CHAPITRE IIÎ

AUTOPLASTIE EMPLOYÉE POUR PRÉVENIR LA RÉCIDIVE DES CANCERS, elC.

M. Martinet (de la Creuse) a cru trouver dans l’auloplastie un moyen de prévenir la récidive du cancer. Déjà plusieurs praticiens avaient eu recours à cette opération dans le but de réparer les pertes de substance qui suivent le cancer; mais ils n’avaient eu ni les vues, ni les idées qui, en 1828, 1829, 1831 et 1835,

ont dirigé M. Martinet dans les opérations qu’il a pratiquées sur plusieurs malades affectées de cancers du sein, dans l’intention de prévenir le retour du mal. En 4831, avant la publication du travail de ce médecin dans \sl Gazelle médicale {'), M. Blandin (^) avait réparé une perle de substance nasale, par larhinoplastie, après l’extirpation d’un cancer, mais dans le but seulement de réparer la difformité. Or, j’insiste sur les travaux de M. Martinet, parce qu’on ne saurait trop rechercher les moyens de prévenir la récidive du cancer, regardée comme inévitable dans tous les cas. A mes yeux, en effet, cette opinion exclusive n’est pas fondée, et je ne saurais l’admettre malgré l’autorité de Boyer, qui pensait, qu’après l’extirpation d’un cancer, la repullulation du mal était inévitable, et que dans les cas où il n’y avait pas reproduction on n’avait pas eu à opérer un véritable cancer.

Je rapporterai des observations de M. Martinet, afin que le lecteur puisse juger lui-même de leur degré d’importance, et j’ajouterai quelques observations qui me sont propres, afin de pouvoir tirer de ces faits quelques conséquences d’une utilité pratique.

« 4"" Observation. — Au commencement de l’année 4829, je fus appelé à Royer (Creuse) auprès d’un malade qui portait, depuis six ans, un champignon à

(') Gazette médicale de Paris, 1834, p. 657.

(^) Journal universel hebdomadaire de médecine. Pans, 1831, t v, p. 417. — [t. Cliomct , De la Rhinoplastie, thèse. Paris, 1832, in-4°.

l’aile gauche du nez. Le mal , à son origine , avait offert un tel caractère de bénignité, qu’on n’en avait nullement cherché la cause. Développée d’abord sous la forme d’une petite verrue, qui n’occasionnait même pas d’incommodité, au bout de trois ans la tumeur devint irrégulière , se fendilla , se couvrit de croûtes qui tombaient pour faire place à d’autres, et laissant à découvert une surface rugueuse parsemée de points grisâtres, saignant au plus léger contact, et d’où s’écoulait un ichor sanieux. Bientôt des élancemens s’y firent sentir, l’accroissement devint plus rapide, et la fongosité , qui prenait son origine par une large base sur l’aile gauche du nez , lui donnait un aspect bilobé. Les parties voisines étaient saines ; la narine du côté malade, un peu rétrécie, n’était le siège d’aucune végétation; la sécrétion de la pituitaire était augmentée, mais le bord libre de l’aile du nez, qu’avoisinait la verrue, n’avait pas encore été envahi par le mal. D’ailleurs , la santé générale était intacte. L’affection me parut donc tout-à-fait locale, et tous les moyens généraux et locaux n’ayant servi qu’à hâter la dégénérescence , l’ablation de la tumeur fut jugée l’unique ressource.

« Je disséquai toute la peau du côté gauchedu nez; l’extrémité de l’indicateur gauche introduite dans la narine, me servant de point d’appui, je râclai avec précaution le cartilage sous-jacent, ayant soin de ménager le bord libre de l’aile du nez. Toutes les parties suspectes furent enlevées avec une scrupuleuse atten-

lion , après quoi j’introduisis de la cliarpie dans la narine; et une compresse fenêtrée enduite decérat, recouverte de charpie, maintenue par une bande, forma le premier pansement. Une saignée du bras, la diète, un bain de pieds et de la limonade combattirent la fièvre, qui diminua dès le lendemain,

« Au bout de trois jours, l’appareil fut levé ; la suppuration n’était pas encore établie. Je recommandai la continuation de la diète; éloigné de mon opéré, je ne pus le revoir qu’au bout de neuf jours. Je trouvai alors, à mon grand étonnement, toute la plaie occupée par un nouveau champignon plus grand et plus douloureux que le premier. Le cas me parut délicat et fort embarrassant; je n’osai pas proposer au malade l’ablation d’un organe aussi important à ménager. Je me contentai donc d’emporter avec le bistouri les végétations nouvelles, de ruginer les os, et de râcler les cartilages et fibro-cartilages dont je détruisis même une partie. Puis, sur cette nouvelle solution de continuité, j’appliquai une petite quantité de pâte arsenicale. Revenu deux jours après, je trouvai le malade dans un délire furieux, la tête doublée de volume, sans traits de figure humaine; une écume gluante souillait son menton. Je m’empressai d’enlever la partie non absorbée du topique, et je n’y parvins qu’à l’aide du bistouri; cependant, sous f influence de boissons rafraîchissantes en grande quantité , les symptômes de fempoisonnement disparurent en huit jours.

« La suppuration s’étant enfin bien établie et les

bourgeons charnus étant clans les conditions avantageuses pour la cicatrisation , voyant d’ailleurs que celle-ci ne s’opérait pas , même au bout de plusieurs mois après l’opération, je dus songer à un moyen plus efficace. J’empruntai à la joue voisine un lambeau de forme et de grandeur convenables à l’étendue de la plaie, où il fut maintenu par deux points de suture. Une sonde de gomme élastique entourée de linge fut placée dans la narine, pour en prévenir l’affaissement et faciliter l’écoulement du mucus ; quelques bandelettes agglutinatives, des compresses graduées constituèrent tout mon appareil. Dix-huit jours après, la réunion me paraissant solide, je coupai le pédicule du lambeau, je rapprochai autant que possible les bords de la nouvelle plaie, et le trente-cinquième jour le malade fut parfaitement guéri , presque sans difformité.

« Six ans se sont écoulés depuis, et il n’a jamais ressenti la moindre douleur dans cette région. Je ferai remarquer en passant qu’un de ses oncles est mort d’un cancer au nez. »

« 2® Observation. — La nommée Geneviève, âgée de AA ans, d’un tempérament bilioso-nerveux , d’une constitution sèche, mariée à 25 ans, mais restée stérile, avait eu une menstruation régulière jusqu’à sa quarantième année; mais à cette époque les régies ne vinrent plus qu’avec la plus grande irrégularité. En d828, sans cause connue, le sein droit devint

plus dur et plus volumineux que le gauche. Elle ne fit d’abord aucune attention à ce changement d’état; plus tard la tumeur augmenta légèrement de volume, la malade y ressentait par intervalles et surtout à l’approche des règles, des douleurs qui l’obligeaient d’employer quelque topique émollient. Ces douleurs supportables dans le commencement , acquirent un degré d’intensité tel qu’elle fut forcée de suspendre de temps en temps ses occupations et de garder le lit. Enfin, après un an et demi de souffrances, elle appela un médecin qui prescrivit plusieurs applications de sangsues et des révulsifs sur le canal intestinal. Mais malgré l’emploi de ces moyens, les dimensions de la tumeur et l’acuité des douleurs augmentèrent; la malade, dont le moral était fortement ébranlé, se voyait vouée à une mort certaine; elle essaya toute espèce de médication, enfin se livra entre les mains d’un charlatan qui appliqua sur la tumeur difîérens escharotiques. Peu de temps après, l’ulcération commença et fit des progrès rapides. Dans cet état , elle entra à l’hôpital de Bourganeuf dans le mois de mars i830.

« Lorsque je l’examinai, le mamelon du côté droit était détruit : à sa place existait une ulcération d’un pouce et demi de longueur; le fond était grisâtre et donnait naissance à plusieurs fongosités qui dépassaient le niveau de l’ulcération et dont la surface était recouverte de sanie d’une odeur caractéristique. Les bords delà caverne, calleux, renversés en dehors,

étaient recouverts çà et là d’une couenne grisâtre : à l’enlour, les veines sous-cutanées formaient un relief sur la peau. Les tégumens voisins étaient durs, bosselés dans certains points , mous et déprimés dans d’autres. Les régions inguinale, sous-clavière , cervicale, axillaire du côté gauche n’offraient rien de particulier ; mais dans l’espace axillaire correspondant au sein malade, on trouvait trois ganglions volumineux. La peau en général était jaunâtre, surtout à la face, l’insomnie presque complète, les douleurs lancinantes que la malade comparait à la morsure d’un chien.

« Je prescrivis des cataplasmes laudanisés sur la poitrine et des pilules d’opium dans l’unique but de calmer les douleurs. Mais cette femme réclama ellemême l’opération sans se laisser intimider par la crainte d’une récidive que je regardais comme inévitable.

« Je pratiquai l’opération le 20 mars 1830. Deux incisions semi circulaires, réunies par leurs extrémités, circonscrivirent la mamelle; je commençai la dissection par la partie inférieure de la tumeur : je quittai celte région pour attaquer plus en haut, comme le conseille M. Lisfranc, pour couper les nerfs qui, partant des plexus cervical et axillaire, vont se distribuer au sein , et abréger conséquemment les douleurs. J’enlevai toute la glande mammaire et une partie du grand pectoral. Je passai à plusieurs reprises la pulpe du doigt sur toute la surface saignante de la plaie pour

m’assurer si j’avais enlevé toutes les parties indurées; les artères liées, je prolongeai mon incision dans l’espace axillaire; et, à l’aide d’une érigne, je fis l’extirpation des ganglions profondément situés, et, voulant éviter la lésion des vaisseaux et nerfs axillaires, je fus obligé d’arracher les ganglions avec mes doigts, ce qui rendit cette partie de l’opération très douloureuse. Enfin j’appliquai des bandelettes agglutinativeset un linge enduit de cérat, de la charpie, des compresses constituèrent le premier pansement.

La malade avait perdu toutes ses forces; aussi eut-elle une syncope qui nous donna de vives inquiétudes; transportée dans son lit et réchauffée, elle recouvrit bientôt l’usage de ses sens. Trois heures après l’opération, il y eut une hémorrhagie abondante par la plaie pectorale ; on ne put découvrir les vaisseaux par où le sang sortait; on tamponna, et l’hémorrhagie ne reparut plus.

« La nuit se passa bien ; la malade dormit par intervalles; le lendemain matin elle eut un peu de fièvre.

« Le 23, la dureté des compresses et de la charpie l’incommode; je renouvelle ces deux parties de l’appareil.

« Le 2fi, je renouvelle le pansement; la suppuration commence à s’établir.

« Le 1" avril, la suppuration est de bonne nature, les bourgeons sont apparens; j’augmente les alimens.

« Pendant tout le mois d’avril, la malade continue à bien aller; la plaie se rétrécit; elle dort bien, toutes

les fonctions s’exécutent à merveille. Dans le commencement de mai , elle éprouva quelques douleurs dans le fond de la plaie; pourtant je n’y découvris rien, toute la surface paraît d’un bon aspect.

« Le 5 mai, je remarquai des boutons d’aspect douteux ; les jours suivans ils deviennent d’ un gris ardoisé et se développent quoique touchés avec le nitrate d’argent. N’osant plus me servir du bistouri , j’eus recours à la pâte arsenicale que j’appliquai à plusieurs reprises sur le fond de l’ulcère, il n’en résulta aucun accident; après la chute de l’eschare, la plaie se couvrit de bourgeons vasculaires, de bonne nature; néanmoins la cicatrisation s’effectuait très lentement sans doute à cause de la forme circulaire de la solution de continuité. La malade n’accusait plus aucune douleur. Enfin trois mois après l’opération la plaie fut cicatrisée et Geneviève se crut guérie.

« Yain espoir! A peine deux mois s’étaient-ils écoulés, qu’elle vit reparaître toutes ses souffrances. La cicatrice se tuméfia, devint douloureuse et se sépara des tissus environnans; il se forma de petites ulcérations qui s’étendaient de jour en jour; bientôt il se creusa une vaste caverne comme avant l’opération.

« Après deux récidives, l’une pendant la cicatrisation de la plaie, l’autre deux mois après l’opération, je ne conservais plus d’espoir et ne songeais plus qu’à prescrire un traitement purement palliatif. Bientôt la malade me supplia de tenter encore de nouvelles chances, et je me rendis à ses instances

après avoir médité mon nouveau procédé opératoire.

« Je pratiquai sur la peau du sein, à deux pouces de sa réunion avec la cicatrice, deux incisions semilunaires circonscrivant toutes les parties d’apparence suspecte; je mis à nu les côtes et leurs cartilages. Je ruginai le tout dans les points correspondans à l’ancienne cicatrice, je promenai ensuite le fer rouge sur les parties qui auraient pu devenir le siège de quelques excroissances.

« Je recouvris toute la plaie de compresses trempées dans l’eau froide ; il ne survint aucun accident du côté de la poitrine; la malade eut seulement un violent mal de gorge, et la plaie fut prise d’une inflammation considérable qu’on arrêta par les sangsues. Au bout de six jours, chute des eschares ; des bourgeons charnus de bonne nature couvrent toute la surface de la plaie. Le moment étant favorable, je taillai à la partie latérale de la peau un lambeau te nant par un pédicule d’un pouce de large, et à-peuprès de la forme et de la grandeur de la plaie, sur laquelle je le renversai après avoir tordu légèrement son pédicule, et je le maintins dans cette position par un grand nombre de sutures. Je plaçai ensuite pardessous une bandelette en manière de séton, tant pour favoriser l’écoulement du pus, que pour hâter le développement des bourgeons charnus à la face interne du lambeau correspondant à un côté presque dénudé de la plaie ; des bandelettes agglutinatives , un linge fenêtré enduit de cérat , de la charpie et des

compresses, telles furent les pièces de pansement nécessaires. La malade supporta ces différentes opérations avec une résignation admirable. Le lendemain il y eut un peu de fièvre et quelques envies de vomir qui furent combattues par des boissons acidulées.

« Le troisième jour de l’opération j’ôtai les points de suture; quelques adhérences faibles unissaient déjà le lambeau à la surface correspondante de la plaie, un peu de pus s’écoulait le long de la bandelette. J’établis une légère compression. Les jours suivans, les adhérences se multiplient, deviennent plus solides; huit jours après, le lambeau est réuni à la plaie dans toute son étendue, excepté au centre correspondant aux parties dures. Je laisse pendant douze jours la bandelette interposée entre le lambeau et le fond de la plaie en lui faisant exécuter de légers mouvemens; le pus sortait par les deux extrémités qui servaient de filtre. L’état général de la malade est très satisfaisant; enfin, quinze jours après l’opération, la réunion était complète partout , sauf à l’endroit qu’avait occupé la bandelette de linge supprimée du reste depuis deux jours. Il suffit d’exercer sur le milieu du lambeau une compression que je diminuai graduellement en m’approchant des deux lèvres de la plaie , pour voir peu-à-peu la suppuration s’éteindre et finir par se tarir entièrement. Le vingt-sixième jour après l’opération, je coupai le lambeau près de son pédicule, qui fut replacé dans sa position normale ; il ne restait plus à la malade que la plaie du côté droit, dont la

cicatrisation avait été retardée exprès, dans la vue de favoriser la réunion du lambeau avec les tissus sous-jacens, ce qui fut complètement effectué quelque temps après. Pendant deux ans je revis cette malade ; elle n’avait eu aucune récidive; elle succomba deux ans et demi après l’opération, sans trace d’affection cancéreuse. »

« 3® Observation. — M"'“ Daniaud, âgée de 29 ans, d’un tempérament bilieux, d’un embonpoint ordinaire, réglée à 18 ans , mariée à 24 , n’ayant jamais eu d’enfans, éprouva, il y a deux ans^ l’accident que voici :

« S’étant jetée au milieu d’une querelle de famille, elle fut culbutée sur une cbaise, dont l’un des montans lui porta sur le sein gauche. La douleur disparut au bout de huit jours; mais la mamelle fut, depuis celte époque, le siège d’un engorgement qui persista sans douleurs pendant un an. Plusieurs médecins employèrent les médicamens ordinaires, qui n’eurent pas l’avantage d’enrayer la marche de la maladie. Bientôt des douleurs lancinantes, comparables à des coups d’aiguilles, se firent sentir, et la santé de la malade se détériorait de plus en plus , lorsque trois ans après son accident , elle vint me consulter pour la première fois.

« Je trouvai au sein gauche, en dehors du mamelon, une tumeur du volume d’un œuf, dure, bosselée, douloureuse au loucher, augmentant aux époques

menstruelles, non adhérente aux tissus sous-jacens, mais adhérente à la peau qui la recouvrait et à la glande mammaire avec laquelle elle se continuait. Il n’existait pas de ganglions à l’aisselle ; le pouls petit et irrégulier , les digestions difficiles , l’amaigrissement, l’insomnie, la couleur jaune paille, la fièvre hectique me firent craindre d’abord quelque affection organique dans quelqu’une des grandes cavités; mais rassuré bientôt , je proposai l’opération comme unique ressource. Elle fut pratiquée le 27 juin 1831.

« Voulant prévenir la difformité d’une large cicatrice, je pratiquai, au contour inférieur de la mamelle, une incision courbede cinq pouces d’étendue; j’arrivai ainsi aisément à la tumeur; je séparai le tissu cellulaire de la glande mammaire , que je coupai un peu dans son bord interne. De la charpie fut introduite dans la profondeur de la plaie pour favoriser le développement de bourgeons charnus. La suppuration s’établit bientôt, et la cicatrisation marchait, lorsque l’opérée ressentit dans le sein des douleurs légères qu’elle comparait à la démangeaison d’une fourmi dans l’épaisseur des chairs. La peau, que j’avais épargnée et qui recouvrait la tumeur, devint violacée, s’excoria et se transforma en un ulcère fournissant un pus sanieux. Bientôt les bords se renversèrent et mirent à nu une caverne profonde, grisâtre, d’où s’exhalait une odeur sui generis.

« Une seconde opération me parut indispensable.

« Circonscrivant par deux incisions tous les tissus

de L/V chirurgie plastique en général. 37

qui me parurent viciés, j’obtins une nouvelle solution de continuité. La suppuration devint louable, les bourgeons se développaient, lorsque j’aperçus au fond de la plaie un point grisâtre, douloureux au toucher, saignant au moindre contact et faisant éprouver à la malade des douleurs extrêmement vives.

« Il fut démontré pour moi que la maladie s’était de nouveau reproduite. J’appliquai alors un petit morceau extrêmement mince de potasse caustique de préférence à tout autre moyen. A la chute de l’eschare, au cinquième jour, j’aperçus des bourgeons charnus de bonne nature. Alors je taillai, sur le côté de la poitrine, un lambeau bien nourri, de l’étendue delà surface de la plaie sur laquelle il fut appliqué à l’aide d’un mouvement de torsion imprimé à son pédicule. On fit quelques sutures sur la circonférence du lambeau, et , deux jours après, ces points furent enlevés. Une ouverture ménagée à la partie la plus déclive laissait un libre passage au pus. Je fis une compression méthodique en commençant sur le centre du lambeau et allant graduellement à la circonférence. Peu-à-peu la suppuration se tarit et la tuméfaction diminua; enfin, la réunion fut complète le vingtième jour. Je coupai alors le pédicule du lambeau ; la cicatrisation delà plaie qui l’avait fourni s’opéra promptement , et le succès a été au-delà de mes espérances. Trois années se sont écoulées depuis l’opération, et la guérison s’est si bien soutenue que je suis convaincu qu’il n’y aura jamais de récidive. »

« 4® Observation. — Le sujet de cette observation est un homme âgé de 40 ans, domestique, portant depuis trois ans dans l’épaisseur de la joue gauche une tumeur qui ne lui causait d’autre incommodité que de gêner la mastication. Cette tumeur s’était développée à l’insu du malade; la première fois qu’il la sentit, il crut qu’un morceau de pain était resté entre les dents et la joue ; mais il reconnut que cette tumeur était située dans l’épaisseur des parties molles. Peu-à-peu elle s’accrut, et au bout de trois ans les mouvemens de la mâchoire devinrent de plus en plus difficiles. D’abord la tumeur était indolente; mais quand elle eut acquis un certain volume, le malade y ressentit des élancemens. Il entra à l’hôpital de Bourganeuf, au commencement du mois de mai.

« Située sur le trajet du canal de Sténon, la tumeur a rétréci un peu la bouche en refoulant la commissure des lèvres pour se loger dans l’espace compris entre l’os de la pommette et l’os maxillaire inférieur ; elle est dure, bosselée, adhérente à la peau qui la recouvre et paraît se continuer avec la glande parotide. On cause des douleurs vives au malade en la comprimant ; l’aspect que présente cet homme est tellement repoussant qu’il ne pouvait plus trouver de travail, ni manger avec ses camarades ; aussi demanda-t-il instamment l’opération.

« Cinq jours après son entrée, je l’opérai de la manière suivante : je fis une incision, qui, partant du lobule de l’oreille, suivait le bord inférieur de la mâ-

choire, et arrivé à l’angle de?.cet os, je la dirigeai vers la commissure des lèvres sans l’intéresser en décrivant une espèce de courbe à concavité supérieure. Une seconde incision continuant la première fut prolongée en haut et en arrière , et alla se terminer au point où la première avait commencé ; je liai les artères à mesure qu’elles donnaient du sang ; je voulus isoler la tumeur de la muqueuse buccale; mais son adhérence était si intime, que je fus obligé de renoncer à mes tentatives; et ce ne fut qu’à force de manœuvres extrêmement compliquées que je parvins à extirper la totalité de la tumeur,

« A la place de la joue se trouvait donc une énorme cavité dans laquelle on voyait à découvert les faces latérales des deux maxillaires. Après avoir disséqué la peau dans l’étendue de deux pouces inférieurement et très peu en haut, dans la crainte de produire un renversement de la paupière inférieure, je rapprochai les lèvres de la plaie et les maintins en contact à l’aide de la suture enchevillée. J’ajoutai en outre plusieurs bandelettes agglutinatives pour seconder l’action des aiguilles.

<( Le malade perdit peu de sang pendant l’opération. Nous trouvâmes la tumeur formée de tissu extrême^ment dur, fibreux, lardacé dans certains endroits ; mou, jaune, pultacé, dans d’autres points où elle était ramollie.

« Une heure après l’opération, le pouls était dur, une saignée fut pratiquée. Au bout de trois heures il

survint une hémorrhagie foudroyante, j’étais alors absent, un chirurgien employa la compression qui fut sans résultat. A mon arrivée le sang coulait toujours, le malade était extrêmement affaibli. J’ôtai l’appareil et les sutures, et aussitôt le sang cessa de couler. Un quart d’heure après le malade vomit une énorme quantité de sang qu’il avait avalé pendant qu’on essayait de l’arrêter par la compression. Je comprimai en tous sens la surface saignante séparée de la cavité buccale par une lame de plomb appliquée sur la face interne des deux os maxillaires , puis de nouveaux points de suture réunirent la plaie.

« Le surlendemain j’enlevai l’appareil et ne vis rien de dérangé, l’excrétion de la salive était abondante, point de suppuration. Elle commença à se produire le troisième jour.

# Dix jours après l’opération j’essayai de réunir par deuxième intention, en mettant en contact à l’aide de bandelettes les lèvres de la plaie. A quelque temps de là je cautérisai les bords de la solution de continuité qui furent maintenus en contact par des points de suture et par une compression méthodique. Craignant une nouvelle déchirure des parties molles ; j’ôtai le surlendemain les sutures, il y avait contact immédiat dans toute l’étendue de la plaie. Peu-à-peu la cicatrisation se fit, la salive ne coulait plus au dehors, tout marchait à une guérison rapide, lorsqu’au bout de deux mois le malade commença à se plaindre de douleurs dans la bouche et d’un froid dans la joue. Je

DE LA CHIRURGIE PLASTIQUE EN GÉNÉRAL. Al

n’aperçus rien. Plus lard elles augmentèrent, la cicatrice se tuméfia, il se forma à l’intérieur de la bouche des excroissances qui, en augmentant peu-à-peu de volume, gênèrent les mouvemens de la langue, la cicatrice se déchira, les bords se renversèrent, et une suppuration de mauvaise nature coula par les lèvres de la plaie.

« Pour sauver ce malade, après avoir mûrement médité mon projet, je m’arrêtai au procédé suivant:

«Je commençai à retrancher tous les tissus d’apparence suspecte, soit par le fer, soit par le feu. J’attendis que les eschares tombassent, que les bourgeons charnus fussent développés, puis après avoir rasé la partie postérieure de la tête je taillai un lambeau à pédicule courbe adhérent à l’apophyse mastoïde, et prolongeai l’incision inférieure jusqu’au lobule de l’oreille. Le lambeau, en tordant légèrement son pédicule, fut appliqué sur la plaie de la joue. Un grand nombre de sutures furent mises sur le bord supérieur, quelques-unes seulement sur le bord inférieur. Je laissai sur celui-ci deux ouvertures, l’une vis-à-vis de la parotide, l’autre dans l’endroit le plus déclive de la plaie, puis j’appliquai le premier pansement.

« Les jours suivans il ne se présenta rien de remarquable, le quatrième j’ôtai tout ce qui pouvait mettre obstacle à l’écoulement de la salive et du pus. La réunion de la partie supérieure du lambeau ne se fit pas attendre, elle fut complète le douzième jour. A cette époque l’inférieure n’adhérait que dans quel-

ques points. Lorsque la tuméfaction eut diminué, je ravivai le bord inférieur du lambeau dans les points où la réunion immédiate n’avait pas eu lieu, et je maintins les lèvres en contact à l’aide de la suture entortillée. Le point correspondant à la parotide fut le seul où il n’y eut pas de réunion immédiate; il resta une fistule salivaire que je combattis en vain pendant deux mois par tous les moyens connus. Au bout de ce temps j’imaginai l’appareil suivant qui réussit au-delà de mes espérances.

« Je pris un tuyau de plume, bouché à l’une de ses extrémités avec un morceau de liège à travers lequel j’avais préalablement passé un fil de soie. Sur les parties latérales et très prés de l’extrémité se trouvait une ouverture semblable aux yeux d’une sonde destinée à l’écoulement de la salive. Ce tube fut placé à l’intérieur de la bouche, à la face interne de la joue restaurée. Je mis en contact immédiat avec la glande parotide l’extrémité bouchée par le liège, et le fil de soie sortant à travers la fistule fut attaché autour de f oreille. Un deuxième fil de soie passé dans une aiguille à coudre avec laquelle je traversai le lambeau de dedans en dehors, et un peu en bas de la fistule salivaire, servit à lixer inférieurement ce tuyau destiné à remplacer le conduit deSténon. 11 fut arrêté ensuite sur un petit rouleau de diachylon. Au côté externe de la joue, je rapprochai très exactement les bords de la fistule parotidienne qui furent maintenus en rapport à l’aide de bandelettes. Enfin, pour main-

tenir la bouche constamment béante, je mis un bouchon de liège entre les mâchoires du côté opposé. A partir de ce jour la salive s’écoula par la bouche, rien ne passa par la fistule, et la réunion se fit par tous les points. Quinze jours après le malade fut radicalement guéri sans fistule salivaire, sans difformité apparente. Il ne reste cju’une cicatrice presque linéaire cachée par les cheveux en remplacement du favori de ce côté, seulement la direction et la couleur de ce favori artificiel qui est blond-foncé, contraste d’une façon singulière avec la barbe du côté opposé dont la couleur est tout-à-fait rouge.

« Trois ans se sont écoulés depuis l’opération, et le malade n’a rien ressenti qui puisse faire craindre une rechute. »

Quant aux observations qui me sont personnelles, je me bornerai à rappeler que j’ai employé l’autoplastie pour réparer des pertes de substance à la suite de l’ablation des cancers du sein , des cancers de la face, et que, sur plusieurs malades, j’ai été à même d’en observer la récidive tantôt dans le voisinage de l’opération et tantôt dans un endroit plus éloigné. Mais je dois avouer que la lésion organique a semblé fuir la cicatrice et s’éloigner du lambeau qui occupe la place du cancer ; et comme exemple de ce fait, je ne saurais trop appeler l’attention sur l’observation d’une femme nommée Hubert que je rapporterai en parlant de la blépharoplastie. Elle était affectée d’un cancer de la paupière inférieure dont je

fis l’ablation. De suite je réparai la perte de substance avec les parties molles de la région malaire, quelques points de suture entrecoupée maintinrent les surfaces saignantes en contact, et l’agglutination du lambeau se fit par première intention. Plus tard, le pédicule fut coupé, et le lambeau prit un excès de sensibilité et de vascularité. Le cancer se reproduisit dans les parties molles du grand angle de l’œil du même côté. L’instrument tranchant enleva le cancer récidivé et je réparai la perte de substance avec la peau du dos du nez, de sa partie latérale opposée et de sa racine. Il y eut une seconde récidive dans le globe de l’œil qui fut enlevé. La première opération a été pratiquée il y a sept ans environ ; cette malade se porte bien, et depuis cinq ans la récidive n’a pas eu lieu.

Ainsi voilà comme fait capital dans cette observation deux récidives qui ont lieu malgré l’autoplastie, et l’apparition de la maladie dans un lieu autre que celui où l’extirpation du cancer avait été d’abord pratiquée.

Dans les quatre observations de M. Martinet il n’y a aucun doute sur la nature de la maladie; et nous voyons que le cancer avait repullulé plusieurs fois avant que l’on ne mît en usage la chirurgie autoplastique; cependant deux cancers du sein et deux cancers de la face ont été définitivement guéris par les efforts de cette chirurgie que M. Martinet ne balance pas à regarder comme ayant prévenu le retour du cancer qui s’était déjà reproduit avec tant d’achar-

nement. Nous pensons comme ce médecin distingué que l’autoplastie a été efficace en ce qu’elle a d’abord réparé des pertes de substance qui auraient laissé inévitablement après elles de grandes difformités ou de graves infirmités. Mais nous n’arrivons pas, relativement à la destruction du cancer, à une conclusion aussi absolue, ce médecin ayant, en effet, déjà détruit par différentes opérations l’altération qui s’était reproduite; et il n’est pas prouvé pour nous que cette affection n’était pas tout-à-fait épuisée à la dernière ablation. On sait que -Sabatier , sans avoir pratiqué l’autoplastie, a vu des malades guérir complètement après plusieurs opérations successives. Nous-même après avoir porté l’instrument tranchant à différentes reprises sur des individus cancéreux, nous les avons vu débarrassés entièrement de leur mal.

Les observations dont il est fait mention plus haut, et qui toutes ont rapport à l’autoplastie semblent démontrer que le lambeau chasse pour ainsi dire le cancer loin du point où il avait pris naissance ; mais ils prouvent précisément que l’autoplastie ne prévient pas la récidive.

D’ailleurs, il n’est pas clairement démontré pour nous ni peut-être pour M. Martinet que la totalité du cancer du sein ait été détruite par la première opération. M. Martinet avoue que la peau respectée était amincie et altérée. Ainsi, il n’y aurait pas eu de véritable récidive dans ce cas, puisque le cancer n’avait pas été suivant nous totalement enlevé.

46 DE tA CHIRURGIE PLASTIQUE EN GÉNÉRAL.

Il resterait à rechercher de quelle manière l’auloplastie a agi sur le lieu où existait le cancer pour s’opposer à la récidive. M. Martinet croit que les tissus rapportés agissent seulement en empêchant le tiraillement dans les parties malades. Sans nier ce mode d’action , je ne suis pas convaincu que ce soit ainsi seulement que le lambeau agit sur les tissus qui étaient le siège du cancer. Il me semble que c’est aussi en modifiant la circulation et par suite la nutrition que l’autoplastie agit d’une manière avantageuse pour s’opposer au retour local de l’altération.

La circulation éprouve, en effet , de très grands changemens, puisque, après avoir été affaiblie, elle prend ensuite une activité notable.