ÉPITHÉLIOME DU PHARYNX. 3TI

Heine et C. Weil (') ont publié une observation unique d'une tumeur maligne spéciale qui semble avoir eu pour point de départ un reste de la notocorde au niveau du 2* ou 3° disque intervertébral.

Les voies par lesquelles on peut aborder ces tumeurs sont les mêmes que pour l'épithéliome.

B. — ÉPITHÉLIOME

Je viens de dire que parmi les tumeurs malignes de la gorge, celles de nature conjonctive ne se prêtent pas encore à une description d'ensemble. Il n'en est pas de même pour les épithéliomes de l'arrière-bouche. Ces tumeurs sont généralement laissées dans l'ombre par la plupart des traités classiques, car, il n'y a pas longtemps encore, on n'osait pas les aborder. Mais de nos jours on cherche de plus en plus à les attaquer, et à ce point de vue purement opératoire il faut réunir les épithéliomes des amygdales, des piliers, du pharynx buccal. Ceux de la partie laryngienne du pharynx et surtout des replis ary-épiglottiques, ont surtout des connexions avec le larynx dont ils constituent ce qu'on appelle les cancers extrinsèques.

Rendu, Du cancer des amygdales (d'après Poîand). Arch. gén. de méd., Paris, 1872, t. II, p. 227. — Piérin, Êpithélioma de V amygdale. Thèse de doct. de Paris, 1879, n* 247. — A. Castex, Des tumeurs malignes de l'arrière-bouche. Revue de chir.f Paris, 1886, p. 44 et 130. — DEREcg, De Vépithélioma primitif de l'amygdale. Thèse de doct. de Paris, 1886-1887, n° 127. — A. Bhoca, art. Piiaryngotomie du Dict. encyclop. des se. méd., Paris, 1887, 2* série, t. XXIV, p. 42.

Je ne m'occuperai à peu près pas de l'anatomie pathologique de ces cancers; ce serait faire double emploi avec celle du cancer de la langue. Il est démontré qu'il s'agit presque toujours d'un épithéliome pavimenteux lobule (»). Le sexe masculin est plus souvent atteint, mais la prédominance est moindre que pour l'épithéliome lingual ; le tabac et l'alcool semblent ne jouer aucun rôle écologique.

D'après les relevés de Castex, le début a lieu dans les 2/5 des cas par l'amygdale; quelquefois, il s'agit d'un épithéliome du voile du palais. Dans ce dernier cas, il est fréquent que la tumeur soit primitivement linguale; Fépithéliome du sillon amygdalo-glosse est très souvent bien vite un épithéliome de la gorge. L'origine sur le pharynx proprement dit est rare.

Tous ces épithéliomes respectent le plus souvent le naso-pharynx.

Après ces notions sommaires anatomiques et étiologiques, entrons dans l'étude clinique et thérapeutique.

Symptômes. — Les accidents du début sont importants à bien connaître* car la possibilité d'une intervention chirurgicale efficace dépend de la précocité du diagnostic. A cet égard, il faut distinguer trois formes principales :

(») C. Weil, Zeitschr. f. Heilk., Prague, 1881, t. II, p. 6.

(*) Hutinel et Longuet (Bull, de la Soc. anal., Paris, 1873, p. 656) ont cependant décrit un épithéliome cylindrique. La généralisation est exceptionnelle; elle a été toutefois observée par Guelliot (/6id., 1880, p. 266).

La forme gutturale est celle qui attire le plus vite l'attention sur la gorge, car la dysphagie y est le premier symptôme : la déglutition y est d'abord gênée, puis douloureuse, puis surviennent des douleurs locales spontanées. Il est vrai que ces souffrances sont parfois lentes à se manifester, et par exemple on trouvera dans la thèse de Derecq une observation où, sans douleurs préalables, le premier symptôme d'un épithéliome déjà assez étendu fut un crachement de sang. Le diagnostic ne sera donc pas toujours précoce, mais lorsque le malade viendra consulter, les erreurs seront assez rares. Il n'en est plus de même dans les formes suivantes, si l'on n'est bien instruit de leur existence.

Dans la forme olalgique, en effet, les douleurs d'oreille sont le seul symptôme ressenti par le patient, que souvent divers spécialistes soignent successivement pour des maladies, auriculaires variées; puis un beau jour un médecin, plus avisé, regarde le pharynx et y trouve un épithéliome, malheureusement devenu inopérable. J'en ai vu un bel exemple en 1884, à l'hôpital Saint- Louis, dans le service de mon maître Lailler.

Dans la forme ganglionnaire ('). une adénopathie cervicale apparaît sans que le malade accuse aucun symptôme pharyngien; adénopathie située le plus souvent vers l'angle de la mâchoire; on croit volontiers à une adénopathie primitive, que parfois on opère, et on méconnaît sur l'amygdale, dans le pharynx, une petite ulcération cancroïdale indolente.

A la péïiode d'état, les troubles fonctionnels rappellent à beaucoup d'égards ceux du cancer de la langue. Les irradiations douloureuses sont analogues, mais celles qui s'élancent vers l'oreille ont une fréquence toute particulière. Elles ne sont pas provoquées par la mastication, mais par la déglutition, si bien que le malade ne peut bientôt plus supporter les aliments solides, chauds, épicés, les boissons alcooliques, puis les liquides môme non irritants, et cela rend très pénible la sialorrhée habituelle. La douleur n'est d'ailleurs pas la cause exclusive de la dysphagie ; il y a aussi gêne mécanique par la tumeur, et de là le passage des liquides dans le larynx, dans les fosses nasales.

La voix devient rapidement nasillarde et indistincte. La fétidité de l'haleine est considérable.

L'examen physique se fait par l'inspection, le toucher pharyngien, la palpation du cou. Il n'est pas toujours facile de voir la gorge, car il y a assez souvent un certain degré de constriction des mâchoires; ou bien, soit par réflexe, soit par pression du néoplasme sur l'épiglotte, l'abaissement de la langue est douloureux, provoque de la dyspnée. Le toucher, au contraire, est facilité, d'après Lasègue, A. Castex, par l'absence du réflexe nauséeux; mais souvent il fait saigner, cause de la suffocation, est douloureux. Il sera donc quelquefois indiqué d'anesthésier à la cocaïne la région que l'on veut explorer.

La vue révèle soit une hypertrophie dure d'une seule amygdale, soit une ulcération fissurique plus ou moins dissimulée dans un repli. A un degré plus avancé, il existe une ulcération d'étendue variable, ayant le môme aspect et la même consistance que dans le cancer de la langue. La forme bourgeonnante est rare. Le point le plus creusé est d'ordinaire au niveau de la loge amygdalienne. Autour de l'ulcère il y a une rougeur diffuse, et souvent de l'œdème

(') Tostàin, Thèse de Paris, 1884, n° 140.

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de la luette et du voile. Le toucher est indispensable pour apprécier exactement les limites du mal.

A la palpation, la pression est douloureuse derrière l'angle de la mâchoire, et fréquemment on trouvera déjà en ce point un ganglion engorgé lorsque la lésion pharyngienne est encore médiocrement étendue. L'adénopathie peut occuper d'ailleurs d'autres groupes ganglionnaires, être par exemple parotidicnne (Michaux), pré-axoïdienne (Castex). Cette adénopathie, qui est quelquefois hors de proportion avec la tumeur initiale, est susceptible des mêmes poussées inflammatoires que celle du cancer de la langue.

Marche. — Pronostic. — La généralisation est exceptionnelle, mais la marche locale est progressive et fatalement mortelle. La durée, des plus variables, oscille de trois mois à cinq ans : l'inanition par dysphagie ('), les hémorrhagies, la vivacité des douleurs et l'insomnie ont sur elle une grande influence. D'autres causes de mort rapide sont la pneumonie — identique à celle du cancer de la langue — , l'asphyxie due au volume de la tumeur ou à l'œdème de la glotte.

Diagnostic. — Ce que j'ai dit des formes otalgique et ganglionnaire conduit au précepte de toujours examiner la gorge dans les cas de ce genre. De même on se méfiera toujours des maux de gorge persistants chez les gens âgés.

Avant l 'ulcération, le cancer du voile sera souvent pris pour un adénome, mais il s'en différenciera par la marche plus rapide, l'adhérence de la muqueuse, l'âge du sujet.

A Y amygdale, l'hypertrophie est bilatérale ; le lymphadénome a une évolution plus rapide; le kyste hydatique, au contraire, marche lentement, n'engorge pas les ganglions. Les calculs amygdaliens causent des poussées inflammatoires répétées.

Après Vulcération, les erreurs ne sont pas rares avec le chancre amygdalien, et je citerai celles de Péan et Hue, de Merklen. Le chancre est régulier de forme cependant, accompagné d'un engorgement ganglionnaire rapide et assez .souvent pré-auriculaire, d'après Taylor. Dans certains cas de plaques muqueuses avec hypertrophie unilatérale de l'amygdale granuleuse et indurée, il faut attendre avant de se prononcer (A. Fournier). La syphilis tertiaire enfin, par les ulcérations anciennes consécutives aux gommes diffuses, peut simuler le cancroïde, et une observation célèbre est celle d'un homme envoyé à Bicétre comme incurable par Blandin, après une opération suivie de récidive, et que Maisonneuve guérit par l'iodure et le mercure; l'indolence, l'absence d'adénopathie sont alors importantes à considérer.

Pour la tuberculose proprement dite, certains auteurs, parmi lesquels tout récemment A. Castex, insistent sur l'indolence et l'absence d'adénopathie : mais ces deux symptômes font souvent défaut dans l'épithéliome au début, au moment où le diagnostic est le plus important; d'autre part, ils sont fréquents dans l'ulcération tuberculeuse; les différences dans l'aspect objectif sont les mêmes qu'à la langue. Le lupus de la gorge peut, dans certaines formes,

(•) Sevestre a noté la tuberculose pulmonaire intercurrente, comme on le voit si souvent dans le cancer de l'œsophage (Bull, de la Soc. anal,, 1873, p. 389).

ressembler notablement à un cancroïde. Mais on sera généralement guidé par ]'imluralion moindre, les foyers ulcéreux plus étendus, multiples, moins profonds, présentant par place îles points eicalrisés.

Une tumeur inaligne élanl reconnue, on distinguera facilement du cancroïde le Itjmphaiténome, à son aspect cérébroïde, à son volume considérable, à une indolence relative, à sa marche rapide.

Traitement. — Le traitement est. selon les cas, palliatif ou curalif. Comme pour tous les cancers, l'exérèse seule peut fournir quelques chances de guérison. Mais les diverses opérations que nous allons passer en revue donnent une mortalité immédiate considérable; lorsque le sujet en réchappe, la récidive rapide est à peu près constante, aussi bien des chirurgiens ne se décident-ils pas volontiers à intervenir; et nommer Thicrsch, Erichsen, U. Trélal, F. Terrier, c'est prouver qu'ils ne sont pas retenus par une timidité innée. On enlèvera sans hésiler un épithéliome bien localisé» l'amygdale, au voile du palais: mais c'est d'une rencontre bien rare. On ne sera pas arrêté par une ailénopalhie légère et mobile. Mais il est impossible de blâmer ceux qui refusent de prendre le bistouri quand, avec une tumeur pharyngienne étendue, ils trouvent une adénopathîe volumineuse, et que, pour extirper tout cela, il faudrait se créer, par des opérations préliminaires, une voie artificielle large, avec ou sans résections osseuses.

t° Traitement palliatif. -- Ce traitement est fort analogue a celui du cancer inopérable de la langue. On fait sur les surfaces ulcérées des applications et des lavages antiseptiques et calmants; on rend les douleurs supportables par les injections de morphine, dont on use sans scrupules chez ces sujets condamnés à une mort prochaine; la dysphagie est une indication » l'alimentation avec la sonde nasale, peut-être même à la gastrostomic: contre la dyspnée, enfin, on agît au besoin par la trachéotomie.

S» Traitement curatif. —Ce traitement, ai-je dit, consiste dans l'extirpation de la tumeur, en dépassant largement ses limites. Suivant les cas, cette ablation se fait par la bouche ou par des voies artificielles.

a. Ablation par les voies naturelles. — C'est le procédé de choix pour les cancers bien limités de l'amygdale ou du voile du palais; pour l'amygdale, l'amputation devra être faite toujours au bistouri, en coupant bien contre la base de l'organe, et non à l'amygdalolome. Mais il est bien rare qu'on soit appelé h une période ou ces petites opérations soient de mise. Il est même rare qu'on ait assez de jour en agrandissant les voies naturelles par la simple fente commïssuralc de Jœger. Il y a quelques années, a Londres, Clément Lucas (1882), Kendall Franks (Il*8i), ont fait de la sorte des ublalions de cancer amygdalien, mais la récidive a été rapide. C'est qu'il est bien difficile par celte brèche d'opérer largement.

Dans ces interventions par voie buccale, on peut craindre qu'à ces profondeurs le bistouri n'aille léser la carotide interne. Aussi ttlandin, Demarquay. Paul Broca, ont-ils dans des cas de ce genre réel in é d'abord sur un écarteûr le paquet vasculo-nerveux mis à nu par une incision parallèle au boni antérieur du slerno-mastoïdien. Mais aujourd'hui ou préfère, quand on a des

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doutes sur la facilité de l'hémostase, recourir franchement à là voie artificielle.

b. Ablation par les voies artificielles. — Les voies artificielles utiles pour la pharyngectomie peuvent être créées avec ou sans sections et résections osseuses.

Les opérations qui ne portent que sur les parties molles (') sont les diverses pharyngotomies :. la pharyngotomie sus-hyoïdienne (souvent appelée par abus de langage laryngotomie) ouvre, par une incision horizontale, la membrane thyro-hyoïdienne et arrive au-dessus de l'épiglotte. La pharyngotomie latérale se pratique soit par une incision parallèle au bord antérieur du sterno-raastoïdien, soit par une incision verticale partant à égale distance du menton et de l'angle de la mâchoire. L'incision latérale oblique semble la meilleure; elle peut être supérieure — de l'oreille à la grande corne de l'hyoïde — ou inférieure— de la grande corne au cricoïdc — selon la région du pharynx que Ton veut aborder.

Axel Iversen(*), enfin, a associé, en un tracé angulaire, la pharyngotomie latérale inférieure et la pharyngotomie sous-hyoïdienne.

Souvent ces simples incisions ne donnent pas assez de jour pour enlever bien la tumeur. Aussi bon nombre de chirurgiens ont ils agrandi la brèche en sciant ou en réséquant sur une plus ou moins grande étendue la branche et le corps du maxillaire inférieur. Ici on pourrait presque dire que chacun a son procédé, et il suffit d'énumérer les deux de Cheever (5), ceux de Mikulicz, de Kuster (4), de Langenbeck, de Polaillon; les décrire successivement serait fastidieux.

Dans ces opérations, l'hémorrhagie immédiate est un des principaux dangers. On sait, il est vrai, s'en rendre maître' aujourd'hui par la forcipressure, et de la sorte le bistouri vaut mieux que le galvanocautère, vaut mieux surtout que le thermocautère. Les plaies faites à l'instrument tranchant sont en effet plus aptes à la réunion immédiate et partant moins exposées à l'hémorrhagie secondaire. Au reste, pour atténuer l'hémorrhagie primitive on a encore une ressource précieuse : la ligature préliminaire de la carotide externe.

Une autre opération préliminaire est indiquée : la trachéotomie. En France, elle a peu d'adeptes (5), mais en Allemagne (•) elle est chaudement recommandée, et les statistiques semblent prouver que c'est avec raison. Au reste, cela se comprend bien par les motifs suivants :

1° Elle permet une chloroformisation régulière ;

2° Si l'on emploie une canule-tampon, il ne coule pas de sang dans les voies aériennes pendant l'opération ;

3° Pendant les premiers jours, c'est une sauvegarde contre la possibilité de l'œdème de la glotte;

(!) Voy. sur ce sujet : Langenbeck, Arch. f. klin. Chir., 1879, t. XXIV, p. 824. — Bergman n, Berl. klin. Woch., 1883, p. 684.

(*) A. Iversen, Arch. f. kl. Chir., Berlin, 1885, t. XXXI, p. 610.

(s) Cheever, Boston, med. and surg. Journ., 1878, t. XCIX, p. 133. Reports of the city hosp. of Boston, 1882, p. 140.

(4) Klster, Berl. klin. Woch., 1885, p. 50.

(•) Voy. la discussion de la Société de chirurgie de Paris, 1886 (p. 126, 140, 502, 570, 576).

(•) Trendelenburg, Arch. fiir klin. Chir., 1873, t. XV, p. 353. — Michael, Ibid., 1882, t. XXVIII, p. 511. — Mikulicz, Deutsche med. Woch., 1884, p. 53.

4° C'est le seul moyen pour obtenir une plaie aseptique, en bourrant de gaze iodoformée la cavité bucco-pharyngienne ; l'alimentation est ensuite faite par une sonde nasale ;

5° C'est le meilleur procédé pour diminuer la fréquence de la pneumonie, cause ordinaire de la mort après ces opérations. Car cette « schluck-pneumonie * des auteurs allemands est due au passage dans les voies aériennes de parcelles septiques provenant du foyer opératoire.