CHAPITRE

LUXATIONS

Les luxations commencent à être assez bien connues aujourd'hui pour qu'il nie soit impossible d'écrire un chapitre de généralités sur des déplacements qui diffèrent absolument les uns des autres. Ni le mécanisme, ni l'analomie pathologique, ni les symptômes, ni le traitement des différentes luxations ne se ressemblent. Rapprocher les signes et les désordres anatomiques de la luxation du coude, des symptômes et des lésions de la luxation du genou, comparer même les symptômes et les désordres de la luxation de l'épaule à ceux de la luxation de la hanche (bien que pareille étude ail été faite par un homme éminent) ne nous paraît pas autre chose qu'un exercice de l'esprit, une dissertation à propos des luxations qui pourra être plus ou moins ingénieuse, mais qui restera à coup sûr sans aucune portée pratique, puisque l'étude des luxations a pour but : 1° de nous permettre de bien reconnaître chacune d'elles et 2° de bien traiter chacune d'elles.

Pour le diagnostic aussi bien que pour le traitement, ce n'est pas d'une connaissance vague sur les caractères des déplacements articulaires dont nous avons besoin, mais d'une indication nette spéciale à chaque jointure.

Je n'en veux qu'un exemple : Puis-je traiter une luxation du pouce en arrière d'après une méthode applicable à la réduction des luxations de la hanche ou du coude, puis-je traiter une luxation de la hanche par un procédé applicable aux luxations de la mâchoire ou du poignet? Evidemment, si l'on tient absolument à la comparaison, il y a toujours un os déplacé, une capsule trouée, une cavité ' articulaire vide et des muscles contracturés. Mais quant à tirer de celte comparaison une notion utile pour le diagnostic ou le traitement, cela me parait absolument impossible.

Je ne puis donc étudier d'une façon générale le mécanisme, l'analomie pathologique, les symptômes ni le traitement.

Des causes, qu'y a-l-il à dire d'une façon générale, si ce n'est que les luxations sont produites par des violences extérieures agissant directement ou indirectement, ou par la contraction musculaire seule?

Lin seul paragraphe me semblerait pouvoir être retenu pour une élude générale : c'est celui qui a trait à la recherche du rôle respectif des muscles et des ligaments dans les luxations. Mais je crois que ce rôle varie beaucoup aussi suivant les dispositions anatomiques de chaque jointure, et je me bornerai à indiquer ce rôle dans l'étude de quelques luxations où il a été particulièrement recherché.

(') Bondesen, Analyse. Revue d'Hayem, vol. XXXI, p. '2'20.

[CH. NELATON ]

LUXATIONS

LUXATIONS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

Nélaton Pathologie chirurgicale, t. II, p. 500, 1™ édit. — Maisoxneuve, Clinique chirurgicale, t. I, 1805. — Mathieu, Arcli. gén. de méd., t. II. 1808, p. 129. — Farabeuf, Bull, de lu Soc. de chir., 1880, p. 737. — A. Broca, Gaz. hebdom., 1880, p. 758.

Les luxations de la mâchoire inférieure ne sont pas fréquentes et entrent dans une proportion de 4 pour 100 environ dans la statistique générale des luxations. Elles se produisent en avant dans l'immense majorité des cas. Il existe dans la science deux observations de luxations en dehors (Robert, Neiss) et une seule de luxation en arrière accompagnée d'un enfoncement de la paroi antérieure du conduit auditif. Les luxations antérieures sont bilatérales ou unilatérales; les premières sont les plus communes de beaucoup.

Étiologie. — La luxation du maxillaire inférieur se rencontre surtout chez la femme et vers l'âge moyen de la vie; elle est exceptionnelle chez l'enfant et rare chez le vieillard. La faiblesse musculaire, la laxité des ligaments et surtout l'affaiblissement de la capsule par une luxation antérieure ou par l'arthrite sèche sont les conditions qui y prédisposent. Les causes occasionnelles sont un abaissement forcé de la mâchoire inférieure imposé soit par une violente contraction musculaire, soit par un traumatisme. Dans le premier cas la luxation succède au bâillement, au rire, à l'éternûment, au vomissement. Une jeune femme se présente un jour à la clinique de Dupuytren avec une luxation qu'elle s'était, produite la veille en bâillant. Le chirurgien la réduisit immédiatement en présence des élèves; cette femme éprouva une telle joie qu'elle se mil à rire : à l'instant la luxation se reproduisit . Les convulsions de l'éclampsie, de l'épilepsie, sont aussi une des causes souvent notées dans l'étiologie de la luxation.

Les causes mécaniques sont : toutes les violences extérieures, chute, coup sur le menton, etc. A. Bérard a vu celte luxation produite chez une malade pendant qu'on la retournait dans son lit, l'angle de la mâchoire ayant été accroché dans ce mouvement. On l'a observée à la suite de l'avulsion d'une dent, pendant un examen laryngoscopique (Guinier) ; chez un aliéné que l'on voulait faire manger de force et dont on fermait violemment la bouche, el enfin chez un homme qui mordait dans une poire (Pamard).

Anatomie pathologique. - La synoviale est déchirée en avant, et au-dessous du ménisque à moins qu'elle ne soit pathologiquemcnl agrandie. On a rencontré cette dernière disposition dans deux autopsies (Nélaton, Périer). Pour produire la luxation expérimentalement, il faut couper la synoviale en avant et au-dessous du ménisque.

Le condyle porté en avant a franchi la crête de la racine transverse, el il appuie directement par sa face postérieure sur le plan incliné ascendant que cette racine présente. En même temps l'apophyse coronoïde est abaissée el portée en avant. Sa situation est variable : elle accroche le tubercule malaire du maxillaire supérieur, arc-boule contre la face postérieure de l'os malaire ou ne le louche point. Les ligaments postérieurs stylo et sphéno-maxillaires sont fendus par le mouvement d'abaissement et de prépulsion de la mâchoire.

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Physiologie pathologique. — Le mécanisme de la luxation de la mâchoire inférieure a été el est encore fort discuté; je crois qu'on peul aujourd'hui en présenter une conception simple qui correspond à la réalité des choses.

Mais avant d'exposer ce mécanisme, il me paraît nécessaire d'établir un point primordial : c'est que pour que la luxation de la mâchoire inférieure puisse se produire, il faut que le jeu physiologique du ménisque inter-articulaire soit détruit.

Le rôle de ce ménisque est en effet de permettre au condyle du maxillaire de se porter en avant en passant sous l'apophyse transverse sans se luxer lorsque la bouche s'ouvre, et de rétrograder en rentrant dans la cavité glénoïde lorsque la bouche se ferme.

Regardez une articulation temporomaxillaire ouverte par un trait de scie antéro-postérieur, vous verrez dans le mouvement d'abaissement du menton le ménisque précéder le condyle sous l'apophyse transverse et vous verrez bientôt si le mouvement d'abaissement du menton continue la partie antérieure de la capsule et le ménisque limiter par leur tension ce mouvement d'abaissement.

C'est qu'en effet le ménisque s'attache en arrière presque perpendiculairement à une forte bandelette fibro-élastique qui se porte de la scissure de Glaser à la face postérieure du col du condyle.

Pendant le mouvement d'abaissement ce ligament fibro-élastique est tendu au maximum dans sa partie supérieure et il arrête l'excursion du condyle en avant

Regardez encore ce qui se passe au moment où vous élevez le menton pour fermer la bouche. Vous verrez aussitôt le ligament, grâce à son élasticité, qui dans ce mouvement peut se satisfaire, ramener en arrière le ménisque et avec lui le condyle par une sorte de mouvement de sonnette automatique.

En un mot, la disposition anatomique de l'articulation temporo-maxillaire est telle qu'au moment où la bouche s'ouvre, les muscles abaisseurs du menton font passer en avant de l'apophyse transverse le ménisque et le condyle en distendant le ligament postérieur du ménisque. Dès que la contraction des abaisseurs du menton cesse, le ménisque et le condyle sont ramenés en arrière par l'élasticité de ce ligament.

Il faut donc pour que la mâchoire se luxe que les connexions avec le ménisque soient perdues.

Or les connexions du ménisque avec le condyle se perdent de deux façons :

iln maxillaire infé- |iie. — Le conclu le

Fie. 2. — Abaissement l'on rieur sur une pièce anato est au-devanl de la racine transverse, en B on voil l'insertion du ménisque sur la partie antérieure de la capsule, en A est l'insertion du ménisque sur le fort ligament glcno-maxillaire. La portion inférieure de ce ligament csl relâchée, la supérieure tendue au maximum.

[C.H NÉLATON

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1° une violence extérieure agit en abaissant le menton de telle sorte que le condyle rompt la capsule en avant au-dessous du ménisque et s'échappe par

la déchirure ainsi faite ; ou bien 2° la capsule articulaire est élargie par des violences répétées ou par un état pathologique antérieur qui permet au condyle de s'avancer dans la portion sous-méniscoïdale de la capsule sans entraîner le ménisque avec lui (*)..

Dans ces deux alternatives, la luxation peut se produire et voici par quels mécanismes :

Mécanisme. — Dans un mouvement forcé d'abaissement de la mâchoire, le condyle distend la partie antérieure de la capsule articulaire et la rompt au-dessous du ménisque.

Par cette déchirure le condyle s'échappe et vient appuyer versant antérieur de l'apophyse

Fig. 5.

directement par sa face postérieu transverse contre lequel le maint

Voilà la luxation constituée : la capsule est rompue en avant au-dessous du ménisque, le muscle temporal tire et le condyle qui n'est plus sollicité à rétrograder par le ménisque, est entraîné en haut et en avant, glissant sur le versant antérieur de l'apophyse transverse. Il est bientôt arrêté dans ce mouvement .

Voici les trois causes de cet arrêt :

1° L'apophyse coronoïde dont le maxillaire est solidaire, est venue par cette prépulsion s'accrocher au tubercule malaire en engageant sa pointe au-dessous de lui.

2° L'apophyse coronoïde, moins

re sur le

ient la contraction des élévateurs.

Fie. k.

longue ou plus recourbée, ne s'accroche

(') Sur une pièce présentée par M. Péiïer à la Société' de chirurgie le ménisque était

LUXATIONS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

point, mais heurte et bute par la convexité de son bord antérieur contre l'arcade zygomatique.

5° L'apophyse coronoïde, plus courte ou plus recourbée encore, pourrait s'engager dans l'aire de l'arcade zygomatique, mais elle est arrêtée avec le maxillaire tout entier par une résistance postérieure, celle des ligaments sphénoet stylo-maxillaires arrivés au maximum de leur tension. Cordes fibreuses inextensibles, ils opposent une force passive à la traction des muscles élévateurs.

En somme, le mécanisme pourrait se résumer de la façon suivante : A la suite d'un traumatisme, la partie antérieure de la capsule articulaire est rompue, le condyle du temporal s'échappe par la brèche, appuie contre le versant antérieur de l'apophyse transverse, et voilà la luxation constituée (1er temps). Aussitôt la contraction du muscle temporal porte en haut et en avant, l'os maxillaire inférieur tant qu'il peut, c'est-à-dire jusqu'à ce qu'il soit arrêté soit par la résistance antérieure des contacts osseux (coronoïde contre os malaire), soit par la tension postérieure des ligaments stylo et sphénoniaxillaires qui ne rompent point et empêchent la mâchoire de s'avancer plus loin (2e temps).

Ce mécanisme en deux temps parait fort simple, et il semble que nous puissions répéter ce que nous disions dans la première édition de ce traité, à savoir qu'il y a deux choses à distinguer dans la luxation de la mâchoire :

1° La permanence du déplacement du maxillaire due comme pour toute autre luxation à ce que le condyle, sorti de sa capsule articulaire, est maintenu contre le plan incliné que lui présente l'apophyse transverse par la contraction des muscles élévateurs, et 2° l'attitude fixe de la mâchoire bouche béante, abaissée et projetée en avant, qui est la conséquence immédiate du déplacement et de dispositions anatomiques qui peuvent varier.

Cela est absolument vrai, je crois, pour la luxation traumatique avec déchirure de la capsule, mais n'oublions pas que nous ne possédons qu'une seule autopsie nous montrant cette rupture capsulaire. N'oublions pas que, à l'inverse, nous avons deux autopsies sans déchirure de la capsule ; que, d'autre part, la luxation de la mâchoire se voit habituellement à la suite d'un bâillement, d'un rire, d'une contraction physiologique exagérée en un mot, et qu'il est fort

FlG. J,

détruit par arthrite sèche dans son tiers antérieur, il n'exerçait plus son rôle physiologique et la luxation se produisait avec une facilité extrême (Bull, do la Sor. de dur., 1878, p. 224).

Sur une pièce préparée par Nélaton et qui est au musée Dupuytren, on voit également un élargissement considérable de la portion sous-méniscoïdale de la capsule non déchirée.

TH.V1TÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — III.

[CH NÉLATON

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probable que, dans la majorité des cas, la capsule n'est pas rompue, et que le condyle se déplace, dans une synoviale élargie par un travail pathologique antérieur, sous un faible effort.

Or, dans le cas d'élargissement de la capsule, la luxation peut-elle s'expliquer de la même manière encore? Je le pense. Dans un premier temps, le condyle porté en avant arrive au contact du versant antérieur de l'apophyse transverse, et grâce à l'élongation, à la perte d'élasticité de l'appareil méniscoïdal, il n'est plus entraîné en arrière lorsque le menton s'élève, de telle sorte que dans un deuxième temps, lorsque la contraction du temporal s'exerce, la mâchoire qui ne rétrograde pas se trouve fixée bouche béante par un des mécanismes susénoncés.

Mais on peut aussi concevoir, et c'est là je pense la théorie exacte, que chez un sujet présentant une synoviale pathologiquement élargie, ces deux temps ne puissent être décomposés et qu'ils se confondent. Le maxillaire passe tout d'un coup en avant et son condyle heurte contre le versant antérieur de l'apophyse transverse au moment même où son apophyse coronoïde s'accroche ou s'arcboute contre l'os malaire. Que si la coronoïde ne rencontre pas d'obstacles en avant, tout le maxillaire se porte brusquemement sous l'arcade zygomatique et c'est la tension des liens postérieurs qui l'immobilise aussitôt dans cette position. En tout cas la mâchoire, déclenchée en quelque sorte, est maintenue fixe bouche béante.

Comprise de cette façon, la luxation ne présente pas un temps correspondant au déplacement proprement dit, et un second temps correspondant à l'attitude fixe de la mâchoire; ces deux temps se confondent et donnent la luxation avec son altitude spéciale.

De telle sorte que les théories de Nélaton ou de Maisonneuve (suivant la conformation anatomique des sujets) nous paraissent exprimer le mécanisme exact de la luxation. Si elles ont été si longtemps discutées, si nous les avons critiquées dans la première édition de ce traité, c'est que, pour les comprendre, il faut voir que le déplacement du maxillaire en avant entraîne instantanément et le contact du condyle contre l'apophyse transverse et l'arrêt du maxillaire en position fixe.

Nous étudierons donc avec quelques détails ces théories qui pour nous sont les vraies :

1° Accrochement. — Nélaton, reprenant une idée émise par Fabrice d'Aquapendente, mais certes depuis longtemps oubliée, a déclaré « que le déplacement est permanent non pas comme on pourrait le croire à cause de la saillie de la racine transverse, mais parce que le sommet de l'apophyse coronoïde vient s'arc-bouter contre l'angle inférieur de l'os malaire en dehors du tubercule qui résulte de la jonction de cet os avec la tubérosité maxillaire, et se loger dans une petite fossette allongée à peu près ovalaire qui existe souvent en ce point (fig. 5).

Ce contact du sommet de l'apophyse coronoïde parut à Nélaton une condition indispensable pour qu'il y eût une véritable luxation, c'est-à-dire un déplacement permanent, et pour cela le déplacement n'avait pas besoin d'être extrême; il suffisait que le condyle s'avançât de 2 à 5 millimètres.

Nélaton, et plus récemment Farabeuf, ont montré que, pour que l'accrochement de l'apophyse coronoïde au tubercule malaire se produisît, une conformation spéciale de l'arcade zygomatique et de l'apophyse coronoïde était

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nécessaire. La hauteur du sommet coronoïdien est très variable, dit Farabeuf; ce sommet peut ne point atteindre le niveau du bord intérieur de l'os malaire, comme il peut remonter à ."> centimètres plus haut dans la fosse temporale. La conséquence est claire : trop haut, le sommet ne peut jamais descendre assez bas pour s'accrocher; trop bas, quelle que soit la prépulsion, il ne peut être un obstacle au relèvement du menton.

Cet. accrochement, dont la réalité a été rendue indiscutable par une pièce déposée par Nélaton au musée Dupuytren, et par plusieurs observations cliniques, est rare, de l'avis de tous, en raison des conditions anatomiques qui sont nécessaires à sa production.

2" Arc-boutement. — Aussi bien que l'accrochement coronoïdien proprement dit, l'arc-boutement du bord antérieur de la coronoïde contre le bord inférieur de l'arcade zygomatique est également regardé par Nélaton comme une des causes de la permanence du déplacement; la coronoïde est alors un peu moins avancée que tout à l'heure; la traction exercée par le temporal engage le bec coronoïdien sous l'arcade zygomatique sans l'accrocher; mais le bord antérieur de l'apophyse coronoïde est bombé, convexe, et son point culminant vient buter contre la face postérieure du tubercule malaire (fig. 21). « Voilà donc deux variétés de luxation où il y a contact osseux empêchant les muscles élévateurs de ramener les dents au contact. La force musculaire tire en haut ; mais deux forces passives, celles-là, repoussent en bas : une en arrière, le contact en C du condyle et du plan incliné ascendant préglénoïdien : en avant en M le contact de l'apophyse coronoïde et de l'os malaire, par le bec dans la ligure 20, par le bord antérieur dans la figure 21. La fixité de la mâchoire s'explique par les règles ordinaires de la mécanique : elle est obtenue par trois forces, dont celle du milieu (muscles élévateurs) est opposée aux deux autres (contact osseux ('). »

Mais l'aire de l'arcade zygomatique, ainsi que le fait remarquer Farabeuf, a des dimensions variahles, et on peut en dire autant des dimensions de la branche montante de la mâchoire inférieure. « De sorte qu'à une courte arcade correspond quelquefois une large branche montante et inversement. Dans le premier cas, l'intervalle coronoïdo-malaire peut être de 0 millimètres, dans le deuxième de 20 millimètres. Dans le premier cas, le jeu physiologique «le la mâchoire est à peine assuré et à la moindre exagération de prépulsion il s'établit un contact rétro-malairc du bord coronoïdien antérieur. Dans le second cas ce contact est impossible.

5" Antagonisme entre /es force* musculaires et /es résistances ligamenteuses. — Il nous reste à voir comment, lorsque le contact de la coronoïde avec l'arcade zygomatique est impossible, la fixité de la mâchoire est cependant établie. Maisonneuve a donné la raison de ce fait : « Le condyle luxé appuie par sa face postérieure sur la racine transverse, les muscles élévateurs tirent le maxillaire en haut, et le contact malaire ne s'établissant pas, la coronoïde s'engage sous l'arcade zygomatique; mais bientôt le mouvement est arrêté par la tension des ligaments sphéno et stylo-maxillaires. » La prépulsion les tend, et ils ne tardenLpas à s'opposer à tout abaissement de l'angle de la mâchoire, par conséquent à toute élévation du menton.... Notre figure 22 montre bien que les conditions mécaniques de la fixité dans l'espace sont réalisées; deux

(') BliOCA, Loi', rit.

LUXATIONS

forces tirent en haut, une, antérieure active musculaire; une, postérieure

noïdien (fig. 22).

D'autres théories ont été autrefois émises, mais elles expliquent fort mal la luxation du maxillaire. Ce sont les théories de J.-L. Petit, de Pinel, de Ribes,

de Boyer (').

D'autres théories ont été émises plus récemment ; ce sont celles de Mathieu et de Stimson.

Mathieu pense que le condyle est maintenu luxé au devant de l'apophyse transverse par le ménisque qui forme cale derrière lui. Cette théorie, soutenue récemment encore par Cahier (2), ne saurait expliquer la permanence du déplacement lorsque le ménisque est détruit par arthrite sèche ou considérablement amincie dans une synoviale distendue (ce sont, je crois, les conditions habituelles de la luxation).

Stimson (3) attribue une grande importance aux ligaments périphériques et estime que c'est la tension du ligament latéral externe qui joue le principal rôle dans la production de la luxation.

Symptômes. — Luxation bilatérale. — La bouche est largement ouverte et ne peut être fermée malgré les efforts du malade. Les arcades dentaires sont éloignées l'une de l'autre, de 5 ou 4 centimètres, à la partie antérieure. En arrière les dents sont serrées. La prépulsion du maxillaire inférieur fait que les dents des deux mâchoires ne se correspondent plus et les incisives inférieures débordent les supérieures. Les condyles maxillaires, passés en avant des condyles temporaux, laissent entre eux et le conduit auditif une dépression dans laquelle on peut enfoncer le bout du doigt. Les tempes et les joues sont aplaties; les muscles crotaphytes paraissent tendus et durs. A travers les joues

(') Voici la théorie de J.-L. Petit: « Je crois qu'il arrive ordinairement que les condyles se sont glissés en devant et alors leur appui se trouve dans la ligne qui passe directement de l'origine des muscles à leur insertion ou que, portés plus en avant, les condyles appuient au delà de cette ligne. Dans cette situation il est évident que la contraction des muscles ne tend qu'à presser les condyles contre la base du crâne et à les éloigner de leur articulation. » Œuvres complètes de J.-L. Petit, 1857, t. I, p. 23.

Rides (Thèse inaugurale. Paris, 1803, Ana. XI, n° 259, p. 53) dit ceci : •> Quelle que soit l'étendue du déplacement... le temporal se contracte, agit sur l'apophyse coronoïde, tend à la porter en haut et en arrière en faisant reculer le condyle et le ramènerait dans la cavité glénoïdale si l'apophyse transverse ne s'y opposait.... » Il ajoute : « Les muscles abaisseurs de la mâchoire aidés un peu par le ptérygomaxillaire sont ceux qui effectuent la luxation; mais ce qui contribue essentiellement à ce déplacement c'est, comme le dit le citoyen Pinel, l'apophyse transverse du temporal et le changement du point d'appui de la mâchoire, etc. »

Pinel, La médecine éclairée par les sciences physiques. In Journal de Fourcroy. Paris, 1 792, t. III, p. 183.

Boyeiî déclare que, lorsque la luxation est produite par l'action des muscles, la mâchoire étant fortement abaissée, le ptérygoïdien externe se contracte, et alors le condyle, qui était déjà porté en avant par le fait de l'écartement des mâchoires, se trouve tiré plus en avant par la contraction de ce muscle et la luxation se trouve produite. Dans une chute sur le menton, la mâchoire s'ouvre par un mécanisme différent, les condyles roulent sur le point central sans abandonner la cavité glénoïde; alors les muscles masseter et ptérygoïdien interne se contractant, mais ne pouvant agir sur la mâchoire repoussée en arrière par la violence, agissent sur le condyle, et le font passer en avant de la racine transverse.

(a) Cahier, Traité de chirurgie clinique et pratique, t. III, p. 85. (s) Stimson, Treatise on disloc, p. 121.

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et surtout dans l'intérieur de la bouche, on sent une saillie formée par l'apophyse coronoïde portée en haut et en avant.

Les lèvres ne pouvant plus être rapprochées, il s'ensuit un écoulement involontaire de la salive, une difficulté très grande de la parole, une impossibilité de la mastication et une très grande gêne de la déglutition.

Luxation unilatérale. — Les symptômes sont moins prononcés que dans la luxation bilatérale : le menton est porté du côté opposé à la luxation, l'aplatissement de la joue et la dureté du masséter, la dépression au-devant du conduit auditif, et la saillie de l'apophyse coronoïde n'existent que du côté de la luxation.

Diagnostic. — Il est facile. On ne confondra point la luxation unilatérale avec la paralysie faciale, car cette dernière est caractérisée par la flaccidité des téguments et la mobilité du maxillaire.

De même la fixité de la mâchoire inférieure ouverte et abaissée ne pourra laisser croire à un spasme nerveux, à un trismus.

Pronostic. — Cette luxation n'est pas grave, sa réduction est généralement facile. Mais il faut craindre les récidives qui sont fréquentes.

Lorsque la luxation n'a pas été réduite, les mâchoires se rapprochent assez pour que la déglutition et la mastication puissent se faire. Cependant la face reste déformée et une véritable gène fonctionnelle persiste.

Traitement. — « Le soufflet sur la joue, le coup de poing sous le menton, la fronde placée sous la mâchoire et attachée au bonnet dont on serrait les chefs tous les jours de façon à diminuer l'écartement, ont pu réduire des luxations, ce sont cependant des procédés défectueux. » (Nélaton.)

Ils sont aujourd'hui complètement abandonnés; il en est de même du procédé d'A. Cooper : on introduisait un corps dur (un coin de bois, un bouchon), aussi loin que possible entre les molaires, puis à l'aide d'une fronde on tirait le menton en haut.

Le moyen ordinairement employé est le suivant : le blessé est assis sur une chaise, la tète soutenue par un aide. Le chirurgien placé devant le malade appuie ses pouces par leur face palmaire sur les dernières dents molaires inférieures. Il pèse alors fortement sur la mâchoire inférieure de façon à abaisser le condyle. Une fois cet abaissement obtenu, il repousse la mâchoire en arrière. Afin d'éviter que les doigts ne soient mordus au moment de la réduction, le chirurgien peut, ainsi que le conseille Tillaux, porter les deux pouces sur le bord antérieur et sur la base des apophyses coronoïdes et exercer la pression en ce point.

Nélaton conseillait encore de repousser les apophyses coronoïdes directement en arrière, avec les pouces placés soif dans l'intérieur de la bouche, soit à l'extérieur, immédiatement au-dessous des os de la pommette et en prenant un point d'appui avec les autres doigts sur les régions mastoïdiennes.

Farabeuf recommande d'exagérer d'abord légèrement la béance de la bouche avant de tenter l'abaissement et le refoulement du maxillaire ; par celte manœuvre, le contact osseux de la coronoïde avec l'os malaire cesse, s'il existe ; s'il n'existe pas, on fait basculer encore l'angle de la mâchoire vers le haut, et les ligaments

[CH NÉLATON

LUXATIONS

postérieurs se détendent. Conditions qui facilitent l'abaissement du condyle et la réduction.

La luxation une fois réduite, la mâchoire sera maintenue à l'aide d'une fronde, et pendant quelques jours le malade s'abstiendra de l'usage d'aliments solides.

Luxations anciennes. — Il est impossible d'établir un laps de temps précis, après lequel la réduction ne doive pas être tentée (Giraldès). Stromeyer réduisit une luxation datant de 55 jours; Richard, une de six semaines; Bouisson, une de 60 jours; Demarquay, une de 87 jours; les cas de Donovan, Nélaton, Michon et Gosselin, comptaient 98, 114 et 150 jours.

Alors le simple abaissement du maxillaire avec les doigts ne suffit plus à amener la réduction. Il faut avoir raison de la rétraction de la capsule abandonnée, et employer des appareils spéciaux. Ce sont les pinces de Junk, Atti et Stromeyer.' Cette dernière, plus ou moins modifiée, est ordinairement employée (').

Lorsque toutes les tentatives de réduction ont échoué, on peut avoir recours, ainsi que le fit Mazzoni, à la résection des deux condyles luxés. Il fit cette opération avec un parfait résultat chez une femme de vingt-sept ans, qui avait une luxation bilatérale irréductible datant de huit mois (-).

Pour des luxations récidivantes, Annandale (3) a récemment obtenu deux succès en suturant le ménisque inter-articulaire. Une incision légèrement courbe, longue de 5/4 de pouce, est faite sur le bord postérieur du ligament latéral externe, la capsule est ouverte, et le ménisque ramené à sa position est suturé au périoste et aux autres tissus sur le bord externe de l'articulation avec un catgut.

Genzmer (4) a proposé de rétrécir la capsule distendue par des injections de teinture d'iode.