CHAPITRE PREMIER DES ARTHRITES INFECTIEUSES
Les arthrites infectieuses sont celles dont l'existence est subordonnée à un état infectieux, c'est-à-dire à la contamination, à la souillure de l'organisme par un principe spécial venu du dehors, cpielles que soient l'origine et la nature de cet état morbifique.
Il faut donc entendre par arthrites infectieuses, les arthrites septiques, parasitaires ou virulentes, microbiennes pour la plupart, secondaires aux maladies générales.
Le nombre de ces arthrites est grand et leur importance est de premier ordre.
Nous décrirons successivement :
1" Les arthrites tuberculeuses;
2° Les arthrites syphilitiques;
r>° Les arthrites blennorrhagiques;
\° Les arthrites liées aux fièvres éruptives et celles résultant d'une affection inflammatoire infectieuse (fièvre typhoïde, endocardite ulcéreuse, dysenterie, diphthérie, etc., etc.).
Les arthrites tuberculeuses étant de beaucoup les plus importantes, c'est par elles que nous commencerons.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES
Il faut entendre par arthrite tuberculeuse l'inflammation d'une articulation occasionnée par l'élément spécifique de la tuberculose.
L'inflammation ainsi produite est très variable dans son degré; elle peut être franchement aiguë, plus souvent elle est subaiguë ou chronique, lente dans sa marche et ses manifestations, mais toujours ses symptômes résultent de l'irritation produite dans les diverses parties de l'article (os, synoviales, ligaments) par la présence du poison tuberculeux qui, après avoir créé un foyer morbide local, peut entraîner une infection générale.
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Cetle arthrite tuberculeuse n'est autre que la tumeur blanche, l'arthrite fongueuse, granuleuse des auteurs anciens et nombreux qui en ont bien étudié les symptômes avant d'en connaître exactement les lésions anatomiques. Son histoire est étroitement liée à l'histoire et aux progrès récents de la tuberculose chirurgicale. Sans tomber dans les généralités, déplacées dans ce chapitre, il est bon de passer en revue les diverses opinions émises au sujet de cette affection, avant d'en arriver à la théorie simple, précise et scientifique qui l'éclairé aujourd'hui d'un jour si lumineux.
Historique. — On chercherait vainement dans les livres hippocratiques de sérieuses notions sur les tumeurs blanches. Hippocrate ne parle qu'incidemment des abcès articulaires de longue durée qui se compliquent de luxations spontanées ou se terminent par l'ankylose. De même les commentateurs arabes des médecins grecs se contentent de vagues notions sur les arthrites chroniques des enfants, le pedarthrocace. Asclépiade a, le premier, fait nettement remarquer que la cause de la luxation spontanée résidait dans une production charnue née à l'intérieur de l'article malade. C'est cette production charnue que Reimar et Brambilla (') (1757) décrivirent longtemps après sous le nom de fongns articidorum, terme qui prit et garda dans la terminologie une place prépondérante. Un siècle auparavant, Richard Wisemann avait créé le mot tumeur blanche (white swelling) et l'avait affecté à un groupe spécfel de maladies articulaires chroniques relevant d'une diathèse, d'une cause interne, telles que le virus goutteux ou écrouelleux. Avec la notion de la fongosité et les caractères cliniques que les auteurs du temps s'appliquèrent à lui donner, la tumeur blanche devint une affection bien définie ayant des symptômes spéciaux, une anatomie pathologique distincte, qui lui faisaient une place à part dans le cadre nosologique.
Mais les données fondamentales sur lesquelles reposait cette conception de la tumeur blanche étaient encore bien mal assurées; avec les progrès de l'anatomie normale et pathologique se produisirent des essais de localisation de la fongosité dans telle ou telle partie de l'articulation. C'est alors qu'apparut la notion de la synovite fongueuse.
A la même époque, les cliniciens s'appliquèrent à étudier les relations de la tumeur blanche avec les états diathésiques généraux; ainsi fut établie une longue série de données étiologiques faisant de l'affection articulaire l'aboutissant commun d'une série d'actions morbigènes variables.
Il convient de citer particulièrement Lisfranc, qui, dans plusieurs mémoires très judicieux, montre l'analogie des tumeurs blanches et de la tuberculose pulmonaire. Lorsqu'on ouvre certaines variétés de ces tumeurs blanches, on les trouve, dit-il, « formées par un tissu rougeâtre, semblable à du tissu érectile et dans lequel existent des granulations qui semblent avoir beaucoup d'analogie avec les tubercules pulmonaires » (Revue médicale française et étrangère, Paris, 1831).
Peu à peu, sous l'influence des travaux de Larrey, de Boyer, de Velpeau, de Cruveilhier, la tumeur blanche, entité morbide selon Wisemann, tendit à se scinder et, en 1845, nous voyons Bonnet faire de cette entité trois affections diverses, l'arthrite fongueuse, les abcès froids articulaires, les arthropathies tuberculeuses.
(') Reimar et Brambilla, Mémoires de l'Acad. de méd. chir. de Vienne, t. I, 1857.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
Bonnet avait remarqué qu'un certain nombre de malades ne présentaient dans leurs articulations « ni la distension, ni la fluctuation de l'abcès froid, ni les nodules élastiques et saillants des fongosités » et que ces malades étaient pour la plupart atteints de phthisie pulmonaire.
11 alla même plus loin, il décrivit dans cette arthrite tuberculeuse trois variétés : 1° dans la première variété la tuberculose n'existe que dans les épiphyses articulaires; 2° dans la deuxième variété la lésion se confine aux parties molles, tout en respectant le tissu osseux; 5° dans la troisième variété les lésions de la synoviale et celles des extrémités osseuses sont réunies.
Nous retrouverons plus loin cette division du grand chirurgien lyonnais, disons d'ores et déjà qu'il avait vu la plus grande partie possible de la vérité à l'époque où il écrivait.
Rokitansky décrivit un produit déposé parfois en grande abondance à la surface des synoviales fongueuses, et considéra a priori cette substance comme tuberculeuse, mais il y chercha vainement les nodules caractéristiques et dut se contenter d'une affirmation sans preuves directes.
A celte époque, d'ailleurs, sous l'influence des idées énoncées parVirchow, on exigeait la granulation grise comme étiquette pour toutes les lésions tuberculeuses : les dépôts caséeux et l'infiltration puri l'orme des os étaient considérés comme du pus infiltré et rapportés à l'ostéite caséeuse. On en était au règne de la dualité; les lésions caséeuses et, les lésions tuberculeuses étaient considérées comme différentes et les cas de tuberculose miliaire articulaire étant très rares, la démonstration de la nature tuberculeuse des tumeurs blanches devait se faire attendre.
Un certain nombre d'auteurs, notamment Bazin, parlèrent de tuberculose articulaire, mais, pas plus que Rokitansky, n'en donnèrent la démonstration objective. Toutefois, les vues aussi justes que hardies de ces grands cliniciens ne tardèrent pas à porter leur fruit. Leur hypothèse suggéra de nombreux travaux, et de toute part l'attention fut attirée sur le développement des lésions articulaires chroniques et sur leurs rapports avec la scrofule et la tuberculose.
C'est à Kôster (1869) que revient l'insigne honneur d'avoir le premier montré dans les fongosités d'une tumeur blanche des nodules tuberculeux à cellules géantes, analogues à ceux décrits par Friedlander dans le lupus. Un an plus tard, Cornil trouva les mêmes tubercules élémentaires dans les mêmes fongosités. Dans ce dernier cas, il s'agissait d'un sujet de cinquante-quatre ans, atteint de tuberculose avancée. Des douleurs vives éclatèrent dans le coude droit, un gonflement se produisit, les mouvements devinrent difficiles, etc., etc.; bref, il se développa une tumeur blanche et l'autopsie montra sur la synoviale de petits grains saillants, miliaires, les uns demi-transparents et opaques à leur centre, les autres complètement opaques et jaunâtres. En faisant des sections perpendiculaires à la synoviale, Cornil trouva, dans l'épaisseur, des granulations dont la partie centrale faisait saillie dans l'articulation.
L'examen microscopique démontra que les granulations miliaires de l'articulation étaient absolument semblables à celles du poumon. La conception clinique de Bonnet trouvait sa consécration anatomique.
Debove (1873) publia une observation pleine d'analogie avec celle de Cornil; en 1874 et 1875, Powel et Roux firent leurs thèses sur ce sujet, et enfin en 187ti Laveran fit connaître une très intéressante observation qui est un cas typique de granulie dans une synoviale.
[F. LAGRANGE-
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Il est donc acquis, dès cette époque, que les tubercules élémentaires peuvent se développer dans les articulations, mais la présence de ces tubercules est-elle fréquente? N'y a-t-il pas une variété rare d'arthrite méritant le nom de tuberculeuse et une autre variété qu'on doit appeler fongueuse?
C'est à l'élucidation de cette question que fut consacrée une série de travaux mémorables, parmi lesquels nous devons tout spécialement citer ceux de Brissaud, de Kiener et Poulet, de Lannelongue, d'Ollier et de ses élèves. Ces travaux démontrèrent que dans la constitution des tumeurs blanches se retrouvait toujours une édification identique, le follicule tuberculeux, le nodule de Friedlânder.
Il n'y avait donc plus après ces travaux qu'une variété d'arthrite fongueuse, c'était l'arthrite tuberculeuse, et, partant de là, Volkmann put dire, en 1879, que la fongosité articulaire était tuberculeuse, qu'elle se propageait en inoculant les tissus voisins et pouvait, en fin de compte, donner naissance à l'infection métastatique. Il fallait donc la poursuivre à la façon d'une tumeur maligne dont on redoute la pullulation.
La question à cette époque paraissait définitivement vidée; les tumeurs blanches présentaient des lésions identiques aux lésions tuberculeuses du poumon ; d'autre part, il était avéré que les désordres primitivement localisés dans une articulation, pouvaient se propager au reste de l'organisme ; les fongosités articulaires étaient toujours l'aboutissant local d'une même diathèse, la tuberculose. Mais voici que les travaux de Laulanié et d'Hippolyte Martin viennent rouvrir le débat en montrant que la structure anatomique du tubercule n'a en elle-même rien de spécifique. Ces auteurs établissent que le tubercule n'est, en somme, qu'une réaction des tissus se produisant suivant un certain mode autour d'un corps étranger variable, d'une poussière, d'un débris organique quelconque. Dès lors, les lésions anatomiques pouvaient être les mêmes dans le poumon et dans les articulations sans que la même diathèse fût en jeu. La démonstration était à refaire. Il fallait un nouveau critérium; les expérimentateurs le cherchèrent et le trouvèrent dans les inoculations selon la méthode de Villemin.
Conheim, Hueter, Kcenig, Martin, Max Schuller, firent successivement des essais de culture avec les fongosités articulaires et obtinrent des résultats positifs. La fongosité anatomiquement tuberculeuse était infectieuse expérimentalement. C'est à ce moment qu'intervient dans la question la notion du bacille tuberculeux, dont le rôle a été dans ces dernières années si complètement étudié. Nous lui assignerons plus loin la place qu'il mérite dans le développement de l'arthrite tuberculeuse.
Mais ce n'est pas seulement la physiologie pathologique de la tumeur blanche qui dans la période contemporaine a été bien élucidée, c'est aussi et surtout l'anatomie pathologique, c'est-à-dire le siège et l'étendue des lésions dans les diverses parties de l'articulation. Lannelongue, Kiener et Poulet, Volkmann, Kcenig, ont particulièrement insisté sur les lésions des épiphyses, la tuberculose des extrémités osseuses se propageant secondairement à la cavité et aux parties molles de l'articulation.
Nous ne pousserons pas plus loin cette esquisse historique qu'on peut, avec Mauclaire, diviser en quatre périodes :
lre Période. — Période progressive (470 ans avant J.-C. à 1845) : Hippocrate, Galien et Wisemann, J.-L. Petit, Brambilla, Delpech, Boyer, Lisfranc injustement oublié, Nélaton, Bokitansky, Bonnet.
DES ARTHRITES TURERCULEUSES. 217 2e Période. — Période de recul : Virchow.
5e Période. — Retour aux idées anciennes : Koster, Cornil, Laveran, Lannelongue, Max Schuller, Hueter, Volkmann, Brissaud, Ollier, Kiener et Poulet, Kœnig.
■4e Période. — Période expérimentale et microbienne : Villemin, Max Schuller, Hueter, Lannelongue, Koch, Pawlovsky, etc.
Dans l'anatomie et la physiologie pathologique, nous nous efforcerons de montrer la part qui revient à chacun de ces auteurs dans l'évolution de la question.
Wisemann, Several chir. Treatise. London, 1754. — Rust, Arthrokakologie. Wien, 1817. — Lisfranc, Arch. gén. de méd., 1826, t. II, p. 5. — Velpeau, Arch. gén. de méd.. 1 S.">7 . — Richet, Annales de la chirurgie française et étrangère., 1844, et Mém. de l'Acad. de mcd., 1853. — Croco, Traité des tumeurs blanches. Bruxelles, 1853. — Volkmann, Pitha et Billroth, Bd. II. p. 520. 1865. — Ranvier, Société anatomique, 1865. — A. Paquet, Tumeurs blanches. Thèse de. Paris, 1867. — Koster, Arch. de Virchow. t. XLVIII, p. 05, 1860. — Cornil, Arch. de physiol., 1870, p. 525. — Volkmann, Sammlung klin. Vorlrage, n° 51, 1875. — Reyher, Deut. Zeit. /'. Chir., 1873, t. IV, p. 26. — Franzolini, Giornaie Veneto, avril 1875. — Laveran, Progrès méd., 1876.
— Boeckel, Gaz. méd. de Strasbourg, 1878. — Letiévant, Lyon méd., 1878 et 1870. — Volkmann. Samml. klin. Vorlrage, 1870. — Huetter, Deut. Zeit. /'. Chir., t. XI, p. 534, 1870. — Lannelongue, Soc. de chir., 1878, 1880, 1882 et 1886. — Schuller, Centralbt. /'. Chir., n° 55. 1878. — Brissaud, Bev. mens., 1870, p. 457. — Ollier, Rev. de chir., 1885, et Traité des résections. t. I. — Polosson. Gaz. hebd., 1885. — Kiener et Poulet, Arch. île phys., 1885. — Chandelux, Thèse d'agrég., 1885. — Koenig, Die Tuberculose der Knochen und Gelenke. Berlin, 1884. — Poulet, De l'hydarthrose tuberculeuse. Soc. de. chir., 1884. — Nélaton, Thèse d'agrég., 1885. et Revue des sciences méd., 1885. — IIip. Martin, Revue de méd., 1885. — Muller, Centralblalt fiir Chir., n° 5, 1885. — Nicaise, Poulet et Vaillard, Nature tuberculeuse des hygromas. Revue de chir., 1885. — Ollier, Opérations conservatrices dans la tuberculose articulaire. Revue de chir., 1885. — Richard Barwell, Synovite strumeuse. Encyclopédie chirurgicale, t. IV. p. 552. — Poulet, Congrès français de chirurgie, 1885. — Socin, De la tuberculose articulaire. Correspondenzblatt /'. schw. .Erzte, 1- avril 1886. — Wendelstadt, Cenlralblatt fur Chir., 1880. — Fedor Krause, Berl. klin. Woch., 1880. — Prodèse (de Karkoff), Congrès russe 1880. — Guillemain, Étude de l'ostéo-arthrite tuberculeuse du genou chez l'enfant. Anatomie pathologique, et Indications articulaires. Thèse de Paris, 1805. — Mauclaire, Différentes formes d'ostéo-arthrite tuberculeuse. Méthode sclérogène. Arfhrectomie précoce et répétée. Steinheil, éclit., 1805. — Albertin, Traitement de fa tuberculose du genou par les méthodes sanglantes et, plus particulièrement, par l'arthrectoraie. Arch. provinc. de chir., mai-juin 1805.
— Picqué et Mauclaire, Thérapeutique chirurgicale, des maladies des articulations. Doin. éditeur, 1805.
Anatomie pathologique. — Pour la clarté de la description, nous distinguerons dans les lésions tuberculeuses celles qui intéressent au début la capsule ou synoviale et celles qui se développent primitivement dans le squelette pour gagner consécutivement l'articulation. Cette deuxième forme est la plus fréquente de beaucoup; nous la décrirons en dernier lieu, mais tout ce que nous allons dire des lésions des parties molles s'y rapporte d'autant mieux que, quel que soit le point de départ de l'affection, les dégâts anatomiques dans les diverses parties de l'article sont absolument les mêmes.
I. Lésions des parties molles. — Dans ce groupe d'arthrites tuberculeuses les auteurs ont établi plusieurs variétés, qui sont l'arthrite tuberculeuse aiguë, l'hydarthrose tuberculeuse, et enfin la synovite fongueuse proprement dite.
A. L'arthrite tuberculeuse aiguë est caractérisée par une éruption de tubercules à la surface de la synoviale. Le type de cette variété se trouve dans l'observation de Laveran (1876). Cet auteur signale sur le fond rouge de la membrane injectée un grand nombre de granulations grisâtres, grosses environ comme des tètes d'épingle, formant de petites saillies très appréciables au toucher. Les granulations sont aplaties sur les points où la synoviale est fortement appliquée sur l'os; en quelques endroits le cartilage présente une teinte ecchymotique.
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
De même Polosson ('), dans un cas fort intéressant, trouve une synoviale épaissie, fongueuse en certains points, présentant une éruption confluente de granulations grises et jaunes, dont le volume varie d'un grain de mil à un grain de plomb. C'était comme une éruption variolique, sauf l'ombilication. Le culde-sac sous-tricipital était particulièrement criblé de tubercules et l'on trouvait des granulations grises, grosses comme une tête d'épingle, dans l'épaisseur du muscle triceps et dans les espaces interfaseiculaires. Chamorro (1888), dans une thèse faite sous l'inspiration du professeur Trélat, a rapporté quelques observations analogues dont les particularités anatomiques n'ajoutent rien d'essentiel aux détails qui précèdent.
L'hydarthrose tuberculeuse décrite d'abord par Kœnig, puis en France par Poulet, est, comme l'arthrite aiguë, une forme rare de tuberculose articulaire. Souvent, d'ailleurs, ces deux formes sont réunies, car l'éruption miliaire de la synoviale entraîne facilement un abondant épanchement articulaire, mais l'hydarthrose, qui, en somme, n'est qu'un symptôme, peut se produire dans toutes les variétés de synovite tuberculeuse. Kœnig l'a rencontrée dans la synovite tuberculeuse avec gonflement modéré de la synoviale, dans la synovite tuberculeuse diffuse avec dégénérescence proliférante, dans la synovite tuberculeuse circonscrite à forme tubéreuse, dans la synovite fongo-tuberculeuse
diffuse. Poulet a donné de cette hydrops tuberculosus une description basée sur un cas d'arthrite tuberculeuse aiguë dans lequel il avait trouvé, outre les lésions signalées par Laveran et Polosson, un épanchement assez abondant de synovie filante, à peine louche.
La rareté de l'arthrite tuberculeuse aiguë et de l'hydarthrose tuberculeuse ne nous permet pas de nous y arrêter plus longtemps; arrivons maintenant à la forme banale de la tuberculose articulaire, à la synovite fongueuse.
B. Synovite fongueuse. — L'anatomie macroscopique des fongosités de la synoviale est décrite avec grand soin par beaucoup d'auteurs classiques, parmi lesquels nous citerons, au premier rang, Bonnet et Panas. Ce qu'en ont dit ces auteurs se rapporte à toutes les variétés de fongosités, à celles qui sont tuberculeuses et à celles qui ne le sont pas. Nous devons dire ici, une fois pour toutes, que nous nous occuperons seulement des premières, sans nier l'existence des secondes. Nous n'oublions pas qu'il existe des fongosités dans la synovite rhumatismale chronique. Verneuil (Société de chirurgie, 7 juin 1885) distingue trois espèces de fongus articulaire : 1° celui qui tient au rhumatisme; 2° celui qui vient des tubercules; 5° celui qui est symptomatique d'une lésion osseuse, d'un séquestre. Ces deux dernières variétés doivent être réunies, mais la première existe distincte, incontestable.
Cette opinion est celle d'un maître dont l'autorité s'impose, de Lannelongue,
Fig. 128. — A, rotule renversée. — B, trochlée fémorale. — C, fongosités synoviales.
(') Polosson, Gaz. hebdom., 1883.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
qui reconnaît deux variétés de fongosités, l'une tuberculeuse dont la caractéristique est le nodule tuberculeux, l'autre la fongosité simple; celle-ci est purement inflammatoire et a pour type le bourgeon charnu, formé de tissu embryonnaire plus ou moins développé sans trace de tubercules; ces dernières fongosités sont dues au rhumatisme ou à toute autre cause d'inflammation chronique articulaire non tuberculeuse.
Cette distinction doit évidemment garder toute sa valeur; nous l'établissons bien clairement avant d'aller plus loin et d'étudier en détail la fongosité spécifique de l'arthrite infectieuse tuberculeuse qui doit nous intéresser exclusivement .
Bonnet, décrivant la tumeur blanche en général, considère le tissu fongueux comme formé de bourgeons analogues à ceux qui se développent autour d'un corps étranger ou du pois d'un cautère. Panas (') leur donne pour origine l'extension des franges synoviales normales suivie d'une végétation diffuse de toute la surface synoviale intéressée. Au sein de ces fongosités, les vaisseaux sont plus ou moins nombreux, et c'est de leur abondance que résulte l'aspect différent de la production morbide ; « les unes, peu vasculaires, sont blanchâtres, demi-transparentes et ressemblent à de la chair d'anguille, tandis que d'autres, très vasculaires, sont rouges, carminées, couleur lie de vin et peuvent même offrir çà et là des dépôts noirâtres, véritables foyers apoplectiques résultant de la rupture de, petits vaisseaux ».
L'évolution de ces fongosités est plus ou moins rapide, selon l'intensité de la cause inflammatoire qui leur a donné naissance; tantôt la prolifération est intense et les fongosités sont partout composées d'un tissu embryonnaire ramolli, à tendances exclusivement destructives; tantôt l'épine inflammatoire, cause première du mal, disparaissant, il se forme un tissu lardacé qui représente l'organisation cicatricielle de la fongosité (Bonnet). Les données ainsi formulées par ces auteurs sont très exactes, mais elles peuvent également s'appliquer aux fongosités simples et aux lésions tuberculeuses. Aujourd'hui, la notion du bacille spécifique et de l'origine infectieuse de l'arthrite tuberculeuse domine la scène, et nous devons nous attacher à rechercher les caractères distinctifs qui existent entre les simples édifications inflammatoires et les fongosités tuberculeuses.
Avec Chandclux, qui a écrit sur ce sujet son excellente thèse d'agrégation, nous étudierons successivement : 1° le tissu lardacé; 2" la couche vasculaire sous-synoviale; 5" la synoviale devenue fongueuse. Le tissu lardacé n'est autre chose que du tissu conjonctif atteint d'œdème dur. Il est solidifié par les néoformations fibreuses dont il est le siège. Cette bande lardacée sert en quelque sorte de pédicule aux fongosités qui s'appuient sur elle. Elle n'en est séparée que par un lacis vasculaire qui contient les vaisseaux destinés aux productions fongueuses.
Cette couche de vaisseaux est plus ou moins épaisse selon l'abondance et la vascularisation des fongosités elles-mêmes; c'est à son niveau que se passent les plus graves désordres inflammatoires. Quand le mal s'aggrave, elle empiète sur le tissu lardacé; quand l'amélioration ou la guérison se dessine, elle diminue d'épaisseur. Entre cette couche vasculaire et la cavité articulaire siège, à proprement parler, la zone fongueuse.
(') Panas, art. Articulations du Dict. de Jaecoud.
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
L'aspect général de cette couche est très variable. On y trouve parfois de petites fongosités analogues aux villosités intestinales ; d'autres fois, les fongosités sont conglomérées et forment une masse à peu près plane, à la surface de laquelle se dessinent des traînées réticulaires jaunes formées par du pus concret.
Il n'est pas rare de rencontrer des fongosités plus développées, plus conformes au type de Weimar et Brambilla, fongns articulorum. Ce sont de véritables prolongements arborescents, développés par mamelons isolés, à large base d'implantation.
La face libre présente l'aspect du frai de poisson, comme si la partie superficielle était criblée d'une innombrable quantité de kystes transparents, arrondis, du volume d'un petit grain de millet. Ces productions n'ont du kyste que l'apparence;, ce sont les tubercules sur lesquels Cornil, Laveran et Lannelongue ont appelé l'attention.
En se comprimant réciproquement, les fongosités peuvent prendre l'aspect lamelliforme, et l'on comprend sans peine qu'entre les diverses variétés macroscopiques, villiformes, arborescentes, lamelliformes, il doit exister des nuances dont l'aspect est aussi variable que la description inutile.
Ajoutons simplement que ces fongosités occupent tantôt l'intérieur de l'articulation, l'épaisseur môme de la synoviale, tantôt les tissus périarticulaires. Lorsque les fongosités envahissent la cavité articulaire, elles forment autour du cartilage une sorte de couronne qui l'encadre d'abord et plus tard le recouvre en le détruisant. Quelquefois ces fongosités prolifèrent du côté de la couche lardacée et se creusent, dans le tissu cellulo-adipeux qui l'entoure, des loges qu'elles remplissent. Elles vont ainsi à travers les aponévroses et les ligaments déchirés jusqu'à la peau, qu'elles perforent ensuite en produisant un trajet fistuleux.
Telles sont les notions que fait connaître l'examen macroscopique des fongosités dans les tumeurs blanches; sur ce point les études modernes n'ont rien ajouté aux descriptions de Bonnet, Richet, Verneuil, Panas, etc., etc.; il n'en est pas de même des lésions histologiques, qui méritent de nous arrêter d'autant plus longuement que leur étude encore récente nous fera toucher du doigt l'un des meilleurs progrès actuels de l'anatomie pathologique chirurgicale.
C'est Kôster (1869) et Cornil (1870) qui placèrent, nous l'avons déjà dit, la question sur un terrain tout nouveau en déclarant que la fongosité des tumeurs blanches renferme l'élément caractéristique, le nodule de la tuberculose.
Des recherches plus récentes ont montré que ce nodule n'était pas absolument caractéristique par sa seule présence; nous verrons plus loin qu'il doit être avant tout infectieux, mais examinons d'abord quelles dispositions anatomiques sont les siennes.
D'après Grancher et tous les anatomo-pathologisles, l'édification tuberculeuse est caractérisée par une production nodulaire à double tendance : fibroformative par sa périphérie, dégénérative par son centre; elle est de plus extensive par sa marge. Cette production se présente sous des formes un peu différentes qui répondent : 1° au nodule embryonnaire; 2° au follicule de Kôster; 5° au nodule de Friedlânder.
Le nodule embryonnaire représente le tubercule dans sa forme la plus élémentaire. Il est composé de cellules montrant une active pullulation sur leur marge, tandis qu'au centre ces cellules sont déjà envahies par les granulations de graisse libre qui indiquent une dégénérescence avancée.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
Le follicule de Kôster est formé par une cellule géante à prolongements rameux autour de laquelle sont étagées des cellules épithéliales, elles-mêmes entourées d'une aréole inflammatoire dans laquelle se forment des follicules secondaires disposés en couronne autour du follicule primitif. Cette forme de tuberculose est essentiellement dégénérative et aboutit à la production de grosses masses caséeuses.
Le nodule de Friedlànder a pour caractéristique d'être isolé des follicules voisins ; sa bande dégénérative s'étend lentement. C'est la plus torpide et la moins extensive des formes tuberculeuses; c'est celle qui favorise le plus les tendances fibro-formatives des tissus, et qui se prête le mieux au processus curalif.
Ces trois variétés de nodules tuberculeux siègent dans les fongosités des tumeurs blanches, et lorsqu'on les y trouve ensemble ou séparément le diagnostic anatomique de la tuberculose est indubitable. Chacun des nodules donne d'ailleurs à la fongosité qu'il constitue essentiellement une allure particulière, et avec Chandelux, dont le travail sur ce sujet ne saurait être trop recommandé, nous allons décrire successivement : A, les synovites fongueuses à nodules embryonnaires; B, les synovites à évolution fîbro-caséeuse ; C, les synovites à éruption discrète et à lente extension.
a. Synovites fongueuses à nodule* embryonnaires. — Ce sont les synovites qui présentent les fongosités les mieux développées, les plus volumineuses et les plus vasculaires. Les vaisseaux qui les constituent sont placés tantôt dans du tissu embryonnaire, tantôt dans du tissu muqueux et, selon le cas, les nodules tuberculeux présentent un aspect un peu différent.
Dans les parties embryonnaires la masse de la fongosité est granuleuse. Entre les vaisseaux gorgés de sang se trouvent des amas de tubercules élémentaires, gros comme une tète d'épingle, bien arrondis, parfois comme encapsulés. Le centre du nodule renferme des éléments vitreux, remplis de granulations graisseuses; à la périphérie les cellules sont, au moins en apparence, refoulées par le nodule, et le tissu peut prendre à ce niveau une forme lamelleuse.
Entre ces nodules se développe une inflammation spéciale à tendance dégénérative, inflammation pérituberculeuse, intercalaire de Renault (de Lyon). Le processus de cette inflammation est analogue à celui de l'infiltration gélatiniforme de Laennec ; c'est au même titre le résultat de la diathèse tuberculeuse.
Dans le tissu muqueux, au lieu du nodule embryonnaire, on trouve de préférence le follicule de Kôster, constitué, comme nous l'avons dit précédemment, par une cellule géante centrale et une zone épilhélioïde de cellules périphériques.
Quel que soit d'ailleurs le type de la fongosité, type muqueux ou type embryonnaire, les follicules élémentaires peuvent se multiplier, se réunir et constituer les grains tuberculeux visibles à l'œil nu.
Ces grains tuberculeux sont placés au-dessous de la surface libre, dont ils sont séparés par la bande de désintégration sur laquelle ont successivement insisté Volkmann, Lannelongue, Kiener et Poulet ('). Cette bande est constituée
(') Kiener et Poulet, De Vostéopcriostite tuberculeuse chronique ou carie des os. Archives de physiol., 1883.
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
par des cellules dégénérées, graisseuses, composant la couche puriforme qui revêt la surface fongueuse.
En somme, il est possible de distinguer dans la structure des fongosités trois zones distinctes qui permettent de bien saisir le développement du processus : 1° la bande de végétation profonde, d'où partent les vaisseaux ascendants qui vont composer la fongosité; 2° la zone de formation tuberculeuse, qui comprend les nodules développés le long des vaisseaux ; 5° la zone superficielle, bande de désintégration qui regarde et limite la cavité articulaire.
b. Synovites fongueuses tuberculeuses à évolution fibro-caséeuse. — Dans cette forme le tissu conjonctif, au lieu d'être embryonnaire, est adulte. Les vaisseaux sont définitivement constitués et sont le siège d'une inflammation chronique; l'endothélium, gonflé, végète dans l'intérieur du vaisseau, et dans les tuniques adventices se développent des traînées de cellules embryonnaires.
A la base des fongosités on trouve un pédicule fibreux dont les faisceaux dissociés viennent entourer les nodules et leur former comme un collier (Chandelux). C'est à cette variété de synovite fongueuse qu'appartiennent les follicules tuberculeux de Kôster. Nous n'insisterons pas sur le mode d'évolution des cellules géantes qu'on trouve au centre des nodules; qu'il suffise de remarquer que beaucoup d'entre elles se forment aux dépens des vaisseaux enflammés, de l'endothélium végétant, mais elles se développent souvent aussi dans une nappe d'inflammation tuberculeuse.
Ces nodules isolés peuvent s'accroître par bourgeonnement de leurs éléments propres et s'étendre dans tous les sens, mais ils aboutissent à une dégénérescence fatale; ils forment alors, en quelque sorte grain à grain, une inflammation tuberculeuse diffuse qui répond à l'infiltration tuberculeuse de Laennec, au tubercule infiltré de Grancher.
c. Enfin signalons encore un troisième type de synovite fongueuse à éruption discrète et à lente extension (Chandelux).
Ici se trouve le nodule de Friedlânder, caractérisé par la présence d'une atmosphère réticulée qui rappelle l'apparence du tissu caverneux du ganglion. C'est le follicule du lupus et de la phthisie fibreuse. La néoplasie nodulaire se constitue très lentement, avec une tendance fibro-formative prédominante. Cette formation nouvelle de tissu fibreux se fait d'autant plus aisément que les vaisseaux ne sont pas atteints d'inflammation chronique.
Nous en aurons fini avec les lésions des parties molles lorsque nous aurons signalé les altérations des ligaments, du tissu cellulaire, des gaines tendineuses qui le traversent et de la peau.
Nous l'avons déjà dit, les fongosités ne s'accroissent pas seulement du côté de la cavité articulaire; elles peuvent aussi gagner du côté de la zone lardacée, gélatiniforme, qui borde en dehors le processus fongueux. D'habitude, ce processus a lieu lorsque l'articulation est déjà remplie par la masse morbide, mais dans certains cas une évolution parallèle de la fongosité peut se produire dans la cavité de l'articulation et dans le tissu cellulaire lâche qui entoure les ligaments. Ceux-ci s'érodent, se déchirent ; dans l'interstice de leurs fibres, la fongosité se creuse un lit qu'elle agrandit constamment en en détruisant les pai'ois. Les gaines tendineuses s'enflamment à leur tour et dans leur cavité apparaît le processus ordinaire des synoAites fongueuses. Il se forme ainsi à la périphérie de l'article une tuméfaction mollasse, très accusée, qui peut prendre les caractères d'une inflammation subaiguë, lorsque autour de ces fongosités
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
spécifiques se développe une irritation réactionnelle aboutissanl à la suppuration. Ce sont les abcès ainsi formés qui s'ouvrent spontanément à I'Sxtérieur en créant des trajets fistuleux plus ou moins nombreux et plus ou moins éloignés de l'articulation ; très souvent le pus fuse le long d'une gaine voisine et va s'ouvrir très loin.
Les lésions de la capsule et des tissus péri-articulaircs varient d'ailleurs beaucoup selon les articulations incriminées. Lannelongue a signalé à propos de la hanche le reculement de l'insertion de la capsule et du ligament de Berlin. Les ligaments ramollis et fongueux vont prendre leur attache au-dessus d'une cavité nouvelle d'origine ulcéreuse.
Les aponévroses cèdent aux points faibles, aux ouvertures naturelles qui livrent passage aux vaisseaux. Les muscles sont rétractés, en dégénérescence graisseuse; les interstices musculaires offrent à la coupe un aspect gélatineux. Les vaisseaux voisins sont eux-mêmes atteints. Lannelongue a observé un épaississemenf de l'artère fémorale. Les veines peuvent être le siège de thromboses marastiques. Il n'est pas jusqu'aux articulations voisines qui ne puissent
être intéressées. Au Congrès
de chirurgie de
1885, Poulet a montré que les lésions articulaires entraînent des dégénérescences nerveuses ascendantes qui retentissent sur les os et les articulations du voisinage. La tumeur blanche tibiotarsienne peut ainsi frapper secondairement les articulations du pied.
Lorsque les désordres péri-articulaires sont très développés, il n'est pas rare de constater une luxation ou une subluxation pathologique. La luxation peut résulter de l'attitude fixe commandée par certains groupes musculaires qui tiraillent les ligaments, les allongent. Un mouvement intempestif, le poids du membre, le décubitus seul, quelquefois, suffiront à motiver le déplacement; au genou, par exemple, il y aura subluxation en dehors avec le décubitus latéral et luxation en arrière par le décubitus dorsal. Kœnig a vu la tête fémorale chassée par une énorme production de fongosifés.
La luxation peut donc résulter de la seule lésion des parties molles, mais c'est là un fait très exceptionnel; cette complication est bien plus souvent la conséquence des lésions osseuses, auxquelles nous arrivons maintenant.
IL Lésions des extrémités articulaires. — Dans les tumeurs blanches, le squelette articulaire présente des altérations qui méritent une élude spéciale, d'autant plus que les travaux modernes ont montré que dans la pathogénie de l'affection elles occupent une place prépondérante.
1" Lésions du cartilage. — Le cartilage est toujours malade dans les arthrites fongueuses tuberculeuses ; mais il l'est toujours secondairement. Les recherches de Kiener et Poulet ont démontré la non-spécificité de la chondrite qui se développe sous l'influence du processus tuberculeux; l'inflammation du carti-
Fig. 129. — A, condyles du fémur affectés de carie. — 15, portion de la trochlée fémorale encore revêtue de cartilage. — C, condyles du tibia altérés par la carie.— D, rotule. — E,E, tissus lardacés.
[F. LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
lage ne diffère pas sensiblement de celle qui résulte d'un traumatisme de l'articulation. *
Kcenig est arrivé aux mêmes conclusions que les précédents auteurs. Il estime que la tuberculose primitive du cartilage n'existe pas, et cette conception répond bien à ce que nous savons de la nutrition de ce tissu spécial, mais le revêtement cartilagineux n'en éprouve pas moins diverses altérations. Il peut être aminci et subir de véritables pertes de substance ; tantôt il adhère intimement à l'os sous-jacent, tantôt il est décollé. Kœnig a constaté, dans la couche sous-chondrale, la présence de petits foyers tuberculeux qui déterminent une résorption limitée partielle ou totale du revêtement cartilagineux. Dans d'autres cas, le cartilage est macéré par le pus épanché dans la cavité articulaire, mais il conserve alors son épaisseur et sa structure normales, du moins il résiste assez longtemps au contact du pus infectieux. Il est au contraire détruit très vite lorsque l'os sous-jacent est le siège d'un processus tuberculeux bien accusé; lorsque l'épiphyse renferme un séquestre volumineux, le cartilage est résorbé et la surface dénudée de l'os devient éburnée.
Les travaux récents ont donc fait bonne justice de la suppuration ulcérative des cartilages admise autrefois. Les érosions décrites par Brodie, la nécrose primitive des cartilages signalée par Broca (Bulletin de la Société anatomiqiie,
t. XXVI, p. 165), les altérations velvétiques développées surtout au centre du cartilage et étudiées par Redfern, sont dans tous les cas des lésions consécutives à la tuberculose osseuse sousjacenle ou, plus rarement, à l'action des fongosités nées dans les parties molles.
Au point de vue histologique, on peut considérer que les lésions cartilagineuses sont les unes superficielles, les autres profondes. Habituellement ce sont les lésions profondes qui commencent au niveau des fongosités et se forment à la surface du tissu osseux de l'épiphyse. Le cartilage se décolle, certaines parties ramollies se renversent en dehors, et les fongosités, à travers les pertes de substance, se font jour dans l'articulation.
Parallèlement et consécutivement à ces lésions profondes, les cellules superficielles prolifèrent et deviennent le siège d'une altération graisseuse que Ranvier a le premier bien montrée à l'aide de l'acide osmique. La substance fondamentale se modifie; la surface cartilagineuse perd son aspect ordinaire pour présenter l'altération velvétique.
Volkmann compare ces altérations à l'inflammation de la cornée et à sa vascularisation par la pénétration des vaisseaux du cercle périkératique, et pour bien caractériser son idée il se sert du mot chondrite panneuse.
De ces désordres très variables et très divers, il importe surtout de retenir ce fait capital : savoir, 'que le cartilage constitue une véritable barrière au pro-
Fig. 150. — A, usure du boni postéro-supérieur du colyle. — B, bord antéro-inférieur beaucoup moins usé. — C, perforation du fond de la cavité cotyloïde. — D, usure de la tète du fémur.
DES ARTHRITES TURERC.ULEUSES.
cossus tuberculeux. Il garantit l'articulation quand le processus vient de l'os, et l'os quand la synoviale est primitivement malade. Ses lésions sont toujours secondaires.
2» Lésions des os. — Les lésions des os sont très fréquentes dans les tumeurs blanches. Lannelongue, qui a publié sur ce sujet de très remarquables travaux, considère la synovite tuberculeuse primitive comme rare et exceptionnelle à côté des cas où les os sont atteints les premiers.
Les altérations initiales des épiphyses se présentent sous la forme de lésions circonscrites uniques ou multiples et de lésions diffuses plus ou moins étendues.
Les lésions circonscrites sont les plus communes; elles revêtent deux aspects différents : ou bien c'est une tache jaunâtre sèche, parfaitement limitée, ou bien c'est une petite cavité entourée de tissu osseux à peu près sain (Lannelongue) (').
La tache jaune indique que le tissu osseux a perdu sa vascularisation: les vaisseaux n'y sont plus perméables et les aréoles sont infiltrées de substance caséeuse. Plus tard, avec l'aggravation des lésions, ce foyer jaune devient un séquestre (voy. fig. 151, p. 228).
Les cavités qu'on peut trouver dans les épiphyses renferment une moelle caséeuse. Leurs dimensions varient de celles d'une lentille à celles d'une noisette; elles s'agrandissent aux dépens de granulations qui se répandent sur le tissu voisin.
Le siège des lâches jaunes et des cavités est très variable : tantôt elles sont centrales, tantôt périphériques ou sous-périostées ; on les rencontre sous le cartilage d'encroûtement, mais plus souvent, chez les enfants, au niveau du cartilage de conjugaison.
Les lésions diffuses sont beaucoup moins communes; elles sont caractérisées par la présence d'un certain nombre de taches jaunâtres qui se louchent, évoluent rapidement, entraînent la caséificalion rapide de l'épiphyse et amènent promplement la formation de séquestres volumineux.
Ces lésions, circonscrites et diffuses, répondent à ce que Krenig appelle la forme sèche et la forme molle de la tuberculose des épiphyses. Cet auteur signale dans la forme sèche des bourgeons tuberculeux qui ont une tendance à se transformer en tissu cicatriciel.
Les foyers mous, au contraire, évoluent très rapidement vers la fonte purulente ou caséeuse. Les tissus se désagrègent, et ce processus est accompagné de la sécrétion d'une certaine quantité de liquide qui, en s'infîltrant, porte au loin le germe tuberculeux. Enfin, à ces deux variétés, Kœnig ajoute encore une troisième forme, la tuberculose infiltrante progressive des os, qui ne paraît être que l'exagération, d'ailleurs très redoutable, de la forme molle de l'ostéite.
Cette description des altérations osseuses n'est pas aussi nouvelle qu'on pourrait le croire au premier abord ; la forme circonscrite répond à la tuberculose enkystée de Nélaton et la forme diffuse à l'infiltration lie de vin, l'infiltration demi-transparente et l'infiltration graisseuse, décrites par Bonnet, par Gonzalès Etchcverria (*) et par Richet. Ce qui est nouveau ici, comme pour les fongosités, c'est la notion de l'élément spécifique, de la formation nodulaire et du bacille
(') Lannelongue, Société ilo chirurgie, 1882. (*) Etcheverria, Thèse de Paris, 1860.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édjt. — III. [5
\F I.AGRANQE .]
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
tuberculeux, qui sont pour l'histologie moderne la caractéristique de ces lésions. Faire l'étude microscopique de ces inflammations osseuses nous entraînerait à passer en revue les doctrines et les travaux récents qui se rattachent à la carie des os. Le lecteur trouvera dans le travail de Kiéner et Poulet la démonstration, aujourd'hui classique, de la nature tuberculeuse de cette lésion, qui est, au propre, celle qu'on trouve dans les épiphyses des articulations atteintes de tumeur blanche.
Les luxations pathologiques sont bien plus souvent la conséquence des lésions osseuses que des altérations des parties molles. La pression des extrémités osseuses l'une contre l'autre les déforme par un véritable processus physique qui vient aider l'apparition des foyers tuberculeux caractéristiques de l'affection (voy. fig. 146, p. 286). Nulle part ces désordres ne sont aussi évidents que dans l'articulation coxo-fémorale, où le cotyle, sous la pression de la tête du fémur, s'agrandit en arrière et en haut, et, de circulaire, devient allongé. De son côté, la tête fémorale se déforme, diminue de volume, et, abandonnant ses rapports normaux, laisse libre la partie antéro-inférieure de la cavité articulaire. Il n'y a pas à proprement parler luxation, mais déplacement intra-acétabulaire.
Dans certains cas, le crochet cotyloïdien s'efface tout à fait, et la tête passe peu à peu dans la fosse iliaque. On peut aussi rencontrer dans la coxalgie les autres variétés de luxation coxo-fémorale, mais l'iliaque est certainement de beaucoup la plus fréquente.
Dans les tumeurs blanches des autres articulations, les luxations pathologiques peuvent aussi se produire. Elles résultent toujours de l'usure de l'os par la pression, de la destruction des épiphyses par l'ostéite, quelquefois de la saillie anormale de l'une des extrémités osseuses qui, en augmentant de volume, ne peut plus s'articuler comme d'habitude avec l'extrémité correspondante.
Physiologie pathologique. — Le microscope démontre d'une façon irrécusable que les fongosités renferment des nodules tuberculeux, mais dans ces nodules y a-t-il l'agent spécial de la tuberculose, le virus, le bacille? C'est là ce qu'il importe maintenant de rechercher. On comprend sans peine que cette première question domine la physiologie pathologique.
La structure anatomique du tubercule ne peut être regardée comme un critérium absolu. En inoculant à des animaux des poudres inertes ou en faisant des injections intra-veineuses d'huile de croton diluée, Hippolyte Martin (') a produit une éruption de nodules ayant la constitution anatomique du tubercule classique. Ce qui complète l'analogie, c'est que le faux tubercule peut, comme le vrai, dégénérer au centre, s'étendre aux dépens de la zone marginale, se propager le long des lymphatiques, dans les séreuses, etc., etc. Aucune différence essentielle ne paraît donc, au premier abord, permettre de les distinguer. Il a fallu, pour résoudre la difficulté, recourir à une inoculation suivant la méthode de Villemin. Cet auteur avait posé en principe que la tuberculose n'était démontrée que lorsque le produit continuait, après avoir déterminé chez une série d'animaux des éruptions caractéristiques, à rester inoculable avec les mêmes propriétés infectieuses. Martin a montré que ces propriétés infectieuses s'ac-
(') II. Martin, Pseudo-tuberculose expérimentale (Arch. de physiol., 1880).
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 227
croissaienl même à chaque inoculation. En se reproduisant, le virus tuberculeux augmente sa puissance.
Si, par conséquent, les fongosités tuberculeuses ont celle propriété de rester indéfiniment inoculables, leur nature est par cela même démontrée. Il est même suffisant pour arriver à cette démonstration de prendre une fongosité articulaire, expérimentalement développée, et de produire, en l'inoculant à un chien, une tuberculose miliaire généralisée. Voyons comment et par qui ont été faites sur ce point les expériences décisives.
Max Schuller (>) le premier, en 1878, tuberculisa des animaux à laide de produits manifestement virulents introduits dans la trachée ou dans le poumon et contusionna quelques grandes articulations de ces animaux. Le traumatisme articulaire fut suivi du développement des lésions de l'arthrite fongueuse.
Riedel (»), en 1879, montra que les produits tuberculeux injectés dans une articulation entraînent l'apparition de l'arthrite spécifique, tandis que le sang normal y esl rapidement résorbé: mais cette expérience, pas plus que la première de Schuller, ne démontrait la puissance virulente des fongosités articulaires.
La première expérience concluante à ce sujet appartient à Kœnig. Il montra (1870) que l'inoculation de fongosités tuberculeuses d'une tumeur blanche est 'capable de produire chez le lapin la tuberculose généralisée. D'un autre côté. Wolkmann remarque que les fongosités synoviales se reproduisent de proche en proche, par l'extension progressive des colonies reliées au foyer initial, et trouve dans ces faits une preuve évidente de l'auto-inoculation des produits articulaires.
Jusque-là, malgré les probabilités de plus en plus grandes en faveur de la spécificité des fongosités, la question restait en suspens. lorsque les expériences de Hueter (5) vinrent 1 éclairer d une vive lumière. Cet auteur fit des inoculations en double série dont la signification dut être considérée comme décisive. Il produisit, en effet, 1 eelosion de la tuberculose généralisée en inoculant à un chien la fongosité articulaire d'une tumeur blanche (expérimentalement développée), et de même, par l'injection d'éléments tuberculeux dans une articulation, il vit se développer la synovite caractéristique.
Enfin, Schuller, en 1880, dans un travail à jamais mémorable, fixa définitivement la science sur celle question litigieuse en expérimentant sur un liés grand nombre d'animaux, dans les conditions les plus variées.
Il serait fastidieux de rapporter ici toutes ces expériences; contentons-nous de rappeler, qu'après avoir contusionné l'articulation du genou, il injecta des matières tuberculeuses dans la trachée, et que, dans tous les cas, sauf celui d'un lapin qui mourut, le sixième jour, de septicémie, des lésions tuberculeuses plus ou moins accusées se développèrent dans l'articulation contuse. Des animaux témoins, dont l'articulation avait été contuse, mais qui n'avaient pas reçu d'inoculation de matière tuberculeuse, ne présentèrent jamais de tuberculose articulaire ou viscérale. Ces expériences, répétées par divers expérimentateurs, entre autres par Lannelongue, jointes à celles de Hueter, ne permettent aucune contestation, et c'est eu vain que Richard Barvvell ('•), dans un travail récent, a essayé d'en atténuer la valeur démonstrative.
(') Max Schulleh, Centralblatt fiir Chirurgie, 1878. (2) Riedel, Zeitschrifl fiir Chirurgie, 1X7!». P) Hueter, Zeitschrifl fiir Chirurgie, 1X71).
(*) Richard Barvvell, Encyclopédie chirurgicale, art. Synovite fongueuse.
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Les fongosités articulaires sont donc tuberculeuses (Schuller) et inoculables (Hueter). Demandons-nous maintenant quel est l'agent nocif. Cet agent est le bacille tuberculeux, déjà longuement étudié dans le tome premier de cet ouvrage.
Son pouvoir infectant a encore été récemment bien déterminé à l'institut Pasteur par Pawlowsky, privat-docent de l'Université de Saint-Pétersbourg.
Cet auteur a injecté dans de grandes articulations des cultures bacillaires pures. Il a remarqué que le bacille de Koch infecte d'abord les cellules conjonctives de la synoviale et les lacunes lymphatiques. L'infection se propage d'une cellule à une autre par continuité.
Les phagocytes succombent en partie dans la lutte contre les microbes: d'autres englobent les bacilles et les transportent loin du foyer. La généralisation de l'affection et la mort de l'animal en expérience ont lieu plus tôt après
Fiu. 151. — Foyer caséeu-x et séquestre. (D'après Kœnig.)
une injection de culture bacillaire pure qu'après une injection de masse fongueuse ou de pus tuberculeux.
Toutefois, aussi important que soit le rôle du bacille tuberculeux, il faut reconnaître qu'on ne le trouve pas dans toutes les arthrites, si bien que certains auteurs, parmi lesquels il faut citer Durante ('), estiment qu'un assez grand nombre d'affections articulaires, en dehors du rhumatisme, sont fongueuses sans être tuberculeuses. Il n'y aurait chez les malades aucune tare organique scrofuleuse, pas de signes généraux, et la marche de l'affection serait très lente. A la vérité, il est possible que quelques arthrites fongueuses soient de simples lésions chroniques non spécifiques, mais en clinique ces faits sont rares. Certainement le bacille, d'après Koch lui-même, n'existe que deux fois sur quatre arthrites fongueuses, et Cornil et Babès ne l'ont trouvé qu'une t'ois sur trois. En faut-il conclure que le tiers seulement ou la moitié des tumeurs blanches sont tuberculeuses? Il n'en est rien. Il faut simplement reconnaître que le bacille tuberculeux ne résume pas en lui seul toutes les propriétés infectieuses.
(') Durante, Société italienne de chirurgie, J 887.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
Malassez et Vignal ont appelé l'attention sur la nocivité et la spécificité des masses de zooglées qu'ils ont trouvées, à défaut du bacille de Koch, dans des cas types de granulie. Toussaint, de son côté, dans des inoculations sériées manifestement tuberculeuses, n'a trouvé que des coccus. Il est dès lors tout rationnel d'admettre cpie le pouvoir infectant réside tantôt dans le bacille, tantôt dans les zooglées, et alors même qu'il ne serait représenté par aucun élément figuré, il n'en existerait pas moins. Le fait constant à retenir, le seul qui importe au clinicien, c'est l'inoculabilité de la fongosité articulaire, sa spécificité, sa nature infectieuse. Il y a sans doute encore des recherches à faire sur le virus tuberculeux, mais ce virus existe, et il existe dans les tumeurs blanches. La physiologie pathologique de ces lésions articulaires peut reposer en toute sécurité sur cette claire notion.
Ce que nous venons de dire des altérations de la synoviale s'applique aussi aux lésions des extrémités osseuses, aux ostéites épiphysaires qui sont presque
Kig. 152. — Cavité creusée dans le col du fémur s'buvrant dans l'arliculation. (D'après Kœnig.)
la règle dans les tumeurs blanches. Tous les tissus morbides, ceux qui détruisent les ligaments, qui s'infiltrent dans les muscles, qui dévorent le cartilage, sont tuberculeux au même degré. Nous savons comment ces lésions se présentent à notre examen dans les autopsies ; voyons, maintenant, la marche qu'elles suivent et l'ordre qui préside à leur évolution ordinaire. Sur ce point, nous devons faire appel aux remarquables travaux de Lannelongue et suivre ce maître éminent dans la description qu'il a donnée de ce processus à la Société de chirurgie (1882).
Au début, « l'affection est presque toujours une ostéite, une ostéite tuberculeuse; la jointure ne se prend que dans un second temps » (Lannelongue).
C'est donc par un foyer épipbysaire que tout commence. Dès qu'il est formé, ce foyer devient une menace pour l'articulation ; le tissu osseux qui avoisinc le séquestre produit de l'ostéite, s'infiltre de granulations miliaires. L'inoculation peut se faire très lentement ; un foyer tuberculeux peut rester plusieurs années
[F LAGRANGE 1
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
sans infecter les parties voisines, surtout dans les cas où la matière caséeuse qu'il contient conserve sa sécheresse et reste cohérente.
Lorsque les éléments purulents renfermant les principes tuberculeux approchent de la synoviale, la séreuse se vascularise, s'infiltre de matières plastiques, la nodosité tuberculeuse y apparaît. La synoviale qui entoure la périphérie des épiphyses est souvent envahie avant le reste des parties molles et avant le cartilage articulaire. De là l'épaississement, l'empâtement des culs-de-sac articulaires à la période initiale de l'affection.
Mais l'articulation n'est pas toujours envahie de la sorte. Brusquement, à l 'improviste, il y tombe un séquestre, un flot de pus tuberculeux, passant par une perte de substance du cartilage d'encroûtement. D'autres fois, le cartilage est lentement érodé par une fongosité qui pénètre comme un bouchon à travers la brèche et sème dans l'articulation les produits infectants qu'elle contient.
Lannelongue tend encore à admettre un autre mécanisme, l'apport des produits infectieux dans l'article par les voies interstitielles du tissu conjonctif, les lymphatiques.
L'action pyogène du bacille de la tuberculose a été discutée, en 1891, au Congrès de la tuberculose. Babès insiste sur les associations bactériennes de la tuberculose articulaire et établit que les microbes surajoutés, loin d'empêcher le développement du bacille de Koch, favorisent au contraire sa multiplication. Hallopeau ajoute que les abcès froids, les adénites tuberculeuses suppurées,
..f ,,,, . „ . , mêmes, simplement inflam-
Fig. loo. — Séquestres cunéiformes. (L) après Kœnig.) ' r
nent tuberculeux, les fongosités se développent avec les divers types connus.
Bientôt la seconde épiphyse, assaillie de tous les côtés par les agents virulents, victime de la pression intempestive des surfaces articulaires, devient malade à son tour, et la tumeur blanche est constituée dans toute sa gravité.
La première épiphyse, celle qui recèle le mal à son début et le propage
peuvent se produire en l'absence des microbes pyogènes ordinaires et que, par conséquent, le bacille tuberculeux était lui-même pyogène. Arloing défendit la même opinion.
Quoi qu'il en soit, d'ailleurs, l'arthrite qui résulte de l'arrivée des produits infectieux dans l'articulation est essentiellement une arthrite de réaction ; elle peut être, selon les cas, chronique, aiguë, suraiguë; elle est exsudative, plastique ou purulente ; mais l'élément spécifique vient toujours compliquer la scène morbide ; les exsudais eux-
matoires au début, devien-
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
ensuite, présente des désordres plus profonds, mais mieux limités, que celle qui est prise secondairement, dont les lésions sont diffuses et étalées en surface (Lannelongue) . Le même auteur a également remarqué que les altérations sont plus accusées dans les points qui se touchent, conséquence bien naturelle d'une inoculation plus facile et d'une pression plus grande.
La marche du processus est, loin d'être toujours régulièrement progressive ; il y a des temps d'arrêt, de brusques aggravations, quelquefois de véritables efforts curai ifs. Les produits tuberculeux peuvent s'enkyster, dégénérer, se résorber; là, comme dans le poumon, la cicatrisation est possible, même sans les ressources de la thérapeutique, et, lorsque les masses fîbro-caséeuscs se sont transformées en un tissu fibreux véritable, il n'est pas impossible de voir apparaître des éléments osseux qui viennent parfaire la guérison en créant Tankylose.
Mauclaire a recherché dans des épiphyses de cadavre, à l'Ecole pratique, s'il trouvait des tubercules osseux guéris. Sur 1600 épiphyses sectionnées, il a trouvé, dans un seul cas, une petite caverne dans le tissu spongieux de l'extrémité inférieure du fémur. Les limites de celle caverne étaient formées par du tissu spongieux normal. 11 semble donc, d'après cette statistique importante, que la guérison spontanée des tubercules épiphysaires soit très exceptionnelle.
Quel que soit le résultat de l'infection tuberculeuse et la rapidité de la marche du processus, il se produit dans les parties péri-articulaires des désordres qu'il suffit de signaler sans en décrire la pathogénie. Les abcès péri-articulaires sessiles ou par congestion, les désordres musculaires, les inflammations des vaisseaux et des nerfs (Poulet) n'ont rien qui diffère des lésions ordinaires des abcès froids en général.
Étiologie. — La tuberculose articulaire peut se présenter sous deux formes : elle est primitive ou secondaire. Dans le deuxième cas, on l'appelle aussi métastatique, car elle n'apparaît que lorsqu'il y a déjà une tuberculose avancée dans d'autres organes.
Le germe tuberculeux pénètre dans l'organisme, par les poumons le plus souvent, quelquefois par le tube digestif, la peau et les muqueuses. Chez nu individu sain, le virus tuberculeux peut être aussi absorbé par une plaie, mais on n'a guère de preuve directe à l'appui de celle affirmation.
La tuberculose primitive des articulations est mieux prouvée ; dans maintes autopsies les accidents tuberculeux existaient exclusivement dans l'articulation incriminée. Sans doute, il est possible de laisser échapper dans un examen, même très minutieux, un foyer caséeux ganglionnaire, une ulcération étroite des téguments; mais, sur ce point, les recherches faites par des hommes compétents sont démonstratives. Kœnig, notamment, rapporte que sur 66 autopsies faites à Gœttingue d'individus morts de tuberculose des os et des articulations, il y en a eu 15 où l'on n'a pas trouvé de foyers anciens pouvant, être considérés comme la cause de la tuberculose ostéo-articulaire, c'est-à-dire que dans un cinquième des cas les malades étaient exempts de toute autre localisation de la maladie. Ces cas se décomposent, par articulations, de la façon suivante :
Sur 30 articulations tic la hanche .'i
1" — du genoii '2
s du pied I
Il cas de tuberculose <\v rachis 5
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Dans les cas où, indépendamment de l'affection ostéo-articulaire, Kœnig a trouvé d'autres lésions, ces foyers se répartissent ainsi :
Le plus souvent, les ganglions bronchiques étaient en cause (15 fois), les glandes mésentériques et rétro-péritonéales venaient ensuite ; celles du cou étaient plus rarement intéressées. L'appareil uro-génital était atteint neuf fois, quelquefois seul, plus souvent en même temps que les poumons.
Lorsque la tuberculose est secondaire, elle se développe soit spontanément, soit sous l'influence d'un traumatisme. Un individu atteint de pleurésie tuberculeuse a beaucoup maigri ; il tousse moins, entre en convalescence, reprend ses forces ; puis, brusquement ou lentement, sans cause appréciable, l'articulation du genou se tuméfie, devient douloureuse et le force à garder le lit. C'est la tuberculose secondaire spontanée. Dans d'autres cas très nombreux, la tuberculose secondaire se développe à la suite d'un traumatisme; c'est une entorse, une fracture juxta-articulaire, une contusion du genou qui localisent l'affection générale au point lésé. Le traumatisme crée un lieu de moindre résistance ; il bat le rappel de la diathèse, selon la pittoresque expression de Verneuil.
Kœnig a remarqué qu'après les traumatismes articulaires, la tuberculose apparaissait de préférence dans les os. C'est dans les cas de ce genre qu'il a trouvé de grands foyers tuberculeux cunéiformes s'ouvrant dans l'articulation (voy. fig. 149, p. 292).
Mais, quel que soit le genre de la tuberculose, primitive ou secondaire, spon tanéc ou Iraumalique, elle présente dans son étiologie des causes diverses qu'on peut ranger en deux groupes, prédisposantes et déterminantes.
Causes prédisposantes. — Siège. — Par ordre décroissant de fréquence, on peut, avec Nélaton, ranger les articulations de la façon suivante : genou, hanche, articulation tibio-tarsiennc, huméro-cubitale, scapulo-humérale, enfin les articulations multiples du carpe et du tarse. Les néarthroses peuvent être envahies parles fongosités; les articulations du fœtus sont quelquefois aussi le siège de l'affection.
Sexe et âge. — Le sexe paraît avoir une importance minime (Panas), et si e sexe masculin est un peu plus exposé, c'est que les travaux pénibles, causes de traumatismes nombreux, sont généralement son partage. Il n'en est pas de même de l'âge, qui tient dans l'étiologie une place de premier ordre. Sur 140 cas d'arthrite fongueuse, Croq compte 50 enfants de dix ans. Après trente ans, il n'y a plus beaucoup d'arthrites fongueuses, et après cinquante ans elles deviennent très rares.
Hérédité. — L'hérédité a une action bien évidente sur le développement de l'affection ; mais l'importance de ce facteur est difficile à bien dégager. Sans doute, dans les commémoratifs d'un très grand nombre d'individus tuberculeux, on trouve la même maladie chez les parents ou les grands-parents; mais la constatation de ce fait n'est pas suffisante. On peut être fils de tuberculeux et contracter la tuberculose cependant, par contagion, dans le milieu qu'on respire, par les aliments qu'on ingère.
Dans les poumons seuls
22 fois.
poumons et autres organes
ganglions seuls
ganglions et autres organes
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
D'autre part, il est incontestable que beaucoup d'enfants naissenl avec une prédisposition marquée aux affections tuberculeuses-. Ce sont les sujets émaciés, à peau blanche, qui, pour la moindre crevasse, ont une adénite chronique, présentent de nombreux accidents cutanés inflammatoires, impétigo, etc. Le mot scrofuleux, encore qu'il soit contestable pour plus d'une raison, peint bien cette prédisposition héréditaire. Les parents tarés, épuisés, transmettent la faiblesse native des tissus, et les causes occasionnelles, auxquelles il est impossible d'échapper, t'ont le reste.
Julius Dollinger (') a interrogé 250 malades atteints de tuberculose osseuse ou articulaire. Dans 155 cas, il a pu démontrer la tuberculose chez les ascendants, mais, le plus souvent, les causes de mort étaient ignorées. Dans 97 cas, les parents des grands-parents étaient morts tuberculeux. Dans 51 cas, les parents seuls avaient été tuberculeux. Dans 60 cas, les grands-parents l'étaient déjà.
Pour Dollinger, la tuberculose osseuse se développe non pas chez les enfants, mais chez les petits-enfants de tuberculeux pulmonaires. Il faut, dit-il, que les os soient soumis pendant quelques générations à l'influence du virus tuberculeux pour devenir aptes à servir au développement du bacille de Koch.
Tempérament, constitution. — C'est dans le même sens qu'agissent le tempérament et la constitution du sujet. Bonnet a écrit avec raison que, « le plus souvent, les tumeurs fongueuses s'observent chez les malades qui offrent les caractères extérieurs de la constitution scrofuleuse et coexistent avec des lésions de même nature ou des abcès, des tubercules dans les glandes, les os ». Il a même créé, pour peindre cette prédisposition, le mot diathèse fongueuse. Les recherches modernes, qui ont établi de si infimes relations entre la scrofule et la tuberculose, montrent bien toute la justesse de l'opinion du grand clinicien lyonnais.
Peut-on invoquer la faiblesse de la constitution pour expliquer la plus grande fréquence des tumeurs blanches chez les enfants des villes? Il faudrait d'abord prouver la réalité de cette plus grande fréquence. Dans certaines agglomérations industrielles, ouvrières, dans les pays humides surtout, les enfants sont certainement très souvent atteints, mais il en est de même dans les campagnes pauvres.
Dans les hôpitaux de Lyon, la majorité des arthrites fongueuses vient des pauvres campagnes de l'Ardèche et île la Haute-Loire. Qu'elles régnent à la ville ou aux champs, les conditions hygiéniques suffisent partout pour donner l'explication des faits. C'est encore par la débilitation qu'elles entraînent qu'agissent la menstruation, la grossesse, les pertes séminales.
Causes déterminantes. ■ — • La première de ces causes est le traumatisme dont, nous avons déjà parlé. Les expériences si intéressantes de Schuller, sur lesquelles nous avons plus haut longuement insisté, montrent bien le rôle des contusions articulaires sur le sujet atteint par le bacille tuberculeux.
Le sang épanché sous l'influence traumatique apporte avec lui les éléments infectieux de la tuberculose, qui n'a plus dès lors qu'à se développer sur place dans les parties molles de la jointure ; de même la contusion osseuse peut, être le siège d'une hémorrhagie dans le tissu spongieux, et au niveau de celte
(') Cenlralblalt fur Chirurgie, n° 55, 1889.
[r LAGRANGE ]
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
hémorrhagie apparaissent les lésions spécifiques. Il se produit une véritable auto-inoculation.
Puisque, dans les expériences, chez le sujet inoculé, le bacille apparaît ainsi dans la partie contuse, il en est évidemment de môme dans les cas où le sujet est tuberculeux d'avance, où son économie est infectée.
C'est l'os le plus mobile, le plus traumatisé physiologiq.ue.ment et pathologiqucmcnt, qui est le plus souvent atteint d'ostéo-tuberculose. C'est aussi l'épiphyse la plus tardive dans son apparition et celle qui se soude la dernière, la plus vasculaire, la plus fertile, par conséquent, qui est aussi le plus souvent lésée (Mauclaire).
Mais ce ne sont pas seulement les traumatismes qui aboutissent à ce résultat : les arthrites fongueuses peuvent encore survenir à la suite des arthrites puerpérales, blennorrhagiques, scarlatineuses (Lannelongue). Ces fongosités peuvent garder longtemps le caractère de fongosités simples, inflammatoires, fournissant évidemment une certaine quantité de pus, mais possédant une tendance évidente à l'organisation, comme des bourgeons charnus, simplement gênés dans leur évolution. Au début, on chercherait en vain dans ces fongosités les caractères spécifiques du tubercule, mais leurs allures bénignes finissent par disparaître et la transformation en fongosités tuberculeuses se produit.
Enfin, cette revue étiologique serait incomplète si nous ne signalions en dernier lieu les causes générales. Ce sont celles qui font sentir leur action sur l'organisme tout entier et le placent dans des conditions de résistance moindre aux influences pathologiques qui peuvent, par ailleurs, l'assaillir. L'action du froid, de l'humidité surtout, rentre dans cette catégorie. Ces causes peuvent agir en entraînant d'abord une arthrite rhumatismale qui, plus tard, dégénère en lésion fongueuse ; mais Ce processus est absolument rare. Il semble plutôt y avoir un certain antagonisme entre les arthrites rhumatismales et les lésions fongueuses des jointures. Le rhumatisme conduit souvent à l'arthrite sèche proliférante et déformante, rarement aux fongosités. Souvent, dans ces cas-là, au début, le diagnostic est erroné. On prend pour une arthrite inflammatoire rhumatismale une tuberculisalion aiguë de la synoviale. Le cas très connu de Laveran est un exemple de cette confusion, et Daniel Mollière a été aux prises avec les mêmes difficultés. Très souvent, par conséquent, les accidents articulaires ne sont rhumatismaux qu'en apparence, et l'élément spécifique existe dès les premiers jours.
Parmi les fièvres éruptives capables de provoquer des synovites fongueuses, il faut surtout citer la rougeole (Bonnet). La scarlatine, la variole, sont plus rarement en cause. Ce qu'il faut retenir surtout au milieu de ces données étiologiques complexes, c'est que la tuberculose articulaire appartient tout particulièrement à une catégorie de sujets prédisposés par leur constitution débile.
Le plus habituellement, ils sont déjà en puissance de tuberculose locale ou générale et la lésion articulaire se produit secondairement, par métastase, sous l'influence de colonies bacillaires qui viennent élire domicile dans les diverses parties molles ou dures de l'article.
Toutes les causes occasionnelles sont très réelles; mais, parmi les circonstances étiologiques qui fixent le plus facilement les éléments infectieux dans l'article, il faut surtout mettre en relief le traumatisme, qui, au milieu des causes secondaires, mérite certainement la place prépondérante.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
Symptomatologie. — On pourrait avec Socin(') distinguer dans la tuberculose articulaire cinq formes cliniques :
1° La tuberculose diffuse de la synoviale avec hydarthrose;
"i0 La tuberculose diffuse de la synoviale avec affection proliférante de la membrane articulaire, exsudât fibrineux, grains riziformes ;
5° La tuberculose noueuse circonscrite ou fibrome tuberculeux simulant souvent d'autres tumeurs articulaires;
4° L'empyème tuberculeux, la pyarthrose, abcès froid qui est le plus souvent l'expression d'une tuberculose miliaire chez les enfants;
5° La tuberculose diffuse fongueuse ordinaire.
Kœnig se contente de trois formes principales : 1 0 l'hydarthrose tuberculeuse; 2° le fongusj 5° l'abcès froid des articulations. Mais cette dernière variété n'est en somme qu'un accident des deux autres. Il nous parait inutile de multiplier les divisions, et notre étude clinique doit tenir en deux chapitres distincts :
1° L'hydarthrose tuberculeuse;
1° L'arthrite fongueuse.
1° Hydarthrose tuberculeuse. — C'est Kœnig en Allemagne, et plus tard Poulet, qui ont appelé l'attention sur cette forme clinique.
L'hydarthrose peut se présenter dans la synovite tuberculeuse avec gonflement modéré de la synoviale, dans la synovite diffuse avec dégénérescence proliférante, dans la synovite circonscrite et dans les formes ordinaires de la synovite fongotuberculeuse, c'est-à-dire que l'hydarthrose est un accident possible dans toutes les lésions spécifiques de la synoviale.
Les signes sont ceux de l'épanchement séreux compliqués de ceux qui résultent spécialement des altérations de la synoviale. La quantité de l'exsudat liquide est d'ailleurs très variable ; elle peut s'accroître ou diminuer très rapidement. Quelquefois le liquide disparait complètement pour bientôt se reproduire: on a de l'hydarthrose tuberculeuse intermittente.
Au début, les signes de l'épanchement sont d'habitude tellement évidents qu'on conclut à l'existence d'une simple hydarthrose; mais, lorsque, après une compression longtemps continuée ou une ponction évacuatrice, on a fait disparaître le liquide, on constate une tuméfaction marquée de la synoviale. C'est au genou qu'on perçoit le mieux cet épaississement, dans le cul-de-sac supérieur, qui présente parfois un bourrelet dur, roulant sous le doigt.
Kœnig cite des cas dans lesquels l'hydropisie articulaire intermittente contenait des grains riziformes, analogues à ceux des kystes synoviaux du poignet. Ces grains riziformes étaient produits par la synoviale épaissie et farcie de tubercules. Lorsque les grains riziformes sont abondants, toute la surface «le la synoviale est proliférante, tubéreuse, mais dans d'autres faits le fibrome tuberculeux (Kœnig) de la synoviale se localise dans une partie déterminée de la séreuse.
Riedel(8) rapporte une observation dans laquelle il a constaté une hydarthrose légère et une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon siégeant au sommet du cul-de-sac supérieur et pouvant être déplacée avec facilité d'un côté à l'autre sous le tendon du triceps. Le néoplasme fut mis à nu, et l'on trouva une tumeur longue de 5 centimètres, large de o, épaisse de I centimètre, fortement adhé-
(') Sucin, Corresp.-Blalt fur Schw. JErztc, avril 1880.
(*) Koenig, La tuberculose des os et des articulations, Irad. de Liebrecht, p. 57.
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INRECTIEUSES.
renie au triceps, faisant saillie dans l'articulation comme un champignon, et recouverte d'une synoviale en apparence saine. La dissection de la tumeur et sa séparation du triceps furent très difficiles, mais elles eurent lieu, et la guérison survint sans encombre.
Ce cas, vérifié par l'examen histologique, est un exemple typique de tuberculose limitée entraînant l'hydarthrose; dans d'autres faits, l'hydarthrose est le résultat d'une inflammation spécifique de toute la synoviale, mais, pour que l'épanchement prédomine, il faut que la séreuse conserve les caractères au moins apparents du tissu fibreux. La synoviale, dans ce cas, présente les lésions tuberculeuses à éruption discrète et à lente extension dont nous avons déjà parlé.
L'épanchement est toujours très riche en fibrine qui, se déposant sur la synoviale, augmente le volume de ses saillies. Quelquefois il se forme des corps fibrineux, de volume variable, plus ou moins lisses, reconnaissables à l'existence d'un crépitement particulier. Leur présence est caractéristique, le diagnostic de lésions tuberculeuses s'impose quand on les a constatés, mais ils manquent souvent, et il faut trouver les éléments du diagnostic dans la tuméfaction de la séreuse après l'issue du liquide et dans la prompte reproduction de l'épanchement.
Ce diagnostic est en somme assez difficile, et il n'est pas douteux que Koenig, lui-même, n'ait au moins quelquefois pris une arthrite chronique simple, rhumatismale, pour un hyilrops tiibercidosus. La meilleure preuve en est dans le résultat heureux de son traitement. Il a souvent fait des excisions incomplètes de la synoviale et obtenu des succès; il est au moins probable que chez ces malades il ne s'agissait pas des lésions infectieuses de la tuberculose. Dans le travail de Poulet, que Chauvel a fait connaître dans un excellent rapport à la Société de chirurgie (1884), on trouvera bien établie la valeur des signes de l'hydarthrose tuberculeuse. On peut les résumer en disant que le début est insidieux, lent, sans douleurs, que les mouvements articulaires sont conservés, les os et les ligaments intacts, la synoviale épaissie, parfois irrégulièrement, enfin que l'épanchement est intermittent.
2° Arthrite fongueuse tuberculeuse. — C'est le type ordinaire de la tumeur blanche. Si le lecteur a bien suivi la description anatomo-palhologique qui précède, il comprendra aisément combien d'aspects différents peut revêtir cette affection. Ce qui prédomine, au moins dans les premières périodes, ce sont les altérations de la synoviale, et cependant les lésions osseuses sont généralement les premières à se développer. Sur 252 cas rassemblés par Muller, 158 fois l'affection revêtait dès le début le type ostéal; mais les accidents osseux sont profonds et d'habitude masqués par les désordres des parties molles.
Dans la symptomatologie de l'arthrite fongueuse, il convient de distinguer les phénomènes locaux et les phénomènes généraux, et dans le développement des accidents il faut établir trois périodes, la période de début, celle d'état, et la période de réparation ou de destruction.
Symptomatologie. — Nous étudierons successivement les symptômes locaux et les symptômes généraux.
Symptômes locaux. — Période de début. — Le début se fait généralement d'une laçon lente, insidieuse, par petites poussées, modérément aiguës, éclatant à
DES ARTHRITES TLRERCL LEUSES.
d'assez longs intervalles. Quand il n'en est pas ainsi, l'affection peut offrir tout d'abord les symptômes d'une arthrite suraiguë à début dramatique. Il s'agit alors d'un abcès osseux s'ouvrant brusquement dans la cavité articulaire, mais plus souvent l'abcès s'achemine lentement vers l'articulation en produisant peu à peu les désordres synoviaux.
Dans les cas ordinaires, c'est-à-dire dans la forme lente, les malades accusent au début une sensation de pesanteur dans le membre. Si l'affection siège au membre inférieur, la marche devient paresseuse, les sujets traînent la jambe, prennent la démarche du maquignon (Panas). Des douleurs sourdes, profondes, ne lardent pas à apparaître au niveau de l'articulation intéressée et à s'irradier dans le voisinage. Les douleurs de la hanche notamment se font de très bonne heure sentir jusqu'au genou. Rust et Richet pensent qu'il s'agit d'une propagation inflammatoire scion la diaphyse de l'os: mais le fait est bien difficile à admettre, si l'on songe que cette douleur disparaît précisément à la dernière période lorsque les lésions osseuses sont le plus marquées. De plus, celle douleur irradiée est presque toujours descendante, au genou quand la hanche est malade, au pied quand le genou est directement en cause.
Jamain et Terrier pensent que cette douleur, qui a lieu surtout et même presque exclusivement dans la coxalgie, est sous la dépendance de tiraillements produits dans l'interligne articulaire fémoro-tibial, par l'immobilisation forcée de la hanche. Celle explication peut être vraie dans un certain nombre de cas, mais il paraît bien plus rationnel d'invoquer avec Thompson une névrite de voisinage consécutive aux lésions de l'articulation envahie par les tubercules. Poulel (') a montré que les filets nerveux articulaires étaient le siège d'une inflammation évidente, capable de se traduire, non seulement par des phénomènes douloureux, mais par des troubles trophiques qui mettent en danger la nutrition des articulations voisines.
Rien n'est variable comme la douleur qui se produit dans les tumeurs blanches, au niveau de l'interligne articulaire intéressé; elle est rarement aiguë; au début, elle n'est perçue que sous l'influence de la marche, des mouvements, de la pression.
Le gonflement apparaît d'abord au niveau des culs-de-sac synoviaux, plus tard sur le pourtour de l'articulation. Par la palpation on constate un empâtement des tissus à la fois articulaires et péri-articulaires ; cet empâtement fait ensuite place à une tuméfaction molle qui se termine par la fausse fluctuation que produisent les masses fongueuses abondamment développées sous les téguments. Signalons encore, au début de l'affection, la crépitation que les lésions articulaires produisent sous l'influence des mouvements provoqués du membre.
En même temps que ces divers symptômes, apparaissent les altitudes anormales, vicieuses, du membre. Longtemps on a expliqué ces désordres par la distension du sac synovial. Avec Bonnet on supposait, par exemple, que la hanche se mettait dans la flexion et la rotation en dehors, parce que dans cette attitude la cavité articulaire peut contenir la plus grande quantité de liquide, de même l'articulation du genou se placerait en flexion légère lorsque la synoviale serait distendue ; mais on a dû abandonner celte explication en présence des faits nombreux dans lesquels les déviations caractéristiques ne se produisent pas alors qu'il existe un épanehement primitif, tandis qu'elles ont lieu sans
(') Poulet, Congrès de chirurgie, 18>Cj.
[F LAGRANOE ]
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
distension articulaire. Du reste, les expériences cadavériques ont montré que la réplétion seule de la cavité séreuse ne suffit pas pour produire la position vicieuse. Ce n'est qu'après avoir préparé l'articulation coxo-fémorale pour l'expérience, après avoir enlevé toutes les parties molles et amputé la cuisse, qu'on obtient la position indiquée, en distendant par une injection la cavité articulaire (Kœnig).
D'une façon générale, l'altitude du membre est celle que le malade choisit lui-même pour éviter la fatigue et la douleur. Lorsqu'il a pendant quelques jours pris une attitude unique, les tissus articulaires phlogosés s'adaptent peu à peu à la nouvelle position et tout mouvement de nature à la modifier provoque des douleurs. La prédominance d'énergie des muscles fléchisseurs sur les extenseurs peut d'ailleurs expliquer pourquoi le membre se place dans une flexion légère ; l'inflammation et la rétraction des tissus malades font le reste.
Période d'étal. — Dans cette période les accidents antérieurs s'exagèrent. Une tuméfaction plus ou moins marquée remplace l'empâtement du début, les masses fongueuses font des saillies bosselées autour de l'article, surtout au niveau des culs-de-sac. Les douleurs irradiées dans le voisinage peuvent diminuer, mais celles qui résident au niveau de la tumeur blanche s'aggravent, surtout dans les cas où la maladie procède par poussées .aiguës ; à ce sujet il convient de remarquer que les différences sont très grandes selon les cas ; l'impressionnabilité du malade joue dans la pathogénie de ces accidents un rôle aussi grand que la maladie elle-même.
En même temps que l'articulation change de forme, la peau qui la recouvre perd sa coloration naturelle; elle s'amincit en se distendant; elle est le siège d'une vascularisation plus prononcée, on y voit parfois des veines bleuâtres plus marquées que d'habitude, la main perçoit une élévation de la température locale qui indique les progrès de l'inflammation destructive. Pendant que les fongosités s'accroissent ainsi dans la cavité articulaire, les tissus voisins subissent le contre-coup du processus. Valtat ('), dans un travail classique, inspiré par Le Fort, invoque l'action réflexe qui réagit sur la nutrition générale des muscles et aboutit à leur dégénérescence graisseuse. Mondan, élève d'Ollier (Th. Lyon, 1882), montre que, dans l'atrophie, il revient une grande part à l'inertie fonctionnelle causée par l'immobilisation, à la compression, aux bandages; il admet aussi que l'origine réflexe, particulièrement dans les cas aigus, est la principale cause, sinon l'unique cause à invoquer; mais, au lieu de placer dans les parties molles exclusivement le point de départ du réflexe comme Hunter, Weir-Mitchell, Vulpian, Le Fort et Valtat, il croit que l'os renferme aussi les conducteurs centripètes.
Sabourin (Thèse de Paris, 1875) avait déjà noté, en étudiant les atrophies qui accompagnent le rhumatisme articulaire, qu'on les remarque surtout à l'épaule. En insistant sur l'atrophie deltoïdienne, cet auteur a cherché à montrer qu'elle résultait toujours de « l'irritation du tissu fibreux péri-articulaire », mais il n'a pu aller plus loin.
A notre avis, Poulet a donné la véritable explication lorsqu'il a établi que les lésions articulaires entraînent des dégénérescences nerveuses ascendantes qui retentissent sur les os et les articulations voisines de l'articulation malade
(') Valtat, De l'atrophie musculaire consécutive aux maladies des articulations. Thèse de l'niïs, 1877.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
primitivement. L'immobilité ne suffit pas pour expliquer les altérations osseuses el articulaires qu'il a rencontrées; dans l'immobilité simple, les lésions sonl limitées au point où les cartilages sont en contact les uns avec les autres. Ces troubles trophiques du squelette sont évidemment du même ordre que ceux des parties molles. Ils sonl tous justiciables de la même explication.
Période de réparation ou de destruction. — Après avoir déterminé tous ces accidents, les fongosités peuvent s'organiser, devenir fibreuses, conduire l'articulation à l'ankylose. On voit alors peu à peu tous les phénomènes s'amender, mais le fait est rare. Il est malheureusement la règle dans les tumeurs blanches, abandonnées à leur marche naturelle, de voir le travail dégénéral if des fongosités aboutir à la formation d'abcès dont le siège est tantôt l'intérieur de l'articulation, tantôt l'extérieur. On a alors une véritable pyarthrose, une arthrite purulente aiguë, mais ces cas, sur lesquels Kœnig a particulièrement appelé l'attention, sont très peu nombreux. Le pus se forme d'abord au sein d'une fongosité et de hà se déverse dans ce qui reste de la cavité articulaire, de façon à former un abcès froid infra-articulaire. Ce pus ne reste pas longtemps cantonné, il diffuse rapidement et forme de véritables abcès par congestion. Chez les enfants surtout, les abcès se développent avec une grande rapidité, si bien qu'en ne considérant que le temps écoulé on croirait se trouver en présence non pas d'un abcès tuberculeux, mais d'un abcès chaud ou d'une hydarthrose aiguë.
La formation île l'abcès est toujours accusée par une recrudescence de chaleur, de rougeur et de douleur. Les abcès péri-articulaires sont plus rapprochés de l'articulation que des léguments, et souvent, avant d'endommager la peau, ils s'ouvrent dans la cavité articulaire et mélangent leur contenu avec celui des fongosités développées à la surface interne de la synoviale.
Bientôt s'établissent des trajets lisluleux plus ou moins nombreux, placés quelquefois, par suite de la fusion du pus dans le lissu cellulaire, à une assez grande distance de l'articulation. Ces trajets fistuleux peuvent arriver à s'oblitérer par la transformation fibreuse des tissus fongueux qui les tapissent.
De même les fongosilés tuberculeuses peuvent progressivemenl se débarrasser de leurs follicules tuberculeux en évoluant vers la structure conjonctive ( l'ollosson) (4). L'anatomie pathologique fait bien comprendre le processus curatif observé quelquefois en clinique. Si ce processus a lieu à une période peu avancée, la guérison radicale peut s'obtenir, et l'on assiste au retour complet des fonctions du membre. Mais cette restitutio ml integrum est bien exceptionnelle; dans les cas les plus heureux de tumeur blanche avérée, il reste toujours une ankylose qui résulte de la présence du lissu fibreux nouvellement formé dans l'article.
Cette marche vers la terminaison heureuse est très rare, non seulement à cause des lésions spécifiques si difficilement réparables des parties molles de l'article, mais aussi et surtout, à cause des lésions osseuses dont l'anatomie pathologique nous a appris la grande fréquence et l'extrême gravité.
Les extrémités articulaires sont souvent à moitié détruites quand arrive la dernière période de l'affection, el comme les ligaments sont eux-mêmes à moitié rompus, il en résulte souvent une complication grave, la luxation pathologique.
(') M. Pollosson. Formes anatomiques de /" tuberculose, évolution des fongosités (Gazelle hebdom., 1883).
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Los luxations pathologiques peuvent compliquer la tumeur blanche de toutes les articulations; les plus communes sont celles de la hanche et du genou.
Dans la coxalgie, au point comprimé par la tête fémorale se développe une ulcération du bourrelet colyloïdien, et l'extrémité osseuse peut sortir au gré des muscles contracturés si les ligaments articulaires sont suffisamment détruits. Le déplacement qui en résulte est exclusivement subordonné à l'attitude vicieuse primitivement prise par le malade; elle a le plus souvent lieu en haut et en arrière, mais bien rarement la luxation est complète.
Au genou, le type le plus fréquent de luxation est celui qui a été signalé par Volkmann sous le titre de luxation en levier. Elle résulte de l'hypertrophie condylienne, grâce à laquelle le tibia vient se creuser une cavité de réception derrière les condyles fémoraux (Bonnet). Cette luxation peut être spontanée, mais elle est bien plus souvent provoquée par des manœuvres de redressement. Le tibia, à la moindre tentative d'extension forcée, vient s'arc-bouter contre la portion hypertrophiée des condyles, et l'emploi de la force ne saurait avoir d'autre résultat que la propulsion du tibia en arrière. Il est probable que beaucoup de luxations dites spontanées de la hanche ont aussi pour cause première une intempestive manœuvre de redressement.
Ces exemples suffisent pour montrer l'importance des luxations consécutives aux tumeurs blanches. Insister davantage sur ce point spécial serait rentrer inutilement dans l'étude des cas particuliers; étude qui sera faite dans une autre partie de cet ouvrage.
Symptômes généraux. — Les patients atteints d'arthrite tuberculeuse ont presque toujours la fièvre dès qu'il se forme des collections purulentes dans les parties fongueuses. Kœnig a montré, dans un travail spécial, que, lorsque le malade présente une simple arthrite tuberculeuse, il n'y a généralement pas de déviation du type thermique normal; au contraire, l'abcès articulaire élèverait la température le soir, en laissant souvent la température du matin anormalement basse, ce qu'on peut expliquer par l'anémie du sujet. Une ascension brusque du thermomètre indique la présence d'un gros abcès en voie de formation.
Les frissons, la céphalalgie, accompagnent toujours la fièvre, qui d'ailleurs n'est pas seulement la conséquence de la tuberculose articulaire, mais aussi très souvent de la tuberculose des autres viscères. En même temps que les accidents fébriles apparaissent l'anorexie, les diarrhées rebelles, l'émaciation progressive, enfin tout le cortège des désordres fonctionnels et organiques qui caractérisent la phtisie.
Après les détails qui précèdent, il serait, croyons-nous, fastidieux d'écrire un chapitre spécial sur la marche et la terminaison des tumeurs blanches. Nous nous contenterons d'ajouter que la guérison spontanée de la tuberculose articulaire n'est pas seulement possible au début de l'affection, mais encore après la suppuration, lorsque celle-ci est limitée. Les produits caséeux, les petits séquestres peuvent être éliminés, et les fongosités spécifiques remplacées par des bourgeons charnus de bonne nature. A l'autopsie d'anciennes tumeurs blanches suppurées et guéries, on trouve ainsi des surfaces articulaires déformées, érodées, unies par des tracfus fibreux artificiels limitant plus ou moins les mouvements et témoignant de l'étendue des désordres articulaires antérieurs. Ces tractus peuvent être d'ailleurs très insuffisants pour maintenir en place les extrémités osseuses. Il se forme alors une véritable pseudar-
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
throse plus ou moins lâche qui peut elle-même devenir le siège d'une nouvelle tumeur blanche.
La marche de l'affection est essentiellement variable; on y trouve les écarts qui existent entre les divers processus tuberculeux, depuis la tuberculisation aiguë jusqu'aux formes chroniques qui durent plusieurs années.
Pour précise]' schématiquement les variétés de ce processus on peut, avec Ricard ('), considérer qu'il se présente sous quatre formes cliniques principales :
lu Tuberculisation articulaire accompagnant la granulie;
2° Tuberculisation articulaire compliquant la phthisie pulmonaire chronique;
5° Tuberculisation articulaire compliquant la tuberculose osseuse;
4° Tuberculisation articulaire primitive.
11 suffil de comprendre la physiologie pathologique de l'affection tuberculeuse qui nous occupe pour|saisirà la fois les signes dominants et la marche spéciale de chacune de ces variétés.
Pronostic. — Dans aucun rus la tuberculose articulaire ne suit, une évolution typique (Kœnig). De là résulte la grande difficulté du pronostic et du diagnostic.
Dans aucune forme de la maladie la possibilité de la guérison locale n'est exclue, mais plus la fongosité a de tendance au ramollissement, plus les foyers osseux sont étendus, plus ce mode de terminaison devient, douteux.
L'établissement de la suppuration articulaire, les fistules dues à des trajets osseux, compliquent surtout le pronostic, d'autant plus que souvent on paraît obtenir la guérison alors que l'articulation cache un foyer osseux qui, resté latent quelque temps, ne tarde pas à produire de nouveaux accidents. On assiste ainsi à des pseudo-guérisons suivies d'une recrudescence de l'affection.
Lannelongue insiste beaucoup sur ce fait que la suppuration entraîne cl dissémine dans toute l'articulation des produits infectieux, l'inoculant de toute part et aggravant d'autant l'affection. Comme dans la lithiase biliaire et la lithiase rénale, la suppuration est le signal d'une aggravation énorme dans le pronostic de la maladie, quoique cependant la guérison soit encore possible même sans intervention.
C'est au point de vue du pronostic surtout qu'il faut retenir la classification de Lannelongue (Académie de médecine, 1891) :
1° Tuberculoses articulaires non suppurées et non ouvertes ; 2° Tuberculoses articulaires suppurées et non ouvertes; 5" Tuberculoses articulaires suppurées et fistuleuses.
A quels signes reconnaît-on qu'une arthrite tuberculeuse est complètement guérie? Rarement la restitutio ail integrum es) obtenue : il reste souvent des troubles île la motilité, des contractures, des positions vicieuses : mais si, avec la disparition du gonflement et la cicatrisation des fistules, la douleur disparaît complètement, on pourra affirmer la guérison.
Quelquefois celte terminaison favorable n'est autre que l'ankylose complète de l'articulation, conséquence de la suppuration articulaire. Un traitement approprié pourra plus tard, dans certains cas, mobiliser l'ankylose; mais si
(') Ricard, Contribution à l'élude de lu tuberculose des synoviales articulaires cl des diverses formes cliniques qu'elle peut revêtir. Thèse de Paris, 1881.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — III. 10
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celle-ci a été obtenue dans une position appropriée à l'usage du membre, il faudra souvent la respecter et la considérer comme un très heureux résultat.
Chez les enfants, le pronoslic des arthrites tuberculeuses est beaucoup moins grave que chez l'adulte; la thérapeutique générale a beaucoup de prise sur les jeunes organismes et les tuberculoses localisées, judicieusement traitées, guérissent assez souvent.
Le pronostic des tumeurs blanches ne dépend pas seulement de la lésion locale, mais des désordres viscéraux qui l'accompagnent presque toujours. Souvent les malades succombent à la tuberculose pulmonaire pendant l'évolution régulière et même favorable d'une tumeur blanche. D'autres fois, au contraire, la tuberculisation générale a son point de départ dans l'articulation. Mais, quel que soit le rapport des diverses lésions, la tuberculose constitutionnelle enlève un grand nombre de malades. Billroth a calculé que dans une période de seize ans, environ 16 pour 100 de tous les sujets traités pour tumeur blanche dans son service sont morts tuberculeux. Kcenig, à qui nous empruntons ces détails, est arrivé à des chiffres analogues.
Diagnostic. — En présence d'une tumeur blanche, il faut non seulement reconnaître l'existence de l'affection, mais encore savoir à quelle variété on a affaire et déterminer autant que possible l'état des lésions dans les parties molles et dans les parties dures de l'articulation.
La tumeur blanche au début peut être confondue avec l'hydarthrose, les arthrites rhumatismales, le rhumatisme chronique, l'arthrite sèche, les ostéites juxta-épiphysaires, les tumeurs des épiphyses, enfin les synovites fongueuses des gaines tendineuses.
L'hydarthrose se reconnaîtra à sa fluctuation franche, à la distension simultanée de toute la cavité articulaire. Il n'y a ni douleur, ni gène notable dans les mouvements; le membre conserve son attitude normale sans déviation; mais dans certaines formes de tuberculose articulaire, nous savons qu'il existe aussi une véritable hydarfhrose qui masque les produits spécifiques. Kcenig, qui le premier a bien décrit Vhydrops tuberculosus, fait remarquer que dans ce cas l'épanchement se distingue par sa grande richesse en fibrine déposée sur les villosités synoviales en formant des corps fibrineux de grosseur variable et plus ou moins lisses. Lorsque par une ponction on a fait disparaîlre cet épanchement, il se reproduit très vite et dans tous les cas ne tarde pas à s'accompagner d'un épaississement de la synoviale, épaississement irrégulier, donnant la sensation de corps étrangers articulaires encore adhérents à la séreuse. On sait que, dans l'hydarthrose simple, l'épaississement de la synoviale est moins accusé, égal dans toutes les parties accessibles à la palpation et que le liquide après l'évacuation se reproduit avec une certaine lenteur.
L'arthrite tuberculeuse aiguë peut être aisément confondue avec l'arthrite rhumatismale, et à cela rien d'étonnant, car il s'agit dans tous les cas d'une inflammation aiguë de l'article. Cette forme de la tuberculose articulaire est en somme plus médicale que chirurgicale. Très souvent la poussée se fait simultanément dans un grand nombre d'autres séreuses.
Les arthrites infectieuses, puerpérales, pyohémiques donnent lieu aux mêmes accidents articulaires, mais l'état général et la notion de la cause conduisent toujours aisément au diagnostic. Les cas d'arthrite tuberculeuse aiguë sont
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d'ailleurs 1res rares, et le diagnostic ne peu! être que bien exceptionnellement en défaut à ce sujet.
Le rhumatisme chronique produit des déformations articulaires assez analogues à celles de la tumeur blanche: mais il apparaît d'habitude chez des individus âgés, par poussées successives séparées par des intervalles de santé, tandis que dans la synovite fongueuse le développement se fait d'une façon continue, sans rémission complète, avec de simples variations dans l'intensité des phénomènes inflammatoires et dans le degré du gonflement.
Les lésions rhumatismales se manifestent d'ailleurs simultanément sur un grand nombre d'articulations, particulièrement sur les petites, à la main et au pied. Elles entraînent des déviations caractéristiques. Leur marche est lente, souvent le temps en atténue les symptômes, compatibles avec un état général satisfaisant, tandis que les synovites fongueuses s'aggravent toujours en retentissant fâcheusement sur l'organisme.
L'arthrite sèche est indolente, avec des craquements très nets. Les ecchondroses et les ostéophytes ont une consistance dure, caractéristique. Souvent il existe des corps étrangers intra-articulaires et une mobilité anormale assez grande qui fait défaut dans les synovites fongueuses avant la période de suppuration et de destruction ligamenteuse, période dans laquelle le diagnostic n'est plus douteux.
Les ostéites épiphysaires en imposent fréquemment pour des tumeurs blanches qui, comme on l'a vu, débutent souvent par les exl rémités osseuses. Dans le cas d'ostéite juxta-épiphysaire simple, les accidents sont plus aigus, plus rapides que dans l'ostéite tuberculeuse.
La propulsion des extrémités osseuses l'une contre l'autre est d'habitude très douloureuse, tandis que la tumeur blanche d'origine osseuse est torpide, à moitié indolore. L'articulation dans les deux formes d'ostéite peut être envahie, mais les fongosités synoviales tuberculeuses diffèrent tout à fait dans leur marche, leur consistance, leur volume, des altérations articulaires consécutives à l'ostéite épiphysaire qui entraîne tout d'abord la production d'une grande quantité de liquide, accompagnée d'accidents inflammatoires, en général aigus, annonçant une arthrite suppurée.
Les tumeurs sarcomateuses des épiphyses peuvent encore venir troubler le diagnostic; on les reconnaîtra à ce fait qu'elles laissent très longtemps, sinon toujours, l'articulation intacte. Alors même que l'épiphyse est tout entière la proie du néoplasme, le cartilage diarthrodial oppose encore une barrière faible, mais suffisante, à l'envahissement de la cavité articulaire. A la Société anatomique de Paris (18X1), nous avons rapporté un cas de ce genre très démonstratif.
Les péri-arthrites n'offrent d'épaississement el d'induration que sur la face externe de la synoviale, la cavité restant indemne. Ce sont d'habitude des affections douloureuses aiguës, sensibles surtout au niveau des bourses tendineuses de voisinage et des parties saillantes du squelette; souvent la péri-arthrite est la conséquence d'un traumatisme, d'une contusion, de la déchirure d'une gaine tendineuse, etc.
Après avoir reconnu l'existence d'une tumeur blanche, il faut s'attacher à en déterminer la cause et la variété.
Avec B. Bell, Gerdy, Bichet, on peut distinguer les variétés rhumatismales, scrofuleuses et syphilitiques.
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On admettra la nature rhumatismale de la maladie, lorsqu'il existe un épanchement articulaire considérable et lorsque l'affection se développe avec ses caractères ordinaires, chez un sujet adulte bien constitué, entaché du vice rhumatismal.
La tumeur blanche d'origine scrofuleuse revêt de préférence au début la forme d'une ostéite, d'une carie, d'une nécrose; c'est la tumeur blanche des jeunes sujets; plus tard elle entraîne dans les parties molles des accidents qui masquent les lésions profondes épiphysaires ; dans cette forme la dégénérescence caséeuse, la suppuration des fongosités, se produisent assez rapidement. L'état général d'ailleurs présente d'autres manifestations scrofuleuses et le diagnostic étiologique s'impose.
Richet (') s'est appliqué à distinguer la tumeur blanche syphilitique des autres variétés. Selon cet auteur, il n'y a pas de fièvre dans la tumeur blanche syphilitique, les douleurs s'exaspèrent considérablement pendant la nuit, la phlegmasie articulaire marche lentement, sans tendance marquée à la suppuration. Ces signes un peu vagues pourront souvent laisser dans le doute. Il faudra s'en tenir aux notions fournies par l'état général sur l'existence de la diathèse, et dans les cas où elle paraîtra jouer un rôle dans la pathogénie de la tumeur blanche, faire l'épreuve du traitement.
Si le diagnostic de la cause est difficile, celui des lésions, de leur gravité, de leur étendue dans les parties molles ou les parties dures, l'est encore bien davantage.
Il faudra toujours avoir bien présent à l'esprit ce fait essentiel, savoir que la grande majorité des arthrites tuberculeuses débutent par l'épiphyse (Lannelongue, Kœnig) ; souvent les extrémités osseuses ne semblent pas gonflées, les parties molles seulement paraissent atteintes, et cependant le point de départ est dans un abcès tuberculeux de l'épiphyse, dans un séquestre cunéiforme ou une infiltration tuberculeuse diffuse. On peut apprécier les désordres osseux en imprimant des mouvements artificiels à l'articulation. On entendra quelquefois un frottement dur, une sorte de crépitation indiquant le passage de deux surfaces rugueuses l'une sur l'autre. Quelquefois il sera possible d'apprécier au toucher le gonflement des os et l'on pourra développer par la pression une douleur insolite à ce niveau.
Les lésions des ligaments et de la synoviale sont plus faciles à constater; lorsque les liens articulaires sont rompus, il en résulte une mobilité contre nature, des mouvements de latéralité, de circumduction inusités. De là aux subluxations, il n'y a qu'un pas vite franchi à la dernière période de l'affection.
Traitement. — Puisqu'il est bien entendu maintenant que la tumeur blanche rentre dans le cadre de la tuberculose, il est évident que son traitement doit reposer sur les principes qui guident la thérapeutique de la tuberculose en général. Le traitement doit avoir avant tout pour but la destruction de l'agent infectant, spores ou bacilles et la modification de l'état général, afin que le terrain de culture devienne, pour le bacille, de plus en plus défavorable.
On peut atteindre ce double résultat par des moyens généraux et des moyens locaux.
(') Richet, Mémoire sur les tumeurs blanches. Mémoire de l'Acad. de méd., 1853.
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Traitement général. — II serait fastidieux de passer ici on revue tous les médicaments et toutes les précautions hygiéniques qui ont été recommandés encore la tuberculose en général et la tuberculose articulaire en particulier.
Pour soustraire le malade aux causes capables de développ'er l'affection et combattre sa prédisposition, il faudra bien se pénétrer de l'esprit des préceptes posés par le professeur Bouchard qui a ainsi résumé les règles de la meilleure thérapeutique (') :
« I" La diathèse tuberculeuse donnant naissance h des fermentations et à la production d'acide oxalique dans le sang, il faut fixer cel acide par l'eau de chaux pour former de l'oxalate de calcium qui, en présence du phosphate de sodium, devient soluble el s'élimine parles reins;
« 2° Activer la combustion des acides par le carbonate de sodium el l'exercice au grand air autant que pourra le permettre l'articulation;
« r>° Stimuler les mutations nutritives en excitant les nerfs périphériques par les bains de mer, les bains chauds, les bains sulfureux artificiels et l'hydrothérapie;
« 4° Ranimer les fonctions languissantes du tube digestif par les amers, les préparations de quinquina, une nourriture à la fois légère et substantielle et par les boissons fermentées;
« 5° Modifier et favoriser la nutrition par des préparations iodées el par des matériaux réparateurs tels que le lait, l'huile de foie de morue et les préparations ferrugineuses ;
« 6° Enfin, on peut conseiller le benzoate de sodium à l'intérieur et l'eau créosolée en inhalations qui, d'après les expériences de Schuller, exercent une influence très favorable sur les inflammations tuberculeuses des articulations. »
Si la tumeur blanche est sous l'influence d'une cause diathésique bien avérée, il faudra recourir au traitement approprié, aux mercuriaux et à l'iodure de potassium, s'il s'agit de la syphilis. Richet a l'apporté plusieurs cas de guérison obtenue par ce traitement. Lorsque la diathèse rhumatismale est en jeu, les bains de vapeur, les fumigations aromatiques, la médication salicylée seront les adjuvants indispensables du traitement local sur lequel nous allons maintenant insister.
Traitement local. - - Nous diviserons les moyens qu'on peut mettre en œuvre dans ce traitement local en moyens non sanglants et moyens sanglants.
Les premiers comprennent le redressement et l'immobilisation des jointures, les révulsifs, les résolutifs médicamenteux et mécaniques, la cautérisation. Les seconds comprennent l'arthrotomie, la résection el l'amputation.
1" Moyens non sanglants. — a. Immobilisation. — L'immobilisation, c'est-àdire le repos absolu, mérite d'être placé ici en première ligne. Sans doute l'immobilité n'exerce pas une action directe sur le bacille de la tuberculose, mais il est incontestable, que dans un grand nombre de cas, elle atténue les symptômes
(') Zanellis, Contribution à l'élude des arthropathies tuberculeuses et des inflammations tuberculeuses péri-articulaires. Thèse de Paris, ISS'J.
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et amène la guérison en favorisant la formation d'un tissu cicatriciel rélractile. L'immobilisation agit d'autant mieux qu'on peut aisément la combiner avec les autres procédés de douceur, tels que la compression, les révulsifs, etc.
L'articulation malade doit être immobilisée dans une position favorable, et comme, dès le début de l'arthrite, les contractions qui se produisent tendent à lui donner une position vicieuse, il convient souvent de la redresser.
Ce redressement peut être fait de deux façons bien différentes ; on peut l'obtenir lentement à l'aide des mains ou d'appareils appropriés, ou brusquement en un seul temps, selon la méthode préconisée surtout par Bonnet.
b. Redressement. — Le redressement forcé peut augmenter l'inflammation et donner lieu à un abcès, mais le fait est véritablement exceptionnel ; d'habitude, les accidents inflammatoires et douloureux s'amendent au contraire immédiatement après le redressement, et l'on peut dire, avec Bonnet. « que le redressement immédiat, appliqué à propos, convenablement exécuté et suivi de tous les moyens complémentaires, est admirable de simplicité dans les suites et de perfection dans les résultats ».
De quels moyens complémentaires veut parler Bonnet? Évidemment de ceux qui consistent après le redressement à maintenir les extrémités articulaires dans leurs rapports normaux. Pour cela le simple séjour au lit est insuffisant, il faut appliquer des appareils. Les meilleurs sont ceux qui immobilisent le membre tout en laissant l'articulation à découvert, en n'exerçant aucune compression; on peut employer le bois, le carton, le cuir, la gutta-percha, les gouttières en treillis de fer imaginées par Mayor et perfectionnées par Bonnet. Ces derniers appareils sont munis de deux volets mobiles qu'on peut écarter et rapprocher à volonté pour examiner l'articulation et faire toutes les applications locales nécessaires.
Dans ces dernières années, les chirurgiens se sont accordés à reconnaître les précieux avantages de l'appareil plâtré qui immobilise le membre rigoureusement tout en laissant une grande partie de l'articulation à découvert. Les deux inconvénients de cet appareil sont de se ramollir sous l'influence des liquides et de devenir rapidement trop large lorsque le membre diminue. On peut jusqu'à un certain point remédier au premier inconvénient en recouvrant le plâtre de vernis spéciaux ou en le mélangeant avec certaines substances qui le rendent imperméable ; mais, en pratique, l'appareil plâtré simple suffit très bien, d'autant plus qu'il faut le renouveler assez fréquemment, à mesure que le gonflement diminue.
Après l'appareil plâtré nous citerons les appareils amovo-inamovibles des chirurgiens belges, qui appliquent un bandage amidonné ou dextriné par-dessus une épaisse couche d'ouate, fendent cet appareil longitudinalement et peuvent ainsi l'enlever et le resserrer à volonté.
Souvent la contracture des muscles vient s'opposer au redressement de l'articulation ; dans ce cas, il ne faut pas craindre de pratiquer les sections musculaires nécessaires.
c. Ténotomie. ■ — L'obstacle le plus apparent aux tentatives de redressement étant la tension excessive des cordes tendineuses, c'est surtout à ces tendons que se sont adressés les chirurgiens. Stromeyer, Dieffenbach, V. Duval et Philip ont sectionné, pour redresser la tumeur blanche du genou, le biceps, le demitendineux et le demi-membraneux. Bouvier y joignit la section du droit interne et Bonnet celle du couturier, Palasciano (de Naples), considérant le fascia lata
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et son aponévrose comme l'agent «le la rotation de la jambe en dehors, incisa cette aponévrose à son insertion inférieure, puis, suivant le précepte de Dieffenbach, qui recommande de fléchir complètement le genou avant de le redresser, il coupa le tendon <lu triceps crural à quelques centimètres au-dessus de la rotule pour faciliter la flexion. Bonnet et les chirurgiens de Lyon imitèrent sa conduite, mais comme on s'aperçut que non seulement les muscles, mais toutes les parties molles et tous les tissus fibreux du jarret étaient rétractés, on en arriva à couper tout ce qui paraissait s'opposer en quelque manière au redressement. Bonnet, Palasciano (l) et Bouchacourt ont pratiqué successivement la section sous-cutanée de tous les tendons du jarret, du biceps, du fascia lata, du ligament latéral externe, du tendon, du triceps fémoral et du tendon d'Achille. Borelli ('2) va encore plus loin : il coupe tout ce qui résiste, brides, muscles, tendons, ligaments et aponévroses, y compris les insertions supérieures des jumeaux et au besoin le tendon d'Achille.
Dieffenbach pratiquait les sections de la profondeur à la superficie, avec son ténotome courbe et pointu; Bouvier faisait sa piqûre au bord externe des tendons, puis, faisant glisser la lame de dehors en dedans, au-dessous de la peau, il coupait les tendons de la superficie à la profondeur. Ce dernier procédé expose aux échappées de la lame; Bonnet, le condamne surtout dans la ténotomie du biceps, parce qu'il peut donner lieu à la blessure du nerf sciatique poplité externe.
Voici Je procédé indiqué par Bonnet. Le sujet étant couché sur le ventre, un aide lire légèrement sur la jambe pour augmenter la saillie des tendons l'opérateur, se guidant sur la saillie la plus interne, celle du demi-tendineux, plonge le ténotome sur le côté interne de ce tendon, à un travers de doigl audessus du condyle, pousse l'instrument de dedans en dehors, en contournant le tendon, et pénètre ainsi profondément dans le creux poplité, le dos de la lame contre les vaisseaux et les nerfs, le tranchant contre les tendons. Par un mouvement combiné de scie et de pression, on coupe d'abord le demi-membraneux qui est le plus profond, puis le demi-tendineux, enfin le droit interne. Une seule piqûre suffit donc pour ces trois sections; on peut encore par la même incision couper le couturier, mais dans ce cas on divise forcément le nerf et la veine saphène interne. Pour le biceps, il est nécessaire de faire la section assez haut, afin d'éviter la blessure du nerf poplité externe; Sédillot contourne soigneusement le muscle de dehors en dedans pour le séparer du nerf et coupe de la profondeur vers la superficie.
Borelli est, au point de vue des méthodes, d'une extrême indépendance; se basant sur ce fait que les lésions sont variables et inconstantes, il pose comme règle de faire abstraction de tout procédé méthodique et de couper tout ce qui résiste, sauf les vaisseaux et les nerfs, sans se préoccuper de la nature de l'obstacle. Pour cela ce chirurgien détermine simplement la position du paquet vasculo-nerveux et du nerf poplité externe auquel il ne touchera pas; puis, avisant la bride la plus saillante, il fait à 1 millimètre de ce point, avec une lancette, une ponction longitudinale de 2 à 3 millimètres par laquelle il introduit un ténotome courbe à pointe mousse; il charge l'obstacle sur le ténotome et coupe de la profondeur à la superficie. Il répète celle opération pour tous les points rétractés et fait ordinairement cinq à dix sections de ce genre.
(*) Palasciano, Congrès de France, 1805. Journal de méd. de Lyon, 1847. (â) Borelli, Gaz. med. italiana, janvier à décembre 18G3.
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DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Tout ce que nous venons de dire au sujet du redressement dans les tumeurs blanches se rapporte à l'articulation du genou, parce qu'il est tout à fait exceptionnel qu'on ait à intervenir par le ténotome pour redresser les tumeurs blanches des autres articulations.
Lorsque le redressement est obtenu et l'immobilisation effectuée, faut-il laisser pendant une longue période le membre dans l'immobilité? Il y aurait de grands inconvénients à mettre trop longtemps en usage cet excellent moyen thérapeutique. Teissierle premier a bien montré que l'immobilité prolongée occasionne : 1° la raideur des muscles péri-articulaires ; 2° un épanchement de sang ou de sérosité sanguinolente dans l'articulation; 5° l'inflammation de la synoviale et la production de fausses membranes; 4° le ramollissement des cartilages et l'adhérence des parties osseuses dénudées, en un mot l'ankylose, que dans un certain nombre de cas heureux il sera possible d'éviter.
d. Extension continue. — Après le redressement, il convient de placer l'extension continue recommandée par Sauvagé (de Caen), en 1855, mais préconisée surtout en Amérique, d'où le nom de méthode américaine qui lui a été donné. En Allemagne, elle a été vulgarisée par Volkmann, qui l'applique dans les cas de douleurs vives, de position vicieuse. Bœekel s'est le premier servi en France de ce traitement (1872), que Monod a bien étudié dans une revue spéciale et sur lequel Lannelongue a, dans ces dernières années, particulièrement attiré l'attention.
Cet éminent chirurgien a rapporté à la Société de chirurgie (15 janvier 1886) une très intéressante expérience montrant l'effet de l'extension continue sur l'articulation coxo-fémorale. Avant lui Kœnig et Paschen avaient expérimenté sur des cadavres et signalé une séparation réelle des surfaces du fémur et du cotyle, mais plus tard Morosoff (de Charkow) déclara, après des expériences nouvelles, que ce résultat était très difficile à réaliser et qu'il fallait un poids de M) livres pour obtenir sur un cadavre frais un écartement de 1 millimètre.
Lannelongue s'est attaché à préciser les effets véritables de l'extension sur une arliculation malade. Dans ce cas, en effet, la résistance de la capsule est bien différente par le fait de sa transformation en tissu fongueux.
Un enfant meurt du croup pendant qu'il subit l'extension continue pour une arthrite coxo-fémorale. Son autopsie est pratiquée par un temps de neige, le cadavre étant en parfait état de conservation; le bassin est cloué sur une planche et l'extension continue est faite comme sur le vivant à l'aide d'une anse de diachylon et d'une corde portant 4 kilogrammes. L'expérience a lieu dans une chambre chauffée à 25 degrés, l'extension continue dure huit heures et demie et le membre est ensuite congelé avec un mélange réfrigérant de façon à immobiliser, en les solidifiant, les parties molles telles qu'elles sont au moment de l'extension. Lannelongue fait alors une coupe à la scie dans l'axe du col fémoral, et il remarque immédiatement que les surfaces articulaires ne sont pas en contact en haut et au centre. En haut il y a 1/2 centimètre d'intervalle, au centre 2 millimètres. La tête est descendue, il n'y a contact qu'en bas. Cette expérience démontre évidemment que l'écartement des surfaces sur une jointure malade se produit réellement quand on fait l'extension continue.
Il existe bon nombre d'appareils à extension continue qui tous peuvent avoir leurs indications; nous recommanderons surtout, à cause de sa simplicité et de sa valeur pratique, l'appareil imaginé (fig. 154) par le professeur Piéchaud (de Bordeaux). Il l'utilise dans les cas de carie vertébrale compliquées de gibbosité
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 249
et particulièrement pour les arthrites coxo-fémorales <ui tibio-fémoi*ales avec déviation ou flexion exagérées,
Cet appareil se compose essentiellement : 1° D'un corset enchâssanl les épaules cl le tronc, la paroi abdominale antérieure non comprise, et muni en haut et en bas d'anneaux métalliques auxquels aboutissent les liens fixateurs.
2° De bandes de flanelle destinées à assujettir sur les membres inférieurs, au-dessous des pieds, des étriers qui recevront «les tubes de caoutchouc pour la traction continue.
3° D'un matelas dur bien capitonné pour éviter dans le lil les dépressions cl les portées à faux.
4° Enfin d'une claie en osier avec m .tel is analogue au précédent, qui recevra
Fig. i"<i. — Appareil du professeur Piéchaud (de Bordeaux), pour l'extension continue dans la coxalgie
cl le mal de Pott.
le petit malade pour l'exposition au plein air ei à la promenade et pourra même servir la nuit pendanl la saison chaude.
Que l'articulai ion malade soit sous l'influence d'une traction continue ou simplement redressée et placée en bonne position, on doit recourir à divers agents résolutifs topiques, dont les uns sont purement mécaniques et les autres d'ordre physique ou chimique.
e. Résolutifs. — -Au premier rang des résolutifs mécaniques il faut placer la compression, qui a pour but de chasser les liquides qui baignent les tissus périarticulaires et de compléter l'immobilité de l'article. Il importe que l'articulation soit également comprimée sur tous ses points, et pour bien obtenir ce résultat il n'est pas de meilleurs moyens que les bandelettes de diachylon imbriquées à la manière des bandes de Scultet; pour que cet appareil se dérange moins facilement, on en augmente la solidité à l'aide d'une bande roulée placée par-dessus.
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DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Bonnet préfère aux bandelettes de diachylon des bandes de flanelle qui se relâchent moins et entretiennent sur l'articulation une température constante et élevée. Lisfranc se servait d'un bandage roulé simple qu'il appliquait sur la région malade après avoir comblé les dépressions naturelles par des rondelles d'agaric.
Le massage agit à peu près dans le même sens que la compression, à la première période de l'affection, lorsque la synoviale est simplement épaissie et non encore fongueuse; Gaujot en a obtenu souvent de bons résultats. Cependant l'expérience de tous les chirurgiens ne lui est pas favorable; Kœnig signale qu'à plusieurs reprises après l'emploi du massage, il a vu se modifier fâcheusement des formes bénignes, survenir très vite du ramollissement et de la suppuration.
Enfin, nous n'indiquerons que pour mémoire les douches à percussion, en colonne, qui ont été recommandées par Bonnet, mais ne sont plus aujourd'hui utilisées par personne.
Après les résolutifs mécaniques il faut faire une place aux révulsifs cutanés, vésicatoires, moxas, cautérisation ponctuée et transcurrente.
Les vésicatoires ont été popularisés en France par Velpeau, qui en recouvrait non seulement toutes les surfaces articulaires, mais encore les parties voisines. Les moxas, vantés par Percy et Larrey, agissent dans le même sens; ils ont donné de bons résultats à beaucoup de praticiens. Gerdy raconte qu'atteint lui-même d'une tumeur blanche du genou, il lui suffit d'un seul moxa pour obtenir la guérison (?).
La cautérisation ponctuée est aussi un très puissant moyen de révulsion; elle est d'autant plus efficace que l'articulation est plus superficielle; les tumeurs blanches du poignet, du cou-de-pied en sont plus particulièrement justiciables.
Nous ferons la même remarque au sujet de la cautérisation transcurrente, qui consiste en raies de feu linéaires isolées et assez espacées pour que les eschares, en tombant, laissent intactes les portions de peau qui les séparent. Le cautère devra n'être chauffé qu'au rouge cerise, de telle façon qu'en passant plusieurs fois dans le même sillon on ne détruise la peau qu'incomplètement. On arrive ainsi à faire passer le calorique dans la cavité articulaire, à échauffer l'articulation, selon l'expression des vétérinaires.
Ces divers moyens résolutifs ou révulsifs peuvent rendre des services, mais ils n'ont qu'une action indirecte sur l'agent morbide et ne peuvent être par conséquent considérés que comme des adjuvants, des compléments du traitement dont la partie principale consiste dans l'immobilisation et la traction continue, supprimant la pression réciproque des surfaces articulaires. Nous en dirons autant des divers badigeonnages, pommades ou liniments qui ont été conseillés, tels que teinture d'iode, frictions stibiées, teinture d'aconit, huile de jusquiame, onguent mercuriel vanté par Scott et Suchard ('), qui l'ont combiné à l'alcool camphré et à la compression, et dont Marc Sée, Cazin et Poirier ont pu se servir avec profit. Lucas-Championnière emploie un emplâtre composé d'onguent mercuriel double et de cérat (Bresson, Thèse de Paris, 1889).
f. Ignipuncture et injections intra-articulaires. — L'ignipuncture et les injections intra-articulaires sont des procédés plus radicaux, plus efficaces et
(') Suchard, Bull, de la Soc de chir., 1879, p. 569. Rapport de M. Sée.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
plus rationnels. L'ignipuncture consiste à pénétrer profondément dans l'articulation avec la pointe effilée d'un cautère à boule. Pour qu'elle agisse, il faut l'utiliser sans timidité, il faut détruire les tissus fongueux et obtenir une inflammation réaclionnelle assez vive pour modifier le processus tuberculeux et transformer les fongosités en tissu fibreux. Kolommin (Congrès russe, 1885) trépane les os avec un perforateur et cautérise au thermo-cautère.
En France, Vincent (de Lyon) a chaudement défendu l'arthrotomie ignée (') (Renie de chirurgie, 1884), qu'il combine avec le pansement antiseptique iodoformé et l'immobilisation. Sun opération, très judicieuse, se divise en plusieurs temps; il ouvre l'articulation au thermo-cautère par une ou plusieurs incisions profondes; quand les os sont, envahis, il les intéresse dans la section ignée: il perce, il tunnellise les os courts et spongieux avec le cautère, lorsqu'il existe des foyers tuberculeux dans le squelette. Avec un second cautère de gros calibre, il chauffe la cavité articulaire tout entière, de façon à détruire par la chaleur tous les éléments microbiens, et enfin il saupoudre le tout d'iodoforme pour obtenir une complète asepsie.
Le Fort, en 1879, conseilla d'injecter dans les articulations fongueuses 8 à 16 gouttes d'une solution de sulfate de zinc au dixième, additionnée de 5 fois son volume d'alcool pur. Hueter avait, avant lui, préconisé les injections intraarticulaires comme un remède souverain; il injectait I ou 2 grammes d'une solution phéniquée à 2 pour 100. Franzolini s'est servi d'une solution beaucoup plus forte et, dans ces derniers temps, on a recommandé les injections d'éther iodoformé qui là, comme dans le traitemeni de toutes les manifestations tuberculeuses, ont donné de lions résultats. Wendelstad (Ccntralblatl fur Chirurgie, 1889) rapporte qu'à la clinique de Bonn on a abandonné les injections parenehymateuses d'éther iodoformé, parce qu'elles sont très douloureuses, et (pudans trois cas elles ont amené de la gangrène de la peau; on a remplacé l'éther par l'huile d'olive iodoformée. Fédor Krause (Berliner klin. Woch., déc. 1880) injecte dans l'articulation tuberculeuse un mélange de 10 pour 100 d'iodoforme, maintenu en suspension par de la glycérine. Il évite de se serv ir des solutions éthérées ou alcooliques d'iodoforme, parce qu'elles peinent entraîner des accidents d'intoxication; avant d'employer celle médication, Krause l'ait un lavage articulaire avec une solution boriquée à 3 pour 100.
y. Méthode sclérogène. — La méthode sclérogène consiste à créer autour des fongosités un tissu fibreux spécial contenant un grand nombre de vaisseaux oblitérés ou rétrécis et où les lymphatiques font défaut. Ce dernier caractère fait comprendre pourquoi le tissu esl réfractaire à l'infection tuberculeuse pour laquelle il constitue en quelque sorte une barrière. L'injection a pour conséquence immédiate de transformer le néoplasme tuberculeux en tissu fibreux, grâce à l'afflux de quantités énormes d'éléments embryonnaires et à l'oblitération des vaisseaux lymphatiques et sanguins.
Il convient d'obtenir autant que possible l'oblitération de la synoviale en une seule séance et d'injecter pour cela des doses considérables de médicament ; 40 à 50 gouttes d'une solution de chlorure de zinc au 10e.
Lannelongue, le créateur de la méthode, procède de la façon suivante en ce qui concerne l'articulation du genou qui peut servir de type pour l'exposition du procédé.
(*) Forestier, Arthrotomie ignée et chauffage articulaire appliqués aux grandes articulation* du genou et du coude. Thèse de Lyon, 1885.
[F. LAGRANGE J
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
« J'enfonce, dit-il, l'aiguille au-dessus du cul-de-sac supérieur de manière à atteindre le fémur au-dessus de la réflexion de la synoviale fongueuse et je dépose la solution sur le fémur même au-dessus du périoste. Je fais ainsi quatre ou cinq piqûres de deux ou trois gouttes chacune.
« Les parties de la synoviale placées au-dessous de la rotule de chaque côté du ligament rotulien sont aussi accessibles. J'enfonce l'aiguille sur le bord de la rotule et je la dirige parallèlement au ligament rotulien. Il importe ici pour éviter l'eschare d'enfoncer l'aiguille sous l'aponévrose en la dirigeant dans la couche superficielle des fongosités.
« Pour rendre la transformation plus rapide et plus sûre, je fais une nouvelle injection contre le bord antérieur de l'épiphyse du tibia. »
Après cette intervention, qui nécessite la chloroformisation, un gonflement survient qui atteint son maximum en 24 heures et disparait en peu de temps. Vers le huitième jour les fongosités ont pris une consistance ligneuse, suivant l'expression de Lannelongue il se produit un fibrome synovial. A ce moment l'articulation est soumise à une compression énergique qui dure de six semaines à deux mois. La synoviale tend à reprendre peu à peu son volume normal et les mouvements reviennent aussi étendus qu'auparavant.
Les accidents auxquels expose la méthode sclérogène sont de peu d'importance; le plus sérieux et le plus fréquent est l'épanchement sanguin; il est le résultat de ruptures vasculaires consécutives elles-mêmes à la congestion inflammatoire.
Les eschares ne surviennent que lorsque le liquide a été déposé sous la peau et non profondément; d'ailleurs elles n'atteignent pas de grandes proportions et sont vite réparées.
La méthode sclérogène est excellente dans les cas d'arthrite tuberculeuse non suppuréc ; elle est encore très utile lorsque la suppuration existe et cpie l'intervention sanglante est nécessaire; par son action sclérosante elle isole les foyers tuberculeux, favorisant l'action des phagocytes et évitant la généralisation. Elle constitue pour ces cas graves le premier temps de l'intervention; le deuxième temps se trouvant représenté par l'opération sanglante nécessaire dans les formes suppurées. (Lannelongue, Académie de médecine, 7 juillet 1891 et Congrès français de chirurgie, 18 avril 1892.)
Parmi les travaux nombreux auxquels a donné lieu la méthode sclérogène, nous citerons en particulier celui de Schwartz {France médicale, 1893), qui a obtenu surtout pour le genou des résultats très satisfaisants.
2° Moyens sanglants. — a. Arthrotomie. — Schede (') le premier pénétra dans une articulation fongueuse pour la vider de son contenu et pour la drainer, mais presque toujours, à la taille articulaire simple, il ajoutait le grattage et l'évidement. Scriba fut le promoteur principal du drainage simple, après incision et lavage antiseptique dans le but d'agir sur la synoviale et d'en modifier la vitalité après en avoir évacué le contenu. Il crut que l'injection phéniquée à 4 pour 100 était capable de détruire les produits spécifiques, opinion mal confirmée par les faits et réfutée par beaucoup d'auteurs, entre autres par Bogehold, qui montra par des exemples nombreux l'insuffisance de ce traitement.
Du reste, malgré le efforts de Scriba (Berliner klin. Woch., n° 52, 1877),
(') Schede, Troisième Congrès des chirurgiens allemands, 11 avril 1874. Thèse de Nicolas. Nancy, 1883.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
Fig. K
Fig. 135. Couteau-rugine. — Fie. Couteaugouge. — Fig. 157 et 158. Cuillers tranchantes pleines, non perforées de Volkmann.
l'arthrotomie simple et le drainage ne prirent pas pied dans la pratique chirurgicale. Sur 70 observations dépouillées par Jalaguier, cet auteur n'a trouvé que 11 ouvertures simples suivies de drainage, et dans ces cas les résultats ont été
des plus médiocres. On ne s'en étonne pas si l'on songe <pie les lésions primitives siègent particulièrement dans les épiphyses, el qu'il faut de toute nécessité les atteindre pour extirper le mal.
Quand, après l'arthrotomie, on rencontre des foyers juxta-articulaires ouverts dans l'articulation, il ne faut pas se contenter de les évider, car la cavité ne peut se combler et la suppuration s'éternise. Jl est alors indispensable de pratiquer la résection de l'épiphyse.
C'est dans le but d'atteindre plus complètement les lésions que l'arthrotomie simple a été délaissée el remplacée par l'arthroxésis (Letiévant) et par l'arthrectomie (Volkmann).
b. Arthroxésis. — L'arthroxésis, qui a donné à Poinsot (') un beau résultat, n'est en réalité qu'une ouverture articulaire pratiquée en vue d'extirper complètement, et en ménageant soigneusement les parties molles, les fongosilés de la synoviale. C'est, en somme un raclage un peu plus soigné que celui que faisaient Schede el Albert. L'arthrectomie de Volkmann (-) est une opération analogue qui consiste à extirper les parties molles malades, aussi complètement que possible. Tandis que Letiévant s'attache à conserver les ligaments, Volkmann fait l'extirpation complète de l'articulation.
Ces opérations ont donné de bons résultats, mais, quoi qu'en aient dit leurs partisans, elles ne sont utiles qu'à un certain nombre de sujets; il faut, dans les tumeurs blanches qui résistent au traitement conservateur, faire plus et mieux que l'arthrectomie; il faut aller chercher au cœur de l'épiphyse la cause première du mal; il faut an moins faire le gougeage, l'évidement, la résection partielle, souvent, même la résection complète des extrémités articulaires.
Après ces opérations partielles, on a quelquefois remarqué une recrudescence des accidents généraux, imputable à l'auto-inoculation traumatique. Verneuil a bien montré que chez les tuberculeux l'agent morbide de la fongosité pouvait
(') Poinsot, Revue de chirurgie, 1881.
(-) Volkmann, Die Arthrectomie dm Knie. Centralblatt fiir Chir., 1885.
Fig. 159.
Fig. r.'.i el 1 10.
Fig. lio.
Davier de Faraoeuf a double articulation pour saisir les os minces et les os épais.
[F LAGHANGE.
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
infecter la plaie pendant l'opération. Le raclage 'notamment crée de vastes surfaces d'absorption pour les liquides infectieux qui résultent de la trituration des l'ongosités. Kcenig et Volkmann ont rapporté chacun un cas de généralisation de la tuberculose après l'extirpation de la synoviale du genou. Wartmann ('), sur 837 résections, a noté 26 fois une tuberculose miliaire aiguë attribuable à l'intervention. L'opéré de Kcenig succomba à une pneumonie tuberculeuse, celui de Volkmann à une méningite de même nature. Ollier a rapporté le cas d'une jeune fille de quinze ans, qui, six mois après une intervention chirurgicale, succomba à une tuberculose généralisée.
D'ailleurs, l'abrasion et l'évidement articulaires doivent être faits largement. Lorsque la synovite fongueuse a suppuré, il y a le plus souvent des lésions osseuses assez profondes qu'il faut enlever pour éviter la récidive, et dans ce cas l'excision doit être étendue, car, au-dessous des lésions tuberculeuses, il existe dans le tissu spongieux des amas de cellules embryonnaires, visibles seulement au microscope, qui sont le premier degré de la formation tuberculeuse. Pour enlever tout le mal il faudra bien des fois recourir à la résection.
Cette opération a sur l'abrasion l'avantage de laisser une porte mieux ouverte à l'écoulement des liquides et de permettre plus facilement de porter dans l'articulation des agents modificateurs. Toutefois, chez les jeunes sujets où les résections ont de grands inconvénients pour le développement du membre, il faudra le plus possible s'attacher à pratiquer l'arthroxésis ou l'arthrectomie, lorscpie cette opération conservatrice paraîtra suffisante.
Il ne serait pas juste d'ailleurs d'opposer l'arthrectomie à la résection articulaire, ces deux opérations se complétant l'une l'autre, l'arthrectomie devrait toujours précéder la résection, celle-ci étant le complément de celle-là (Mauclaire) ; chez les enfants pourtant il ne faut recourir à la résection typique que lorsqu'il est démontré qu'une opération partielle ne peut suffire à enlever tout ce qui est incapable de redevenir sain.
En résumé, avant d'en arriver à la résection et après la méthode sclérogène, il convient de recourir de bonne heure à l'arthrectomie, au besoin de répéter cette opération, particulièrement chez les enfants où il faut avant fout s'efforcer de ne pas entraver l'allongement du membre.
c. Résection. — H y a quelques années, les chirurgiens étrangers, surtout les allemands, faisaient un grand usage, ou mieux un grand abus des opérations sanglantes sur les os et sur les articulations; mais dans ces derniers temps, une vive réaction s'est produite sous l'influence des deux faits qui dominent l'histoire actuelle de la tuberculose, savoir l'inoculabilité de l'affection et la nature éminemment infectieuse du microbe qui la caractérise.
Albert (de Vienne) a notamment critiqué les résections dans leur principe théorique et dans leurs résultats pratiques. Il les considère comme irrationnelles dans les cas de carie articulaire et veut les remplacer par l'expectation chez les enfants, l'amputation chez les adultes. Quelques chirurgiens ont même écrit que, puisqu'il s'agissait d'une affection générale, il était logique de ne rien faire, l'amputation elle-même ne pouvant enlever tous les foyers primitifs d'infection.
Ce sont là des exagérations regrettables, de véritables erreurs thérapeutiques. « Il y a, dit judicieusement Lannelongue, une juste mesure à garder entre la précipitation des chirurgiens qui opèrent prématurément pour obéir à une règle
(') Wartmann, Deutsche Zeitschrift fur Chir., t. XXIV, p. 435, 1888.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
formulée d'avance et sans fondement, alors que la maladie peut guérir par la méthode conservatrice, el un atermoiemenl indéfini qui fait attendre pour intervenir que la vie soit compromise. »
Verneuil (') a beaucoup insisté sur le fâcheux effet des opérations pratiquées dans le cours d'états généraux graves; il a bien établi qu'une aggravation pouvait en résulter. Leroux (2), son élève, est arrivé à celte conclusion, que les grandes opérations accélèrent la marche des lésions thoraciques dans la moitié des cas. A la Société de chirurgie (2 mai 1883), Berger, Polaillon, Périer ont cité des faits malheureux d'intervention chirurgicale chez les phtisiques. Wartmann montre que les cas malheureux résultent tantôt d'une inoculation pendant l'opération, tantôt du retentissement du choc traumatique sur les lésions éloignées.
Sans récuser le moins du monde les faits mis en évidence par ce-- auteurs, nous croyons qu'il est facile de leur opposer des cas également probants. Kummer (Deutsche Zeit. fur Chirurgie, 1887), dans 74 interventions chirurgicales, n'a constaté aucun retentissement fâcheux sur l'organisme. Lucas-Championnière (Revue de chirurgie. 1887) a fait 11 fois la résection du genou pour tumeur blanche, el non seulement il n'a pas constaté de récidive locale, mais les lésions générales n'ont jamais été aggravées. Démons (de Bordeaux), partisan d'une intervention hardie et hâtive, n'a jamais eu à le regretter; nous avons nousmème, toutes les fois que l'occasion s'est offerte, opéré des tuberculeux atteints de lésions pulmonaires et, lorsque l'opération a retenti sur l'étal général, son retentissement a été favorable. Sans doute, il ne faut pas opérer les sujets qui ont, avec des cavernes pulmonaires, un fuie gras et des reins tuberculeux, mais il est possible, il est nécessaire d'opérer beaucoup de malades déjà atteints par la généralisation du mal. Les règles de la clinique sont sur ce point difficiles à formuler. Il faut, en ces circonstances délicates, posséder le sens aiguisé d'un artiste mieux encore que les lois de la pathologie. C'est à l'exposition des principes qui doivent guider la pratique que nous arrivons maintenant.
D'une manière générale, nous distinguerons avec Ollier (r') : les tuberculeux qu'il faut opérer; les tuberculeux qu'il est permis d'opérer; les tuberculeux auxquels il ne faut pas toucher.
Les tuberculeux qu'il faut opérer sont ceux qui présentent une affection purement locale ou des lésions générales dont l'importance s'efface devant la gravité des lésions locales. Il est difficile souvent de bien apprécier la valeur pronostique comparée de l'état général el de l'état local, mais il faudra ne rien négliger pour avoir sur celle comparaison une opinion précise. Nulle question n'exige plus de sagacité. Il faut, a dit Trélat, savoir dresser l'inventaire organique et fonctionnel du malade. Après avoir étudié dans tous leurs délails le jeu du poumon, des reins, de l'intestin, etc., etc., d'une part, et d'autre pari les lésions articulaires, il faut les doser, les peser, les mesurer, et voir quels sont, dans la balance, les désordres qui l'emportent en étendue et en malignité.
Si l'état local est plus grave que l'état général, l'indication de l'intervention sera manifeste; il faudra sans retard supprimer le foyer articulaire, cause d'infection et d'épuisement pour l'organisme.
(') Verneuil, Congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences. Rouen, 1883, et Gazette hebdom., 1884.
(2) Leroux, Des amputations el des résections chez les phtisiques. Thèse de Paris, 1880.
(3) Ollier, Traité des résections, t. I, p. 452.
[F LAGRANGE J
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Si les lésions viscérales paraissent aussi marquées que les désordres articulaires, il faut s'enquérir de la subordination des accidents et de l'influence que la lésion externe exerce elle-même sur l'état général. 11 est évident qu'une affection articulaire persistante est une cause permanente d'affaiblissement par les souffrances et la suppuration qu'elle occasionne; elle est de pins une source d'intoxication à la fois spécifique et septique.
Si cette lésion externe est antérieure à celle des viscères, il n'est pas douteux qu'elle joue un rôle prépondérant dans l'évolution du mal et qu'en la supprimant en temps opportun, tout peut rentrer dans l'ordre.
Dans ces cas où la lésion pulmonaire n'était venue que comme phénomène subordonné, Ollier a vu un nombre considérable d'individus se rétablir après la résection. Non seulement les accidents pulmonaires et la nutrition générale s'améliorent, mais il y a souvent disparition de la lésion pulmonaire elle-même.
Sans doute, plus tard, la tuberculose peut revenir, mais en somme la résection a donné au malade un grand bénéfice', puisqu'il a conservé son membre et gagné quelques années de bonne vie. De pareils résultats ont été obtenus après des hémoptysies ou de graves épanchements pleuraux, particulièrement dans les cas apyrétiques ou torpides de la tuberculose.
Quand les lésions pulmonaires sont arrivées à la période de ramollissement, on peut encore réséquer à la condition qu'il n'y ait pas de fièvre et que le rein et le foie soient intacts, mais à mesure que les lésions s'étendent, l'indication d'opérer devient plus douteuse et bientôt il n'est plus permis d'espérer la guérison; tout au plus pourra-t-on intervenir pour alléger les souffrances et retarder la terminaison fatale. On pratiquera alors des résections de soulagement qui débarrasseront les malades de leurs atroces douleurs sans retentir trop défavorablement sur l'organisme, grâce aux précautions antiseptiques et aux perfectionnements de la technique. Mais ces cas seront tout à fait exceptionnels, car chez les tuberculeux les arthrites sont bien plus souvent indolentes que douloureuses.
Pour réséquer avec succès, il faut, non seulement se mettre dans les conditions qui précèdent, mais encore savoir choisir le moment opportun. En principe, on peut dire qu'il est indiqué d'opérer lorsqu'il y a du pus dans l'articulation. Sans doute, chez les enfants, les abcès peuvent se résorber, mais il n'y faut pas compter; on doit craindre l'ouverture spontanée de la collection purulente et l'apparition de la fièvre; or, il faut avant tout s'efforcer de pratiquer une résection antifébrile « qui sera bien moins dangereuse qu'une résection intrafébrile, tant au point de vue du résultat immédiat de l'opération qu'au point de vue de la généralisation de la tuberculose » (Ollier).
Selon le moment où elle est pratiquée, la résection est hâtive ou tardive. Quelques chirurgiens ont conseillé la résection avant que le diagnostic fût précis, mais, dans ce cas, ce n'est point la résection hâtive qu'ils font, c'est la résection préventive exploratrice, c'est-à-dire une opération irrationnelle et pleine de mécomptes.
La véritable résection hâtive est celle qui se pratique lorsque du pus ou des masses caséeuses se sont déjà manifestement produits dans la synoviale ou dans un foyer ostéo-myélitique.
Par contre, on appellera résection tardive celle qui sera pratiquée après une expectation prolongée ayant laissé aux processus destructeurs le temps d'altérer profondément la plupart des éléments [normaux de l'articulation, épiphyses, ligaments.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
Dans quels cas faut-il l'aire la résection hâtive, dans quels cas doit-on attendre pour n'opérerque tardivement? Rien n'est plus facileque de répondre à celte question.
En somme, le point à résoudre est celui-ci : Quels sont les cas graves? L'analoinie pathologique de la tuberculose articulaire nous enseigne qu'un grand nombre de cas ont, dès le début, un caractère tel de gravité que le mieux serait de recourir immédiatement à la résection. Malheureusement le diagnostic n'est que très rarement assez précis; souvent de graves lésions osseuses, des séquestres cunéiformes, de grands amas de masses caséeuses échappent absolument pendant des mois, et l'on arrive à les soupçonner lorsque les désordres articulaires consécutifs sont très prononcés. A quel moment ces désordres indiquent-ils la nécessité de la résection? Cette question ne peut pas être résolue d'une manière uniforme. D'une façon générale, on persévère dans le traitement conservateur d'autant plus longtemps que le sujet est plus jeune, car il n'esl pas douteux que, toutes choses égales d'ailleurs, la même affection tuberculeuse guérit beaucoup plus rapidement chez l'enfant que chez l'adulte. Chez un homme ayant dépassé la cinquantaine, il ne faut pas s'attendre à voir guérir sans opération, même une affection aux apparences légères (Kœnig)..De plus, il faut toujours se souvenir cpie, chez les enfants, la résection présente l'inconvénient majeur d'arrêter la croissance du membre opéré au point, que souvent, au bout de quelques années, le malade ne peut plus s'en servir.
En somme, lorsque après un an ou davantage, sous l'influence «lu traitement conservateur, les accidents ne se sont pas amendés ou se sont même aggravés, alors même qu'il n'y aurait ni fistules ni abcès apparents, on peut considérer l'affection comme gravé et intervenir. Dans ces cas, il s'agit le plus souvent de lésions osseuses et de désordres articulaires étendus.
Résultats généraux des résections dans la tuberculose articulaire. — Les
résections ont été souvent pratiquées dans l'enfance au grand détriment de l'accroissement du membre; cet arrêt d'accroissement peut tenir à trois causes : 1° à la soustraction des organes de l'accroissement normal de l'os; 2° aux désordres r anatomiques et aux troubles trophiques antérieurs à l'opérai ion; 5° à la persistance de ces troubles trophiques dans les membres que la résection n'a pu mettre à même de fonctionner régulièrement (Ollier).
L'arrêt d'accroissement dépend surtout du siège de la masse osseuse enlevée et de ses relations avec le cartilage de conjugaison. Une résection juxta-chondrale de l'épiphyse inférieure du fémur ou une résection ultra-épiphysaire, seront suivies d'un raccourcissement, sensible dans le premier cas, énorme dans le second .
Il y a cependant des exceptions à cette règle; un foyer d'ostéo-myélite chronique avoisinant le cartilage de conjugaison pourra amener la prolifération de ce cartilage el compenser la perte de substance produite par la résection d'une partie de l'épiphyse. De même une ostéite chronique centrale peut produire un allongement de l'os.
A l'immobilité, à la compression des appareils, à l'inactivité fonctionnelle vient toujours s'ajouter un facteur très puissant, l'atrophie réflexe, conséquence de l'inflammation articulaire. Celte atrophie peut produire à elle seule l'arrêt d'accroissement, et comme elle existe dans tous les cas anciens, il faut toujours mesurer les membres avant de les réséquer pour ne pas attribuer plus tard à l'opération un raccourcissement dont elle ne serait nullement responsable.
TIÎAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — III. 17
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
En pareil cas. Ollier a vu la résection faire disparaître l'atrophie. Il a pu constater un allongement atrophique consécutif, allongement qui d'ailleurs n'est pas permanent, mais représente une simple avance sur l'os sain.
A côté des changements dans la longueur, il convient de citer les déviations dues aux lésions opératoires du cartilage de conjugaison, aux sections, aux ablations partielles de cet organe. Dans une résection du genou, Ollier fit sur le fémur une section un peu oblique en arrière qui entama le cartilage de conjugaison. L'accroissement fut ralenti à ce niveau; il continua au contraire à la face antérieure et il en résulta une flexion secondaire du genou. Kœnig a cité des faits analogues.
La loi d'accroissement des os longs dans les membres fait bien comprendre pourquoi la résection des diverses articulations n'entraîne pas un arrêt égal. Ollier, en 1861, avait « théoriquement établi que les résections de l'épaule et du poignet pratiquées dans l'enfance seraient suivies d'un raccourcissement considérable du membre, tandis que celles du coude ne nuiraient pas sensiblement à son accroissement ultérieur » .
La résection du genou au contraire doit amener un raccourcissement beaucoup plus grand que celle de la hanche et du cou-de-pied. L'observation clinique a montré l'exactitude de ces belles déductions physiologiques.
Ces arrêts d'accroissement sont tellement grands, particulièrement chez les sujets très jeunes, qu'ils constituent le meilleur argument en faveur des opérations économiques (arthroxésis, arthrectomie, gougeage, etc.).
Le raccourcissement du membre n'est pas la seule modification intéressante. La constitution anatomique de l'articulation nouvelle subit des transformations tardives qu'il faut bien connaître. La néarthrose, pour être utile, ne doit pas nécessairement ressembler à l'articulation primitive ; celle du coude ressemble plulôt à l'articulation tibio-tarsienne qu'à celle de l'humérus avec les os de l'avant-bras. Un tissu fibreux, dur et très résistant, développé à la place d'une surface osseuse, peut suffire à la mobilité physiologique.
D'ailleurs les articulations nouvelles, quand l'opération a été régulièrement sous-périostée, revêtent des types bien définis. On y trouve des énarthroses, des gynglimes, des articulations condyliennes, des trochoïdes, etc., etc. Les énarthroses s'observent régulièrement à l'épaule et les gynglimes ont leur type dans le coude. A la suite d'une résection tibio-tarsienne, Schamacker (') a constaté la formation d'une articulation pivotante. L'extrémité du tibia était reçue dans une cavité creusée aux dépens du calcanéum.
Pour que ces articulations nouvelles fonctionnent avantageusement, il est indispensable qu'elles soient pourvues d'un bon appareil musculaire. Le jeu et l'intégrité des muscles tiennent même une très grande place dans la formation de la néarthrose. La contraction musculaire modèle et adapte les surfaces pendant qu'elles s'organisent.
Les néarthroses, aussi bien constituées qu'elles soient, sont longtemps exposées à des changements avantageux ou désavantageux qui tiennent à l'assouplissement ou au relâchement des capsules ou ligaments périphériques. Quelquefois la néarthrose prend un tel développement que le membre recouvre sa mobilité et sa force normales, grâce à sa parfaite reconstitution et à l'intégrité des muscles, qu'il faudra toujours remettre en bon état le plus tôt possible à l'aide de l'électricité.
(') Schamacker, Arch. fur klin. Chir., Bd XVII, 1874.
DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.
Ce traitement électrique devra être commencé dès les premiers jours après l'opération et continué aussi longtemps qu'il paraîtra nécessaire; on agira ainsi favorablement non pas seulement sur les muscles, mais sur les parties molles péri-articulaires qui seront assouplies par le jeu quotidien des moteurs naturels de l'article. D'ailleurs il ne faut pas outre mesure redouter une certaine rai<lcur de la jointure. En perdant un peu de souplesse, l'articulation gagne plus de résistance.
Trop souvent les articulations sont lâches, quand les os sont maintenus en rapport constant de contiguïté; ce n'est là qu'une imperfection ; mais quelquefois les membres deviennent flottants, ballants : membres de polichinelle, membres en fléau, en battant de cloche. Les os sont unis par des tractus fibreux, souples, plus ou moins écartés. Ce ne sont pas des articulations flottantes, en réalité il n'y a pas d'articulation du tout.
Ollier fait remarquer que quelques-unes de ces articulations flottantes sont accommodables; les surfaces osseuses se rejoignent quand les muscles se contractent. Il en est d'autres qui sont incapables de se mouvoir régulièrement : celles-là sont flottantes, actives, mais non accommodables. Enfin on désigne sous le nom d'articulations flottantes passives, celles qui ne sont susceptibles d'aucun mouvement actif.
Lossen (Handbuch der Chirurgie, Pitha und Billroth) distingue encore les articulations flottantes en flottantes primitives et flottantes secondaires, selon que la laxité s'est montrée au début ou au bout d'un certain temps.
A ces troubles qui se passent au niveau de l'article, il convient d'ajouter ceux des muscles qui s'atrophient d'une façon souvent irrémédiable, surtout chez l'adulte. Chez les enfants et les adolescents, l'électricité et la gymnastique des muscles atrophiés peuvent plus facilement redonner au membre sa vigueur.
En ce qui concerne la valeur des résections dans le traitement des arthrites tuberculeuses, il faut, pour avoir une opinion précise, comparer ces résultats à ceux de l'expectation et de l'amputation.
Une statistique de Billroth nous fournit à ce sujet des documents précieux. Sur 554 cas de carie des C grandes articulations des membres, il compte 101 amputations, 65 résections et 590 cas de conservation. Dans ces trois modes de traitement, le nombre des morts par phtisie a été à peu près le même, 26,75 pour 100 après l'amputation: 26, 98 "pour 100 après la résection; 28,72 pour 100 après le traitement expectanl. Ces chiffres paraissent prouver que toutes les méthodes bien appliquées donnent des résultats à peu près égaux en ce qui concerne la généralisation du mal et la mortalité.
Mais il est très difficile d'arriver à des conclusions fermes avec les chiffres statistiques. Mille causes d'erreur viennent les fausser. L'une des plus importantes tient à ce qu'il est très souvent impossible de suivre les malades et qu'on ne sait pas par conséquent si la guéri son s'est maintenue, si la diathèse tuberculeuse n'a pas emporté le sujet en déterminant de nouvelles manifestations. Kœnig pense que d'année en année la mortalité, par tuberculose, des réséqués s'accroît, si bien qu'assez rapidement ils sont presque tous enlevés. Au contraire Schmidt Monnard {Centralblatt fur Chirurgie, 1889), qui a pu suivre 116 malades, affirme qu'après deux années et quart, il n'y a plus que k pour 100 de tous les réséqués qui succombent à leur affection. Après deux ans et demi, le réséqué guéri aurait une « lettre de franchise pour toute sa vie ».
{ Amputation. — Il faut sacrifier le membre toutes les fois que les parties molles
[F LAPFANGE]
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
sont très altérées, décollées par les clapiers tuberculeux, lorsque les lésions osseuses étant très étendues, la résection ne pourrait les faire disparaître sans entraîner de grands délabrements. L'état général de l'organisme devra tenir une grande place dans la décision du chirurgien. C'est ici que les idées de Verneuil, sur le retentissement général des opérations, trouvent toute leur force; amputer un individu trop grièvement atteint serait le précipiter vers le dénouement, mais dans un tel cas il faudra encore moins réséquer, car la résection est toujours assez longue à guérir définitivement et demande au sujet plus de résistance que l'amputation ; de plus, l'amputation, mieux que la résection, soustrait le sujet aux causes de débilitation capables d'entraîner de nouvelles manifestations tuberculeuses.
Dans les grands hôpitaux surtout il faut, par des amputations, permettre aux malades de sortir au plus tôt d'un milieu où malgré les meilleurs pansements antiseptiques ils sont exposés à toutes les causes de tuberculisation (défaut d'air pur, voisinage des phtisiques bacillaires). Enfin, lorsque la résection primitivement faite aura été suivie d'une récidive locale, il faudra amputer sans retard, à moins que les lésions viscérales ne soient très étendues et capables d'amener par elles-mêmes une mort assez prochaine. En terminant nous résumerons ainsi le traitement qui dans l'évolution de la tuberculose ostéo-articulaire convient à chaque période.
Première période. — Le repos absolu de l'articulation est l'indication par excellence ; on l'obtiendra par une immobilisation parfaite à laquelle on ajoutera l'extension continue pour la hanche, l'épaule et le rachis. L'inflammation articulaire est ainsi réduite au minimum, et l'ulcération progressive des surfaces osseuses est enrayée.
Deuxième période. — Plus tard, quand se produisent l'envahissement fongueux de la synoviale, les abcès et les désordres articulaires, on doit avoir recours à la méthode sclérogène suivie ou non du curettage des abcès, de l'extraction des séquestres, de l'arthrectomie ou résection atypique et , s'il y a lieu, ces opérations conservatrices seront répétées; les foyers nouveaux seront poursuivis et détruits, les fistules devront être grattées et regrattées.
L'arthrectomie convient surtout au cas de pyarthrose tuberculeuse, la synoveclomie aux faits beaucoup plus rares de synovite tuberculeuse sans lésion osseuse.
Les résections souvent contrc-indi'quées chez l'enfant ne seront jamais précoces, et pratiquées seulement lorsque les autres méthodes auront échoué et dans les cas de déformations articulaires.
L'amputation sera faite quand les lésions seront très étendues et la vie menacée à brève échéance (Lannelongue, Tuberculose chirurgicale, 1894, p. 91).
DES ARTHRITES SYPHILITIQUES
La question de savoir si la syphilis peut atteindre d'emblée les éléments constitutifs des articulations n'est plus discutée aujourd'hui; mais cette notion ne s'est pas introduite dans la pathologie sans quelques difficultés.
Richet, qui a écrit sur ce sujet un travail très remarquable, raconte que
DES ARTHRITES SYPHILITIQUES.
Ricord, en 1853, n'admettail les lésions syphilitiques articulaires qu'en supposanl une fusion, un mélange de la scrofule et de la syphilis. Cette dernière affection lui paraissait incapable de produire des arthrites de toutes pièces sans être aidée par la première diathèse. Aujourd'hui nous savons très bien que là syphilis est une maladie infectieuse qui, à toutes les périodes de son évolution, peut intéresser les articulai ions. Il n'est pas sans intérêt de passer en revue les diverses phases de cette question et de voir comment, avec les progrès de la pathologie générale, se sont dégagées les connaissances que nous possédons sur les arthrites syphilitiques.
Historique. — Les auteurs anciens qui ont écrit sur le mal vénérien onl signalé les douleurs des jointures, mais comme ils ne distinguaient pas la syphilis de la blennorragie, leur description ne peut avoir pour nous la moindre valeur. Hunier déclare d'ailleurs qu'il « n'avait jamais vu la syphilis constitutionnelle attaquer les articulations ». Babington ('),- l'un de ses commentateurs, admet le premier que la syphilis constitutionnelle pouvait devenir articulaire à deux périodes différentes. « lise présente des cas, dit-il, où l'inflammation delà synoviale des articulations coïncide avec des symptômes secondaires non douteux de la syphilis. Dans ces cas, l'inflammation de la synoviale est aiguë, accompagnée par de la douleur, de la tension et de la rougeur superficielle; la même affection s'observe fréquemment dans les cas de cachexie générale. »
Chomel, en 1857 signale Phyperostose des extrémités articulaires et l'hydarthrose consécutive. Il appelle pseudo-rhumatisants les syphilitiques ainsi atteints.
C'étaient là les seules notions acquises, lorsqu'en lX.">r> le professeur Richet écrivit son beau travail sur les tumeurs blanches.
Le premier, il affirma que la syphilis peut déterminer l'apparition de synovites et d'ostéites articulaires chez des sujets qui n'étaient en rien scrofuleux, contrairement à l'opinion de Ricord, qui à cette époque n'admettail rien de semblable. « Je n'ai jamais rencontré de cas, dit ce syphiliographe, dans lesquels le virus syphilitique ait déterminé d'une manière directe l'affection articulaire; mais si des individus scrofuleux viennent à contracter la syphilis, il peut résulter du mélange de ces deux diathèses un état mixte qui participe de l'une et de l'autre, mais qui n'est ni l'une ni l'autre exclusivement, et si une fumeur blanche vient à apparaître, elle présente des caractères mixtes de vérole et de scrofule contre lesquels réussissent à merveille les iodures de mercure. »
En somme, Ricord nie la tumeur blanche syphilitique. Richet, au contraire, admet et, par des observations, démontre l'existence de la synovite et de l'ostéite syphilitique épiphysaire retentissant sur l'articulation.
Malgré la valeur des faits avancés par Richet, tout le monde ne fut pas convaincu; Panas, notamment dans l'article Articulation du Dictionnaire de Jaccoud, s'éleva contre cette interprétation.
Après avoir rappelé que Rust, Galbiati et Crocq ont fait connaître plusieurs exemples de tumeurs blanches syphilitiques, Panas passe attentivement en revue les faits avancés par Richet. Au sujet de ses trois cas de synovites syphilitiques, il met en doute l'existence de la syphilis, et rapporte la guérison obtenue, non point seulement au traitement ioduré, mais aux vésicaloires, à la compression méthodique, aux bains sulfureux, aux douches. Les trois autres faits d'ostéo-
(*) IIunter, Traité de la syphilis. Trad. par Richelot, p. 565. (2) Ciiomel, Leçons de clinique médicale, 1857.
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
synovite ne lui paraissent pas plus démonstratifs; dans les deux premiers, il estime qu'il s'agissait simplement d'une ostéite compliquée d'hydarthrose. Le troisième seul est un fait de tumeur blanche, mais l'auteur auquel Richet a emprunté son observation dit explicitement qu'il s'agissait d'un scrofuleux ayant contracté la syphilis. Panas admet, en somme, l'opinion de Ricord signalée plus haut.
Il affirme d'ailleurs de nouveau cette opinion en 1879, à la Société clinique, à propos d'une observation de Cottin; pas plus qu'en 1865, époque à laquelle il écrivit son article, il n'admet la tumeur blanche syphilitique.
Les deux variétés décrites par Richet furent cependant acceptées par Lancereaux qui, en 1873, publia la première autopsie d'arthropathie syphilitique, et montra qu'au-dessous de la synoviale pouvaient se faire des dépôts graisseux, des infiltrations gommeuses. En même temps qu'il montrait l'existence de ces lésions syphilitiques tertiaires, Lancereaux donnait une bonne étude des manifestations articulaires de la période secondaire.
Rouilly ('), comme Panas, nia la tumeur blanche syphilitique, et n'accepta ni les faits publiés par Richet, ni ceux que rapportaient dans leurs thèses inaugurales Dauzat et Voisin.
Toutefois Rouilly, avec Lancereaux, admet l'infiltration gommeuse péri-synoviale, produisant une hydarthrose par irritation de voisinage. Cette irritation de la synoviale peut résulter aussi bien des dépôts gommeux juxta-synoviaux, des lésions syphilitiques du périoste et de l'extrémité articulaire; mais, dit Rouilly, il n'y a pas, à proprement parler, d'arthrite ; il s'agit d'une simple irritation de voisinage.
Méricamp, dans son excellente thèse, en 1882, défend les mêmes idées. « Fort, dit-il, des observations recueillies par Fournier sous le titre de pseudo-tumeurs blanches syplnlitiques, fort de l'autopsie que j'ai eu l'occasion de faire, je nie l'arthrite syphilitique tertiaire primitive et la tumeur blanche syphilitique. »
Aucune des observations de Crocq, de Richet, de Cornil, Dauzat, Voisin et Chardin, aucune de ces observations n'est concluante, et l'arthrite syphilitique n'existe pas, mais Méricamp, esprit avisé, ne nie que l'arthrite syphilitique tertiaire primitive, venue d'emblée ; il ne nie pas l'arthrite consécutive, celle qui peut se développer par simple voisinage ou par l'ouverture dans l'article d'une gomme juxta-articulaire ou épiphysaire. L'aveu est bon à retenir, et nous pouvons déjà remarquer qu'en somme cette inflammation articulaire consécutive est comparable, toute proportion gardée dans les symptômes, à celle qui résulte de l'ouverture dans l'articulation d'un abcès tuberculeux.
Après le travail de Méricamp, nous devons signaler sur les lésions tertiaires des articulations, les études de Max Schuller, de Volkmann, de Gangolphe ( innales de dermatologie et de syphiligrapMe, 1885, p. 449), etc.
Pendant que les arthropathies tertiaires étaient ainsi étudiées, les lésions secondaires de la syphilis étaient l'objet de travaux intéressants parmi lesquels il convient de signaler ceux de Fournier et de son élève Vaffier sur le pseudo-rhumatisme, celui de Schuller qui a créé le mot bien inutile cVarthroméningitis, la thèse de Plateau, les observations de Taylor, de Verneuil et de Cheminade.
Le lecteur désireux de poursuivre cet historique trouvera d'ailleurs tous les renseignements nécessaires dans les travaux suivants :
Bocilly, Thèse d'agrégation, 1878.
DES ARTHRITES SYPHILITIQUES.
Ricord, Traité des maladies vénériennes, 1838. — Richet, Mémoire sur les tumeurs blanches. Mémoires de l'Acad. de méd., 1855. — Lancereaux, Traité «le la syphilis, el Mémoire de la Soc. de chir., 1863. — Taylor, American Journal of dermat. and syphilis, 1871. — Fournier, Leçons sur la syphilis. 1875. — Verneuil, Gaz. hebd. de méd. et de chir., IS73. — Vaffier, Dauzat, Voisin, Thèses de Paris, 1875. — Cornil, Leçons sur la syphilis, 1879. — Plateau, Thèse de Paris. 1X77. — Panas, Cottin, Gaucher, Société clinique, 187'.». — Méri- CAMP, Thèse de Paris, 1882. — Defontaine, Thèse de Paris, 1885. — M. Schuller, Des arthropathies syphilitiques. Arch. de Langenbeck, 1X82. — Toussaint, Des arthrophytes et de leurs rapports avec les diathèses rhumatismales, scrofuleuses et syphilitiques. Thèse de Paris. 1881. — Gies, Arthropathies syphiliques. Deutsche Zeit. fur Chir., t. XV, p. 589, 1X81. — Mannino, France médicale, 1888. — Danjou, Thèse de Paris, 1887. — Lannelongue, Des arthrites syphilitiques. Tribune méd., IX sept. 18X7. — Kirmisson, Des arthrites syphilitiques, Bulletin méd., '29 mai 1X89, et Leçons sur les maladies de l'appareil locomoteur. — Chemi- NADE, De l'arthrite syphilitique. Bull, de la Soc. de méd. de Bordeaux, 1889, p. 507.
De ces notions historiques nous pouvons déjà tirer une ('(inclusion au sujet du nom el de la place que nous devons donner aux lésions articulaires de la syphilis dans le cadre nosologique.
Tout d'abord il n'est douteux pour personne qu'il existe réellement de véritables arthrites syphilitiques à la période secondaire. Nous connaissons aujourd'hui la nature parasitaire de la syphilis qui est, au propre, dans toutes les phases de son évolution, une maladie infectieuse. On a décrit dans ces derniers temps des pleurésies syphilitiques, des endocardites el des péricardites syphilitiques (Fcrron et Duponchel) ('), et la synovite syphilitique n'en est plus à attendre sa démonstration.
Mais convient-il d'appliquer le mol « arthrite » aux lésions tertiaires de la syphilis des articulations? En vérité, nous ne voyons pas les inconvénients de cette terminologie; sans doute Méricamp a montré, une fois de plus, que la synoviale était prise secondairement, que la lésion intra-articulaire était consécutive aux lésions du voisinage, mais les choses ne se passent pas autrement dans beaucoup d'arthrites tuberculeuses ; les lésions de la synoviale se produisent quand l'abcès, en s'ouvrant dans l'article, vient l'infecter et déterminer une réaction spécifique.
L'irritation de la synoviale ne présente, dit Méricamp, aucun caractère spécial. Le fait n'est pas prouvé, bien au contraire, puisque le traitement spécifique peut guérir l'affection; et pourquoi, d'autre pari, ne pas reconnaître que cette inflammation de voisinage consécutive à une gomme péri-synoviale est une arthrite d'origine, de cause syphilitique?
Nous sommes mieux d'accord avec les auteurs précédents, Fournier, Dureuil(-), Méricamp, lorsqu'ils n'acceptent pas le mot tumeur blanche au sujet des lésions qui nous occupent. Non, il n'y a pas de tumeurs blanches à proprement parler, et la critique qui a été faite des trois cas de Richet par Panas et Bouilly nous paraît cent fois juste; il n'y a pas tumeur blanche, puisqu'il n'y a pas de fongosilés; mais le mot « tumeur blanche » a maintenant fait son lemps; l'idée incertaine qu'il exprime ne répond pas à la précision moderne de la pathologie; nous ne nous en sommes servi, en ce qui concerne l'arthrite tuberculeuse, que pour sacrifier à l'usage, et nous reconnaissons que dans le chapitre des lésions syphilitiques articulaires, il serait déplacé. Nous lui préférons le qualificatif arthropathies, qui nous paraît applicable aux accidents tertiaires, en réser-
(') Duponchel, Société méd. des hôpitaux, 1890;,
{-) Dureuil, Contribution à l'étude des -pseudo-tumeurs blanches syphilitiques. Thèse de Paris, 1881.
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
vant surtout le mot arthrites aux lésions secondaires de la syphilis. Ce mot « arthropathie », en ce qui concerne les accidents tertiaires, ne préjuge rien et répond également aux trois types dont parle Méricamp, savoir, aux cas dans lesquels prédomine l'épanchement articulaire, à ceux qui sont surtout caractérisés par une ostéite épiphysaire, et enfin à la troisième forme qui rappelle 1 arthrite sèche.
Il y a d'ailleurs quelque artifice à diviser les arthrites syphilitiques en lésions de la période secondaire et de la période tertiaire. Car on ne trouve pas à ce sujet de ligne de démarcation tranchée.
Il est évident que l'hydarthrose syphilitique simple, comme la plaque muqueuse, est plus fréquente pendant le temps que l'on désigne sous le nom de période secondaire, mais la plaque muqueuse et l'hydarthrose peuvent venir plus tard, sans mériter une autre description.
Au lieu de diviser les accidents articulaires de la syphilis en secondaires et tertiaires, nous croirons, avec Defontaine, rester plus conforme à la réalité en les classant suivant l'époque à laquelle ils se produisent, en allant des plus précoces vers les plus tardifs; aussi nous étudierons successivement les arthralgies, les arthrites subaiguës, les hydarthroses, les infiltrations gommeuses péri-synoviales et les diverses variétés de gommes, de périostites juxta-articulaires et d'ostéites épiphysaires syphilitiques (ostéo-arthropathies).
ARTHRALGIES
Elles se montrent d'habitude dans les premiers mois de l'affection. Elles se traduisent par une sensibilité plus ou moins grande des articulations, sans gonflement, sans rougeur, sans hydarthrose. Elles consistent tout entières dans les phénomènes subjectifs d'une douleur qui, comme toutes celles se produisant dans la syphilis, est plus vive la nuit. Fournier a remarqué que la douleur de l'arthralgie s'accroissait par le repos et se dissipait par l'exercice. C'est le matin au réveil que la jointure est le plus malade.
Il ne faudrait pas croire cependant que les mouvements prolongés, la fatigue du membre, n'aggravent jamais les phénomènes douloureux. Souvent il résulte d'une longue marche une sensibilité exagérée dans toute la région, dans les muscles, dans les gaines tendineuses.
Les articulations des épaules, des genoux, des poignets et du cou-de-pied, sont les plus fréquemment atteintes (Fournier).
Outre la notion précieuse des antécédents et les signes subjectifs, deux moyens permettent de reconnaître l'arthralgie, c'est la pression méthodique de l'article et les mouvements provoqués. La pression réveille la douleur perçue spontanément par le malade.
Ces arthralgïes sont analogues aux ostéalgies, aux pleurodynies de la syphilis secondaire; mais comme ces derniers accidents, il est probable que les arthralgies ne se produisent pas sans lésion spéciale.
Les ostéalgies ont pour cause de véritables ostéites étudiées par Cornil (') et Ranvier sur des syphilitiques morts accidentellement du choléra. Ces auteurs ont constaté l'état fœtal et gélatiniforme de la moelle enflammée. Il en est de même pour les arthralgies qui sont vraisemblablement des ostéites épiphysaires au début.
(') Cornil, Leçons sur la syphilis, 1879,
DES ARTHRITES SYPHILITIQUES. 205
Quoi qu'il en soit, le traitement spécifique réussil à merveille à les dissiper. Non traitées, méconnues dans leurs causes, ces affections persistent pendant plusieurs semaines, mais elles s'évanouissent Irès vite sous l'influence d'une médication rationnelle.
A R TU RI TES S UBA IÛ UËS
L'articulation se fluxionne plutôt qu'elle ne se tuméfie (Fournier). Une légère rougeur avec chaleur de la peau apparaît, le tissu cellulaire péri-articulaire s'empâte, une douleur vive s'accuse la nuil ; mais elle n'est jamais aussi vive que dans l'arthrite aiguë. « Les téguments ne présentent jamais cette tuméfaction rosée qu'il est fréquent d'observer dans le rhumatisme » (Fournier). Mais on peut voir, comme dans le rhumatisme, éclater un certain nombre d'accidents. Plusieurs articulations peuvent être prises en même temps que plusieurs bourses séreuses, sous-cutanées et tendineuses. C'est là ce que Fournier a appelé du pseudo-rhumatisme, du rhumatisme syphilitique (Vaffier).
Quelquefois d'ailleurs l'arthrite subaiguë peut s'aggraver et présenter les signes du rhumatisme articulaire aigu; mais le fait est exceptionnel, et lorsque le traitement spécifique est régulièrement institué, les accidents disparaissent et ne laissent, après eux aucune lésion.
Il est en somme difficile de distinguer au premier examen celle arthrite syphilitique secondaire et le rhumatisme vrai. Fournier base son diagnostic suides différences, sur l'intensité des manifestations, la coexistence de la syphilis et la persistance des accidents si un traitement convenable n'est pas institué.
Le rhumatisme blennorragique prèle moinsà la confusion, car même lorsqu'il est polyarticulaire, il se localise de préférence dans une articulation pour y amener des désordres graves. Mais lorsqu'il existe chez le malade à la l'ois un chancre ou des plaques muqueuses et une blennorragie, le diagnostic devient très difficile et on n'arrive à une certitude que lorsqu'on a fait l'épreuve du traitement.
11 \ T)A R T II ROSE S Yl "Il IL l TIQUE
L'épanchement articulaire d'origine syphilitique ne diffère en rien par les symptômes de l'hydarthrose banale; il survient, en pleine période secondaire ou un peu plus tard, quelquefois deux ou trois ans après l'accident initial.
Voisin estime qu'on pourrait considérer cette manifestation comme un accident de transition au même degré que l'iritis; le fait est vrai dans bon nombre de cas. mais il n'est pas possible de poser à ce su jet une règle générale, d'autant plus que dans les arthropathies tertiaires on peut aussi voir survenir de l'hydarthrose.
L'articulation du genou est le siège à peu près exclusif de celte affection, elle s'y développe lentement, sourdement, disparait assez vite sous l'influence du traitement et reparaît de façon à produire une hydarthrose intermittente. « Les retours de l'affection sont encore plus fréquents et plus persistants lorsque l'hydarthrose a diminué ou disparu spontanément, sa nature ayant été méconnue; on peut alors assister à la production d'alternatives d'augmentation ou de diminution de l'épanchement, d'où il peut résulter un épaississement de plus en plus marqué de la synoviale (Defontaine). »
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Non seulement cette hydarthrose est un accident de transition, mais encore il survient souvent à la période tertiaire, à l'époque où le malade a perdu quelquefois le souvenir de sa syphilis, si bien que le diagnostic échappe par l'oubli de la notion causale.
On a soutenu que toujours, dans la période tertiaire, l'hydarthrose était un épiphénomène, un accident dû à des lésions articulaires spécifiques. Le fait est vrai dans la plupart des cas, quoi qu'en ait dit Plateau, qui donne à l'épanchement articulaire une importance vraiment trop grande, mais l'hydarthrose syphilitique simple, coïncidant avec des accidents tertiaires, existe réellement.
Reclus (') en a observé un cas, et le fait suivant de Taylor en est un exemple irrécusable. Il s'agissait d'une jeune femme de vingt-deux ans, sans dia thèse rhumatismale, sans blennorragie. Taylor constata un épanchement considérable dans l'articulation avec impossibilité absolue de la flexion. Il n'y avait pas le moindre épaississement de la synoviale, aucune trace d'infiltration gommeuse périphérique.
Taylor fit prendre chaque jour à sa malade 16 milligrammes de sublimé et 5 grammes d'iodure de potassium; pendant tonte la durée du traitement, qui fut de trois mois, la malade se servit librement de son genou et la guérison survint définitive.
Cette observation, malgré la présence de douleurs ostéocopes de l'épiphyse et la longue durée du traitement spécifique, nous paraît être un cas évident de simple hydarthrose due à l'infection syphilitique; à ceux qui considéreraient la démonstration comme insuffisante, nous signalerons les deux faits typiques de Verneuil (Gaz. hebdomadaire, 1875).
Dans le premier cas, l'hydarthrose s'était montrée chez un individu présentant des indices certains de syphilides ulcéreuses guéries et une légère périostose douloureuse sur le tibia. La guérison eut lieu en vingt jours par le traitement syphilitique seul. Il s'agissait d'une hydarthrose contemporaine des accidents tertiaires.
Dans la deuxième observation, Verneuil, après avoir noté que la synoviale n'est ni épaissie, ni fongueuse, signale la coexistence d'un épanchement articulaire et d'une gomme du genou, et il ajoute que la gomme ne s'est montrée que tardivement, quinze mois après le début du gonflement articulaire, lequel d'ailleurs a envahi tout d'abord le côté opposé de la jointure. La gomme n'est donc pas la cause de l'hydarthrose; bien au contraire, ajoute Verneuil, il serait peut-être permis d'attribuer à l'hydarthrose la détermination locale de l'éruption gommeuse.
Plateau rapporte une observation de Fournier dans laquelle une femme, syphilitique depuis quatre ans, portant depuis deux ans une hydarthrose volumineuse et indolente, guérit complètement au bout de quatre semaines de traitement par l'iodure de potassium.
Gouget (2) a observé dans ces derniers temps quatre nouveaux cas d'hydarthrose syphilitique secondaire dans le service de Fournier. Il conclut de ses observations que cette affection est souvent bilatérale, que son siège habituel est l'articulation du genou et qu'elle est plus fréquente dans le sexe féminin.
D'après Gouget, l'hydarthrose débute presque insidieusement, à peu près sans
(*) Reclus, Thèse Defontaine, 1883, p. 22.
(*) Gouget, Quelques observations d'arthrite syphilitique secondaire. Annales de dermatologie, mars 1889.
DES ARTHRITES SYPHILITIQUES.
douleur, sans réaction inflammatoire; la marche reste possible, quelquefois même facile, si bien que les malades ignorent complètement celte manifestation articulaire, découverte seulement par le médecin. Dans les cas de Gouget, la durée du mal a été longue, il s'est produit dans la jointure des craquements, des frottements indiquant le passage du mal à la forme chronique.
La syphilis héréditaire amène des accidents analogues. Il peut se produire, pendant la période infectieuse de l'affection, des synovites qui aboutissent à l'altération, au ramollissement du cartilage. Parrot a même constaté des cas aigus dans lesquels les muscles, la peau, le tissu cellulaire, présentaient des foyers en communication directe avec le pus intra-articulaire. Gies a également décrit des arthrites aiguës répondant à la deuxième période de la syphilis.
Sans doute, dans tous ces cas, on pourrait supposer que les extrémités osseuses sont malades et que l'hydarthrose n'est que la conséquence de celle altération; mais cette supposition serait tout à fait gratuite, puisque souvent on ne constate objectivement rien qui permette de songer à une pareille lésion.
Pourquoi d'ailleurs refuser à la syphilis, qui touche à tous les tissus, le pouvoir d'altérer la synoviale? Il est plus logique d'accepter des faits authentiques que de se retrancher derrière des hypothèses.
La vérité est qu'il ne faut pas admettre une hydarthrose syphilitique secondaire et une hydarthrose tertiaire. Defonlaine a judicieusement fait remarquer que cet accident apparaît avec ses caractères ordinaires, tantôt et le plus souvent dansla deuxième période, tantôt et exceptionnellement à une époque quelconque de l'intoxication syphilitique, notamment pendant les accidents tertiaires.
OSTIÎO-ARTHROPA T/IIh'S SYPHILITIQUES
Nous arrivons maintenant aux accidents propres à la période tertiaire, savoir : les infiltrations gommeuses péri-synoviales et les diverses formes d'ostéo-arthropathies.
1° Infiltration gommeuse synoviale. — Premier type de Méricamp. — Cette forme de syphilis articulaire est essentiellement caractérisée par la production lente de dépôts gommeux et l'épanchement dans la synoviale irritée par leur voisinage.
L'épanchement est l'accident qui frappe le plus les malades; il atteint quelquefois d'énormes proportions qui peuvent diminuer et se produire avec un caractère d'intermittence qui n'est pas sans valeur diagnostique (Richet).
L'épaississement péri-synovial est quelquefois uniforme (Plateau), mais habituellement la synoviale conserve sa souplesse dans la plus grande partie de son étendue; les indurations gommeuses, mobiles et indolentes à la pression, n'y existent que par places. Tantôt ce sont des noyaux durs, élastiques, chondroïdes, tantôt des corps mollasses, ayant la forme d'ovoïdes aplatis. Le siège de prédilection est le cul-de-sac supérieur de la synoviale du genou. Ces noyaux ou ces corps sont quelquefois si rapprochés de la séreuse qu'ils peuvent s'en coiffer comme pour se pédiculiser et tomber dans l'article. Toussaint (l) rapporte même un cas de ce genre dans lequel plusieurs chirurgiens avaient cru à l'existence d'un corps mobile articulaire.
Cette infiltration péri-synoviale, aussi étendue qu'elle soit, n'entraîne aucune
(') Toussaint, Thèse de Paris, 1881, n" 129.
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
réaction ; les malades ne sont pas même entravés dans leur marche. La palpation, la pression, ne déterminent aucune souffrance; s'il survient des douleurs spontanées, elles sont nocturnes et généralement assez peu accusées.
Ces lésions du tissu cellulaire péri-synovial sont plus graves par leur retentissement articulaire que par leurs propres signes. Quand la synoviale est depuis longtemps le siège d'un épanchement abondant, les ligaments sont distendus, les muscles atrophiés, les cartilages altérés. Les fonctions du membre s'exercent et s'exerceront toujours dans de mauvaises conditions, car le traitement spécifique, aussi complet que soit son résultat, ne peut remédier à la laxité des ligaments et à la dégénérescence des muscles.
Les gommes péri-synoviales peuvent entraîner des désordres encore plus graves lorsqu'elles suppurent et s'ouvrent dans l'articulation.
Ollier a pu ainsi attribuer à la syphilis une arthrite suppurée du coude, et Coulson (') a vu une gomme suppurée de la partie inférieure de la cuisse, s'ouvrir dans l'articulation du genou. Il en résulta une arthrite suppurée et la malade succomba à l'amputation du membre.
Les choses vont très rarement aussi loin, si bien que l'anatomie pathologique de la lésion qui nous occupe n'a pu être faite encore d'une façon satisfaisante. La seule autopsie connue est celle de Lancereaux ; son importance est telle qu'il nous paraît indispensable de la résumer ici. Il s'agissait d'une femme pâle, maigre, cachectique, présentant dans la région sous-claviculaire gauche des ulcérations à bords réguliers, non taillés à pic. à fond blafard. L'extrémité interne de la clavicule gauche était volumineuse, le sternum tuméfié, les ganglions cervicaux engorgés.
La malade, sans être tuberculeuse, était atteinte d'une bronchite intense, généralisée, avec emphysème. Peu à peu la dyspnée devint très accusée, une péritonite subaiguë se développa et la mort survint; à l'autopsie, Lancereaux trouva de nombreuses dégénérescences ganglionnaires, un foie syphilitique, le larynx et les bronches ulcérées.
Les deux articulations fémoro-tibiales étaient volumineuses et renfermaient chacune plus d'un verre d'une sérosité louche. Les synoviales, épaissies et in jectées, étaient couvertes de dépôts pseudo-membraneux. La surface articulaire d'un condyle externe gauche était, dans un point, érodé, les cartilages des rotules étaient ulcérés, mais ces altérations n'étaient que secondaires et la lésion principale portait sur les tissus fibreux de l'articulation. A droite, une partie du tendon rotulien, le peloton graisseux situé en arrière de la bourse synoviale et tous les tissus fibreux qui s'insèrent au pourtour du tibia, étaient transformés en une masse uniforme, jaune grisâtre, élastique. Cette masse, par son aspect, sa consistance et sa structure, se rapprochait des produits morbides trouvés dans le foie; les ligaments semi-lunaires et croisés sont sains. Le genou gauche présentait des lésions semblables. L'examen anatomique des masses gommeuses articulaires démontra leur identité avec les lésions syphilitiques du foie et des ganglions (Lancereaux, Traité de la syphilis, 2e édit., 1875).
Cette infiltration péri-synoviale et ces dépôts intra-articulaires forment avec les périostites le premier type décrit par Méricamp. Le second est caractérisé par des lésions localisées dans les extrémités osseuses. Le troisième est une variété d'arthrite sèche déformante.
(') Coulson, The Laurel, mars 1858.
DES ARTHRITES SYPHILITIQUES.
Le premier groupe de Méricamp a donc pour type le cas de Lancereaux, dont nous venons de parler; après l'avoir, comme nous, soigneusement eilé, Méricamp s'attache à montrer que si la synoviale est épaissie, injectée, lapissée de plusieurs dépôts pseudo-membraneux, que si les cartilages sont érodés, il ne s'agil là que d'altérations secondaires.
Sur ce point nous sommes bien d'accord, mais il n'en est pas moins vrai qu'il y a inflammation de la synoviale et que celte inflammation, avec ses conséquences, disparaît sous l'influence du traitement spécifique. Cela surfit pour que cliniquement nous n'hésitions pas à faire de ces lésions de véritables arthrites syphilitiques. Dans les cas de ce genre, après avoir bien montré la nature, le lieu originel des désordres et l'extrême modération de la réaction inflammatoire, il n'y a vraiment que des avantages à appeler les choses par leur nom et à reconnaître qu'un malade syphilitique, dont le genou gonflé est le siège de craquements articulaires et qui guérit sous l'influence du traitement spécifique, présente une inflammation syphilitique de son articulation.
Des travaux récents tendent d'ailleurs à démontrer que la pseudo-fumeur blanche syphilitique n'est pas aussi complètement que Fournier ledit dépourvue d'accidents inflammatoires. Mannino (France médicale, ISSS) a rapporté une observation dans laquelle l'arthrite et la péri-arthrite syphilitiques étaient manifestes. Il y eut rougeur, douleur, tuméfaction et ulcération spontanée de la peau.
A l'observation de Lancereaux, Méricamp en ajoute une de Le Dentu, dans laquelle il s'agissait d'une plaque dure, élastique, de 4 centimètres d'étendue, placée au niveau du cul-de-sac supérieur et interne de la séreuse. Immédiatement au-dessus de la rotule se trouvai! une plaque semblable. En deux mois l'iodure de potassium lit disparaître ces plaques indurées et l'épanchement articulaire.
Dans tous ces faits il s'agit d'une infiltration péri-synoviale se présentant avec les caractères signalés plus haut; dans d'autres cas, qui répondent aussi au premier type de Méricamp, il s'agil d'une périostite circonscrite de l'extrémité inférieure du fémur. L'observation de Kirmisson (') est un type du genre. Lapalpation du genou faisait reconnaître la présence d'une certaine quantité de liquide et la main exploratrice percevait une sensation de mollesse qui permettait de faire croire à la présence de fongosités. De plus, la pression décelait un point très douloureux sur l'extrémité inférieure du fémur, au côté externe, au niveau du point de réflexion supérieur de la synoviale.
Plus lard, avec la diminution de la tuméfaction du genou, Kirmisson remarqua, en ce point si nettement douloureux au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital, une petite tumeur circonscrite, immobile, dure, très douloureuse à la pression, manifestement due à la périostite circonscrite.
N'y a-t-il pas dans ce fait une analogie frappante avec ce qui se passe dans les arthrites tuberculeuses qui débutent par des lésions périostiques ou osseuses? Bouilly, dans deux cas d'hydarthrose syphilitique du coude, trouva des points douloureux tenant à la même cause.
Deuxième type. — Dans ce deuxième groupe rentrent les pseudo-tumeurs blanches syphilitiques de Fournier. Les extrémités osseuses et les cartilages d'encroûtement sont seuls malades au début, mais ces lésions suffisent bien à
(') Kirmisson, Thèse Méricamp. Paris, 1882, p. 37. .
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
montrer que le mal intéresse l'articulation dès les premiers jours, puisque la paroi cartilagineuse de la cavité est malade.
Toutefois il faut reconnaître que la syphilis se cantonne dans les extrémités osseuses. Dans trois autopsies très intéressantes qui mériteraient d'être reproduites in extenso, Méricamp montre l'intégrité de la synoviale et des ménisques en même temps que celle de tous les tissus péri-articulaires, muscles et téguments.
Cependant, quelle que soit l'exactitude de ces détails anatomiques, il faut reconnaître que la synoviale a été influencée au moins consécutivement, puisqu'il y a eu un épanchement abondant. Il est à la fois exact et conforme au bon langage scientifique d'exprimer par le mot synovite Yirritation sécrétoire signalée dans toutes les observations.
Le processus morbide ne se cantonne pas dans l'extrémité articulaire. Dans les faits cités par Méricamp, le fémur et l'humérus étaient intéressés dans une assez grande étendue et la clavicule en totalité, de telle sorte qu'on doit se demander si c'est bien par l'extrémité spongieuse que l'affection a commencé.
Il paraît probable que la lésion épiphysaire est consécutive à une lésion diaphysaire. Lannelongue (Société de chirurgie, 1881) a établi que le siège des
hyperostoses syphilitiques était la région de la] diaphyse voisine (de l'épiphyse, le bulbe osseux, car c'est en cet endroit que l'irritation physiologique de l'os est toujours la plus marquée. A la première période, ou pour mieux dire avant l'arthropathie, il se produit dans la diaphyse ce que Cornil a décrit sous le nom de gommes diffuses des os.
Autour de la gomme se [fait une ostéite raréfiante (voy. fig. 141) sur une étendue plus ou moins grande, qui se propage au périoste et gagne le tissu spongieux. Cette dernière lésion occasionne les altérations du cartilage d'encroûtement dont la nutrition est compromise par l'ostéite sous-jacente.
Mais il n'est pas nécessaire que la diaphyse soit malade pour que la syphilis intéresse l'épiphyse. Il existe certainement des gommes épiphysaires ou juxta-épiphysaires. Gaucher n'en a pas rapporté moins de 6 cas à la Société clinique (1879) et Coulson a constaté l'ouverture dans la cavité articulaire d'une lésion de ce genre.
Dans ces cas, la synoviale est toujours plus ou] moins enflammée et l'on se trouve en face de la tumeur blanche syphilitique de Richet, pseudo-tumeur blanche de Fournier.
Ces pseudo-tumeurs blanches se présentent avec des signes fonctionnels beaucoup moins graves qu'on ne pourrait le supposer. Les mouvements sont en grande partie conservés, ce n'est guère que le volume de l'articulation qui cause de la gêne au malade; quand le genou est atteint, les malades boitent légèrement, mais ils peuvent continuer à vaquer à leurs occupations ; souvent même ils font de longues marches.
Fig. 141. — Syphiiome diaphyso-épiphysaire aigu, presque complètement latent.
(D'après Gangolphe.)
DES ARTHRITES SYPHILITIQUES.
Ceci montre évidemment qu'il y a peu d'arthrite, mais ne montre point qu'il n'y a pas d'arthrite du tout. L'élément inflammatoire, très atténué d'ailleurs, est consécutif à la lésion osseuse, mais encore une fois il existe et tient à la présence dans le voisinage, de l'élément infectieux de la syphilis.
Cependant la douleur est à peu près nulle à la 'percussion, à la palpation, à la pression; les seules douleurs articulaires spontanées sont des douleurs ostéocopes qui siègent dans l'os malade cl non dans l'article, et la preuve en est dans ce fait que les phénomènes douloureux existent à une époque où il n'y a pas le moindre épanchement dans l'articulation.
Comme pour la simple hydarthrose secondaire ou tertiaire, le siège d'élection du mal est le genou, mais d'autres grandes articulations, le coude surtout, peuvent être prises et il n'est pas rare de trouver chez le malade plusieurs lésions du même ordre.
Comme pour les phénomènes tertiaires de la syphilis, l'état local de l'arthropathie ne retentit pas sur l'état général, à moins que la diathèse syphilitique n'entraîne d'autres accidents cpii lui sont directement imputables. Toujours comme dans l'hydarthrose, la guérison, sous l'influence d'un traitement approprié, a lieu dans de bonnes conditions; l'ankylose ne se produira qu'avec les progrès croissants de la maladie dont le caractère aura été méconnu, et encore a-t-on cité des cas dans lesquels la pseudo-tumeur blanche syphilitique s'était terminée spontanément par résolution.
Troisième type. — La troisième variété d'arthropathie décrite par Méricamp lui a appartenu presque tout entière jusque dans ces derniers temps. Aux deux observations qu'il rapporte cl dont l'une appartient à Duménil, Danjou, qui a eu la bonne fortune d'étudier sous la direction de Lannelongue, est venu, en 1887, en ajouter cinq autres.
L'ostéo-arthropathie dépend, dans cette forme, de la syphilis héréditaire. Schuller, après avoir signalé, dans cette variété de syphilis, des arthrites subaiguës séreuses; avec faible exsudât, des infiltrations gommeuses péri-synoviales, des arthrites provenant d'une périostite, ostéite, ou osféo-myélite voisine, décrit les lésions épiphysaires de la syphilis tertiaire qui retentissent sur l'articulation.
Il est probable que ces lésions sont beaucoup plus communes qu'on ne l'a écrit, et que la grande majorité d'entre elles nous échappent parce que l'action de la syphilis remonte à une période trop avancée pour que l'attention soit suffisamment attirée par son influence.
Cette arthropathie syphilitique a pour caractère essentiel d'être déformante, elle rappelle un peu l'arthrite nerveuse, un peu l'arthrite sèche.
Chez le malade de Duménil, le coude droit seul était intéressé. Lanière, atteinte d'accidents tertiaires, s'aperçut, quelques jours après la naissance, de la déformation du coude qui, à dix-sept ans, méritait la description suivante:
« Le coude offre à son côté externe et postérieur une saillie osseuse fortement accusée, située entre l'olécrâne et Pépicondyle, plus rapprochée de ce dernier et atteignant par sa partie la plus élevée le sommet de l'olécrâne. La peau qui recouvre immédiatement celte saillie est rouge. Le sommet de la saillie osseuse est légèrement aplati. Celte saillie suit le mouvement qu'on imprime au radius et se continue évidemment avec cet os, mais elle est déjetée en arrière de l'axe du radius et forme avec lui-même une courbure à concavité postérieure, etc. »
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Middeldorpf (') a également signalé, dans un travail assez récent, que dans les formes osseuses d'arthrite du coude dues à la syphilis congénitale, la tète du radius est très fréquemment prise (voy. fig. 142), tandis qu'elle est habituellement saine dans les arthrites tuberculeuses.
Chez le malade de Méricamp, l'affection a débuté à l'âge de cinq ans et a été polyarticulaire (les deux coudes et l'épaule droite). Le coude droit était si déformé qu'on pouvait songer à une luxation de la tête en arrière; la tête radiale, hypertrophiée, formait en arrière une saillie considérable. L'humérus présentait une saillie osseuse de 1 centimètre de diamètre à peu de distance de l'interligne radio-huméral, et au-dessus de l'épitrochlée le môme os portait une seconde saillie de forme conoïde.
Ces déformations n'empêchaient pas le membre de jouir de la presque plénitude de ses mouvements d'extension et de flexion; l'articulation radio-humérale était seule le siège d'une gêne notable et de craquements.
Certainement les arthrites déformantes d'origine nerveuse peuvent entraîner des désordres absolument semblables, mais les malades de Duménil et de Méricamp étaient manifestement issus de parents syphilitiques. La mère du premier malade était en puissance de syphilis et avait remarqué à la naissance de son enfant, outre son état général misérable, la déformation de son coude. Celle du second malade avait perdu la luette et une partie du voile du palais dix-huit mois après la naissance de son enfant, qui à trois mois fut soigné par Trousseau, pour une éruption syphilitique guérie par le traitement spécifique.
D'ailleurs les belles éludes de Parrot, sur la syphilis infantile, ont montré la présence des ostéophytes qui, après la région crânienne, ont une préférence marquée pour l'extré- ^•2ale,)< mité inférieure de l'humérus. Il est difficile de créer une Déformation variété bien distincte en se basant seulement sur quelques
du radius. . , , ,
observations, mais il n est pas douteux que la syphilis héréditaire ne puisse entraîner des ostéo-arthropathies dont le type doit être, jusqu'à nouvel ordre, considéré comme conforme à la description minutieuse qu'en a donnée Méricamp.
Gangolphe (2) qui a fait de l'ostéo-arthrite syphilitique une intéressante étude, estime que les trois types décrits par Méricamp ne sont pas très distincts ; le type déformant notamment lui semble appartenir à une période seulement de l'évolution de l'affection. Pour lui, la période de début consisterait dans l'infiltration gélatiniforme de la région juxta-épiphysaire ; à la période d'état il se produit des ulcérations et des perforations du cartilage d'encroûtement. Il en résulte une perte de substance tapissée par une néo-membrane rougeâtre, épaisse: un liquide séro-purulent abondant envahit la jointure. La synoviale est enflammée, épaissie; arrive ensuite la troisième période, ou déformante; le tissu
Fic.li2.— spéciale (D'après Gangolphe.) Capsule radiale ébréchée : augmentation du volume de la diaphyse due à l'ostéomyélite gommeuse.
(') Middeldorpf, Weilere Beitràge zur Resection der Ellebogengelenke. Arch. fur klin. Chir., t. XXXIII, p. 1 et 2, 1886.
(â) Gangolphe, Société anatomique de Paris, 1885. Congrès français de chir., 1881.
DES ARTHRITES SYPHILITIQUES.
spongieux épiphysaire devient éburné, irrégulier, les ilols cartilagineux persistants sonl inégalement proéminents.
Le cartilage d'ailleurs peut être lui-même primitivement malade. Les recherches de Gies (1881), de Schuller, les communications de Virchow (1884) à la Société de Berlin, permettent d'admettre une chondrite syphilitique avec ou sans lésions concomitantes du tissu sous-jacent.
Gangolphe ne nie pas positivement l'existence de l'arthropathie caractérisée par la présence de dépôts gommeux périsynoviaux, mais il pense que dans les observations de ce genre il y avait aussi des lésions osseuses inaperçues. Toutes les localisations articulaires de la syphilis tertiaire devraient être, pour cet auteur distingué, rangées sous un type unique allant de l'infiltration gélatinit'orme de la région juxta-épiphysaire jusqu'aux déformations de la dernière période en passant par l'inflammation de la synoviale, l'épanchement d'un liquide séro-purulent ou purulent, la destruction du cartilage. En somme, il y aurait toujours ostêo-arthrite à une période plus ou moins avancée. Les figures ci-jointes, empruntées à Gangolphe, montrent les types principaux de ces lésions (voy. fig. 141 et 142).
Dans la belle autopsie qu'a faite le chirurgien lyonnais, il lui a été possible de bien préciser analomiquement les caractères différentiels de la pseudo-tumeur blanche syphilitique et de l'ostéo-arthrite tuberculeuse.
Dans les deux cas, la lésion débute fréquemment dans le tissu osseux pour envahir consécutivement la jointure. Dans l'arthrosyphilose, on trouve un noyau gommeux, d'aspect gélatineux, myxomateux, avec points jaunes au centre sans séquestre appréciable.
Dans l'arthrotuberculose, le tubercule épiphysaire est toujours accompagné d'une nécrose plus ou moins étendue avec volumineux séquestres: il y a de la suppuration, une caséification étendue.
Les cartilages sont décollés dans la tuberculose articulaire, ils sont adhérents dans la syphilose. La synoviale tuberculeuse est épaisse, couverte de fongosités; dans la syphilis elle est surtout vasculaire, à peine villeuse; enfin les ligaments, détruits par les fongosités dans la tumeur blanche, sont respectés par l'arthrosyphilose.
Quoi qu'il en soit, maintenant que pour jeter dans notre description toute la clarté désirable, nous avons, dans les arthropathies syphilitiques, établi des divisions théoriquement distinctes, nous devons, pour rester dans la réalité clinique, mettre en garde le lecteur contre le caractère toujours trop absolu de ces descriptions schématiques. Les formes se mélangent entre elles, à l'ostéopathie peut se joindre la gomme synoviale; l'hydarthrose venue subitement peut en distendant la séreuse occasionner des douleurs capables île dérouler le diagnostic. C'est surtout dans les cas anciens qu'on rencontre relie accumulation de lésions péri-synoviales, osseuses et articulaires. La deuxième des observations de Richel est un type de ce genre mixte. Le fémur était très gonflé et le siège de douleurs vives, la synoviale était épaissie; un véritable corps étranger paraissait vouloir s'en détacher et tomber dans la cavité articulaire. Tout rentre dans l'ordre sous l'influence d'un traitement approprié. Ce dernier caractère constitue, avec l'indolence du mal et la notion étiologique, le trépied sur lequel il faut asseoir le diagnostic. Ces notions devront être toujours bien présentes à l'esprit, surtout dans les cas mixtes et complexes d'une appréciation difficile
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" C<1ÎL. — lit. I!S
[F LA GRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
DE L'ARTHRITE BLENNORRHAGIQUE
L'arthrite blennorrhagique peut être considérée comme un type d'arthrite infectieuse; la présence du gonocoque de Neisser a été démontrée dans l'articulation malade, et la marche clinique de l'affection indique bien ses relations avec l'infection générale qui accompagne la blennorrhagie. Nous la décrirons séparément à cause de sa grande importance, mais elle rentre en réalité dans le cadre des arthrites infectieuses que nous allons décrire immédiatement après.
Ricord, Leçons du lundi. Gaz. des hôpit., 1848. — Bauchet, Arthrite blennorrhagique suppurée. Soc. de chir., 1862. — Fournier, art. Blennorrhagie du Dict. de Jaccoud, 1866. — Dupont, Thèse de Paris, 1871. — Fourestié, Gaz. méd. de Paris, 1875. ■ — Gosselin, Clinique de la Charité, 1876, et Gaz. des kôp., 11 nov. 1880. — Talamon, Revue mens, de méd. et de chir., 1878. — Brun, Thèse de Paris, 1881. — Landouzy, Semaine méd., 1882. — Martin (de Veve.y), Pyogénie dans la blennorrhagie. Thèse de Genève, 1882. — De Lapersonne, Des arthrites infectieuses. Thèse d'agrég., 1886. — Patris de Broë, Thèse de Paris, 1889. — Mauclaire, Des pyarthrites dans les principales maladies infectieuses; des différentes formes et variétés de pyarthroses; déductions thérapeutiques. Arch. de méd., 1895, et Supplément, p. 141.
Historique et pathogénie. — Baglivi et, après lui, Hunier et Swediaur signalèrent les premiers les rapports de la gonorrhée et de la goutte.
Ricord, Cullerier, Velpeau, Foucart, Brandes (de Copenhague), s'occupèrent successivement de cette affection. Grisolle, Ravel, Hervieux, Bonnet, en avaient fait une étude clinique approfondie, lorsque eut lieu devant la Société médicale des hôpitaux la discussion bien connue à laquelle prirent une part brillante Peter, Fournier, Lorain, et d'autres dont nous retrouverons les noms et les doctrines.
Jusque dans ces derniers temps la nature de l'arthrite blennorrhagique a été discutée, mais l'accord ne peut maintenant tarder à se faire à la faveur des découvertes de la bactériologie qui a montré le rôle de l'agent infectieux dans la production de l'affection. Nous ne rappellerons que pour mémoire et dans un intérêt purement historique les diverses théories émises à ce sujet :
1° Le rhumatisme blennorrhagique serait pour quelques-uns une simple coïncidence'de la blennorrhagie et de l'attaque de rhumatisme (Thyry, 185G ; Bouillaud, 1867-1868). C'était là une simple hypothèse qui ne pouvait tenir devant l'examen des faits. . .
2° La diathèse rhumatismale est réveillée par la blennorrhagie ou par l'état génital (Lorain, Peter ('). Cette opinion, exposée en 1866 devant la Société médicale des hôpitaux, est adoptée par Guéneau de Mussy, Hervieux. Cette théorie peut répondre en apparence à un certain nombre de faits, mais malheureusement elle n'explique rien.
Comment, par quel mécanisme le rhumatisme latent est-il ainsi mis en évidence?
o° Lasègue s'attache à démontrer que le rhumatisme blennorrhagique est une forme du rhumatisme pyogénique; pour lui, l'arthrite gonorrhéique est
Société médicale des hôpitaux, 1866-1867.
DE L'ARTHRITE BLENNORRHAGIQUE.
une pyohémie atténuée. Celle opinion très judicieuse conduit directement à la théorie actuelle. Elle a été adoptée par Paget, Holmes, Barwell, et plus récemment par Talamon (Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1878). L'idée de Lasègue est juste en principe, mais le mot « pyogénique » est excessif; les arthrites suppurées de la blennorrhagie sont, en somme, la grande exception.
4° L'hypothèse d'une diathèse blennorrhagique admise par Lorain et ses élèves renfermait la plus grande part possible de vérité à l'époque où elle a été conçue; celle diathèse passagère serait comparable à celle de la syphilis, elle pourrait atteindre tous les viscères, toute l'économie.
bu De celte diathèse blennorrhagique à l'idée de l'infection, il n'y avait qu'un pas qui, pour être franchi, avait besoin des études modernes. Il est aujourd'hui démontré que la virulence de la blennorrhagie dépend de microbes arrondis, relativement volumineux, découverts par Neisser (') (1879-1882), qui les a appelés gonococci. Les recherches de Neisser ont été vérifiées par maints observateurs, quelques-uns ont même réussi à reproduire expérimentalement l'affection en injectant des cultures de microbes (Bokaï et Bochart).
Pétrone a trouvé, dans le liquide extrait des genoux de deux malades atteints de rhumatisme blennorrhagique, les éléments infectieux de l'urèthre. Kammerer (*), à la clinique de Fribourg, est arrivé au même résultat. Il a constaté la présence du microbe de Neisser dans le contenu d'une arthrite blennorrhagique encore récente ; dix-huit jours après, il dut faire l'arthrotomie el ne retrouva plus l'agent infectieux: il en conclut que les résultats négatifs obtenus par beaucoup d'auteurs tiennent à ce qu'ils ont examiné des cas trop anciens. Bousquet (de Clermont-Ferrand) a d'ailleurs confirmé les travaux de Pétrone et de Kammcrcr et trouvé le gonocoque de Neisser dans une arthrite blennorrhagique de l'articulation sterno-claviculaire. Bégouin (Société de gynécologie de Bordeaux, 1897), s'est également appliqué à démontrer que le rhumatisme puerpéral de Lorain n'existait pas et qu'il s'agissait toujours d'arthrites infectieuses dont l'origine génitale avail été méconnue. Ce qui prouve bien la spécificité du gonocoque, c'est que son action est indépendante de la région dans laquelle il se développe tout d'abord.
Des malades, atteints de pannus granuleux après avoir subi l'inoculation blennorrhagique curalive, ont présenté des arthrites infectieuses.
De La personne cite dans sa thèse d'agrégation plusieurs cas typiques de ce genre, notamment un fait de Poncet publié dans les Archives d'ophtalmologie, 1881, et méritant d'être retenu par son importance et sa netteté.
Ce fait concerne un Arabe de trente-cinq ans, de constitution robuste, n'ayant jamais eu d'antécédents rhumatismaux, qui subit l'inoculation blennorrhagique du côté gauche pour un pannus granuleux.
Les deux genoux se prennent, deviennent très douloureux el sont le siège d'un épanchement abondant. Poncet traile l'ophtalmie purulente el, à mesure que la sécrétion du pus diminue, voit disparaître les douleurs articulaires.
Deux mois après le malade revient à l'hôpital, demandant, pour l'œil droit le traitement heureux de l'œil gauche; on fait une nouvelle inoculation blennorrhagique et huit jours après, se produisent sur le genou du même côté des
(') Neisser, Die Micrococcen de Gonorhx. Centralblatl fur med. Wiss., 1879, et Deutsche med. Verhandl., 1882.
(-) Kammerer, Centralblatl fur Chir., 1884.
[F. LAGRANGE
«ES ARTHRITES INFECTIEUSES.
phénomènes d'arthrite analogues aux précédents. Ils disparurent aussi avec la sécrétion purulente de la conjonctive (Archives d'ophtalmologie, 1881).
La théorie qui découle des faits de Pétrone ('), Kammerer, Bousquet (2), Poncet, est donc au moins très séduisante, mais il faut malheureusement reconnaître que heaucoup d'excellents observateurs tels que Erlich, Vogt, Kraske, cherchant à vérifier les affirmations précédentes, sont arrivés à des résultats contraires.
Aubert (de Lyon) n'a pas trouvé le gonocoque dans le liquide articulaire d'un malade ponctionné trente-six heures après le début de l'arthrite blennorrhagique, et toujours, dit-il, celte recherche, faite dans des cas également favorables, lui a donné des résultats négatifs.
Diculafoy et Vidal ont ensemencé de leur côté du liquide extrait par ponction d'une arthrite blennorrhagique. Ils n'obtinrent pas de culture du gonocoque spécifique.
Enfin, plus récemment, Guyon et son élève Janet (3) ont montré que, dans quatre faits bien certains d'arthrite blennorrhagique, le micro-organisme de Neisser n'existait pas. Ils en ont conclu que la cause de l'arthrite réside non dans la présence du gonocoque lui-même, mais dans l'action sur l'articulation malade des produits solubles sécrétés par ce microbe au niveau de la muqueuse uréthrale. Dans le cas d'arthrite aiguë phlegmoneuse, il existe, disent-ils, évidemment des microbes, mais il est probable que ces microbes sont représentés non par le gonocoque, mais par des micrococci pyogéniques partis de l'urèthre où ils cohabitent avec le microbe de Neisser. D'ailleurs Bockart (4) et Gerheim (3) ont trouvé dans d'autres complications suppuratives de la blennorrhagie non les gonocoques, mais les microbes ordinaires de la suppuration.
Les faits ne sont pas encore assez nombreux pour que la question puisse être tranchée; peut-être serait-il sage de scinder, avec Julien (Union médicale, 1892), la classe des arthrites blennorrhagiques suivant qu'elles sont à gonocoques ou para-blennorrhagiques, vulgaires, inflammatoires pyogéniques simples. L'analogie que présente parfois le rhumatisme blennorrhagique avec le rhumatisme scarlalineux plaiderait en faveur de l'existence de cette deuxième catégorie d'affections rhumatismales.
Les avis sont donc partagés ; les uns admettent que le gonocoque est la cause, l'élément essentiel de l'arthrite; les autres font de l'arthrite un accident infectieux dépendant des autres organismes contenus dans l'urèthre, où ils forment les colonies microbiennes décrites par Legrain. Cette opinion a été défendue en 1889 par Patris de Broë.
L'irritation entraînée par le gonocoque est la cause occasionnelle qui rend ces microbes nocifs à la suite des altérations de la muqueuse; un traumatisme tel qu'un cathétérisme maladroit, produisant une éraillure de l'urèthre, donne lieu à des arthrites qui ont la même pathogénie que celle que nous étudions.
Ces deux théories différentes nous paraissent également capables d'expliquer les faits pathologiques : la dernière a pour elle les observations négatives de beaucoup d'auteurs; la première, l'affirmation précise d'observateurs sérieux. Attendons pour juger.
(') Pétrone, Sulla naturel parasit. deW artrila blennorragica. Rev. clin, di Boliva, fév. 1883. (-) Bousquet, Société de chirurgie, 28 oct. 1885.
(5) Guyon et Janet, Arthrites blennorrhagiques sans gonocoques. Ann. des maladies géailourinaires, 1889.
(*) Bockart, Monatsheftc f. prakt. Dermatologie, n° 19, 1887.
(8) Gerheim, Verhandlung der phi/s. medic. Gesellschaft, t. XVI. Wendsbour.g.
DE L'ARTHRITE BLENNORRHAGIQUE.
D'ailleurs, quelle que soit la large part du gonocoque et des autres microbes dans la production du rhumatisme blennorrhagique, il n'en faut pas conclure (pie la présence de l'arthritisme soit indifférente. Un blennorrhagique entaché de diathèse rhumatismale offre aux agents pathogènes des articulations mieux préparées, et dans la prédisposition du sujet à ces manifestations articulaires, il faut rechercher la raison des variétés cliniques que présente l'arthrite blennorrhagique.
Étiologie. — Quelles que soient les opinions émises sur le rôle des microbes de la suppuration et du gonocoque, il est incontestable que l'arthrite est surtout fréquente pendant la période d'activité des blennorrhagies uréthrales. Il est donc bien certain que la cause première, essentielle, de l'apparition des arthrites blennorrhagiques est la blennorrhagie, mais il existe à côté de cette cause fondamentale des causes secondaires adjuvantes qui peuvent rendre compte « de la disproportion évidente qui existe entre le nombre si grand des blennorrhagies et le chiffre relativement peu considérable des accidents rhumatismaux » (Brun).
Est-ce la diathèse arthritique qui force la blennorrhagie à devenir articulaire (Peter), ou bien, conformément à l'opinion de Fournier, Quinquaud et de beaucoup d'autres, celle diathèse est-elle absolument sans influence?
Le froid et le traumatisme tiennent la première place parmi les causes adjuvantes; on trouve chez beaucoup de malades cette notion étiologique, particulièrement dans la forme aiguë de la maladie (Duplay et Brun).
Duplay a fait judicieusement remarquer que beaucoup de ces arthrites sont méconnues dans leurs causes véritables; le malade traumatisé se fait admettre dans un service de chirurgie où la blennorrhagie passe inaperçue.
C'est pour une raison analogue que plusieurs auteurs, Foucart, Brandes ('), Bollet, Diday, n'ont pas rencontré chez la femme un seul exemple d'arthropathie blennorrhagique. Quelques-uns ont même considéré cette complication comme absolument propre au sexe masculin. Bicord, Cullerier, Fournier, en citent à grand'peinc quelques exemples, et le premier auteur a cru devoir expliquer la rareté des affections articulaires chez la femme par la rareté de l'uréthrite. Bien n'est plus inexact que cette immunité du sexe féminim. Brun, sur 2(1 observations, cite 13 cas observés chez la femme. On rencontrera toujours une proportion à peu près semblable si l'on examine avec soin les organes génitaux de tous les rhumatisants.
Peut-être d'ailleurs suffit -il, pour produire l'affection qui nous occupe, d'une simple inflammation vaginale ou utérine, d'une uréthrite quelconque sans gonocoque? Mais, dans tous les cas, l'arthrite qui mérite cliniquement le nom de blennorrhagique, l'arthrite génitale, est relativement commune chez la femme (Brun).
L'abondance de l'écoulement serait, d'après Rollet, d'une grande importance. Pour lui, avant l'éclosion de l'arthrite, le canal est douloureux et la blennorrhagie est. à la période aiguë, celle de l'écoulement abondant. Fournier s'est élevé contre cette opinion; il estime que dans la moyenne des cas l'écoulement qui prélude au rhumatisme n'est que moyen, et même, dans 8 cas sur 511, le suintement était « très faible, minime, insignifiant, ignoré du malade ». Duplay et Brun acceptent et confirment celte opinion.
(') Brandes, Arch. gén. de méd., 1854.
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278 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Quelques auteurs (Fourestié) ont cherché à établir qu'à un écoulement aigu correspondait une arthrite aiguë; à une gonorrhée chronique, une forme lente, peu inflammatoire, de la lésion articulaire. Il n'en est encore rien; sur 20 cas d'arthrites aiguës (Brun), dans plus de la moitié l'uréthrite était à peu près insignifiante et souvent même, chez les femmes, avait dû être attentivement recherchée.
Toutes les articulations peuvent être frappées par la blennorrhagie, le genou et la tibio-tarsienne y sont particulièrement exposés, mais aucune n'en est exempte, les articulations du pied, des phalanges, la sterno-claviculaire, sont aussi quelquefois le siège du mal.
L'arthrite sterno-claviculaire est assez rare, mais quand elle existe elle est en quelque sorte caractéristique, et, à ce sujet, il est intéressant de noter que la même articulation est le siège de prédilection de l'arthrite puerpérale.
Les statistiques combinées de Foucart, Brandes, Bollet, Fournier, donnent les chiffres suivants :
Genou 83
Tibio-tarsiennc 52
Doigts et orteils 25
Coxo-fémorale 16
Poignet .., j, 14
Epaule 12
Coude 11
Temporo-maxillaire 6
Articulations du pied 5
Sacro-iliaque 4
Sterno-claviculaire 2
Péronéo-tibiale 1
Symptomatologie. — Pour la clarté de la description, il faut établir quatre variétés d'arthrite blennorrhagique : 1° l'arthralgie ; 2° Vhydarthrose; ô° V arthrite aiguë; ka Y arthrite suppurée.
Nous passerons immédiatement en revue les symptômes propres à ces diverses formes sans nous arrêter spécialement sur l'anatomie pathologique qui, en dehors de ce que nous avons dit plus haut des gonocoques, est tout entière à faire. Il se produit très vraisemblablement, dans le cartilage d'encroûtement et la synoviale, les modifications qui caractérisent les affections inflammatoires aiguës des jointures. Les exsudats peuvent se résorber ou s'organiser. Dans le second cas, on se trouve en présence de l'arthrite plastique ankylosante (Gosselin).
1° Arthralgie. — L'arthralgie consiste dans l'apparition de simples douleurs articulaires. L'examen le plus minutieux ne révèle rien d'anormal dans la jointure, qui garde la plénitude de ses mouvements. La douleur est plus vive le malin, où elle gène les fonctions du membre, mais sous l'influence de la marche elle peut diminuer ou disparaître pendant toute la journée. L'arthralgie peut intéresser plusieurs articulations, les phénomènes douloureux sont quelquefois vagues et ambulants et présentent ceci de remarquable qu'ils sont souvent très persistants et rebelles aux médications les plus variées.
Cette forme peut se rencontrer à toutes les périodes de la gonorrhée. Elle s'exaspère de temps à autre avec les recrudescences de l'affection.
2° Arthrite pseudo-noueuse. — Cette forme de polyarthrite déformante progressive pseudo-noueuse, simulant le rhumatisme noueux, a une marche essen-
DE L'ARTHRITE BLENNORRHAGIQUE.
tiellement successive ; la récidive semble falale à chaque blennorrhagie, ce qui n'est que partiellement vrai pour les autres formes. Il semble même évident, à Amaral (') d'après les faits qu'il a publiés, que la précocité des arthropathies par rapportai! début de la blennorrhagie s'accroît avec le nombre des attaques.
5° Hydarthrose. — L'hydarthrose présente une prédilection toute particulière pour l'articulation fémoro-tibiale, et c'est dans le genou que Swediaur fit la découverte du rhumatisme blennorrhagique. L'hydarthrose apparaît d'habitude brusquement sur l'un des genoux et quelquefois sur les deux à la fois; ses symptômes sont ceux de l'épanchement intra-articulaire vulgaire tels que depuis longtemps les a fait connaître Velpeau : distension de la synoviale, de son culde-sac sous-tricipital surtout, fluctuation, choc rotulien, déformation. L'indolence est quelquefois complète, d'autres fois mitigée par des douleurs légères. Il n'y a ni réaction locale, ni troubles généraux d'aucune sorte.
Laboulbène (-) a constaté que le liquide de l'arthrite blennorrhagique est d'un jaune foncé, constitué par de la sérosité visqueuse, alcaline, louche et purulente, sans mucine, tandis que le liquide de l'hydarthrose ordinaire est un simple mélange de synovie avec un liquide séro-fibrineux citrin, analogue à celui de la pleurésie aiguë.
La véritable caractéristique de celte affection est dans sa marche extrêmement lente, dans s.a désespérante chronicité. Elle peut résister pendant plusieurs mois aux médications les plus énergiques.
Quelquefois son évolution csl traversée par des poussées aiguës qui lui donnent les allures du rhumatisme vulgaire aigu ou subaigu, avec son cortège inflammatoire, les douleurs vives qu'il occasionne, ses phénomènes généraux. Dans ce cas, le malade paraît aux prises avec une attaque de rhumatisme ordinaire, mais en dehors de la notion causale d'autres indications conduisent au diagnostic. Fournier et beaucoup d'autres ont bien montré que le rhumatisme blennorrhagique ne se généralise pas au même degré que le rhumatisme ordinaire; sans doute les arthrites gonorrhéiques peuvent être multiples, mais bien rarement plus de deux ou trois articulations sont prises à la lois, tandis qu'il n'est pas rare de voir le rhumatisme ordinaire intéresser un grand nombre de jointures.
De plus, le propre de la diathèse rhumatismale est la mobilité, tandis que l'arthrite blennorrhagique est fixe; elle s'attache étroitement à l'articulation frappée et n'offre pas ces douleurs rapides, ce transport intégral (Fournier), si fréquent dans le rhumatisme simple. Enfin, et celte autre différence est l'élément principal du diagnostic, les articulations frappées par la blennorrhagie guérissent bien plus difficilement que lorsqu'elles sont atteintes par le rhumatisme.
•4° Arthrite aiguë. — Cette forme, beaucoup plus commune qu'on l'a cru jusque dans ces dernières années, a été soigneusement mise en lumière par Duplay et Brun. La description qu'ils en ont donnée doit être acceptée intégralement, et nous nous ferons un devoir de la résumer.
Souvent l'arthrite est précédée par des accidents douloureux, arthralgiques, qui constituent une vraie période d'invasion, puis brusquement se traduisent les phénomènes aigus à la période d'état. Les malades endormis bien portants sont réveillés par une douleur soudaine qui s'accompagne d'un gonflement
(') Amaral, Contribution à l'étude du rhumatisme blennorrhagique. Thèse de Paris, 1891. (-) Laboulbène, Du liquide renfermé dans l'articulation du genou pendant le cours du rhumatisme blennorrhagique. Bull, de l Acad. de méd., 10 juillet 1*7-'.
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DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
rapide entraînant la déformation et l'impuissance du membre. Cette douleur, très vive dès le début, garde longtemps son intensité et se calme peu par le repos. Elle est la nuit plus aiguë, plus insupportable que le jour, et devient atroce sous l'influence des mouvements provoqués.
La pression sur les parties accessibles de l'articulation l'exagère encore et 'exploration, difficile pour cette raison, doit être faite avec douceur.
La tuméfaction suit la douleur de très près, elle est sensible surtout dans les culs-de-sac synoviaux qu'elle dépasse facilement, au point de se propager par exemple jusqu'au tiers supérieur du bras et inférieur de J 'avant-bras quand l'articulation du coude est intéressée.
La cause de ce gonflement doit être cherchée dans l'état des tissus périarticulaires. C'est l'infiltration du tissu cellulaire qui produit la plus grande partie de la tuméfaction. Il faut y ajouter le gonflement des extrémités osseuses signalé par Lasègue et son élève Diday ('), par Vœlker ("2), par Bouilly et Mathieu, qui sur ce point ont communiqué à Brun des observations démonstratives.
La peau fluxionnée ne tarde pas à rougir. La température locale s'élève comme s'il se formait sous la peau une collection liquide, suppurée, pouvant d'ailleurs donner lieu à une sensation de fausse fluctuation.
Ces désordres locaux suppriment évidemment les fonctions du membre, qui se place dans la position de repos, demi- flexion, position intermédiaire entre la pronation et la supination, etc., etc.
C'est ici le moment de parler des accidents généraux de l'arthrite blennorrhagique. Fournier s'est appliqué à montrer qu'ils présentaient des particularités notables; d'après lui, les sueurs si abondantes dans le rhumatisme aigu manquent dans l'arthrite blennorrhagique; les urines restent normales, le sang ne devient pas couenneux, mais Fournier, en écrivant ceci, n'avait en vue quel'hydarthrose et le rhumatisme gonorrhéique subaigu, non l'arthrite aiguë. Dans ce dernier cas, les accidents généraux sont, à très peu de choses près, les mêmes que dans les inflammations articulaires purement rhumatismales.
Quelquefois, arrivée à ce degré, l'arthrite rétrocède spontanément et marche vers la guérison; mais souvent les lésions s'accentuent et entraînent dans l'appareil ligamenteux articulaire des désordres qui se traduisent par des frottements, des mouvements de latéralité ou de rotation anormaux. Cosselin attribuait, clans un cas d'arthrite du genou, les mouvements de latéralité à la destruction des ménisques semi-lunaires. Le fait est à la rigoieur possible, mais il est plus simple d'admettre un relâchement dans le tissu fibreux péri-articulaire, capsules et ligaments. En même temps que les parties molles, le squelette est aussi le siège d'altérations inflammatoires. L'os est gonflé, infiltré, le cartilage détruit, usé ou érodé par places, en contact avec les exsudats fibrineux épanchés dans l'articulation
De l'évolution ultérieure de ces lésions inflammatoires dépend la terminaison de l'arthrite, qui est ou résolutive, ou plastique ankylosante ou destructive.
La première variété est exceptionnelle, la forme ankylosante est de beaucoup la plus commune. Cosselin a eu le mérite de la bien mettre en relief; il a montré qu'après la disparition des phénomènes inflammatoires, l'article présente à la mobilisation une résistance toujours croissante qui tient à la production et à l'organisation de tractus fibreux intra-arliculaires.
(') Diday, Thèse de Paris, 1875.
(*) Woelker, Thèse de Paris, 1868.
DE L'ARTHRITE BLENNORRHAGIQUE.
Cette forme plastique ankylosante est surtout la conséquence des arthrites aiguës avec gonflement osseux et périostique, si bien que souvent avec l'ankylose on trouve une hyperostosè épiphysaire déformant le membre. Fournier (') a signalé dans La blennorrhagie une arthrite de forme noueuse ou goutteuse.
Besnier pense que ces saillies sont dues à une périostite externe des extrémités articulaires. Ces cas n'ont d'ailleurs été signalés qu'aux petites articulations de la main et du pied.
La forme destructive est aussi rare que la forme plastique est fréquente. Quand cette terminaison a lieu, on se trouve en présence de l'arthrite suppurée, niée à tort par Rollel et Vœlker.
5° Arthrite suppurée. — Les cas d'arthrite suppurée ne sont pas nombreux: mais il en est d'absolument authentiques, et il n'est plus permis de douter de cette variété après les faits de Velpeau, Fournier, Bauchet, Richard, analysés dans le mémoire de Talamon. Dans sa thèse sur les arthrites infectieuses, De Lapersonne en a rapporté de nouveaux exemples, notamment le cas d'Eisenmann, qui perdit son malade.
Haslund (Archives de Vircliow, 1886, p. 547) fait connaître quatre observations de pyarthrose blennorrhagique, et Landouzy en a recueilli un fait très intéressant concernant l'articulation sterno-claviculaire. Il s'agissait d'une jeune fille de dix-neuf ans atteinte d'une vaginite très intense et présentant successivement une arlhralgie scapulo-humérale, une synovite de la gaine des fléchisseurs, et une tuméfaction de l'articulation sterno-claviculaire. Redoutant à ce niveau l'ulcération de la peau tendue et luisante, Landouzy fit une ponction aspiratrice et retira une cuillerée d'un liquide séro-purulent. La guérison de tous ces accidents se fit attendre quatre mois.
Cette variété d'arthrite présente une gravité toute spéciale, car quelquefois la terminaison a été fatale, et souvent elle a nécessité l'amputation du membre. Le malade d'Eisenmann mourut d'infection purulente; celui de Fournier, atteint d'une arthrite blennorrhagique très aiguë, mourut d'une fièvre typhoïde intercurrente. A l'autopsie on trouva l'articulation pleine de pus, les cartilages altérés et détruits en plusieurs endroits. Le malade de Richard (2) avait le genou droit rempli; la synoviale trop distendue se rompit au niveau du cul-de-sac sous-tricipilal, et toute la partie inférieure de la cuisse fut infiltrée par le pus articulaire. On fit l'amputation, et on constata de profondes altérations dans l'articulation.
Il convient donc de considérer la suppuration comme un grave accident dans l'évolution du rhumatisme blennorrhagique. En cela il n'y a rien qui doive nous étonner après les données palhogéniques que nous avons exposées; il est même probable que si la cause avait toujours été soigneusement recherchée, on aurait trouvé plus souvent la blennorrhagie à la base des arthrites suppurées, dites spontanées.
Diagnostic. — La notion de la cause est évidemment le meilleur signe pour le diagnostic ; mais cette notion ne suffit pas, il est évident qu'une affection articulaire intercurrente peut survenir chez un blennorrhagique.
Il faut donc, pour aboutir à un diagnostic incontestable, s'attacher à rechercher dans les diverses variétés d'arthrites blennorrhagiques les signes suivants :
(') Fournier, Contribution à l'élude du rhumatisme blennorrhagique. Ann. de dermat., 1869. (*) Talamon, Revue mens, de mêd. et de eJiir., 1878.
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
la limitation des accidents à un petit nombre de jointures, l'absence de déli tescence, de migrations d'une jointure à une autre; l'apparition d'une hydarthrose soudaine à poussées rapides, avec des périodes de décroissance brusque et d'augmentation rapide, l'apparition d'accidents très aigus sous l'influence du traumatisme et du froid, la production de l'ankylose consécutive à un gonflement osseux et à des exsudats plastiques intra et péri-articulaires.
Toutes les fois qu'on rencontrera un ou plusieurs de ces symptômes principaux, on examinera soigneusement les organes génitaux, à plusieurs reprises, afin d'en retrouver la cause.
L'arthrite aiguë blennorrhagique est surtout facile à confondre avec l'arthrite traumatique ou rhumatismale a frigore. Quelquefois même la tuméfaction périarticulaire et les signes généraux sont tels qu'on la confond avec un phlegmon diffus ou une grave lymphangite.
Les inflammations des gaines synoviales peuvent aussi en imposer pour une arthrite; il faudra, pour ne pas s'y tromper, chercher par la pression à réveiller la douleur exactement au niveau de l'interligne articulaire et en propulsant les extrémités l'une contre l'autre sans faire jouer les muscles.
L'arthrite traumatique se développe moins vite que l'arthrite aiguë, à moins qu'elle ne succède à une plaie pénétrante septique de la jointure qui ne pourra passer inaperçue. La contusion d'une articulation produit rapidement un épanchement sanguin intra-articulaire, mais il faut plusieurs jours pour que les phénomènes inflammatoires deviennent très marqués, tandis qu'ils se développent immédiatement et avec grand fracas dans l'arthrite aiguë blennorrhagique.
L'arthrite a frigore est aussi plus lente dans son développement, et rarement elle se localise sur une seule jointure comme la blennorrhagique qui est tenace, fixe autant que grave dans ses manifestations.
L'arthrite suppurée se reconnaîtra à la gravité des accidents généraux et locaux; lorsque le pus se forme, le diagnostic doit être fait, car la période de suppuration est d'habitude précédée par l'inflammation aiguë, exsudative dont nous venons de parler.
Les détails que nous venons de donner nous dispensent d'insister sur le pronostic, toujours assez grave à cause de la ténacité, de la longue durée des formes légères (arthralgie, hydarthrose), et des lésions destructives qui sont la conséquence des formes graves.
Traitement. — L'arthralgie sera traitée par le repos, les révulsifs, les pointes de feu et les embrocations calmantes.
L'hydarthrose sera justiciable des méthodes de traitement ordinaire parmi lesquelles il faut citer au premier rang la compression et les vésicatoires, mais àBl longue durée pourra obliger le chirurgien à recourir aux moyens plus actifs, plus chirurgicaux qui ont été étudiés précédemment (voy. page 508, t. III).
Dans la thérapeutique de l'arthrite aiguë, ce sont les principes généraux du traitement des arthrites qui doivent guider le praticien, savoir : l'immobilisation du membre dans sa position de repos à l'aide d'un solide appareil, et l'application des antiphlogistiques, révulsifs locaux, vésicatoires, cautérisations ponctuées.
L'immobilisation est le meilleur des antiphlogistiques; en peu de jours elle lait disparaître le gonflement et l'œdème des parties molles. Il faut la continuer aussi longtemps que la pression est douloureuse au niveau de l'interligne.
ARTHRITES CONSÉCUTIVES AUX FIÈVRES ÉRUPTIVES
Lorsque les accidents inflammatoires et douloureux ont disparu, il faut donc se hâter d'enlever l'appareil pour ne pas faciliter la production de l'ankylose, mais à ce sujet il est difficile de donner des règles précises. Il faut savoir choisir son moment, tâtonner, remettre l'appareil si les phénomènes d'arthrite menacent de reparaître. La crainte exagérée de l'ankylose a induit quelques chirurgiens à imprimer des mouvements au genou avant que l'inflammation fût éteinte. Il en est résulté le plus souvent une recrudescence de la maladie, parfois assez grave pour compromettre le membre du malade.
Verneuil (') s'est souvent élevé contre cette pratique mauvaise; il a montré que l'immobilisation rigoureuse est le meilleur résolutif; tandis que les mouvements intempestifs produisent les exsudais plastiques qui conduisent à l'ankylose.
Il ne faut pourtant pas oublier que l'arthrite blennorrhagique aiguë ou subaiguë revêt volontiers la forme plastique ankylosante, et que c'est surtout à son égard qu'il est permis d'être ankylophobe; l'immobilisation trop prolongée aurait certainement pour elle des inconvénients, et il serait imprudent de trop compter sur la mobilisation naturelle, le libre jeu des muscles, après l'enlèvement tardif de l'appareil. On imprimera au genou des mouvements gradués et ménagés aussitôt que possible ; c'est-à-dire selon le conseil de Le Fort (2), lorsque « la mobilisation pourra s'effectuer sans autre douleur que celle qui est due à l'extension des parties rétractées ».
L'arthrite blennorrhagique suppurée est justiciable du traitement ordinaire des pyarthroses ; nous ne croyons pas devoir nous y arrêter; le mieux sera d'en arriver d'emblée à l'arthrotomie et au lavage antiseptique de la synoviale qu'on débarrassera de tous les débris purulents qui l'encombrent. Un drainage efficace et les soins ordinaires de l'antisepsie feront le reste.
ARTHRITES CONSÉCUTIVES AUX FIÈVRES ÉRUPTIVES, A LA PYOHÉMIE, A L ÉRYSIPÈLE A LA DYSENTERIE, A LA FIÈVRE TYPHOÏDE, A LA DIPHTHÉRIE, ETC.
La variole, la scarlatine et la rougeole se compliquent souvent de lésions articulaires qui sont manifestement dues à l'infection de l'organisme; nous allons les passer rapidement en revue en mettant en relief leur importance chirurgicale.
I" Arthrites consécutives a la variole. — On rencontre dans la variole deux variétés d'arthrites, les arthrites suppurées et les artbropathies simples. Les premières viennent à la période de suppuration de l'éruption exanthématique, elles sont dues à l'état pyohémique secondaire à l'affection ; les secondes, plus intéressantes en clinique, revêtent la forme rhumatismale. D'après Rillet et Barthez, ces lésions ressemblent beaucoup au rhumatisme articulaire classique; elles passent rapidement d'une jointure à une autre et peuvent disparaître sans laisser de trace de leur passage, au point que beaucoup d'auteurs se sont demandé s'il ne s'agissait pas là d'un rhumatisme intercurrent.
(') Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., 1879.
(*) Lu Fort, Bull, de la Soc. de chir., 1880, p. 100 et suiv.
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DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
Bourcy('), clans sa thèse, distingue deux types dans la détermination articulaire de la variole. Dans le premier type il s'agit d'arthropathies légères, s'accompagnant d'une tuméfaction modérée, d'une faible rougeur et disparaissant au bout d'une semaine sans rien laisser dans l'articulation. La deuxième forme, plus grave, se localise d'emblée dans une ou plusieurs jointures; elle suppure et se complique d'ostéite, voire même de nécrose dans les extrémités épiphysaires. Bidder cite des faits dans lesquels la guérison avait eu lieu après l'élimination des fragments osseux.
Braquehaye (2) rapporte un cas d'arthrite suppurée survenant au déclin d'une varicelle en apparence normale. Il cite plusieurs cas de ce genre observés par Bokaï, Perret, Charrin, Laudon et Chofragny.
Ces désordres articulaires peuvent évidemment résulter de la propagation à la synoviale des phlegmasies superficielles, fréquentes dans le décours de la variole; mais il est bien plus commun de les voir survenir à la suite de la résorption purulente, ou simplement sous l'influence de l'intoxication variolique. Le jour où les éléments infectieux de la variole seront classés, cultivés, reproduits expérimentalement, on les trouvera sans doute dans ces arthrites infectieuses, et d'avance il est permis, sans aller trop loin dans le domaine de l'hypothèse, de les considérer comme le résultat de l'infection de l'organisme par les agents pathogènes de la variole, quels qu'ils soient.
2° Arthrites scarlatineuses. — Elles sont plus fréquentes que les arthrites varioliques et sont évidemment , comme elles, dues au poison spécial de l'affection .
C'est à tort que Blondeau a cherché à établir l'identité du rhumatisme et de la scarlatine; cette opinion, ingénieuse d'ailleurs, n'est plus aujourd'hui défendue par personne. Celle de Peter, qui admet dans le cas d'arthrite la coïncidence du rhumatisme ordinaire et de la scarlatine, n'est pas plus fondée ici que pour l'arthrite blennorrhagique.
Les synovites scarlatineuses entraînent un épanchement de liquide dans lequel on a trouvé des coques arrondis, adhérents soit à des débris épithéliaux, soit à des globules de pus. Schuller a trouvé des bâtonnets semblables à ceux de la diphtérie. Il a aussi mentionné le microbe de Friedlander dans deux cas de scarlatine compliquée de pneumonie, et Friedlander lui-même a trouvé des microcoques dans la synovite scarlatincuse.
Pour Chevalet (3) les complications articulaires de la scarlatine ne sont pas d'origine rhumatismale. Elles ne sont pas dues à une localisation particulière du poison scarlatineux, mais dépendent d'une infection secondaire. L'agent de cette infection semble être le plus souvent le streptocoque. D'après ce dernier auteur la porte d'entrée de l'infection est le plus souvent au niveau des amygdales.
Ces recherches n'ont encore rien de précis, pour être poussées plus avant, elles ont d'ailleurs besoin que les éléments infectieux de la scarlatine soient eux-mêmes mieux connus.
Les arthrites scarlatineuses peuvent être divisées en trois variétés bien nettes : 1° l'arthrite séreuse aiguë non suppurée, à allures rhumatismales (rhumatisme scarlatin) ; 2° l'arthrite séreuse qui suppure consécutivement ; 3° l'arthrite purulente d'emblée.
(l) Bourcy, Déterminations articulaires des maladies infectieuses. Thèse de Paris, 1883. (*) Braquehaye, Gaz. hebdom. de méd. et de chir., sept. 1894.
(3; Chevalet, Des complications articulaires de la scarlatine. Thèse de Paris, 1892.
ARTHRITES CONSÉCUTIVES AUX FIEVRES ÉRUPTIVES
Le rhumatisme scarlatin se produit au début de la période de desquamation avec une fièvre modérée, de la douleur et de la rougeur au niveau des articulations, prises habituellement en petit nombre.
L'arthrite séreuse avec tendance à la suppuration, d'après Corrigan et Trousseau, serait assez fréquente. Elle débute à grand fracas, avec de la fièvre, des frissons, des phénomènes généraux très marqués, si bien qu'il n'est pas rare de voir le malade succomber à la gravité de ces accidents.
L'arthrite suppurée est encore plus grave, parce qu'elle est le résultat d'une pyohémie consécutive à l'infection scarlatineuse.
Elle se produit d'habitude en même temps que des abcès spontanés dans le tissu cellulaire ; Hebra, Kaposi, Henoch (') ont même décrit des cas d'arthrite purulente produite par l'irruption d'abcès péri-articulaires dans les cavités synoviales.
Aussi îapide que soit l'intervention chirurgicale dans ces cas d'arthrite suppurée, la mort survient presque toujours consécutivement à la septicémie, cause première de la collection purulente.
5" Arthrites consécutives a la rougeole. — Bonnet a insisté assez longuement sur les lésions articulaires de la rougeole. Rillet et Barthez, Marjolin (Soc. de chirurgie, 1865) en ont cité d'intéressants exemples. Valette, dans son article Coxalgie du Diction, de Jaccoad, rapporte un fait de tumeur blanche coxofémorale succédant à la rougeole.
Depuis, un assez grand nombre d'observations de ce genre, inutiles à rappeler ici, ont été signalées et les auteurs ont dû se "préoccuper de la pathogénie des complications articulaires.
Verneuil pense que la variole agit en déprimant l'état des forces « en faisant descendre rapidement la santé générale au niveau de la scrofule confirmée » (Soc. de chirurgie, 1864). D'après Ollier, les arthrites de la rougeole et celles des pyrexies en général sont le résultat de la sensibilité au froid que présentent les convalescents anémiés par une maladie antérieure.
Mathieu et Strauss, dans leur article Coxalgie (Dictionn. encyclopc'diqiœ),exp\i- ([lient les arthrites des fièvres éruptives par la tendance qu'ont les pyrexies à engendrer l'hyper hémie.
Les travaux modernes, sans avoir encore tout dit sur la pathogénie de ces arthrites, conduisent à admettre que dans la rougeole, comme dans les autres fièvres éruptives, les arthropathies sont consécutives à l'infection de l'économie par le poison spécifique, quel qu'il soit, qui produit l'affection.
Les arthrites consécutives à la rougeole sont d'ailleurs en général moins graves que celles de la variole et de la scarlatine. Il en est deux variétés : la première comprend les arthrites légères, marchant naturellement à la guérison sans laisser de traces de leur passage; la seconde les arthrites aiguës, capables de suppurer et de se transformer en véritables tumeurs blanches.
La pyohémie, Térysipèle, la dysenterie, la fièvre typhoïde, l'infection puerpérale, la morve, les angines septiques, les oreillons, peuvent s'accompagner d'accidents articulaire^ analogues à ceux que nous venons de signaler relativement aux fièvres éruptives.
4° ARTHRITES CONSÉCUTIVES A LA PYOHEMIE. — A l'ailtopsie des blessés m 01*1 S
d'infection purulente, on trouve souvent les articulations pleines de pus sans que I1) Henoch und Fhiedlandeiî, Ueber synovitis scarlatinosa. Berl. klin. Woch., 11 sept. 18S.*>.
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
les parties constituantes de la jointure présentent d'altérations bien marquées.
La formation du pus est si rapide cpie les surfaces articulaires, les cartilages et les ligaments n'ont pas le temps d'être intéressés bien profondément.
Ces abcès articulaires contiennent les microbes spécifiques de l'affection, le staphylococcus albus et aureus, le micrococcus tennis (Rosenbach) et surtout le streptococcns pyogenns, caractérisé par sa forme en chapelet.
Ces cas de pyohémie chirurgicale deviennent tous les jours plus rares, grâce à l'application de la méthode antiseptique, et l'on peut dire que la grande majorité des arthrites infectieuses suppurées viennent des affections médicales microbiennes, des fièvres éruptives, par exemple, ou des autres grandes infections organiques qui nous restent encore à passer en revue.
L'érysipèle, dont le microbe a été découvert par Fehleisen ('), peut se compliquer d'affections articulaires soit dans la période d'état, soit au déclin de l'affection. Ce sont quelquefois des poussées rhumatismales franches, mobiles, fugaces, modifiables par le salicylate de soude, ainsi qu'en témoigne une observation de Dérignac; on a alors l'érysipèle rhumatismal. D'autres fois on constate des arthrites mono-articulaires fixes, d'une cure plus lente, entraînant vite l'ulcération des cartilages, si bien que, lorsque la mort n'est pas la conséquence de l'état infectieux, l'articulation s'ankylose.
Entre ces deux formes opposées il en existe une autre intermédiaire caractérisée par la formation d'une arthrite subaiguë avec hydarthrose. Dans deux cas de ce genre, Schuller trouva dans le liquide articulaire le streptococcus érysipélateux.
5° Arthrites consécutives a la dysenterie. — La dysenterie se complique assez souvent d'une arthrite à début insidieux, mono-articulaire, apparaissant au déclin de l'affection, très rarement pendant la période d'état (Quinquaud (2), Fradet).
Les genoux sont beaucoup plus souvent atteints que les autres articulations (Trousseau), et à leur niveau l'arthrite prend très volontiers la forme de l'hydarthrose avec un gonflement très accusé, sans rougeur et sans douleurs vives. Dans un cas de Trousseau, le liquide était si abondant que la synoviale se rompit sous sa pression.
La résorption de cette hydarthrose se fait lentement; exceptionnellement le malade est guéri en quinze jours, souvent l'affection dure deux ou trois mois, mais, d'après Quinquaud, Hueter et Fradet, tous les malades guérissent. Ces auteurs n'ont pas rencontré d'arthrite suppurée, et c'est ce qui explique la bénignité de leur pronostic.
La suppuration articulaire dans la dysenterie n'est pas prouvée ; les cas de Zimmermann, de Lepic de la Clôture, ne sont pas démonstratifs, et celui de Thomas (de Tours) est tout simplement un exemple d'arthrite suppurée survenue dans la variole ; c'est à tort, selon nous, que De Lapersonne rattache cette complication à la dysenterie.
D'ailleurs les arthrites, même bénignes, sont rares dans la dysenterie. Après un séjour de plus d'une année au Tonkin, où nous avons traité des centaines de soldats atteints de cette affection, nous n'avons pas constaté un seul accident articulaire.
6° Arthrites consécutives a la fièvre typhoïde. — Bouillaud a rapporté la
(') Fehleisen, Deutsche Zeitschrift fur Chir.. XVI, 1882. (-) Quinquaud, Gaz. des hôp., p. 420, 1874.
ARTHRITES CONSÉCUTIVES AUX FIEVRES ÉRUPTIVES
première observation d'arthrite typhoïdique. Plus tard, Roser émit l'idée qu'un certain nombre de luxations spontanées, attribuées au rhumatisme articulaire aigu, devaient être rapportées à la fièvre typhoïde. Guterbock ('), en 1874, fit «le la question une élude complète dans laquelle il cite Stromeyer, Volkman, Bardeleben, Retz, Meyerhoff, et tous les auteurs qui s'en sont occupés.
Keen (s), en 1877, l'apporte 45 observations d'arthrites typhoïdiques en les faisant suivre d une élude clinique détaillée.
En 1878, A. Robin fit connaître un cas de fièvre typhoïde adynamique compliquée au huitième jour de synovites purulentes des gaines tendineuses, de périostie et de nombreuses arthrites suppurées. Le malade succomba le vingttroisième jour, et l'autopsie fit constater du pus dans un grand nombre de séreuses articulaires.
Enfin, dans un intéressant mémoire, Wagner décrit les combinaisons de la fièvre typhoïde et du rhumatisme articulaire aigu, et relate quelques faits liés évidents d'arthrites infectieuses.
En présence des arthrites suppurées de la fièvre typhoïde, on peut se demander si elles sont la conséquence d'une pyohémie interne ou de l'empoisonnement typhique spécial. 11 est probable qu'il en est des deux espèces; les unes sont consécutives à l'infection purulente, les autres résultent du bacille typhique.
Tous les auteurs récents admettent cette première forme et, au premier rang, il faut citer Lannelongue, qui dit : « Les complications qui constituent le dernier terme de l'infection typhique donnent à la symptomatologie une analogie frappante avec certaines affections virulentes comme la morve. »
Malheureusement, l'examen de la sérosité articulaire n'a pas permis île constater l'existence du microbe d'Eberth; on n'a trouvé que des streptocoques et des bacilles divers, communs dans l'intestin, mais sans relation évidente avec la fièvre typhoïde.
L'arthrite typhoïdique intéresse plus souvent la hanche que les autres grandes articulations. Les symptômes sont ceux de l'arthrite aiguë, plus ceux de l'affection générale. Quelquefois, la suppuration ne se produisant pas, la guérison complète a lieu, mais plus souvent les lésions sont assez complexes pour arriver soit à l'ankylose, soit à la luxation spontanée. Sur les 45 faits qu'il a réunis, Keen a trouvé 51 luxations spontanées dont 27 de la hanche, 5 de l'épaule, 1 du genou. Lannelongue en a rapporté trois nouveaux exemples.
Cette histoire des luxations spontanées dans la fièvre typhoïde est d'ailleurs particulièrement intéressante, pour le chirurgien et mérite de nous arrêter un instant.
Un très grand nombre de causes réunies peuvent produire l'écartemenl îles extrémités articulaires; c'est d'abord la faiblesse et l'épuisement du sujet, le relâchement des tissus articulaires. Il suffit dans ces conditions de transporter un typhique d'un lit dans un autre, en fléchissant par la main placée sous le jarret la cuisse sur le bassin, pour produire la luxation préparée par l'arthrite de la hanche. Les altérations que la fièvre typhoïde détermine dans les muscles, ligaments actifs, sont aussi une puissante cause prédisposante (Trélat). Ce sont les luxations myopalhiques de Streubel. Toutefois, en admettant la réalité de ces causes, il est plus rationnel d'expliquer les luxations spontanées par la pré-
(') Guterbock, Arch. fiir Min. Chir., XV. 1 S7 i.
(4) Keen, Lectures Smith institution. Washington, avril 1877.
[F LAGRANGE
DES ARTHRITES INFECTIEUSES.
sencede l'épanchement qui distend la capsule et écarte les surfaces articulaires Quelques observations réunies par Forgue et Maubrac clans leur excellent travail méritent d'être citées.
Entre autres faits nous signalerons le cas de Dittel. Cet auteur rapporte qu'un garçon de seize ans avait eu huit mois auparavant une fièvre typhoïde, à la suite de laquelle il avait gardé une position particulière du membre droit; ce dernier était raccourci, la cuisse et la jambe en flexion, en adduction et rotation en dedans. Le cotyle était vide, on sentait la tête fémorale au voisinage de la grande échancrure sciatique. La plus grande partie des muscles articulaires étaient conlracturés.
Dans le même ouvrage, Forgue et Maubrac (') nous font connaître une observation de Verneuil qui a trait à une fillette de dix ans, atteinte en 1875 de fièvre typhoïde ; dans sa convalescence elle eut du rhumatisme au pied et à la hanche gauche. Du onzième au douzième jour après le début de cette complication, les douleurs, jusque-là très vives, se calmèrent instantanément; on reconnut que la tête du fémur gauche avait abandonné le cotyle et s'était luxée dans la fosse iliaque externe.
La gravité de ces lésions se passe de commentaires ; on se trouve en face d'altérations définitives de l'appareil ligamenteux et des surfaces articulaires, os et cartilages. L'extrémité fémorale à la hanche est souvent le siège des lésions originelles (Lannelongue), c'est quelquefois une ostéite qui chasse peu à peu la tête fémorale dans la fosse iliaque.
La réduction est bien difficile, sinon impossible; il n'y a guère qu'un fait de Capelle dans lequel elle ait été maintenue. Lannelongue a aussi rapporté un exemple de réduction, mais la moindre pression sur le grand trochanter reproduisait la luxation.
Il n'y a guère qu'une intervention chirurgicale, l'arthrodèse, qui puisse remédier à ces désordres, mais jusqu'ici on compte peu de tentatives faites dans ce sens.
7" Arthrites consécutives a la. diphtérie. — Les complications articulaires de la diphtérie sont rares. Signalées pour la première fois par Follin en 1874. elles furent étudiées depuis par Bœcke en 1877 et Millier en 1878.
En 1884, Max Schuller, au Congrès de l'Association allemande de Berlin, range la diphtérie au nombre des affections pouvant occasionner des lésions articulaires. En 1885, il fait une nouvelle communication sur 5 cas d'épanchement séreux articulaire qu'il considère comme consécutifs à la diphtérie.
De Lapersonne, dans sa thèse d'agrégation de 1886, classe la diphtérie au même titre que la blennorrhagie, la scarlatine, l'érysipèle, le choléra comme pouvant donner lieu à des complications articulaires.
Bernardbeig (2), dans sa thèse, cite 10 observations de complications articulaires secondaires à la diphtérie.
C'est ordinairement entre le septième et le quinzième jour après le début de l'angine qu'apparaît l'affection articulaire. Les articulations frappées sont toujours les grandes jointures, le plus souvent celles du genou. En général, la gravité de l'affection articulaire est liée à la gravité de la maladie générale.
Les arthropathics de la diphtérie sont toujours douloureuses à des degrés plus ou moins prononcés. Elles sont toujours accompagnées d'impotence fonctionnelle du membre corespondant aux jointures atteintes.
(') Fougue et Maubrac, Pathogénie des luxations pathologiques, p. 88, 1886.
(2) Beiïnardbeig, Complications articulaires de la diphtérie. Thèse de Paris, 1894.
ARTHRITES CONSÉCUTIVES AUX FIÈVRES ËRUPTIVES.
Comme les autres arthropathies des maladies infectieuses, on peut les diviser en arthrites purulentes et en arthropathies non suppurées.
L'arthrite purulente s'accompagne d'une douleur très vive surtout au niveau du cul-de-sac synovial sous-tricipital. Celte douleur est spontanée et réveillée par les mouvements. D'abord, il se produit un léger gonflement sans élévation de température locale ni rougeur de la peau. La fluctuation apparaît au bout de un ou deux jours. L'épanchement est peu considérable. L'arthrite suppurée post-diphtérique s'accompagne de phénomènes typhiques : élévation de température, agitation ou prostration, albuminurie, diarrhée et vomissements.
Les arthrites non suppurées sont en général légères; nous en distinguerons trois formes : arthralgique, séreuse et périarliculaire.
Dans la forme arthralgique nous trouvons deux types différents : la forme arthralgique pure caractérisée seulement par une douleur violente, articulaire, spontanée, réveillée surtout par le mouvement et sans modifications de l'état général; la forme arthralgique avec empâtement. Ici il y a une tuméfaction inflammatoire ou œdémateuse des tissus périarticulaires, quelquefois de la rougeur de la peau et élévation de la température locale.
La forme séreuse, décrite par Bokaï, est caractérisée par l'épanchement séreux qui se fait dans l'articulation.
La forme périarliculaire signalée par Lionnet se distingue des autres formes par une douleur vive non spontanée mais légèrement réveillée par les mouvements. Tout se borne ici à un épaississemenl semi-fongueux périarliculaire.
Ce qui caractérise surtout l'arthrite diphtéritique du rhumatisme articulaire aigu, c'est que la douleur reste le plus souvent localisée à la synoviale et surtout que l'arthropalhic diphtéritique n'atteint que dans quelques cas un grand nombre d'articulations.
Jamais ces arthropathies ne présentent à aucun moment le complexus symptomatique qui caractérise le rhumatisme articulaire.
Les arthrites purulentes de la diphtérie sont bien connues au point de vue pathogénique : elles tiennent à l'infection secondaire et sont produites par le streptocoque.
Les arthrites non suppurées relèvent probablement de la diphtérie elle-même, c'est-à-dire des toxines du microbe de Lœffler.
Traitement des arthrites infectieuses. — Nous avons, à propos de l'arthrite blennorrhagique parlé du traitement de l'arthralgie; la forme hydrarthrosique légère guérira avec l'immobilisation en bonne position, des topiques révulsifs, vésicatoire ou teinture d'iode et la compression. Si la réaction locale devient intense et s'accroît, il faut la juguler par la ponction ou l'arthrotomie. Hager a pratiqué souvent avec succès le lavage articulaire après ponction pour les épanchements infectieux.
D'après Lasalle (Th. de Montpellier, 1894), l'arthrite aiguë comme l'arthrite purulente blennorrhagique est justiciable de l'arthrotomie précoce.
L'hémarthrose infectieuse, qu'on peut observer au cours du scorbut, du purpura et de certaines infections hémorragiques, pourra, dans quelques cas exceptionnels, être justiciable du même traitement.
Les pyarthroses infectieuses ne comportent que deux traitements : la ponction et l'arthrotomie.
Cette deuxième opération peut n'être pas suffisante et il faut quelquefois avoir
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recours à l'extirpation de la synoviale transformée en une éponge purulente et à la résection articulaire. Lagoutte [Gazette hebdomad., 1893) a fortement recommandé cette dernière opération ; à la hanche notamment, le drainage est si difficile que la résection est le seul moyen d'obtenir l'évacuation complète du pus (Ollier).
