LORDOSE OU DÉVIATION A CONVEXITÉ ANTÉRIEURE
Étiologie. — La lordose ou courbure à convexité antérieure se produit, soit primitivement, soit comme conséquence d'un état pathologique antérieur. La lordose primitive est, du reste, assez rare. Elle peut être, chez certaines personnes, l'exagération de la disposition physiologique, d'après laquelle la région lombaire forme, à l'état normal, une courbe à convexité antérieure. Chez d'autres, elle est le résultat d'une attitude habituelle; par exemple, chez les marchands qui portent constamment un éventaire. Les personnes obèses entraînées en avant par le poids du ventre rejettent leur colonne vertébrale en arrière, et présentent à la longue une lordose permanente. L'attitude du corps pendant la grossesse est la même, mais généralement elle est passagère. Cependant Maisonabe cite deux cas dans lesquels elle aurait persisté. On comprend que des tumeurs abdominales puissent avoir le môme résultat.
La lordose symptomatique, beaucoup plus fréquente, peut tenir à une contracture rhumatismale des muscles extenseurs du rachis. Elle se lie souvent à des déviations existant dans un autre point de la colonne vertébrale, cyphose ou scoliose; à des altérations . du bassin et de l'articulation coxo-fémorale, coxalgie, luxation congénitale de la hanche, ankylose vicieuse de l'articulation coxo-fémorale.
Une autre cause importante de la lordose, sur laquelle a tout spécialement insisté Duchenne (de Boulogne), c'est la paralysie, soit des muscles fléchisseurs du rachis (muscles de l'abdomen et psoas iliaque), soit des extenseurs de La colonne vertébrale et du bassin (muscles fessiers et sacro-spinaux).
Anatomie pathologique. — La lordose n'est le plus souvent qu'une exagération de la disposition normale à la région lombaire, dans laquelle la convexité de la colonne vertébrale est tournée en avant. A la région dorsale, le mouvement de flexion du rachis en arrière est limité par la rencontre des apophyses épineuses; aussi une pareille déviation ne peut-elle s'y produire. A la région cervicale, on n'observe que des lordoses de compensation ; car on ne peut donner le nom de lordose au renversement de la tête en arrière qu'on
LORDOSE
observe chez les enfants au berceau, et qui se laisse corriger avec la plus grande facilité.
Les lésions des vertèbres qui se produisent à la longue dans la lordose sont analogues à celles qu'on rencontre dans la cyphose; mais elles sont, bien entendu, disposées en sens inverse; c'est-à-dire que les vertèbres affectent toujours la forme d'un coin, mais dont le sommet est tourné en arrière, au lieu de regarder en avant comme dans la cyphose. Les apophyses transverses et épineuses sont rapprochées les unes des autres, au point d'arriver à se toucher et même à être unies entre elles par des stalactites osseuses. Les ligaments et les muscles de la partie postérieure du rachis sont rétractés, ceux de la région antérieure sont, au contraire, amincis et distendus.
La déformation du thorax diffère de ce qu'elle était dans la cyphose. Au lieu d'être projeté en avant, le sternum est refoulé en arrière; la poitrine est aplatie d'avant en arrière, et les viscères thoraciques sont comprimés.
Le bassin, de son côté, est incliné en arrière et en bas; l'angle sacro-vertébral devient plus saillant et peut gêner l'accouchement.
Symptômes. — La lordose lombo-sacrée donne au malade un aspect caractéristique; la tète et le cou sont rejetés en arrière, le ventre fortement proéminent en avant, les fesses relevées en forme de croupe, d'où l'apparence à laquelle on donne le nom d'ensellure. C'est surtout dans les lordoses symptomatiques de lésions de l'articulation coxo- fémorale que cette attitude est bien caractérisée. Dans les cas moins prononcés, la région fessière est moins soulevée; 6'est surtout le haut du corps qui se renverse en arrière; la démarche du sujet ressemble à celle des femmes arrivées au terme de la grossesse. Lorsque le malade est couché sur le dos, l'excavation lombaire laisse entre la colonne vertébrale et le plan du lit un vide énorme; dans la lordose paralytique, au contraire, la courbure n'étant pas fixe, ce vide disparaît pendant le décubitus dorsal.
Diagnostic — Il consiste à différencier la lordose primitive de la lordose symptomatique. La contracture rhumatismale des muscles du dos et des lombes, comme nous l'avons déjà dit, donne naissance à la lordose: mais, outre qu'elle est passagère, cette forme s'accompagne de douleurs et de raideur exagérée dans les muscles malades.
Quant aux lordoses de compensation, elles sont faciles à apprécier par l'existence d'une cyphose ou d'une courbure scoliotique dans un autre point de la colonne vertébrale. L'ensellure qui accompagne la coxalgie, la luxation congénitale ou l'ankylose de la hanche, est jointe à d'autres phénomènes du côté de l'articulation coxo-fémorale, qui généralement ne laissent pas place au doute.
La lordose peut enfin être d'origine paralytique ; elle présente une forme différente, suivant qu'elle succède à la paralysie des muscles fléchisseurs du rachis (muscles de l'abdomen), ou à celle de ses extenseurs (muscles spinaux postérieurs (fig. 240 et 211).
Duchenne (de Boulogne) (') a insisté sur les caractères spéciaux à chacune de ces deux variétés de lordose paralytique. Quand ce sont les muscles de l'ab-
(') Duchenne (de Boulogne), Physiologie des mouvements. Paris, 1867, p. 723.
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VICES DE CONFORMATION DU RACIIIS
domen qui sont paralysés, le tronc serait menacé de se renverser en arrière ; alors les muscles de la masse commune et le carré des lombes relèvent fortement le bassin en arrière, et renversent dans le même sens les premières vertèbres lombaires. Il en résulte l'ensellure que nous avons précédemment décrite ; grâce à cette circonstance, l'axe de la colonne vertébrale vient tomber en dedans du bassin, au lieu de tomber en arrière, et l'équilibre est rétabli. Lorsqu'au contraire ce sont les muscles spinaux qui sont paralysés, le malade rejette en arrière la tête et les épaules, la partie inférieure du tronc se continue en ligne droite avec le bassin ; les fesses sont effacées. Le centre de gravité est ainsi rejeté en arrière du sacrum, et les muscles de l'abdomen, agissant "pour le ramener en avant, empêchent le corps de tomber en arrière.
Il est du reste facile, d'après l'état d'atrophie ou de contracture des groupes musculaires, d'après l'état de leur contractilité électrique, et enfin surtout d'après ce fait que la position horizontale et l'attitude assise font disparaître la difformité, de reconnaître la lordose paralytique, et de la différencier de la lordose primitive qui est permanente.
Fig. 241.
Fig. 240. — Lordose consécutive à la paralysie des muscle l'abdomen.
de
Fig. 2il. spinaux.
Lordose consécutive
paralysie des muscles
(Ces deux figures sont tirées de Duchenne (de Boulogne), Physiologie des mouvements, p. 723.)
B. — DÉVIATIONS LATÉRALES DU RACH1S. — SCOLIOSE
Fréquence. — Les déviations ou courbures latérales du rachis auxquelles on donne le nom de scoliose constituent l'une des difformités les plus fréquentes dont l'orthopédie doive s'occuper. Pour en donner une idée, nous citerons ici quelques chiffres empruntés à V Orthopédie de Schreiber (') : Bérend a trouvé, sur 5000 cas d'orthopédie, 900 scolioses; Langgard compte 700 scolioses, Schilling, 600, sur un total de 1000 difformités; Drachmann, en examinant 28125 enfants fréquentant l'école, en a trouvé 1,5 pour 100 qui étaient atteints de scoliose.
Anatomie pathologique. — Dans l'immense majorité des cas, l'inclinaison latérale ou courbure de la colonne vertébrale porte sur la région dorsale, et
(') Schreiber, AUgemeine und specielle orthopàdische Chirurgie, 1888, p. 116.
SCOLIOSE.
elle est disposée de telle sorte que sa convexité est tournée à droite. Il peut se faire que la colonne vertébrale possède une seule courbure; mais, dans la plupart des cas, on voit se former, au-dessus et au-dessous de la courbure primitive, une ou deux courbures dont la convexité est dirigée en sens inverse de la première, et qui ont pour but de rétablir l'équilibre du rachis. On donne le nom de courbure primitive ou principale a celle qui s'est produite la première, et qui est généralement la plus marquée.
Les courbures secondaires portent le nom de courbures de compensation.
Un fait qui frappe immédiatement l'attention, quand on examine une colonne vertébrale qui est le siège d'une déviation ^scoliotique, c'est que les corps vertébraux ne sont pas symétriquement placés les uns au-dessus des autres. Il semble que la colonne vertébrale, dans son ensemble, ait subi un mouvement de rotation ou de torsion autour de son axe vertical, portant d'un
côté les corps vertébraux, tandis que les lames et les apophyses épineuses sont portées du côté opposé. Il en résulte que la ligne formée par la série des apophyses épineuses et celle qui répond à la série des corps vertébraux ne se correspondent plus; au lieu de se fusionner, elles sont plus ou moins obliquc-
Fig. m.
Colonne vertébrale scoliotique, vue par la face antérieure et par la face postérieure.
Fig.
Fig. 2ii.
Fig. 213. — Dixième dorsale vue par la face antérieure. — Deini-nature. Fig. 2ii. — Demi-nature.
Fig. 215. — Neuvième dorsale vue par la face postérieure. — Demi-nature.
ment inclinées l'une sur l'autre. Ces deux faits, l'inclinaison latérale du rachis, et sa torsion autour de l'axe vertical, nous rendent compte des déformations que nous allons rencontrer sur les vertèbres isolées (fig. 243, 244, 245).
Le corps des vertèbres présente une déformation en forme de coin dont la
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VICES DE CONFORMATION DU RACHIS
base est dirigée du côté de la convexité du rachis, tandis que le sommet répond à la concavité. Outre cet affaissement cunéiforme, il est une autre déformation des corps vertébraux à laquelle Delpech a donné le nom d'affaissement rhomboïdal ou losangoïde. Elle consiste en ce que la face supérieure et la face inférieure du corps vertébral, au lieu de se correspondre, sont inclinées obliquement Tune sur l'autre, de sorte que la coupe transversale du corps vertébral prend un aspect losangique. Dans ce cas, la face des corps vertébraux présente des sillons osseux obliquement dirigés comme si ces os avaient été tordus sur leur axe vertical. Cet affaissement rhomboïdal s'observe surtout sur les vertèbres de transition, à l'union de deux courbures de sens opposé (fig. 242).
Les modifications de forme portent aussi sur l'anneau postérieur de la vertèbre, lames et apophyse épineuse. Cette dernière apophyse prend une direction oblique, son sommet est déjeté du côté de la concavité. Les lames perdent de leur hauteur, et deviennent plus courtes dans le même sens. Les apophyses articulaires du côté de la concavité s'atrophient, elles peuvent être réduites à de minces lamelles transparentes ; parfois cependant elles ont tendance à s'élargir vers la concavité, tandis que, du côté de la convexité, les surfaces articulaires, tendant à s'abandonner l'une l'autre, s'atrophient progressivement.
Le trou vertébral perd sa forme arrondie ; il devient ovoïde. La grosse extrémité de l'ovale est dirigée vers la convexité, la petite extrémité répond à la concavité du rachis. Ce changement dans la forme du trou vertébral est lié luimême aux modifications qui existent du côté du pédicule des vertèbres. Le pédicule répondant à la convexité, au lieu de se diriger en arrière et en dehors comme à l'état normal, tend à prendre une direction antéro-postérieure, tandis que le pédicule du côté de la concavité se rapproche de la direction transversale. Le corps vertébral lui-même présente des modifications dans sa direction; sa partie qui répond à la convexité est plus large et présente une direction antéro-postérieure; au contraire, la portion répondant à la concavité se rapproche de la direction transversale; il en résulte que ces deux portions forment entre elles un angle plus ou moins aigu dont le sommet est placé sur la face postérieure du corps vertébral.
Les apophyses transverses participent aux changements de direction des pédicules vertébraux. Celle qui appartient au côté de la convexité se rapproche de la direction antéro-postérieure et est plus développée, tandis que l'apophyse transverse répondant à la concavité a une direction plus transversale; il en résulte que les apophyses épineuse et transverse sont plus rapprochées l'une de l'autre du côté de la convexité; et, par suite, la gouttière vertébrale du même côté possède moins de largeur. Les apophyses épineuses ont leur point d'insertion déjeté vers la concavité, tandis que leur sommet répond parfois au côté de la convexité; il y a, du reste, des variations à cet égard. Quoi qu'il en soit, vu l'existence de la torsion, la ligne des apophyses épineuses ne donne jamais une notion exacte de la déviation du rachis; cela est surtout vrai pour la région lombaire, où les apophyses épineuses peuvent décrire une ligne droite, en dépit de l'existence d'une scoliose très prononcée.
Aux modifications de forme du côté des vertèbres sont intimement liées les modifications qui ont lieu du côté des côtes. Ces dernières ont une grande importance, car ce sont elles qui produisent les déformations thoraciques qui attirent surtout l'attention, et font reconnaître la scoliose à ses débuts. La courbure de la côte est augmentée du côté de la convexité; elle est effacée du côté
SCOLIOSE.
Fig.
— Coupe transversale d'un thorax scoliotique.
de la concavité. La raison de ces modifications de courbure est que la côte suit nécessairement les changements de direction éprouvés par les pédicules et les lames vertébrales. Ces changements de direction des côtes amènent la production d'une gibbosité répondant à la convexité du rachis, un affaissement du thorax, au contraire, du côté de la concavité. Dans ce dernier sens, les côtes sont affaissées, rapprochées les unes des autres, les espaces intercostaux sont effacés, quelquefois même les côtes arrivées au contact se soudent entre elles (fig. 240). On comprend qu'il en résulte de graves inconvénients pour la respiration. Ces altérations des côtes amènent des modifications importantes dans la forme générale du thorax. La cage thoracique prend uniforme ellipsoïde: Tune des extrémités de l'ellipse correspond à la gibbosité postérieure, tandis que l'autre extrémité répond à la région antérieure du thorax du côté opposé. C'est la moitié de la cage thoracique répondant à la convexité du rachis qui est diminuée de capacité, par suite cle la torsion des corps vertébraux ; la moitié gui répond à la concavité a perdu de sa hauteur, mais elle a conservé sa largeur normale
En général, à part les cas de scoliose rachitique, le bassin ne présente guère de modifications. Cependant dans les scolioses très prononcées, quand il s'agit de scolioses lombaires à convexité gauche, ou dorsales à convexité droite, on voit se produire une obliquité du bassin telle que le diamètre oblique est allongé de gauche à droite, raccourci au contraire de droite à gauche. L'obliquité du bassin est donc dirigée en sens inverse de celle du thorax. Cette [obliquité du bassin tient à l'atrophie de l'aile gauche du sacrum et aussi, [comme le fait remarquer Bouvier (»), à ce que le poids du corps, en raison de lia courbure lombaire, est transmis surtout au membre inférieur gauche et à la [moitié correspondante du bassin.
Les modifications des ligaments portent principalement sur le grand surtout ligamenteux antérieur. Il est ramassé sous forme de corde du côté de la concavité, aminci au contraire vers la convexité, où il se confond sans ligne de [lémarcalion bien nette avec le périoste voisin. Dans les premiers temps de la déformation, les muscles ne montrent pas de modifications appréciables; c'est feulement dans les scolioses très prononcées et très anciennes qu'on trouve 'atrophie et la dégénérescence graisseuse des muscles surtout marquées du jôté de la convexité. Parfois même la déviation des apophyses épineuses llétermine la luxation des muscles longs du dos, qui, passant au-dessus de ces Ipophyses, viennent taire saillie du côté de la concavité.
Sauf les cas de rachitisme, le crâne ne présente pas de modifications appréliables; tel est le résultat des mensurations faites par Sterne et par Bouvier (*). Il n'en est pas de même de la face qui se rétrécit, ce qui la fait paraître plus Ingue. Si les membres semblent plus longs chez les sujets gibbeux, cela lient Iniquement à la diminution de hauteur du rachis.
I'1) Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur. Paris, K8, p. 405.
I2) Bouvier et P. Bouland, art. Rachis (déviations) du Dicl. encycl. des sciences méd., t. I, lsérie, p. 508.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — III.
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VICES DE CONFORMATION DU RACHIS
Les modifications du côté des viscères sont importantes à signaler. La moelle échappe à la compression ; mais il n'en est pas de même des poumons, qui sont comprimés presque en tous sens. Celui qui répond à la convexité dorsale est toujours celui qui souffre le plus. La hauteur moindre du thorax et la voussure exagérée du diaphragme refoulent les poumons et le cœur dans la partie supérieure de la poitrine. Bouvier (') a figuré un cas dans lequel le cœur arrivait au niveau de la clavicule gauche.
L'aorte conserve en général ses rapports avec les corps vertébraux, dont elle suit les courbures et la rotation. Il en est de même pour la veine cave. Cependant Bouvier cite deux exceptions à cette règle; dans ces. cas, l'aorte décrivait de petites courbures qui ne répondaient pas exactement à celles du rachis.
Les organes digestifs resserrés dans la cavité abdominale souffrent également de la compression. Le foie, en particulier, éprouve des modifications de forme et de volume.
II est, dans l'anatomie pathologique de la scoliose, un point que nous avons déjà signalé, mais sur lequel nous devons revenir en particulier, parce qu'il a donné naissance à de nombreuses discussions, nous voulons parler de la torsion ou rotation de la colonne vertébrale. Les opinions qui ont été successivement émises sur la pathogénie de la torsion du rachis dans la scoliose sont innombrables, et l'on peut dire qu'à l'état actuel aucune d'elles ne repose encore sur des bases scientifiques parfaitement établies. Ces différentes opinions ont été pour la plupart analysées dans la monographie de Lorenz (-), sur la scoliose.
Tout d'abord il s'est trouvé des auteurs, tels que Nicoladoni (3), pour soutenir que la torsion en elle-même n'existe point, qu'elle est seulement une apparence résultant de l'inégal développement des deux moitiés d'un même corps vertébral. Il y a là bien certainement une exagération. Que l'asymétrie des deu moitiés du corps vertébral contribue à augmenter le défaut d'harmonie entr la série des corps et celle des lames vertébrales, c'est ce qui ne saurait être nié mais il est évident d'autre part, quand on examine chaque vertèbre en particulier, que l'axe du corps et celui des lames vertébrales ne se correspondent plus. Tandis que le corps de la vertèbre est déjeté du côté de la convexité, les lames et l'apophyse épineuse sont déviées au contraire dans le sens de la concavité; l'os, en un mot, a subi un mouvement de torsion autour des pédicules des lames vertébrales. C'est cette torsion qu'il s'agit d'expliquer. Henke avait cru pouvoir expliquer la torsion du rachis par un mouvement de rotation se produisant au niveau des apophyses articulaires; mais cette vue n'est pas confirmée par l'anatomie pathologique. Il en est de même pour les théories de Boser et de Meyer, cpii mettaient la torsion sur le compte de la compressibilité inégale des corps et des arcs vertébraux. Les corps échapperaient à la compression en se portant vers la convexité du rachis, tandis que les lames se laisseraient affaisser.
Malgaigne a cherché à donner de la torsion une explication mécanique. D'après cet auteur (*), l'inclinaison des vertèbres vers la droite reporte à gauche
(') Rouvier, Atlas des leçons cliniques, etc., pl. h, fig. 1.
(2) Voy. Lorenz, Pathologie und Thérapie der seitlichen Ruckgrats-Verkrummungen, p. 17 et suivantes.
(5) Nicoladoni, Ueber Torsion der skol. Wirbelsdule. Eine anatomische Studie, Stuttgart..
(4J Malgaigne, Leçons d'orthopédie. Paris, 1802, p. 500
SCOLIOSE.
le centre de gravité, et de plus, on étendant la base de sustentation j u s < j u < ■ sur les apophyses articulaires du côté de la concavité, elle déjette le centre de gravité à la fois plus à-gaucho et plus en arrière. Pour rétablir l'équilibre, il faut, dit-il, que los apophyses articulaires devenues parties de la base de sus tentation se portent autant en avant que l'était autrefois la base naturelle, ce qui ne saurait avoir lieu sans que le corps dos vertèbres ne soit déjeté à droite et en arrière. Quant aux agents do ce déplacement, ce sont les muscles. Outre qu'une pareille explication est bien compliquée, on ne voit pas quelles sonl les puissances musculaires qui pourraient agir pour déterminer ce déjettement des corps vertébraux en arrière et à droite, auquel Malgaigne attribue pour rôle de rétablir l'équilibre du rachis.
M. Duplay (') pense que, dans los explications qu'on a données de la torsion, on ne tient pas assez compte de la façon dont s'opère normalement l'inclinaison latérale du rachis. L'axe autour duquel s'effectue ce mouvement étant perpendiculaire au plan des apophyses articulaires est subordonné à la direction de leurs facettes. Aux lombes, où ces apophyses sont verticales, il est horizontal: il devient presque vertical au cou, où ces apophyses sont très légèrement obliques. A la région dorsale, où les surfaces articulaires sont très fortement obliques, et sur dos plans différents, l'inclinaison lal orale ne peut se produire seule, et il s'y joint forcément un loger mouvement de torsion. Il n'y a rien d'étonnant, dès lors, à ce que ce mouvement de torsion s'exagère quand la courbure devient pathologique. Cette manière de voir est passible des mêmes objections que la théorie de Henke; elle place la torsion dans une rotation se produisant au niveau des apophyses articulaires, ce que l'anatomie pathologique ne permet pas de vérifier.
D'autres explications mathématiques ont été tentées dans ces dernières années par Schenk (2) et par Drachmann (3), qui ne sont pas plus satisfaisantes.
La théorie qui est le mieux en rapport avec les données anatomo-pathologiques est celle qui a été formulée par Rogers Harrisson et par Peletan, et qui est adoptée par Diltol et par Lorenz. Elle consiste à dire que la série des arcs vertébraux, solidement unis los uns aux autres par de nombreux ligaments, par dos insertions musculaires, par leurs articulations avec les côtes, se prêtent moins aux déviations latérales que la série dos corps vertébraux qui sont libres sur toute leur face antérieure. En outre, la colonne formée par la superposition des corps vertébraux supporte le poids du corps, tandis que los arcs ne. participent que très peu à cette fonction. Ce sont donc les corps dos vertèbres qui subissent surtout le déplacement latéral, tandis que les arcs, vu leurs attaches solides, y participent beaucoup moins. Du reste, la torsion trouve dans los épiphyses dos pédicules vertébraux un point faible sur lequel son action peut s'exercer aisément. Nicoladoni a même démontré que, dans la scoliose rachi- | tique au début, los épiphyses répondant aux pédicules vertébraux du côté concave sont moins avancées on ossification.
Cotte opinion est également celle que nous trouvons développée par Busch (''). Cet auteur fait observer, comme ceux que nous venons de citer, que los corps
(') Follin el Duplay, Truite élémentaire de pathologie externe, l. III, p. "7. (-) Schenk, Zur Aetiologie der Skolioxe. Centralbl. fur ortho]>. Chir., 1884, n° 8. (3) Drachmann. Mechanikund Slatistik der Skoîiose. Derl. Min. Woch., 1885, n° 18. (*) F. Busch, Allgemeine Orthopédie. Ziemssen's Handbuch der allgem. Thérapie, Mil. II. Th. u, p. L41.
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VICES DE CONFORMATION DU RACHIS
vertébraux, supportant le poids du corps, se laissent beaucoup moins infléchir dans le sens latéral que les arcs solidement réunis par leurs ligaments. A cette circonstance, Busch ajoute le développement beaucoup plus rapide de la moitié du corps vertébral répondant à la convexité, ce qui exagère encore le mouvement de torsion.
L'opinion précédente que nous venons d'exposer est, du reste, très analogue à celle que nous trouvons formulée par Bouvier et Bouland (') dans le Dictionnaire encyclopédique . « Au début même de la scoliose, disent-ils, la diminution de l'accroissement dans une moitié latérale des vertèbres atteintes et, d'autre part, l'obstacle apporté par la pression verticale à l'extension de leur corps dans le sens de la concavité de la courbure, produisent le développement de ce corps dans le sens de la convexité.... On peut dire avec quelque fondement que la torsion dérive de cette constitution particulière du rachis, composé de deux parties bien différentes, l'une colonne cylindrique, continue et souple, l'autre sorte d'arête à crochets articulés, soumises également à l'effort de la pesanteur et de l'action musculaire. »
Ces auteurs concluent : « En dernière analyse, la torsion du rachis, dans la scoliose, est déterminée tout à la fois : 1° par la même inégalité de développement des vertèbres qui produit leur inclinaison permanente ; 2° par la pression qu'elles supportent, et que nous avons vue jouer également un rôle important dans la formation des courbures. »
De l'étude à laquelle nous venons de nous livrer, il nous semble permis de conclure que la torsion du rachis, dans la scoliose, ne résulte point d'un mouvement de rotation dont les apophyses articulaires seraient le centre. Elle est la conséquence d'une torsion subie par chaque vertèbre en particulier, et qui, se passant au niveau des pédicules, déjette du côté de la concavité les lames et l'apophyse épineuses, tandis que les corps vertébraux sont déviés du côté de la convexité. L'agent principal de cette torsion nous paraît être le puissant ligament jaune, qui, reliant entre elles les lames vertébrales, ne leur permet pas de se laisser courber latéralement avec autant de facilité que les corps des vertèbres qui sont libres dans une grande partie de leur étendue. A ce fait, il faut joindre le développement beaucoup plus rapide de toute la moitié du corps vertébral répondant à la convexité. Ce développement exagéré du corps vertébral dans le sens de la convexité contribue à rendre beaucoup plus apparent le mouvement de torsion.
Étiologie et pathogénie. — Il est impossible de rien dire d'exact qui soit applicable à la généralité des cas de scoliose. Force est donc d'établir tout d'abord des distinctions ; la meilleure classification, suivant nous, est celle qui divise tous les cas de scoliose en deux groupes, suivant que la déformation du rachis est primitive, ou qu'elle est liée à une autre affection ; de là des scolioses primitives ou essentielles, et des scolioses symptomatiques.
a. Scolioses symptomatiques. — Les affections qui peuvent donner naissance aux déviations latérales du rachis sont extrêmement nombreuses.
La scoliose cicatricielle est la conséquence de la traction exercée sur le rachis par la rétraction de la peau et des muscles, à la suite de brûlures, de phlegmons, à la suite d'altérations des côtes, etc.
(') Bouvieu cl P. Bouland, art. Rachis (déviations) du Dict. encycl, 5e série, t. I, p. 593.
ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DE LA SCOLIOSE.
La scoliose pleurétique doit être rapprochée de la l'orme précédente; c'est celle qui se produit à la suite des suppurations pleurales ; sa concavité est dirigée vers la plèvre qui a été le point de départ de la suppuration, et son but est de tendre à l'oblitération de la cavité suppurante.
Le traumatisme, les altérations tuberculeuses de la colonne vertébrale, donnent plus souvent naissance à des courbures cyphotiques qu'à l'inclinaison latérale du rachis. Cependant nous avons déjà signalé qu'une courbure scoliotique pouvait s'ajouter à la courbure antéro-postérieure dans le mal de Poil : de même, des luxations non réduites des vertèbres cervicales peuvent donner naissance à des déviations latérales. Ces faits doivent être rappelés au point de vue du diagnostic différentiel.
La scoliose congénitale est si rare qu'elle n'a guère d'intérêt pratique. A part les cas de rachitisme congénital, elle est liée à des malformations du système nerveux central, à des altérations du système musculaire.
L'état des muscles peut devenir cause de scoliose dans deux circonstances différentes, qu'il s'agisse d'une paralysie ou, au contraire, d'une contracture permanent*' des muscles. On comprend que, les muscles d'un côté du tronc étant paralysés, les muscles du côté opposé entraînent vers eux le rachis en lui imprimant une courbure latérale. C'est ce qui se produit dans un certain nombre de cas de paralysies infantiles étendues aux muscles du tronc; en 1895 ('), nous avons appelé l'attention sur les faits de cette nature. Nous avons constaté ce qu'avait déjà signalé le Dr Messner (de Wiesbaden) (*), à savoir que, dans ces cas de scoliose liée à la paralysie infantile, généralement la convexité de la courbure est dirigée vers le côté sain. Depuis lors, notre chef de clinique, le Dr Sainton (•"'), a publié des faits du même ordre recueillis dans notre service. Inversement, la déviation pourra être causée par la contracture primitive des muscles d'un seul côté. Ces contractures peuvent se produire en dehors de toute cause apparente. J'ai observé un jeune homme chez lequel une contracture du carré lombaire gauche déterminait une courbure à convexité droite de la région lombaire avec courbure dorsale en sens inverse. La colonne vertébrale présentait donc l'apparence d'une scoliose à double courbure, en même temps que le tronc en masse était incliné du côté du muscle contracturé. Malgré l'examen soigneux du malade auquel nous nous sommes livrés, il nous a été impossible de déterminer sous quelle influence s'était produite celte contracture musculaire. Dans d'autres cas, c'est une affection viscérale qui a été le point de départ de la contracture réflexe. De ce nombre sont les cas qui ont été communiqués par M. Paulet, en son nom et au nom de M. Verneuil, à la Société de chirurgie ('). cas dans lesquels une lithiase urique, accompagnée de coliques néphrétiques, avait donné naissance, chez de jeunes enfants, à une déviation de la taille qui avait été prise pour un mal de Polt. J'ai pu moi-même observer un jeune homme chez lequel, à l'âge de sept ans, la néphrite s'était accompagnée d'une flexion
(') Kirmisson, Des scolioses lices à l'existence de la paralysie infantile. Revue d'orthopédie, juillet 1895, p. 284.
(-) Messner, Ueber asymétrie [halbseitige atrophie) des Thorax und Kontracturen der Wirbelsdule nach Kinderlahmung (paralytische Skoliosen). Centralbl. fur Chir., 5 nov. 1892, n° 44.
(3) Dr Sainton, Sur trois cas de scoliose liée à la paralysie infantile. Revue d'orthopédie, 1". juillet 1894, p. '293.
('') Paulet, Deux cas de lithiase urique avec coliques néphrétiques et déviation spasmodique de la taille pris et traités pour an mal vertébral de Pott. Bulletins et mémoires de la Soc. de chir., '23 mai 1877.
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latérale du rachis, qui avait été prise pour une scoliose incurable. Au contraire, la guérison de l'affection rénale avait amené un redressement complet de la colonne vertébrale. Les faits de cette nature ont été, dans ces dernières années, l'objet d'une thèse intéressante de la part du docteur Besson ('). Aux scolioses d'origine rénale, cet auteur ajoute, d'après une observation qu'il emprunte à Drummond (-), les déviations de la taille passagères se produisant au cours d'affections pleuro-pulmonaires aiguës, bien différentes, par conséquent, des scolioses pleurétiques qui se montrent, à la longue, dans la pleurésie purulente, comme conséquence de l'affaissement du thorax du côté où siège la suppuralion. Aux variétés précédentes, il faut joindre les déviations de la taille qui se produisent comme l'une des manifestations de la contracture hystérique.
Nous devons enfin signaler, clans le même ordre d'idées, les scolioses qui se montrent comme conséquence d'une névralgie sciatique. Signalée, en 1886, par Albert (de Vienne) (:'), cette variété particulière de scoliose a été observée par Nicoladoni ('*), par Wôlfler, GussenbaUer En France, MM. Ballet (6) et Babinski (7) l'ont étudiée; elle a fait le sujet de la thèse de M. Texier, en 1888 (8).
Dans cette forme particulière de scoliose, deux ordres de déviations peuvent être observés ; tantôt, en effet, et c'est là le cas le plus fréquent, la concavité de la courbure est tournée du côté sain; c'est à cette variété qu'on donne le nom de scoliose sciatique croisée. Le tronc en masse est incliné du côté opposé à celui occupé par la sciatique ; de cette façon, le poids du corps est transmis surtout au membre sain, le membre malade est d'autant soulagé. Prise instinctivement par le malade pour atténuer les douleurs, cette attitude devient à la longue permanente, du fait de la contracture musculaire ; à côté de cette forme qui est la plus fréquente, il existe des cas dans lesquels la concavité de la courbure est dirigée au contraire du côté malade, c'est à ces faits qu'on donne le nom de scoliose sciatique homologue (8).
Il est encore un très grand nombre de scolioses liées à l'existence de maladies du système nerveux; de ce nombre sont la maladie de Friedreich, la syringomyélie, la maladie de Morvan ; il n'est pas jusqu'à l'hystérie où ne se voient des scolioses liées à la contracture musculaire (10).
La scoliose peut être encore le fait de l'inclinaison vicieuse du bassin, soit qu'il y ait un arrêt de développement amenant une inégalité de longueur des membres inférieurs, soit qu'il s'agisse d'une luxation congénitale ou de déformations consécutives à la coxalgie. C'est à celle variété que les auteurs allemands donnent le nom de scoliose statique; elle a beaucoup préoccupé les chirurgiens dans ces dernières années. Staffel, sur 250 cas de scoliose, en a trouvé 62 où il y avait un raccourcissement du membre inférieur gauche, et
{*) Besson, Étude sur les déviations de la taille d'origine réflexe. Thèse de doct. de Paris,
(2) David Drummond, Brilish med. journal, 22 nov. 1879.
Albert, Eine eigenthumliche Art der Totalskoliose. Wiener med. Presse, 1886. n" 1.
(4) Nicoladoni, Ueber eine Art der Zusammenhanges zunschen Isehias und Skoliose. Ibidem, 1886, n° 26.
(5) Gussenbauer, Prager med. Woch., n°» 17 et 18, 1890. (°) Ballet, Soc. méd. des hôpit., 1887.
(7) Babinski, Archives de neurologie, janvier 1888.
(8) Texier, Déformation particulière du tronc causée par la sciatique. Thèse de docl. de Paris, 1888.
(9) Voy. Lamy, Scoliose dans la sciatique'. Revue d'orthopédie, 1er mai 1891, p. 210.
(10) Consultez sur ce point : Miraillé, Des déviations du rachis en neuropalhologie. Revue d'orthopédie, 1« sept, et 1" nov. 1896.
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i où le raccourcissement siégeait du côté droit. G. Morton va jusqu'à dire que l'asymétrie des membres inférieurs constitue la règle plutôt que l'exception. Nous pensons, avec Lorcnz, qu'il y a là une grande exagération. Il est à croire que les déviations du bassin liées à la scoliose lombaire ont donné le change, et en ont imposé pour une inégalité de longueur des membres inférieurs.
b. Scolioses primitives ou essentielles. — Elles se produisent indépendamment de toute lésion primitive du côté du thorax ou des membres inférieurs, et cela surtout à deux périodes de la vie : 1° chez les enfants au-dessous de sept, ans; 2" chez les adolescents de douze à dix-huit ans, c'est-à-dire au moment du développement du squelette. La scoliose des jeunes enfants est due au rachitisme; tout le monde est d'accord sur ce point. Quant à la scoliose essentielle des adolescents, sa pathogénie soulève de nombreuses discussions.
1° Scoliose rachitique. — Chez les enfants rachifiques, les troubles de l'ossification du rachis, le défaut de solidité de la colonne vertébrale, la faiblesse musculaire, rendent suffisamment compte du développement de la scoliose. 11 y a cette différence entre la scoliose rachitique des jeunes enfants et la scoliose essentielle des adolescents que, tandis que dans cette dernière la courbure a le plus souvent sa convexité tournée du côté droit, dans la scoliose rachitique on trouve presque aussi souvent la convexité de la courbure tournée d'un côté que de l'autre. D'après Lorcnz, chez les tout jeunes enfants (de deux à trois ans), la scoliose rachitique se traduit par une courbure dorso-lombaire à convexité gauche. Plus tard, vers cinq à six ans, le même auteur a trouvé à peu près aussi souvent la courbure d'un côté que de l'autre. Pour Eulenburg, le rapport de fréquence d'un côté à l'autre pour la convexité est exprimé par les chiffres de "> : 9; pour Heine, ce rapport est de 2 à ."> ; pour Vogt, la différence est plus petite encore; Buseh pense «pie la convexité de la courbure siège aussi souvent d'un côté que de l'autre; c'est également l'opinion de Bouvier. Pour expliquer la formation de la scoliose à cet âge, on invoque ce fait que les enfants commencent à s'asseoir sur leur lit où ils reposent souvent sur un plan incliné; de même aussi, ils sont, portés sur les bras; de là une inclinaison habituelle du bassin, qui conduit à l'inclinaison du rachis en un sens ou dans l'autre, suivant que l'enfant est le plus souvent porté sur l'un ou l'autre «les deux bras.
J. Guérin évalue à 9,7 pour 100 la fréquence des cas <lc scoliose rachitique. D'après la statistique d'Eulenburg, plus de la moitié des cas de scoliose rachitique s'observent dans le cours de la deuxième année, c'est-à-dire à un moment où les inconvénients de la position assise commencent à se faire sentir. Vers la sixième année, l'affection diminue de fréquence.
2° Scoliose essentielle tics adolescents. ■ — Celle forme comprend le plus grand nombre des cas de scoliose; c'est ce (pie les auteurs allemands appellent scoliose habituelle, voulant dire par là qu'elle survient sous l'influence d'une altitude vicieuse du rachis qui, souvent répétée et continuée pendant longtemps, finit par déterminer une déformation de la colonne vertébrale. La scoliose essentielle des adolescents se voit le plus souvent dans le sexe féminin ; de là la prédominance du sexe féminin dans toutes les statistiques générales relatives à la scoliose. Sur 200 cas de scoliose, B. Roth (') en compte 18." chez la femme; Ketsch, 18!) sur 229 scolioliques (2) ; sur un total de 721 scolioses analysées
(') B. Roth, Deux cents ras de courbure latérale du rachis traités sans corsets mécaniques. Brit. med. journal, octobre 1885, p. 819. (2) Ketsch, Neio York med. Record, avril 1 SS(
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par Kœlliker, 577 ont été observées chez des femmes, et 144 seulement chez des hommes (').
Schreiber (2) fait remarquer que, si l'on considère les formes les plus graves de la scoliose, on est frappé de leur fréquence plus grande dans le sexe masculin. Le fait me paraît exact, et je serais tenté de l'attribuera ce que la plupart des scolioses observées chez l'homme sont .dues au rachitisme de la première enfance, et comportent , par conséquent, un pronostic grave.
Quant à l'âge auquel se montre la scoliose essentielle, c'est surtout dans la seconde enfance et dans l'adolescence qu'on l'observe. Parmi les cas de scoliose, Eulenburg en compte 56,4 pour 100 qui se développent entre sept et quatorze ans ; d'après les matériaux qu'il a pu recueillir au Dispensaire orthopédique de New-York, Ketsch compte 52 pour 100 de scolioses se développant de l à 12 ans; 41 pour 100, de 12 à 18 ans; les cas qui se montrent au delà de 18 ans ne comptent plus que pour 5 1/2 pour 100.
Ce qu'il faut incriminer chez les jeunes fdles qui présentent la scoliose essentielle de l'adolescence, c'est la faiblesse générale de la constitution, le défaut de résistance du système osseux, la chlorose qui fait souvent son apparition au moment de l'établissement de la fonction menstruelle. Souvent ces jeunes fdles présentent une croissance exagérée, en même temps que le système musculaire est très peu développé. A ces différentes causes, il faut joindre l'action de l'hérédité, qui, dans un bon nombre de cas, ne saurait être mise en doute, et qui, d'après Eulenburg, se rencontre dans 25 pour 100 des cas de scoliose essentielle. Si les différentes circonstances que nous venons de mentionner peuvent être regardées comme les causes prédisposantes de la maladie, les causes efficientes sont souvent les attitudes vicieuses prises par les jeunes gens et par les jeunes filles en particulier, soit pendant leur travail professionnel, soit pendant les heures d'étude, attitudes vicieuses pendant les exercices d'écriture, pendant les travaux à l'aiguille longtemps prolongés, positions défectueuses prises pendant le jeu des instruments de musique. Ces attitudes vicieuses sont encore aggravées chez les myopes par le besoin qu'ils éprouvent de se pencher sur l'objet de leur travail ou de leur étude. Très fréquemment aussi, les jeunes gens atteints de scoliose ont l'habitude de prendre, dans la station verticale, l'attitude hanchée; dans ces conditions, tout le poids du corps repose sur le membre qui appuie sur le sol; la colonne vertébrale s'incline dans le même sens ; il en résulte une scoliose lombaire dont la convexité est tournée à gauche le plus souvent, tandis que la région dorsale offre une courbure dont la direction est en sens opposé. Cette dernière circonstance rapproche la scoliose essentielle de cette forme de déviation que nous avons décrite sous le nom de scoliose statique, et qui se montre dans les cas d'affections du bassin ou des membres inférieurs, luxation congénitale de la hanche, coxalgie, développement inégal des deux membres inférieurs.
Parmi les causes prédisposant au développement de la scoliose, il faut encore signaler l'affaissement des courbures normales anléro-postérieures du rachis. On s'accorde généralement à reconnaître que les enfants qui présentent un dos plat sont prédisposés à la formation des courbures latérales. Inversement, on voit souvent l'exagération de la courbure dorsale antéro-postérieure ou cyphose
H Koelliker, Zur Statistik der Scoliose. Centralbl. fur Chir., 1886, n° 21. . O Schreiber, AUgemeine und spccielle orthop. Chir., 1888, p. 117.
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se combiner avec la scoliose pour donner naissance à la cypho-scoliose. Les rapports réciproques entre les courbures anormales du rachis et les déviations scoliotiques ont élé récemment l'objet d'un mémoire intéressant de la pari du docteur Schulthess (de Zurich) ('); c'est là, du reste, un sujet qui appelle de nouvelles recherches.
La pathogénie de la scoliose essentielle est un point très controversé, et qui a donné naissance à de nombreuses théories. D'ailleurs, ici comme pour les autres difformités qui se montrent, dans l'adolescence, genu valgum, pied plat valgus douloureux, toutes les théories qui ont été émises peuvent être ramenées à trois principales : a. théorie musculaire; h. théorie ligamenteuse; c. théorie osseuse.
a. Théorie musculaire. — Celte théorie a revêtu deux formes différentes, suivant qu'on a incriminé la rétraction, ou, au contraire, la paralysie des muscles d'un coté du tronc. Déjà, au xvn siècle, Mayow avait invoqué la rétraction musculaire, admise également par Delpech et par Loyer; on sait que celte théorie, défendue par J. Guérin, l'a conduit à un traitement particulier de la scoliose consistant dans la section des tendons des muscles supposés rétractés (myotomie rachidienne), traitement qui, du reste, est aujourd'hui complètement abandonné.
D'autres auteurs, au contraire, au nombre desquels se trouve Eulcnburg (s), ont pensé qu'il s'agissait d'une parésie, ou, tout au moins, d'un relâchement des muscles répondant à la convexité du rachis. Sous l'influence d'attitudes vicieuses souvent répétées, ces muscles se laissent distendre peu à peu, s'affaiblissent et deviennent incapables de soutenir la colonne vertébrale. Mais, comme le font remarquer Bouvier et Bouland, au début de la scoliose, les muscles spinaux des deux côtés présentent le même développement, la même contractilité volontaire ou électrique. Quant aux altérations musculaires qui surviennent à la longue, elles ne sauraient rien prouver au point de vue de la pathogénie.
b. Théorie ligamenteuse. Déjà émise par Ambroise Paré, la théorie de la faiblesse primitive des ligaments a élé reprise et développée par Malgaigne (:'). Il se fonde, pour l'admettre, sur ce fait qu'au début les déviations disparaissent par le repos, ce qui exclut, d'après lui, l'idée d'une malformation osseuse primitive. Malgaigne s'appuie aussi sur les expériences bien connues de Hirschfeld, qui consistent à sectionner les pédicules des vertèbres; on voit alors les courbures du rachis se redresser; ce qui prouve, d'après Hirschfeld, que les ligaments jaunes constituent la principale force qui maintient les courbures rachidiennes. Malgaigne fait remarquer que, dans celle expérience, les courbures décrites par les corps des vertèbres augmentent, au contraire, après la section des pédicules vertébraux, ce qui tient à l'action du grand surtout ligamenteux antérieur. Que ces appareils ligamenteux viennent à se relâcher, à s'affaiblir, et l'on verra se produire les déviations anormales du rachis dans le sens latéral. Mais quelle est la cause de cet affaiblissement primitivement limité au système ligamenteux? C'est ce que Malgaigne ne cherche point à préciser. Que les déformations osseuses se produisent surtout à la longue, qu'elles
(') Schulthess, Klinische Stitdien iiber das Verhalten der physiologischen Krummungen der Wirbelsàule bei Skoliuse, Cenlralblalt fur orthop. Chir., septembre et octobre 1889, (-) Eulenburg, Die seitlichen Riïckgrats-Verkrummungèn. Berlin, 187G. (3) Malgaigne, Leçons d'orthopédie, p. 340.
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puissent même faire complètement défaut au début, c'est ce qui ne saurait être nié. Mais on peut objecter que, si tout était limité au système ligamenteux, on devrait beaucoup plus souvent obtenir la guérison complète de la scoliose; ne voit-on pas, au contraire, des déviations qui, en dépit de tous les soins, progressent et aboutissent à d'énormes difformités? En présence de ces faits, force est bien d'admettre que l'état du système osseux doit être pris en très sérieuse considération.
c. Théorie osseuse. — Elle a revêtu plusieurs formes. Déjà Vincent Duval (') avait incriminé une inflammation des vertèbres et de leurs cartilages. Cette opinion a été également défendue par Lorinser (2); d'après lui, le malade prend instinctivement une position vicieuse, pour éviter de faire porter le poids du corps sur les points ramollis de la colonne vertébrale. Celte théorie ne saurait être admise; car nous voyons la scoliose se développer en dehors de tous les phénomènes ordinaires de l'inflammation. Une théorie très généralement admise à l'heure actuelle, c'est celle qui a été formulée par Roser et par Volkmann, et qui est connue en Allemagne sous le nom de théorie de la surcharge (Belaslitngstheorie). Sous l'influence de la position vicieuse habituellement prise par l'enfant pendant son travail, pendant les heures de classe, l'équilibre normal de la colonne vertébrale est rompu ; le poids du corps se fait surtout sentir sur l'une des moitiés du rachis; de là des troubles de l'ossification, à une période où il y a une poussée très énergique de développement du rachis, et, comme conséquence, la production de difformités permanentes.
Déjà, du reste, la théorie osseuse avait été très nettement formulée par Bouvier (3) : « La colonne vertébrale, disent M. Bouvier et Bouland, croît en ligne droite, à part le cas de rachitisme, quand sa force de développement primitive est sensiblement la même à droite et à gauche, et lorsque la pression qu'exercent sur elle le poids du corps et l'action musculaire se répartit à peu près également dans les deux sens. Le rachis s'incurve latéralement si, l'une de ces deux conditions venant à manquer dans un point de sa longueur, quelques-unes de ses pièces prennent moins de développement dans un sens que dans l'autre. »
Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, qu'à l'époque où l'on voit le plus souvent se produire la scoliose des adolescents, les vertèbres n'ont pas encore achevé leur développement. Les faces supérieure et inférieure des corps vertébraux présentent, en effet, à partir de quatorze et quinze ans, des points osseux complémentaires, sous forme de lames minces, qui ne se soudent aux corps des vertèbres que lorsque l'accroissement de la colonne vertébrale est complètement terminé, c'est-à-dire de vingt à vingt-cinq ans (4). Un arrêt de développement d'une des moitiés latérales de ces points osseux produira la déviation du thorax par le même mécanisme qui fait que l'arrêt de développement du cartilage épiphysaire répondant au condyle externe du fémur produit la difformité du genou connue sous le nom de genu valgum. Et l'on comprend d'autant mieux le mode d'action de celte cause que, vers l'âge de treize ou quatorze ans, où se montre habituellement la scoliose, il y a une poussée très énergique de développe-
(') Vincent Duval, Revue des opér. méd. et chw., 1840.
(-) Lorinser, Bemerkungen iiber die Pathologie und Thérapie der Rùckgrats-Verkrummungen. Wiener med. Woch., 1856, n° 23.
{") Voy. Bouvier et Bouland, art. Rachis du Dictionn. encyclop.,p. 588. (*) Voy. A. Bouchard, art. Rachis (anatomie) du Dict. encycl., p. 426.
SYMPTOMES DE LA SCOLIOSE
ment. C'est à ce moment que se produit, suivant l'expression de P. Vogt, « celle transformation des enfants en adolescents élancés et en sveltes jeunes fdles ». Cet accroissement rapide de la colonne vertébrale amène une faiblesse relative des ligaments et des muscles, qui deviennent impuissants à maintenir la rectitude du rachis.
En un mot, la théorie qui nous semble la mieux établie, c'est la théorie osseuse. Sous l'influence de l'hérédité, d'un accroissement trop rapide, sous l'influence aussi de l'anémie et de la chlorose qu'on voit souvent se manifester au moment de la puberté chez les jeunes filles, l'ossification du rachis est troublée; il en résulte un défaut de résistance de la colonne vertébrale, peut-être des altérations plus ou moins analogues à celles du rachitisme. C'est là, toutefois, un sujet qui nécessiterait des recherches histologiques semblables à celles qu'on a entreprises dans l'élude du genit valgam. Quoi qu'il en suit, sous l'influence de ce défaut de solidité, la colonne vertébrale se laisse infléchir, et cela dans le sens où la dirigent les attitudes vicieuses habituellement prises par l'enfant. Plus tard, les déformations des os, la rétraction des muscles et des ligaments, rendent permanentes les déviations qui n'étaient que temporaires au début. Cette théorie de l'origine osseuse de la scoliose des adolescents, théorie du défaut de résistance osseuse ou rachitisme de l'adolescence, comparable avec ce qui existe dans le genu valgum, est celle que nous avons défendue dans notre mémoire au Congrès international de Berlin, en 1890 ('). Tous les faits que nous avons eu l'occasion d'observer depuis lors n'ont fait que nous confirmer dans notre manière de voir.
Symptômes. — Le début de la scoliose esl le [dus souvent lent et insidieux. S'il est des enfants qui conservent un étal général excellent, le plus souvent, au contraire, les jeunes filles menacées de scoliose sont amaigries, elles pâlissent, supportent difficilement la fatigue; elles présentent, en un mol, tous les caractères de l'anémie, et même de la chlorose. Les parents remarquent que ces enfants prennent l'habitude de se mal tenir. Souvent, en écrivant, ils se tiennent obliquement assis et rejettent tout le poids du corps sur la hanche gauche, ce qui donne l'apparence d'une scoliose lombaire à convexilé gauche; ou bien ils
'appuient largement sur le bras droit, portant en avant l'épaule droite, qui fait une saillie plus considérable qu'à l'état normal : de là, l'apparence d'une scoliose
lorsale à convexité tournée à droite. Pendant la station, ces mêmes enfants prennent fréquemment la position hanchée, c'est-à-dire qu'ils rejettent tout le poids du corps sur l'un des membres inférieurs. Devant les remarques qu'on leur fait, les petits malades redressent leur colonne vertébrale, mais ils ne lardent pas à la fléchir de nouveau; de sorte qu'à un moment donné l'altitude vicieuse devient permanente. La scoliose dorsale à convexilé droite étant très fréquente, souvent on dit que les jeunes filles qui en sont atteintes ont l'épaule
Iroile un peu forte, ce qui lient à la saillie de l'omoplate soulevée par le plan
les côtes. Si l'on est conduit par l'ensemble des signes précédents à examiner
'état de la colonne vertébrale, on constate des symptômes différents, suivant la
ariété de déformation rachidienne dont il s'agit. Il peut se faire tout d'abord que l'inflexion latérale porte sur toute la hauteur
le la colonne vertébrale, auquel cas l'on dit qu'il s'agit d'une scoliose totale; le
(') Kirmisson, Pathogénie et traitement de la scoliose essentielle des adolescents. Revue d'orthopédie, 1890, 1er sept, et 1" nov., n°s à cl 0.
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plus souvent une partie seulement du rachis est le siège de la déviation, dont le nom est tiré de la partie de la colonne vertébrale qui est atteinte, et du sens dans lequel est dirigée la convexité. C'est ainsi que l'on parle de scoliose dorsale à convexité droite, de scoliose lombaire à convexité gauche, etc.
Pour peu que la déformation date de quelque temps, on voit se produire, au-dessus et au-dessous de la courbure primitive du rachis, des courbures secondaires, ou de compensation, qui ont pour effet de rétablir l'équilibre de la colonne vertébrale. La scoliose, simple d'abord, devient ainsi une scoliose complexe.
a. Scoliose dorsale primitive à convexité droite. — Dans cette forme, la courbe formée par les apophyses épineuses déviées latéralement répond à la partie
moyenne de la région dorsale du rachis: sa convexité est dirigée à droite. La torsion des corps vertébraux dans le même sens détermine une exagération de l'angle des côtes et un soulèvement de l'omoplate du côté droit. Non seulement l'omoplate est projetée en arrière, mais encore son angle inférieur est situé au-dessus de l'angle inférieur de l'omoplate gauche; il est aussi plus écarté de la ligne médiane. Le soulèvement de toute la moitié droite du thorax contraste avec l'affaissement de sa moitié gauche; dans le flanc gauche, il se forme une profonde dépression (fig. 217). Vu par la face antérieure, le thorax des personnes atteintes de scoliose dorsale à convexité droite présente une déformation en sens inverse de celle que nous venons de décrire, c'est-à-dire que la région sousclaviculaire droite et toute la région de l'hypochondre droit sont affaissées, tandis que les régions similaires du côté gauche forment au contraire une saillie plus considérable.
La scoliose dorsale primitive à convexité droite, pourvu qu'elle s'aggrave, se complique bientôt d'une courbure de compensation en sens inverse, c'est-à-dire dont la convexité est dirigée à gauche, dans la région lombaire. La ligne formée par la série des apophyses épineuses représente donc un S italique très allongé. L'adjonction de cette courbure de compensation lombaire modifie notablement l'aspect du tronc que nous avons décrit précédemment. Sans doute les côtes et l'omoplate droite sont toujours proéminentes, mais le flanc gauche, qui était le siège d'une dépression, est au contraire soulevé du fait du déjellement de la portion lombaire de la colonne vertébrale à gauche. Le flanc droit se creuse, et la dépression qu'on y constate devient de plus en plus appréciable, au fur et à mesure que s'exagère le soulèvement des côtes droites constituant la gibbosité. Il en résulte que la hanche gauche, qui semblait tout d'abord la plus forte, vu
SYMPTOMES DE LA SCOLIOSE
la dépression du flanc correspondant, paraît s'enfoncer dans les parties molles, tandis que l'excavation qui se dessine dans le flanc droit donne à la hanche correspondante, effacée tout d'abord, un relief plus considérable.
Parfois l'on voit se former, à la région cervico-dorsale de la colonne vertébrale, une seconde courbure de compensation; le rachis offre ainsi le type d'une scoliose à (rois courbures : 1° courbure dorsale primitive à convexité droite; 2° courbure de compensation lombaire à convexité gauche: 5° courbure de compensation cervico-dorsale, à convexité gauche également. Si cette courbure de compensation cervico-dorsale est très accusée, elle détermine une saillie exagérée de l'angle des premières côtes gauches et un soulèvement du bord supérieur de l'omoplate du même côté. La ligne courbe allant de la nuque à l'épaule se redresse du côté gauche, tandis qu'à droite elle devient plus excavée.
En même temps la tête s'incline légèrement sur l'épaule droite. Cette courbure de compensation cervico-dorsale intervient, comme intervenait précédemment la courbure de compensation lombaire, pour modifier la symptomatologie de la scoliose dorsale primitive à convexité droite. Dans cette dernière, en effet, disions-nous, l'omoplate droite est soulevée, et placée sur un plan supérieur à l'omoplate du côté opposé. Si, au contraire, une courbure de compensation cervico-dorsale se dessine fortement, elle peut avoir pour résultat de soulever l'épaule gauche et, avec elle, l'omoplate qui se trouve alors sur un plan supérieur à sa congénère.
b. Scoliose dorsale primitive à convexité gauche. — Déjà nous avons noté que, dans la scoliose rachitique, la convexité de la courbure dorsale était presque aussi souvent dirigée à droite qu'à gauche. Dans la scoliose essentielle des adolescents, il n'en est plus de même; il est fort exceptionnel de voir la convexité de la courbure tournée du côté gauche. Celle forme n'appelle pas, du reste, une description spéciale. Celle que nous venons de faire de la scoliose dorsale primitive à convexité droite peut lui être appliquée, eu ayant soin de renverser les termes, et de mettre à gauche tout ce que nous avions mis à droite précédemment, cl vice versa. Généralement cette courbure dorsale primitive à convexilé gauche se développe sur les parties inférieures de la région dorsale: clic peut même empiéter sur la région lombaire, et, quand elle se complique d'une courbure de compensation en sens inverse à la partie supérieure de la région dorsale, elle peut, disent Bouvier et P. Bouland ('), affecter les caractères d'une courbure dorso-lombaire primitive. Si, au contraire, la courbure dorsale gauche se développe à la partie supérieure de la région dorsale, elle peut empiéter sur la région cervicale, et revêtir les caractères d'une courbure cervicodorsale gauche principale.
c. Scoliose à courbure lombaire gauche principale. — Elle vient, par ordre de fréquence, immédiatement après la courbure dorsale primitive à convexité droite. Elle reconnaît surtout comme causes prédisposantes les altitudes vicieuses prises dans la position assise et dans la station. Dans celte forme, les apophyses épineuses lombaires décrivant une courbe à convexité tournée à gauche, il en résulte un soulèvement du flanc gauche qui masque complètement la hanche du même côté; au contraire, le flanc droit est excavé, et la hanche droite est plus saillante qu'à l'étal normal. Pour peu qu'il se montre une courbure de compensation à la région dorsale, les côtes droites projetées en arrière consti-
(') Bouvier et P. P>ouland. art. Hachis (Déviations) du Dict. eneyel., p. 601.
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tuent une gibbosité. Lorenz (') fait remarquer que la difformité résultant de la scoliose lombaire gauche primitive est assez faible, au début , pour être méconnue au travers des vêtements. Mais lorsqu'on examine le malade déshabillé, on est frappé de l'inégalité des deux triangles que dessinent de chaque côté les contours du thorax et la face interne des membres supérieurs appliquée au tronc (triangles brachio-thoraciques) . Du côté gauche, ce triangle est effacé; à droite, au contraire, il est augmenté d'étendue.
d. Scoliose lombaire à convexité droite primitive. — Beaucoup plus rare que la précédente, cette variété de scoliose se présente avec les mêmes caractères, sauf que la convexité de la courbure est tournée à droite au lieu d'être dirigée à gauche. Ici encore, tantôt la courbure lombaire primitive reste isolée, tantôt elle se complique d'une courbure de compensation dorsale, dont la convexité est tournée du côté opposé.
Aux formes précédentes il en faut joindre quelques autres plus rarement observées. C'est ainsi que Bouvier et P. Bouland(2) décrivent comme une forme spéciale cette variété dans laquelle on trouve simultanément une courbure dorsale droite, et une courbure dorso-lombaire gauche égales l'une à l'autre. Très communes, d'après ces auteurs, dans les scolioses légères, cette forme devient de moins en moins fréquente, au fur et à mesure qu'on examine des déviations plus prononcées; en effet, la courbure dorsale, en se développant, tend à l'emporter sur la courbure lombaire, et l'on est ainsi ramené au type de la scoliose primitive à convexité dorsale droite, avec courbure de compensation en sens inverse à la région lombaire.
Une forme rare, mais intéressante en ce qu'elle donne naissance à une difformité très prononcée, c'est celle qui consiste dans l'existence d'une courbure cervico-clorsale principale dont la convexité est tournée à gauche. Dans cette forme, il existe une courbure à convexité gauche, qui va de la 5e vertèbre cervicale à la 5e ou à la 6e dorsale ; il s'y joint une courbure de compensation en sens inverse à la région dorsale, et quelquefois même une troisième courbure à la région lombaire, cette dernière à convexité gauche, et moins prononcée que les deux précédentes. La courbure cervico-dorsale principale détermine la formation d'une gibbosité cervico-costale faisant saillie à la partie inférieure gauche du cou et soulevant le haut de l'omoplate; la ligne allant de la nuque à l'épaule, ou le galbe des deux côtés du cou, est très différent pour chacun d'eux, le droit étant fortement, excavé, tandis que le gauche forme une ligne presque droite ou même une ligne convexe. La tète est inclinée sur l'épaule droite, à moins qu'une courbure de compensation en sens inverse de la partie supérieure de la région cervicale ne la rejette du côté gauche.
Il est beaucoup plus rare de rencontrer une courbure cervico-dorsale principale à convexité droite.
Fréquence des différentes formes primitives de scoliose. — La fréquence des différentes formes de scoliose que nous venons de passer en revue a été très diversement appréciée par les auteurs. Lorenz fait remarquer avec juste raison que, pour se faire une opinion à cet égard, il faut examiner la difformité à une époque assez rapprochée de son début. Plus tard, en effet, les déformations secondaires, l'adjonction des courbures de compensation, permettent difficile-
(') Lorenz, Ueber Rûckgrals-Verkrihnmungen. Real. Enryclop. der gesammten Heilkunde, 2= éd. 1889, p. 50.
(2) Bouvier et P. Bouland, art. Rachis (Déviations) du Dict. encycL, p. 602.
SYMPTOMES DE LA SCOLIOSE
menl d'apprécier l'élément primitif de la difformité. Quoi qu'il en soit, pendant fort longtemps il a été admis que la courbure dorsale primitive à convexité droite était de beaucoup la plus fréquente de toutes les formes de scoliose. C'est ce que démonfrenl les chiffres suivants : Eulenburg admet que la scoliose dorsale droite primitive représente 92,7 pour KM) de tous les cas de scoliose: Adams évalue sa fréquence à 84 pour 100; Heine à SI pour 100. Cependant déjà Ludwig en 1757, et John Shaw en 1X23, admirent que la scoliose débute toujours par la région lombaire. W. Mayer, en examinant 330 jeunes filles fréquentant les écoles, a trouvé que la scoliose débute toujours sous la forme d une courbure lombaire à convexité gauche. B. S chmidt regarde la scoliose lombaire primitive comme habituelle. D'après la statistique de Drachmann, la scoliose lombaire gauche primitive se rencontre 47 fois sur 100, tandis que la scoliose dorsale droite primitive compte pour 42,3 sur 100. Sur 130 scolioses au début, Lorenz dit avoir rencontré 62 cas de courbure lombaire gauche primitive, et 64 cas de courbure dorsale droite principale. Plus il observe, dit-il, et plus il se convainc que la scoliose lombaire gauche primitive est la forme la plus fréquente. Pour nous, les faits que nous avons pu observer jusqu'ici sont de nature à nous faire conserver l'opinion ancienne, à savoir que la scoliose dorsale droite primitive constitue la variété la plus habituelle. A l'appui de notre manière de voir, nous pouvons d'ailleurs citer l'opinion de Bouvier et P. Bouland, qui placent en première ligne la scoliose dorsale droite primitive, et, immédiatement après elle, la scoliose lombaire gauche; Schreiber(') émet la même opinion; la statistique de Kœlliker (*) démontre le même fait. La fréquence très grande de la scoliose dorsale droite primitive s'explique par ce fait que la colonne vertébrale présente normalement, au niveau des 5e, 4e et 5e vertèbres dorsales, un point faible, répondant à l'affaissement de la partie latérale gauche des vertèbres produit par le passage de l'aorte. Cet affaissement des corps vertébraux du côté gauche donne au rachis l'apparence d'une courbure latérale à convexité tournée à droite; aussi a-t-on créé, pour désigner celle disposition, l'expression de scoliose physiologique. On a discuté sur la cause du phénomène; Bichat et Béclard l'ont attribué à la prédominance d'action du membre supérieur droit sur le gauche; d'autres, comme Sabatier et Cruveilhier, attribuent celle disposition au passage de l'aorte. Ce qui démontre que telle est bien la véritable étiologie, c'est que, dans les cas de transposition des viscères, on trouve l'affaissement vertébral du côté droit. Quoi qu'il en soit, la prédominance d'action du membre supérieur droit nous paraît pouvoir être invoquée pour expliquer la fréquence plus grande de la convexité du côté droit. Bouvier, faisant allusion à ce fait, dit que, dans la scoliose rachitique survenant pendant la première enfance, la convexité de la courbure s'observe presque indifféremment à droite ou à gauche. Plus tard, au contraire, les jeunes gens se servant de plus en plus du membre supérieur droit pour l'écriture et pour les travaux professionnels, c'est à droite que se dirige la convexité de la courbure dorsale primitive, du moins dans l'immense majorité des cas.
Comparées aux deux formes que nous avons surtout étudiées, la scoliose dorsale droite et la scoliose lombaire gauche, les autres formes ne constituent plus que de rares exceptions. D'après la statistique de Drachmann, la scoliose dor-
(') Schreïber, Allgouciiic und specielle orthopâdische Chir., 1888, p. 117.
(3) Kœlliker, Zut Stalislik der Skoliose. Centralblatt fur Chir., 22 mai 1880, n°21.
[KIRMIS90N ]
VICES DE CONFORMATION DU RACHIS
sale gauche ne représente que 7,9 pour 100, et la scoliose lombaire droite que 2,1 pour 100 de toutes les formes observées.
Symptômes fonctionnels. — Déjà nous avons signaté la tendance à la fatigue, les troubles chloro-anémiques qui marquent souvent chez les jeunes filles le début de la scoliose. Il peut s'y joindre quelques douleurs rapportées par les malades, soit à l'épaule répondant à la convexité de la courbure, soit aux espaces intercostaux. Mais ces douleurs, dues au tiraillement ou à la compression des éléments anatomiques, sont loin d'être assez fortes pour éveiller l'idée d'une affection inflammatoire. C'est seulement lorsque s'exagèrent toutes les déformations auxquelles donne naissance la scoliose qu'on voit apparaître des troubles fonctionnels sérieux. Ils portent principalement sur la respiration et sur la circulation. La diminution de capacité de la cavité thoracique gêne la circulation pulmonaire; il en résulte un besoin de respirer plus fréquent, une accélération du rythme respiratoire. Quand la gibbosité est considérable, les malades ont l'haleine courte, ils sont essoufflés au moindre effort. De là, une prédisposition spéciale aux affections bronchiques et pulmonaires, et une gravité plus grande de ces affections, quand elles viennent à se montrer. De là aussi des modifications importantes dans les résultats fournis par la percussion et l'auscultation. Au niveau de la gibbosité dorsale, la matité est complète et le bruit respiratoire est complètement effacé.
Cette gène de la circulation pulmonaire retentit nécessairement sur le cœur; aussi observe-t-on souvent la dilatation des cavités cardiaques droites chez les bossus. La gêne de la circulation se traduit par des palpitations fréquentes, de l'oppression, des douleurs précordiales. A l'auscultation, les battements du cœur sont plus superficiels, plus forts et se font entendre dans une étendue plus grande qu'à l'état normal. Les troubles circulatoires entraînent parfois à leur suite des lésions organiques graves du cœur. Les fonctions digestives sont ellesmêmes troublées, du fait de la compression éprouvée par les viscères abdominaux, par le foie en particulier. Souvent la nutrition est languissante et les malades sont amaigris. Parfois la compression des nerfs spinaux détermine des douleurs intercostales.
Diagnostic de la scoliose. — Lorsque la scoliose est déjà arrivée à un grand développement, lorsqu'elle se complique des déformations auxquelles donnent naissance la torsion des côtes et l'adjonction de courbures secondaires, le diagnostic ne présente point en général de difficultés. Si l'on est appelé au contraire à examiner le mal tout à fait au début, il n'en est plus de même, et il faut un examen attentif pour ne pas laisser passer inaperçus les premiers degrés de la difformité. Le dos du malade à examiner doit être placé en pleine lumière, les vêtements sont attachés autour de la taille de façon à laisser à découvert les crêtes iliaques, les cheveux sont relevés sur la nuque, les bras tombant naturellement sur les côtés du tronc ; les deux membres inférieurs doivent appuyer également à terre, les talons rapprochés l'un de l'autre, la pointe des pieds tournée en dehors. Placé derrière le dos du malade ainsi disposé et bien éclairé, le médecin peut alors se rendre compte des moindres imperfections existant, soit du côté du rachis lui-même, soit du côté du bassin, des épaules et de la cage thoracique.
Comme le font très bien observer Bouvier et P. Bouland, deux cas peuvent
