CHAPITRE XIII

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE REIN

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Anatomie. Le rein est normalement situé dans le thorax. Son bord supérieur affleure le bord supérieur de la 11e côte; son extrémité inférieure déborde la 12e côte de deux travers de doigt (soit le tiers inférieur de la glande) (voy. fig. 115, p. 591). Le bile correspond à l'apophyse transverse de la lre vertèbre lombaire; il répond assez bien à une ligne verticale passant à quatre travers de doigt des apophyses épineuses. Une incision lombaire pratiquée pour découvrir l'organe rencontre la peau, le tissu cellulaire, les faisceaux inférieurs du grand dorsal, le bord externe de la masse sacro-lombaire et les trois feuillets de l'aponévrose du transverse, renforcés en haut par le ligament lombo-costal de Henle; le carré lombaire ne couvre que les deux tiers internes du rein; celui-ci déborde toujours le bord externe de ce muscle. Le grand nerf abdomino-génital et les vaisseaux qui l'accompagnent croisent sa face postérieure. Ces différents plans forment la couverture chirurgicale du rein, mais ce dernier est encore défendu par un organe facile à blesser, c'est la plèvre. Les recherches de Holl, confirmées par les dessins de M. Farabeuf, les dissections de Récamier et les coupes de sujets congelés faites par nous-mème, montrent que la situation du cul-de-sac pleural n'est pas fixe par rapport à la 12' côte. Suivant que celte dernière est longue ou courte, la plèvre s'étend jusqu'à son extrémité ou seulement jusqu'à son tiers interne. La portion fixe de la plèvre correspond à une ligne transversale passant par la première apophyse transverse lombaire. En tous cas, on doit faire la plus grande attention, dans le tiers supérieur de l'incision, de ne point blesser la plèvre, accident fréquemment signalé. En arrivant sur le rein, il faut redoubler d'attention pour ne pas déchirer le côlon qui baigne dans la même graisse. (Coupes fig. 49 et 50, p. 151, 152.)

Quand on l'attaque par l'abdomen (voie transpéritonéale), le rein, doublé du péritoine pariétal, est recouvert par les anses intestinales et le côlon ascendant à droite, descendant à gauche. Le côlon ascendant croise son tiers inférieur,

PONCTION

le côlon descendant un peu plus élevé croise, à sa jonction avec le côlon transverse, la moitié inférieure de l'organe; ce sont là les deux régions de l'intestin qui gênent le plus l'opérateur. Enfin le rein droit est recouvert par le foie et en rapport en dedans avec la veine cave; le rein gauche répond à la rate et à la queue du pancréas. Le pédicule du rein droit n'a que 5 centimètres, de la veine cave au parenchyme rénal , et la distance est la même de l'aorte au bord interne du rein gauche (fig. 60).

Ces notions analomiques tout à fait élémentaires nous permettent d'aborder l'étude des opérations pratiquées sur le rein.

Nous étudierons successivement : la ponction, la néphrotomie et ses variétés, la néphrectomie, la néphrorraphie.

PONCTION

Elle peut être exploratrice ou curatrice. En général elle a pour but de s'assurer qu'une tuméfaction du rein est liquide et elle permet de constater la nature de ce liquide. Elle a servi dans quelques cas à diagnostiquer un calcul (x) ; le chirurgien fut assez heureux pour heurter de la pointe du trocart la pierre contenue dans le bassinet; ce mode d'exploration est vraiment trop aveugle pour mériter d'être recommandé.

Le siège choisi pour la ponction variera suivant les cas. M. Le Dentu conseille avec raison de choisir la voie extra-périlonéale. On doit passer à l'endroit où la tumeur se rapproche le plus de la peau. Après s'être bien assuré de la matité de la région pour éviter l'intestin, on fait coucher le malade sur le flanc du côté sain, en ayant soin de placer un coussin sous ce flanc pour faire bomber la région opposée, puis on fait repousser par un aide la tumeur vers le point où elle doit être attaquée ; de cette façon elle ne peut plus fuir devant le trocart, ni laisser un organe s'interposer entre elle et la paroi. Une grosse aiguille des

(•) Barker, Lancet, 1880, t. II, j>. 130. — Jones, Bull, méd., juin 1883, t. I, p. 1000. — Barlow et Godlee, Clinical Soc. of London, t. XV, p. 134.

Fig. 113. — Rapports des reins vus par transparence à travers la paroi lombaire. — Les deux parties foncées indiquent le foie à droite, la rate à gauche; au devant de la colonne vertébrale la teinte noire représente la veine cave. La 12e côte est longue. (Planche d'après un dessin de M. le professeur Faraheuf, in Thèse de Récomicr, 1888.)

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE REIN

séries Potain est enfoncée perpendiculairement à la tumeur et donne issue au liquide. Simon conseille dans les cas'; difficiles d'introduire par la canule une bougie en gomme capable d'indiquer les limites de la tumeur et sa direction par en baut (tumeur rénale) et par en bas (kyste ovarien) ; ce procédé est peu

employé. Enfin les débris ramenés par le trocart simple ou le trocart emporte-pièce peuvent être examinés et pourront aider au diagnostic ; en tous cas, cette ponction est aussi simple que le moyen proposé par Bloch et ne nécessite pas d'incision lombaire (Congrès de Moscou, 1897).

La ponction a été curatrice dans quelques cas d'hydronéphroses ; pour ma part j'ai vu liuérir ainsi trois malades.

NEPHROTOIVÎlE

C'est l'incision du rein. Elle comprend plusieurs variétés : l'incision superficielle, débridement de la capsule propre du rein; l'incision d'un rein calculeux non dilaté ou néphrolithotomie ; l'incision d'un rein malade ou néphrotomie ; l'établissement d'une fistule rénale chirurgicale, créée de propos délibéré, ou néphrostomie ; il faut y ajouter enfin l'incision du bassinet ou pyélotomie qui se fait par les mêmes procédés.

Je laisse de côté l'histoire de cette opération si brillamment racontée dans le mémoire de Hévin, les discussions sur la première néphrotomie et la légende de l'archer de Bagnolet. Elle fut probablement faite à l'insu même de l'opérateur, qui ouvrit une collection purulente des lombes. En tous cas, on ne s'attaqua pendant bien longtemps qu'aux vastes foyers de suppuration qui venaient d'eux-mêmes vers la peau, ou aux hydronéphroses de grand volume. En vain Rayer et Miguel conseillaient-ils l'intervention hâtive; ce n'est que depuis Smith (1869), Bryant et Callender (1870), que les faits se sont multipliés. Il faut arriver à 1880 pour voir Morris attaquer de parti pris un calcul rénal dans un rein non dilaté, non suppuré; opération qu'avait pressentie Rousset un siècle avant lui, mais que Hévin avait rejetée. Depuis cette époque, c'est par centaines que se comptent ces opérations.

Deux voies conduisent sur le rein : la voie lombaire et la voie abdominale; la première est universellement reconnue comme la voie d'élection dans la néphrotomie.

Fig. lli . — Homme vu de trois quarts. Les trois incisions pour aborder le rein partent de la 11° côte. La supérieure s'applique à un rein déplacé, c'est mon incision de la néphrotomie pour calcul ; la moyenne est applicable au rein facilement perceptible, l'inférieure est l'incision pour la néphrorraphie. (Tuffler.) Elles peuvent être prolongées suivant le volume de la tumeur à aborder.

NÉPHROTOMIE.

r.or.

I. Découverte du rein. — Manuel opératoire. — 1° Voie lombaire. — Le malade est placé dans le décubitus latéral sur le côté sain, il repose sur un coussin arrondi enfoncé dans le flanc pour tendre la région opposée, la cuisse du côté malade étant légèrement fléchie. Après antisepsie de la région, le chirurgien, placé du côté du dos du sujet, reconnaît la 12e côte, longue ou courte, la crête iliaque et la dépression presque toujours perceptible du bord externe de la masse sacro-lombaire. Il pratique une incision à 8 centimètres des apophyses épineuses. Cette incision part de la 11e côte et s'étend oblique en bas et en dehors, si le rein est descendu, presque parallèle à la 12e côte, si le rein est normalement situé ('). La peau, les fibres inférieures du grand dorsal, puis les muscles de la paroi abdominale, en dehors de la gaine des muscles delà masse commune, sont sectionnés; on arrive alors sur l'atmosphère graisseuse du rein ou plus souvent sur une masse sclérosée ou lipomateuse, conséquence d'une périnéphrite adhésive.

2° Voie abdominale. — Dans le cas où l'on suit la voie abdominale, la laparotomie médiane, ou latérale en dehors du muscle grand droit, conduit sur la tumeur. Le péritoine pariétal postérieur est incisé en dehors du côlon et suturé de suite au péritoine pariétal antérieur si la tumeur est septique. A partir de ce moment la marche à suivre sera différente suivant qu'il s'agira de pratiquer une néphrotomie ou une néphrolilholomie.

II. Débridement de la capsule propre (Le Denlu). — Cette opération, proposée et exécutée dans certains cas de douleurs violentes siégeant dans un rein non altéré, n'est qu'une néphrotomie superficielle, consistant à inciser la capsule propre sur le bord convexe du rein dans toute sa hauteur. Elle a été défendue de nouveau par Klemperer et Newmann (2) pour remédier à certaines congestions du rein de cause mécanique (par exemple, à la suite de la torsion des vaisseaux du hile du rein) qui s'accompagnent de douleurs lombaires rappelant les coliques néphrétiques, d'hématuries et aussi d'albuminurie avec ou sans élimination de cylindres urinaires. Dans ces cas, l'incision de la capsule graisseuse suivie : 1° de la décortication du rein sur une étendue de quelques centimètres tout autour de l'incision, et 2" de la néphropexie, a fait cesser tous les symptômes. Mais, en outre des congestions du rein de cause mécanique, il existe aussi, comme l'a démontré R. Harrison (5), des hyperémies rénales d'origine inflammatoire qui provoquent de l'albuminurie avec néphralgies et qui se dissipent sous l'influence de l'incision de la capsule rénale.

III. Népiirolithotomie. — L'incision pratiquée sur les parties molles, comme je viens de l'indiquer, conduit sur un rein non suppuré et non dilaté, mais contenant un calcul qu'il faut extraire. Le premier temps de celle opération, consiste à amener le rein dans le champ opératoire. Pour cela, il faut l'isoler progressivement de sa couche graisseuse et l'abaisser lentement au-dessous de la 12e côte.

(') Les discussions si nombreuses au sujet de la direction à donner à l'incision paraissent trouver leur explication dans ce fait que les chirurgiens se sont adressés à des reins diversement situés. Pour ma part, je crois que toutes les incisions sont bonnes sans exclusion, mais qu'il faut savoir les appliquer suivant les cas, l'incision devant se rapprocher d'autant plus de la direction de la 12e côte que l'organe est situé plus haut, qu'il est moins mobile et moins distendu.

(-) Newmann (de Glascow). Soc. clin., 11 décembre 189(3.

(r') Harrison, Soc. de méd. de Londres, 12 octobre 1896.

[TUFFIEIÏ ]

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE REIN

Ayant ainsi l'organe en plein champ opératoire, il reste à l'inciser. Deux cas peuvent se présenter : ou le rein est aminci en un point et sa coloration plus blanche, sa fluctuation indiquent que la pierre siège en ce point, ou le rein paraît normal sur toute sa surface. Dans le premier cas, il faut suivre la voie indiquée par le calcul qui a déjà fait une partie du chemin, et inciser suivant le grand axe de la tumeur en s'éloignant autant que possible du bile de l'organe. Cette incision doit être faite au bistouri, elle donne lieu à un écoulement sanguin peu considérable que la compression immédiate suffit à tarir; on écarte alors les deux lèvres de la plaie et l'on extrait le calcul comme nous l'avons indiqué. Si au contraire le rein ne présente aucune trace d'amincissement, si d'autre part l'acupuncture a révélé la présence d'un calcul, que faut-il faire, faut-il inciser le bassinet ou le rein, et, dans ce cas, quelle partie du rein faut-il attaquer? Cette question a été très discutée. Il en a été de même de la conduite à tenir lorsque

tous ces modes d'exploration sont négatifs. J'ai toujours, en pareil cas, ouvert le rein sur le bord convexe et trouvé ainsi le calcul (').

J'ai défendu ailleurs expérimentalement et cliniquement l'incision sur le bord convexe de l'organe, jusqu'au bassinet (2). Depuis cette époque, les pyélotomies pratiquées en pareils cas, les propositions d'incisions doubles en haut et en bas du rein (3) n'ont pas ébranlé mes conclusions.

L'incision du bord convexe a l'avantage d'éviter les gros vaisseaux, d'ouvrir la voie la plus large, de fendre le plus grand nombre de calices, en compromettant au minimum la vitalité des éléments du rein. Elle permet une exploration plus complète de l'organe, la réunion par première intention ; la fistule n'est pas à redouter. Elle est actuellement universellement adoptée. Cette section faite au bistouri donne lieu à une hémorragie abondante qui a pu emporter quelques malades alors que nous connaissions mal les allures des hémorragies rénales (*}. On s'en rend

Fig. llo. — Coupe médiane du rein passant par le bord convexe et montrant son peu de vascularilé en opposition avec la figure 116. (Tuffler et Lejars.)

(') Piedvache, Des petits calculs du rein. Thèse de Paris, 1895.

(2) Études expérimentales, 1889, p. 71.

(3) Legueu, Annales génito-ur inaires, 1891, p. 565.

(4) Godlee, Volumineux calculs extraits des deux reins; hémorragie mortelle après la deuxième opération. Med.-chir. Transact., 1894, t. LXXIV, p. 141. — Syms, Incision du rein droit dans un cas de pyélo-néphrite ascendante; l'hémorragie fut telle qu'il dut faire d'emblée la néphrectomie. New-York med. Journal, 1894, t. XXXIX, p. 184. — Verhoogen (Ann. de la Soc. belge de chir., 15 juillet 1895. Discussion)»a perdu un de ses malades d'hémorragie secondaire huit jours après une néphrolomie.

NÉPHROTOMIE

maître facilement par la compression prolongée soit avec un tampon aseptique, soit en appliquant Tune sur l'autre les deux valves formées par le rein incisé, soit enfin, dans le cas où la mobilité de l'organe le permet, par la compression digitale du 'pédicule effectuée par un aide. Ce dernier moyen, que j'ai toujours défendu, m'a rendu les plus grands services, et, chez un malade dont j'ai présenté l'histoire à la Société de chirurgie, cette compression pendant l'incision, jointe à la réunion des deux valves du rein, m'ont permis d'exécuter presque à blanc une néphrolithotomie. Toute autre tentative d'hémostase est inefficace et dangereuse. — Cette incision du bord "convexe est même indiquée dans les cas où le calcul mobile est senti dans le bassinet ou dans ïuretère, ou dans un point déterminé du rein, et quand le reste de l'organe est reconnu indemne après une exploration minutieuse. J'ai pu ainsi faire remonter un calcul siégeant dans l'uretère, à 10 centimètres au-dessous du rein, jusque dans le bassinet et l'extraire en ce point par l'incision du bord convexe du rein. Quel que soit le cas d'ailleurs, il faut, pour retirer tous les bénéfices d'une pareille incision, que le chirurgie» explore minutieusement les deux extrémités du rein; les calculs seront saisis à mesure qu'on

les reconnaîtra ; s'ils sont rameux, on débridera largement le rein pour enlever les •'prolongements sans les casser ; on pratiquera ensuite le cathétérisme de l'uretère pour s'assurer de sa perméabilité. Quelle que soit l'incision pratiquée, elle doit être suivie d'une réunion par première intention. Pour cela, quatre points de gros catgut sont passés en plein parenchyme, les deux valves rénales sont rapprochées, sans être trop serrées pour éviter l'atrophie du rein (Tuffier), et l'hémostase est en général parfaite. On réunit ensuite par étages successifs les divers plans musculaires au catgut, et la peau au crin de Florence, sans drainage, si

Fig. 117. - Passage des sutures superficielles i malnflp et l'nnérateur sont a^eotiet profondes. (Tuffier.) (Fig. schématique). |L malaae et 1 operaieui sont asepu

ques. En cas de tumeur du bassinet, l'exploration du bassinet peut être suivie de l'ablation du néoplasme ou du grattage de la tumeur.

Fig. 116. — Arlères du rein suivant ses faces superficiellement. (Préparation de Tuffier et Lejars.)

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE REIN

Dans les jours qui suivent l'opération, l'urine est sanguinolente, sa quantité est diminuée, puis tout rentre dans l'ordre vers le cinquième jour. Les variations dans la sécrétion urinaire dépendent de l'état du rein opéré et de la quantité d'urine qui s'écoule par la plaie. Les accidents ultérieurs tiennent ou bien à des défauts d'antisepsie, à des fautes opératoires : ce sont des suppurations ou des fistules; ou bien à des altérations du rein du côté opposé amenant l'anurie ou l'urémie.

La néphrolilhotomie est une opération bénigne. Je n'ai jamais perdu un malade sur les 16 que j'ai opérés jusqu'à ce jour; les résultats de celte opération sont vraiment remarquables : je la considère comme la plus belle des opérations que nous pratiquons sur le rein.

IV. Népiirotomie pour lésions suppurées du rein. — Après décortication, le rein est reconnu à sa consistance, à sa coloration. Son bord convexe ou sa face postérieure étant bien explorés pour s'assurer de l'absence de gros vaisseaux venant du hile, on plonge hardiment le bistouri (le thermocautère ne présente ici aucun avantage) dans le parenchyme rénal, et on l'incise verticalement sur une hauteur de 5 à 4 centimètres. Si la poche est très volumineuse, on peut la ponctionner avec un trocart simple, ou un trocart cannelé, et amener la poche vidée dans l'incision lombaire, comme on le fait pour les collections tubaires dans les laparotomies; on a ainsi l'avantage de ne pas infecter les bords de la plaie. L'hémorragie qui suit cette section est peu abondante; elle cède à une simple compression. L'incision faite, le liquide s'écoule; on prend chaque lèvre de la plaie rénale dans une anse de fil ou dans une pince à griffes. Il faut alors, avec l'index, explorer la cavité. On doit reconnaître ses dimensions, sa forme, son étendue en haut et en bas. S'il s'agit d'une collection simple non calculeuse, par la palpatiqn abdominale combinée au toucher, on sent que la poche est bien vide et qu'il ne reste pas une autre collection indépendante en quelque point de l'organe. Cette exploration permet également de reconnaître les cloisons incomplètes qui font saillie dans la poche, et l'absence de battements artériels à leur niveau. Si le doigt ne suffit pas, on peut introduire un cathéter métallique ou une bougie pour rechercher l'orifice urétéral ; mais le plus souvent ce sera sans résultat. On sectionne alors les éperons qui paraissent minces et saillants, de façon à transformer autant que possible la poche en une plaie régulière; exceptionnellement, on rencontre la de gros vaisseaux qui nécessitent une certaine prudence dans ces résections profondes. En tout cas, il faut nettoyer, avec des tampons montés, toutes les anfractuosités du foyer; la chose n'est pas toujours aisée, car le pus filant, gélatineux, qui remplit souvent ces cavités s'agglutine sur les parois et se détache difficilement ('). Ce nettoyage effectué, on fixe les bords de la plaie rénale y compris la capsule (Tuffier) à la peau de la région lombaire (si une périnéphrite adhésive n'a pas déjà réuni tous les tissus), et on

(') J'ai insisté au dernier Congrès français de chirurgie (1898, p. 04) sur la nécessité, après avoir ouvert les poches les plus larges, d'explorer minutieusement les cloisons qui les séparent, afin de rechercher si elles ne renferment pas de petits ahcès qui, méconnus et non ouverts, seraient un ohstacle à la guérison. J'ai rencontré 5 fois de ces abcès latents dont le volume varie de celui d'une tête d'épingle à celui d'une noix. Chez 2 de mes 5 malades, la néphrotomie avait été pratiquée quelques semaines auparavant, les grosses collections avaient été ouvertes et drainées et l'état général de ces malades s'était remonté; mais des accidents de septicémie chronique étaient apparu de nouveau qui n'avaient cédé qu'à l'ablation du rein contenant tous les petits abcès méconnus lors de la première intervention.

NÊPHROTOMIE.

draine très largement, puis on referme les parties molles, peau et muscles, dans tout le reste de la plaie.

Si la collection renferme des calculs, leur recherche et leur extraction nécessitent des manœuvres spéciales. Ils sont souvent méconnus (9,2 pour 100 sur 114 interventions) ou incomplètement enlevés (11,5 pour 100); les cloisons multiples, l'étendue considérable et les anfractuosités de la poche expliquent la fréquence des opérations incomplètes. Si le doigt est insuffisant, il faut se servir d'un explorateur vésical métallique et lui donner séance tenante les courbures nécessaires. Lorsque le calcul est tombé du côté du hile, il est en général facile à sentir; mais, s'il occupe une des extrémités du rein (Guyon), surtout l'extrémité supérieure ou son bord convexe, on le trouve difficilement; dans un cas, j'ai reconnu secondairement un volumineux calcul ainsi placé derrière la 1 Ie côte. Cette difficulté que j'ai plusieurs fois constatée tient à ce que le corps étranger est enfermé dans un ancien calice, si bien qu'on ne peut l'aborder que par le goulot, étroit de cette cavité et sentir là une pointe qui n'est que la petite extrémité d'un calcul volumineux renfermé dans un des débris du parenchyme rénal. En tout cas, cette recherche doit être poursuivie patiemment, surtout si la poche est très étendue. 'L'extraction des calculs est souvent difficile à cause de leur irrégularité, de leur volume, des anfractuosités dans lesquelles ils sont renfermés, des colonnes charnues qui les enlacent. Des instruments de formes très diverses ont été proposés et figurés par Lange, Le Denlu. On peut se servir aussi de pinces coudées en divers sens. En général, il faut s'efforcer d'enlever le calcul en entier et d'un seul coup; pour cela, on débride une cloison gênante, ou l'on incise franchement le parenchyme rénal par sa partie externe, ce qui permet généralement d'arriver plus facilement sur la pierre. Dans les cas où le calcul est friable et son enchevêtrement tel qu'on ne peut songer à une extraction en masse, on le fragmente. J'ai été obligé ainsi de faire une vraie lithotritie grossière pour enlever un gros calcul de l'extrémité supérieure du rein ; la fragmentation me paraît préférable à la résection d'une côte pour agrandir le champ opératoire. En tout cas, je le répète, on ne saurait trop multiplier les recherches.

Traitement post-opératoire. — La cavité ainsi vidée, régularisée, fixée à la peau, la plaie des parties molles est réunie partiellement, tamponnée à la gaze aseptique pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures pour assurer le maintien de cette régularisation, puis on place deux gros drains aux deux extrémités de l'organe, ou un plus grand nombre si des anfractuosités volumineuses persistent encore; on les fixe par un point de suture à la paroi lombaire, puis on applique une épaisse couche d'ouate hydrophile aseptique doublée d'une seconde couche d'ouate ordinaire, et on met un bandage de corps. Dès le lendemain, le pansement est la plupart du temps traversé par l'urine ou les liquides qui s'écoulent de la plaie. Il est en effet fort curieux de voir la quantité considérable de liquide excrétée par un rein qui paraît complètement détruit. Les accidents fébriles tombent aussitôt après l'opération, et, au point de vue général, le malade reprend rapidement ses forces, souvent même d'une façon inespérée. Quant à la marche des lésions locales, nous devons dire que la sécrétion uro-purulente s'éternise souvent pendant des semaines, des mois, souvent même une fistule persistante s'établit pour des années. Panser à plat, raccourcir les drains, aseptiser le foyer par des injections de sublimé, de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, chercher à rétablir le cours de l'urine par le bassinet à l'aide d'injections,

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LE REIN

tel doit être le traitement préventif de cette fistule que nous avons étudiée précédemment (p. 269). Nous verrons plus loin son traitement opératoire. J'ai vainement cherché toutefois à éviter cette fistule par le cathétérisme permanent de l'uretère.

Résultats opératoires. — Nous avons vu, à propos de la pyélo-néphrite, des hydronéphroses, des kystes et des calculs du rein, les indications et les contreindications de la néphrotomie et ses résultats. Son champ s'étend chaque jour; c'est une opération peu meurtrière, puisque dès 1892 elle donnait une mortalité de 22,(3 pour 100 sur 259 cas. Nous ajouterons que dans les opérations pour lésions septiques (pyélites calculeuses, pyéliles non calculeuses), la mortalité est habituellement plus considérable (220 observations avec 23,3 pour 100 de mortalité) que dans les cas de collections aseptiques (kystes ou hydronéphroses) dans lesquelles la mortalité ne s'élève qu'à 18,8 pour 100. Quant à la néphrotomie pour pyélo-néphrite tuberculeuse, elle est plus grave (47,8 pour 100). Sa seule infériorité est la persistance d'une fistule dans la proportion de 49 pour 100 (43 pour 100 à la suite des interventions pour lésions infectieuses, pyélites simples et calculeuses, et 66 pour 100 dans l'hydronéphrose et les kystes). Le rein opéré, quelles qu'en soient les lésions, continue à fonctionner; il ne faut cependant pas croire que sa sécrétion aqueuse abondante correspond à une excrétion

urinaire. J'ai fait à cet égard bien des recherches dont voici les conclusions : Le rein néphrotomisé excrète une quantité de matières extractives toujours très inférieure à son congénère; les matières tinctoriales de l'urine présentent une diminution notable. Une injection de bleu de méthylène suivant la méthode de Castaigne, montre une perméabilité rénale très relative et souvent une imperméabilité complète de ce rein. Les fistules purulentes peuvent guérir spontanément après des mois ou des années, mais le fait est rare ; elles nécessitent le plus souvent une néphrectomie secondaire, ou une opération sur l'uretère pour rétablir le cours normal de Tu rine .

La néphrotomie abdominale est beaucoup plus dangereuse (50 pour 100) dans les pyélites; pour les collections aseptiques elle donne presque les mêmes résultats que la néphrotomie lombaire (20 pour 100). J'y ai eu recours dans plusieurs cas avec succès, mais il faut avoir grand soin, en arrivant sur le rein, de suturer exactement le feuillet pariétal du péritoine au feuillet prérénal, de façon à clore la grande séreuse avant l'ouverture du rein.

Fig. 118. — Néphrostomie pour anime dans un cas de cancer de l'utérus. (La Pilié, 1897.) — Les fils sont coupés. Pendant l'opération on peut se servir des mêmes flls pour suturer le rein à la paroi lombaire et assurer sa fixité (fig. demi-schématique). (Tuffi'er.)

NËPHRËCTOMIE.

V. Néphrostomie. — On doit entendre sous ce nom l'ouverture du bassinet à travers le tissu rénal, lorsque la plaie du rein est maintenue ouverte et qu'on crée ainsi, dans un but thérapeutique et de propos délibéré, une fistule chirurgicale.

La néphrostomie a pour but soit d'évacuer une rétention rénale sepfique ou aseptique, soit encore de rétablir le fonctionnement du rein dans les cas d'anurie. Cette opération peut se pratiquer par la voie transpéritonéale ou par la voie lombaire. Avec la majorité des auteurs, je donne la préférence à la voie lombaire. Les principales raisons de ce choix sont : la facilité opératoire plus grande, la gravité moindre de l'opération, enfin les conditions très supérieures au point de vue du traitement consécutif des fistules, quelle que soit l'opération secondaire qu'on se propose de pratiquer. Voici comment je conseille de mener cette opération : le rein dénudé, pratiquer une incision de 5 centimètres sur son bord convexe, diriger une sonde cannelée dans la plaie, vers le bassinet, introduire ensuite l'index à la place de la sonde, s'assurer qu'il est bien dans le bassinet, en le palpant avec l'autre index placé à l'extérieur de cet organe, le remplacer par une sonde 24 de Malecot, suturer le parenchyme dans le reste de l'incision et fixer le rein à la plaie lombaire avec les mêmes fils. Pratiquée pour anurie, cette opération ne demande que quelques minutes et rend des services signalés. J'ai gardé pendant dix mois des malades ainsi opérés pour des anuries par compression urétérale cancéreuse. Cette opération avec suture complète s'applique à l'exploration du bassinet.

J'ai substitué, en cas d'oblitération de l'un des uretères par un cancer utérin, la transplantation de l'uretère sur un autre point de la vessie {urétéro-cysto-néostomie), à la néphrostomie qui crée, en somme, une abominable infirmité.

NËPHRËCTOMIE

C'est l'ablation du rein. Elle peut être totale ou partielle, suivant qu'elle enlève partie ou totalité de l'organe; elle est primitive, ou secondaire à une néphrotomic préalable; elle est sus- ou sous-capsulaire; enfin le rein est enlevé d'un seul tenant ou bien la néphrectomie est pratiquée par morcellement; elle est simple ou compliquée d'uretérectomie partielle ou totale.

La suppression d'un rein fut d'abord étudiée au point de vue expérimental sur les animaux par Zambeccarius, qui démontra que ceux-ci pouvaient survivre à cette opération (voy. Historique in Le Dentu, Traité des maladies des reins). Son application à la chirurgie humaine fut bien discutée dès le xvne siècle, mais ce ne fut qu'avec les erreurs de diagnostic de la chirurgie abdominale que les premiers néphrectomistes « sans le savoir •> enlevèrent une tumeur rénale prise pour un néoplasme ovarien (Volcott de Philadelphie, en 1X61, puis Spiegelberg de Breslau, en 1X67). Gustave Simon (de Heidelberg), le premier, en 1867, pratiqua la néphrectomie sur un rein normal et démontra que l'équilibre physiologique pouvait persister malgré cette ablation. Cette opération fut faite par la voie lombaire, mais les erreurs de diagnostic des premiers opérateurs

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR UE REIN

avaient montré la possibilité de passer à travers le péritoine, et en 1876, Kocher suivit de parti pris cette voie pour enlever une grosse tumeur du rein saillante dans l'abdomen. Ainsi furent indiquées les deux routes qui nous sont olï'ertes pour aborder le rein, dont la plus large est évidemment la seconde, et dont la plus directe et la moins dangereuse est la voie lombaire; cependant certains auteurs ont voulu prendre un chemin de traverse, la voie parapéritonéale. C'est surtout à propos de la néphrectomie que différents procédés ont été proposés pour aborder la glande. Nous étudierons successivement la voie lombaire, la voie abdominale, et nous dirons quelques mots de la voie parapéritonéaîe (*).

Néphrectomie lombaire. — C'est la méthode de choix dans tous les cas de tumeurs peu volumineuses ou réductibles à un petit volume après ponction : toutes les statistiques le prouvent. La direction et la forme de l'incision ont été discutées. Le Dentu (s) les a longuement étudiées, critiquées et divisées en deux variétés : incisions simples; incisions combinées. Les premières sont verticales, obliques ou transversales, et elles peuvent être situées plus ou moins près du bord externe de la masse sacro-lombaire. — 1° Incision verticale. Simon ouvre la loge de la masse musculaire commune; Bruns se porte un peu plus en dehors et l'évite; Trélat passait en dehors du muscle droit. 2° Incision oblique et transversale; parallèle au bord externe du carré lombaire, parallèle à la ligne semicirculaire (Thornton, Melchior Torrès, Guyon, Tuffier) ; parallèle à la 12e côte et au-dessous d'elle (Kuster); franchement transversale (Péan, Maragon. Willems)(3). 5° Incision curviligne, à convexité interne et supérieure, dont les deux extrémités correspondent en haut à la pointe de la 12e côte, en bas à la partie inférieure de la masse sacro-lombaire (Klinenberger, cité par Clément Lucas et Le Dentu); incision en dehors et parallèlement à la ligne demi-circulaire (Thornton). — Les incisions combinées comprennent une section verticale en dehors de la masse commune et une section transversale partant de la première et s'étendant parallèlement à la 12e côte dans une" étendue variable. Clément Lucas fait sa seconde incision à un travers de doigt au-dessous de la 12e côte. Morris agit de même, mais en commençant par l'incision transversale. Le Dentu la place en bas de l'incision verticale et la prolonge plus ou moins loin en dehors suivant le volume de la tumeur. — Enfin la difficulté d'aborder la partie supérieure du rein a fait proposer la résection sous-périoslée de la 12e ou des deux dernières côtes. Ce procédé, qui expose à l'ouverture de la plèvre, a été généralement

(*) Deschamps, Néphrectomie rétro-péritonéale. Bull, de l'Acad. roy. de la Soc. de méd. belge, 1891, p. 669. — Review, Traitement des cancers du rein par la néphrectomie para-péritonéale. Lyon médical, 12 mars 1893. — Favbe, Une nouvelle méthode de néphrectomie avec diminution de la mortalité. Arch. fur path. Anat., t. CXXV, H. n.

(2) Le Dentu, Revue de chirurgie, 1886, p. 1 et 104.

(3) Péan, De la néphrectomie par incision transversale. Congrès de Rome, 1894, et Semaine médicale, p. 176. — Stankievicz {Idem) a opéré 2 fois par ce procédé un rein calculeux et un rein cancéreux. Cette incision part du bord externe du muscle droit à la hauteur de l'ombilic" et se termine à la masse sacro-lombaire. — Maragon, De la néphrectomie par incision transversale. Thèse de Paris, 1894. — Willems, De la néphrectomie transversale. Soc. belge de chir., 24 nov. 1894, et Ann. de la Soc. belge de chir., 15 déc. 1894. Cet auteur la considère comme la meilleure de toutes, car avec elle on peut faire aussi bien une néphrectomie lombaire para-péritonéale, extra-péritonéale. — Verhoogen (Idem) fait une incision verticale le long du bord externe du droit (c'est en somme l'incision de Langenbuch) sur laquelle on abaisse une incision perpendiculaire qui va jusqu'à la masse sacro-lombaire : incision en T.

NÉPIIRECTOMIE.

abandonné, malgré le plaidoyer de d'Antona à Moscou (en 1897). Les données que nous possédons sur l'étendue du cul-de-sac pleural (Holl) autorisent seulement la résection du tiers antérieur de cette côte pour les cas où la tumeur est particulièrement difficile à aborder. L'incision légèrement oblique partant de la 11e côte s'étendant plus ou moins loin vers la ligne médiane est en général suffisante.

Le malade est dans le décubitus latéral sur le côté sain, un fort coussin arrondi est placé sous le flanc ; en inclinant un peu le sujet sur le ventre on manœuvre plus facilement dans la région profonde; la cuisse du côté malade est fléchie. L'incision de siège, d'étendue et de forme variable, suivant le volume

Fie 119. — Incision de la néphrolilhotomie. Fie lit. — Incisions. — Néphrorraphie à gauche (Tuflier.) Néphrotomie ou néphrectomie à droite. (Tuilier.)

de la tumeur, se rapproche toujours plus ou moins d'une incision oblique parallèle à la 12e côte. Elle rencontre successivement la peau, qu'il faut couper bien perpendiculairement à cause de sa mobilité, le tissu cellulaire sous-cutané, les fibres supérieures du grand dorsal, les muscles grand oblique, petit oblique et l'aponévrose du transverse, puis la graisse péri-rénale souvent mobile sous la mince lame du fascia propria que Von prendrait facilement pour le péritoine. Dans ce trajet, on trouve à pincer les vaisseaux qui accompagnent le grand nerf abdomino-génital, une branche de l'intercostale dans la partie supérieure de l'incision et des veines situées au-dessus de la crête iliaque. On aborde alors le rein; à ce moment deux procédés s'offrent au chirurgien : la néphrectomie siis-capsulaire ou la néphrectomie sous-capsulaire (fig. 119-120).

Néphrectomie sus-capsulaire. — Le rein est isolé peu à peu de ses adhérences périphériques et cela avec les plus grandes précautions, caria masse du parenchyme empêche de voir ce qui se passe dans la partie profonde. Cette décortication se fait assez facilement en arrière et en bas; c'est en avant et surtout en dedans qu'elle est périlleuse. Tout le danger réside dans les adhérences de la

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 2(3

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE REIN

tumeur au péritoine, à l'intestin et aux gros vaisseaux, veine cave, aorte. Dans les cas où la tumeur est volumineuse, le morcellement avec les longues pinces rend les plus grands services; on arrive par ce procédé de proche en proche jusqu'au bile, en se faisant un champ opératoire d'autant plus large que l'on approche plus près des gros vaisseaux, c'est-à-dire du danger. L'uretère et les vaisseaux sont liés séparément. La muqueuse urétérale est détruite au thermocautère.

La néphrectomie sous-capsulaire de M. Ollier (') a le grand avantage d'éviter les dangers dus aux adhérences. Cette opération est excellente, quand la décortication se fait facilement. Plusieurs fois j'ai été frappé de la facilité de son exécution. Pour ce faire, quand on arrive sur le rein, on incise sa capsule propre, dans toute sa hauteur, puis, saisissant cette capsule dans une série de pinces, on chemine par voie de décollement avec le hout des doigts comme on le fait pour enlever la paroi des salpingites adhérentes; rarement on laisse sur la capsule quelques fragments du parenchyme. On arrive ainsi jusqu'au hile de l'organe, sur lequel on jette une ligature en masse, ou mieux que l'on perfore en son milieu avec une aiguille mousse et courbe, doucement conduite et qu'on lie en deux faisceaux, le faisceau supérieur comprenant les vaisseaux, l'inférieur l'uretère. On peut aussi placer une de ces pinces fortement courbées, dont les modèles variés sont maintenant dans tous les arsenaux de chirurgie, et on enlève d'abord le rein pour lier plus facilement le pédicule. Il faut alors bien savoir que ce pédicule est quelquefois friable et qu'une constriction trop forte peut le rompre. La soie plate aseptique est à coup sûr le meilleur lien sauf dans les cas où on opère pour lésions sepliques. Dans certains cas d'adhérences toutes spéciales et d'énucléation sous-capsulaire impraticable, on peut réséquer une partie des masses morbides du tissu altéré, faisant ainsi la néphrectomie partielle (hémi-néphrectomie postérieure de Le Dentu). Quel que soit le procédé employé, le moignon restant doit être rendu aseptique. S'il s'agit d'un néoplasme, l'asepsie est naturelle; mais pour une lésion infectieuse, il est nécessaire de cautériser la partie de l'uretère siégeant auprès de la ligature pour ne point infecter la plaie. Certains auteurs, comme Thornton, ont même conseillé de fixer l'uretère aux lèvres de la plaie; c'est une précaution très logique, mais souvent impossible à réaliser. L'opération terminée, on a une large cavité dont la toilette est minutieusement faite et qui se comble très rapidement. Si le champ opératoire a été infecté pendant l'opération, on pourra drainer, sinon la réunion sans drainage sera toujours la méthode de choix.

La néphrectomie sus-capsulaire et la néphrectomie sous-capsulaire peuvent être impraticables dans le cas de suppurations rénales ayant envahi et sclérosé la capsule et l'atmosphère péri-rénale. C'est pour ces cas spéciaux d'adhérences capsulo-pariétales et capsulo-rénales que j'ai pratiqué et préconisé la néphrecomie par morcellement^-). C'est la seule méthode praticable, elle m'a donné toute satisfaction dans des cas où vraiment tout autre procédé aurait échoué en compromettant la vie de l'opéré.

Accidents de V opération. ■ — Ce sont d'abord les blessures des organes voisins et les hémorragies. La plèvre (5 fois), le péritoine (fréquemment), le côlon (6 fois)

(') Ollier, Congrès de chirurgie, 1886, p. 148; Thèse de Dauillet. Lyon, 1887, et Lyon méd., 19 mars 1893.

(2) Ratynski, Thôse de Paris, 189.

NÉPHRECTOMIE.

peuvent être atteints. Les incisions de la séreuse pleurale ne sont pas graves, si elles sont aseptiques et fermées de suite; nous avons vu la façon de les éviter. La déchirure sera aveuglée par une compression aseptique, puis réunie avec un fin catgut. Les déchirures du péritoine sont de deux ordres; tantôt elles sont accidentelles et ne compliquent guère l'opération, ou bien ce sont de larges déchirures avec perte de substance, il faut alors tenter une réunion, mais si elle n'est pas possible, on se contente de bourrer la plaie avec la gaze iodoformée. Dans le cas de blessure du colon, la suture à deux étages s'impose.

Les hémorragies sont fréquentes, elles sont dues à une déchirure du parenchyme rénal ou à une rupture d'un des gros vaisseaux du hile ou d'un vaisseau avoisinant (veine cave 4 fois, veine rénale 1 fois). Lorsque l'hémorragie se fait en nappe au niveau môme du parenchyme, le seul traitement est la compression suffisamment prolongée; elle tarit tout écoulement sanguin. Si cependant elle persiste, une compression sur le pédicule constitue un excellent moyen d'hémostase, sauf au niveau des grosses branches artérielles extra-rénales. — L'hémorragie par les vaisseaux du hile a lieu au moment où l'on arrive sur le pédicule. Elle est due surtout à une simple déchirure, souvent au glissement d'une des pinces mises à ce niveau; dans ces cas, on devra recourir à la compression rapide au niveau du vaisseau, puis à l'extirpation de tout le parenchyme rénal, de façon à créer une large voie vers le hile de l'organe. Quant aux déchirures de la veine cave, elles provoquent une hémorragie rapidement mortelle contre laquelle le tamponnement aseptique serait seul de mise; cependant j'ai trouvé signalé un fait de suture longitudinale de ce vaisseau ('), il ne faudrait pas confondre avec une de ces hémorragies l'écoulement sanguin énorme de l'uro-hématonéphrose dont j'ai signalé 2 cas.

Népiirectomie secondaire. — Elle consiste à enlever le moignon du rein, reliquat d'une néphrotomie antérieure ; suivant l'âge du moignon nous la dénommerons précoce ou tardive. Ce sont les adhérences au tissu cicatriciel et la fistule qui sont causes des difficultés inhérentes à cette opération. C'est toujours la voie lombaire qui a été suivie dans ces cas. Pour éviter le tissu cicatriciel, je conseillerai volontiers le manuel opératoire suivant : Incision lombaire parallèle à l'incision primitive, couche par couche, jusqu'au niveau du rein, puis dissection de l'orifice fisluleux et néphrectomie sous-capsulaire ou par morcellement; le foyer étant alors toujours infecté, le drainage s'impose. J'ai conseillé de faire la nouvelle incision cutanée en se tenant éloigné de l'incision primitive, pour éviter la sclérose cicatricielle et gênante de la région.

La néphrectomie partielle (2) est applicable soit à des déchirures traumatiques du rein, soit à des lésions infectieuses, soit enfin à des néoplasmes bénins. Dans les deux premiers cas, l'incision lombaire mène sur un foyer infecté; les parties malades sont réséquées, les parois du foyer sont curettées et la plaie ainsi faite est tamponnée et drainée. Dans les cas de néphrectomie

(') Schede, Néphrectomie pour cancer du rein droit. Langenbeck's Archiv, 1892, t. XLIII. — La veine rénale droite avait été coupée au ras de la veine cave : suture longitudinale. Guérisori. A l'autopsie, un mois el demi après, la suture linéaire était parfaite et la veine perméable.

(-) Thèse de Rouvillc, 1895. — Tuffier, Congres de chir., 1895. — Kummel (de Hambourg). Résection du rein. XXIIe Congrès de la Soc. allem. de chir., 1893. Semaine méd., 1892, p. 188. — De Paoli, Etude expérimentale sur la résection du rein. Alla dell Accad. med.-chir. de

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LE REIN

partielle pour tumeur du rein, l'opération que j'ai faite (l) est basée sur la propriété plastique du tissu rénal : incision lombaire oblique en bas et en dehors; isolement du rein; dissection de la tumeur dans l'épaisseur du parenchyme rénal ; compression du moignon pour parfaire l'hémostase et suture de la plaie rénale par des fils de catgut passant en plein parenchyme comme après la néphrolithotomie ; suture des parois lombaires en étages et sans drainage. Chez mes malades la guéri son était complète au septième jour, et plus tard, j'ai pu constater la cicatrisation parfaite du tissu rénal pour l'un d'eux.

Néphrectomie transpéritonéale. Manuel opératoire. — Incision de la paroi abdominale sur la ligne blanche, comme dans la laparotomie, ou sur le bord externe du muscle droit (Langenbuch). Cette dernière conduit plus directement sur le rein, et rend plus facile l'énucléation de la tumeur dans la partie externe ; elle permet également la palpalion des deux reins suivant la méthode de Thornton. Ouverture du péritoine, refoulement de l'intestin, comme dans toute laparotomie; on palpe alors facilement le rein, on ouvre le feuillet profond du péritoine en dehors du côlon, à moins de disposition spéciale de cette partie de l'intestin ; on lie chemin faisant les vaisseaux. La tumeur est alors énucléée plus ou moins facilement, suivant le nombre et la consistance des adhérences ; on dégage successivement la face antérieure du rein, et on va reconnaître son pédicule, puis son bord externe, son extrémité supérieure, son extrémité inférieure, sa face postérieure, enfin on fait la ligature des vaisseaux du hile. Poncet, de Lyon, a conseillé récemment de pratiquer l'exclusion du péritoine, avant d'enlever le rein. A cet effet il suture le péritoine pariétal antérieur au péritoine péri-rénal dans toute sa hauteur, puis à travers la boutonnière il enlève le rein. C'est une méthode qui ne sera applicable qu'à un nombre très restreint de cas. Elle est beaucoup plus recommandable dans la néphrotomie (voy. ch. de la Néphrotomie, p. 592).

Les accidents qui peuvent survenir pendant l'extirpation des lésions du rein par la voie transpéritonéale sont les mômes que dans la néphrectomie lombaire. Les deux seuls points spéciaux à considérer après la néphrectomie sont : 1° le traitement à appliquer à Vuretère; 2° la suture du péritoine. Ou bien on a affaire à une lésion septîque, ou bien il s'agit d'une lésion aseptique. Dans le premier cas, les dangers d'inoculation du péritoine exigent la fixation de l'uretère à la plaie abdominale suivant la méthode de Thornton, plutôt que son abouchement à l'extérieur à travers une contre-ouverture lombaire, comme Morris le propose.

Dans ces mêmes cas, la suture de l'incision du péritoine prérénal au péritoine de l'incision pariétale pour isoler le foyer après l'opération (Terrier) peut être indiquée; enfin, le drainage lombaire à travers une boutonnière faite en dehors de la masse sacro-lombaire, drainage recommandé par Barwell, Rushton, Parker, est quelquefois nécessaire. Si, au contraire, le foyer est aseptique, on peut suturer la plaie péritonéale profonde et refermer le ventre comme

Perugia, 1891, t. III, et A. G. U., 1892, p. 540. — Bardenheueb, Résection transversale des reins. Deutsche medicin. Woch., 1891, n° 45; Berl. klin. Woch., 18 mai 1891, et LangenbecKs Arehiv, 1891, t. XLII, p. 2. — Vaitz, Pyélo-néphrite. Résection partielle du rein. Deutsche med. Woch., 1891, p. 498. — Gomer, Résection transverse du rein. Deutsche Zeit. fur Chir. — SiENGER, Deutsche Zeit. fiir. Chir., t. XXXIV, p. 360. (') Tuffier, Arch. de méd., 1891, t. XXVIII, p. 5.

NEPHRECTOMIE.

après une laparotomie, après cautérisation ignée de la lumière de l'uretère. C'est là une méthode que les progrès de la chirurgie abdominale tendent à généraliser.

Suites immédiates et éloignées de la néphrectomie. — Choc. — L'ablation totale d'un rein est toujours suivie d'un état de dépression assez accentuée, et cet état de choc est capable d'emporter l'opéré : dans les observations que j'ai releArées, le choc était souvent en rapport avec une lésion de l'autre rein. Des troubles nerveux réflexes, la paralysie temporaire du plexus brachial du côté opéré (Ollier), des troubles de la sensibilité, une fréquence exagérée du pouls (Le Dentu) ont été observés 'dans des cas encore très peu nombreux; leur cause nous échappe.

Sécrétion urinaire. — J'ai étudié, au point de vue expérimental, les quantités d'urine et d'urée excrétées après la néphrectomie. Il y a pendant les deux premiers jours une oliguric très accentuée, puis la reprise est progressive et complète au sixième jour. J'ai observé un cas d'anurie complète rendant vingtquatre heures, suivie d'une oligurie de 10 grammes ta second jour, 10 grammes le troisième, 500 grammes le quatrième; néanmoins le malade a guéri. La quantité d'urée que contiennent ces urines varie avec leur propre quantité, et le taux des matériaux extractifs suit le même chiffre. Au point de vue clinique, le rétablissement des quantités physiologiques d'urine se fait en un temps variable, suivant que le rein du côté opposé fonctionnait déjà seul (oblitération de l'uretère du rein malade ou destruction de son parenchyme) avant l'opération ou que cet organe était encore largement aidé par son congénère. Ce rétablissement de la sécrétion physiologique est parallèle à une évolution anatomique qui se passe dans le rein du côté opposé après la néphrectomie.

Hypertrophie compensatrice. — Après toute néphrectomie il se produit pour

le rein restant une hypertrophie compensatrice, c'est-à-dire que ce rein subit une augmentation de volume en rapport avec le surcroît de travail auquel il est soumis. Rayer a signalé ce fait et en a cité des exemples tirés de la pathologie; Simon a institué des expériences à ce sujet ; j'ai moi-même étudié jour par jour ce processus, au moyen de néphrectomies partielles et successives, et les résultats auxquels je suis arrivé m'ont permis de poser les conclusions suivantes : L'hypertrophie compensatrice n'a lieu que dans les cas où le rein est normal en partie ou en totalité. S'il est atteint de néphrite parenchymateuse, l'hypertrophi ? compensatrice manque, et c'est peut-être là la cause de la mort après la néphrectomie. La quantité de parenchyme rénal nécessaire à la vie est égale environ au quart du poids du rein que nous possédons. Un moignon du rein sain égal à ce poids suffit à refaire une quantité de parenchyme égale au poids total d'un rein. (Tuffier.)

La nature même de cette hypertrophie est encore discutée. S'agit-il d'une simple augmentation de volume des éléments du rein, — tubuli et glomérules, — c'est-à-dire d'une hypiertrophiet Y a-t-il une néoformalion d'éléments nouveaux, une hyperplasiet Les premiers observateurs remarquèrent que l'absence congénitale d'un rein s'accompagnait d'une hypertrophie du rein unique. Rayer, le père de la pathologie rénale, a montré que le parenchyme restant était à peu près doublé de volume. A sa suite, Storck, Steiner et Neureutter, Hertz, ont rapporté des faits semblables. Les anatomo-pathologistes retrouvèrent la même hypertrophie dans les cas pathologiques. Valentin, Rosenstein, qui a beaucoup emprunté à Rayer et a commis des erreurs sur ce sujet, Rokitansky,

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LE REIN

Beckmann, Vogel et, plus près de nous, Lancereaux ont signalé des lésions unilatérales du rein avec hypertrophie de la glande saine. Le fait est donc bien acquis, aucune controverse ne s'élève à ce sujet, mais l'accord cesse aussitôt qu'il s'agit d'interpréter la cause de cette augmentation de volume. Valentin et Rokitansky pensent, à une hypertrophie pure et simple de tous les éléments de la glande; Rosenstein, Vozel et Beckmann penchent plutôt vers une hyperplasie, sans pouvoir la démontrer; car tous leurs animaux en expérience ont succombé en quelques semaines, si bien que le premier de ces observateurs va jusqu'à nier la survie prolongée après la néphrectomie. Lancereaux admet l'hypertrophie des canaux contournés, de leur épithélium et même des corpuscules de Malpighi; il appuie ses conclusions d'un dessin démonstratif. Ces résultats ont été repris, analysés et admis dans la volumineuse Thèse de Melchior Torrès, qui conclut à l'hypertrophie vraie et simple de tous les éléments de la glande. — Toutefois une analyse plus fine et plus détaillée des perfectionnements dans la technique histologique remirent cette question en litige. Ribbert croit, à une prolifération épithéliale des tubuli contorli; Tizzoni et Pisenti admettent que les plaies des reins sont susceptibles de néoformations canaliculaires et glomérulaires, tandis que leur compatriote Golgi conclut à un bourgeonnement des canalicules anciens, dans lesquels il a vu des cellules en karyokinèse, et que Podwyssowki (Iéna, 1886) rejette l'opinion de Tizzoni; enfin, dans un travail publié dans les Archives de Virchow, Eckardt, ce basant sur la numération des glomérules, accepte les deux hypothèses dans le cas d'absence congénitale d'un rein, tandis qu'il croit à une hypertrophie simple des éléments après la néphrectomie chez l'adulte ('). Tout récemment Sacerdotti(2) a publié un mémoire intéressant sur cette question. D'après cet auteur, la néphrectomie unilatérale est généralement bien supportée par les animaux. Le rein qui est laissé en place se charge immédiatement des fonctions du rein enlevé ; aussi n'observe-t-on pas, dans ces conditions, une accumulation de matières excrémentielles dans l'organisme. Au bout de quelque temps, la surcharge fonctionnelle du rein donne lieu à une hypertrophie compensatrice de l'organe laissé en place. Dans les cas d'inanition aiguë avec diminution considérable de la diurèse et, par conséquent, avec diminution de l'élimination des produits excrémentiels, l'ablation d'un rein ne provoque pas d'hypertrophie compensatrice du second rein, bien que l'épithélium de ce dernier conserve son pouvoir de reproduction. Si l'on fait passer par les reins d'un animal le sang d'un animal de la même espèce, mais privé de ses deux reins, le premier animal fournit une urine qui contient le double des produits excrémentiels de l'urine normale; et, si l'expérience est répétée à plusieurs reprises ou est suffisamment prolongée, il se produit une hyperplasie de l'épithélium rénal analogue à celle qu'on observe après la néphrectomie

(') Rayer, Traité des maladies des reins, t. III, p. 457. Paris, 1839. — Storck, Hospital Tidende, 1863, n° 17. — Steiner, Prag. Viertelj., t. CV, p. 79. — Hertz, cité in Arch. de méd., fév. 1875. — Valentin. De morbis nerv. cerebr. et nervi sympt. Bern, 1859. — Rosenstein, Ueber complem. Hyp. der Niere. Arch. fur path. Anal, und Phys., 1871, t. LUI, p. 141. — Rokitanskv, in Beckmann, Atrophie der Buckenniere. Arch. fur path. Anat., 1857, t. XI. p. 50. — Vogel, Anat. Stud. ueber Nierenhyp. Arch. fur Anat. und Phys., t. X, p. 505. — Lancereaux, Atlas d'anat. path., p. 52 et 348, fîg. 50 et 31. — Melchior Torrès, Thèse de Paris 1878. — Rilbeht, Hypertrophie compensatrice du rein. Arch. fur path. Anat., t. LXXXVIH, p. 11. — Pisenti, Arch. ital. de biol., 1883, p. 193. — Golgi, Arch. ital. de Mol-, 1882, t. II, p. 265. — Echardt, Arch. de Virchow, déc. 1888.

(2) Sacerdotti, Ueber die compensatorische Hypertrophie der Nieren. Virchoiv's Archiv, vol. CXLVI, p. 267.

NEPHRECTOMIE.

unilatérale. Tous ces faits permettent, d'après l'auteur, de soutenir que l'hypertrophie compensatrice des reins est due, en totalité, ou, du moins, en très grande partie, à l'exagération de l'activité fonctionnelle de l'épithélium rénal.

Pour ma part, j'ai étudié macroscopiquement cette hypertrophie. De son côté, M. Toupet a fait îles préparations microscopiques nombreuses. Or, sur des centaines de coupes nous n'avions trouvé qu'une hypertrophie des éléments quand, sur une préparation, nous avons découvert le processus que je figure ci-contre

(fig. 121) et qui fait penser à une hyperplasie vraie.

Au point de vue fonctionnel, les malades néphrectomisés sont vraiment dans un état de résistance très remarquable : c'est ainsi que j'ai vu des femmes opérées depuis deux ans mener à bien des grossesses et des allaitements. Brun, Israël, Schramm ont cité des faits semblables. Tredondani cite l'exemple d'une femme ayant eu trois grossesses normales après une néphrectomic (Arch. cliobstetrica e Gyri 1807). Uncde nosopérées a deux enfants bien portants ; une autre a traversé sans encombre une grippe avec pneumonie ; enfin, j'ai des opérées depuis sept et huit ans très bien portantes. Syms a vu une scarlatine guérir dix jours après une néphrectomic Bonardi a étudié expérimentalement ces faits et a recherché l'influence de la néphrectomie sur la résistance des animaux aux infections et aux intoxications par le charbon, la pneumonie, le tétanos — l'ablation d'un rein diminuant cette résistance; mais j'avoue que ces expériences ne me paraissant pas conduites d'une façon démonstrative.

Résultats opératoires. — Sur un total de 571 (l) néphrectomies primitives pour calculs, pyélites, hydronéphroses, kystes, tumeurs et tuberculose (2), la mortalité s'élève cà 36,8 pour 100.

La néphrectomie lombaire (200 cas) donne 28, î- pour 109.

La néphrectomie Iranspérilonéale (161 cas) 44,1 —

Fig. 121. — Hypertrophie compensatrice.

l, zone d'irritation. — B, bourgeon vasculaire pénétrant dans les tubes contournés. — C, bourgeon vasculaire ayant davantage l'apparence de glomérule. — D, tubes contournés. — E, glomèrules annexés. — F, cavité de Bowmann vide. (Préparation de Toupet d'après les pièces tle Tuffler.)

(') Dans 10 observations, le siège de l'incision n'est pas indiqué.

(-) Les néphrectomies pour rein mobile et fistules urétérales ne sont pas comprises dans celte statistique.

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LE REIN

Si nous établissons les mômes divisions que pour la néphrotomie, nous arrivons aux résultats suivants :

NÉPHRECTOMIES LOMBAIRES