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Souvent enfin on aperçoit à l'otoscope, par la perforation, un petit morceau saillant d'un grumeau épidermique, ou une masse jaunâtre ou nacrée.

Grâce aux injections ou naturellement, les cholesléatomes peu développés peuvent être éliminés et le malade guérit. S'il n'y a pas grand obstacle à la sortie spontanée de l'épithélium détaché, l'affection durera des années sans produire de graves désordres.

Mais si l'écoulement de l'exsudat est empêché (polypes, rétrécissements, etc.), ces produits accumulés donnent naissance à des complications parfois redoutables; ils exercent en effet sur les parois osseuses une irritation qui peut en amener l'atrophie par pression, et la carie; ils se logent peu à peu dans les cavités de l'apophyse mastoïde et de la caisse et pénètrent même dans le conduit auditif externe, et sortent spontanément. Les cholesléatomes de I'attique amènent la carie des osselets et de la paroi osseuse, et l'inflammation se propage aux méninges. Dans les cholestéatomes de l'antre et de la caisse l'extension se fait aux dépens du rocher : ces masses se font jour au dehors par la surface externe de l'apophyse mastoïde, ou font irruption dans les vaisseaux du voisinage et de la cavité crânienne.

Par suite de cette destruction du tissu osseux, on trouve à l'autopsie « des lacunes et excavations plus ou moins grandes dans le temporal, qui sont remplies complètement de ces masses. La destruction osseuse atteint quelquefois une telle étendue que, par suite de la disparition d'une grande partie du rocher, de la partie mastoïdienne et de la paroi du conduit auditif, il se forme une cavité irrégulière considérable dans le temporal, limitée par une paroi lisse ou rugueuse par places, accidentée. Parfois, à côté des parois détruites il y a une carie prononcée » (Politzer). La carie, en effet, joue un rôle important dans ces délabrements, qui ne sont pas toujours produits par l'usure due à la pression.

Le pronostic peut être grave, à cause des complications dont nous avons parlé.

Traitement. — Comme les cholestéatomes sont provoqués par la stagnation du pus, il importe, dans les otites, de surveiller l'écoulement, de chercher à le tarir, et de ne pas considérer, comme on le fait encore si fréquemment, les écoulements d'oreille comme un émonctoire utile à la santé. Les lavages antiseptiques, les insufflations de poudre, etc., devront être employés avec persévérance.

Contre les cholestéatomes on cherchera à faciliter l'écoulement par l'ouverture du tympan, l'ablation des polypes; on nettoiera les parois malades à l'aide d'injections antiseptiques répétées, soit par le conduit, soit par la trompe. Lorsque I'attique sera atteinte, il sera nécessaire d'employer des injections au niveau de la membrane de Schrapnell avec la canule recourbée de Hartmann.

Ces moyens donnent parfois d'heureux résultats. Mais s'ils ont échoué, on devra recourir au traitement chirurgical.

Selon les indications, on fera l'excision des osselets cariés, ou bien l'opération de Stacke, qui permettra d'enlever à la gouge la paroi externe de I'attique et la paroi osseuse postéro-supérieure du conduit.

Si les tumeurs ont envahi l'apophyse mastoïde, on aura recours à la trépanation et au curellage de cette région. (Opération de Schwartze (').

(«) Nous renvoyons pour tous les détails opératoires au travail de Schwartze, Handbuch der- Ohrenh., ISO1/.

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MALADIES DE L'APPAREIL AUDITIF

MALADIES DE L'APOPHYSE MASTOÏDE

Les maladies de l'apophyse mastoïde ne devront pas m'arrèter longuement. Laissant de côté les lésions traumatiques qui se limitent bien rarement à cette région, et les 'anomalies congénitales ou acquises qui n'offrent aucun intérêt pour le chirurgien, je m'occuperai d'abord des maladies inflammatoires, puis je parlerai brièvement de quelques lésions rares de l'apophyse mastoïde.

ARTICLE PREMIER