LUXATIONS EN AVANT

Admise par Hippocrate, la luxation du coude en avanl fui considérée par J.-L. Petit comme impossible sans fracture de l'olécrâne. Cependant, Golson père, eu JSIS, eut l'occasion d'observer une luxation en avant sans cette com plication ; depuis lors, les observations semblables se sont multipliées el Stim son en a pu réunir 20 exemples.

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Anatomie pathologique. Les os de l'avant-bras luxé en avant occuper deux positions : il y a donc deux degrés dans le déplacement.

Dans le premier degré, luxation dite incomplète, l'olécrâne appuie par supérieure sur la partie la plus déclive de la trochée; il est maintenu nu bout de l'humérus par la tension équilibrée du triceps, du brachial antérieur et du biceps (Denucé). Au second degré, les os de l avant-bras chevauchent plus ou moins sur l'humérus. La face postérieure de l'olécrâne répond à la fossette coronoïdienne ou à la gorge qui sépare la trochlée du condyle; le bord postérieur de la tète radiale appuie contre l'humérus.

Tous les ligaments sont rompus, les muscles qui environnent la jointure sont largement déchirés, mais les faisceaux tendineux, épicondyliens, échappent partiellement aux effets de la violence.

Ètiologie et mécanisme. Cette luxation se rencontre chez les jeunes gens de six à vingt ans. Elle succède ordinairement à une chute sur la partie postérieure du coude fléchi, ou à un choc direct sur la partie postérieure de l'olécrâne. Mais dans ce dernier cas la violence est terrible, comme dans le fait de James Prior. « Un homme était occupé à soulever avec un cric un poids considérable : la rupture delà chaîne fait dérouler le tour, et le manche vient frapper si violemment le coude à la partie postérieure, que l'épiphyse humérale passe au travers des téguments en arrière, en même temps que l'avant-bras est chassé en avant. »

Le mécanisme le plus généralement accepté, proposé par De Bruyn, Malgaigne. etc., est le suivant : dans la flexion forcée de l'avant-bras sur le liras, les saillies osseuses ne font aucun obstacle au déplacement en avant, et dans cette position un coup, une chute portant sur l'olécrâne, chasse l'avant-bras en avant. Colson fils pensait que la luxation se produisait lorsque, le membre étant dans la flexion forcée, on imprimait à l'avant-bras un mouvement combiné d'inflexion latérale externe et de torsion de dehors en dedans. Ce mouvement ayant pour effet d'incliner en dedans le crochet cubital el de faire passer d'arrière en avant la face externe plane de l'olécrâne sous la trochlée, amènerait le sommet de l'olécrâne au-devant de la trochlée par une sorte de mouvement de spirale.

Pingaud admet que la luxation peut non seulement se produire par ces différents mécanismes, mais encore par l'hyperextension accompagnée d une violente flexion latérale externe. L'hyperextension rompt les ligaments internes, amène l'écartement des surfaces articulaires en dedans, tandis qu'une violente inflexion latérale externe transporte lecrochet sigmoïdien au-dessous, puis au-devant de la trochlée.

FlG. 47. — Luxation incomplètc du coude en avant.

A. trochlée. — A', condyle de l'humérus. — lî. olécranc. — C, tôle radiale.

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LUXATIONS DU COUDE

Quelquefois, en effet, mais rarement, cette luxation a été observée à la suile de chutes sur la paume de la main, le membre étant étendu au-devant du corps ; mais personne n'admet plus aujourd'hui, comme le voulait Denucé, que la luxation du coude en avant puisse se produire par un mouvement d'extension forcée, pur et simple, à moins qu'il n'y ait en même temps fracture de l'olécrâne.

Symptômes. — Les deux degrés de la luxation en avant ont des symptômes absolument différents.

Le premier degré (luxation incomplète) est caractérisé par rallongement du membre (il est augmenté de toute la longueur de l'olécrâne) et par un étranglement circulaire au-dessous des tubérosités numérales. L'avant-bras peut du reste être étendu sur le bras Ou légèrement fléchi, conserver une certaine fixité ou présenter une mobilité exagérée en tous sens comme un membre de polichinelle (Guyot). La palpât ion permet de reconnaître en arrière la fosse olécrânienne vide, et de sentir en avant deux saillies formées, l'une par la tête radiale, l'autre par l'apophyse coronoïde.

Dans le deuxième degré (luxation complète), l'attitude du membre n'a encore rien de fixe, l'avant-bras est demi-fléchi ou étendu, le membre est raccourci. En avant, au niveau du coude, on constate une déformation considérable, l'avant-bras paraît allongé et le bras raccourci. En arrière, c'est l'inverse, le bras paraît allongé, l'avant-bras raccourci.

La palpation fait suivre et reconnaître en arrière l'extrémité inférieure de l'humérus avec toutes ses inégalités. En avant, on découvre au-dessus du pli du coude une tumeur dure, inégale, formée par l'extrémité supérieure du cubitus, et en dehors, et plus bas, la tête du radius.

Les complications de la luxation en avant sont : la fracture de l'olécrâne (Richet, Velpeau, A. Guérin, Guerre), celle de l'olécrâne et de la coronoïde (Morel-Lavallée), celle de l'épitrochlée (Fergusson, Date).

La déchirure des téguments et l'ouverture de la cavité articulaire, qui existait dans le cas de James Prior, est exceptionnelle.

Traitement. — Les manœuvres employées pour la réduction de la luxation au premier degré (incomplète) sont très simples et ont toujours facilement réussi ; le mieux est, selon Malgaigne, de saisir le bras de la main gauche, l'avant-bras de la droite, le pouce appliqué en avant sur l'olécrâne, puis à opérer doucement la flexion en repoussant cette apophyse en bas et en arrière.

Pour la luxation au deuxième degré, beaucoup plus difficile à réduire que la précédente, le chirurgien fléchit l'avant-bras, l'embrasse de ses deux mains un peu au-dessous du coude et l'attire en bas et en arrière, tandis qu'il fait maintenir l'humérus fixe par des aides.