appartient de préciser ultérieurement cette topographie des lésions. Voici, par exemple, l'hypertrophie générale, « uniforme », disait Mercier, portant à peu près également sur tous les lobes : c'est une forme qui symptomatiquement est souvent moins menaçante par une. sorte de compensation réciproque des lésions, mais qui, par contre, échappe à peu près à tout projet d'excision opératoire; or, tandis que les relevés de Thompson la signalent dans plus de la moitié des cas, les collections du musée Dupuytren et de l'hôpital Necker ne nous la montrent que dans un tiers des pièces recueillies. La tuméfaction prépondérante du lobe moyen est l'espèce thérapeutique intéressante et opérable : l'échelle de Thompson ne la mentionne que pour une moyenne de 15 pour 100; à considérer la série des pièces du musée Dupuytren, on la pourrait croire fréquente dans une proportion de 55 pour 100, ce qui paraît dépasser largement la moyenne clinique. Motz, récemment ne l'a signalée que 2 fois sur 27.
Le poids des prostates grosses ne nous apprend pas grand'ehose : ce ne sont pas les glandes les plus lourdes qui sont les plus obstruantes. « Le poids le plus commun, nous dit Thompson, lorsque la maladie a existé depuis dix ou douze ans, semble être compris entre 54 et 46 grammes, c'est-à-dire plus du double du poids normal. » Il y a des exemples classiques de prostates plus pesantes : on en a recueilli de 288 et de 520 grammes. Il s'agit alors de glandes à développement « excentrique », qui refoulent la paroi du rectum et dessinent dans sa cavité un volumineux relief. « Bartholin, nous dit Mercier, croit en avoir trouvé une dont le volume égalait une tête d'homme, ce qui me semble empreint d'exagération, car le petit bassin n'aurait pu la contenir. » Le volume d'un fibrome massif conservé à l'University Collège atteint presque, au dire de Thompson, celui d'une noix de coco. Une prostate de même taille, signalée par Bell comme « monstrueuse » et « la plus grosse d'Angleterre », est au musée du Collège of Surgeons, à Edimbourg.
L'élément « déformation » prime de beaucoup l'élément « hypertrophie ». Or, cette action déformante peut porter, suivant la localisation anatomique du processus, soit sur le tronçon prostatique du canal, soit sur le méat interne et la région cervicale de la vessie.
Une modification de l'urèthre est à peu près constante : c'est rallongement. Et cela s'explique : les hypertrophies, même partielles, s'associent presque toujours à un développement total de la glande, ainsi qu'il ressort du tableau de Thompson. La partie prostatique du canal, qui mesure normalement 5 centimètres, atteint souvent une longueur de 5, 6 et même 8 centimètres; ne voyonsnous pas, par analogie, la cavité des utérus fibreux s'allonger considérablement? Les lobes latéraux, en se développant, poussent l'une contre l'autre leurs
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« joues » convexes : telles deux amygdales tendant à s'adosser sur la ligne médiane. En même temps ils augmentent l'écart entre le plafond et le plancher du canal, si bien que la coupe transversale de l'urèthre prostatique prend la l'orme d'une fente verticale, allongée entre les deux lobes latéraux, étroite au maximum au niveau de leur adosscment, mais présentant en haut et en bas un élargissement triangulaire qui répond à l'écart interlobaire. Ainsi se trouvent réservées deux rigoles prismatiques aux extrémités pubienne et rectale de la fente uréthrale, rigoles que pourront suivre 'l'urine ou la sonde : la première surtout répondant à la paroi supérieure moins déformée, reste, par excellence, au point de vue chirurgical, l'espace praticable.
Donc, allongement du canal prostatique, augmentation de son diamètre antéropostérieur ou recto-pubien, diminution de ses dimensions transversales : voilà les con séquences habituelles de la tuméfaction totale; en même temps la courbe du canal tend à s'accentuer d'autant plus fortement que le lobe moyen participe davantage à l'altération. Mais, en somme, ce n'est point de ces types réguliers et symétriques de l'hypertrophie en masse que résultent la miction la plus troublée ou le cathétérisme le plus difficile. Un balancement peut même s'établir entre les diverses lésions composantes; Mercier et Thompson ont admis, mais le cas demeure rare et discutable, que le lobe médian hypertrophié peut se « coincer » entre les latéraux tuméfiés, rouvrir le col et le maintenir ouvert. Ce qui est plus fréquent et plus vraisemblable, c'est de voir l'allongement du diamètre recto-pubien de l'urèthre compenser une barre prostatique et l'empêcher, en exhaussant le méat interne, de devenir occlusive. Dodeuil en a publié une observation démonstrative.
L'hypertrophie se limite-t-elle ou devient-elle prédominante sur un lobe latéral, celui-ci fait « bosse » du côté de l'urèthre et refoule le lobe opposé. Les deux moitiés prostatiques peuvent être le siège de ce développement asymétrique; les formules émises à ce propos sont livrées au hasard des séries. Mercier, publiant les résultats de ses premières recherches, déclara n'avoir jamais rencontré ce type de développement que sur le lobe droit; Ev. Home, dans son premier travail, avait dit n'avoir trouvé de tumeurs latérales qu'au côté gauche du col; plus tard, Mercier reconnut que la moitié gauche était aussi exposée à l'hypertrophie, et, dans sa seconde étude, Ev. Home revint sur sa proposition : le tableau de Thompson montre d'ailleurs cette prédisposition à peu près égale des deux lobes. L'urèthre est dévié par une hypertrophie latérale, en une courbe dont la concavité embrasse la saillie du lobe correspondant. La déformation du canal se complique parfois : la courbure est toujours plus ou moins associée à une déviation par soulèvement que produit la tuméfaction du lobe moyen. Voillemier a signalé que les lobes peuvent « s'engrener » par une sorte d'emboîtement réciproque, en s'opposant deux tumeurs sur une des faces et une sur l'autre; il en résulte une déviation alterne de l'urèthre.
Fig. ÏIH. — Déviation alterne de l'urèthre prostatique. (Voillemier.)
[É. FORGUE.]
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Quand la maladie est localisée sur le lobe moyen, il peut se faire, comme le distingue Guyon, que ce lobe proémine du côté du canal ou du côté de la vessie. Du côté du canal, il accentue la courbure de la partie profonde et la soulève vers le pubis. Ce changement de direction se dessine vers le milieu de la traversée prostatique : la paroi postérieure se porte en haut et se dresse en un vrai mur plus ou moins à pic; de la courbure progressivement accentuée jusqu'à la coudure angulaire, tous les degrés de déviation se peuvent observer. Cette déviation coudée de l'urèthre prostatique est line notion de majeure importance dans le cathétérisme : à la base de cette muraille plus ou moins abrupte, que figure le soulèvement de la portion sus-montanale, viendra buter
Img. 219. — Schéma des déformations du. plancher prostatique produites par l'hypertrophie du lobe moyen. (D'après Thompson.)
et amorcer une fausse route tout instrument qui ne relèvera point assez le bec vers le plafond du canal. Ce soulèvement du plancher prostatique a encore pour conséquence d'élargir transversalement l'urèthre; une section, suivant un plan transversal, figure une sorte de croissant à pointes tournées en bas, embrassant le lobe moyen qui la détermine. Ce dernier fait donc « croupe » saillante sur le milieu du canal : au niveau du sommet de sa courbe convexe, la juxtaposition de deux parois supérieure et inférieure est complète et l'obstruction à son maximum; de part et d'autre, au contraire, au bas de chaque pente, une rigole latérale persiste, qui mène à la vessie en contournant la saillie du lobe moyen; le canal subit une bifurcation en Y. L'urine ou la sonde pourront suivre l'un ou l'autre de ces « fossés » praticables, mais bien souvent une saillie dominante d'un lobe latéral les rend inégalement perméables : la section du canal n'est plus un croissant à concavité inférieure et à pointes symétriques; il est plus ou moins déjeté vers un côté, et c'est de ce côté que la voie reste libre.
Cette « croupe » du lobe moyen, faisant « d'os d'âne » sur le plancher de l'urèthre prostatique, au lieu d'être sphérique et ovoïde, est parfois lobulée, cannelée de sillons qui convergent vers le verumontanum; ainsi que le démontre bien la figure ci-jointe, empruntée à Voillemier, la crête uréthrale est le centre de rayonnement de plis muqueux, quelquefois doublés de tissu fibreux, qui vont se rattacher aux tumeurs de la base prostatique, quand ces dernières évoluent du côté de la cavité vésicale, et qui résultent du tiraillement de la muqueuse uréthrale. Entre ces plis qui ondulent la saillie du lobe médian des sillons se creusent qui servent d'espaces de filtration à l'urine; Guyon
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donne le nom d'hypertrophie « en éventail » à celte forme aux plis radiés.
Le lobe moyen, au lieu de proéminer dans l'urèthre dévié, peut évoluer vers la vessie cl déformer le méat, uréthro-vésical. Quelquefois c'est une « barre transversale » qui s'élève au niveau du bord postérieur du col et fait « vanne » entre la vessie et l'urèthre. Nous touchons ici à une question longtemps restée en débat, rendue fa- " meuse par l'élude de K Guthrie, par la description exagérée de Mercier et par la thérapeutique abusive qui en fut le résultat : nous voulons parler des « valvules du col ». Sous ce nom, on a décrit et confondu des lésions dissemblables : 1° des replis- muqueux doublés de muscle, 'sorte 'd'hypertrophie de -laUèvfé postérieure de l'orifice cervical, lésion possible mais assurément plus rare que ne l'estimait Mercier, et qui n'entre point dans les déformations séniles de la prostate: 2" des hypertrophies pseudo-valvulaires de la portion susmontanale, des « barres » de tissu proslatique, à base compacte et large, à crête pleine et irrégulière. Guthrie nous en décrit une divisée en trois petites éminences. Pour ce second type, le nom de valvules est absolument déplacé. Ce n'est point par un jeu de soupape qu'elles peuvent déterminer l'obstruction cervicale : c'est par leur relief qu'elles * éclusent » le bas-fond approfondi des vieux prostatiques; leur face antérieure se détache du plancher uréthral presque à angle droit, la face postérieure descend insensiblement vers le trigonc et paraît d'autant plus en saillie que le bas-fond est plus déprimé.
Plus souvent les tuméfactions de la base prostatique évoluent vers la vessie. Le lobe moyen, dont Ev. Home le premier a montré l'importance clinique el qui, composé de deux lobules allongés, forme coin entre l'urèthre et les canaux éjaculateurs, se trouve en rapport par sa base avec le fond vésical : c'est donc au-dessus du verumontanum, en plein col, que se traduisent les effets de son hypertrophie. Parfois il fait saillie en « croupion de poulet » plus ou moins proéminent vers la cavité vésicale : nous en avons vu un bel échantillon dans la collection de Thiersch, à Leipzig. Habituellement; il est sessile, implanté sur une base large, mais il peut s'attacher au col par un pied plus ou moins étroit.
Fie 2211. — Fibrome de la base de la prostate (C), prolongé à droite et à gauche par des replis transversaux el relié au verumontanum par un plissement triangulaire.
[E. FORGUE.J
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Fie. 221. — Type de déformation du méat cervical parle lobe. moyen hypertrophié.
La pièce n° 71 du musée de Necker montre le lobe moyen saillant en forme de champignon pédiculé et bosselé ; de chaque côté, une rigole profonde contourne l'obstacle. Quelques pièces rares, dont Vignard relate un exemple, signalent
le développement d'un lobe moyen « gros comme un grain de raisin, mobile, pouvant obturer presque hermétiquement l'orifice uréthral ».
Sir Paget a trouvé une tumeur qui mesurait Ci millimètres sur 57; elle ne se reliait à la vessie que par un pédicule, et se mouvait sur celui-ci à la façon d'une charnière; lorsqu'on la poussait, elle venait obstruer l'orifice uréthral ». Dans ces cas, absolument exceptionnels, le courant urinaire entraîne la tumeur qui forme soupape sur le méat cervical.
Les tumeurs prostatiques du col sont souvent multiples. Sur quelques pièces qui montrent un développement irrégulier des divers] lobes, le méat cervical très déformé prend un contour allongé et sinueux . Quand elles sont menues, ces tumeurs siègent sur le col lui-même à l'entrée uréthrale ; à mesure qu'elles grossissent, elles sont refoulées en haut et en arrière, vers la cavité vésicaleet soulèvent le bas-fond. « Ce qui prouve, dit Le Dentu, que ces tumeurs étaient primitivement plus rapprochées du col, c'est qu'elles sont reliées au verumontanum par des replis muqueux, parfois au nombre de dix; ces replis sont saillants, tendus, et la tumeur ressemble à un petit ballon retenu par des cordages : dans deux cas,
Fig. 222. — Lobe moyen « en croup
faisant saillie vers la vessie.
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nous l'avons vue fixée par deux replis épais transversaux qui partaient de la partie la plus élevée de ses côtés et allaient se confondre avec les parois de la vessie. »
2" Altérations histologiques de la prostate hypertrophiée.
— Si l'on fait une coupe à travers la prostate hypertrophiée, on voit sur la surface de tranche, d'un rouge gris sombre, se hernier de petites masses blanc jaunâtre lobulées, juxtaposées, tassées en certains points, proéminentes, ayant une tendance à s'énucléer de leurs alvéoles. Il est arrivé à des lithotomistes, à Fergusson entre autres, de voir ces corps spontanément expulsés sous le couteau pendant la
Fig. 2-2
- Coupe antéro-postérieure d'une prostate
hypertrophiée. (Launois.) F, fibromes glandulaires. — M, lotie moyen, faisant saillie dans la vessie et formé de fibromes glandulaires pressés les uns contre les autres.
U, urèthre.
Fie, 224. — Coupe transversale d'une prostate hypertrophiée.
U, urèthre. — E, canaux éjaculateurs. "— C, calculs. F, fibromes glandulaires.
taille prostatique. Leur volume est variable ; quelques-uns ont les dimensions
d'une noisette, d'autres celles d'un pois; il en est de moins volumineux.
De forme généralement ovalaire ou légèrement allongée, ces masses se déforment parfois par pression réciproque. Leur teinte varie depuis une nuance gris jaunâtre pâle, « couleur de buffle », jusqu'au jaune très foncé. A côté peuvent s'apercevoir des territoires rouges d'hypérémie, quelquefois de menus îlots noirâtres. D'autres saillies lobulées analogues sont enfouies en plein parenchyme et paraissent non énucléables ; mais la tendance générale de ces formations est de faire issue hors du parenchyme. La surface de section elle-même est en saillie au-dessus du niveau des bords de la capsule : il semble que le tissu prostatique soit à l'étroit clans sa gaine fibreuse et que le débridement de l'incision l'ait brusquement décomprimé.
Quelle est la signification
mm
Gl
mm
Fig. 22o
Coupe d'un fibrome glandulaire. (Launois
histoloffique de Ces COrpS C, capsule fibreuse périphérique. — F', travée séparant deux i,,„,, -, , fibromes. — F, stroma du fibrome. — Gl, culs-de-sac glandu-
spneroïdes? Il y a dans la îaires.
prostate deux éléments : l'un
glandulaire; l'autre conjonctif et musculaire. Sur lequel des deux porte la-
cé. FORGUE]
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lésion primitive et essentielle? Est-ce sur le istroma fîbromuscidaire et s'agit-il, comme le pensaient Nélaton, Voillemier et Le Dentu, de véritables « corps fibreux » de la prostate, dont l'analogie histologique avec les fibromes de l'utérus, basée sur l'équivalence morphologique des deux organes, a donné lieu à vin parallèle longtemps classique? — Est-ce, au contraire, sur les lobules glandulaires de l'organe, comme Velpeau et Thompson le pensaient?
La lésion initiale et dominante de î 'hypertrophie prostatique est une altération glandulaire : les recherches d'Albaran et de Motz (') l'ont établi. La majeure partie du tissu pathologique est formée de lobules glandulaires dilatés, proliférés, altérés. Ce tissu glandulaire hypertrophié se dispose, ordinairement, sous la forme de ces petites tumeurs sphériques, de ces « corps sphéroïdes » que Lannois avait appelés fibromes glandulaires. Motz en explique ainsi la production : « Le tissu glandulaire en grappe de la prostate, en se développant dans certains points plus que dans les autres, exerce nécessairement une certaine pression sur le tissu environnant; les culs-de-sac s'allongent, s'aplatissent et forment des cercles autour de ces sphéroïdes de tissu glandulaire; ceux d'entre eux qui se trouvent tout près du corps sphéroïde perdent leur revêtement épithélial et ne se présentent plus que sous la forme d'espaces vides ou de fentes; si ces fentes périphériques sont multiples, les corps sphéroïdes deviennent énucléâbles ». Mais celte disposition de l'hypertrophie glandulaire en petites tumeurs circonscrites n'est point constante : presque toujours, d'après Motz, outre ces corps sphéroïdes, la prostate présente une quantité au moins égale de tissu glandulaire disséminé.
Quelle est celte lésion glandulaire? Il est légitime de rapprocher, avec Albarran (2) la prostate hypertrophiée et la grande mammaire atteinte d'adénofibrome ou de ces lésions épithéliales et interstitielles mal classées encore entre les néoplasies bénignes et les inflammations chroniques. « La lésion glandulaire essentielle de l'hypertrophie prostatique, nous disent Albarran et Hallé, peut être regardée, soit comme un vrai adénome bénin développé sous les influences encore inconnues qui déterminent les néoplasies épithéliales, soit comme une de ces lésions inflammatoires chroniques, si voisines, qui aboutissent à la prolifération du tissu glandulaire avec ou sans réaction du stroma. Il y a plus : dans un certain nombre de prostates séniles que les caractères et l'évolution clinique de la maladie, non moins que les lésions macroscopiques de l'autopsie, classent nettement dans le groupe des hypertrophies séniles bénignes, existent des lésions néoplasiques épithéliales plus avancées avec des caractères histologiques évidents de malignité. » — De même que pour la mamelle, une série progressive de lésions épithéliales glandulaires conduit, par un échelle croissante de malignité, de l'adénome simple, lésion d'irritation banale, au lobule d'épithélioma adénoïde, à l'infiltration épithéliale du stroma, au cancer alvéolaire de l'organe. Nous ne contestons point cette évolution histologique, conforme à ce que nous voyons ailleurs où l'hyperplasie épithéliale confine à la néoplasie; mais, en clinique, celle transformation, bien qu'établie par des faits où l'on voit le cancer succéder brusquement aux symptômes typiques de l'hypertrophie bénigne, nous paraît demeurer plus rare que ne le feraient craindre les obser-
(') Motz, Contribution à l'étude histologique de l'hypertrophie de la prostate. Thèse de Paris, 189G.
(2) Albarran et Hallé, Hypertrophie et néoplasies épithéliales de la prostate. Annales de maladies dès organes génito-urinaires, août 1898.
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valions d'Albarran et Dallé, qui ont trouvé, clans pins d'un dixième des cas, — 12 fois sur 86, — ces lésions épithéliales nettement malignes.
Les lésions du stroma fibro-musculaire, comme le dit Albarran, sonl secondaires et accessoires. C'est, par analogie avec certaines hépatomégalies infectieuses, une véritable cirrhose hypertrophique d'origine glandulaire. Le tissu musculaire y prend sa part, mais non au point de justifier l'opinion de Virchow, qui décrivait comme des « myomes » certaines tumeurs de l'hypertrophie prostatique. Dans le plus grand nombre des prostates hypertrophiées, nous dil M'otz, le tissu conjonctif est jeune et riche en noyaux; « ce n'est que dans les prostates où les vaisseaux sont atteints d'endo-périartérite, que nous trouvons le tissu conjonctif sclérosé : sclérose vasculaire et sclérose conjonctive semblent marcher parallèlement. » Dans quelques cas, la formation conjonctive devient prédominante au point d'étouffer et de l'aire disparaître l'élément glandulaire : lels ces fibromes mammaires résultant d'adénomes à développement conjonctif prépondérant, capables d'atrophier les parties nobles de la glande.
Du côté de la vessie, les lésions, bien étudiées par Jean, Launois et Bohdanoviez, se caractérisent par un épaississement pariétal, portant surtout sur la couche musculaire, hypertrophiée par la répétition des efforts expulsifs. Dans les vessies de vieillards, qui ont « souffert », pour employer l'expression de Ledran, qui ont eu à lutter contre un obstacle prostatique, l'épaisseur des parois
Fig. 22G. — Face interne d'une vessie a colonnes. (Launois.) C et C', colonnes. — Cel, cellules.
vésicales est accrue, la face interne montre le relief de colonnes musculaires saillantes; dans l'intervalle des colonnes, la couche musculaire est réduite à son minimum; elle n'est composée que de quelques faisceaux espacés, séparés par du tissu cellulaire; la muqueuse, mal soutenue, se déprime en cellules et tend à hernier à travers les fibres dissociées de la musculeuse. Des loges se forment ainsi, qui, à leur degré extrême de développement, constituent de véritables vessies accessoires. Morgagni connaissait ces poches vésicales; Cruveilhier les a prises pour types des « hernies luniquaires »; Civiale et Le Dentu les ont bien décrites. Leur siège est variable; on les rencontre surtout sur les
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parois postérieures et latérales. L'orifice de communication est tantôt large, tantôt étroit.
L'examen histologique des cellules montre, à côté de l'augmentation de volume des faisceaux musculaires, une production abondante de tissu scléreux et dense, insinué en fines bandelettes entre les faisceaux primitifs, ou s'interposant en bandes épaisses entre les faisceaux secondaires. Donc, les éléments contractiles sont étouffés dans une gangue de tissu conjonctif; le muscle vésical est progressivement supprimé par la sclérose, dont l'inégale répartition rend ses contractions dissociées; la nappe conjonctive sous-muqueuse est épaissie. Les veines sont volumineuses, renflées en saillies moniliformes, parfois encombrées de coagulations sanguines, et s'anastomosent en plexus qui, au voisinage du col et de la prostate, prennent l'aspect d'un vrai tissu caverneux. Les artérioles montrent les lésions de l'endo-péri-artérite. Tel est le résultat de la sénilité vésicale : la sclérose s'établit dans l'organe, atteint sa contractililé et favorise l'état congestif de son appareil vasculaire.
Ce processus de sclérose dystrophique s'étend parallèlement au rein du vieillard. L'atrophie rénale est la règle : du poids moyen de 160 à 170 grammes, l'organe descend à 100, 80 et même 60 grammes. A sa surface, des saillies le bossellent, que séparent des sillons plus ou moins profonds, au niveau desquels la capsule est particulièrement adhérente. Le rein est rouge brun, parfois marbré de jaune, assez souvent criblé de petits kystes, surtout au niveau du bord convexe. La couche corticale est considérablement atrophiée. Le microscope montre une néphrite interstitielle, une sclérose portant surtout sur l'écorce. Dans le rein sénile, « nous trouvons, dit Launois, des altérations scléreuses non systématisées, localisées tantôt sous la capsule, tantôt autour des vaisseaux, tantôt autour des glandules et dans les glomérules, tantôt entre les tubes, et enfin simultanéité de ces diverses localisations ». Comme l'ont établi Lancereaux, Démange, Sadler, Duplaix, le processus scléreux a son origine dans les vaisseaux. Toutefois, ces altérations ne s'accompagnent pas de lésions très profondes des tubes urinifères; aussi peuvent-elles rester latentes : un état d'équilibre s'établit, mais il est instable. L'insuffisance rénale est menaçante; il suffit de complications infectieuses pour la manifester brusquement.
Étiologie. — « Il me semble préférable, déclarait Samuel Cooper, de confesser que l'étiologie de celte affection est inconnue. » La syphilis, la présence d'un calcul dans la vessie, les rétrécissements de l'urèthre, les lésions du canal prostatique, voilà des causes qu'Amussat avait, sur la foi des anciens, continué à admettre. Civiale et surtout Mercier en ont fait la discussion critique. Le virus syphilitique avait été surtout incriminé par J.-L. Petit : « Mais, demande Mercier, dans le style de l'époque, de paisibles habitants des campagnes qui n'ont jamais approché de la coupe empoisonnée, de pieux ecclésiastiques qui n'ont jamais enfreint leurs vœux de chasteté, Fothergill, ce célèbre médecin de Londres, qui n'avait jamais eu de commerce avec les femmes, pourquoi en ontils été A-ictimes? » — « L'influence des excès de plaisirs, continue-t-il, ou des jouissances solitaires, n'est pas très aisée à apprécier, car il est difficile de savoir quelle fut au juste la mesure de chacun. » Pour Mercier, les uréthrites chroniques, les instruments, ne sont capables d'allumer dans la glande qu'une inflammation transitoire; il a vu, chez des sexagénaires, la prostate rester saine, en dépit d'un rétrécissement « presque capillaire »; il n'est malheureusement
que trop commun, eonslate-t-il, Je rencontrer des calculs « chez des vieillards affectés du gonflement de la prostate; mais en déduire, comme l'ont fait Amussat et Leroy, que les calculs sont cause de l'engorgement, n'est-ce pas juger avec une extrême précipitation? » En résumé, conclut Mercier, et devrait-on conclure avec lui, « de toutes les causes admises par les auteurs, il n'en est aucune dont le rôle soit démontré ».
Avec la notion contemporaine, surtout mise en lumière par Guyon, d'un processus de sclérose capable de s'étendre, souvent à degrés inégaux, sur l'ensemble de l'appareil urinaire, l'étiologie se simplifie et les modes symptomatiqu.es s'éclairent. Ce processus est en rapport avec l'évolution régressive de l'organisme ; il traduit la sénilité des organes. La sclérose est contemporaine et très vraisemblablement sous la dépendance de lésions généralisées des vaisseaux de petit calibre. L'artério-sclérose, celte vieillesse vasculaire, est donc à la base de l'affection : l'âge devient le facteur incontesté, et l'axiome de sir Benjamin Brodie s'affirme : « Quand les cheveux deviennent gris et rares, quand des dépôts athéromaleux envahissent les tuniques artérielles, quand il se forme une zone blanche au pourtour de la cornée, à la même époque la prostate, d'ordinaire, s'accroît en volume ». « Il faut avoir en moyenne au moins cinquante-cinq ans, nous dit Guyon, pour avoir le droit de devenir prostatique. » Mais, d'une part, tout vieillard n'est pas un prostatique obligé; l'hypertrophie, d'après les chiffres de Thompson, ne survient que chez environ 54 pour 100 des hommes de soixante ans et au-dessus, et n'entraîne de symptômes positifs que chez quinze ou seize d'entre eux; chose curieuse, au delà de soixante-dix ans, il semble qu'on ait franchi l'échéance et l'on ne devient que rarement prostatique après cet âge. D'autre part, cette sénilité vasculaire peut être prématurée, et le mot de Cabanis est ici plein d'à-propos : « On a l'âge de ses artères ». Cette conception apporte d'autres lumières. L'obstacle prostatique n'est point tout; la sclérose vésicorénale joue un rôle indéniable dans la forme et dans la gravité de l'affection. Une vessie, dont la musculature est étouffée par la prolifération conjonctive, se vide mal et, manquant de ressort, se défend peu contre la distension. Un rein scléreux, facile à hyperémier, fait aisément de la polyurie réflexe et de la néphrite ascendante.
Mais il convient de ne point exagérer celle synthèse qui fait, de la sclérose le pivot anatoniique de l'affection. Il faut garder à la lésion prostatique sa place prépondérante : elle est la seule localisation manifeste chez maints vieillards qui ont conservé une vessie musclée et des reins suffisants. C'est déjà une terminologie bien heurtée que de parler de « prostatisme vésical » ; elle parait justifiée toutefois par cette catégorie de malades — et nous en avons vu quelques cas — qui, sans augmentation apparente de la prostate, ont une miction lente et retardée, un jet de faible projection, des besoins nocturnes fréquents, une susceptibilité extrême aux causes congés tives. C'est alors l'état prostatique sans hypertrophie; encore convient-il de faire des réserves en pareil cas sur des déformations possibles du col, échappant à l'examen. Mais, décrire le prostatisme chez la femme devient un paradoxe : sans doute, ce sexe n'a point le privilège d'échapper à la sclérose vésico- rénale ; il est possible d'observer chez les vieilles les signes de la sénilité du muscle et des vaisseaux de la vessie, l'expulsion pénible et incomplète, la fréquence des mictions. Cependant, l'analogie symplomatique ne suffit pas à justifier l'identité de nature : le relâchement de la paroi vaginale antérieure, l'affaiblissement de la suspension utérine et des soutiens
[É. FORGUE ]
HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE
vésicaux, les déplacements de la matrice, les troubles réflexes issus de la sphère génitale ne donnent-ils pas le plus souvent la raison suffisante de ces symptômes urinaires?
Reste à pénétrer la pathogénie de la lésion prostatique. Nous avons cru autrefois que l'hypertrophie prostatique n'était que l'accentuation de la sénilité de l'organe et de la formation lobulaire qui évolue normalement chez le vieillard: et nous avons rattaché ces lésions, anticipées ou aggravées, à l'artério-sclérose. Il semble établi maintenant, surtout par les recherches de Motz, que les vaisseaux peuvent garder leurs parois normales dans un grand nombre de cas — 21 fois sur 50 — ■ : le plus souvent, la sclérose vasculaire, loin d'être lésion causale, n'est qu'une lésion concomitante et tardive. C'est dans l'appareil glandulaire de l'organe que débute et prédomine le processus. Nous croyons que, dans la majorité des cas, on est autorisé à ranger ces lésions glandulaires dans le cadre des inflammations chroniques, et il est logique d'admettre comme facteurs étiologiques, soit des infections qui, venues de l'urèthre, pénètrent dans les follicules prostatiques, soit simplement des irritations chroniques qui suscitent dans les glandes un travail de prolifération cellulaire. Des culs-de-sac glandulaires, où l'activité et l'évolution épithéliales sont variables suivant les formes, le processus s'étend au stroma conjonctif et musculaire qui réagit secondairement et, après une phase d'infiltration jeune, peut aboutir à la sclérose. De là, des variétés analomo-pathologiques : 1° hypertrophies totales portant sur toutes les parties de l'organe; 2° hypertrophies glandulaires molles, pouvant constituer soit des lobules adénomateux simples, soit des fibro-adénomes par participation du tissu conjonctif, soit de véritables épithéliomas adénoïdes avec lésions épithéliales plus avancées ; 5" enfin, hypertrophies prédominantes du stroma fibro-musculaire. Le processus est, de tous points, comparable à celui qu'on observe dans les autres organes glandulaires.
Symptomatologie. — L'évolution de la maladie peut, comme le propose Guyon, être divisée en deux périodes : période prémonitoire et période d'état. La première est occupée par des symptômes d'ordre dynamique et de nature congestive ; elle est marquée par des troubles de la miction; elle ne manque qu'exceptionnellement, se prolonge parfois indéfiniment et peut n'aboutir jamais à la seconde période. Dans cette seconde phase, les phénomènes sont d'ordre mécanique : le prostatique est devenu rétentionnisle et ne vide plus sa vessie; sa rétention peut être complète ou incomplète ; un pas de plus, la vessie arrive à la distension et le malade à l'incontinence. Donc, troubles simples de la miction — fréquence surtout nocturne; jet affaibli et lent; impressionnabilité vive aux causes hyperémiantes — voilà la première étape du prostatisme; rétention vésicale, voilà la seconde; distension vésicale et incontinence, c'est la troisième phase. Mais ce n'est qu'un scbème clinique; l'ordre des symptômes, comme l'observait déjà Civiale, est souvent interverti : « Tantôt, le trouble débute, disait-il, par l'incontinence, ainsi qu'on en voit des exemples dans les ouvrages de Guthrie et autres; tantôt on voit apparaître d'abord la rétention complète; quelquefois aussi les troubles persistent toujours à un degré moyen ». Ce tableau simplifié répond néanmoins à la moyenne des observations, permet d'embrasser l'ensemble des diverses catégories de prostatiques et a l'avantage de la commodité descriptive
1° Période prémonitoire. — § 1. Fréquence nocturne des mictions. — Un
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homme vieux, approchant généralement de la soixantaine, ou prématurément vieilli, — nous montrions récemment aux élèves un prostatique rétention ni ste de quarante-deux ans — éprouve pendant la nuit, et surtout pendant la seconde moitié de la nuit, des besoins fréquents d'uriner : vers deux, trois, quatre, cinq heures du matin, le besoin se manifeste et se renouvelle parfois à plusieurs reprises rapprochées, même après avoir été satisfait. Le soulagement que produit la miction, nous dit Thompson, est moins complet. Chez quelques-uns, cette « pollakiurie », pour employer le terme commode des médecins, ne se montre qu'à l'heure du lever et pendant les soins de la toilette. Celte fréquence nocturne de la miction a une signification importante : chez les artérioscléreux jeunes, elle peut être le seul symptôme constituant, pour ainsi parler, l'esquisse du prostatisme. Elle s'oppose nettement à l'état de veille et surtout d'activité musculaire : pendant le jour et par l'exercice, les mictions s'espacent normalement.
§ 2. Difficulté de la miction. — Mais l'expulsion urinaire n'est pas seulement fréquente; elle devient difficile. La miction est en retard; le malade, comme le disait déjà Desault, « est longtemps à attendre la première goutte des urines, et s'il fait des efforts pour en accélérer la sortie, il y met un nouvel obstacle ». C'est après avoir fait quelques pas dans sa chambre, après avoir fait quelque exercice, que le prostatique peut uriner; il en est qui se trempent les mains dans l'eau froide, qui se tiraillent la verge, qui marchent pieds nus sur le parquet, pour solliciter, par action réflexe, la contraction de leur vessie paresseuse et provoquer une constriction vaso-motrice des plexus péri-prostatiques. « Il faut pisser debout ou à genoux, s'il se peut, dans un lieu frais, conseillait J.-L. Petit; j'ai cru cette circonstance si nécessaire que j'ai recommandé à ceux qui pissenl la nuit d'approcher leur pot de chambre de leurs cuisses et du scrotum; le froid qu'ils sentent les excite à uriner, et plusieurs qui croyaient avoir tout pissé, ayant fait ce que je dis, ont rendu encore plus ou moins d'urine qui, sans cela, serait restée; un cabaretier, à qui je conseillai d'aller pisser dans sa cave, y fit porter un pot de chambre pour y uriner pendant le jour. »
La miction est d'autant plus « retardante » que le malade résiste davantage au besoin : tel prostatique qui peut encore pisser « à première sommation », est obligé d'attendre plus longtemps s'il n'a point obéi immédiatement. J.-L. Petit l'avait observé avec un grand soin clinique et, depuis, on n'a fait que le rééditer : « Il faut ne point résister à la première envie d'uriner, disait-il; pendant qu'on temporise, la vessie se remplit plus qu'il ne convient, ses fibres s'allongent., l'envie de pisser se passe et elle ne revient que parce qu'un surcroit d'urine a fait un nouvel effort contre les fibres vésicales ; et, quand on satisfait à ce second avertissement, il arrive que l'on ne rend point toute l'urine et qu'il en reste au moins la quantité que la vessie a reçue entre les deux avertissements de pisser. » Cela tient à ce que, dès cette première période du prostatisme, la contraclilité vésicale, quoique suffisante pour vider complètement la vessie, peut être forcée par la distension de l'organe.
§ 5. Déformation du jet. — Le jet est parfois modifié dans sa forme; mais ces déformations n'ont point une valeur significative suffisante. Et Mercier a fait une judicieuse critique de ce détail symptomalique. Lacuna ne prétendait-il pas que l'urine s'échappe à gauche quand l'obstacle est à droite de l'urèthre, en haut quand il est en bas! « C'est une erreur, car c'est l'orifice externe du canal qui imprime au liquide sa forme et sa direction ».
[É. FORGUE ]
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§ 4. Diminution de la portée du jet. — La diminution dans la « portée » du jet est autrement importante : comme disait Civiale, les urines tombent au lieu d'être lancées. Desault avait bien décrit le mode de projection des prostatiques : « L'urine, au lieu de former l'arcade en sortant, tombe perpendiculairement entre les jambes, de sorte que le malade pisse sur ses souliers. » — Le rétréci a, comme le prostatique, le jet affaibli et à courte portée ; mais, s'il est jeune, la projection urinaire s'allonge sous la poussée contractile delà vessie; chez le prostatique, la limite de contractilité vésicale est facilement dépassée, et les efforts n'aboutissent trop souvent qu'à retarder la miction ou à provoquer l'issue de gaz ou de fèces par le rectum. Les malades, disait Desault, « ne sentent plus, en cessant de pisser, ce dernier coup de piston qu'ils sentaient dans leur jeunesse » ; cela traduit l'affaiblissement sénile des puissances expulsives accessoires et de la musculature périnéale.
§ 5. Variations de ces troubles de la miction. — Ces troubles de la miction sont nettement influencés par une série de conditions, auxquelles on a autrefois attribué l'importance de facteurs pathogènes suffisants. Tel, le repos, soit dans le décubitus, soit dans la station assise. La fréquence même des mictions pendant la seconde moitié de la nuit, cette observation frappante d'une affection « nocturne », qui laisse au prostatique débutant la tranquillité de ses journées, voilà les raisons valables pour incriminer l'influence du sommeil et du repos au lit. Les sédentaires, condamnés à l'immobilisation du bureau ou du cabinet, ont dès longtemps — c'est de constatation vulgaire — la réputation d'être voués aux hémorroïdes et aux accidents prostatiques. Les sédentaires de l'établi ou de l'atelier n'y sont pas moins exposés; « les cordonniers, écrivait Mercier, forment plus que le tiers de mes observations, et ce sont ceux qui généralement m'ont paru atteints de cette affection à l'âge le moins avancé; l'un d'eux n'avait que quarante-cinq ans lorsqu'il en mourut ». Ce qui prouve, entre autres points, que l'histoire des prostatiques jeunes n'est point notion neuve. L'équilation, où la situation assise se complique de secousses pelviennes, a été fort incriminée par Ev. Home; mais l'action musculaire qui l'accompagne nous paraît compenser largement ces influences hyperémiantes ; il faut, pour qu'elle soit nuisible, qu'elle devienne une fatigue, comme chez ce gentleman qui « parcourait, par pur plaisir, 100 milles par jour! »
La constipation ; les excès de table; les poussées hémorroïdaires; les excitations sexuelles ; les refroidissements : autant de causes capables de donner' une aggravation brusque à de légers symptômes. Ce prostatique était encore à la phase de simple dysurie : le voilà d'un coup en pleine rétention. « La constipation seule peut causer la rétention d'urine », disait J.-L. Petit. Les excès de boisson ne sont pas moins préjudiciables : nombre de prostatiques payent d'une rétention aiguë, un abus d'alcool; le Champagne est, à cet égard, particulièrement périlleux; J.-L. Petit nous conte l'histoire d'une rétention ainsi survenue, par congestion et inflammation de la glande, chez un malade « au ventre farci de ragoûts épicés, de vins et autres liqueurs ». Le même chirurgien est frappé des rétentions fréquentes chez les hémorroïdaires. Sir A. Cooper avait déclaré que « le gonflement de la prostate est toujours le résultat d'une vie licencieuse ». Mercier lui fait une objection : « Les hommes qui s'adonnent fortement aux travaux de cabinet sont plus exposés que les autres à cette affection, pendant leur vieillesse; or, la nullité de la plupart de ces hommes en amour n'est-elle pas une vérité pour ainsi dire proverbiale? »
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L'argument est étrange et peu valable : la vérité est que nous voyons souvent une crise brusque de rétention totale succéder, chez les vieux, à des imprudences génitales, à des rappels malsains de virilité, encouragés par les érections flasques du prostatisme.
« Quand on résiste au second ou au troisième avertissement, disait J.-L. Petit, la vessie n'est plus si sensible et l'on passe souvent plusieurs heures sans ressentir le besoin d'uriner. » A la retenue volontaire, succède trop fréquemment la rétention d'urine. Tel, le cas du célèbre mathématicien Tycho-Brahé qui, se trouvant dans un banquet à Prague, « s'efforça par scrupule, raconte Mercier, de retenir ses urines, et ne put ensuite les rendre lorsqu'il se trouva dans un lieu propice ». Le danger est d'autant plus grand que s'ajoutent l'action des mets excitants ou des alcools : « Plus d'une fois, nous dit Guyon, c'est en lui souhaitant bonne fête que l'on détermine chez un vieux prostatique sa première rétention. » Le voyage en chemin de fer réunit à cet égard toutes les conditions requises; la position assise ; la trépidation du siège, origine de vives hyperémies pelviennes; la retenue obligée; l'alimentation irrégulière, tout concourt à provoquer la rétention : et les exemples en sont nombreux.
Quelle est donc la raison pathogénique capable d'expliquer ces variations soudaines de l'état prostatique? L'obstacle anatomique ne suffit pas, ou même n'intervient point à cette phase; car la disproportion est patente maintes fois, ainsi que Mercier et Civiale l'avaient noté, entre la gravité des troubles et le faible degré de l'hypertrophie constatée ; au surplus, cette hypothèse d'une lésion fixe ne cadre pas avec le caractère éphémère de ces symptômes. Seule, la congestion, aux poussées promptes et mobiles, nous en fournil la clef : Guyon et Tuffier(') ont bien établi ce point, d'ailleurs pressenti par les anciens. Desaull signalait déjà « le gonflement variqueux des vaisseaux de la prostate et de ceux qui rampent dans le tissu cellulaire qui l'unit au col de la vessie et au commencement de l'urèthre. L'anatomie apprend que ces vaisseaux forment un plexus très sensible à l'œil, même dans l'état naturel et sans le secours des injections. Ce plexus vasculaire est susceptible d'une dilatation considérable, et souvent il présente des espèces de nodosités saillantes dans le col de la vessie et semblables à celles qui forment les varices clans les autres parties du corps». Desault indique, avec netteté, que cet état hyperémique de la glande peut devenir « cause primitive de rétention d'urine qu'il entretient à son tour »> : on n'a fait, depuis, que justifier cette formule. Everard Home attribue aussi une grande influence au refour pénible du sang du col vésical, chez le vieillard ; Mercier note la « grande amplitude que prennent les plexus veineux périprostatiques ».
Chez le vieillard, le système vasculaire à sang noir quintuple, décuple même ses dimensions premières : Giletle (2) a bien décrit ce riche réseau veineux pelvi-périnéal. Lenhossek(3), dans un travail peu connu en France et dont nous avons, avec Maubrac, contrôlé l'exactitude, a complété l'histoire des plexus veineux du bassin et des communications vasculaires de la prostate. Segond(a) a montré que cette glande n'est pas seulement en rapport intime avec les plexus
(') Tuffier, Du rôle de la congestion dans les maladies des voies urinaires. Thèse de Paris,
(-) Gilette, Journal de l'anatomie et de la physiologie, 1869, p. 470. (3) Lenhossek, Dos venôse Convolut der Beckenhôle .
(*) Second, Des abcès chauds de la prostate et du phlegmon pêriprostatique. Thèse de Paris, 1888, p. 103-104.
[É. FORGUE ]
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qui recouvrent sa face supérieure et ses faces latérales, qu'elle est en outre traversée par le plexus veineux qui vient former le groupe sous-muqueux, prolongé d'avant en arrière dans la partie correspondante du canal et sur toute la surface du col vésical. Sur une coupe transversale, on voit, au centre, le plexus uréthral intra-prosta tique ; immédiatement au-dessous, un deuxième cercle correspond aux veinules qui occupent l'épaisseur de la muqueuse de l'utricule et des canaux éjaculateurs. Le développement de ce plexus intra-prostatique est en raison directe de l'âge : il est l'origine de ces hémorragies copieuses succédant à de menues déchirures. Il s'anastomose largement avec les veines périphériques, sinus à parois minces, facilement dilatables, adhérentes aux tissus cellulo-fibreux qu'elles traversent et qui maintiennent leur béance. C'est un lac cloisonné de sang noir, dans lequel baigne la prostate, et où aboutissent, comme dans un carrefour commun, en avant les veines de l'urèthre, celle du plexus de Santorini et du bulbe, en arrière les veines hémorroïdales.
Ce développement du système à sang noir n'est point suivi par l'appareil artériel : bien plus, ce dernier devient le siège d'une endartérite qui en rétrécit le calibre et affaiblit l'impulsion a tergo. Oh conçoit avec quelle facilité retentiront sur ce réseau, prêt à la stase, toute difficulté dans l'évacuation veineuse, tout raptus sanguin dans les viscères voisins, dont la circulation est solidaire de celle de la prostate. De par ces défectuosités de la circulation locale, les prostatiques sont, pour employer le mot de Guyon, des « congestifs » : les influences qui, chez les autres, ne déterminent que des variations physiologiques, provoquent chez eux des phénomènes pathologiques. Sous l'influence du repos au lit, le sang stagne dans les plexus pelviens ; mais le seul décubitus ne suffit pas à expliquer cette fréquence des mictions : le sommeil y prend, probablement par exaltation de la réflectivité médullaire, une part indéniable; des malades qui restent jour et nuit dans leur lit éprouvent des besoins nocturnes plus rapprochés. Un symptôme vient d'ailleurs souligner la nature congestive de ces troubles : ce sont les érections qui, comme les envies fréquentes d'uriner, se manifestent dans la seconde moitié de la nuit, et qui, comme elles, disparaissent avec la marche, avec les premières contractions des muscles des membres inférieurs ou de la paroi, auxiliaires puissants de la circulation veineuse.
Qu'une constipation habituelle, que des excès sexuels, que l'apparition d'un flux hémorroïdaire amènent de la stase dans les veines du petit bassin, les plexus périproslatiques et périvésicaux, en connexion vasculaire directe avec ces voies, subiront une dilatation congestive. De môme, un refroidissement provoquant une hyperémie vésicale vive, des excès de boisson forçant la vessie à un fonctionnement exagéré, les fatigues d'un voyage, une station assise prolongée congestionneront cet appareil veineux à cours stagnant. Une retenue d'urine distend la vessie : la circulation pariétale est gênée, et, par contre-coup, se ralentit dans les sinus périprostatiques et les veines du col dont elle est tributaire. Ce n'est pas tout : la vessie, nous le savons, si obscurément sensible au contact, est particulièrement impressionnable à la distension; sa sensibilité se traduit, par manifestation réflexe, sous forme d'hyperémie rénale et de polyurie : dès lors, un cercle vicieux se constitue qui enchaîne et entraîne la distension par la congestion et la congestion par la distension.
2" Période ds rétention. — § 1. Rétention aiguë. — Le prostatique peut y entrer d'un coup, par un accès de rétention aiguë : un malade, depuis quelque
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temps sujet à des mictions nocturnes fréquentes et difficiles, s'est exposé à l'une de ces influences hyperémiantes signalées; lorsqu'il se présente au vase, l'impossibilité d'uriner est complète, et les efforts infructeux ne font qu'accentuer l'obstacle congestif; le malade est anxieux, agité, va et vient dans sa chambre, se coucbe pour se relever; les douleurs sont vives; les besoins répétés et pressants. Le patient pousse, multiplie les essais et les altitudes ; les crises se rapprochent. On comprend, comme l'a écrit Civiale, que Montaigne, fixé par expérience sur l'intensité de ces douleurs, s'écrie : « Oh! que ce bon empereur qui faisait lier la verge à ses criminels pour les faire mourir était grand maître en la science de la bourrellerie! » L'excès même de l'angoisse fait perdre, surtout aux nerveux, toute endurance ; les mains se promènent sur la verge, le périnée, l'hypogastre; le malade réclame, à tout prix, l'exonération vésicale. Et, de fait, comme disait Heister, « il faut pisser ou mourir ».
Après une crise aiguë, il est des malades qui restent à jamais rétentionnistes ; ils sont condamnés à la sonde à perpétuité. Il semble que la vessie ait perdu, comme le disait Hunter son « stimulus de plénitude » on, selon le mot de Desault, « son ressort naturel ». Ces faits sont maintenant bien explicables. Nous savons, depuis l'étude expérimentale de Guyon et AlbarranC), que la rétention d'urine, même dans une vessie saine, peut abolir temporairement sa contractilité. Et celte distension forcée de l'organe est d'autant plus à craindre que le muscle vésical est plus compromis par la sclérose. En pareil cas « l'inertie vésicale », pour parler comme Civiale, n'est point loujours incurable : nous avons tous vu des prostatiques revenir à l'expulsion volontaire après quelques semaines de cathétérisme ; le repos de la musculature et la décongestion de la paroi ont sauvegardé les fibres restées valides.
§ 1. Rétention chronique et stagnation. — Plus souvent, la rétention s'établit peu à peu. Le malade vide incomplètement sa vessie. Il urine, mais n'urine point tout. Si on le sonde après une miction, on lui trouve un résidu de 50, 100, 200 et jusqu'à 600 grammes. Les anciens désignaient sous le nom de stagnation iirinaire cet état d'évacuation incomplète de la vessie; et nous pensons, avec Bazy, que le mot est plus exact que celui de rétention incomplète. J.-L. Petit l'a bien décrit : « cette espèce de rétention est bien longtemps à se former; dans tous ces cas, il reste de l'urine dans la vessie; si, chaque jour, celle quantité augmentait d'une goutte, il arriverait, par la suite, qu'il resterait dans la vessie un demi-quart, un quart ou un tiers d'urine, sans qu'on sentit le besoin d'uriner, ce qui habituerait les fibres de la vessie à ce degré de dilatation qui loin de diminuer augmenterait toujours ; de manière qu'à la fin les fibres de la vessie, relâchées, paresseuses, et pour ainsi dire paralytiques, n'auraient plus la force de chasser l'urine ».
I. Ses conditions analomiques. — Cette diminution plus ou moins considérable de la contractilité vésicale, chez le prostatique, est un des points intéressants de la question; cl la valeur de nos interventions opératoires lui est subordonnée. Est-elle due à la sclérose vésicale primitive ou bien se rattache-t-ellc à la distension secondaire delà vessie, forcée en amont de l'obstacle, et d'autant plus exposée à cette insuffisance musculaire que la transformation fibreuse de ses parois la diminue fonclionnellement ? Dans la première hypothèse, il semble logique de
(') Guyon et Albarran, Plrysiulogie pathologique de la rétention d'urine. Archives de médecine expérimentale, 1X01.
[É. F orgue ]
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soutenir que, lorsque la contractilité est perdue depuis longtemps, l'intervention est inutile; dans la seconde, il est, au contraire, manifeste que le pouvoir expulsif reviendra lorsque la vessie sera régulièrement évacuée.
Il est des cas où il faut accorder une place prépondérante à l'affaiblissement musculaire de la paroi vésicale. Civiale l'avait noté : « on rencontre des hommes, écrivait-il, chez lesquels l'excrétion de l'urine présente les plus grands désordres, quoique leur prostate n'offre qu'un commencement de tuméfaction sans complications; d'autres, au contraire, vident leur vessie assez facilement, ou même sans aucune difficulté, quoique l'hypertrophie partielle ou totale de la glande soit parvenue, chez eux, au point de former des tumeurs considérables au col vésical. »
Mais il faut ici se garder d'erreurs d'interprétation. Telle prostate non tuméfiée peut présenter une saillie intra-vésicale suffisante à l'obstruction. La diminution de la contractilité vésicale ne tient point forcément à des lésions scléreuses fixes ou peu modifiables : elle dépend aussi de phénomènes congestifs, capables d'aggravations temporaires et, inversement, de rétrocession. Enfin, la perte de cette contractilité est infiniment plus rare qu'on ne le pensait. On ne peut en juger, avec quelque précision, que par son exploration manométrique. Civiale avait déjà proposé, pour décider la nature de la dysurie, l'expérience suivante : « Il suffit d'introduire une sonde ordinaire dans la vessie, le malade étant couché sur le dos; si le viscère se contracte, le liquide est projeté avec force jusqu'à la dernière goutte; seulement, vers la fin, le jet s'étend moins loin. Dans le cas, au contraire, où la vessie a perdu sa puissance expulsive, en totalité on en partie, il n'y a de projetées que les premières colonnes du liquide qui la surdistensait, et dès que l'élasticité a produit son effet, l'urine ne coule plus qu'en bavant, d'une manière fort lente; si l'on appuie la main sur l'hypogastrc, ou qu'on engage le malade à tousser, à pousser, il se forme un jet, mais qui cesse aussitôt que la puissance accessoire n'agit plus ». Bien avant Genouville, Tédenat et nous, avions mesuré, par un tube manométrique adapté à la sonde, la valeur de la contractilité vésicale chez les prostatiques; et nous avions pu constater assez souvent la permanence de pressions fortes. « N'est-il pas curieux, dit Genouville, devoir ces vessies distendues, impuissantes, se contracter encore et monter jusqu'à 160 grammes. » Et, cependant elles ne peuvent effectuer leur miction normale. Sans cloute, cette difficulté peut tenir, pour un certain point, comme le pense Genouville, à ce que ces contractions, partielles et brèves, n'ont point toute leur valeur utile; mais elle dépend surtout de la résistance anormale du col vésical, de l'effort excessif qui en résulte pour le muscle et de l'hyposystolie à laquelle ce dernier aboutit par distension et par sclérose.
Il convient donc de ne point exagérer la conception de Civiale. Dans la très grande majorité des cas, l'obstacle prostatique demeure, comme Mercier l'a défendu, la cause primitive et prépondérante des troubles fonctionnels : il trouve dans la sclérose vésicale un élément auxiliaire de stagnation urinaire et de distension passive; mais rien de plus. C'est lui qui, dans les déformations valvulaires du col, dans les types hypertrophiques « en barre transversale », écluse l'entrée uréthrale, l'élève de plus en plus vers le pubis, et, de plus en plus, approfondit le plancher vésical où l'urine commence à stagner par déclivité naturelle; si bien qu'alors le malade peut encore pisser, en position à genoux ou la tète penchée en avant, quoiqu'il ait cessé de pouvoir le faire debout. Les hypertrophies du lobe moyen en « croupion » ou « en champignon », les petites
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tumeurs multiples obstruant le col, les développements des lobes latéraux ne sont pas moins capables, par leur obstacle permanent, d'amener la rélent ion progressive et la distension lente de la vessie. Mesurez, en pareil cas, avant l'heure des dilatations extrêmes, l'effort expulsif de la musculature pariétale; maintes fois il est à peu près conservé. Ainsi que nous l'avons dit, il en est de la vessie du rétréci ou du prostatique comme du muscle cardiaque ayant à lutter contre une lésion valvulaire : à la phase de compensation et d'hypertrophie succèdent l'hyposystolie et l'asystolie; le prostatique, grâce à la sclérose, aboutit plus vite à ces ruptures de l'équilibre dynamique.
II. Formes cliniques de la rétention chronique. — La marche de la rétention chronique et progressive est sournoise, et il convient de ne s'y point méprendre. Tels malades, à vessies encore capables de réactions fonctionnelles vives, attireront d'emblée l'attention sur les troubles de leur évacuation urinaire : la fréquence, la difficulté, la lenteur, les retards de la miction se sont accentués, et s'exaltent encore sous l'influence des mêmes causes hyperémiantes. Toutefois, chez le prostatique rétentionniste, les journées et l'état de veille n'ont plus cette accalmie des premières périodes, qui tranchait d'une façon nette sur les troubles nocturnes. Les besoins se rapprochent et se renouvellent, souvent « avec une sorte de régularité d'horloge », nous dit Guyon. La capacité fonctionnelle de la vessie subit une diminution graduelle : l'organe ne souffre que l'addition d'une faible quantité au « résidu » urinaire qui croupit; et, si des phénomènes de cystite s'en mêlent, cette quantité tolérée tend à baisser, à moins que les parois passives ne se laissent forcer par la distension.
D'autres prostatiques, arrivés à la phase de rétention, ont une vessie « atone » qui ne manifeste point. Ces malades souvent accusent des troubles étrangers à la sphère urinaire : c'est parce qu'ils digèrent mal, sont inappétents, maigrissent, ont la région lombaire endolorie et de petits accès fébriles, qu'ils vous consultent. Quant au dérangement de la fonction urinaire, il paraît maintes fois, au malade et au médecin, secondaire et négligeable. Or, prescrivez à ce prostatique latent de pisser à plein effort : après l'expulsion des dernières gouttes, introduisez dans la vessie une sonde molle; vous évacuerez une part stagnante dans le bas-fond: s'il existe de la cystite, il y a là une véritable lie que les malades n'expulsent jamais spontanément : suivant le mot de Guyon, la vessie « décante »
o° Période d'incontinence. — L'incontinence d'urine est symplomatique de la stagnation vésicale et surtout de la stagnation avec distension.
Il est une fausse incontinence qu'il faut distinguer : les malades éprouvent un besoin subit et pressant, « auquel ils ne sauraient résister », disait Civiale; à peine s'est-il fait sentir, que l'urine s'échappe du méat et souille les vêlements; la vessie est intolérante, irritable, parfois enflammée par une cystite du col, mais elle reste vide : c'est, si l'on veut, de X incontenance vésicale, non de Yincontinence. Le malade ressent l'envie d'uriner; il a conscience du liquide qui traverse le canal.
A l'inverse de cet état « où la vessie ne peut retenir », l'incontinence vraie des prostatiques représente, suivant le mot de Thompson, « l'état où la vessie retient trop ». Le mécanisme en est simple : une quantité résiduale stagne dans la vessie; celle-ci, aux parois scléreuses, subit une ectasie graduelle en rapport avec ce résidu urinaire croissant, et devient de plus en plus incapable de se vider. Rétention et distension s'enchaînent et s'aggravent mutuellement : un
[K FORGVE]
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jour vient où, sous l'influence de la dilatation excentrique de la vessie, le col est forcé; le viscère reste habituellement distendu, et ce n'est que le trop-plein qui s'écoule par une succession de gouttes. Il faut savoir, toutefois, que. comme Bazy l'a remarqué et comme nous l'avons observé, l'incontinence peut se rencontrer chez des prostatiques, dans des cas de stagnation simple sans distension. Alors que, chez le rétréci, l'incontinence est surtout diurne, elle est plutôt nocturne chez le prostatique. A la longue, l'incontinence devient diurne et continue. Les cas sont rares, et nous les avons mentionnés à propos de l'anatomie pathologique, où elle est explicable par la déformation seule de la région cervicale, par l'action du lobe moyen hypertrophié se « coinçant » entre les deux lobes latéraux et créant ainsi une sorte d'insuffisance valvulaire du col. — C'est évidemment un abus de langage que d'employer à la fois le terme d'incontinence pour un état dans lequel la vessie est incapable de contenir et de retenir, et pour un autre dans lequel elle est pleine à déborder; nos vieux auteurs avaient, avec beaucoup de logique et de sens clinique, désigné ce dernier trouble sous le nom de miction par regorgement.
Quand l'incontinence vraie apparaît, dénonciatrice de la dilatation vésicale, la situation du prostatique est devenue grave. La distension de la vessie entretient dans le rein une congestion réflexe vive, et la polyurie est l'indice clinique de cette vascularisation rénale exagérée. Guyon et Bazy ont montré que les malades qui ne vident point leur vessie rendent une quantité augmentée d'urine : 2000, 3000 grammes en vingt-quatre heures. La distension une fois supprimée, le chiffre quantitatif des urines se réduit notablement : un rétentionniste dont on met méthodiquement la vessie à sec tombe de 5000 grammes à lkg,500. Tuffier, au surplus, a fourni la démonstration expérimentale de cette congestion vasomotrice réflexe. De même que l'incontinence, la polyurie est donc un signe de rétention : celle qui se rattache à des perturbations vasculaires fugaces ne comporte point une appréciation pronostique grave; il n'en est plus de même de cette « polyurie trouble », bien décrite par Guyon, aux urines copieuses, atteignant 4 et 5 litres, ne se dépouillant pas par le repos des éléments purulents qu'elle tient en suspension, révélatrice de lésions rénales définitives.
Il est exceptionnel qu'un prostatique atteigne cette période sans présenter des troubles généraux plus ou moins graves et de fâcheux augure. Ils sont fébriles ou apyrétiques : parfois, la fièvre apparaît sous le type d'accès francs, répétés; chez d'autres malades, elle est insidieuse, et l'on est surpris de trouver une élévation thermique vespérale montant à 58°,5, 59 degrés, 59°, 5. Les troubles digestifs sont presque constants : tantôt, c'est de l'embarras gastrique, de la constipation, tantôt une dyspepsie, dont l'allure est banale, mais dont la ténacité doit attirer l'attention du clinicien. L'état s'accentue : la langue est empâtée et collante, la bouche sèche, la soif vive. Un pas de plus et le malade devient « un grand urinaire » : la langue, sèche et rouge, se rôtit; faute de salive, la mastication est incomplète: l'état de « dysphagie buccale » de Guyon se dessine; le malade ne peut manger le pain et perd l'appétence pour la viande. Les nausées, parfois les vomissements viennent augmenter ce désordre de la nutrition.
Complications . — Trois complications peuvent se surajouter à ce tableau : la néphrite, la cystite, les hématuries. Il y a, chez le prostatique rétentionniste, un état de congestion permanente de toutes les voies urinaires, propice à l'hémorragie ou à l'inflammation.
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1" Néphrite chez les prostatiques. — Les reins, doublement menacés par la sclérose et par les congestions réflexes, d'origine vésicale, s'enflamment, parfois spontanément, plus souvent par cysto-néphrite ascendante. L'évolution de ces lésions rénales est quelquefois foudroyante : tel prostatique, bien portant en apparence, est pris de rétention aiguë, ou présente delà rétention chronique; on le sonde méthodiquement; en quatre ou cinq jours la vessie est évacuée; les urines n'ont point tardé à devenir purulentes, dès la seconde ou troisième journée; la cystite éclate, la langue se sèche, la soif est vive, les reins s'endolorissent, le malade tombe dans le coma et meurt d'urémie, ou mieux d'urinémie : à l'autopsie on trouve une néphrite et une cystite suppurée. Cette néphrite n'a point heureusement toujours une marche aussi rapide : les lésions rénales se constituent sur un mode subaigu ou même chronique d'emblée; la fièvre urineuse lente apparaît avec son accompagnement caractéristique de troubles digestifs : un état d'équilibre très instable s'établit, qui reste à la merci d'une imprudence du malade ou d'une faute de thérapeutique.
2° Cystite. — La déchéance trophique de la paroi, et la stagnation urinaire progressive, voilà des conditions opportunes pour « appeler et retenir » l'inflammation sur la vessie des prostatiques. Aussi, chez eux, la cystite se présente-t-elle avec une fréquence que ne connaît point la vessie des rétrécis, bien défendue par sa musculature.
La cystite des prostatiques est parfois spontanée, ou tout au moins ne reconnaît comme cause appréciable qu'une de ces influences hyperémiantes que nous avons mentionnées : un excès de régime, un abus sexuel, une poussée congeslive vers le petit bassin. Souvent la cystite éclate après le cathétérisme : la décompression vésicale trop soudaine qui hyperémie les plexus de la paroi privés de contre-pression ; le traumatisme d'une sonde mal dirigée ; l'insuffisante asepsie de l'instrument surtout : telles sont les causes efficientes de l'inflammation vésicale. Cela devient, nous dit Guyon, « l'étincelle qui met le feu aux poudres et inaugure la série des plus graves accidents ».
Deux formes s'observent : la cystite aiguë et la cystite chronique. La première vient soudainement aggraver un état prostatique jusqu'alors tolérablc : ce malade, qui vidait spontanément sa vessie par mictions répétées ou qui l'évacuait régulièrement à la sonde, voit brusquement les envies se rapprocher, impérieuses, demandant, sous peine de fausse incontinence, satisfaction immédiate; la poussée vésicale s'augmente et s'endolorit ; les urines se troublent. Puis, peu à peu les phénomènes aigus s'amendent : dans les cas favorables et bien traités, l'urine se clarifie, les mictions se régularisent, le retour à l'état antérieur s'opère.
Mais, le plus souvent, l'affection passe à l'état chronique : cette chronicité peut d'ailleurs s'établir d'emblée. Le trouble croissant des urines en est le symptôme dominant : c'est le catarrhe vésical qui se constitue avec ses glaires purulentes, épaissies par la transformation ammoniacale, visqueuses et odorantes. Si l'on a affaire à un malade qui ne vide point sa vessie, on voit, vers la fin de l'évacuation par la sonde, le jet s'affaiblir, puis se faire goutte à goutte, de plus en plus sale; si alors on abaisse le pavillon au-dessous de l'horizontale, un siphon s'établit et évacue cette « lie » trouble qui « décante » dans le basfond. C'est dans ces circonstances que des calculs, de formation rapide, peuvent venir compliquer la scène. Des épisodes aigus, nés de poussées hyperémiques,
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peuvent de temps en temps aviver cet état chronique ; tous les soins doivent tendre à désinfecter la vessie et à en écarter ces influences congestives. Grâce à ces précautions, un prostatique dont la vessie suppure peut être tenu dans une position de résistance, mais bien précaire : à plus ou moins longue échéance, l'inflammation ascendante risque de gagner le rein. Dans quelques cas, les phénomènes douloureux de la cystite l'emportent sur l'état catarrheux : c'est alors le type de la « vessie irritable » ; à l'autopsie, on la trouve, à parois épaissies, à cavité réduite : nous en avons vu un bel échantillon dans la collection de Thiersch à Leipzig.
5° Hématurie. — L'hématurie est, après la rétention, une des complications les plus fréquentes de l'hypertrophie prostatique. Elle est rare pendant la première période de la maladie : elle apparaît le plus souvent alors que le prostatique ne vide plus sa vessie et que l'urine stagne dans le bas-fond. Elle peut apparaître spontanément comme traduction symptomatique de l'état congestif des organes. A la suite d'une fatigue, d'une retenue prolongée, d'un excès de boisson ou de coït, un prostatique pisse du sang : ces hématuries spontanées sont plus fréquentes que ne l'indiquent les classiques. Nous croyons, avec Bazy, que ces hémorragies sont plus souvent d'origine prostatique que d'origine vésicale. La prostate n'est-elle point un des organes les plus hémorragiques? « Dans les cas cpiej'ai opérés, nous dit Bazy, j'ai vu sur la prostate une petite artériole donnant du sang, j'ai vu et senti cette prostate faisant saillie dans la vessie à la façon d'un énorme col utérin, j'ai vu sa couleur et son aspect violacé, j'ai senti sa mollesse, elle ressemblait à une tumeur érectile; l'état de la vessie, qui était à peine congestionnée et n'offrait pas ces suffusions sanguines qu'on observe chez les individus dont la vessie saigne, plaidait encore en faveur de l'origine prostatique. »
Le diagnostic se pose entre ces hémorragies et celles qui révèlent les néoplasmes vésicaux : comme ces dernières, elles sont d'ordre congestif, et, partant, mobiles; mais elles n'en ont généralement ni l'abondance, ni la soudaineté. « Quand on peut faire, nous dit Bazy, l'examen cystoscopique, ce cpii est possible avec les hémorragies passagères ou intermittentes, ce diagnostic devient facile ; quand cet examen ne peut être fait, à cause de l'hémorragie, parce que le contenu vésical est trouble et ne peut être éclairci, c'est bien souvent par le toucher rectal combiné au palper hypogastrique, par la palpation bimanuelle, en un mot, qu'on fait ce diagnostic. Si avec une hémorragie continue, ne permettant pas la cystoscopie, il n'y a pas de tumeur appréciable, on ne peut songer, en dehors de l'hypertrophie prostatique, qu'à un papillome simple et il est rare qu'un papillome donne lieu à une hémorragie continue assez abondante pour empêcher la cystoscopie, surtout quand on l'observe au début et même assez loin du début. Plus tard, il peut en être autrement : mais ce n'est guère que quand le papillome s'est transformé que ces hémorragies deviennent graves et persistantes : donc, diagnostic facile en cas de papillome. — Ce sont surtout les néoplasmes infiltrés et en particulier les cancers qui donnent lieu à ces hémorragies. Or, dans ces cas, la tumeur qu'ils forment est appréciable à la palpation bimanuelle; on constate alors que cette tumeur est plutôt latérale que médiane, qu'elle peut en général être séparée de la prostate ; cette dernière est peu volumineuse ou d'un volume moyen. Dans les cas d'hémorragie prostatique, la prostate est volumineuse;
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si on sent dans la vessie une tumeur, celle-ci est médiane et se continue avec la prostate et elle n'est pas douloureuse comme l'est en général la tumeur vésicale. »
C'est parfois après le premier cathétérisme, dans un cas de rétention aiguë, que se fait l'hématurie. Quelquefois encore, c'est au cours d'une évacuation méthodiquement conduite, dans une rétention chronique, que l'hématurie apparaît : l'urine s'est parfois écoulée d'abord claire, puis rosée, puis sanguinolente, enfin c'est du sang pur qui est évacué. En pareil cas, l'on peut bien parler d'hémorragie ex vacuo par décompression brusque. Mais, habituellement, la totalité des urines est colorée et la cause déterminante de l'hématurie doit être placée dans la congestion prostatique et vésicale.
La meilleure démonstration de ce rôle de la congestion, c'est que le plus sûr moyen de faire cesser l'hémorragie est de mettre la vessie au repos par l'emploi de la sonde à demeure : Guyon et Bazy l'ont bien établi. Il faut veiller à ce que la sonde soit bien placée : si elle sort, la vessie se distend et saigne à nouveau. Nous employons ordinairement une sonde béquille en gomme, à deux yeux, dont l'un est placé sur la portion recourbée, non au contact de la paroi vésicale, à large calibre intérieur, de gros numéro — 22 à 25. Par cette sonde, on fera des irrigations, doucement poussées, avec l'eau à 50 degrés, avec la solution d'antipyrine à 1/50, avec le sérum gélatiné de Carnot, ou avec 100 grammes d'une solution de tannin à 1/100. Si des caillots obstruent la sonde et distendent la vessie, on en fera l'aspiration par la seringue. Il est nécessaire, dans les cas où les caillots sont abondants, de recourir aux grosses sondes en argent qui servent à l'aspiration après la lithotritie : tirez sur le piston sans brusquerie ; les caillots viennent mieux sous une traction continue, ayant besoin de s'accommoder au canal rigide qu'ils vont traverser. La sonde en gomme qui a servi à l'évacuation peut être laissée à demeure ou remplacée par un instrument de moindre calibre, si l'on a choisi un gros numéro : leur consistance est assez ferme pour que la prostate se modèle sur elles sans les déprimer. Les sondes de Pezzer, avantageuses par leur capuchon qui fixe la mise au point, ont des parois plus dépressibles. La persistance et l'aggravation de l'hématurie peuvent devenir une indication à la taille hypogastrique.
Diagnostic. — Un homme vieux pisse plusieurs fois dans la seconde moitié de la nuit; son jet est retardant et sans portée; sa dysurie nocturne est très sensible aux causes d'hypérémie pelvienne ; la quiétude des journées tranche avec l'état des nuits : il s'agit, sans nul doute, d'un prostatique à la première période qui vide encore sa vessie. Cette pollakiurie nocturne a une valeur significative, moindre chez un sujet jeune. L'artério-sclérose prend un rôle majeur; et, de fait, le nombre est grand des hommes jeunes qui ont des artères dures. Nous venons d'observer un jeune soldat atteint d'ulcère perforant de l'estomac, polyurique, forcé de se lever trois à quatre fois par nuit; cependant, la prostate ne montrait chez lui aucune hypertrophie, rectalement appréciable ; s'agit-il, en pareil cas, comme on l'a dit, d'un « état prostatique sans hypertrophie », d'une sclérose vésicale en avance sur la lésion prostatique? La chose est vraisemblable.
Un malade est arrivé à la période de stagnation vésicale. Le diagnostic, comme le dit Bazy, peut se poser dans deux conditions différentes : tantôt nous y sommes conduits directement par des troubles urinaires nets; tantôt
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c'est pour d'autres symptômes cpic nous sommes consultés et nous devons y venir indirectement.
Dans le premier cas, les malades se plaignent d'envies fréquentes, diurnes et nocturnes, d'incontinence, de douleurs dans la miction, d'altération dans les urines. L'examen vous montrera que la vessie ne se vide point. Établissez ce fait : 1° par la vue et la palpation abdominale; 2° par le cathétérisme. Faites uriner le malade. La miction terminée, s'il reste un globe vésical, visible et palpable, remontant plus ou moins haut vers l'ombilic, c'est qu'il existe de la stagnation avec distension vésicale. Que si la vessie ne s'est point distendue, s'il y a simplement stagnation urinaire, le bas-fond vésical proémine vers le le rectum et peut contenir 100 grammes et plus de résidu sans qu'on le puisse percevoir par le palper ou la percussion abdominale : seul, le toucher rectal combiné à la palpation hypogastrique, profitant des mouvements d'expiration pour, plonger dans le bassin, et s'aidant même de la position en plan incliné vous permettra de reconnaître la procidence du plancher vésical.
Il est des malades, signalés par Civiale en un tableau très exact, dont l'attention est surtout attirée par des troubles en dehors de la zone urinaire. Ils se plaignent d'amaigrissement, de perte de forces, de soif vive, de sécheresse de la bouche, ils deviennent de plus en plus incapables de s'alimenter. « La dominante dans le tableau morbide, nous dit Guyon, étant donnée par un ensemble grave de symptômes digestifs, on se laisse volontiers conduire à admettre que l'estomac ou l'intestin recèlent une production cancéreuse. » Chose curieuse : l'amaigrissement coïncide souvent avec une augmentation de volume du ventre; suivant la remarque de Bazy, les vieillards ne peuvent plus boutonner leur pantalon. Vous aurez bientôt reconnu le globe vésical distendu : la polyurie, les besoins fréquents et surtout l'incontinence sont très significatifs. Tant que n'intervient point un cathétérisme suspect, la rétention peut évoluer aseptiquement ; mais, chez ces sujets, la moindre infection peut déterminer les accidents les plus graves.
Aussi le cathétérisme est-il astreint, chez le prostatique, à des conditions particulières d'asepsie et de méthode : « Au lieu d'être votre première ressource, nous dit Guyon, il doit être réservé, au contraire, pour le dernier mot du diagnostic et bien souvent pour le premier acte du traitement. » Quand les symptômes révèlent une évacuation incomplète de la vessie, il permet d'établir la présence du résidu urinaire, d'établir, après son évacuation, que la saillie hypogastrique répondait bien à la vessie distendue et de se rendre - compte de l'état des parois vésicales et du volume de la prostate.
Pour apprécier les déformations de la prostate, on peut user de l'explorateur à boule olivaire. On commencera par en mesurer la longueur : l'instrument a senti l'étreinte douce de la région membraneuse ; poussez-le d'avant en arrière jusqu'à ce qu'une sensation de liberté complète vous indique que le col est franchi; si cette sensation vous échappe, substituez à l'explorateur plein, comme le conseille Guyon, un explorateur perforé, analogue à ceux qui servent aux instillations; vous serez averti, par l'issue de l'urine, de l'arrivée de la boule dans la vessie; la distance de ce point, noté sur la tige de l'instrument, à celui qui marquait la région membraneuse, mesure la longueur de l'urèthre prostatique.
La saillie dominante d'un lobe latéral dévie à droite ou à gauche l'extrémité de l'instrument ; la déformation symétrique des deux lobes la serre en un couloir
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étroit; le relief, brusquement relevé à pic, du lobe moyen, l'arrête à la base; mais ces sensations ne sont pas toujours aussi claires que le veut la théorie. L'exploration à la béquille métallique donne parfois de plus nettes impressions, la tige étant mieux en main : mais il faut à son maniement une grande délicatesse de touche. On peut, avec elle, apprécier mieux l'aplatissement latéral du canal par gonflement des lobes latéraux, les rigoles praticables qui correspondent alors aux extrémités pubienne et rectale de cette fente et dans lesquelles l'instrument pénètre par abaissement ou relèvement du pavillon. L'inclinaison des anneaux à droite et à gauche montre le déjettement du canal par un lobe latéral dominant ; le mouvement de bascule qui relève le bec pour pénétrer dans la vessie permet de juger du relief du lobe médian.
Les hypertrophies partielles du col, sous forme de tumeurs ou de barres, sont d'un intérêt diagnostique prépondérant; elles constituent, par excellence, les « espèces opérables » ; si nous étions capables d'en faire toujours le diagnostic précis, la décision thérapeutique serait mise hors de conteste. Sans doute, avec la sonde métallique béquillée, avec l'explorateur vésical de Thompson et de Guyon, il est possible de constater parfois l'existence d'un relief intra-vésical du lobe moyen. Une saillie en croupion peut être reconnue : « Vous vous en rendez assez facilement compte, nous dit Guyon, en répétant successivement la rotation du bec à droite et à gauche, et en constatant que la rotation complète est impossible, que vous êtes invariablement arrêté, soit d'un côté, soit de l'autre, lorsque vous appliquez assez intimement le bec de l'instrument contre le col, tandis qu'en l'enfonçant davantage, de 1, 2 ou 5 centimètres, vous obtenez une liberté complète et pouvez sans peine faire le tour entier. » Il est encore possible, en ramenant le bec de l'instrument contre le col qu'il accroche, et en mesurant pour chaque lobe latéral la différence d'affleurement de la tige au méat, d'apprécier l'inégale saillie de ces lobes dans la vessie. Mais Civiale l'avait déjà confessé : « Ces moyens d'exploration laissent encore beaucoup à désirer ; le volume, le nombre, la direction de ces tumeurs dans la vessie sont difficilement appréciés ou ne le sont pas du tout; l'orifice interne de l'urèthre peut être déformé sans que le passage de la sonde fournisse le moindre renseignement à cet égard. »
Pour évaluer le volume de la prostate par le toucher rectal, il est indispensable que la vessie soit préalablement vidée. Sinon, la distension vésicale refoule la prostate en bas et la fait saillir vers le rectum, si bien que cette glande parait plus grosse qu'elle n'est réellement. De là, une cause d'erreur que n'ont point toujours évitée certains observateurs, signalant des réductions de volume de l'organe après des interventions. La vessie étant vidée, la palpation bimanuelle, aidée même du plan incliné qui évacue le petit bassin, peut apprécier la forme, la consistance, le relief de la prostate, l'épaisseur des parois vésicales. Mais ce ne sont point les glandes, à saillie rectale la plus accentuée, qui déterminent les obstructions les plus graves et surtout les plus curables opératoirement : à une prostate peu développée en masse peut correspondre une déformation uréthrale grave ou un obstacle de siège cervical. D'autre part, il est illusoire de chercher une relation exacte entre la consistance de la prostate et sa structure histologique et d'affirmer que les prostates dures correspondent aux formes fibreuses de l'hypertrophie, tandis que les formes glandulaires s'observent dans les prostates molles. Nous partageons jusqu'à un certain point les réserves d'Albarran : « la comparaison des sensations fournies par le toucher rectal
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pendant la vie avec l'examen microscopique de nombreuses prostates nous a souvent montré que des prostates molles étaient surtout fibreuses et que des prostates dures étaient franchement glandulaires ». La congestion apporte ici de nombreuses chances d'erreur.
Traitement. — Le traitement de l'hypertrophie prostatique comprend : 1° des moyens palliatifs; 2° des procédés curâtifs, ou qui prétendent l'être.
Parmi les premiers se rangent: 1° les règles hygiéniques qui s'efforcent d'enrayer le progrès de la lésion anatomique ou d'écarter ses complications; 2° le cathétérisme, qui assure l'évacuation vésicale, empêche la stagnation urinaire, et pare à la rétention, sous ses divers modes cliniques; o° le drainage de la vessie soit au périnée, opération de Thompson, soit à l'hypogastre, opération de Poncet et Mac Guire.
Les procédés curatifs s'attaquent à la lésion anatomique elle-même, soit directement, soit indirectement. Les interventions directes réalisent la suppression de l'obstacle prostatique, tantôt grâce à son excision par voie hypogastrique ou périnéale, tantôt en se contentant, par l'incision périnéale de la glande, de calibrer et de régulariser l'urèthre prostatique déformé. Les procédés indirects s'efforcent d'obtenir la réduction atrophique de l'organe, en tirant parti de la solidarité fonctionnelle qui relie la prostate aux testicules et en réalisant soit la suppression de ces derniers par la castration, soit leur séparation fonctionnelle par la résection des canaux déférents, soit leur modification trophique par la section des vaisseaux et des nerfs.
Traitement palliatif. — 1" Hygiène. — Dans la majorité des cas, l'hygiène et le cathétérisme seront suffisants. L'hygiène des prostatiques est celle des artério-scléreux et des congestifs. Leur régime sera sobre et exclura l'alcool, les épices, les viandes noires, les excès ; ce n'est point d'aujourd'hui que la remarque en est faite : J.-L. Petit signalait déjà la fréquence de cette affection « chez les enfants de la joie qui ne s'ennuient point à table ». Leur sommeil sera restreint aux utiles'limites : n'accordez que sept à huit heures de lit; prescrivez dans la journée des promenades courtes et répétées; que le coucher soit toujours précédé d'un temps d'exercice. Le prostatique, surtout le sédentaire, ne doit pas craindre le plein air; mais il doit éviter les refroidissements. Faites fonctionner la peau par les frictions sèches, par les bains alcalins, tièdes et courts; aidez à la régulation circulatoire par l'iodure de sodium, ce « pain des artério-scléreux », pris à la close quotidienne de 20 à 50 centigrammes pendant des mois entiers. Les fonctions sexuelles, comme nous l'avons entendu dire à Guyon, « ne méritent aucun encouragement » ; les érections flasques ne sont que des invitations décevantes, « érections de pot de chambre » qui cessent quand la vessie est vide : que de prostatiques atteints de rétention aiguë pour avoir cru à leurs promesses et les avoir aidées de tous' les stimulants ! La constipation engorge les plexus prostatiques : le rectum sera vidé régulièrement, et son exonération aidée par les laA^ements chauds à 45 degrés portés haut dans le rectum avec la canule souple, par les laxatifs légers. Les retenues volontaires sont très préjudiciables : le prostatique doit prendre l'habitude de vider sa vessie toutes les deux ou trois heures; pour éloigner les mictions nocturnes, ne prescrivez jamais les narcotiques qui endorment le besoin, mais le préparent plus difficile à satisfaire.
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2° Cathétérisme. Il faut évacuer par la sonde toute vessie incapable de se vider spontanément et totalement. C'est le moyen de combattre la stagnation urinaire et la distension vésicale, sources de congestion réflexe dans tout l'appareil urinaire ; de prévenir les accidents inflammatoires que préparent les phénomènes congestifs et que facilite le « résidu urinaire » propre à l'infection; de sauvegarder le plus possible la contractilité vésicale, menacée par la sclérose sénile et la distension atrophiante; de protéger les uretères et les reins. En dépit des progrès opératoires récents, le cathétérisme demeure la base du traitement des prostatiques.
\ 1. Indications du cathétérisme. — I. Indications aux premières périodes.
Les indications du cathétérisme se subordonnent à la situation clinique du prostatique. Tel malade, encore à la première période du prostatisme, est atteint de rétention incomplète aiguè, sans distension : il n'y a point à prendre immédiatement la sonde ; prescrivez des bains, des cataplasmes, quelques lavements très chauds, et vous verrez souvent, les plexus périprostatiques une fois décongestionnés, ces phénomènes d'ordre purement hyperhémique disparaître. Sondez cependant, si la situation se prolonge et s'aggrave. Tel autre présente une rétention aiguë, brusquement déclarée, complète d'emblée, aux symptômes vifs et pressants : videz sa vessie. El, pour ces prostatiques qui n'ont point encore franchi la phase congestive de l'affection, qui ont de la « retenue » par hyperhémie fugace, plutôt que de la rétention par lésions définitives, on verra souvent la vessie recouvrer la miction spontanée et totale après avoir exigé le cathétérisme évacuateur pendant quelques jours ou quelques semaines, à une condition toutefois : c'est que les prescriptions médicales et hygiéniques seront régulièrement continuées.
II. Indications à la phase de rétention partielle et de stagnation vésicale. — ■ Certains malades, au contraire, après cette crise de rétention aiguë, resteront désormais justiciables du cathétérisme : ils sont entrés par ce début bruyant dans la « vie cafhétériennc », the cathéter life, pour parler comme les Anglais. Mais ce n'est point le type commun. Insidieusement, lentement, sans accès de rétention totale, le plus grand nombre des prostatiques deviennent « rétentionnistes ». Ne laissez point le prostatique dépasser cette phase de stagnation simple sans distension. Le précepte est absolu dans tous les cas où la stagnation n'est point aseptique. Si la vessie n'est pas infectée et si les symptômes sont atténués, on peut hésiter à prescrire le cathétérisme, dans la crainte que l'asepsie rigoureuse qu'il exige ne soit point toujours strictement observée. Mais, dès que les symptômes s'accentuent, les règles d'hygiène, les lavements froids, les massages méthodiques pour exciter la vessie deviennent secours insuffisants et il faut recourir au cathétérisme. D'ailleurs, une rétention aiguë force souvent la main. Que de vieillards retentionnisles ne vivent que par la sonde et par la régulière évacuation vésicale ! Nous en avons tous vu qui, depuis de longues années, dix ans, quinze ans et plus, ont pris l'habitude de laisser leur vessie reposée, de pisser par la sonde, et qui lui sont redevables de leur pleine santé intellectuelle et physique. Aux premiers jours, les phénomènes congestifs ont généralement nécessité quelques cathétérismes plus rapprochés ; de temps à autre, une crise hyperhémique provoquée par un écart d'hygiène, par une retenue prolongée, par un sondage irrégulier, peut troubler la tranquillité de cette « vie cathétérienne » . Il est des malades, contraints à de fréquents sondages — dix, vingt et plus — chez qui l'urèthre s'irrite, diminue de calibre
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— cathéter stricture de Bûkston Browne — ce qui entraîne une réduction progressive du numéro des sondes, des difficultés croissantes et peut devenir une indication d'intervention. Mais, en général, l'asepsie aidant, nombre de malades échappent à ces complications : il est fréquent de voir le nombre des évacuations tomber à 5 ou 6 dans les vingt-quatre heures, le malade prendre l'habitude et la tolérance parfaites de ces mictions artificielles: la nécessité le rend ingénieux et habile; mieux que le médecin, il finit par connaître son urèthre. Il en est chez lesquels s'observe la reprise spontanée de la miction complète; et ces retours à l'évacuation normale et volontaire peuvent persister pendant des années.
III. Indications à la phase de rétention et de distension vésicale. — Mais voici un prostatique arrivé à la troisième période. La vessie n'a point été secourue à temps: de stagnante autrefois, elle est maintenant distendue; la palpation ou la percussion vous la montrent montant à l'ombilic ou au-dessus. Chez un bon nombre de ces prostatiques, il s'est établi lentement et sans trouble bruyant un état aseptique de cachexie urinaire, une insuffisance rénale latente. Vienne, par le cathétérisme, une infection : cet équilibre instable de l'épuration urinaire sera brusquement rompu ; l'infection sera suraiguë et totale, car elle prendra possession d'un terrain malade, travaillé par la sclérose et la congestion. La sonde est, pour ces malades, une arme à double tranchant. Et votre responsabilité est d'autant plus grande que, comme l'observe Guyon, le contraste est plus complet entre l'état du malade avant l'intervention et celui qui peut rapidement lui succéder. Néanmoins, avec la sécurité de l'antisepsie, l'indication est nette : il faut évacuer cette vessie distendue et débar rasser les reins de l'hypertension qui s'exerce dans les voies urinaires supérieures. Sans doute il est des malades qu'on verra succomber en dépit de l'asepsie et des soins du cathétérisme : c'est qu'alors l'insuffisance rénale résulte de lésions irrémédiables de l'organe, qu'il n'est point toujours possible de diagnostiquer à l'avance. Si, au contraire, ce qui est plus fréquent il s'agit d'une insuffisance rénale temporaire, due à l'empêchement mécanique de la filtration rénale par la pression urinaire, on verra ces phénomènes d'intoxication grave rétrocéder grâce à l'évacuation vésicale. Tel malade, atteint de troubles dyspeptiques rebelles, dont la valeur séméiologique est capitale, recouvre l'appétit, peut mâcher et assimiler : comme le dit Guyon, « la sonde a guéri la dyspepsie ».
§ 2. Technique du cathétérisme. — 1° Choix de l'instrument évacuateur. — I. Exploration du canal. — Avant de cathétériser un prostatique, il est bon d'explorer son urèthre avec la bougie à boule. Le choix de la sonde est subordonné à cette exploration et ce choix, comme le dit Bazy, constitue le plus souvent toute l'habileté des chirurgiens. Chez les vieux à périnée flasque et gras, l'olive parfois butera dans le cul-de-sac bulbaire approfondi et se coiffera de la muqueuse : n'insistez pas, vous amorceriez la fausse route; choisissez une sonde oudée qui fuie cet obstacle de la paroi inférieure. II en est de même si, au niveau de la région prostatique, la bougie éprouve un arrêt, puis passe avec un ressaut, dû à la saillie du lobe moyen. Chez tel autre, le canal prostatique se coude brusquement en un mur vertical que heurte la boule olivaire. Chez celui-ci, elle est arrêtée par des replis, par des lacunes valvulaires qui répondent soit à des orifices glandulaires dilatés, soit à l'hypertrophie des freins postérieurs du verumontanum ; en tout cas, doucement appuyée, elle ne chemine
HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. 061
plus. Ce sont encore des indications à suivre la paroi supérieure avec la sonde bicoudée souple. Le plus souvent, si vous avez choisi une olive à col flexible, vous la sentirez, sous la pression modérée de la tige, contourner l'obstacle ou l'escalader; vous apprécierez le chemin suivi, et noterez si l'entrée s'est faite en franchissant directement l'arrêt, ou en le contournant de droite à gauche ou de gauche à droite.
l2" Cathétérisme avec la sonde de Nélaton. — Si la bougie à boule passe sans difficulté, la sonde de Nélaton, sonde de caoutchouc rouge, est d'un maniement commode et sûr. Dans un bon modèle, l'œil doit terminer le conduit de la sonde qui ne présente ainsi aucun cul-de-sac; sa paroi doit être de constante épaisseur; la lumière doit occuper le centre du diamètre. Ses qualités de souplesse et d'insinuation en font un vrai « passe-partout », capable de se glisser à travers toutes les sinuosités d'un canal sénile; peu offensive à l'urèthre, elle peut être confiée au malade, et ce n'est pas un de ses moindres avantages; elle est stérilisable par simple bouillissage. Elle a toutefois de la peine à passer dans un urèthre rétréci, dans un canal dont la muqueuse est congestionnée ou le sphincter membraneux contracturé; Delamotte a construit un bon mandrin destiné à la rendre plus rigide.
5° Cathétérisme avec les
instruments coudés .
I. Sondes souple*. — Recourez, en cas d'échec de Nélaton, aux sondes en gomme coudées, au bec mousse et relevé. Mercier, par ses instruments coudés, a doté la chirurgie prostatique de ses plus ingénieuses ressources. La sonde coudée ne donne pas contre l'obstacle par son extrémité :
elle se présente par son talon, obtus et mousse, tandis que son bec, qui garde dans les appareils en gomme une certaine souplesse, relevé et toujours tangent à la paroi supérieure « paroi chirurgicale », glisse sur l'obstacle et le franchit. Si vous ne pouvez passer en vous tenant sur la ligne médiane, contournez l'obstacle en prenant une des rigoles latérales et en imprimant à la sonde des mouvements de rotation d'un quart de cercle, d'un côté ou de l'autre. Dans la majorité des cas, il faut préférer les becs courts, à faible coudure. Si une coudure ne relève point assez son bec, employez les sondes bicoudées. Construisez-les extemporanément en poussant dans une sonde-béquille en gomme un mandrin également coudé que vous arrêtez à quelques centimètres de
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. Ct
[É. FOUGUE
Fig. 251.
Fig. 228, 2-29, 250 et 251. — Sondes coudées en gomme.
l'angle terminal : la sonde est ainsi infléchie par un double coude, tout en gardant à son extrémité une certaine souplesse. Au sortir de la région membraneuse, reculez le mandrin : cela exagère l'élévation du bec „ vers la paroi supérieure; combinez à ce retrait du mandrin \f\\ un mouvement de propulsion, vous achevez le dégagement et franchissez l'obstacle. Ce n'est point seulement pendant / / r\ la traversée prostatique que cette surélévation du bec est \\ \\
avantageuse : dès le passage dans la première portion, elle / / \ permet de fuir le cul-de-sac bulbaire, toujours déprimé / / chez les vieux urèthres et amorce possible de fausses / / / routes. / / / fi
Fig. 232. — Mandrin destiné à donner aux sondes coudées une bicoudure.
II. Sondes métalliques. — Si le mandrin est poussé à fond, il raidit l'instrument souple. Cette fixité de la coudure constitue l'infériorité des sondes métalliques, à bec brièvement courbé ou coudé; leur angle d'inflexion n'a plus cette qualité d'accommodation au canal qui recommande les sondes en gomme. Mais ces dernières, malgré leur souplesse, et parfois à cause de leur souplesse, peuvent être arrêtées dans un couloir prostatique déformé et résistant; on ne passera qu'avec une certaine insistance, dont sont seuls capables les instruments métalliques ou mandrinés. Garder le contact avec la paroi supérieure, vraiment conductrice, « pont jeté sur les obstacles semés le long de la paroi inférieure », c'est encore et toujours le secret des cathétérismes inoffensifs. Chez les vieillards, on s'imposera, comme règle constante, de tendre fortement la verge et le canal, de façon à soutenir la paroi inférieure; faute de cette précaution, nous avons vu échouer maints praticiens, même avec la sonde souple.
C'est pour parer à la laxité de la paroi inférieure que Guyon conseille d'exécuter le « tour de maître du bulbe », qui facilite aux instruments à brusque coudure le passage de cette portion uréthrale. Présentez la sonde au méat, avec la concavité de sa courbure regardant le milieu de la cuisse droite du malade; cheminez ainsi jusqu'au cul-de-sac bulbaire, que son coude aborde transversalement; à mesure que la sonde progresse, relevez la verge qui doit se trouver obliquement renversée vers l'abdomen quand vous serez au bulbe. Il s'agit maintenant « d'enfiler » l'orifice de la région membraneuse : l'instrument ne peut plus avancer en cette position; faites-le ou laissez-le évoluer d'un quart de cercle autour de son axe; il pivote, par son talon coudé, sur le cul-de-sac bulbaire transversalement sous-tendu en un plan lisse et régulier et lève son bec vers l'orifice sous-pubien; un petit ressaut et la tendance du pavillon à s'abaisser vous avertissent de son engagement. Aidez-le, au besoin, par une pression directe, à travers le périnée, sur le talon de l'instrument ; et n'abaissez le pavillon, nous dit Guyon, que « lorsque l'instrument demande à avancer ». Glissez, n'appuyez pas.
¥ Cathétérisme avec les instruments a grande courbure. — I. Gardez-vous
HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE
de la sonde de trousse chez les prostatiques : que d'éehees ou de fausses routes dus à l'insuffisance de sa longueur et de son diamètre de courbure! Recourez aux instruments à grand rayon, dont Gely a eu le mérite de fixer la formule; prenez une sonde dont la courbure moyenne réponde à une circonférence de
10 à 17> centimètres de diamètre, et dont la longueur d'arc égale sensiblement le tiers de cette circonférence : vous pourrez avec elle passer à travers telle prostate déformée, infranchissable aux sondes coudées ou bicoudées. Parfois même
11 est avantageux de prendre un instrument dont la portion courbe présente une longueur exagérée, se rapprochant des trois cinquièmes d'un cercle : telle la sonde en S de J.-L. Petit, avec laquelle on « croçhette » le malade par-dessous le pubis. A cet égard, les sondes en étain de Mayor joignent à leur supériorité de glissement la qualité de pouvoir être façonnées, séance tenante, suivant la courbe voulue. L'indication de la sonde à demeure peut naître des difficultés mêmes du cathétérisme; aussi, nous pensons avec Guyon qu'il vaut mieux, en thèse générale, se servir de sondes en gomme rigides, coudées ou courbées par un mandrin approprié, que de sondes métalliques. Amussat, Julliard, Bazy ont imaginé des sondes métalliques à bout coupé qui permettent la substitution d'une sonde souple à l'instrument métallique : pour cela, on retire le mandrin à bec rond, puis on introduit une bougie filiforme armée ou un fil d'argent long et- fort, et, sur ce conducteur, on glisse une sonde à bout coupé.
II. Règles de l'évacuation vésicale. — Etre aseptique, voilà la qualité maîtresse du cathétérisme. Être lent et graduel : le conseil est déjà vieux et date de Civiale ; il n'est pourtant pas absolu et il nous est arrivé, comme à Bazy, d'évacuer en une séance des vessies contenant 2 litres d'urine et plus.
Une faute a été commise : l'évacuation vésicale a été trop rapide ou trop complète; l'asepsie n'a point été suffisante. Les urines se troublent; le malade souffre; un accès de fièvre urineuse se déclare : comme conséquence, les besoins de miction deviennent fréquents et impérieux. Ce prostatique, auquel suffisaient quatre ou cinq cathétérismes dans les vingt-quatre heures, devra être sondé foutes les deux ou trois heures; si on ne le surveille point, il se sondera même plus souvent, aux premières épreintes vésicales ; il lassera son urèthre et sa vessie par ces passages réitérés; l'état douloureux et inflammatoire ne fera que croître et empirer. Apaisez cette sensibilité vésicale exallée par des lavements lauclanisés, par de larges cataplasmes sur l'abdomen, par des suppositoires belladonés et morphinés; chloralez le malade à petites doses fractionnées : cela permettra déjà de reposer la vessie, de supprimer les faux besoins et d'espacer les cathétérismes. Imposez une limite au nombre des sondages et ne laissez point l'instrument aux mains du malade qui aura toujours tendance à en abuser; par des injections boriquées ou par des instillations argentiques, traitez la cystite.
§ 3. Sonde à demeure. — I. Dans le cas de rétention aiguë et récente. — Si des cathétérismes répétés ont fatigué et enflammé l'urèthre, devenu moins facilement perméable, laissez une sonde à demeure. Choisissez une sonde en gomme, à béquille, à deux yeux, de calibre moyen (18 à 20) : pour sa « mise au point », introduisez-la; puis, quand l'urine coule, retirez-la peu à peu jusqu'à ce que l'écoulement cesse; repoussez-la jusqu'à ce que l'écoulement reprenne et observez si, la vessie une fois vide, le « goutte à goutte », comme dit Guyon, s'établit, ce qui témoigne que l'urine est captée à mesure qu'elle sourd des uretères. Fixez la sonde, ainsi mise en bonne place. Les sondes de Nélaton ont
[É FORGUE]
HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE
un canal trop étroit, des parois qui peuvent s'effacer par coudure soit dans la traversée prostatique, soit à l'angle prépubien; grâce à leur flaccidité, elles sont chassées par les contractions vésicales. Les seuls instruments de caoutchouc capables de fixité sont les sondes de Malécot ou de Pezzer n" 14 ou 15, dont la fixité de position est assurée par le disque terminal qui prend contact avec le col.
Tel prostatique est mal surveillé, inintelligent, a du tremblement sénile : si vous ne pouvez le sonder vous-même, placez une sonde à demeure. Recourez
Fig. 233. — Sonde de Pezzer.
Fig. 251. — Sonde de Malécot.
encore à ce moyen si l'urèthre est d'une traversée laborieuse et douloureuse, rsi une fausse route a précédé le cathétérisme heureux : ne vous contentez pas alors de pénétrer dans la vessie, mais laissez une sonde à demeure; trois à quatre jours suffisent pour régulariser la voie prostatique. — Contre l'hématurie, la grosse sonde de gomme laissée à demeure trouve une de ses indications de choix : elle permet, comme nous l avons dit, l'évacuation des caillots, les irrigations chaudes, et, mettant la vessie au repos, est le meilleur hémostatique.
II. Dans les cas de rétention chronique. — C'est surtout contre les complications des rétentions chroniques que la sonde à demeure affirme sa valeur. Il convient d'insister sur les bons effets du drainage prolongé de la vessie par les voies naturelles, et d'en épuiser les ressources avant de songer à un méat hypogastrique. Bazy a eu le mérite de le déclarer plus nettement que tout autre. Les
impérieuse des besoins, la douleur, les accidents infectieux quand ils ne prennent point une forme urgente :
voilà les indications de la sonde à demeure chez les rétentionnistes chroniques.
Et il ne s'agit plus alors de quelques jours ou de quelques semaines de séjour de la sonde; il est permis, nous dit Bazy, qui apporte à l'appui quelques faits remarquables, il est permis de compter sur des mois de ce drainage prolongé par les voies naturelles et pour ne point laisser couchés trop longtemps des vieillards affaiblis et intoxiqués, il est indiqué d'autoriser leur déambulation. Sans doute, chez
difficultés du cathétérisme, la fréquence
Fig. 253. — Appareil de fixation élastique pour sonde à demeure.
ces malades qui ne vident pas leur vessie, la suppuration uréthrale est fréquente : parfois, quelques jours suffisent à provoquer un afflux de pus au méat, après le retrait de la sonde; les épididymites sont aussi un empêchement à ce maintien prolongé de l'instrument dans l'urèthre. L'antisepsie de la sonder du canal et de la vessie ne réussit point toujours à atténuer cet inconvénient. La sonde molle, flexible, et d'un plus doux contact, est mieux tolérée et plus compatible avec la déambulation ; mais sa mollesse même l'expose à être chassée de l'urèthre, ce qu'évite la sonde de Pezzer; l'étroitesse de son calibre et de ses yeux fait quelquefois obstacle à l'issue de paquets glaireux ou de caillots, et il faut alors recourir à la sonde en gomme de large lumière. Sa fixation doit être attentive : Escat a proposé un ingénieux procédé. Le drainage sera prolongé jusqu'à cessation des accidents : chez les rétentionnistes infectés, on ne le supprimera que quand l'apyrexie sera parfaite, l'état toxique disparu, les urines claires.
3° Ponction sus-pubienne de la vessie. — £ 1 . Traitement d'urgence de la rétention aiguë. — Dans un cas de rétention aiguë, ni le Nélaton, ni la sonde béquillée ou bieoudée, ni le cathéter à grand rayon de Gely n'ont pu passer; la rétention est angoissante : videz la vessie par la ponction aspiratrice, inoffensive pourvu qu'elle soit aseptique et correctement exécutée.
La région hypogastrique a été aseptisée : recherchez le bord supérieur de la symphyse, fixez les téguments entre le pouce et les doigts de la main gauche, et à L2 oa 3 centimètres aii-dessus, suivant la distension du globe vésical, plongez d'un coup, un peu de haut en bas, l'aiguille n° 6 du Potain flambée et garnie de vaseline aseptique ; ne craignez point de vous enfoncer profondément, à 6 ou 8 centimètres, chez les obèses à graisse prévésicale épaisse. Suivez, avec l'appui de la main gauche, le retrait du globe vésical. Vers la fin de l'écoulement, retirez un peu l'instrument, pour que sa pointe ne menace pas la paroi postérieure rapprochée. Voici l'urine évacuée : laissez pénétrer de l'air dans le récipient, pour éviter d'entraîner de l'urine au moment de retrait de l'aiguille et d'inoculer ainsi l'espace prévésical. Si l'urine est louche, disposez l'appareil aspirateur pour le convertir en pompe foulante et lavez la vessie avec une solution boriquée ou argentique. Retirez l'aiguille d'un trait et couvrez son point de pénétration d'un nuage ouaté collodionné.
Toutes les huit ou douze heures, suivant l'urgence des besoins, on peut réitérer la ponction. Par son action décongestionnante, elle prépare maintes fois la pénétration de la traversée prostatique : après deux, trois, quatre jours de ponctions, il arrivera souvent de passer, surtout avec une sonde du modèle
Dans le traitement d'urgence de la rétention d'urine, sans complications septiques pressantes, sans fausses routes graves, sans imperméabilité uréthrale définitive, la ponction de la vessie est une excellente intervention d'attente : sans doute, elle compte quelques méfaits à son passif — infiltration prévésicale, hématome — ; mais ils tiennent à ce qu'on l'a parfois appliquée à des cas de rétention compliquée d'infection vésicale, ou à une erreur de technique. De noire ponction aspiratrice aseptique, on peut dire, avec plus de raison, ce que Petit disait de la vieille ponction de Méry : au point de vue de l'innocuité, « c'est un coup d'épée dans l'eau ».
§ 2. Ponction au gros trocart et installation d'une sonde à demeure dans
Gely.
[E. FOEGUE ]
HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE
la canule, dans le cas de rétention prolongée. — Si l'impossibilité du cathétérisme persiste, la ponction ne peut, malgré des exemples où elle fut prolongée vingt à trente jours, être incessamment renouvelée. Sous le nom de cystodrainage, quelques-uns ont repris la ponction de Méry au gros trocart, suivie du passage d'une sonde par la canule et du séjour à demeure de cette sonde : Lejars, Réniy, Deneffe en ont vanté l'heureux effet. L'intervention est simple, à la portée de tout praticien, pouvant s'exécuter sans aide, aisément acceptée du malade, capable de canaliser au-dessus du pubis un bon méat artificiel, ainsi que Deneffe l'a montré dans la récente discussion à l'Académie de médecine de Bruxelles. A ces titres, c'est une intervention à ne point écarter en pratique courante; nous lui préférons, pour la sécurité de la technique et de l'asepsie, la cystostomie sus-pubienne.
4° Cystostomie sus-pubienne ('). — La taille sus-pubienne de la vessie permet, soit d'établir un drainage temporaire de l'organe et des voies urinaires supérieures, — ce qui demeure une cystotornie — soit de créer une dérivation m inaire permanente par un véritable méat artificiel à l'hypogastre — ce qui devient une cystostomie.
Sous sa première forme, l'intervention n'est pas neuve : dès 1856, Sédillot tailla, au-dessus du pubis, un prostatique calculeux et hémalurique; en 1869, Thompson dériva les urines à l'aide d'un tube glissé dans la plaie hypogastrique ; en 1884, Bseckel fit l'épicystotomie chez un vieillard atteint de fausse route et d'infiltration d'urine; à la même date, Rôhmer recourait à cette intervention; en 1887, à la clinique de Montpellier, nous taillions à l'hypogastre un prostatique rélentionniste, en proie à des accidents septiques graves.
Autre chose est la création systématique d'une ouverture permanente de la vessie, d'un méat, ou même d'un urèthre hypogastrique — car on cherche à établir un trajet plus qu'une embouchure — destiné à dériver de façon prolongée ou définitive le cours des urines. En 1888, Mac Guire de Richmond et Poncet, à peu près en même temps, ont conçu cette pensée et l'ont appliquée. A notre collègue de Lyon revient le mérite d'en avoir, par ses travaux et ceux de ses élèves, précisé la technique et établi les résultats : le nom d'opération de Poncet ou de Poncet-Mac Guire consacre cet effort de propagande et d'exemple. Et il importe de distinguer, comme l'a fait Desnos, au point de vue des indications et des services, ces deux modes de l'intervention hypogastrique : 1° l'ouverture delà vessie et son drainage momentané; 2° sa fislulisation définitive.
g 1. Indications de la cystostomie sus-pubienne. — I. Chez les prostatiques infectés. — Chez les prostatiques rétentionnisles infectés, quand il y a de la fièvre, quand les urines se troublent, quand il existe des symptômes généraux graves d'infection ou d'intoxication urinaire, l'ouverture de la vessie trouve sa plus nette indication, et, comme l'asepsie est assez vite obtenue par ce cysto-
(l) Consulter : A. Poncet, Manuel opératoire de la cystostomie sus-pubienne. Semaine méd., ] S03, p. 561. — Du même, Indications de (a cystotornie sus-pubienne. Gazette hebdom.. juin 1891. Bon an, De la création d'un urèthre contre nature chez les prostatiques. Thèse de Lyon, 1892. — Curtillet, Gazette des hôpitaux, 1894. — Lagoutte, Des résultais éloignés de la cystostomie sus-pubienne. Thèse de Lyon, 1894, et Gazette hebdom., nov. 1893. — Desnos, Des interventions palliatives chez les prostatiques. Médecine moderne, 4 juillet 1894. — Michon, Valeur thérapeutique de l'incision de la vessie. Thèse de Paris, 1894. — Delore, De la fonction du nouvel urèthre chez les prostatiques anciennement cystostomisés. Thèse de Lyon, 1897, et Gaz. des hôp., 21 sept. 1897. — Poncet, De la cystostomie sus-pubienne dans le prostatisme. Acad. de méd., séance du 2 août 1898.
HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE
drainage, dans les infections curables, le malade n'a plus rien à gagner au maintien de l'ouverture vésicale; au contraire, sa fistule hypogastrique l'expose à la réinfection. La fermeture de la vessie doit donc être recherchée après cessation des phénomènes infectieux.
Assurément, en pareil cas, le succès n'est pas constant : il est des formes suraiguës de septicémie urinaire que le drainage vésical ne saurait enrayer ; mais, même dans ces types graves, une intervention sans retard peut sauver une situation désespérée, et nous venons d'en obtenir un effet inattendu chez un malade opéré à 40°5, à langue rôtie, délirant, à cystite putride. Dans les formes moins promptement toxiques, la cystostomie compte de beaux et nombreux succès : le résultat demeure subordonné à l'état des voies urinaires supérieures. Si le processus septique se limite à la vessie, la gravité apparente des symptômes ne doit point exclure l'espoir de la guérison. Tel malade, dès un de ses premiers accès de rétention, a été infecté : des poussées thermiques vives se greffent sur un état fébrile continu; mais les reins sont bons et, la vessie une fois assainie par le drainage, les symptômes d'intoxication vont rétrocéder. Chez tel autre, à la cystite infectieuse s'ajoute l'insuffisance rénale latente; aussi, bien que la symptomatologie soit plus insidieuse, simplement marquée par des troubles digestifs, de l'anorexie, de la diarrhée, de l'amaigrissement sans mouvement fébrile intense, gardez une prudente méfiance ; l'évacuation vésicale pourra ne point l'empêcher de mourir par le rein.
II. Chez les prostatiques p.étentionjntstes aseptiques. — Les indications de l'incision vésicale sont plus sujettes à débat quand il s'agit de malades exempts de toute infection, mais chez qui le cathétérisme est difficile ou dangereux.
Ici, par opposition au drainage de durée limitée que réclament les infections urinaires des prostatiques, c'est la fistule permanente qui devrait être, en règle générale, le but poursuivi : le canal, impropre à la miction et réfractaire au cathétérisme, doit être remplacé par une voie de dérivation. Or, une raison empêche que ces indications ne reçoivent un aussi large développement que quelques-uns l'ont voulu : c'est l'incertitude où nous sommes sur le degré de continence de la fistule hypogastrique et l'impuissance technique où nous nous trouvons de la réaliser à coup sur. Sur 22 cystotomisés, continuant à uriner par l'orifice abdominal, revus par Lagoulte, 7 seulement ont un méat continent et peuvent uriner à volonté par leur urèthre sus-pubien, tôùtes les trois ou quatre heures; trois ont une incontinence partielle; douze — la majorité — voient l'urine suinter constamment au niveau de l'orifice et sont condamnés au port d'appareils appropriés. Sur 54, Poncet ne compte que 14 continents.
1° Obstacle au cathétérisme provenant des voies urinaires inférieures. — Nous estimons donc qu'inciser la vessie pour de simples difficultés persistantes du cathétérisme, en plein état aseptique, c'est outre-passer l'indication : la sonde à demeure, bien placée, asepfiquement tenue, combinée à des injections antiseptiques dans la vessie, permettant la déambulation, est un recours dont il faut épuiser les services avant de songer à une fistule sus-pubienne. Mais, quand aux difficultés du cathétérisme s'ajoute, à degré variable, l'infection de la vessie ou des voies urinaires supérieures, il ne faut point hésiter à ouvrir la vessie, moyen antiseptique par excellence.
Chez certains prostatiques, la muqueuse uréthrale congestionnée saigne au moindre contact d'une sonde; chez d'autres, le bec d'un cathéter a été buter en pleine glande, créant une fausse route où les tentatives ultérieures se heurtent :
[£. FORGUE.}
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l'hémorragie se répète, créant par la présence du sang une condition propice à l'inoculation septique; il faut abandonner la voie uréthrale et s'ouvrir une voie artificielle. Quant à l'impossibilité absolue de faire pénétrer une sonde dans la vessie, c'est une indication exceptionnelle de cystÔtomie : elle n'existe point d'emblée; elle résulte d'une situation aggravée par les hésitations du cathétérisme ou les fautes de sa technique. La ponction capillaire permet habituellement de retrouver la voie après décongestion. Et l'on n'est pas acculé à cette extrémité si, chez un rétentionniste aigu, ayant subi des tentatives de sondage et ayant saigné, on prend soin de laisser une sonde à demeure pendant trois ou quatre jours pour refaire le canal.
2J Obstacle* au cathétérisme provenant des voies urinaires supérieures. — I. Vessie. — L'incision hypogastrique est indiquée quand il y a de l'hémorragie vésicale, soit qu'il s'agisse d'une hématurie copieuse à gros caillots, succédant à un sondage, soit qu'on observe des saignements répétés et peu abondants de la paroi. Dans les cystites douloureuses rebelles, ayant résisté au traitement cathétérien, aux lavages, et mettant obstacle au drainage par l'urèthre et au séjour de la sonde à demeure, l'ouverture large de la vessie apporte son action habituelle de sédation.
II. Indications fournies par l'état du rein. — Chez un prostatique à la troisième période, à vessie distendue, laissant échapper l'urine par regorgement, les reins participent à l'affection vésicale. « C'est, nous dit Desnos, une grosse partie qui est jouée lorsque la sonde pénètre pour la première fois dans de telles vessies. Malgré l'asepsie la plus rigoureuse, malgré la plus extrême prudence apportée à l'évacuation, trop souvent les accidents inflammatoires les plus graves ont éclaté, des hémorragies formidables se sont montrées et le malade a succombé à des accidents foudroyants. Mais il est chez ces malades une particularité qu'il importe de retenir, c'est que ce danger, si terrible dès le premier cathétérisme, s'atténue rapidement; les parois vésicales se décongestionnent, l'infection vésicale s'atténue sensiblement et le cathétérisme se fait dans des conditions meilleures quelques jours après. Il faut donc s'efforcer d'éluder le gros péril d'une première pénétration dans la vessie et pour cela l'incision de cet organe offre une ressource précieuse. » Mais, il faut savoir que chez ces malades, en instance d'insuffisance rénale, l'intervention ne va point sans périls. Le pronostic est subordonné au degré de l'empoisonnement urinaire : Poncet compte 16 morts sur 29 opérés dans l'empoisonnement urinaire à marche aiguë, 15 sur 46 dans l'empoisonnement urinaire chronique. La lésion rénale, et non l'acte opératoire, fait le danger.
$2. Technique de la cystostomie sus-pubienne. — Si l'on ne demande à la taille hypogastrique qu'une action de drainage temporaire, la technique n'a rien de spécial : les tubes de Périer peuvent être maintenus durant les délais nécessaires; ou bien, on peut, sans sonde et sans drain, suturer à la peau les bords de l'incision vésicale.
Que si l'urèthre prostatique paraît désormais imperméable, il faut préparer au méat hypogastrique ces deux qualités : 1° la permanence; 2° la continence.
Le premier point est de réalisation facile : un moyen de l'obtenir consiste à border de muqueuse l'ouverture actificielle. Poncet se contente — et c'est notre pratique — de coudre la vessie à la paroi par six points au fil métallique. Grâce à cette suture, l'urine est expulsée sans efforts, sans infiltration possible « à la façon, nous dit Poncet, de l'eau qui s'écoule d'une source à la surface du sol » ,
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et l'absence de tout instrument évacuateur dans la vessie est un avantage à ne point nier. Quelques-uns préfèrent suturer la vessie à la peau sans prendre les muscles : la modification n'a point grande valeur. Le canal hypogastrique se forme et s'épidermise alors même que la juxtaposition de la peau et de la muqueuse n'a point été parfaite. Aussi est-on autorisé, quand la rapidité opératoire l'exige ou lorsque la rétraction de la vessie et l'épaisseur de la paroi abdominale empêchent d'exécuter cet affrontement muco-cutané, à se borner à placer deux ou quatre points et à utiliser pour le drainage le siphon de Périer ou deux drains, fixés au bord par un point métallique et coupés au ras de la plaie.
La seconde qualité — la continence du méat artificiel — est un résultat que notre technique ne saurait encore garantir. On a voulu l'obtenir par des modifications portant: 1° sur la longueur du canal néoformé; 2° sur sa direction; 5° sur la constitution de ses parois. — L'urine filtre d'autant moins facilement que le canal fistuleux est plus long ou qu'il a un trajet oblique de bas en haut : à l'autopsie de Diday, on a trouvé un urèthre artificiel long d'une trentaine de millimètres; mais des faits inverses ont été signalés. Pour obtenir cette obliquité et cette longueur du trajet, on s'accorde, suivant le conseil de Mac Guire, à inciser la vessie près du col vésical : par ce fait, la fistule sera dirigée d'arrière en avant et de bas en haut, comme le bec d'une cafetière — coffee spoot — suivant l'expression américaine. — Mais il ne faut pas s'illusionner sur l'efficacité de ces règles techniques : l'urèthre artificiel, qu'on obtient par le simple procédé du trocart, est capable de prendre une longueur égale et résulte de rallongement des adhérences établies entre la vessie et la paroi. Turner l'observa le premier en 1790; en 1792, Noël le décrivait; on voit, nous dit Deneffe, dans les musées pathologiques de Londres, une série de pièces relatives à ces urèthres artificiels; il existe, au Musée du Collège Royal, un canal de 4 pouces de long. — Les dispositions opératoires, tentées en vue de donner au trajet une paroi musculaire et de sphinctériser ses orifices, n'ont point fait preuve d'efficacité : pas plus le procédé de Wassilieff qui, décollant de la musculeuse la muqueuse, ne suture que cette dernière à la peau, que le procédé de Jaboulay qui crée le trajet au travers du grand droit. En réalité, la véritable cause de la permanence du méat hypogastrique réside dans l'imperméabilité définitive de la prostate. Lagoutte et Delore ont établi que le méat n'est que temporaire lorsque la miction se rétablit par la voie naturelle.
§ -">. Résultats de la cystostomie. — Les cystostomisés se composent de deux groupes : les uns, guéris de leurs accidents de rétention ou d'infection peuvent reconquérir la miction normale par l'urèthre; les autres doivent continuer à uriner par leur méat hypogastrique.
La première terminaison s'observe plutôt, comme Lagoufte l'a établi, chez les opérés pour simple rétention avec difficulté grave du cathétérisme, que chez les infectés : il arrive alors que, la prostate se décongestionnant et se réduisant, la perméabilité du passage se rétablit. De même, chez les malades à vessie infectée, on voit les symptômes d'intoxication s'amender, les douleurs s'apaiser, les urines s'éclaircir et le drainage peut être supprimé. La cicatrice qui résulte de cette oblitération spontanée du méat hypogastrique demeure parfois fragile et l'on peut voir, lors d'une nouvelle crise de rétention, les téguments amincis se soulever en une petite ampoule. La fixation cicatricielle de la vessie à la paroi n'entraîne généralement que de légers tiraillements.
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Chez les cystostomisés, qui continuent à uriner par leur fistule abdominale ceux qui ont acquis un véritable méat contre nature par où ils peuvent uriner sans sonde, constituent la minorité; Delore reconnaît que cet idéal est rarement atteint : plus souvent, ces malades classés comme continents, doivent recourir à une sonde pour vider leur vessie. Chez quelques autres, la continence n'est que partielle, limitée au décubitus horizontal. Chez le plus grand nombre, le méat hypogastrique est incontinent et le devient de plus en plus, à mesure que la vessie se rétracte et perd de sa capacité : tel malade, qui d'abord pouvait garder quelques heures ses urines, voit progressivement, par le fait de l'incontinence même, la capacité vésicale diminuer et l'organe intolérant demander à se vider lorsqu'il renferme moins de 100 grammes de liquide. Nous venons de l'observer nettement chez deux de nos opérés. Il est impossible de compter sur un obturateur parfait. Aussi, comme le dit Lagoutte, il faut considérer la vessie comme supprimée en tant que réservoir et laisser les urines s'écouler spontanément : on emploiera soit l'urinai de Loumeau, soit l'appareil de Collin, cupule métallique oblongue, garnie de caoutchouc, fixée par une ceinture à ressort et munie d'un tube qui aboutit à un urinai. — Devant ces résultats, il convient donc de ne point exagérer les mérites du méat hypogastrique permanent; par contre, l'ouverture temporaire de la vessie faite pour parer à des accidents aigus rend de grands services.
Traitement curatif . — Deux méthodes poursuivent le traitement curalif de la lésion prostatique. Les unes abordant la prostate, soit par le périnée, soit par l'hypogastre, résèquent les saillies qui font obstacle à l'évacuation vésicale — prostatectomie partielle, — ou bien, par une section portant sur le tissu même de la glande, cherchent à élargir la voie prostatique — prostatotomie. Les autres poursuivent l'atrophie indirecte de la glande en agissant sur l'appareil testiculaire, soit par la castration, soit par la résection des canaux déférents ou de ses vaisseaux et nerfs.
1° Prostatotomie. — L'idée en est vieille. On a pensé longtemps que l'obstacle à la miction était constitué par des brides barrant transversalement l'entrée vésicale : c'était la barre de Guthrie, la valvule de Mercier. De là, la proposition d'inciser l'obstacle, si largement appliquée que Mercier pratiqua cette intervention plus de quatre cents fois. Cette conception anatomique a été* revisée, de même que la doctrine de l'atonie vésicale secondaire; et nous avons décidément abandonné ces tentatives de prostatotomie uréthrale. La mélbode de Bottini. employant comme instrument destructeur de l'obstacle une électrode au lieu d'une lame tranchante, mérite peut-être, à en croire les faits récents de Nicolich, d'être étudiée et perfectionnée.
C'est par le périnée que l'élargissement de l'urèthre prostatique doit être désormais poursuivi. L'urèthre membraneux est ouvert comme dans une uréthrotomie externe. Puis, on rétablit le calibre du canal prostatique soit par la dilatation et le placement d'une grosse sonde n° 50 — opération de Thompson, — soit par l'incision de la prostate et la mise à demeure, pour empêcher le rapprochement des lèvres delà plaie prostatique, d'un gros drain en gomme à tube double, analogue à une canule de trachéotomie, destiné à rester en place six à douze semaines — opération de Harrisson(1).
(') Haiîrisson, Transact. internat, med. Connress, 1 884, el Drit. med. Journal, 18S5,
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La prostatotomie périnéale d'Harrisson a une valeur considérable. Dans des cas où la sonde à demeure est inlolérée, elle réalise un drainage bien supporté; dans ceux où existe une profonde cuvette rétro-prostatique, une sonde à béquille glissée dans le tube évacue ce bas-fond : dès le dixième jour, le malade peut se lever et marcher avec le tube en place. Elle a, sur le drainage hypogastrique, la supériorité du calibrage prostatique, et il est bien permis de compter, après deux mois de canule à demeure, sur un élargissement stable du canal : après suppression du drainage, on maintient le calibre par l'introduction, tous les deux ou trois jours, de gros cathéters métalliques. Par la brèche qu'elle creuse sur le plancher prostatique et sur la lèvre inférieure du col, elle échancre et abat celte saillie surélevée et crée un trajet qui est presque de niveau avec le basfond vésical. Elle convient sans conteste aux cas de « barre » urélhro-vésicale, où la portion moyenne se surélève en une bande peu épaisse que le doigt, introduit par la boutonnière, peut accrocher. Si la prostatectomie hypogaslrique s'adresse mieux aux obstructions cervicales en saillie intravésicale, le calibrage périnéal par la prostatotomie est l'intervention de choix dans les déformations du canal prostatique par hypertrophie des lobes latéraux. Par contre, l'intervention n'est facile que si l'on peut introduire un cathéter, ce qui suppose que le cathétérisme ne présente point de grosses difficultés ; elle n'offre de sécurité, étant donnée la large plaie de la glande, que si les urines ne sont pas trop gravement infectées : dans ces deux cas, la cystostomie hypogaslrique est indiquée avec avantage. Enfin, si quelques-uns ont pu, au cours d'une taille périnéale, éuucléer de petits lobes prostatiques, il est indéniable que celte excision est plus clairvoyante et plus facile par la voie sus-pubienne.
2" Prostatectomie ('). — La prostalectomie peut être pratiquée par le périnée, par l'hypogaslre, ou par ces deux voies combinées.
La voie périnéale n'a point fourni les résultats qu'on en attendait. Si l'on veut procéder à l'extirpation des masses obstruantes, en passant à travers la boutonnière périnéale — prostatectomie interne — il faut reconnaît re que l'épaisseur du périnée — périneal distance de Watson — rend les manœuvres incommodes et imprécises, le doigt arrivant à grand'peine au col. — Si l'on se propose d'aborder la prostate par sa face po«téro-inférieure sans ouvrir l'urèlhre — prostatectomie externe — il est impossible d'accéder vers le lobe moyen et vers les nodules à relief intra-vésical, il faut craindre d'abondantes hémorragies qui ont tué le malade de Leisrinck, et, comme le montrent les faits de Kuster, il est difficile d'éviter l'ouverture de l'urèthre. El pour s'en tenir à l'action sur les lobes latéraux accessibles, il ne semble point cpie les effets aient répondu à l'idée théorique de Dittel qui, par une double excision cunéiforme, espérait réduire les deux lobes latéraux et leur imprimer un mouvement de bascule dégageant le col. — En principe, et pour l'avoir vérifié sur le cadavre, nous serions plus favorables à une combinaison de la voie hypogastrique et de la voie périnéale, suivant le procédé de Nicoll : après cystostomie sus-pubienne, le malade étant mis en position de taille périnéale, un cathéter dans la vessie, la
(') Consulter : Vignard, Thèse de Paris, 1890. — Mac Gill, Britisli med. Journal, 19 nov. 1887. — Mayo-Robson, Brit. med. Journal, 9 mars 1889. — Kummel, C en trahi, fur Chir., 1889, n° 29. — Delagénièke, Soc anat. 1889. — Mansell-Mouilin, Lancet, 1892. — Belfield, Amer. Journal of med. science, nov. 1898. — Lagoutte, Gaz. hebd., mars 1894. — Pocsson. Mercredi médical, 26 déc. 1894. — Nicoll, The Lancet, 1894. — Desnos, Congrès français de de chirurgie, 25 oct. 1895.
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prostate est séparée du rectum (par l'incision médiane, ou mieux par celle de la taille prérectale) ; puis, sa capsule est incisée sur la ligne médiane, et, pendant que la glande est refoulée en bas par les doigts d'un aide dans la vessie, elle est décortiquée de sa capsule; quand un bloc de quelque volume est dégagé, on l'arrache par torsion; les saillies intra-vésicales sont enlevées par la voie suspubienne. — Mais, ces manœuvres périnéales ne sont que le complément, quand il est indiqué par le volume des lobes latéraux, de la prostatectomie hypogastrique qui nous paraît rester le premier temps opératoire et souvent la seule opération nécessaire : cette voie a l'avantagede se prêtera un bon drainage, qui est par lui seul une intervention suffisante, si l'excision prostatique est impossible.
Théoriquement, la prostatectomie paraît réaliser les conditions de la cure radicale; pratiquement, elle se heurte à maintes difficultés. D'abord, elle n'est applicable qu'aux malades dont le muscle vésical a conservé ou est capable de retrouver une suffisante valeur contractile; sinon, à quoi sert la levée de l'obstacle? Donc, une question préalable pour juger de la valeur probable de la prostatectomie consiste à déterminer, par la mesure manométrique, la puissance motrice de la vessie. Or, comme le fait remarquer Desnos, un premier examen ne suffit pas pour se prononcer : chez tel malade, un premier cathétérisme donne issue à de l'urine qui sort en bavant ; à mesure que les cathétérismes se répètent, le bas-fond se relève, la rétention diminue, le jet reprend sa force, et le degré manométrique est plus élevé. Heureusement, la sclérose vésicale, lésion fixe et irrémédiable, n'intervient point seule : il faut compter, en clinique, avec des diminutions temporaires de la contractilité, nées de la congestion ou de l'infection, et curables par l'évacuation et l'antisepsie régulières. Il ne faut donc pas se hâter de déclarer qu'une vessie a perdu sa contractilité.
Autre question importante : quelle est exactement la [forme de l'hypertrophie prostatique? Car la prostatectomie par voie hypogastrique n'est possible que s'il s'agit d'obstacles cervicaux, à présentation vésicale, surtout de l'hypertrophie isolée du lobe moyen, plus ou moins pédiculé. Il est illusoire de prétendre à un diagnostic de précision sur la forme de l'hypertrophie avant l'ouverture de la vessie : ni le toucher rectal, ni le cathétérisme ne permettent de l'affirmer. Il faut donc demander à l'anatomie pathologique dans quelle proportion ces types anatomiqucs ont chance de se présenter à l'opérateur. Voilà ce qui reste encore indécis. Le lobe médian « en croupion » faisant soupape, forme opérable par excellence, est loin de constituer le type fréquent : bien que Belfield ait 57 fois sur 65 cas trouvé une tumeur médiane isolée, les moyennes indiquées par les différents musées montrent une moins grande fréquence (15 pour 100 d'après Thompson; 20 pour 100 dans le musée Civiale; 55 pour 100 dans le musée Dupuytren), et, en clinique, cette espèce est encore plus rarement rencontrée, puisque sur 55 opérés, Poncet ne la signale que 5 fois.
Il semble donc que les formes d'hypertrophie faisant de l'obstruction cervicale, et accessibles à une action radicale, demeurent la minorité, l'exception même, les hypertrophies totales, celles des lobes latéraux qui étendent leur action déformante ou rétrécissante à toute ou presque toute la portion prostatique de l'urèthre, demeurant hors d'atteinte opératoire. Une preuve en est fournie par les cas nombreux où il faut joindre à la taille hypogastrique une boutonnière périnéale, permettant la dilatation de l'urèthre et le placement d'un gros drain à demeure. Belfield estime que cette opération mixte, périnéo-abdominale, doit devenir la règle. Et les résultats opératoires le confirment.
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Dire traitement radical, c'est affirmer le rétablissement de la miction volontaire et normale. Or, combien de ces guérisons idéales? Vignard en compte 6 sur 57 opérations, tant périnéales que sus-pubiennes. Le mémoire de Belfield augmente leur nombre : 29 résultats radicaux sur 155 prostateclomies. Sur 22 interventions, Desnos compte 15 améliorations avec 0 guérisons radicales. Or, les améliorations simples s'expliquent suffisamment par le drainage que crée la cystostomie, premier temps de la prostatectomie sus-pubienne : nous savons sa valeur curative comme drainage des voies urinaires supérieures, comme mesure antiseptique, comme restauration de la contractilité vésicale, comme diminution de l'imperméabilité uréthrale par décongestion.
C'est pourquoi nous continuons à penser que, devant la minorité des cures radicales, devant la léthalité de l'opération que les statistiques fixent à 15 pour 100, il faut attendre pour l'intervention une indication formelle. Une cystite rebelle, des crises graves de cystalgie, des difficultés persistantes du cathétérisme, des hématuries, des menaces du côté des reins ont rendu nécessaire l'incision vésicale : on profilera de l'ouverture vésicale pour reconnaître l'obstacle prostatique et tenter sa suppression, si elle est réalisable et ne comporte pas un traumatisme chirurgical trop grave chez un malade de résistance amoindrie ou très exposé à l'infection. Car, chez un vieux prostatique, dont les reins sont malades et l'urine infectée, l'intervention devient dangereuse, en ouvrant large voie à l'infection. Si l'ablation de l'obstacle est reconnue impossible, on s'en tiendra à la fîstulisation palliative : à défaut de résultat radical, l'intervention aura du moins été très secourable.
Pour cette taille hypogastrique, on laissera, comme l'a conseillé Vignard, le ballon de Pétersen à demeure pendant toute l'opération ; la région du col est ainsi facilement abordée. On mettra le malade en position de TrendelenburL;. La vessie est ouverte et deux fils suspenseurs en écartent les bords : l'œil et le doigt reconnaissent l'obstacle. Est-ce un lobe moyen, à pied étroit : excisez-le d'un coup de ciseaux, comme l'ont fait Mac Gill, Atkinson, Mayo Robson. La tumeur a-t-elle une assise large, l'anse galvano-caustique assurera une diérèse exsangue, comme l'ont vu Kummel, Schmidt et Guyon. L'incision préalable de la muqueuse et de la capsule facilite singulièrement l'énucléation des lobules en saillie et des masses fibreuses interstitielles; Mayo Robson y insiste. Plus malaisée est l'ablation de l'hypertrophie prostatique en forme annulaire; Mac Gill conseille d'inciser l'anneau en haut et en bas ; chacune des moitiés latérales est alors enlevée aux ciseaux courbes ou énucléée avec le doigt.
5° Castration ('). — En avril 1895, Ramm, de Christiania, reprenant une vieille idée de Velpeau admise par Thompson, et assimilant l'hypertrophie prostatique aux fibromes utérins, proposa et fit la castration chez les prostatiques. Le 11 juin 1895, White, de Philadelphie, lut à l'Association chirurgicale américaine un travail qui proposait la castration comme moyen de cure radicale, et
(') Ramm, Centrait,}, fur Chir., 2 sept. 1895, L. XX. p. 79, et 1894, t. XXI, p. 587. — Laiwois et Piquois, Bulletin méd., juin 1893. — White, Aimais of Surgery, 1895. — Guyon, Legueu, Albarran, Congrès franc, de chirurgie, 1895. — Lésine, Medicinskoié Obosrénié, 1894, fasc. 8. — I'rzewalski, Wratch, 1895, nM 41 et 43. — Bruns, Mittheil. ans den Urenzgeb. der Med. und Chir., 1893. — Floersheim, Thèse de Paris, 1890. — Bazy, Escat et Cuailloux. Archives (/es sciences médicales, sept, et nov. 1890, janv. 1897. — Carlier, Rapporté la 2e session de l'Association française d'urologie, octobre 1897. — Motz, Recherches expérimentales et cliniques sur l'hypertrophie de la prostate. Congrès d'urologie, 1897. — Albarran et Motz, Ann. des mal. des org. génito-urinaires, janvier, février et mars 1898.
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apporta à l'appui un nombre considérable d'expériences entreprises sur son conseil par Kirby. Dès 1884, Launois, en France, avait oralement fait, la même proposition en se basant sur des recherches anatomiques pratiquées chez des animaux mâles châtrés ou non, sur des castrations expérimentales et sur des faits histologiques.
La question, en effet, se débat sur un double terrain. D'abord sur une argumentation théorique qui invoque des faits anatomiques, tératologiques et expérimentaux: en second lieu, sur le terrain clinique, qui pour nous est décisif.
Sur le premier point, en effet, tout a été dit et rien n'est absolument démonstratif: le mémoire de Bazy, Escat et Chailloux nous paraît clore le débat. L'assimilation établie entre l'hypertrophie prostatique et le fîbro-myome utérin n'est qu'une comparaison contestable, non un argument. L'anatomie comparée montre que dans certaines espèces — ruminants — il y a un rapport inverse entre le volume du testicule et celui de la prostate. L'embryologie enseigne l'indépendance originelle de ces deux segments de l'appareil génital. Pendant la vie embryonnaire il n'y a aucune solidarité entre le testicule et la prostate. A la période de croissance, cette solidarité n'est pas constante, puisque, chez les monorchydes, l'asymétrie prostatique ne s'observe pas toujours. Donc l'embryologie et la tératologie n'apportent point d'argument décisif à la méthode de White.
Si l'on étudie maintenant l'influence de la castration, il faut distinguer absolument la suppression unilatérale et l'ablation des deux testicules. A l'état adulte, la castration unilatérale est loin d'entraîner, de façon habituelle, l'atrophie du lobe prostatique correspondant; les recherches de Gould, de Przewalsky, de Fenwick confirment ce point important. Les expériences sur les animaux montrent que l'atrophie de la glande est peu marquée et peut manquer. On en peut conclure au rejet de la castration unilatérale dans le traitement de l'hypertrophie prostatique.
La castration double, pratiquée dans l'enfance, arrête le développement de la prostate. Si la castration double a été pratiquée après l'époque de la puberté, la prostate, ainsi qu'il appert des recherches de Godart, Bilhartz et Pélican, subit une régression manifeste et demeure aux dimensions de la prostate d'un enfant. Mais ces faits sont passibles d'une objection : c'est qu'alors la castration a été faite avant le développement complet de la prostate et l'on n'en saurait conclure ce qu'elle produit chez l'homme adulte ou surtout au déclin de son activité génitale. Albarran et Motz estiment que, par analogie avec l'atrophie expérimentale produite chez l'animal adulte ou vieux, des résultats analogues seraient observés chez l'adulte ou le vieillard; mais cette constatation directe fait défaut.
La castration expérimentale chez les animaux apporte à la solution de la question un résultat constant, contrôlé par l'examen microscopique. La castration double détermine chez tous les animaux une atrophie rapide, déjà très marquée un mois et demi à deux mois après l'opération ; cette atrophie porte surtout sur le tissu glandulaire; les modifications du stroma sont tardives et variables; de ces changements de structure résulte une diminution de volume de l'organe. Cette atrophie est manifeste même lorsqu'on expérimente sur de vieux animaux.
L'observation clinique confirme-t-elle que la prostate hypertrophiée, au déclin de la vie génitale, subisse, de la double castration, une influence analogue à
celle qu'une prostate jeune et saine éprouve de la suppression de deux testicules en pleine activité sexuelle? La preuve anatomo-pathologique n'en est point fournie. Il n'existe que cinq examens de prostate hypertrophiée, traitée par la castration : aucun ne démontre l'atrophie de la glande et même celui de Bryson établit l'absence de cette atrophie quatorze mois après la castration double. - Obliquement, la diminution de volume de l'organe, produite quelques jours après l'intervention, ne saurait être attribuée à un processus d'atrophie : ce sont phénomènes de décongestion observés aussi après le cathétérisme, la ponction vésicale ou la cystostomie; seules, peuvent diminuer avec cette promptitude les proslates molles, rénitentes, turgescentes. Autre chose sont les faits de rétraction lente, progressive, de la prostate, tels que les ont observés Horwitz, Innery, Bryson (A mois), Ramm (l an), Albarran : ils sont conformes à l'évolution nécessaire du processus atrophique et ont une valeur indéniable, bien qu'il faille émettre des réserves sur l'estimation précise de ces réductions de volume, appréciées par le toucher rectal. Les statistiques méritent discussion ; et nous ne faisons point un fonds solide sur celle de Bruns, qui, sur 148 cas, note l'atrophie de l'organe dans une proportion de 38 pour 100, non plus que sur celle de White, qui croit à la production de cette atrophie dans 87 pour 100 des cas.
Au surplus, une chose est très frappante : réduction anatomique de l'organe et améliorations symptomatiques sont deux résultats loin d'être connexes. Ce n'est point chez les malades dont la prostate a le plus diminué que la miction s'est le plus améliorée : il en est qui, gardant une prostate volumineuse, ont reconquis une évacuation normale; chez d'autres, malgré la diminution de la glande, ta miction est restée douloureuse, difficile et fréquente. C'est (pie vraisemblablement la castration a un effet partiel sur la contractilité vésicale et sur la congestion de l'organe.
Au point de vue thérapeutique, d'ailleurs, ces modifications des symptômes nous intéressent bien autrement que les variations analomiques de l'organe. — Les malades opérés pour simple dysurie ou pour rétention aiguë sont rares; le rétablissement de la miction spontanée, chez eux, ne prouve rien et la castration ne saurait ici lui apporter qu'une action décongestive, plus simplement acquise par d'autres procédés. — Les prostatiques atteints de rétention chronique incomplète forment une catégorie plus nombreuse et plus intéressante : quelques heureux ont regagné, par décongestion ou par action dynamogénique exercée sur la vessie, une miction spontanée; la grosse majorité n'est qu'amendée, voyant le cathétérisme ou la miction devenir plus facile, mais continuant en général à garder un résidu vésical. Comme l'indique Carlier, la plupart de ces observations sont mal rédigées, au point de vue de la constatation de l'urine résiduelle. — Un petit nombre de prostatiques avec rétention chronique complète a été amélioré et chez quelques-uns la miction spontanée et totale est revenue. — Enfin, chez des malades dont l'appareil urinaire était infecté, la castration a parfois amené la diminution ou même la disparition du pus dans les urines, peut-être en produisant une déturgescence et surtout en diminuant la rétention, si propice à l'infection. C'est aussi par évacuation et par diminution du résidu vésical qu'on s'explique l'influence de la castration sur la cystite et les phénomènes douloureux.
De son récent rapport, Carlier conclut que « rien ne permet au chirurgien de supputer à l'avance les chances de succès d'une castration double ». Albarran, au contraire, écrit : « Les résultats de la castration nous paraissent tels que, s'il
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s'agissait d'une opération banale, elle nous paraîtrait devoir être conseillée à la majorité des prostatiques ». Mais, comme il l'indique lui-même, l'importance attachée par le malade à la perte de ses testicules, la mort précipitée qui s'en peut suivre chez certains malades gravement atteints (18 pour 100 d'après White, 39 morts sur 205 castrations faites par Cabot), doivent faire repousser la castration double dans les cas d'infection rénale ou générale grave, dans tous ceux où suffit le cathétérisme, dans ceux où l'infection vésicale intense indique la cystostomie. Les indications naissent des difficultés ou des dangers du cathétérisme, des crises de rétention qui se répètent, des congestions hémorragiques, des orchites à répétition dues à l'infection par le sondage. Il est logique de penser que l'effet varie suivant le type anatomique, et que l'indication de choix de cette intervention est fournie par les prostates molles uniformément volumineuses, tendues par la congestion, saignant facilement au cathéter : la castration double peut les influencer, tantôt rapidement par une action décongestive, tantôt graduellement par une lente atrophie, surtout quand elles sont du type anatomique à tissu glandulaire surabondant, comme le travail récent de Motz la distingue. Sur les prostates fibreuses l'effet a toute chance d'être nul, bien que des faits contradictoires soient cités. Mais nous avons vu combien il est objectivement difficile, en clinique, de distinguer prostates fibreuses et prostates glandulaires et que la consistance de l'organe peut tromper sur sa structure exacte.
i° Résection des canaux déférents ('). — A la suppression de l'organe par la castration, on a voulu substituer l'isolement anatomique et physiologique, par la simple résection des canaux déférents. En 1893, le premier, Harrisson en pratiqua la section sous-cutanée; en 1895, Pavone en Italie, et White en Amérique, publièrent leurs recherches. Depuis, Isnardi, Englisch se sont faits les défenseurs du procédé, et tous les chirurgiens ont recouru à cette intervention simple.
Un point est intéressant : l'idée directrice de l'intervention était fausse. Contrairement à la loi en vertu de laquelle la ligature des canaux excréteurs d'une glande entraîne son atrophie, l'interruption fonctionnelle, par la section du canal déférent, n'a point d'action atrophiante sur le testicule. Trois ordres de faits démontrent que le testicule conserve alors son développement ou son intégrité anatomique : 1° l'absence tératologique du canal déférent: 2° la section expérimentale de ce conduit comme l'ont vu de Curling, Godard et Gosselin ; 3° ses sections accidentelles au cours de kélotomies, ainsi que l'ont noté Berger, Bazy et nous-même. Le testicule a une double fonction : c'est en même temps l'organe de la spermatogénèse et une glande vasculaire à sécrétion interne. La résection des canaux déférents n'atteint que l'excrétion des spermatozoïdes; elle laisse persister cette sécrétion interne dont la suppression détermine l'involution atrophique de la prostate et donne aux châtrés ce type spécial de l'eunuque, de même que la thyroïdectomie entraîne les troubles graves que l'on connaît.
Doit-on en conclure, comme Bazy, que la résection du canal déférent est une
(l) Consulter : Pavone, La résection des canaux déférents. Il Policlinico, \" juin 1895. — White, Ann. of Surgery, juillet 1895. — Isnardi, Journal de l'Acad. de méd. de Turin, juin 1895 et janvier 1890. — Floersiieim, Le traitement opératoire de l'hypertrophie de la prostate. Thèse de doct. de Paris, 1896. — Kohl, Correspondenzblall /'. schiv. aerzle, 1er oct. 1896. — Nové-Josserand, Lyon médical, octobre 1896. — Bousquet, Carlier, Loumeau, Premier Congrès d'urologie. Paris, octobre 1896.
CONCRÉTIONS ET CALCULS DE LA PROSTATE
opération inutile? Ce serait nier quelques résultats cliniques indubitables : on a noté, et nous-mème avons vu, après cette intervention, la fréquence des besoins diminuer, la miction ou le sondage devenir plus faciles, les douleurs s'apaiser; quelques-uns ont prétendu obtenir davantage, disparition du regorgement, diminution du résidu urinaire, atrophie nette de l'organe. Pour nous, nous n'avons vu que les améliorations du premier ordre; nous les avons observées se produisant rapidement et nous pensons que des actions vaso-motrices, décongestionnant l'organe, peuvent très logiquement les expliquer. Nous n'osons point parler d'atrophie vraie de la glande, bien qu'on puisse à la rigueur admettre sa production par la section des nerfs trophiques du cordon, nerfs de Cooper, réséqués avec le canal, ainsi qu'il ressort des expériences de Przewalski. Aussi, tout en reconnaissant que les résultats de cette intervention sont très inférieurs à ceux de la castration, qu'ils se limitent probablement à une action décongestive ou dynamogénique, nous sommes disposé, étant données la simplicité et l'innocuité opératoires, à la tenter encore chez des malades en proie à des phénomènes aigus, à prostate turgescente, molle, qui ne veulent point entendre parler de castration.
5" Angio-neurectomie du cordon. — Au congrès d'urologie d'octobre 1807, Albarran, se basant sur des expériences faites avec Motz, a pensé que l'angioneurectomie du cordon qui, chez le chien, amène l'atrophie de la prostate en même temps que celle du testicule, pourrait être appliquée à l'homme. Elle consiste à réséquer, dans une petite étendue, tous les vaisseaux et nerfs du cordon, sauf l'artère déférenfielle et une ou deux des veines qui l'accompagnent; le canal déférent est respecté. L'intervention est simple : le canal déférent ayant été isolé, on charge sur une sonde cannelée les autres éléments du cordon, on place deux ligatures en masse au catgut à 2 centimètres de distance et l'on excise le trajet intermédiaire. Aux faits cliniques de prouver la valeur thérapeutique de cette proposition, avantageuse par sa simplicité et la conservation apparente du testicule.
ClIAPITnE IV CONCRÉTIONS ET CALCULS DE LA PROSTATE
Louis, Mém. de l'Acad. royale de chir., t. III, 1737. — M0R3A.GNI, Lettres XLll et XI AV. — Cruveilhier, Anat. pathol., 39° livraison. — Smith, Dublin med. Journal, 1845, vol. XXIII. p. 163. — Lenoir, Gaz. des h<ïp., 1846, nos 13 et 19. — Vidal, Journal des connaissances médic, déc. 1830. — Demarquay, Nouveau procédé opératoire pour l'extraction des calculs de la prostate. Bull, de la Soc. de chir., 1832. — Lebert, Concrétions prostatiques. Traite d'anat. pathol. Paris, 1833. — Thompson, Concret, of the prost. Roy. med. and chir.. June. 1837. Brit. med. Journal, 1833. — Bourdillat, Calculs de l'urèthre. Thèse de Paris, 1869. — Melisson, Calculs hors de la vessie. Thèse de Paris. 1873. — Le Fort, Calculs de la prostate. Bull, de la Soc. de chir., 24 juin 1874. — Malteste, Thèse de Paris, 1880. — Reclus, Calculs multiples. Rapport de la Soc. de chir., 21 oct. 1883.
1° Concrétions et calculs d'origine endoprostatique. — Cette variété de concrétions prostatiques interstitielles n'a guère d'intérêt chirurgical : dans la
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 62
[£. FORGVE.J
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presque totalité des cas, elle ne se traduit par aucun symptôme et ne se constate qu'à l'autopsie. Elle a surtout un intérêt anatomo-pathologique. « De toutes les glandes sans exception, écrit Robin, la plus communément affectée de calculs est la prostate : sur trois sujets ayant dépassé l'âge de trente à trentecinq ans, il en est généralement deux dont les conduits prostatiques renferment un certain nombre et quelquefois beaucoup de calculs. » Il est commun, en effet, après avoir incisé un urèthre, d'observer, dans sa portion prostatique, aux environs du verumonlanum, et dans les orifices des canaux prostatiques, de nombreux petits corps brunâtres ou noirâtres « dont les plus volumineux, nous
dit Thompson, ont d'ordinaire la taille de graines de pavot : ils ne sont pas libres dans le canal, mais en général ils occupent quelquesuns des orifices indiqués; quelquefois ils sont au-dessous de la couche épithéliale de la muqueuse que l'on aperçoit nettement au-dessus d'eux ».
Une coupe transversale de la substance prostatique montre un nombre plus ou moins grand de ces corps, qui peuvent être semés dans toutes les parties de l'organe, d'autant plus petits qu'on s'éloigne plus de l'urèthre; ils sont d'origine endoprostatique, et n'ont, par cette origine même, aucun rapport avec les calculs urinaires.
Ovoïdes, arrondies, prismatiques ou triangulaires, ces concrétions sont le plus souvent aplaties et leurs faces légèrement concaves. Elles ont souvent un aspect polyédrique, dû à des pressions réciproques. Sur la coupe d'une prostate ainsi engorgée, elles apparaissent sous la forme d'un pointillé plus ou moins serré présentant une teinte rouge capucine. Leur nombre et leur volume semblent accrus au voisinage de la muqueuse uréthrale et de préférence autour du verumontanum. Vus au microscope, les plus petits de ces corpuscules sont allongés, réfringents, et à peine colorés; leur centre est occupé par un petit noyau uni, très visible et plus foncé que les parties avoisinantes; autour de lui s'imbriquent une série de couches concentriques faciles à distinguer les unes des autres et dont l'ensemble donne à la concrétion azotée les apparences d'un grain d'amidon ou d'un système de Havers. A mesure que leur volume augmente, la coloration du noyau prend successivement les teintes jaune orangé, rouge acajou, brun hématosine : ce qui les a fait comparer à des
Fio. 256. — Deux concrétions de la prostate.
Fig. 237. — Concrétion prostatique à noyau considérable.
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graines de pavot, de tabac ou de café moulu. Les lignes concentriques gardent ordinairement leur éclat argenté ; parfois, cependant, les plus voisines du noyau semblent avoir subi une sorte d'infiltration pigmentaire qui ternit leur transparence. Dans la masse centrale, on distingue quelquefois des débris épithéliaux. Dans certains cas, elle est constituée par deux et même trois noyaux, ce qui donne à la concrétion l'aspect d'une capsule cartilagineuse. La proportion entre l'élément coloré ou central et l'élément clair ou périphérique est très variable : tantôt le noyau forme à lui seul presque tout le contenu de la cellule, tantôt son volume est très réduit par rapport à celui des zones périphériques. Écrasés entre deux lamelles, ces corps se dissocient suivant leurs lignes concentriques comme le ferait un bulbe de glaïeul.
L'analyse chimique de ces concrétions n'a donné que des résultats encore incertains. Elles se gonflent si on les imprègne d'acide acétique; lorsqu'elles sont opaques, l'action des acides chlorhydrique et acétique donne lieu à la production de gaz, ce qui ferait soupçonner la présence de sels calcaires. La teinture d'iode, employée avant comme après les acides, fait naître une coloration rougeâtre, caractéristique de l'action de ce réactif sur les substances azotées. Si l'on chauffe ces corps, ils se charbonnent, se boursouflent, et brident sans laisser de résidu bien appréciable. Aussi Ch. Robin conclut-il à la nature azotée de ces produits, qu'ils soient transparents ou opaques, ambrés ou jaunâtres. Thompson résume dans les conclusions suivantes les résultats de l'analyse de 200 concrétions dures et foncées : « La partie constituante organique de la concrétion n'est pas un vrai corps protéique, mais elle appartient très probablement à cette classe de substances nitrogènes, quelquefois appelées dérivés protéiques, dont la fibrine, la gélatine, la chitine, sont des exemples ».
Ces concrétions doivent être regardées comme des produits physiologiques ; mais leur processus de formation peut être activé par toutes les causes pathologiques capables de congestionner la glande.
Leur production se rattache à l'évolution des éléments épithéliaux qui tapissent l'appareil glandulaire de la prostate. Au moment où se forment ces concrétions, on observe, nous décrit Launois, dans tous les culs-de-sac glandulaires, ou dans presque tous, les modifications suivantes : « Au lieu d'offrir un calibre central à peu près libre, ils montrent un épithélium à gros noyaux, à corps cellulaires déformés, empilés les uns à côté des autres. Ils sont presque aussi abondants qu'au moment du développement des glandes chez le fœtus à terme. En examinant un des culs-de-sac,
Fig. 238. — Coupe portant sur une prostate d'adulte de 5S ans. (Launois.)
T, travées fibro-musculaires. — GG. culs-de-sac glandulaires. CC, calculs prostatiques à couches concentriques.
[É. FOUGUE
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son centre est occupé par une petite sphère colorée uniformément en rose par le carmin. Si nous regardons le môme point à un grossissement de 700 à 800 diamètres, nous reconnaissons que la partie marginale du cul-de-sac est formée par un ou deux rangs de cellules cubiques ou arrondies, appliquées à la surface de la paroi fibreuse. La masse centrale de la concrétion paraît à peu près homogène, mais en examinant attentivement on y constate l'existence de quelques débris cellulaires. Ces petits corps ont presque l'aspect des vésicules (pic l'on rencontre dans la glande thyroïde chez l'adulte. Si nous examinons
d'autres points, nous trouvons quelquesunes des concrétions avec leur aspect nettement stratifié. On remarque à la périphérie la désagrégation et la fusion des cellules épithéliales du cul-de-sac. Ces cellules disparaissent peu à peu vers le centre, qui prend une consistance pierreuse et n'a plus sur nos préparations que la coloration jaune vif due à l'acide picrique. Nous savons que c'est là la réaction qui caractérise les globes épidermiques de l'épithéliome perlé. »
A côté de cette première variété, la prostate sénile en montre une seconde bien décrite aussi par Robin. Ce sont de vrais calculs d'un gris brun ou blanchâtre, d'aspect calcaire ; ils offrent parfois une grande dureté et ont une surface rugueuse; on les rencontre surtout à la partie inférieure de la prostate, parfois dans les orifices des canaux éjaculateurs. Ces calculs sont généralement très nombreux et de petites dimensions. On en a compté 16, 29, 50, 200; dans un cas de Cruveilhier, la prostate tout entière était convertie en un tissu aréolaire dont les cellules, communiquant entre elles, étaient remplies de calculs; un foyer plus considérable que les autres regorgeait littéralement ce ces corpuscules. Suivant leur nombre, ils sont arrondis, ovoïdes ou polyédriques ; ils présentent parfois des facettes dues à des pressions réciproques ; exceptionnellement, on a observé des formes plus ou moins bizarres, celles d'une cornemuse, d'un cocon de ver à soie, d'un fragment de vermicelle; Jullien en a vu d'arborescents. Ces concrétions sont parfois constituées par du phosphate de chaux pur; plus souvent, ce sel est allié, en proportions diverses, à des carbonates calcaires. Leur volume est généralement en raison inverse de leur nombre, variant des concrétions miliaires aux graviers volumineux. « Le plus gros que nous avons rencontré, nous dit Launois, avait la forme et le volume d'un grain de raisin et était situé à la partie infé-
Fic. 239. — Énorme calcul de la prostate. (D'après la photographie d'une pièce appartenant au musée de Montpellier.)
V, vessie.
C, calcul.
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rieure du lobe gauche. » Longuet a trouvé clans chacun des lobes latéraux un calcul oblong de la grosseur d'un haricot, entouré de mucus visqueux simulant une enveloppe membraneuse.
2° Calculs d'origine extra-prostatique. — « Il n'y a pas de calculs de la prostate, dit Guyon; il n'y a que des calculs de la portion prostatique de l'urèthre. » Si, anatomiquement, laformule est contestable, chirurgicalement elle est exacte. Les pierres que l'on trouve dans la portion prostatique de l'urèthre sont étrangères à la glande ; le plus souvent elles sont venues de la vessie : ce sont, suivant le mot de Jullien, des calculs exotiques; et il y aurait avantage à substituer, comme Legucu le propose, au terme de calculs de la prostate, celui de calculs uréthro-proslatiques, pour rappeler que ce sont avant tout des calculs île l'urèthre.
11 est certains calculs vésicaux petits et mobiles qui, lors de la miction, s'engagent dans l'urèthre, mais rentrent dans la vessie : ils demeurent passibles de la lithotritie ou de la taille hypogastrique et n'offrent point un intérêt spécial. — Une variété autrement importante est représentée par les calculs fixes. « Pour les contenir, nous ditLegueu (*), la portion prostatique de l'urèthre subit des modifications qui aboutissent à deux types différents : ou bien dans la prostate se crée une cavité par élargissement de l'urèthre, où le calcul vient se loger; ou bien la portion prostatique, évasée comme en entonnoir, se continue sans ligne de démarcation avec le fond de la vessie, le col participant lui-même à cette dilatation : ici les calculs sont à la fois dans la vessie et dans la prostate: là, au contraire, entre la cavité uréthrale élargie et le fond vésical, il est un détroit constitué par le col; dans ce cas, il y a souvent en même temps des calculs intravésicaux, mais ils sont indépendants des premiers, et pour arriver aux seconds il faut traverser le détroit du col ou les atteindre par une lithotritie périnéale. »
Ces pierres se forment, soit par le grossissement sur place de petits calculs ou de fragments calculeux venus de la vessie et s'enveloppant de couches phosphatiques concentriquement apposées, soit consécutivement à des calculs de l'enfance, constitués à une époque où la prostate n'est pas encore développée. — Les signes sont ceux d'un calcul vésical; Legueu indique cependant des particularités, que nous n'avons point constatées dans un cas venu récemment à notre examen : hématuries moins nettes, plus irrégulières; phénomènes de rétention dominants (ce qui, chez un sujet prostatique comme le nôtre, manque de valeur décisive); troubles rectaux, ténesmes, épreintes et douleurs de défécation. L'explorateur à boule est ordinairement arrêté après la portion membraneuse ou ne s'engage qu'avec douleur et avec un frottement calculeux; la sonde métallique ne passe pas ou donne en franchissant l'obstacle, comme dans noire cas, un contact dur et pierreux. Le toucher rectal révèle une sensibilité anormale de la prostate, une induration résistante, limitée, avec parfois, une crépitation calcaire nette.
Le traitement de choix consiste dans la taille périnéale, dont ces calculs prostatiques constituent l'indication peu contestable, à moins que l'état infectieux de la vessie, la dilatation cervicale propice à l'extraction et démontrée par le
(') Legueu, Des calculs de la portion prostatique de l'urèthre. Anna'cs des ma1, des organes génito-ur inaires, septembre 1805.
[£. FORGUE ]
KYSTES DE LA PROSTATE
passage facile de l'explorateur, la multiplicité probable des calculs vésicaux et prostatiques à la fois, ne constituent des raisons pour préférer, ici encore, la taille hypogastrique.
