NÉVRALGIES

La glande spermatique peut être le siège de névralgies, douleurs fixes ou irradiées, passagères ou continues et dont le retour, régulier parfois, n'est d'ordinaire soumis à aucune règle.

La névralgie n'est qu'un symptôme dont on connaît le plus souvent l'origine et déjà nous l'avons rencontrée à propos de l'épie! idymite blennorragique et de l'orchite paludéenne. L'impossibilité de la rattacher parfois à une maladie précise légitime ce chapitre, que rétrécissent sans cesse nos acquisitions. Les névralgies essentielles, celles que n'explique encore aucune lésion, correspondent à ce que A. Cooper appelait le « testicule irritable ». Des glandes ont été extirpées pour douleurs violentes, dans le tissu desquelles on n'a constaté aucune altération. Charcot et Terrillon (') ont montré qu'il existe des orchialgies semblables aux névralgies ovariennes de l'hystérie ; un frôlement, la moindre pression provoque une souffrance angoissante et une crise nerveuse se déclare ; la douleur née dans la glande précède et annonce, comme Vaura, l'attaque convulsive; du reste, les sujets ont des plaques aneslhésiques sur la peau, dans le pharynx et tous les stigmates de l'hystérie. Dans un cas de Périer (2), un premier testicule fut castré tant les souffrances étaient violentes; le moignon devint douloureux et la seconde glande se prit sans qu'on pût y trouver une cause.

Certaines névralgies qu'on attribue à une lésion appréciable de l'épididyme, du testicule, ou des divers éléments du cordon, se rapprochent des précédentes et il faut faire intervenir un élément nerveux prépondérant. Pour expliquer la douleur, on constate bien l'existence d'une induration de la queue de l'épididyme; on cite quelques observations de « névromes », fibromes, fibro-myomes, kystes lenticulaires, orchite simple, atrophies traumatiques ou inflammatoires, ossifications de l'albuginée, cicatrices d'une incision pour la cure radicale d'une hydrocèle, — et nous en observons un cas en ce moment , — corps étrangers de la vaginale. Mais ces altérations ne représentent-elles pas l'équivalent des tubercules sous-cutanés de structure si variée et qui deviennent douloureux dans certaines circonstances seulement? Ces tumeurs sont plutôt le prétexte que la cause de la souffrance. Nous en dirons autant des varicocèles; on en rencontre d'énormes, qui sont indolores, mais, chez les neurasthéniques, la moindre dilatation veineuse engendre des névralgies.

Il n'en est pas moins vrai que certaines lésions paraissent être la cause unique et suffisante de la névralgie qui succède parfois à des orchites traumatiques, à des contusions, à des compressions passagères ou continues. Le testicule, remonté à l'anneau par la contraction brusque et parfois par la contracture permanente du crémaster, est le siège de douleurs intolérables; Felizet a cité des cas où la section de ce muscle a suffi pour faire disparaître les souffrances;

(') Terrillon, De la névralgie du testicule et de ses rapports avec l'hystérie chez L'homme. Bull, de la Sor. de chir., 1886, p. 797. (-) Périer, Soc. de chir., 5 juin 188(1.

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dans un fait de Terrillon, la glande s'était incarcérée clans le trajet inguinal et les douleurs étaient telles que la castration fut pratiquée. Dans un cas de Schwartz, le testicule, refoulé onze ans auparavant contre l'anneau à la suite d'un effort, n'était plus redescendu; tout à coup, à l'occasion de fatigues exagérées, survinrent des accès de névralgie. « Le tout se calma sous l'influence d'un traitement approprié. » Certaines inflammations du rein, les calculs du bassinet, de l'uretère, de la vessie, de l'urèthre même, ainsi que Réveillé-Parise en a rapporté un cas, certaines prostatites et certaines vésiculites, une hernie inguinale, ont aussi provoqué des accès douloureux. Enfin les intoxications ont une influence incontestable, et nous ne reviendrons plus sur les névralgies de l'orchite puludéenne.

Le tableau clinique est variable et chaque malade a son type. Le testicule « irritable » se caractérise surtout par les douleurs vives que réveille la plus légère pression, un simple frôlement sur l'organe tout entier ou seulement sur un point de sa surface : élancements, irradiations qui remontent le long du cordon, dans le trajet inguinal, vers les aines ou les lombes, sensation de dilacération, telle qu'une syncope, des convulsions, des accès épileptiformes en sont la conséquence. Aussi le malade craint-il une position vicieuse pour son testicule et fait-il sans cesse un certain mouvement du membre inférieur pour mettre les bourses à l'aise dans le pantalon; lorsqu'il marche, il écarte les jambes, se penche en avant; « rentre » les organes génitaux qu'il protège en les recouvrant de sa main. Le chaud, le froid, les variations atmosphériques se répercutent sur les accès, les multiplient ou les aggravent; le coït peut les calmer, mais ce soulagement n'est que momentané et la douleur s'exaspère. On a noté une contracture du crémaster qui applique la glande contre l'anneau; mais l'action du muscle peut être alternative et l'on a signalé des observations de « danse des testicules », de véritables chorées.

Ces névralgies n'ont pas une évolution régulière. Les crises peuvent être aiguës, vraiment intolérables et ne durer que quelques minutes pour reparaître, par intervalles; tantôt les souffrances, plus sourdes, sont continues, tantôt enfin les attaques prennent un type de l'intermittence paludéenne; toutes ces formes ont comme caractère commun d'être tenaces, et, si elles cèdent devant certaines médications, on les voit éclater au moindre prétexte. Aussi l'hypochondrie devient-elle inquiétante; le malade, privé de sommeil, maigrit, songe au suicide et, dans trois de ces cas, A. Cooper a cru devoir pratiquer la castration. On n'y aura recours que lorsqu'auront échoué les mille moyens employés contre les douleurs névralgiques : la quinine, l'antipyrine, la morphine, l'aconitine, la valériane, les applications locales de glace, d'eau froide ou chaude, la réfrigération par le chlorure de méthyle, la compression, l'électricité, les vésicatoires, les sangsues; puis le traitement général, les frictions sèches au gant de crin, l'hydrothérapie. Toutes ces médications ont échoué, et toutes ont réussi.

TUMEURS

Si, depuis trente ans, le jour s'est fait sur les inflammations aiguës et chroniques de la glande, sur ses dégénérescences tuberculeuses et syphilitiques, nous ne savons guère plus que nos prédécesseurs sur les néoplasmes du testicule. On en a multiplié les espèces, on a dégagé des formes anatomiques nouvelles et différencié leur tissu, mais au point de vue clinique avons-nous fait un pas? En présence d'une tumeur du testisule, nous serait-il possible d'affirmer, non point qu'il s'agit de telle ou telle variété, mais simplement que le néoplasme est de nature bénigne ou maligne?

Aussi cette ignorance doit-elle modifier le plan habituel de nos descriptions. Nous ne pouvons prendre une à une les diverses espèces anatomiques pour exposer méthodiquement leurs causes, leurs symptômes, leur marche et leur traitement, puisque nous n'avons sur tous ces points que des notions trop vagues. Donc le mieux est, après avoir donné une classification des tumeurs du testicule, de résumer ce que nous savons sur la structure de chacune d'elles. Mais, après cette analyse anatomo-pathologique, nous n'essayerons pas de présenter un tableau clinique de ces diverses espèces. Tout au plus tenterons-nous d'écrire un chapitre général, quitte, lors du diagnostic, à citer les quelques caractères qui pourraient distinguer tel ou tel néoplasme. Nous serons ainsi plus précis, plus sincère, et nous éviterons bien des redites.

Historique. — Avant le commencement de ce siècle, on ne connaissait guère, comme tumeur, que le sarcocèle cancéreux; A. Cooper essaye quelques distinctions timides et, à côté des néoplasmes malins, établit une tumeur bénigne, la maladie kystique du testicule. Mais la question n'avance un peu — en analomie-pathologique s'entend — que depuis l'emploi raisonné du microscope; il y a donc près de quarante ans qu'on essaye de débrouiller le chaos des fumeurs du testicule; malgré des progrès incontestables, la lumière est loin d'être faite.

Robin et Ordonez, Note sur le siège et la structure des tumeurs mixtes, etc. Arch. gén. de rncd., 1856, t. VIII, p. 175. — Giraldès, Des tumeurs du testicule. Leçons cliniques, 1880, p. 524. — Waldeyer, Zur Entwicklung der carcinome. Virchow's Arch. Berlin. 1872, t. XL, p. 67. — Poinsot, Bull, de la Soc. de chir., 1878, p. 206. — Nepveu, Mém. de chic. Paris, 1880.

— Talavera, Recherches histologiques sur quelques tumeurs du testicule. Thèse de Paris. 1879. — Conçue, De la maladie kystique du testicule. Lyon, 1805. — Malassez, Note sur un cas de maladie kystique du testicule. Arch. de phys. norm. et pathol., 1875, t. II, p. 122. — Perriouet, Thèse de Paris, 1875. — Dauvé, De l'enchondrome du testicule. Mém. de lu Soc. de chir. de Paris, 1861, t. II, p. 290. — Virchow, Traité des tumeurs. Trad. franç. Paris, 1867, t. I, p. 520. — Marion, Historique, généralisation, pronostic de l'enchondrome du testicule. Thèse de Paris, 1881. — Lagraxge, Bull, de la Soc. anat., 1885, p. 575. — Malassez, Lymphadénome du testicule. Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1877, t. II, p. 176. — Monod et Terrillon, Essai sur le lymphadénome du testicule. Arch. gén. de méd. Paris, 1879, t. IV, p. 54. — Richon, Myxome kystique, etc. Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1885. t. IX, p. 1511.

— Monod et Terrillon, Traité des maladies du testicule- Paris, 1889. — Tillaux, Traité de chir. clin., 1889, p. 421. — Trélat, Clin, chir., 1891, t. II. p. 486.

Classification. — On s'efforce depuis quelques années de mieux grouper les tumeurs du testicule, et l'essai de classification rationnelle tentée par

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Arthaud et Monod(1) mérite qu'on s'y arrête. On sait la théorie générale imaginée par Conheim pour expliquer le mode de développement des tumeurs : il se fait pendant la vie embryonnaire une inclusion des feuillets primitifs ; des prolongements, des diverticules émanés des uns pénètrent dans les autres, et y forment des îlots d'éléments détachés qui le plus souvent restent stationnaires ; ils dorment et ne manifestent leur présence par aucun phénomène morbide; mais leur activité se réveille parfois; ces cellules aberrantes prolifèrent et leur développement « hétérochronique et hétérotopique » donne naissance à un néoplasme.

Cette théorie est bien séduisante lorsqu'il s'agit des tumeurs des testicules; elle seule peut nous expliquer la formation des tératomes et des kystes dermoïdes, elle seule aussi éclaire la pathogénie des tumeurs mixtes si fréquentes dans le testicule ; comment s'expliquer en effet la production de ces néoplasmes où l'on trouve, à côté d'alvéoles et de cavités kystiques remplies de masses épithéliales et sarcomateuses, du tissu cartilagineux et du tissu osseux, des fibres musculaires lisses et striées et même des éléments nerveux? Avec nos idées actuelles sur la fixité de la cellule adulte, on ne voit trop comment apparaîtraient dans la profondeur de la glande des éléments que le développement normal des tissus n'y décèle jamais. Rien ne semble plus facile, au contraire, si l'on admet la pathogénie invoquée par Conheim, qui n'est en définitive que la théorie de l'enclavement de Verneuil, mais généralisée, rajeunie et mise à la hauteur des découvertes contemporaines.

L'éininence germinative d'où naissent les épithéliums génitaux apparaît vers le bord de la fente pleuro-péritonéale dans la région caudale de l'embryon, en un point où les trois feuillets du blastoderme sont dans un rapport si étroit qu'il équivaut presque à la fusion. Cette proximité favorise les inclusions et les enclavements des diverticules émanés de l'épiblaste ou de l'hypoblaste et explique ainsi la fréquence des tumeurs mixtes. Si celles-ci se développent plus tard, « on y trouvera, soit du tissu conjonctif et musculaire si les lames du feuillet moyen sont comprises dans l'invagination, soit du cartilage si les protovertèbres ont participé à l'inclusion, soit encore des débris épithéliaux à type cylindrique ou pavimenteux suivant que l'endoderme ou l'ectodernie auront été intéressés ». D'autant qu'il n'est pas besoin de la pénétration, au sein de la future glande, de nombreux éléments empruntés aux feuillets endo et ectodermiques. La séparation et la migration de quelques cellules y suffisent, surtout si l'on admet l'hypothèse de Bard (2). Pour lui, les éléments embryonnaires sont des organismes complexes qui, en se dédoublant, donnent naissance à un certain nombre de cellules de types différents qu'elles l'enfermaient en germes. Ainsi ces cellules, qu'il nomme « nodales », contiennent en puissance des éléments épithéliaux, conjonctifs, musculaires ou nerveux qui, dans les évolutions successives de la cellule mère, se différencieront pour prendre un type fixe. Qu'un îlot de cellules nodales se détache pendant la vie embryonnaire et s'incarcère dans le testicule, ces éléments peuvent plus tard se dédoubler et engendrer les divers tissus des tumeurs mixtes.

Qu'on le remarque, la théorie de Conheim nous explique la formation des-

(') Monod et Arthaud, Considérations sur la classification des tumeurs du testicule. Revue de chir. Paris, 1887, t. VII, p. 165.

(2) Baud, Lyon médical, 1883, et Trévoux, Des tumeurs à tissus multiples. Thèses de Lyon,

kystes dermoïdes ; elle nous explique encore la multiplicité des tissus des tumeurs complexes. Mais elle ne va pas au delà et nous ne voyons pas pourquoi, après un sommeil plus ou moins prolongé, ces éléments aberrants se réveillent et surtout engendrent des néoplasmes différents des tissus auxquels les cellules embryonnaires ou « nodales » donnent normalement naissance : un épithéliome kystique ou un carcinome n'est pas l'équivalent de l'organe qui se serait développé aux dépens du tube de Pfluger incarcéré; cet argument frappe surtout lorsqu'on considère les tumeurs « pures ». Que nous apprend sur leur origine la théorie de Conheim? « En admettant, dit Quenu, qu'il y ait partout des germes non utilisés, enfouis au milieu des tissus, ce qui est une pure hypothèse, en admettant que ces germes aient conservé intacte leur activité embryonnaire, en quoi les proliférations du carcinome ressemblent-elles aux processus évolutifs des éléments de l'embryon? Qu'on suppose des particules d'ectoderme égarées dans le mésoderme, elles y feront nn carré de peau et non une véritable tumeur, et, pour qu'il se produise un néoplasme, Conheim reconnaît lui-même la nécessité que quelque chose de nouveau, qu'un stimulus intervienne. Et puis, lorsqu'un cancroïde apparaît sur une cicatrice, là où une brûlure a jadis tout détruit, où sont les germes embryonnaires? » Ces éléments aberrants, lorsqu'ils existent, sont « des défectuosités congénitales offrant un terrain plus favorable aux néoplasmes et rien de plus. Qu'il s'agisse d'éléments adultes ou d'éléments perdus au milieu des tissus, on arrive en dernière analyse à supposer un primum movens à tous ces troubles de développement cellulaire ».

L'hypothèse de Conheim, même lorsqu'il s'agit de la glande spermatique, organe à laquelle elle parait surtout applicable, n'est donc pas assez solide pour fournir une base à la classification des tumeurs du testicule; Arthaud et Monod déclarent que celle qu'ils ont édifiée sur cette théorie ne peut être suivie dans un ouvrage didactique; l'insuffisance de nos connaissances est encore telle qu'on ne saurait appuyer cette étude « sur des examens anatomiques assez nombreux ». En attendant que des recherches nouvelles affirment ou infirment les idées de Conheim, ou que la théorie parasitaire si séduisante, mais si hypothétique, donne les éléments d'une division des tumeurs du testicule, nous nous en tiendrons à une classification bâtarde et qui ne saurait prétendre à aucune valeur scientifique. Dans un premier groupe, nous mettrons les tumeurs du type épithélial : les carcinomes et les maladies kystiques, auxquelles nous joindrons les tumeurs complexes; dans un second, les néoplasmes du tissu vasculoconnectif, les sarcomes, les lymphadénomes, les enchondromes et les myxomes, tumeurs ordinairement malignes; puis les fibromes, les ostéomes et les myomes, tumeurs le plus souvent bénignes.

Anatomie pathologique. — Les tumeurs du premier groupe correspondent à l'ancien sarcocèle cancéreux. Encore faudrait-il y joindre le sarcome et le lymphadénome, tumeurs que l'examen microscopique seul permet de distinguer des premières. Nous nous heurtons déjà à des difficultés et, pièces en main, il est parfois impossible, sans le secours du microscope, de distinguer un carcinome d'un sarcome ou d'un lymphadénome.

1° CARCINOMES

La peau des bourses est parfois distendue et rouge, comme œdématiée, et, dans quelques cas, envahie par le néoplasme qui forme à sa surface des masses

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exubérantes, saignantes et sphacélées. Ces fongus malins sont exceptionnels, et le malade est le plus souvent emporté par quelque généralisation viscérale avant que cette ulcération des téguments se produise. Les deux feuillets de la vaginale sont fusionnés et épaissis ; cependant la coalescence n'est pas toujours complète, et Ton trouve de petites cavités kystiques remplies de liquide citrin prises pour une bosselure ramollie du néoplasme. Cette périorchite est de règle et s'accompagne d'une périépididymite plus considérable ailleurs; dans toutes nos observations, nous avons constaté l'existence, à peine signalée par les auteurs, d'une gangue fibreuse de plusieurs millimètres, et qui double ou triple le diamètre de l'épididyme. L'hydrocèle véritable est exceptionnelle, et n'est signalée qu'une fois dans nos 25 cas ; encore ne contenait-elle que quelques grammes de liquide.

L'albuginée, parfois amincie, est le plus souvent épaisse malgré sa distension; elle est bleuâtre, et sur sa couche superficielle se dessinent des vaisseaux aplatis et rubanés; elle peut être, sur certains points, envahie et détruite par des masses cancéreuses qui pénètrent dans les feuillets adhérents et les néo-membranes de la vaginale. La surface de section de la tumeur est recouverte d'un suc visqueux et a souvent l'aspect de certains marbres rouges veinés de blanc; on n'aperçoit plus les tubes séminifères; à leur place est un tissu lardacé où l'on trouve, à côté de masses opalines, translucides, des noyaux caséeux, phymatoïdes, semblables à de la châtaigne crue, puis des parties ramollies, cérébriformes ou ecchymotiques, vineuses, et comme parsemées de varices ampullaires. Çà et là, telle est la diffluence, qu'une bouillie rouge s'écoule, laissant des cavernes dans le tissu morbide. Ces territoires pultacés sont limités par des travées blanches, plus résistantes, peu vasculaires, et quelques-unes, qui vont du rete testis à l'albuginée, paraissent dues à l'hypertrophie des cloisons fibreuses.

Le rete testis ne serait jamais atteint primitivement. Cependant nous venons de recueillir un cas où le cancer semble être développé justement en ce point; il s'est accru, s'enfonçant comme un coin dans la substance testiculaire dont il se serait pour ainsi dire coiffé. Les tubes, refoulés à la périphérie de la glande, formaient autour de la tumeur une couche concentrique. Une seule fois nous avons rencontré cet aspect, mais plusieurs cas nous ont permis de constater en certains points la persistance des tubes séminifères; dans un de nos faits, ils formaient à la partie postérieure de la tumeur une sorte de calotte de 8 millimètres d'épaisseur; les canalicules sont reconnaissables ; on peut les étirer avec la pince, sauf au pourtour des petits noyaux cancéreux. Dans un autre où la glande était comme bourrée de noyaux cancéreux durs et de la grosseur d'un haricot, on trouvait, dans plusieurs des travées scléreuses qui séparaient ces masses morbides, des tubes séminifères que déchirait la moindre tentative d'étiremenl.

Aussi ne saurions-nous dire en quel point se développe la tumeur, et si c'est au centre, comme le pense Kocher; toutes les régions peuvent être prises primitivement et même l'épididyme, non pas en règle générale, comme le croyait Robin, niais dans quelques cas exceptionnels. Dans 1 1 de nos observations, l'épididyme et le testicule sont envahis 7 fois simultanément; 4 fois l'épididyme est indemne. La proportion donnée par Kocher est différente, et, 15 fois sur 23, la glande tout entière est altérée; et 8 fois l'épididyme est intact. Les cas où l'épididyme est seul al teint sont exceptionnels; Péan en a publié un. D'ordinaire, ces lésions de l'épididyme sont plus fibreuses, moins diffluentes; les

TUMEURS

travées y sont plus abondantes, les masses cancéreuses ont encore quelque résistance. Il n'est pas rare d'apercevoir sur la coupe les flexuosilés épaissies du canal épididymaire. Le cordon échappe le plus souvent à la dégénérescence; dans un de nos cas, il était volumineux et contenait des noyaux cancéreux de la grosseur d'un pois sur le trajet des lymphatiques, sorte de virole au travers de laquelle passent les vaisseaux blancs encore perméables. Le canal déférent était sain. Dans la forme dure, le sqtdrrhe, dont Nepveu a pu sur 9 cas donner une bonne description, la tumeur est peu volumineuse, à peine grosse comme un œuf de poule ; son tissu compact crie sous le scalpel ; les tractus fibreux y sont abondants ; épididyme et testicule ne font qu'une masse unique, blanche, peu vasculaire, enserrée par les feuillets épaissis de la vaginale. Deux fois, le canal déférent et le cordon étaient infiltrés par le néoplasme. Dans cette forme comme dans la précédente, les ganglions sont rapidement envahis, ceux de la cavité abdominale surtout, mais aussi ceux du médiaslin, des bronches, du cou. Nous venons d'observer un fait où la récidive avait pour siège les ganglions du t riangle de Scarpa.

L'examen à l'œil nu ne révèle jamais avec certitude à quelle espèce appartient la tumeur; le microscope lui-même peut laisser en suspens, tant sont complexes les éléments du néoplasme et variées leurs combinaisons. Aussi ne faudrait-il pas s'attendre à trouver dans la nature des cas qui répondent toujours à nos descriptions un peu schématiques. Cependant Nepveu a montré que le squirrhe, carcinome dur du testicule a, ici comme dans les autres organes, une charpente fibreuse épaisse, des travées de tissu conjonctif qui limitent des espaces en communication les uns avec les autres. Dans ces alvéoles, très petits, on trouve toutes les cellules épithélioïdes, tous les éléments polymorphes, larges, losangiques, en fuseau, en raquette, entourés d'un protoplasme granuleux à gros noyau. Dans Yeucéphaloïde, carcinome mou ou médullaire, les mêmes cellules se rencontrent, libres dans un liquide abondant ; les alvéoles sont énormes, les travées sont grêles et parfois infiltrées d'un grand nombre de cellules, rondes, fusiformes ou étoilées; grâce à cette absence de tissu fibreux et à cette abondance de cellules, on pourrait prendre ce néoplasme pour un sarcome, si l'on ne s'attachait à comprendre la valeur de ces cellules étoilées, fusiformes ou rondes qui, dans l'espèce, sont l'équivalent d'une travée fibreuse. Dans certains cas, la charpente, régulière ou remplie de capillaires à parois distinctes, à doubles contours, est constituée par des mailles étroites, en réticulum; les espaces n'en renferment pas d'éléments épithélioïdes différents des cellules embryonnaires du sarcome et des cellules du lymphadénome; sans cela, la confusion serait possible entre le carcinome réticulé et le sarcome et le lymphadénome.

Certaines modifications survenues dans la structure du néoplasme donnent naissance à des variétés particulières : on connaît le cancer hématode où les vaisseaux qui entourent les travées se multiplient et s'élargissent ; ils peuvent même s'ouvrir dans des alvéoles dont les cellules dégénérées ont disparu, et ainsi se forme un tissu caverneux, abondant surtout lorsque le néoplasme, après avoir perforé le scrotum, vient s'étaler sur les bourses. D'autres fois, on observe, non plus de ces cavités anfractueuses dues à la fonte des tissus morbides, mais de véritables kystes tapissés d'un épithélium pavimenteux ou cylindrique avec ou sans cils vibratiles, ou caliciformes et contenant un liquide tantôt visqueux, tantôt clair, tantôt coloré par du sang. On a voulu n'y voir qu'une dilatation des tubes spermaliques ; Malassez pense qu'ils se forment aux dépens d'amas

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épithéliaux développes dans les lacunes de la charpentes fibreuse du néoplasme; Monod admet l'hypothèse de Malassez, mais croit que la cavité aurait aussi pour origine la régression des cellules contenues dans les alvéoles cancéreux. « Les cellules qui subsistent à la périphérie prennent l'aspect d'éléments épilhéliaux et forment, sur la paroi de l'alvéole transformé, un revêtement extérieur. »

On ne sait dans quelle région de la glande débute le cancer, jon ne sait non plus quel est le tissu ou l'élément primitivement atteint : Birch-Hirschfeld pense qu'il a pour point de départ l'épithélium des tubes séminifères ; Waldeyer, Talavera, Langhans partagent cette opinion ; pour Monod, la tumeur aurait pour origine non les cellules des canalicules normaux, mais les éléments épithéliaux d'un tube de Pfluger inclus pendant la vie embryonnaire. Une fois développé, le néoplasme se propage et envahit les enveloppes, l'épididyme, le cordon où nous avons vu sur les vaisseaux blancs des nodules cancéreux; l'infection par les lymphatismes est la plus commune et les ganglions lombaires ne tardent pas à se prendre ; de là se fait une nouvelle propagation vers le thorax et la région cervicale ; lorsque les ganglions de l'aine sont frappés, c'est que les vaisseaux blancs des bourses dont les troncs aboutissent à l'aine sont atteints. On a noté l'infection par les veines; le cancer a détruit la paroi et saille dans la lumière des vaisseaux ; le courant sanguin emporte un fragment de ce bourgeon qui va se greffer au loin et produire une tumeur secondaire.

2° MALADIES KYSTIQUES

A. Cooper, en 1804, décrivit la maladie kystique, que caractérise la formation de cavités nombreuses de volume et de contenu variés ; ce néoplasme fut rangé parmi les tumeurs bénignes ; mais, plus tard, on reconnut que certains évoluaient comme les pires des cancers, et Curling, puis Gosselin en décrivirent deux variétés, l'une maligne et l'autre non maligne. Trélat leur chercha, sans succès, des caractères anatomiques différents. Le mémoire de Conche, en 1865, n'élucide pas la question, puisque l'auteur ne dégage pas moins de six espèces de tumeurs kystiques. En 1876, Malassez prouve que la maladie kystique est un épithélioma mucoïde et dermoïde analogue à celui qui se développe dans l'ovaire; Perriquet se crut en droit de compléter l'assimilation, et comme les kystes ovariens n'ont pas l'allure des tumeurs malignes, il déclara bénigne la tumeur testiculaire; mais bientôt l'opéré de son observation unique mourait, emporté par une généralisation.

Les enveloppes ne présentent aucune modification ; la vaginale elle-même est intacte, mais elle porte parfois des signes d'inflammation, un peu de sérosité ou des adhérences et des néo-membranes; l'albuginée saine, quelquefois un peu amincie, se laisse soulever par des saillies, dues au développement de kystes sous-jacents. Le testicule, triplé ou quadruplé de volume, montre des cavités dont les unes logeraient à peine un grain de mil et les autres un œuf de pigeon ; entre ces deux dimensions on note tous les intermédiaires. Les kystes, séparés les uns des autres par des travées fibreuses peu épaisses, ont une paroi lisse sur laquelle proéminent des bourgeons et des villosités; leur contenu est citrin, transparent, ou visqueux, rougeâtre, noir ou violet, tantôt graisseux, tantôt blanchâtre, chatoyant et nacré. Cet aspect suffit pour que Kocher divise les kystes en muqueux et en athérofnateux. Dans la pièce étudiée par Malassez,

TUMEURS

dans celle de Trélai, la substance testiculaire refoulée formait à la tumeur comme une nouvelle enveloppe doublant l'albuminée ; l'épididyme est sain ou aplati et comme rubané ; le canal déférent est intact.

La description de Malassez est classique : la tumeur est constituée par un stroma, charpente fibreuse où Ton trouve de rares fibres élastiques, quelques fibres musculaires lisses et peu de vaisseaux; parfois des nids de cellules embryonnaires au milieu des fibrilles conjonctives. Sur ce stroma s'appuie la paroi de tissu conjonctif tapissé de cellules dont les unes sont grandes, à un ou deux noyaux, polygonales, ou plus petites et polyédriques, ou cylindro-coniques sans cils vibratiles ou cylindriques avec plateau et cils vibratiles, caliciformes. Outre le liquide, de consistance et d'aspect différents, on trouve parfois une substance blanche comparée à du talc ou à des perles, globes épidermiques dus à la stratification des cellules. Quant à la coque périphérique, on y voit les tubes atrophiés et transformés en un cordon plein qui se confond avec les faisceaux fibreux voisins.

En aucun point, ni dans cette coque glandulaire, ni dans le stroma du néoplasme, ni dans les parois des kystes, Malassez n'a trouvé de tubes séminifères dilatés, phase intermédiaire qui mènerait du canalicule normal au kyste proprement dit. Aussi l'auteur repousse-t-il la pathogénie imaginée par A. Cooper, reprise par Curling, rajeunie par Kocher et par Langhans, et d'après laquelle les cavités seraient dues à la prolifération des cellules intra-tubulaires qui donneraient naissance à des bourgeons latéraux, adénomes, creusés ensuite, grâce à la désagrégation des cellules. La tumeur aurait une origine extra-caniculaire, et c'est dans le tissu conjonctif interstitiel que se déposeraient de petits amas de cellules, pleins d'abord, puis présentant une cavité que les exsudations vasculaires ou la dégénérescence des cellules rempliraient de liquide. Le néoplasme est donc un épithélioma myxoïde. Dans certains cas, les cellules typiques pourraient franchir la paroi du kyste, pénétrer dans le stroma, y proliférer sous forme métatypique et constituer un vrai carcinome : de là cette malignité que revêt le néoplasme. Les observations dernières n'ont fait que la confirmer, et huit mois après son ablation, la maladie kystique opérée par Rémy(') récidivait sous forme de sarcome télangieetasique à grandes cellules.