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Fig. 281.
Tuberculose des vésicules séminales, du canal déférent et de la prostate. (Reclus.)
[P. RECLUS
CORDON SPERMATIQUE ET VÉSICULES SÉMINALES
primitive des reins avec propagation aux uretères, à la vessie, à l'urèthre, à la prostate, aux vésicules et à la glande spermatique. D'autres considèrent la prostate comme le centre d'où les bacilles essaiment vers les vésicules et les
testicules; d'autres enfin, et nous sommes de ceux-là, le voient dans l'épidid}'me.
Mais peut-être n'y a-t-il pas de règle précise : l'envahissement est souvent simultané dans plusieurs organes d'un même appareil, affaibli par quelque déchéance organique.
Aussi ïépididymo-vésiciclectomie ne semble- 1- elle indiquée que dans des cas très rares. Dans un fait où
Fig. 282. - Incision pour une spermatocysteetomie. (Guelliot.) la g^nde spermatique et la
vésicule étaient atteintes, Villeneuve ouvrit la vaginale et pratiqua l'ablation du testicule; puis il tira sur le canal déférent, comme sur le ligament rond dans l'opération d'Alexander et, en décollant le tissu cellulaire, il arriva jusqu'à la vésicule qu'il put extirper.
Si la vésicule était seule frappée, nous préférerions la voie périnéale qu'a suivie Roux, de Lausanne. Diverses opérations ont été proposées et pratiquées, ainsi que nous l'avons déjà dit à propos du testicule, mais nous persistons à les croire toujours dangereuses et souvent inutiles. Si cependant la localisation très nette du mal, le très bon état général du malade nous paraissaient des indications suffisantes pour agir, nous adopterions la voie périnéale.
Fio. 283. — Spermatocysteetomie droite.
A, valve écartant l'urèthre. — B, pince réclinant le rectum. — C, pince abaissant la prostate. — D, pince saisissant la vésicule séminale. (Guelliot.
VARICOCÉLE.
VARICOCÉLE
On nomme varicocèle — le mot de cïrcocèle a vieilli — les varices des veines du cordon spermatique.
Historique. — Landouzy, le père, écrivait en 1858 : « On trouverait difficilement dans le cadre nosologïque une maladie qui ait été moins étudiée que le varicocèle ». Ce temps n'est plus, et depuis le mémoire où cet auteur réunissait les faits épars de varices du cordon, précisait leur étiologie, apportait de nouvelles observations et proposait de nouveaux instruments pour l'opérer, Primaire a voulu expliquer par la disposition des plans veineux l'apparition de l'ectasie, Charles Perier a précisé l'anatomie du cordon et discuté les hypothèses étiologiques émises jusqu'alors, Sistach a donné des statistiques intéressantes, Rigaud, Carré, Gaujot ont publié leurs recherches, et Doumenge a décrit une variété nouvelle. Avec les pansements antiseptiques, on en est revenu à l'intervention, et Bœnning, Henry, Guyon, Nicaise, Horteloup et Wickham, Le Dentu ont exposé leurs méthodes opératoire.
Landouzy, Journal des connais, méd.-chir., 1838, l. VII. — Vidal, Annales de ehir. franc, et étrang., 1844, t. XII. — Hélot, Arch. géri. de méd., 1844, t. VI. — Prunaire, Du varicocèle. Thèse de Strasbourg, 1851. — Sistach, Études statistiques sur les varices et le varicocèle. Gaz. méd. de Paris, 1865. — Ch. Périer, Considérations sur l'anatomie et la physiologie des veines spermatiques et sur un mode de traitement des varicocèles. Thèse de Paris, 1804. — Carré, Essai critique sur l'étiologie du varicocèle. Thèse de Paris, 1806. — Doumenge, Du varicocèle de la queue de l'épididyme. Thèse de Paris, 1875. — Hache, Ann. des mal. des org. génito-urinaires, mai 1884. — Nicaise, Revue de chir., 1884. — Vincent. Traitement du varicocèle. Thèse de Paris, 1884. — Horteloup, Du traitement du varicocèle par la résection du scrotum et des veines funiculaires. Acad. de méd., mars 1885. — Henry, New-York med. Journal, 1885, t. XLI, p. 12. — Paul Second, art. Varicocèle du Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXXVIII, p. 234. — Reclus et Forgue, art. Varicocèle du Dict. encycl. des sciences méd., 1888, 5e série, t. II. — Wickham, Thèse de Paris, et Résultats éloignés de la résection simple du scrotum comme traitement du sarcocèle. Revue génér. de clinique, 9 décembre 1891.
Étiologie. — La fréquence du varicocèle est indiquée par les statistiques militaires : pendant une période de dix années, sur 166 517 hommes examinés en Angleterre et en Irlande, 5911 étaient atteints de varices du cordon, soit une proportion de 25,4 pour 1000. Forgue, d'après les comptes rendus du recrutement de 1875 à 1884, continuant ainsi la statistique établie par Sistach de 1850 à 1849, trouve de 1,9 à 5,7 sur 1000 hommes; le chiffre de 2,6 est celui qui revient le plus souvent. En France, les réformes de ce fait sont donc moins nombreuses qu'en Angleterre. Mais, ici et là, il s'agit de tumeurs volumineuses et devenues incompatibles avec le service actif; il y a donc plus de varicocèles que ne l'indiquent ces statistiques; si au premier abord le chiffre de 60 pour 100, indiqué par Landouzy, et de 66 par Carré, parait exagéré, il doit être exact lorsqu'on tient compte des moindres ectasies des plexus spermatiques.
D'après Delpech « cette maladie est ordinairement le partage des adultes ou des vieillards ; on l'observe rarement chez les jeunes gens » ; mais on a revisé I;» proposition, car, au contraire, la vieillesse amoindrit celte infirmité. Horteloup, traité de chirurgie, 2e édit. — VII. 77
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CORDON SPERMATIOUE ET VÉSICULES SÉMINALES
cependant, pense qu'on exagère l'amélioration qu'apportent les années, et, sur une population hospitalière de 1600 vieillards, il en trouva 42 atteints de varicocèles dont 14 augmentaient avec l'âge; 19 étaient restés stationnaires, 8 avaient diminué et I seul avait disparu vers 45 ans; sous ces réserves nous acceptons que le varicocèle, exceptionnel chez l'enfant, peu fréquent et surtout peu gênant chez le vieillard, apparaît avec la vie génitale qu'il suit en ses périodes d'état et de déclin. Sur 27 cas observés par Landouzy, il s'est montré 7 fois de 7 à 15 ans, 17 fois de 15 à 25, et 5 fois de 25 à 55. A côté des hyperémies génitales de la puberté, des premiers excès génésiques et des fatigues de la vie régimentaire pour les recrues, on a incriminé la masturbation, l'équitation, la danse, les marches forcées, la compression des ceintures, les courroies du sac, la surcharge du soldat, la station dans l'immobilité réglementaire, les altitudes fixes que comportent les manœuvres; elles « ont pour effet, dit Gaujot, de produire une gène de l'hématose et de la circulation qui se traduit par la stase sanguine et la dilatation des veines ».
Les contusions des bourses, les orchites antérieures créent aussi des conditions de moindre résistance; A. Cooper parle d'un individu qui se heurte le scrotum; au bout de quinze jours le cordon devenait douloureux et les progrès de la maladie furent tels, que, trois mois après, on dut pratiquer la castration pour un énorme varicocèle. Chez un des malades de Landouzy, les premiers symptômes apparurent après un choc sur la glande gauche et, en un mois, la dilatation variqueuse avait pris tout son développement. Quant aux épididymites blennorragiques, leur existence est si fréquente qu'on se demande si l'apparition du varicocèle à sa suite n'est pas une simple coïncidence : Hélot parle d'une ectasie découverte à l'occasion d'une épididymite et attribuée à cette épididymite. L'influence de certaines tumeurs est incontestable : Guyon a décrit des varices du cordon sur la dépendance de néoplasmes rénaux. Déjà J.-L. Petit avait dit : « Ceux qui ont des tumeurs squirrheuses dans le ventre le long du cordon des vaisseaux spermatiques et ceux qui ont des glandes lombaires gonflées, enfin ceux qui ont les reins affectés, ou qui ont quelques pierres retenues, sont également sujets au varicocèle ». Nous en observons un consécutif à un cancer du rein, et doublement intéressant parce qu'il frappe le cordon droit et qu'il s'est développé chez un vieillard.
L'influence des hernies, invoquée par Carré, est plus contestable, et, si un bandage mal appliqué peut avoir quelque action sur l'ectasie, elle doit être inconstante, puisque, pour Ravoth et Reichert, le brayer est un moyen thérapeutique contre les phlébectasies du cordon. En tous cas, ces causes ne seraient qu'occasionnelles et il faut chercher ailleurs les raisons efficientes du varicocèle : on a signalé l'hérédité ; Rlandin a connu trois frères, tous trois exemptés du service militaire pour varicocèle : leur père en était atteint. D'autre part, Landouzy ne trouve l'ectasie des veines du cordon coïncidant avec des varices du membre inférieur que 1 fois sur 15. Peut-être n'y a-t-il là qu'une question d'âge, comme le veut Gaujot, et les varices apparaîtront plus tard. Il existerait, d'après lui, une sorte de diathèse que Rillroth avait déjà signalée : l'ectasie variqueuse du plexus spermatique commence ; plus tard on verra s'échelonner les localisations sur les veines des membres inférieurs et sur les réseaux hémorroïdaires. Ce serait, en définitive, comme le dit Périer, un défaut dans la qualité de « l'étoffe veineuse ».
Ajoutons à ces causes les difficultés circulatoires du plexus : d'abord la décli-
VARÏCOCÈLE.
vité de son faisceau veineux, sa longueur, l'insuffisance des valvules réduites à de simples replis d'après Henle et, Périer. J.-L. Petit a signalé encore la coudure des veines spermatiques sur la branche pubienne, coudure qui rappelle les inflexions de la corde d'un puits sur la poulie de renvoi, la perte de contractililé des faisceaux crémastériens et de la tunique dartoïque, suspension naturelle dont le relâchement augmente la gêne circulatoire. Mais, ces causes étant les mêmes chez tous, le varicocèle serait « obligatoire » et les raisons énumérées plus haut ne sont valables que sous les réserves d'une prédisposition constitutionnelle.
Les mêmes difficultés se retrouvent pour expliquer la plus grande fréquence du varicocèle à gauche. Cari Nébler, en réunissant un grand nombre de statistiques, est arrivé à un total de 7599 varicocèles, dont 505 à droite, 508 bilatéraux et 6985 à gauche, c'est-à-dire, pour l'eclasie à gauche, une proportion de près de 92 pour 100. Morgagni et A. Cooper l'expliquent par l'abouchement à angle droit de la veine spermafiquc gauche dans la veine rénale; les deux courants sanguins s'y rencontrent en sens opposé tandis que, à droite, le plexus se jette dans la veine cave en parallélisme à l'axe de ce vaisseau; mais pourquoi cette disposition constante n'agit-elle que chez certains individus et à une certaine époque de la vie? Callisen et J.-L. Petit incriminent la compression exercée, sur les vaisseaux spermatiques gauches, par des accumulations stercorales dans l'S iliaque. Mais le caecum, à droite, se trouve dans des conditions analogues. Si la pression fécale était efficace, le varicocèle devrait devenir turgide dans le décubitus horizontal, et c'est le contraire qu'on observe. Et puis les relevés de Landouzy n'établissent pas que les varicocéleux soient des constipés — il en signale 1 sur 17; la constipation, au contraire, est fréquente chez les vieillards, si rarement atteints de varicocèle. La plus grande longueur du plexus gauche, le volume plus considérable du testicule de ce côté et l'habitude du port des bourses à gauche du pantalon, sont des causes insuffisantes, puisqu'elles sont communes à tous.
Lenoir, déjà, avait émis l'idée que, dans l'effort, les parois abdominales contractées compriment les vaisseaux spermatiques et en gênent la libre circulation; Sistach disait que, le bras droit étant plus actif, la contraction des muscles abdominaux incline le tronc à gauche et rétrécit ainsi le canal inguinal; Gaujot montre le mal fondé de cette assertion ; il admet cependant une stase sanguine plus considérable du côté gauche, du moins chez les militaires, où « le côté gauche est immobilisé dans l'état de contraction pour servir de point d'appui et laisser le côté droit libre d'agir ». Dans cette attitude, les muscles du côté gauche de l'abdomen sont en état de contraction permanente, ce qui détermine dans les veines du cordon gauche une stase qui peut amener leur dilatation. Quelquefois, l'effort parait agir avec brusquerie : Curling cite un malade qui attribuait son varicocèle à une ATalse prolongée ; deux autres l'avaient surpris, l'un après des fatigues au jeu de paume et l'autre à la suite d'une quinte de coqueluche, mais il y a lieu de croire qu'il existait un varicocèle méconnu, rendu manifeste par l'effort. Toutes ces hypothèses prouvent la fécondité d'esprit de ceux qui les ont imaginées, mais aucune ne répond à l'argument inévitable : ces causes sont communes à tous et le varicocèle est réservé à quelquesuns. Pour Mac Graw(') les réflexes crémastériens joueraient un rôle prépondé-
(1) Mac Graw, Médical Record, 2 juillet 1892.
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CORDON SPERMATIQUE ET VÉSICULES SÉMINALES
rant et toute insuffisance acquise ou congénitale de la contractilité du crémaster aurait, comme conséquence, la stagnation du sang dans les veines du cordon d'abord, la distension de ces veines ensuite et enfin leur dilatation permanente ou varices. Cette pathogénie n'est point encore acceptée.
Anatomie pathologique. — Le plexus spermatique comprend trois faisceaux : l'antérieur, dont les veines anastomosées entourent l'artère spermatique; le moyen, qui s'appuie sur le canal déférent et son artère; le postérieur, constitué par deux ou trois veines funiculaires qui partent de la queue de l'épididyme. Dans le varicocèle, le groupe antérieur serait le premier atteint, ou le plus gravement lorsque les deux autres se dilatent aussi. Horteloup inverse la proposition, et, pour lui, les veines funiculaires s'ectasient tout d'abord et les altérations y sont plus profondes que dans le faisceau antérieur. 11 fois sur 18, cette règle s'est vérifiée. Une observation de Curling contrôle l'opinion de Horteloup qui, cependant, semble exagérer la fréquence de la phlébectasie funiculaire.
Les lésions des veines du cordon rappellent celles des varices du membre inférieur. Pourtant, d'après Perrier, « dans le varicocèle les veines restent minces, quoique dilatées pendant un temps beaucoup plus long que les veines des membres. Elles semblent perdre moins vite leur ressort et n'arrivent pas au même degré d'altération. Généralement la dilatation y reste cylindrique sans ectasie anévrysmale. » Les cas sont exceptionnels où les veines épaissies, plongées en une gangue de tissu conjonctif infiltré d'éléments embryonnaires, forment des tumeurs caverneuses, d'aspect érectile. Si l'observation de J.-L. Petitest trèsdiscutable, Escalier a vu les veines testiculaires développées en une tumeur dont la coupe offre des loges béantes, vides ou remplies de caillots, tapissées d'une membrane épaisse, et séparées par du tissu cellulaire presque larda cé, le varicocèle étant sans doute atteint de phlébite, et comparable à ces tumeurs hémorro'ïdales produites par les inflammations répétées des varices de l'anus.
Le varicocèle décrit par Doumenge est fréquent chez les vieillards; il est formé par la dilatation de l'origine du faisceau funiculaire; son volume atteint celui d'une noix ; la tête épididymaire est libre clans la vaginale pendant que le corps est perdu dans la tumeur caudale . « D'un aspect gris terne lorsque les vaisseaux sont entourés d'une grande quantité de tissu cellulaire, la tumeur devient bleuâtre lorsqu'ils sont accolés les uns aux autres. Si l'on essaye d'enlever l'albuginée, cette enveloppe adhère à la pulpe par une riche chevelure de veinules tortueuses qui plongent dans la substance glandulaire; certaines rampent à la surface interne de l'albuginée qu'elles finissent par amincir en raréfiant son tissu : de là des godets, de véritables lacunes, des espèces de gouttières analogues à celles qu'on trouve sur le tibia des sujets fortement variqueux. »
A mesure qu'augmente l'ectasie des troncs, les veinules secondaires s'élargissent, refoulent la substance, étouffent les canalicules, et la glande ne tarde pas à s'atrophier. Quénu a décrit, pour les varices du membre inférieur, une névrite consécutive à l'ectasie des vasa nervcmim; peut-être en est-il de même dans les plexus spermatiques. Il y aurait successivement varicocèle, ectasie des veines des nerfs testiculaires, périphlébite, névrite interstitielle, d'où les troubles trophiques et la douleur. Nous avions vainement cherché l'atrophie et, dans
VARICOCÈLE.
tous nos cas de varicocèle, la glande était grosse et molle, son tissu était comme lavé, les tubes semblaient séparés par de la sérosité, et les vaisseaux hyperémiés se dessinaient dans les travées fibreuses, lorsque, dans deux faits où les varices siégeaient surtout dans les veines de la queue de l'épididyme, nous avons trouvé le segment inférieur de la glande sclérosé, et les canalicules remplacés par un tissu conjonctif opalin.
Symptômes. — Le varicocèle passe souvent inaperçu. Parfois une violence détermine son accroissement et l'impose à l'observation : tels sont les faits de Cooper, de Landouzy, et de Donald Maclean; cbez le patient de Nicaise, le varicocèle débute à treize ans, après le froissement du testicule gauche contre une selle. Parfois, c'est à l'occasion d'une autre maladie qu'on explore le scrotum et qu'on reconnaît affection.
Paul Segond rapporte à trois types les variétés du varicocèle. Dans le premier, les varices se développent d'une manière rapide, c'est le varicocèle aigu des jeunes soldats. « Il n'est pas rare, dit Gaujot, de voir des hommes, arrivés au corps sans varicocèle ou en ayant un très léger, présenter au bout de six mois, un an ou deux, une dilatation variqueuse qui devient considérable. » Existe-t-il des varicocèles soudains? Curling, Pott, en signalent des observations, mais ce sont des orchites chez des varicocéleux : la phlegmasie propagée aux plexus ectasiés avait déterminé une phlébite. Dans le deuxième type, le varicocèle reste stationnaire, puis se développe sous quelque influence nouvelle : un malade de Landouzy, atteint de varicocèle, quitte la pharmacie pour devenir voyageur de commerce; il fournit de longues courses à cheval, et la tumeur s'accroît. Chez d'autres, les abus vénériens, les efforts, une contusion pro voquent la poussée. La plupart du temps, les progrès du mal sont réguliers ; un nœud de varice se développe et la phlébectasie n'est encore ni gênante, ni douloureuse. Mais de nouvelles tumeurs apparaissent, le scrotum devient pesant et les malades, par un mouvement bientôt automatique, portent la main aux bourses pour relever les testicules ; ils accusent un endolorissement de l'aine, surtout lorsque la phlébectasie augmente; l'incommodité devient une infirmité. Les moindres fatigues réveillent une souffrance insupportable dans les formes extrêmes et chez les irritables. « On voit, dit Landouzy, les malades haletants après la moindre course, les traits altérés, la figure baignée de sueur, inquiète et anxieuse; l'un d'eux disait qu'après une course de 200 pas il était comme le poisson sur le sable. »
Les temps humides relâchent les bourses flasques, et les douleurs s'exagèrent : un marin de notre clientèle ne souffre de son varicocèle que sous les tropiques ; un malade de Landouzy se plaignait davantage sous un ciel couvert, et au Havre plus qu'à Paris. Au contraire, le froid, la position assise ou couchée relèvent les testicules et vident les varices. L'orgasme vénérien produit le même effet. Le seul soulagement que pût se procurer un malade de Landouzy était le coït. « Toutes les fois qu'il éprouvait de trop vives douleurs, il recourait à son spécifique ordinaire et, si nous devons le croire, six à sept doses par jour étaient à peine suffisantes pour servir de palliatif au varicocèle. » Kocher parle d'un individu chez qui les douleurs duraient de quatre à cinq heures lorsque les excitations sexuelles n'étaient pas satisfaites: un soir il fut forcé, devant le refus conjugal, de prendre un bain chaud; une autre fois, en vagon, il souffrit tellement qu'il ne pouvait descendre.
CORDON SPERMATIOUE ET VÉSICULES SEMINALES.
Le plus souvent la douleur a pour siège la région inguino-scrotale; mais elle peut s'irradier vers les lombes, le périnée, et gagner la verge; l'érection et la miction l'exaspèrent. Cette intolérance n'est pas en relation avec le développement de la tumeur; les plus grosses sont souvent les mieux tolérées. Nous avons vu un jeune homme de dix-neuf ans dont le varicocèle avait le volume de l'avant-bras et qui, un jour de chasse, était resté sans douleur quatorze heures à cheval. Dans un cas de Landouzy les souffrances étaient à peine marquées et cependant « la tumeur descendait jusqu'au tiers inférieur de la cuisse et le jeune homme, honteux de son énorme saillie sous le pantalon, n'osait se présenter nulle part ». A quoi rapporter ces douleurs? Landouzy croit à la compression des filets nerveux; la névrite interstitielle consécutive à la phlébectasie des vasa nervorum pourrait être invoquée. Mais les varicocèles intolérants se montrent surtout chez les malades instruits, les avocats, les ingénieurs, les officiers, et il faut se demander si le malade n'est pas plus irritable que le varicocèle n'est douloureux. Nous n'avons opéré encore que des neurasthéniques qui, pour un temps, localisaient leurs douleurs, non sous les côtes, mais dans leur tumeur scrotale. Nous avons étudié, et fait étudier dans la thèse de plusieurs de nos élèves, les rapports du varicocèle et de l'hypoehondrie. Nous croyons que le varicocèle peut engendrer l'hypoehondrie, chez un individu prédisposé, et nous croyons que l'hypoehondrie rend le varicocèle douloureux. Dans tous nos cas, l'opération a guéri les douleurs et le plus souvent l'hypoehondrie.
Cette hypochondrie peut aller jusqu'aux idées de suicide; elle provoque souvent, par imagination pure, une déchéance génésique que le malade ne peut accepter; il lui préfère la mort. Vidal et Diday ont signalé des cas où l'opération était exigée sur cette menace. La frigidité n'est point cependant une règle absolue, puisque des malades recourent au coït pour apaiser les douleurs. Mais la baisse de la virilité est fréquente. Faut-il l'expliquer par l'atrophie de la glande (pie Celse avait mentionnée et que connaissaient Callisen et Pott? Sur 15 observations, Landouzy a trouvé 5 fois le testicule diminué de volume; Hélot, Curling, Gosselin, ont noté cette atrophie et, sur 100 cas de varicocèle, Barwell a vu 1 fois le testicule réduit à l'état d'une petite masse flasque, 15 fois la glande petite encore et très molle, 47 fois l'organe peu atrophié, mais au-dessous de la moyenne comme volume et comme consistance; 7 fois seulement le testicule élait sain. Malgré la fréquence de ces altérations, l'intégrité ordinaire de la glande droite fait repousser cette explication et nous pensons- que l'atteinte portée à la « capacité congressive » est un fait d'ordre psychique. Retenons pourtant l'observation de Jamin (') où un jeune homme de vingt-six ans, atteint d'impuissance congénitale, ne vit les érections se produire et la copulation devenir possible qu'après l'excision d'un varicocèle.
Le varicocèle s'offre sous l'apparence d'une tumeur molle, noueuse; des bourses flasques, et plus bas descendues à gauche qu'à droite ; les fatigues augmentent cet allongement; la sécrétion de la sueur est plus grande du côté variqueux, souvent atteint d'intertrigo. La tumeur donne la sensation d'une masse pâteuse, mollasse, fuyante, décomposable en rameaux pelotonnés, en torsades noueuses comparées à des amas de vers de terre, à des entrelacements de sangsues, à des intestins de poulet. Dans les formes extrêmes, le scrotum dépasse le volume d'une tête d'enfant, les rameaux sous-cutanés se dessinent
(') Jamin, Annales des maladies génito-urinaires, 1889, p. 403.
VARICOCÈLE.
alors en un réseau saillant « de vaisseaux qui rampent sous la peau en forme de cep de vigne ». Cruveilhicr rapporte un exemple où le testicule semblait perdu au milieu des flexuositès veineuses. Le lacis pénètre dans le trajet inguinal et se perd dans la fosse iliaque. Parmi ces vaisseaux les uns sont régulièrement calibrés, d'autres épaissis, d'autres amincis, distendus, bosselés et, par points, incrustés de sels calcaires.
On note certaines complications, la rupture des veines ectasiées à la suite d'une violence ou d'un effort, et la production d'une hématocèle funiculaire. Nous avons signalé les cas de Bouisson, d'Auguste Bérard et de Schwartz. La phlébite modifie aussi l'allure de la tumeur, et, si la phlébectasie est ignorée, on a pu croire à un phlegmon, à une orchi-épididymite, à un étranglement herniaire comme dans les observations d'Escalier, où Boux et Velpeau pensèrent, dans le premier cas, à une hernie enflammée, et, dans le second, à un étranglement intra-abdominal. Vallin a publié un fait analogue : chez un gendarme de la Guadeloupe, les accidents s'étaient développés à la suite d'un bain froid et avaient offert la plus complète analogie avec l'étranglement herniaire. L'autopsie démontra un varicocèle envahi par une phlébite. Joseph Miflel (') a vu, chez un enfant de quinze ans, des accidents graves rapportés à une vaginalite suppurée et provoqués en réalité par une phlébite des plexus variqueux. Enfin la périphlébite syphilitique n'est pas inconnue dans le varicocèle; Tédenat a observé une gomme des veines spermatiques.
D'après Ledouble, lorsque la chaudepisse tombe dans les bourses d'un individu atteint de varicocèle, elle se localise presque toujours du côté qui correspond à l'ectasie veineuse, et, au lieu de guérir franchement, présente une tendance fâcheuse aux récidives. Dans ces cas on observe surtout les orchites à répétition, et, comme la phlegmasie s'attaque à des vaisseaux altérés, elle les transforme en cordons durs et noueux; le scrotum s'œdématie par gène circulatoire. Si le varicocèle crée pour le testicule une prédisposition à l'inflammation, d'un autre côté, la blennorragie aggrave le varicocèle et facilite l'atrophie du testicule. Les douleurs de la phlébectasie peuvent retentir dans la sphère gastro-intestinale. Jaccoud en a noté un cas reproduit partout : les accès de gastralgie étaient en raison inverse de la turgescence de la tumeur veineuse; la réduction du varicocèle faisait éclater la crise qui disparaissait quand réapparaissait le varicocèle.
Traitement. — Le varicocèle légitime une intervention lorsque la tumeur
(') Joseph Miflet. Arth. fur klin. Chir.. 1879, p. 309.
[P. fl£CL£/S]
CORDON SPERMATIQUE ET VÉSICULES SÉMINALES
s'accroît, provoque des irradiations douloureuses et détermine l'atrophie de la glande, qui entraîne, avec l'impuissance, de graves perversions mentales ; on doit enrayer ces troubles génésiques, et Barwell (l) montre que, chez les malades opérés par lui, les testicules, même les plus atrophiés, devinrent plus volumineux et plus fermes.
L'opération s'impose donc parfois, mais nous n'y recourons qu'après avoir constaté l'inutilité du suspensoir. En dépit du réquisitoire de Vautier (2) qui l'accuse d'habituer à la paresse le dartos et le erémasler, il aide à la circulation, etdiminuela hauteurde la colonne sanguine. On insistera surquelques prescriptions : pas de marches forcées, de station prolongée, de danse, d'équitation, de bains chauds, d'excès vénériens ; on ordonnera les lotions froides ou très chaudes, les astringents locaux ; on préviendra toute stase sanguine, toute hyperémie hémorroïdaire ; on maintiendra le rectum vide par des lavements : un peu d'iodure de potassium et quelques grammes d'extrait fluide d'hamamélis de Virginie complètent la liste de ces petits moyens.
Si ce traitement échoue, le chirurgien doit faire un choix entre les ressources opératoires dont le nombre augmente tous les jours. Nous laissons de côté la foule des procédés qui voulaient éviter l'incision franche des téguments; il faut quelque chose de simple et de radical, la résection du scrotum ou la ligature des paquets variqueux. La ligature n'est pas sans danger. Nous ne parlerons pas de la phlébite ou des hémorragies. Mais la possibilité de provoquer l'atrophie est plus redoutable. Certainement on peut dégager l'artère spermatique des veines variqueuses, et Nicaise y est parvenu, mais Richelotne l'a découverte ni par le toucher ni par la vue; la clinique, il est vrai, démontre que bien des testicules n'ont pas perdu leurs fonctions après la suppression de leur artère principale : Ferron, Carlier ont fait la ligature simultanée des veines et des artères sans que la nutrition de la glande ait souffert ; Annandale, Fischer, Richelot les ont excisées sans amener l'atrophie. Mais si la suppléance de la funiculaire et de la déférentielle peut suffire dans certains cas, dans d'autres elle semble précaire et l'on n'oubliera point les faits malheureux signalés. Il y a des cas incontestables d'eunuchisme ; Miflet cite deux observations de nécrose testiculaire après extirpation des paquets variqueux et de l'artère spermatique. Enfin ces opérations exposent, dans des mains peu attentives, à la section du canal déférent.
Le Dentu (5) pratique, depuis plus de douze ans, la double ligature veineuse, combinée à la résection scrotale et les résultats qu'il en a obtenus sont excellents ; à cette heure le nombre de ses opérations se monte à 71 et il n'a guère enregistré que des succès. Pour nous, sans proscrire absolument la ligature, sommes-nous loin de la considérer comme la méthode de choix. On y recourra peut-être dans les varicocèles noueux, à veines épaisses, incrustées de sels calcaires, ou amincies et très distendues, et dont le suspensoir ne calme pas les douleurs. Alors on pourra employer la double ligature veineuse sans excision du paquet : sur la région antéro-externe du scrotum et dans le sens du cordon, on fait une incision longitudinale de 5 à 6 centimètres, qui commence ou qui s'arrête à un travers de doigt du canal inguinal. On dénude le cordon,
(') Barwell, The Lancet, 50 mai 1885.
(2) Vautier, Thèse de Paris, 1870.
(3) Le Dentu, Annales des maladies des organes génito-ur maires, p. 14, 92 et 051, 1887.
VARICOCÈLE.
on isole le faisceau variqueux d'avec le canal déférent et, si possible, d'avec l'artère spermatique; à chaque extrémité de la plaie, le paquet variqueux sera lié. En ne sectionnant pas celui-ci entre les deux ligatures, on prévient les hémorragies, et les cordons veineux rétractés soutiennent encore les testicules. Mais on pratiquerait l'excision du tronçon intermédiaire si les veines étaient enchevêtrées en tumeurs caverneuses; on évitera ainsi la déformation scrotale dont la persistance maintiendrait le malade dans l'hypochondrie. Il ne faudrait l'exciser que lorsqu'on est sûr d'avoir isolé le canal déférent, dans tout le trajet compris entre les deux ligatures. Guyon (') fait une incision elliptique à grand diamètre transversal, dont la partie moyenne se trouve à 1 centimètre au-dessus de l'extrémité supérieure du testicule, à la partie extérieure des bourses. Mais, répétons-le, ces opérations sont rarement nécessaires et dans une pratique de douze années, nous n'avôns pas eu à y recourir.
La résection du scrotum, qui ne menace ni les artères spermatiques ni le canal déférent, a guéri tous nos varicocèles. Mais il la faut suffisante : « L'excision de la peau des bourses, dit Wickham, ne commence à être efficace que lorsqu'elle dépasse celle susceptible d'être obtenue par le suspensoir le mieux fait et le mieux appliqué ». Henry (de New-York), Horteloup, ont fourni des clamps fort ingénieux : à l'exemple des anciens chirurgiens, Cooper et Voillemier, nous opérons plus simplement; la pince à pédicule y suffit : nous saisissons dans la concavité de deux de ces pinces le scrotum, de façon à ne prendre que lui et à refouler vers les anneaux inguinaux les testicules entourés de leur séreuse ; puis nous coupons tout ce qui dépasse les mors de la pince : une perte de substance énorme met à nu les testicules enfermés dans leur vaginale ; il faut ici se préoccuper d'autant plus de l'hémostase que nous anesthésions la région à la cocaïne, dont l'action vaso-constrictive ferme momentanément des vaisseaux d'un assez fort calibre ; ceux-ci se rouvriraient plus tard en provoquant des hématomes et des hémorragies inquiétantes. Avec ou sans la cocaïne, il est prudent de se tenir en garde.
On saisit les vaisseaux; on les lie et lorsque la plaie est bien asséchée, on en pratique la suture. L'aiguille affronte les deux lèvres et la manœuvre présente ici quelques difficultés, car les bords du scrotum se recroquevillent : il faut donc les tenir étalés avant de serrer le nœud qui doit prendre une certaine épaisseur de tissus pour que le fil ne cède pas; il doit serrer assez pour bien affronter les deux lèvres et pas trop pour ne pas les couper. Cette suture est délicate, et il est important de la bien réussir, car, si elle ne tenait pas, il se formerait une hernie du testicule et la cicatrisation s'en trouverait retardée ; le pansement sera fait avec des substances antiseptiques faibles, solution boriquée, salol, car le sublimé et l'iodoforme irritent souvent la peau scrotale.
Cette méthode, qu'employait déjà Dionis, avait à peu près disparu, lorsqu'elle fut de nouveau vantée par Henry (de New-York) ; Horteloup, Edmond Wickham, Championnière (2), Segond(:,)et nous, en sommes les défenseurs ardents : c'est la méthode de choix. Nous avons opéré plus de cinquante malades sans jamais constater d'incidents ou d'accidents ; peut-être de légères hémorragies et deux fois un retard dans la cicatrisation de la partie supérieure de l'incision. La plupart des opérés, malades d'hôpital, ont échappé à un examen ultérieur, mais,
(') Hache, Annales des maladies des organes génito-urinaires, mai 1889.
(-) Championnière, Thèse de Dumas. Thèses de Paris, 1891.
(3) Paul Second, Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1889.
[P. RECLUS
CORDON SPERMATIOUE ET VÉSICULES SÉMINALES
chez plusieurs de nos malades de la ville revus longtemps après l'intervention, nous avons constaté la disparition totale des douleurs, la reprise de l'ardeur génésique et l'excellente suspension des testicules. Aussi, terminerons-nous par ces conclusions : 1° si le porteur du varicocèle n'éprouve ni gêne, ni douleur, un suspensoir suffit et une opération n'est pas légitimée ; 2° si les souffrances s'accusent, ou si l'ectasie veineuse devient pour le malade une cause d'hypochondrie, ou devra recourir à une intervention chirurgicale et la résection du scrotum nous paraît la méthode de choix; 5° on ne touchera au paquet variqueux, par simple ou double ligature, avec ou sans résection, que dans les cas où les veines auraient subi des altérations qui en rendraient l'ablation nécessaire, et ces cas sont si exceptionnels que, en douze ans, nous n'en avons pas rencontré un seul. Wickham donne une contre-indication : ne pas opérer par la résection du scrotum lorsqu'un varicocèle douloureux devient plus douloureux encore par le port d'un suspensoir. Nous n'avons jamais rencontré cette variété.
TUMEURS
On en signale un grand nombre : les lipomes, les fibromes, les myxomes, les sarcomes, les carcinomes, bien étudiés par Deroyer ('), et Sarrazin en donne l'histoire complète dans sa thèse de 1897.
1° Le lipome est fréquent, et déjà Cloquet en décrivait un cas trouvé sur le cadavre. Brossard, dans son article des Archives de médecine, de septembre 1884, en donne quelques exemples, et Auguste Broca, dans le Bulletin de la Société anatomique de 1888, expose l'anatomie pathologique de ces tumeurs. Il en existe deux variétés : les unes sont extra-inguinales, et les autres envoient un prolongement jusque dans le ventre à travers le trajet inguinal. Ce pédicule est parfois effilé et accompagne le canal jusqu'à l'orifice des vaisseaux déférentiels, sous le péritoine auquel il n'adhère pas. Ces cas ne sont point rares, et Broca en cite plusieurs, Dans un fait de Brossard, le lipome, après avoir franchi le trajet inguinal, avait pris un grand développement clans le ventre. Il est alors difficile de le distinguer des hernies épiploïques irréductibles. L'erreur a été commise, pièce en main, dans un cas de Chipault ; cependant l'existence du sac péritonéal autour de la tumeur périphérique permettra le diagnostic. Aussi, pour peu qu'apparaissent des phénomènes d'obstruction, on croit à un étranglement, et il nous est arrivé, comme à beaucoup d'autres, de découvrir une masse graisseuse chez un malade à qui nous pensions pratiquer la kélotomie. On pourrait encore les confondre avec les lipomes herniaires qui doublent le sac. Mais ici on trouve en général les masses graisseuses étalées sur la face profonde du péritoine auquel elles adhèrent intimement. Mauclaire (2) diviserait volontiers ces lipomes en trois variétés anatomiques : lipomes parapéritonéaux développés aux dépens de la graisse parapéritonéale, les lipomes paravaginaux développés aux dépens de la graisse paravaginale et les lipomes intermédiaires
(') Deroyer, Thèses de Paris, 1897.
(2) Mauclaire, Société anat., juillet 1896.
TUMEURS
développés peut-être aux' dépens de la paroi en contact avec les débris de la tunique péritonéo-vaginale.
Parfois le lipome est constitué par des lobules de volume variable qu'unissent les uns aux autres des tractus fibreux, des pédicules plus ou moins allongés : ces lobules s'insinuent entre les éléments du cordon qu'ils englobent, mais la tumeur peut être multilobée, à surface sphérique, ovoïde, comparée à un melon, à une tête de fœtus ou d'adulte, à un œuf d'oie, de dinde ou d'autruche, et, comme elle remplit le scrotum, elle est prise pour un néoplasme du testicule; la glande se perd derrière cette tumeur et sa présence, trahie seulement par une saillie ou la sensation que sa pression provoque, passe inaperçue. Nous venons de commettre cette erreur chez un individu de soixante-deux ans, dont la glande avait grossi, disait-il, à la suite d'un traumatisme; nous crûmes à un lipomyxome du testicule ; la castration permit d'enlever un néoplasme qui s'arrêtait au niveau du trajet inguinal; il avait refoulé le testicule intact en bas et en arrière. C'était un lipome du cordon gauche, déterminé tel par le microscope, et qui pesait tk°,600.
Les tumeurs d'un tel volume ne sont pas rares ; la nôtre pesait plus de 3 livres; celle de Brossard, 9; 12 celle de Hue (') ; 15 celle de Gascoigne et 20 celle de Wilms. De telles masses englobent les éléments du cordon qu'une dissection même attentive ne permet plus de retrouver; aussi la décortication n'est-elle guère possible; c'est à la castration qu'on a recours, d'autant plus que le diagnostic est parfois trompeur : aux cellules graisseuses peuvent se joindre d'autres éléments; il y a myxo-lipome, et la récidive serait à craindre si l'opération n'était pas radicale. Curling cite un fait où, après l'extirpation d'un néoplasme qu'on croyait bénin, la récidive sur place survint jusqu'à 2 fois. Dans certaines tumeurs sarcomateuses on trouve des noyaux lipomateux; souvent le traumatisme est indiqué à leur début et, d'après Jonathan Hutchinson, elles seraient, comme le varicocèle, plus fréquentes à gauche qu'à droite.
2° Les myxomes sont mal connus; leur existence même est contestée, car les observations manquent des détails les plus essentiels. Les faits que Lesauvage décrivait, en 1845, sous le nom de tumeurs « albumino-graisseuses »,ne suffisent plus; le tissu était homogène, gélatineux, fluctuant, mais ces apparences sont trompeuses; le cas de Pepper, qui date de 1885, est plus probant; la tumeur pesait I livre; elle s'était développée en onze mois chez un homme de vingtcinq ans; elle était contenue dans une capsule dont on l'isola sans peine. Fergusson a enlevé une tumeur qui récidiva et qui était fluctuante; il la considère comme un fibrome ; la repullulation n'exclut pas cette idée et l'on sait que les fibromes peuvent devenir œdémateux et subir en outre des dégénérescences muqueuses, graisseuses, calcaires. En tous cas, les fibromes sont infiniment rares, et Brossard n'en rapporte que 2 exemples; le néoplasme peut acquérir un grand volume et s'entourer d'une capsule.
Nous avons enlevé, chez un enfant de quinze ans dont l'histoire a été retracée par Théophile Anger et par Chipault, une tumeur des bourses que nous avions prise pour une épiplocèle irréductible. L'incision découvrit une tumeur blanchâtre, allongée, du calibre d'une chandelle et qui semblait formée par l'agglomération de petits cylindres de la grosseur d'un canal déférent ; nous prîmes
(*) Hue, Rapport de Paul Reynier à la Soc. de chir., séance du 22 nov. 1894,
[P. RECLUS
CORDON SPERMATIOUE ET VESICULES SÉMINALES.
pour cet organe le premier de ces cordons que nous isolâmes du faisceau. La section montrait une paroi épaisse limitant une lumière punctiforme. C'était comme un énorme varicocèle de vaisseaux blancs hypertrophiés que nous pûmes suivre jusque dans la fosse iliaque ; là, on en fit la section sous une ligature. Notre diagnostic post-opératoire de lymphangiectasie trouva un appui dans l'existence, en d'autres régions, de lymphangiomes reconnus tels par tous les cliniciens qui avaient étudié ce malade. Il persiste, malgré l'examen de Pilliet, dont on connaît cependant la compétence spéciale, et qui a qualifié cette tumeur de myxome du cordon. Ne faut-il pas en rapprocher un fait de Dubreuil dans la Gazette de Montpellier de 1884? Il s'agissait d'une tumeur allongée, formée par une agglomération de cordons noueux et durs du volume d'une plume d'oie. Était-ce une phlébite développée dans des veines variqueuses, comme le suppose l'auteur, ou un varicocèle lymphatique, comme nous le penserions plutôt d'après notre propre observation?
5° Les sarcomes, plus fréquents que les myxomes et que les fibromes, sont rares cependant, bien que sous ce titre on ait décrit toutes les tumeurs qui récidivent, des carcinomes et des épithéliomes. Les néoplasmes, enlevés par Albrecht et par Majunski, étaient des sarcomes démontrés tels par l'examen microscopique; de même, dans un fait de Bryant, il y eut généralisation, et des sarcomes secondaires apparurent dans plusieurs viscères abdominaux. Louvet, Walsham ont publié des cas authentiques ; ce dernier, chez un enfant de treize mois, a extirpé une tumeur qui datait de six mois ; elle était grosse comme une orange et adhérait au testicule et aux cordons qui furent enlevés avec elle. Duplouy a communiqué une observation de sarco-myxome du cordon ; la tumeur, pâteuse, grosse comme la tète d'un adulte et développée dans l'enveloppe fibreuse commune, datait de- quatre ans; le testicule, sain, comme le canal déférent, était logé entre deux masses distinctes qui constituaient la tumeur, l'une, formée par un noyau sarcomateux entouré de myxome, la seconde, plus grosse et lipomateuse. Pilliet et Pasteau (') ont donné la relation très étudiée d'un volumineux sarcome enlevé par Tilleux et développé aux dépens des éléments interstitiels des fibres musculaires du cordon.
4° Les myomes de l'épididyme et du cordon commencent à être mieux connus, grâce à Kocher, Trélat, Rindfleisch, Gosdhard et J. Gay, Héricourt (2) et Terrillon (3). On sait maintenant que des fibro-myomes analogues à ceux qui se développent dans l'utérus et autour de l'utérus, chez la femme, chez l'homme dans la prostate, peuvent prendre naissance dans les fibres musculaires du conduit épididymaire et du canal déférent.
Les observations de Terrillon et de Héricourt montrent comment se développe la tumeur; au niveau de la partie moyenne de l'épididyme, de la queue, ou à l'origine du canal déférent, naît le léio-myome sous forme d'une tumeur arrondie, dure, parfois pédiculée; dans le cas de Terrillon, elle provoquait des douleurs irradiées vers l'aine et qui nécessitèrent l'extirpation. Le plus souvent elle adhère à l'épididyme et même au testicule; et, dans les deux cas de Héricourt, la easlration fut pratiquée, tandis que, par une dissection minutieuse, Terrillon put enlever le néoplasme en respectant la glande; néanmoins « un ou deux
(') Pilliet et Pasteau, Société anat., 9 mai 1897,
(2ï Héricourt, Revue de méd., janvier 1885.
(5) Terrillon, Congrès franc., de chir., 1880. t. I. p. 582.
