LUXATIONS DES QUATRE DERNIERS DOIGTS

nelle de la tête métacarpienne, qui à l'index, comme au pouce, peut présenter une arête transversale par-dessus laquelle se luxe la sangle glénoïdienne.

Dans la seconde variété : luxation simple complète, la phalange plus ou moins redressée, repose par la partie antérieure de sa face articulaire sur le col ou même sur la face dorsale du métacarpien. Le ligament glénoïdien a suivi la phalange, est monté par-dessus la surface articulaire du métacarpien et repose sur son col. Le ligament latéral interne est toujours plus ou moins déchiré.

Enfin, la troisième variété ou luxation complexe est due à la transformation de la précédente par des manipulations mal avisées. « Si l'on tire directement sur la phalange rabattue, ce qui tend à soulever le hord phalangien du ligament glénoïdien, sans pousser le tout vers l'extrémité du métacarpien, on peut voir et on voit le ligament glénoïdien se retourner complètement, mais rester sur le dos du métacarpien, formant un ohstacle invincible à ce que la phalange soit remise au bout du métacarpien. Le raccourcissement est cependant complètement détruit » (Jalaguier).

Symptômes. — Ils diffèrent suivant q ou complexe. Dans le premier cas, le doigt est quelquefois dans sa direction normale, plus souvent il est en extension, renversé sur le dos du métacarpien au point de lui être presque perpendiculaire. Les deux dernières phalanges sont fléchies.

A la face dorsale, on trouve une saillie formée par l'extrémité supérieure de la phalange à la face palmaire, une autre saillie répondant à l'extrémité du métacarpien. Le raccourcissement peut aller jusqu'à 1 centimètre 1/2 ou être presque nul.

Les symptômes de la luxation complexe sont moins tranchés, le doigt est à peu près rectiligne et les saillies antérieures et postérieures apparaissent avec moins d'évidence, mais elles n'en existent pas moins et sont facilement reconnues par le loucher.

Ces luxations se compliquent souvent de plaie à la face palmaire. Celte plaie est une véritable perforation des parties molles, produite par la tête du métacarpien. Quelquefois la rupture des téguments n'a pas heu, mais la peau est tellement tendue sur la tète métacarpienne que son sphacèle est imminent.

Traitement. — Il faut procéder, pour la réduction des luxations des phalang-es de la luxation du pouce, c'est-à-dire redre et la faire glisser d'arrière en avant sur I

la luxation est complète simple

Fig. 81. — Foyer d'une luxation complète complexe de l'index droit. — Vue postérieure. — Les couches superficielles sont écartées au moye d'érignes, un crochet mousse lire en dedai. les tendons extenseurs.

G, cavité glénoïde de la phalange luxée. — L, ligament glénoïdien avec l'os sésamoïde contenu dans son épaisseur. — M, dos du métacarpien. (Jalaguier.)

en arrière, comme pour la réduction sser la phalange sur le métacarpien, e dos du métacarpien qu'elle racle

[CH NÉLATON

LUXATIONS DES PHALANGINES.

pour pousser devant elle la sangle fibreuse glénoïdienne ; on termine en rabattant le doigt.

Lorsque, malgré l'emploi de ce procédé, la luxation demeure irréductible, il faut recourir à l'arthrotomie et détruire l'interposition du ligament glénoïdien qui s'oppose à la réduction. Ranke (') ouvrit l'articulation sur la ligne médiane de la face palmaire, saisit le ligament glénoïdien interposé et le sectionna. Stimson (2), Symonds (3) firent de même; ils réduisirent ensuite facilement. Mais nous pensons que le mieux en pareil cas, serait de suivre la méthode mise en pratique par Jalaguier sur les conseils de Farabeuf.

L'aide tirant sur le doigt et le maintenant dans l'axe du métacarpien présente la main par la face dorsale. Le chirurgien tenant le ténotome comme une plume à écrire, fait une ponction à la peau, à 2 centimètres en arrière de la phalange, immédiatement en dehors du tendon extenseur. L'instrument est maintenant couché sur le dos de la main, parallèlement au tendon et glissé sous les téguments dorsaux vers la surface articulaire de la phalange. Le dos de la pointe rencontre bientôt la facette articulaire et la reconnaît. A ce moment il laut un peu relever le manche de façon à abaisser la pointe, qui sans perdre contact de la cavité glénoïde de la phalange, vient attaquer sur la face dorsale du métacarpien le ligament glénoïdien interposé. Il n'y a plus alors qu'à sectionner le ligament, ce qui est fait sans peine, mais à condition d'appuyer fortement la pointe sur le métacarpien pendant qu'on retire l'instrument sur une étendue de 1 centimètre environ » (Jalaguier). Il sera encore beaucoup mieux de faire cette section à ciel ouvert par une large ouverture.

Luxation en avant. — Elle est très rare, et l'on ne sait rien de son mécanisme. Malgaigne, Hamon, Bourguet, Bonhomme l'ont vu se produire clans des mouvements difficiles à analyser : en retournant une chaussure, en débouchant une bouteille, en fermant une porte poussée par le vent. Les symptômes sont les suivants : le doigt est rectiligne ; renversé en arrière, il fait avec le métacarpien un angle obtus. En avant est la saillie de la phalange, en arrière celle de la tête métacarpienne, la flexion est impossible. Quelquefois, comme dans le cas de Bourguet, le doigt subit en même temps une déviation latérale.

La réduction est facile par traction et coaptation.

LUXATIONS DES PHALANGINES

Dans 27 cas de luxations des phalangines rassemblés par Polaillon (4), le déplacement de la phalangine du médius est mentionné 1 1 fois, et celui de la phalangine de l'annulaire 6 fois. Les deux doigts les plus longs sont donc ceux dont la phalangine se luxe le plus souvent.

On décrit trois variétés : luxations en arrière, en avant et latérales .

Luxations en arrière. — Nous ne parlerons point des subluxations volontaires que certains sujets produisent, grâce à une conformation particulière de

(') Ranke, Revue d'Hayem, 1878, t. XI, p. 295.

(-) Stimson, New-York med. Journal, 30 mars 1889, et Revue d'Hayem, t. XXXIV, p. 650.

(5) Symonds, British med. Journal, mars 1888, p, 588.

(*) Art. Doigt du Dictionnaire encyclop. des sciences médicales.

LUXATIONS DES PHALANGINES.

Fig. s-2. — Luxation en arrière de la phalangine. (Follin.) A, phalangine renversée en arriére sur la phalange. — B, phalangine parallèle à la phalange

Fie. 83. — Luxation de la phalangine en avant. (Follin.)

leurs surfaces articulaires. La luxation traumatique, la seule qui doive nous occuper, est toujours complète. Elle se présente sous deux aspects différents : tantôt la phalangine redressée sur la phalange, forme avec elle un angle obtus ouvert en arrière, tantôt elle est rabattue et parallèle à Taxe prolongé de la phalange (fig. 82).

Dans tous les cas, la phalangette est légèrement fléchie. A la palpation, on sent en avant la saillie formée par la tète de la phalange, en arrière celle due au déplacement de l'extrémité supérieure de la phalangine. Cette luxation se complique quelquefois de plaie au niveau de la face palmaire des doigts.

La luxation simultanée des phalangines de l'index, du médius et de l'annulaire, a été constatée par Langenhagen (') et Colombe (-).

La réduction se fait simplement par l'impulsion aidée d'une traction légère sur la phalange, redressée d'abord, puis fléchie. Polaillon a cependant absolument échoué dans un cas.

Luxa/ions en avant. — Moins fréquentes que les précédentes, celles-ci succèdent à un coup portant sur la face postérieure de la phalangine. Le doigt est déformé, raccourci, la phalangine est légèrement fléchie sur la phalange, la phalangette est étendue. En arrière, on trouve la saillie de la tête phalangienne, en avant celle de la surface articulaire de la phalangine, recouverte par les tendons fléchisseurs distendus (fig. 85).

Tarneau a observé simultanément une luxation des phalangines du médius et de l'annulaire. Hamon celle de l'annulaire et de l'auriculaire.

Luxations latérales. — Polaillon en a relevé 8 cas : 7 fois la luxation était interne, 1 fois externe. La description adoptée de cette lésion est celle donnée par Duplay : « La phalangine luxée est fortement déviée en dedans, au point de former avec la phalange un angle presque droit, et de croiser la direction du doigt voisin. Au sommet de l'angle, on sent l'extrémité inférieure de la première phalange. La phalangine luxée fait saillie au côté interne de celle-ci. »

L'observation de Rollet (5) est la seule où le déplacement en dehors soit noté. Notons le cas de Chedan (') où la phalangine des trois derniers doigts était luxée en dedans, ainsi que celle de Geschwid (s) qui était irréductible et fut traitée par l'arthrotomie.

Fie. 8-i. — Luxation en dedans de la phalangine du médius. (Follin.)

(*) Langenhagen, France médicale, 1883.

(?) Colombe, Union médicale, 1888.

(3) Rollet, Journal de chir. de Malgaigne, t. III, p. 210, 1845.

(4) Chedan, Thèse de Paris, 1871.

(B) Geschwid, Arch. de méd. milit., 1891, l. I, p. 51.

[CH. NÉLATON

LUXATIONS DES PHALANGETTES.

LUXATIONS DES PHALANGETTES

Polaillon, art. Doigt du Dict. Dechambre. — Burette, Thèse de Paris, 1878. — Piquard, Thèse de Paris, 1879.

A l'exemple de Polaillon, nous ne consacrerons pas un chapitre spécial à l'étude des luxations de la phalangette du pouce, qui ne diffère guère de celles des autres doigts que par sa fréquence beaucoup plus grande, et nous nous bornerons à signaler chemin faisant les quelques particularités qui lui sont propres. Pour 55 cas de luxations de la phalangette du pouce, Polaillon n'a pu en réunir que 14 portant sur les autres doigts.

Les luxations des phalangettes ont lieu en arrière, en avant et sur les côtés.

Luxations en arrière. — Elle est produite par une chute ou par un choc quelconque sur la face palmaire de la phalangette qui la porte dans l'extension forcée. Une seule fois, dans un fait rapporté par Malgaigne, un volet était tombé sur le dos de la phalangine pendant que la phalangette portait sur le bord saillant d'un pavé.

La phalangette repose par sa cavité glénoïde ou par le bord antérieur seulement de sa surface articulaire sur le dos de la phalangine. Dans le premier cas,

la phalangette est dressée à angle droit sur la phalangine; dans le second, elle est rabattue, et reste dans la direction de cette dernière qu'elle surplombe.

f.g. 85. - Luxation de ia phalangette Le ligament glénoïdien antérieur est toujours du pouce en arrière. rompu, mais pas toujours au même point. Il se

détache ordinairement de la phalangette, quelquefois de la phalangine. La séparation du ligament et de la phalangine se produirait une fois sur quatre pour le pouce (Michel et Piquard), beaucoup plus rarement pour les autres doigts (Burette, 1 fois sur 18 expériences). Les ligaments latéraux restent intacts ou sont simplement éraillés à leur partie antérieure. L'un des deux ligaments ne se déchire que quand il se produit en même temps que le déplacement en arrière une inclinaison en dedans ou en dehors. La gaine du tendon fléchisseur déchiré laisse échapper ce tendon qui se luxe souvent sur le côté de la phalangine.

Deux dispositions anatomiques spéciales peuvent entraver la réduction ou rendre la luxation irréductible, ce sont :

1° L'interposition de la capsule entre les surfaces articulaires, elle se fait lorsque le ligament glénoïdien antérieur étant séparé de la phalangine accompagne la phalangette dans son déplacement. L'interposition se produit quand on rabat la phalangette ou qu'on tire sur elle (Pailloux).

2° L'interposition du tendon fléchisseur qui se luxe sur l'un des côtés de la phalangine, contourne un des condyles de cet os et s'engage entre les deux surfaces articulaires, avant de gagner son insertion à la phalangette. Barbazon, Lee, Richet, Dolbeau et Trélat(') ont vu cette interposition.

(') Cas rapportés par Polaillon, loc. cit., p. 187.

LUXATIONS DES PHALANGETTES.

Jarjavay supposait (pie la tension des ligaments latéraux intacts suffisait à maintenir l'irréductibilité. Malgaigne pensait que le principal obstacle était apporté par la saillie des rebords de la phalangette et de la phalangine, qui, s'accrochant mutuellement, s'opposaient au retour des surfaces articulaires en position ; mais ces deux causes paraissent bien secondaires à côté des précédentes.

Symptômes. — Tantôt la phalangette est renversée en arrière à angle droit sur la phalange; tantôt, et plus souvent, elle est rabattue et fait une ligne droite avec la phalange que sa surface articulaire surmonte. Alors la base de la phalangette et le tendon extenseur qui forme corde soulèvent la peau. En avant, la saillie de la tète phalangienne est facilement appréciable par le toucher. Le doigt est raccourci. Il existe une ecchymose transversale au niveau du pli cutané palmaire (Jarjavay).

La luxation de la phalangette en arrière se complique souvent de plaies communiquant avec l'articulation (32 fois sur 55 observations, Polaillon). Ces plaies étaient autrefois l'origine d'accidents graves dont le moindre était la suppuration de l'article et l'ankylose, mais il est certain qu'aujourd'hui elles sont loin de présenter le pronostic grave d'autrefois. Toutefois le pronostic reste sérieux au point de vue fonctionnel lorsque la luxation n'est point réduite, et le cas observé par Broca en est une preuve : il s'agissait d'un malade si fort empêché par une luxation du pouce, qu'il réclamait l'amputation.

La réduction est généralement simple ; une simple pression en sens inverse suffit à l'opérer. Si cependant cette manœuvre ne réussit point, il faut, comme le veut Malgaigne, renverser d'abord la phalangette en arrière, puis la repousser en avant, en raclant avec elle le dos de la phalangine, de façon à combattre l'interposition du ligament glénoïdicn. Si la difficulté de la réduction est due à l'interposition du tendon fléchisseur, il faut essayer la réduction en imprimant à la phalangette un mouvement de torsion vers le côté opposé au tendon luxé.

Enfin, si ces manœuvres échouent, Parthrotomie ou l'agrandissement de la plaie palmaire a permis de lever l'interposition du ligament glénoïdien ou du tendon fléchisseur, en dégageant ces derniers à l'aide de crochets mousses.

Luxations en avant. — Elles sont très rares, n'ont été observées qu'au pouce, et Burette n'a pu les produire expérimentalement sur les autres doigts.

Elles succèdent à un coup ou à une chute sur la face palmaire de la phalangette qui bascule sur la phalange et proémine en avant d'elle. La déformation se présente sous deux aspects différents :

Premier type. — La phalangette est renversée en arrière et son extrémité supérieure fait saillie sous la peau en avant (Dupuytren, Sirus Pirondi).

Deuxième type. — La phalangette est fléchie et son extrémité supérieure a passé sous la tête de la phalange qui la surplombe et fait saillie au-dessus d'elle (Ch. Bell, Bourguet).

Dans les deux cas, les mouvements sont impossibles. Assez souvent la luxation se complique de déchirures des téguments palmaires.

La réduction est généralement simple par la traction sur la phalangette aidée de la coaptation.

Qu'il nous suffise de signaler les luxations latérales internes et externes. Elles sont extrêmement rares, et ne diffèrent des luxations postérieures que par la rupture des ligaments latéraux qui permettent l'inclinaison en dedans ou en dehors de la phalangette déplacée en arrière.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2* édit. — III. 10

[CH NÉLATO/f ]

LUXATIONS DE LA HANCHE

Bigelow, Mechanism of dislocation and fracture of the bip. Philadelphie, 18G0. — Lancet, 1878, t. I. — Tillaux, Recherches expérimentales sur les luxations de la hanche. Paris, 1870. — Hamilton, Traité des luxations. — Poinsot, Revue de chirurgie, 1887, p. 1004. — Trélat, Semaine médicale, 1885, p. 2. — Fretin, Thèse de Paris, 1887. — Paci, Trattato sperimentale délie luzzationi traumatische. Pise, 1889. — 0. Bloch, Revue d'orthop., fasc. 5, 1890.

Bigelow, accordant une importance capitale au rôle joué 'par le ligament en Y, a divisé les luxations de la hanche en régulières et irrégulières.

La figure 105 montre les deux faisceaux du ligament en Y; en A, est le faisceau vertical qui borne l'extension de la cuisse sur le bassin ; en B, le faisceau transversal qui limite la rotation externe du membre inférieur. Lorsque le traumatisme qui produit le déplacement laisse intacts ces deux faisceaux, la luxation est dite régulière parce que l'attitude que prend le membre luxé est constante pour telle ou telle position de la tête déplacée; cette attitude est imposée par la tension et la résistance de chacun des deux faisceaux du ligament resté intact et ne saurait être différente. Dans ces conditions d'intégrité du ligament en Y les déplacements offrent donc une série de types réguliers et constants.

La luxation irrégulière est caractérisée, au contraire, par une déchirure étendue du ligament en Y, qui permet pour un même déplacement des variations très grandes dans l'attitude du membre et partant dans les symptômes de la luxation.

Les luxations régulières, ou luxations qui ne s'accompagnent point de déchirure du ligament en Y, peuvent être à leur tour divisées en primitives et secondaires.

Dans les luxations primitives, seules décrites autrefois, la tête fémorale subissant l'action d'une violence extérieure sort de la cavité cotyloïde, déchire la capsule en un point quelconque pour venir directement se placer soit en dedans, soit en dehors, soit au-dessus, soit au-dessous du cotyle.

Les luxations secondaires décrites par Bigelow sont celles dans lesquelles la tête sort toujours par la partie la plus déclive de la cavité articulaire pour remonter ensuite soit en dedans, soit en dehors de la cavité cotyloïde, et occuper une situation plus ou moins haute.

Nous devrions donc étudier successivement les luxations régulières primitives et les luxations régulières secondaires. Mais cliniquement il est impossible de distinguer ces deux groupes de luxations et de leur assigner une symptoma-

Fio. 85

Ligament en Y.

A, faisceau vertical. — B, faisceau transversal. (Bigelow.)

MÉCANISME

tologie différente. De plus, les luxations secondaires sont de beaucoup les plus fréquentes et enfin la méthode qui doit être suivie pour réduire une luxation secondaire réussira s'il s'agit d'une luxation primitive tandis que la réciproque n'est pas vraie. Aussi nous ne dirons que quelques mots des luxations régulières primitives et, à l'exemple de Bigelow, nous ne traiterons ici que des luxations régulières secondaires considérant les autres variétés comme des exceptions.

Classification. — Les luxations régulières secondaire* ont été divisées par Bigelow en deux grandes classes : les luxations en dehors de la cavité cotyloïde, dorsales, et les luxations en dedans, obturatrices. Ces deux groupes de luxations sont toujours secondaires et succèdent à la luxation primitive souscotyloïdienne.