C. ANGIOMES

Les tumeurs vasculaires du scrotum qu'on réunit sous le nom d'angiomes sont peu nombreuses et disparates : dans la plupart des cas, les détails analo-

TUMEURS

miques manquent et l'on ne saisit pas le siège exact du mal. On cite partout les observations de Ricord rapportées par Verneuil, celles de Robert, de Rivington, de Henry, de Holmes, de Johnston; Baseil ajoute deux cas fort obscurs d'Escallier et un fait plus que douteux de Pelletan. L'observation de Prescot Hewett a trait à un anévrysme cirsoïde. De tels documents ne suffisent pas à tracer l'histoire de ces tumeurs : le malade de Robert vit la grosseur apparaître à douze ans et éprouva, à cette occasion, une douleur brusque dans la bourse correspondante; le scrotum devint déplus en plus volumineux; on pratiqua l'extirpation du néoplasme « constitué par une trame vasculaire analogue aux productions érectiles ». Dans les cas de Ricord et Verneuil, la tumeur, grosse comme le poing, était congénitale et « cinq fois avait subi un accroissement assez rapide avec accompagnement de phénomènes inflammatoires ». La peau laissait voir par transparence des veines variqueuses et des kystes remplis de sang. L'examen montra une substance fibreuse avec de pelites masses graisseuses, des veines dilatées comme des hémorroïdes, des kystes transparents à contenu séreux. Les veines sous-cutanées étaient indépendantes de la néoplasie vasculaire. Dans l'observation de Rivington, la tumeur, du volume d'un œuf de poule, occupe la partie postérieure du scrotum et s'étend dans le périnée; le mal, apparu à la suite d'un coup reçu treize ans auparavant, s'était accru à l'occasion d'un nouveau traumatisme; il est probable que l'origine en était congénitale. La masse se composait « de lobules réunis entre eux par des vaisseaux. L'incision des lobules donne issue à du sang veineux; certains présentent des vaisseaux béants d'un diamètre considérable, tandis que les autres paraissent constitués par un amas de capillaires dilatés ».

d. KYSTES

Ils sont de variétés différentes : les kystes sébacés, de rencontre fréquente, ne présentent aucun caractère spécial; ils peuvent être nombreux : Kocher en a compté jusqu'à quinze et Schwartz a observé un scrotum qui en était « criblé; il y en avait une quarantaine; le plus gros atteignait le volume d'une noisette ». Ici, comme ailleurs, leur surface interne peut s'incruster de sels calcaires. Galippe (J) vient d'en signaler une forme observée aussi par Taylor : les bourses sont comme sablées de petites tumeurs de couleur, de volume et de consistance variables ; les unes constituent de petites élevures, les autres forment un relief accentué et peuvent atteindre 5 ou ï millimètres de diamètre; elles donnent alors la sensation d'une petite pierre et sont d'une teinte gris bleuâtre. Elles sont dues à la distension des glandes sébacées; les plus jeunes ont un contenu liquide, les intermédiaires renferment une substance crémeuse, enfin les plus vieilles sont de consistance calcaire. Galippe a ensemencé des fragments dans des bouillons stérilisés : les cultures contenaient des micro-organismes.

On signale aussi quelques lujstes séreux d'une pathogénie obscure; ont-ils pour origine une loupe dont la matière grasse se serait résorbée, ainsi que le suppose Kocher? Et de fait, dans l'observation de Baucber, le kyste uniloculaire, datant de six mois et déjà gros comme un œuf, avait un contenu jaunâtre et filant; ses parois étaient tapissées « d'un enduit gras ». Mais la sérosité peut

(') Galippe, Journal des connaissances médicales, 26 février 1891.

[P RECLUS

AFFECTIONS DES BOURSES

aussi s'accumuler dans un vieil hématome, et ce serait sans doute l'étiologic qu'il faudrait invoquer dans le fait de Fleming où la tumeur, multiloculaire et du volume d'une noix, était apparue chez un enfant de neuf ans à la suite d'une contusion du scrotum. Enfin, nous signalerons les cas sans analogues de Kocher et de Curling : le premier a trait à un « adénome sébacé » enfoncé comme un coin dans la cloison, entre les deux tuniques vaginales distendues par une hydrocèle: il était constitué par des boyaux que séparaient les fibres du dartos et remplis de cellules épithéliales. Le second se rapporte à un homme de vingtdeux ans qui, à huit ans, avait vu se développer une tumeur due à l'agglomération de l20 à 50 petits kystes à contenu clair et séreux. Le point de départ semblait être le septum. Après extirpation, la guérison fut complète. — Musketl a publié, en 1886, un cas de kyste hydatique intra-scrotal, pris, avant l'incision, pour une hydrocèle vaginale.

Ils sont de deux ordres : les uns sont superficiels, kystes du raphé périnéal et du scrotum: les autres, beaucoup plus importants, sont inclus dans les enveloppes des bourses.

A. Les kystes dermoïdes du raphé scrotal ne sont guère connus que depuis une clinique publiée par moi en 1895 (') et la thèse de notre élève Mercadier; une

observation anté s<^^ — \ rieure de Dappier

se laisse malaxer et donne la sensation d'une matière butyreusc qui fuit aux points comprimés et va distendre les parties extérieures et postérieures. La tumeur présente des renflements ; c'est un trajetcanaliculaire,inoniliforme; les bosselures, de volume variable, sont séparées les unes des autres par des étranglements.

G° KYSTES DERMOÏDES

Fig. 258. — Kyste dermoïde du raphé périnéal (Reclus.)

la ligne médiane et paraît n'être qu'une distension du raphé ; la peau en est lisse, amincie , sillonnée par un fin lacis veineux ; la masse en est molle, dépressible , semblable à une poche trop large pour la substance qu'elle contient; elle

était passée inaperçue, et le livre de L a n n e 1 o n g u e et Achard était muet sur ce point. La tumeur est située sur

(') P. Reclus, Clinique chirurgicale de la Pitié. G. Masson, 1895.

KYSTES DERMOÏDES.

Ce kyste envahit parfois le long espace qui s'étend du gland jusqu'à l'anus et se retrouve par conséquent sur la verge, sur les bourses et sur le périnée; mais . le canalicule peut être plus court; on peut ne le rencontrer que sur tout ou partie du pénis, sur les bourses, au périnée. On trouve tous les intermédiaires et un segment plus ou moins long est tunnellisé, formant tantôt un kyste dermoïde circonscrit de 1 ou 2 centimètres tout au plus, tantôt un long trajet tubulaire allant du prépuce à l'anus.

Retterer a étudié la structure de la tumeur et sa pathogénie : c'est bien un kyste dermoïde dû à l'enclavement de la peau au moment de la formation de la gouttière uréthrale.

Fig. 259.

Examen microscopique d'un point de la tumeur. (Retterer.)

1, épithélium qui tapisse la cavité centrale. — 2, fibres musculaires striées. — 5, fibres musculaires lisses. — b, tissu conjonclif. — A et 6, peau du scrotum. — 7, cavité centrale.

B. Les têratomes des bourses nommés encore kystes dermoïdes du scrotum ou indu sions fœtales, sont des tumeurs congénitales à la texture desquelles peuvent concourir la plupart des tissus qui dérivent des trois feuillets du blastoderme.

Historique. — Ces tumeurs sont rares : on en compte à peine 50 à 40 observations publiées. Aussi leur existence fut-elle méconnue jusqu'en 1855, époque où Verneuil traça leur tableau clinique sur 9 observations éparses dans les recueils et sur un fait personnel. Depuis ce travail, auquel on n'a guère ajouté, la question est reprise de temps à autre à propos des cas qui surgissent. Nous avons eu ainsi un mémoire de Nepveu, un autre de Rocher, de nouvelles recherches de Verneuil, les notes de Cornil et Berger, celle de Le Dentu, un chapitre du traité de Lannelongue et un bon résumé de la question dans le livre de Terrillon et Monod. Ces auteurs y abordent le délicat problème de la pathogénie que nous laissons de côté : Quénu l'a étudié avec compétence dans notre premier volume.

Verneuil, Mémoire sur l'inclusion scrotale et testiculaire. Arch. gén. de méd., 1855, 3e sér., t. V, p. 6-41 et t. VI, p. 25, 191 et 299. — E. Cruveilhier, Rapport sur une observation d'inclusion scrotale. Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1804, 2e série, t. IX, p, 282. — Verneuil, Inclusion péri testiculaire. Rapport sur une observation de J. Bœckel. Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1878, nouv. série, t. IV, p. 502. — Nepveu, Note sur une inclusion testiculaire. Rapport sur l'observation de Pilate. Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1880, t. VI, p. 085. — Cornil et Berger, Note sur un cas d'inclusion scrotale. Bull, de l'Acad. de méd., 3 mars 1885. — Lannelongue, Traité des kystes congénitaux. Paris, 1886, p. 41 et 249. — Kocher, Pitha und Billroth, Bd. III, Abth. n. Stuttgart, 1871-1875. — Lang, Virchow's Arch. fur Arch. Path... 1871, Bd. LUI, p. 129. — Malherbe, art. Tumeurs du Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXXIV. p. 331 (cité par Heurtaux). — Monod et Terrillon, Traité des maladies du testicule, p. 082. — Le Dentu, Tératome du scrotum. Médecine moderne, 1889, n" 1, p. 9. — Paul

[P. RECLUS

AFFECTIONS DES BOURSES

Reclus, Tératome du scrotum. Clinique chir. de la Pitié, 1894, p. 459. — Picqué, Tératome du testicule. Bull, de la Soc. de chir., séance du 2 février 1898.

Anatomie pathologique. — La tumeur est profonde et le scrotum roule sur elle ; cependant elle peut s'enflammer, devenir adhérente, comme dans les cas de Prochaska et de Velpeau, s'ulcérer et évacuer son contenu par des fistules intarissables. Malgré son siège dans les couches sous-dartoïques et vaginales, Verneuil a établi, dès son premier mémoire, qu'elle est indépendante du testicule et n'affecte avec lui que des rapports de voisinage. Cela est vrai en général, et, même dans un cas personnel, j'ai pu disséquer la tumeur sans même ouvrir la tunique vaginale, ce qui est vraiment exceptionnel; le plus souvent les connexions sont étroites entre la glande et le néoplasme : dans le fait de Cornil et de Berger, s'il fut possible de séparer de l'albuginée la paroi du kyste, celleci néanmoins adhérait par des tractus celluleux, pédicule vasculaire qu'on dut sectionner. Dans celui de Le Dentu, on disséqua le cordon de haut en bas pour dégager le tératome, mais il était si intimement accolé à sa face postérieure, que l'isolement devint impossible; on fut forcé d'extirper la glande intacte attenant à la masse fœtale par une coque fibreuse, partie intégrante de la paroi kystique. Il en est le plus souvent ainsi et les observations sont rares où la glande a pu être respectée. D'autre part, Picqué, à la Société de chirurgie, Auguste Broca et Mansa à la Société anatomique, ont cité chacun une observation où la tumeur, à l'encontre de la loi trop générale promulguée par Verneuil, était incluse dans le testicule lui-même et l'albuginée enveloppait le tératome.

Monod et Terrillon ont divisé les tératomes du scrotum en deux variétés : les kystes dermoïdes où seraient seuls enclavés les éléments de la peau et dans la cavité desquels on ne trouverait que des poils, peut-être des dents, au milieu de la matière sébacée et des résidus de la desquamation épithéliale; puis les inclusions fœtales où la présence originelle des trois feuillets du blastoderme s'affirmerait par l'existence de peau, de dents, d'os et de cartilage, de substances nerveuses, de muscles et de fragments d'intestin. Cette distinction est inutile, -car on ne voit pas quelles observations on rangerait dans la première catégorie; nous avons parcouru la plupart des cas publiés depuis 1855, et 22 fois sur 24 on y mentionne l'existence d'os ou de cartilage. Ils ne font défaut que dans les faits de Malherbe et de Cornil et Ranvier; mais, dans le premier, le kyste à épithéliums polymorphes, à cellules pigmentées, à follicules pileux abondants, contenait des tissus adipeux, fibreux, myxo-sarcomateux, muqueux et des fibres musculaires striées; dans le second, la poche dermo'ïde avait, outre son poil, ses glandes sudoripares, des cavités mucoïdes à épithélium cylindrique, ébauche sans doute d'une muqueuse intestinale, des ganglions nerveux et des fibres de Remak : des deux classes de Monod et Terrillon , on ne trouverait, en pratique, que la seconde.

Notre observation personnelle représenterait à elle seule la première variété. En effet, il s'agissait d'un kyste dermoïde simple semblable aux kystes dermoïdes des parties branchiales et de la queue du sourcil par exemple; un autre caractère, qui ferait de notre fait un cas unique, est l'aspect de la tumeur ouverte : sans la présence des poils, il nous eût été impossible, avant la réaction chimique, la dissolution par l'éther et l'examen microscopique, de déterminer la nature de ces milliers de corps réguliers, punctiformes, juxtaposés et semblables à des œufs de vers à soie, ainsi qu'en témoigne la figure que nous reproduisons. La présence de globules de graisse et de débris de cellules épithéliales nous

KYSTES DERMOÏDES.

prouva qu'il s'agissait de masses épidermiques en régression ; elles s'étaient formées, sans doute, dans des glandes sudoripares qui les avaient « calibrées » avant de les rejeter dans la grande cavité kystique.

Aussi préférerions-nous la division de Kocher, qui admet des téralomes simples et des tératomes complexes. Le fait de Cornil et Berger, celui de Picqué, Chevassus et Cornil, étudiés et décrits par leurs auteurs, peuvent être pris

Fig. 2G0. — La poche du kyste a été incisée pour montrer les poils, la matière grasse granuleuse et les niasses épithéliales qu'elle contient. (Reclus.)

comme types de la première variété. Dans le premier cas, la tumeur se compose d'une paroi kystique fibreuseà surface interne lisse et qui contient de la matière sébacée mélangée à une infinité de poils follets. Dans l'intérieur de la poche, saille un bourgeon de 5 centimètres sur 2, rattaché à la paroi postérieure par un pédicule étroit; il est recouvert d'un tégument blanchâtre analogue à la peau et sur lequel s'implantent les poils fins et décolorés identiques aux poils libres de la matière sébacée. La coupe de ce bourgeon montre une zone superficielle formée par un derme véritable, avec ses papilles, un épidémie normal, des follicules pileux munis de leurs glandes sébacées. De nombreux faisceaux de fibres musculaires lisses affectent dans le derme leur disposition ordinaire; les vaisseaux irriguent les papilles. Les glandes sudoripares sont rares : sur une section transversale du bourgeon on en trouve à peine deux ou trois. Le corps muqueux est normal; il recouvre une couebe de cellules aplaties, parallèles à la

[P. RECLUS

AFFECTIONS DES BOURSES

surface et qui ne diffèrent de la couche ordinaire que par l'absence de granulations d'éléidine; quant à l'épidémie, il n'est pas corné: les cellules possèd'ent un noyau atrophié susceptible de se colorer par le carmin.

Immédiatement au-dessous du derme, et toujours d'après Cornil et Berger, est un tissu dont les lobules adipeux normaux sont séparés par des vaisseaux, des tractus fibreux et de gros faisceaux de fibres musculaires lisses; ils enveloppent une masse centrale, sorte d'îlot constitué par des ganglions du grand sympathique, par des fibres de Remak et par une production kystique tapissée par de l'épithélium cylindrique stratifié. Les ganglions sympathiques ont une forme tantôt circulaire, tantôt aplatie, discoïde, elliptique ou ovalaire; ils sont

Fig. 261. — Coupe du bourgeon saillant dans le kysle.

d, derme avec son épiderme, ses, papilles et ses follicules pileux. — a, ganglions nerveux. — b. section d'une cavité muqueuse. (Cornil et Berger.)

rassemblés en groupes de 6 à 8 ; les plus petits ont de 4 à 5 centièmes de millimètre de diamètre, les plus volumineux de 12 à 15 environ. Chacun est entouré par une zone de tissu fibreux qui lui forme une capsule, d'où partent des travées qui limitent des loges de la même grandeur, à revêtement interne de cellules plates à noyaux ovoïdes. Au centre de chacune de ces loges se voit une cellule nerveuse très volumineuse, formée par une masse grenue au milieu de laquelle se trouve un gros noyau pourvu d'un nucléole brillant. A côté de ces ganglions, et limités par une enveloppe fibreuse, on observe des faisceaux de fibrilles minces renfermant des noyaux allongés et qui ne sont autres que des fibres de Remak. Enfin, dans la masse centrale de la tumeur, on découvre un petit kyste tapissé d'un épithélium stratifié, à cellules cylindriques dans la profondeur, polyédriques et légèrement aplaties à la surface interne. Cette cavité doit être considérée comme une production mucoïde se rapprochant de l'épithélium du tube digestif.

L'existence du tissu nerveux dans les inclusions fœtales n'est pas rare; elle est signalée dans l'observation de Verneuil et Guersant, dans celles de Pilate et de Lang. Cette dernière contenait des fibres à myéline, que Le Dentu a retrouvées chez son opéré. Mais déjà nous touchons aux tératomes complexes de Kocher. Il est exceptionnel de rencontrer des masses qui rappellent l'intestin; elles n'ont guère été signalées que dans les cas de Labbé et Verneuil; l'épithé-

KYSTES DERMOIDES.

hum cylindrique avec ou sans cils vibratiles a élé reconnu dans le fait de J. Bceckel, de Labbé et Verneuil, de Lang, de Pilate et de Malherbe. L'existence de masses osseuses forme comme la caractéristique du tératome; elles sont déjà mentionnées dans une observation de 1(397 que Verneuil a exhumée. Ici les os rappelaient un crâne et avaient des cavités orbitaires. Dans les cas de Dietrich, ils paraissaient être ceux du membre inférieur surmonté d'un bassin entouré de muscles; dans celui de Ekl, il y avait des côtes, du rachis, du fémur et des orbites. André de Péronne, Velpeau, Corvisart, Duncan, Goodsir, Bceckel, Tillaux, Heschl, Geinitz, Spiess, Lang, Mac Ewen, Pilate, Le Dentu, ont tous rencontré du tissu osseux.

Le cartilage constitue un élément presque indispensable de l'inclusion fœtale. Les fragments de méninge et de substance cérébrale, le tissu adipeux, les fibres musculaires lisses et striées se rencontrent, et aussi les glandes en grappes, moins fréquentes que les glandes sudoripares et les glandes sébacées, annexes de la peau, tissu obligé de tout kyste dermoïde.

Ces débris forment la partie solide du kyste; la partie fluctuante est constituée par des substances tantôt butyreuses et sébacées, tantôt liquides, de couleur jaunâtre, verdâtre, brune ou blanche et chargées d'albumine. A côté de la cavité kystique principale peuvent se trouver des loges secondaires, différentes les unes des autres et que tapisse un épithélium tantôt cylindrique, tantôt pavimenteux, simple ou stratifié. Cette variété dans l'épithélium de revêtement a permis à Kocher de distinguer les kystes muqueux, en général petits, à cavités multiples, remplies d'exsudats filants et opalins ; puis les kystes pilo-sébacés, parfois uniques et à poches distendues par une substance épaisse, semblable à de la bouillie feutrée de poils ou de cheveux et dans les parois desquels des dents sont souvent incluses.

Fie.

262. — Coupe des ganglions nerveux situés au centre du bourgeon.

cellule contenant un noyau b. — d, tissu conjonctif. — c, tissu de fibres de Remak. (Cornil et Berger.)

Symptômes. — Les tératomes sont des tumeurs congénitales ; elles sont parfois assez volumineuses pour frapper l'attention dès la naissance et dans la plupart des observations — celles de Malherbe, de Prochaska, de Dietrich, de Lang, de Geinitz, de Guersant, de Verneuil, de Corvisart, — c'est avant l'âge de trois ans que l'enfant fut conduit au chirurgien ; dans presque tous les faits, on accuse l'existence de la tumeur dès l'enfance. Cependant mon malade est opéré à trente et un ans, celui de Bceckel à trente-huit ans et sa tumeur n'aurait apparu qu'un an auparavant; chez celui de Spiess, on intervient à vingt-sept ans, et c'est à vingt et un ans que la grosseur est signalée. Ce phénomène est fréquent dans l'histoire de toutes les tumeurs congénitales; elles existent dès la naissance, mais, grâce à leur petit volume, elles passent inaperçues; puis tout

[P RECLUS

AFFECTIONS DES BOURSES

à coup, à l'occasion d'un traumatisme, d'un trouble local ou général quelconque, elles s'accroissent et révèlent leur existence, latente jusque-là.

On a vu le tératome du scrotum, d'abord retenu au pli de l'aine, migrer avec la glande et descendre jusqu'au fond des bourses; là, il reste stationnaire, sans accroissement jusqu'au moment de la puberté, c'est la période d'indolence; puis, comme le testicule lui-même, la tumeur prend un développement subit; elle grossit, devient douloureuse, fluctuante, elle s'enflamme même parfois; un abcès se forme, qui donne issue à de la matière sébacée; des débris fœtaux permirent à Velpeau de porter le diagnostic d'inclusion scrotale. Mais cette période d'accroissement et de réaction inflammatoire manque souvent, et c'est peu à peu que le tératome prend un développement tel, qu'il réclame une intervention.

La nature de la tumeur est ordinairement méconnue; malgré son origine congénitale, malgré la présence plus fréquente de l'inclusion dans la bourse droite que dans la gauche, malgré ce fait que le tératome est indolent, malgré encore qu'une analyse minutieuse permette parfois de reconnaître qu'il est indépendant du testicule dont la sensibilité spéciale est conservée, malgré enfin son accroissement lent et ses poussées subites, surtout à l'époque de la puberté, le diagnostic n'a guère été porté que dans les cas d'André de Péronne, cle Velpeau, de Berger, de Le Dentu et dans le nôtre; encore dans les deux premiers, l'inflammation et l'ulcération du kyste, l'expulsion spontanée des débris foetaux avaientelles facilité la tâche du chirurgien ; dans le troisième, on recourut à la ponction exploratrice qui ramena de la matière sébacée et des poils ; l'hésitation n'était plus permise. Il ne reste donc guère que le diagnostic formel de Le Dentu et le nôtre : dans notre cas, notre opinion fut fixée par l'existence, dans la tumeur, d'une substance molle comme celle des kystes sébacés. Mais, lorsque la masse scrotale se présente avec son volume inégal, qui varie de la grosseur d'un œuf à celle d'une tête d'adulte, sa surface irrégulière, bosselée, dure par place et fluctuante en d'autres points, on croit à quelque pachyvaginalite, à un enchondrome ramolli, et l'erreur est d'autant plus facile que le tératome est infiniment rare, qu'il n'en existe pas 40 cas dans la science, que certains chirurgiens, même occupés plus particulièrement de l'étude des testicules, peuvent n'en avoir jamais vu et que dès lors il est simple de ne pas y songer.

Cette méconnaissance n'est pas sans inconvénient : en prenant du développement, les adhérences de la tumeur avec la glande deviennent plus intimes et il est plus difficile de sauver cette dernière lorsqu'on se décide à intervenir après la puberté. Les deux observations de Berger et de Le Dentu sont intéressantes à ce point de vue; Berger opère son malade à onze ans, et, malgré les étroites connexions qui unissent le kyste au testicule, il extirpe le premier sans toucher au second qui, six mois après, « était d'apparence normale et parfaitement mobile dans les enveloppes du scrotum ». Le jeune homme sur lequel Le Dentu intervient a dix-huit ans ; on essaye de dégager la glande, mais la coalescence du canal déférent avec la paroi du kyste était telle qu'on dut l'extirper avec la tumeur. Pourtant, dans notre cas, nous avons pu extirper la tumeur dermoïde avec la plus grande facilité et sans même ouvrir la vaginale. Il y aurait un autre inconvénient à méconnaître la tumeur kystique. Si dans l'immense majorité des cas, elle s'est montrée innocente, ne gênant que par son poids et son volume, on en cite un cependant où le tératome aurait pris l'allure d'une tumeur maligne ; dans celui de Spiess, Richet opéra; au bout de six semaines une généralisation

AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉITDIDYME

cancéreuse emportait le malade. Ce fait ne vient-il pas prouver, comme l'indiquent Monod et Terrillon, l'analogie entre les tératomes et les tumeurs mixtes du testicule?

Traitement. — Il faut extirper la tumeur dès que le diagnostic est fait. En intervenant avant la puberté, on évitera peut-être des adhérences étendues et le testicule débarrassé de cette masse pourra se développer librement. La préoccupation majeure sera la conservation de la glande : on ne craindra pas une dissection lente, minutieuse, d'une infinie prudence, évitant le cordon, l'épididyme parfois déroulé, le testicule souvent uni aux parois kystiques. Dans les cas exceptionnels où la tumeur est intra-testiculaire, on incisera prudemment l'albuginée et l'on essayera d'extirper le tératome sans toucher à la substance séminifère. Dans le cas de Chevassus, cette délicate opération put être exécutée; il restait un excès d'albuginée qui fut excisé puis suturé. Comme, en définitive — et malgré le cas de Richet, — il ne s'agit pas d'une tumeur maligne, on pourrait se contenter d'une ablation incomplète et laisser, par exemple, la portion de la paroi trop adhérente aux organes qu'on désire conserver; on en .serait quitte pour ne pas chercher la réunion immédiate et pour modifier par une cautérisation profonde le lamheau dermoïde abandonné dans la plaie. On aurait soin, comme l'indique Verneuil et comme l'a fait Le Dentu, d'arriver par une première incision sur le cordon, fil conducteur précieux pour atteindre et reconnaître le testicule. Malgré beaucoup d'habileté et malgré beaucoup de patience, on échouera peut-être dans le sauvetage de la glande, et il ne resterait qu'à pratiquer la castration selon les règles ordinaires.