H. — PLAIES PÉNÉTRANTES

Elles sont simples ou compliquées suivant (pie l'instrument vulnérant a respecté ou intéressé les organes contenus dans la cavité pelvienne (Duplay).

Des instruments piquants, une baïonnette, une tige de fer, peuvent pénétrer dans la cavité pelvienne en traversant le périnée, en passant par le trou obturateur ou par l'échancrure sciatique. Mais, le plus souvent, les plaies pénétrantes sont produites par des projectiles de guerre qui atteignent la cavité pelvienne après avoir traversé l'os iliaque ou le sacrum, ou bien en passant aussi par l'échancrure sciatique.

Les plaies simples doivent seules nous occuper ici. Les plaies compliquées de blessure des organes pelviens doivent leurs caractères particuliers, soit à la lésion du péritoine, soit à la lésion de la vessie ou du rectum, et sont décrites dans les chapitres consacrés aux affections de ces organes. Les projectiles font parfois un assez long trajet dans le bassin sans blesser ni le péritoine, ni les viscères pelviens. Duplay (') rapporte une observation curieuse tirée de ['histoire chirurgicale delà guerre d'Amérique : une balle, entrée par le trou obturateur, était sortie par l'échancrure sciatique, brisant seulement l'épine sciatique et coupant l'artère hémorroïdale inférieure ; des hémorragies secondaires entraînèrent la mort.

D'ordinaire les désordres sont plus étendus; des fractures multiples, esquilleuses, des épanchements de sang plus ou moins volumineux, le sphacèle du tissu cellulaire intra-pelvien, offrent un foyer tout préparé à l'infection. Les corps étrangers, balles, éclats d'obus, morceaux de vêtements plus ou moins profondément logés dans la cavité du bassin, peuvent entretenir une suppuration prolongée. S'ils ne sont pas extraits, ils s'éliminent parfois spontanément par les trajets suppurants; plus rarement ils s'enkystent dans le tissu cellulaire. Ils peuvent enfin pénétrer dans un des viscères pelviens après avoir lentement ulcéré ses parois.

Complications. — 1° Blessure des artères (2). — Les hémorragies dues à la blessure des grosses artères du bassin sont le plus souvent primitives. Cepen-

(') Follix et Duplay, Pathologie externe, t. VI, p. 341.

('-) Bouisson, Mémoire sur les lésions des artères fessières et ischiatiques et sur les opérations qui leur conviennent. Gazelle méd., 1845, cl Tribut à la chirurgie, 1858, t. I, p. 317. — Champenois, Urgence et sécurité pour la ligature de l'artère fessiàre dans les cas d hémorragies trauma-

[CH. WALTHER

TRAUMATISMES DU BASSIN.

dant, dans les plaies par armes à feu, l'écoulement sanguin peut manquer au début ou être peu abondant, et une hémorragie secondaire plus ou moins grave se montre au bout de quelques jours, lorsque se détachent les escarres dans le foyer le plus souvent infecté.

Les blessures des artères iliaques externe ou interne entraînent d'ordinaire la mort en quelques minutes; si pourtant la plaie est étroite, le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire, forme un anévrysme diffus et une intervention rapide peut sauver le blessé. La ligature de l'artère au-dessus et au-dessous de la plaie, qui s'impose en pareil cas, peut être d'une exécution très difficile par suite de cette infiltration sanguine. La compression de l'aorte abdominale serait d'un grand secours, non seulement comme premier moyen d'hémostase au moment même de l'accident, mais encore pendant tout le temps qu'exigent la recherche et la ligature des deux bouts de l'artère blessée

Les plaies de la partie postérieure du bassin, les plaies de la fesse, sont toujours accompagnées d'un écoulement sanguin assez considérable dû à l'abondance et au volume des vaisseaux qui se distribuent aux muscles de la région. La blessure du tronc même de Y artère fessière, de Yischialique, de la honteuse interne ou de la circonflexe postérieure, donne lieu à des hémorragies de la plus grande gravité.

Si dans une plaie par instrument tranchant, largement ouverte, il est relativement facile, en écartant les deux lèvres et en enlevant les caillots, de reconnaître exactement le siège de l'hémorragie, il n'en est pas de même à la suite de la pénétration d'un corps pointu, à la suite d'un coup de feu. C'est alors le siège de la plaie superficielle, la direction du trajet qui pourront renseigner sur la situation probable de l'artère blessée.

Si la plaie est très petite, l'écoulement de sang au dehors est peu abondant, mais on voit se développer un épanchement sanguin profond qui offre d'ordinaire tous les signes de l'anévrysme diffus traumalique.

Les artères profondes peuvent aussi être déchirées par un fragment osseux dans les fractures du bassin. On comprend facilement la blessure de la fessière dans une fracture aboutissant au sommet de la grande échancrure sciatique, la blessure de l'ischiatique ou de la honteuse interne dans une fracture de l'épine sciatique ou de l'ischion.

Je rapproche ces lésions des plaies proprement dites, résultant de la pénétration d'un corps vulnérant, car elles ont les mêmes signes cliniques et entraînent les mêmes indications thérapeutiques.

Le diagnostic de ces anévrysmes diffus profonds, bridés par toute l'épaisseur de la fesse, est parfois très difficile; les signes ordinaires peuvent manquer et l'on peut être, en l'absence de souffle et de battements, conduit à croire à la formation d'un abcès, à la suppuration d'un simple hématome, alors qu'il existe réellement une plaie ou une rupture d'une artère volumineuse. Il en était ainsi dans un cas de déchirure de l'ischiatique par fracture de l'épine sciatique, traité avec succès par Tillaux (').

tiques de ce vaisseau. Recueil de méin. de méd. et de chir. milit., 1871, 5° série, t. XXVI, p. 24. — Fischer, Blessures et anévrysmes de la fessière et de l'ischiatique. Arch. fier klin. Chir., 1869, t. XI. — Farabeuf, Art. Fessière du Dict. encycl. des sciences méd., 4e série, t. I, p 765.

(') Je rapporte ici en entier cette remarquable observation, car elle montre bien la marche insidieuse des accidents et la conduite à tenir en pareil cas.

« Un jeune homme, âgé de vingt ans, tomba du quatrième étage et fut amené à Beaujon, le 8 août 1878. Je ne constatai que l'existence d'une fracture de la cuisse gauche à la partie

PLAIES

Le traitement des plaies artérielles de la fesse consiste essentiellement dans la ligature du vaisseau blessé. La multiplicité et le volume des anastomoses rendent souvent nécessaire la ligature des deux bouts dans les plaies de l'ischiatique, de la circonflexe postérieure ou de la honteuse interne.

Dans le cas de plaie large, béante, l'hémorragie est très abondante, parfois foudroyante, et, si la compression directe n'est pas faite immédiatement, le blessé succombe en quelques instants, à moins qu'une syncope n'assure pour un moment l'hémostase. Il faut alors, aussi rapidement que possible, pratiquer la ligature, en agrandissant au besoin la plaie pour rechercher plus facilement la source de l'hémorragie. La profondeur de l'artère peut rendre toute ligature impossible ; on doit alors laisser à demeure la pince à forcipressurc qui a arrêté l'hémorragie. Si le vaisseau est sectionné dans l'intérieur même du bassin et qu'il soit impossible de l'atteindre avec les pinces, la ligature de l'artère hypogastrique s'impose.

Lorsque la plaie est étroite et l'hémorragie abondante, il faut encore agir de la même façon et débrider largement pour aller à la recherche de l'artère blessée. La compression, en effet, ne donne, en pareil cas, qu'une sécurité illusoire; si elle parvient à arrêter l'hémorragie extérieure, c'est au prix de la formation d'un énorme anévrysme diffus.

S'il n'y a pas d'hémorragie extérieure et qu'on constate les signes d'un anévrysme diffus, l'indication est encore la même : large ouverture du foyer et ligature du vaisseau blessé (voy. Anévrysmes fessiers).

Enfin l'hémorragie extérieure peut avoir été très abondante et s'être arrêtée spontanément, par syncope, par exemple; de plus, il n'existe pas de signes d'anévrysme diffus. Alors on peut attendre, après avoir soigneusement aseptisé la plaie extérieure et appliqué un pansement antiseptique avec une compression régulière. Mais le blessé doit être rigoureusement et constamment surveillé et le retour d'une seule hémorragie ou l'élévation de la température oblige à l'intervention immédiate; l'infection du foyer entraine presque fatalement, en effet, des hémorragies secondaires et la septicémie.

moyenne avec une plaie correspondant à la fracture, raais sans communication avec le foyer. Un appareil fut appliqué, et pendant quinze jours le malade n'éprouva que peu de souffrances. A partir de ce moment, il accusa une douleur vive vers la fesse gauche. 'La douleur augmenta rapidement et prit une intensité extrême, au point d'enlever tout repos au malade. En même temps apparut du gonflement à la région trochantérienne. La tuméfaction s'ac- • crut peu à peu, et je constatai bientôt une vaste tumeur occupant foule la fesse gauche, donnant la sensation d'une fluctuation profonde. La peau présentait une teinte rouge très prononcée. Aucun symptôme ne pouvait faire penser à un anévrysme diffus et je n'y songeai même pas. Croyant avoir affaire à un vaste abcès sous-fessier occasionné par la plaie de la cuisse, j'endormis le malade le 22 septembre et. pratiquai couche par couche une incision verticale en arrière et au-dessus du grand trochanter. Je m'aperçus seulement alors de mon erreur en tombant dans une poche de caillots mous et noirâtres. Du milieu de l'incision verticale j'en fis aussitôt partir une seconde que je dirigeai horizontalement, jusqu'au sacrum en intéressant l'épaisseur et la largeur totales du muscle grand fessier. Cette vaste région était décollée et remplie de caillots. J'enlevai ceux-ci rapidement avec la main et parvins sur l'échancrure scia tique après avoir déblayé la poche. Un jet de sang rutilant s'échappa de l'ischiatique au niveau du bord inférieur de l'échancrure au-dessous du muscle pyramidal. Je saisis l'artère avec une pince, mais elle était si profonde que par trois fois j'échouai dans la tentative d'y mettre un fil. Elle était d'autre part trop peu isolée pour que j'osasse risquer la torsion; je me décidai donc à la forcipressurc et laissai a demeure une pince hémostatique. Il existait une fracture de l'épine scialique et l'artère avait été déchirée par une esquille dont je sentis la pointe avec le doigt. Je remplis la poche de bourdonnets de charpie imbibée d'une forte solution phéniquée et réunis l'incision horizontale par des points de suture, après avoir mis un gros drain sortant par ses deux extrémités. La pince tut retirée après quarante-huit heures. La guérison s'est effectuée lentement, mais aujourd'hui elle est complète. (Tii.laux, Traité d'anatomie, C= édit., 1890, p. 969.)

[CH. WALTHER

TRAUMATISME S DU BASSIN

L'antisepsie et les procédés d'hémostase que nous possédons aujourd'hui semblent devoir atténuer le sombre pronostic attribué par les auteurs classiques aux plaies des artères profondes de la fesse.

2° Blessures des nerfs. — Les diverses branches du plexus lombaire, celles du plexus sacré peuvent être blessées dans les plaies du bassin. Ces lésions entraînent des troubles de la sensibilité et de la motililé qui ne présentent ici rien de spécial. Si un gros nerf était divisé dans son trajet extra-pelvien, en un point par conséquent accessible, on devrait pratiquer la suture des deux bouts.

5° Corps étrangers. — Les corps étrangers situés, soit dans les parties molles péripel viennes, soit dans l'épaisseur même des portions spongieuses des os, soit dans la cavité du bassin, provoquent d'ordinaire des accidents qui réclament une intervention. La recherche et l'extraction de ces corps étrangers peuvent présenter de grandes difficultés, même lorsqu'ils occupent les parties molles extérieures (Duplay). Lorsqu'ils sont implantés dans les os, c'est par la trépanation qu'on peut arriver à les désenclaver. Souvent il est impossible de reconnaître leur existence lorsqu'ils ont pénétré dans le bassin; ils déterminent des suppurations prolongées, intarissables, qui peuvent nécessiter de larges et multiples débridements et la trépanation du bassin; malgré tout, il est souvent très difficile de désinfecter complètement ces foyers profonds in Ira-pcl viens.

Aussi les accidents sepliques sont-ils, avec les hémorragies, le principal danger. Dans la statistique chirurgicale de la guerre d'Amérique, c'est à ces complications (infiltration du pus, ostéite avec gangrène des parties molles, septicémie, etc.), ainsi qu'aux blessures moins fréquentes de la vessie et du rectum, qu'est attribuée la gravité des plaies du bassin.

Dans le même travail, la comparaison faite entre les plaies de l'abdomen et les plaies du bassin montre que pour les premières la mortalité brute est de 75 pour 100; dans les secondes, de 25 pour 100. Sur 800 coups de feu des os iliaques, compliqués ou non, plus de 600 ont guéri.

FRACTURES DU BASSIN

Les fractures du bassin sont d'ordinaire produites par un traumatisme très violent, chute d'un lieu élevé, écrasement par un corps pesant, passage d'une roue de voiture, etc. Elles se compliquent souvent de lésions graves des viscères contenus dans la cavité pelvienne.

Ces fractures ne sont pas fréquentes; Malgaigne n'en a relevé que 10 cas à l'Hôtel-Dieu dans un espace de onze années.

Le mécanisme et les formes anatomiques sont très variables, souvent fort complexes. Malgaigne, pour en faciliter l'élude, a établi une division, adoptée depuis par tous les auteurs, en : fractures isolées, propres à chacune des pièces qui constituent le bassin, et fractures multiples, affectant le bassin tout entier.

J'étudierai ici d'abord les fractures isolées du sacrum, du coccyx, deVilion, de Vischion, puis les fractures du pubis et enfin les fractures multiples du bassin.

Du Verney, Trailé des maladies des os. Paris, 1761, t. I, p. 279. — Maret, Observations sur les fractures des os du bassin. Mérn. de l'Acad. de Dijon, 1774, t. II, p. 85. — A. CoorER,

FRACTURES DU BASSIN

Œuvres chirurgicales. Trad. Chassaignac et Richelol, 1855, p. 105. — Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, 1847, t. I, p. 054. — Voillemier, Clinique chirurgicale, 1802, p. 80. — Rose, Diagnostic des fractures du bassin. Annalen des Charité Krankenh., 1805, t. XIII, fasc. 2, p. 20. — Stkeltbel, Pronostic des fractures du bassin. Schmidt's Jahrb., 1805, t. CXXVIII, p. 515. — Courty, art. Bassin du Dirt, encycl. des se. méd., lre série, 1868, t. VIII, p. 528. — Follin et Duplay, Pathologie externe, 1874, t. II, p. 885. — Gosseli.n, Clin, chirurg., 1879, t. I, p. 402. — Hermann Losse\, Blessures du membre inférieur. Deutsche Chir., 1880, fasc. 05, p. 1. — Schwartz, art. Punis du Die.t. de méd. et de chir. prat., 1881. t. XXX, p. 72. — Féré, Fracture du bassin. Bull, de la Soc. anat., 1870, p. 125. — Fractures expérimentales par chute sur le siège. Ibid., 1877, p. 450. — Etude expérimentale et clinique sur quelques fractures du bassin. Progrès méd., 1880, p. 505. — Kusmin, Œsterr. med. Jahrb.. 1882, fasc. 1, p. 105. — Hamilton, Traité des fractures et des luxations. Trad. Poinsot, 1881. p. 421. — Hoffa, Traité des fractures et des luxations. Wûrzburg, 1891, p. 419. — Areilza. Besultados expérimentales y clinicos de las presiones de la pelvis. Madrid, 1891. — Rieffel, Traité de chirurgie clinique et opératoire, 1890, t. II, p. 527.