CHAPITRE XI TUMEURS PARAVÉSICALES

On donne le nom de tumeurs paravésicales à celles « qui reconnaissent pour point de départ la paroi vésicale, soit qu'elles en soient primitivement indépendantes, soit qu'elles aient contracté des adhérences secondaires avec l'organe de la miction ». Il va sans dire qu'il faut exclure du cadre des tumeurs paravésicales les tumeurs périphériques, telles que les épithéliomas rectaux ou utérins qui envahissent la vessie secondairement, par propagation.

Les tumeurs paravésicales se divisent en deux classes : 1° tumeurs solides, 2° tumeurs kystiques. Les tumeurs solides comprennent une seule variété : le myome à fibres lisses. Les tumeurs kystiques se divisent en une série de formations dont les unes dépendent de la vessie ou des organes qui l'entourent (vésicule séminale, prostate, débris embryonnaires) et dont les autres en sont indépendantes mais peuvent contracter des adhérences avec elle.

I. Tumeurs solides. — Myome extra-vésical. — Ces tumeurs sont très rares. 1° Elles peuvent se développer aux dépens de la tunique musculeuse de la vessie, et alors elles n'ont rien qui les différencie des myomes intra-vésicaux sinon qu'elles se développent au-dessous de la séreuse au lieu de soulever la muqueuse. C'est ainsi que Bel(ield(2), par exemple, a trouvé, chez une femme, un myome extra-vésical du volume d'une noix, attaché sur la tunique musculeuse de la vessie par des cordons musculaires. J'ai vu moi-même, l'an dernier, à la Pitié, une tumeur de ce genre développée aux dépens du sommet de la vessie également chez une femme. 2° Ces myomes naissent, dans le voisinage de la vessie aux dépens d'organes résiduaux ayant une structure fibro-musculaire, Vouraque d'une part, Yutriculc prostatique d'autre part. Tels sont les cas de Polaillon et Legrand (s) (myome développé aux dépens de l'ouraque) de Verhoogen^), de Dosseker(:') et de D. Newman(6).

IL Tumeurs liquides. — Kystes. — 1° Kystes naissant aux dépens 'le la vessie. — a. Certains de ces kystes reconnaissent pour point de départ la prolifération de restes embryonnaires ou une inclusion fœtale. Les premiers [kystes résiduaux) ont été décrits, dans un remarquable mémoire, par EnglishÇ) qui a étudié les kystes wolfiens, rnulleriens, les kystes de Vutricule prostatique et ceux des vésicules séminales. Leur pathogénie est facile à comprendre. Depuis les recherches de Wutz(s), on sait que l'ouraque reste perméable jusqu'au ¥ mois de la vie intra-utérine. Plus tard, le cordon fibro-musculaire se ferme et ne coi>

(') Voy. Clado, Tumeur* de la vessie, 1895, p. '2~>i. {-) Belfield, Wiener med. Woah., 1881, n" 12.

(r>) Pol.villon et Legrand, Ann. des mal. des orej. gén.-urin., 1888. (*) Verhoogen, Soc. des sciences méd. et nat. de Bruxelles, 1891. (*) Dosseker, Kyste de l'ouraque. Deilr. fur Idin. Chir., 1,89".

(u) D. Newman, V ariété rare de kyste de la vessie développé probablement aux dépens de l'ouraque; opération; guérison. The Glasgow med. Journal . juillet 1896. (7) Englisch, Slricker's Jahrbue.h, 1874, p. 127. (s) Wutz, cité par Clado (loi-, rit.)

TUMEURS PARAVÈSICALES.

tient plus dans son axe que quelques débris cellulaires en colonne interrompue de la vessie à l'ombilic. Ces débris persistent parfois jusqu'à la naissance et audelà (Luschka) ('). C'est grâce à la prolifération de ces débris que naissent les kystes de Vouraque. Ils se développent dans la région hypogaslrique, à partir du sommet de la vessie jusqu'à l'ombilic. Les kystes résiduaux wolfiens ou mùlleriens se développent par le même processus, mais s'accolent à la face postérieure de la vessie et proéminent de ce côté. Les kystes embryonnaires, par inclusion, ne sont autres que ceux dont nous avons déjà parlé au chapitre des tumeurs de la vessie (voy. p. 616) sous le nom de kystes dermoïdes paravésicaux) .

b. Kystes simples, — Ils constituent une variété dont la pathogénie ne saurait encore être déterminée avec précision. Le seul exemple connu est celui de Segond(2); il constitue une trouvaille opératoire. Ce kyste était situé dans le cul-de-sac vésico-utérin et avait le volume d'une noix; au cours de l'opération on reconnut qu'il était logé au milieu des fibres musculaires de la vessie auquel il adhérait intimement ; son contenu était séreux.

2° Kystes naissant aux dépens d'organes accolés à la vessie. — On peut les diviser en :

a. Kystes par rétention. (Dilatation de l'utricule prostatique.)

b. Kystes diverticûlaires. (Dilatation diverticulaire des vésicules séminales.) Ces kystes ne sont pas très connus. Les premiers, ceux qui reconnaissent

comme point de départ la dilatation de l'utricule prostatique, sont médians et offrent un pédicule adhérent à la base de la prostate. Ces kystes doivent être rapprochés, au point de vue de leur pathogénie, des myomes extra-vésicaux dont il a été question plus haut. Au contraire, les kystes qui reconnaissent pour point de départ la dilatation diverticulaire des vésicules séminales sont latéraux. Ces deux variétés de kystes se développent d'ailleurs toutes deux derrière la vessie, au-devant de l'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers et audessous du cul-de-sac péritonéal recto-vésical.

3° Kystes indépendants de la vessie mais pouvant contracter des adhérences avec cet organe. — Kystes hydatiques. — Dans différentes observations on a représenté ces kystes comme pouvant se développer aux dépens de la couche musculaire de la vessie, et, dans sa thèse inaugurale, Legrand (3) s'est fait le défenseur de cette pathogénie. Je crois cependant, avec Charcot (*), que, dans aucun des cas cités, il ne s'agissait de kystes hydatiques vésicaux proprement dits, mais seulement de kystes hydatiques paravésicaux, développés dans le tissu cellulaire périvésical et ayant dissocié plus ou moins la couche musculeuse de la vessie pour faire saillie dans sa cavité. — Ces différents cas peuvent être classés en trois catégories : a. Kystes qui se développent à la face postérieure de la vessie, dans le tissu cellulaire qui la sépare du rectum chez l'homme, du col de l'utérus chez la femme ; b. kystes développés dans l'hypogastre, en contact avec le sommet de la vessie et s'accroissant vers l'ombilic, qu'ils atteignent sans le dépasser; c. kystes occupant le petit bassin, plus ou moins adhérents au plancher pelvien et remontant jusqu'à l'ombilic. Les cas classés sous ces trois catégories concernent soit un kyste unique, soit des kystes multiples. Le nombre importe peu; ce qu'il faut bien mettre en évidence, c'est cette localisation spéciale des kystes

(') Luschka, cité par Clado (lor. cit.) {-) Baudron, Thèse do Paris, 1894, p. 174. (s) Legrand, Thèse de Paris, 1890.

('') Charcot, Soc. Je biol., 1852.

VICES DE CONFORMATION DE LA VESSIE

et celte tendance à la progression suivant un chemin, toujours le même : localisation et mode de progression qui ont une grande importance au point de vue thérapeutique, car elles nous indiquent qu'il ne faudra jamais attaquer ces kystes par la voie transvésicale, mais toujours par la simple laparotomie.

Je ne puis entrer dans l'étude clinique détaillée de chacune de ces variétés de umeurs. Leurs symptômes sont presque toujours les mêmes ; les malades nous sont envoyés comme atteints de cystite à cause de leur fréquence de miction, fréquence diurne et nocturne. Cet accident s'explique par la difficulté que peut rencontrer la vessie dans son ampliation normale. Le diagnostic anatomique est toujours possible en interrogeant la palpation et la percussion hypogastrique, le toucher rectal combiné au palper, et le cathétérisme avec un instrument métallique. Le palper fait connaître les formes, la situation et la consistance de la tumeur; la percussion dénote sa matité et, dans un cas, m'a fait trouver le frémissement hydatique. Le toucher rectal localise les lésions et, combiné au palper et au cathétérisme avec la sonde en métal, il permet de prouver les rapports de la tumeur en avant, ou on arrière, ou au-dessous de la vessie. La seule cause d'erreur serait de prendre la vessie disfendue par l'urine ou une péricystite fibro-lipomateuse pour un néoplasme.