A. — PHLEGMON CIRCONSCRIT

Le phlegmon circonscrit du plancher buccal est mal étudié. On Ta quelquefois décrit sous le nom d'abcès sous-lingual.

Holthouse, A case of subglossitis. Clin. Soc. Transact., London, 1869, t. II, p. 140. — Dumonteil Grampré, De l'abcès sous-lingual. Thèse de Paris, 1875, n° 212. — Weiss, Abcès sous-lingual. Bull, et méin. de la Soc. dechir., Paris, 1887, nouv. sér., t. XIII, p. 52.

Le phlegmon circonscrit se montre surtout chez l'homme adulte; on a dit que l'alcoolisme y prédisposait. Le plus fréquemment il résulte de la propagation d'une inflammation voisine, en particulier d'une périostite de la face interne du maxillaire, souvent liée à l'évolution vicieuse d'une dent de sagesse et s accompagnant d'un abcès qui a fusé à la face supérieure du mylo-hyoïdien.

Les symptômes sont ceux qu'on rencontre ordinairement dans le phlegmon. Du côté de la peau il n'y a en général que peu de rougeur» mais tout le plancher buccal et la région sus-hyoïdienne sont le siège d'un œdème considérable. La langue est tuméfiée et soulevée vers le palais, la déglutition est difficile, la voix altérée, la respiration enfin est gênée, quelquefois à un poinl tel que la trachéotomie est nécessaire.

La résolution, mentionnée par Holthouse, est rare ; presque toujours le phlegmon suppure; dans quelques cas, il s'ouvre spontanément dans la bouche, mais môme alors l'incision extérieure n'est pas évitée, le foyer se vidant en général mal et s'étendant vers les régions inférieures.

Pour ouvrir ces abcès, on fera une incision petite, médiane et verticale, un peu au-dessous du menton, et par cette incision on ira avec la sondç cannelée très profondément à la recherche de l'abcès, situé au-dessus de la sangle mylo-hyoïdienne ; de cette façon on aura toutes chances d'avoir une cicatrice dissimulée par la saillie du menton. La fréquence du point de départ périostique de ces abcès fait que l'on doit toujours, en dépit de l'œdème lingual alarmant, rechercher s'il n'existe pas un foyer sous-porioslique accessible, une dent malade à extraire.

B. — PHLEGMON GANGRENEUX

Le phlegmon gangreneux du plancher buccal a été quelquefois décrit sous les noms de cynanche sublingualis typhoïdes, d'angine de Ludwig, d'angine sous-maxillaire infectieuse.

Boesche, Die herrschende Krankheit in Schwenningen. Wi'rt. med. Correspondenxblatf, Stuttgart, 1835, t. V, n* 15. — Ludwig, Ueber cinc neuc Art von Halsentzûndung. ibidem, 1836, t. VI, n« 4, p. 21. — Leube, Bcobachtungen etniger Fâlle von Cynanche sublingualis rhumatico-typhoides. Ibid., 1836, t. VII, n° 22. — Heim, Zur Geschichte der Metaphlogose des Zellgcwcbcs am Halse. Itrid., 1836, t. VI, n° 10, p. 69. — Schmetzler, Zellgewebsmetaphlogose am Halse. Ibid., 1836, t. VI, n-1 17 et 18. — Gamerer, Ueber Cynanche sublingualis oder Angina Ludwigii. Ibidem, 1837, t. VII, n8 10. — Heyfelder, Cynanche sublingualis typhoides. Studien im Gebiete der Heilwissenschaft, Stuttgart, 1838, t. I. — Bergmann, Fall einer todtlich abgelaufenen Halsentzûndung. Caspers Woch. f. die atlgem. Iteilkunde, 1840, n# 46, p. 740. — Timpe, Fall von typhôser rhcumat. Halsentzûndung. Casper's Wochenschr., 1841, p. 285. — Albers, Angina submaxillaris. Schmidt's Jahrb., Leipzig, 1844, t. XLIV, p. 176. — Zillner, Sechs Fâlle von einer besondcren Entzûndung des Bindgewcbs am Halse und an der Kiefergegend. Oesterreich. med. Woch., Vienne, 1845, n° 34, p. 1049. — Blasberg, Einige Fâlle von sogenannter Cynanches typhoides, etc. Casper's Wochenschr., Berlin, 1846, n* 47, p. 752. — Cnopf, Ein Fall von Cynanche subling. rheumat.-typh. Deutsche Klinik, Berlin, 1840, n* 4, p. 45. Stanelli, Cynanche subling. rheumatico-typhoides. Ibid., 1850, n#5, p. 46. — Spengler, Brandige Zcllgewcbsentzûndung an der Unterkiefer-Speicheldrûse, Ibid., 1851, n, 4, p. 35.— Thaden, Tiefe Abscesse am Kieferwinkel. Schmidt's Jahrb., Leipzig, 1872, t. CLVI, p. 59. — Maunder, Inflammation of floor of mouth, longue, pharynx and side ofneek; laryngotomy. British med. journ , London, 1873, t. I, p. 117. — Houillon, Contribution à l'étude de l'angine de Ludwig. Thèse de Strasbourg, 1875. — Berkeley Hill, Angina Ludovici. Brit. med. journ., London, 1882, t. 11, p. 683. — Koenig, Die entzûndlichen Processe am liais. Deutsche Chir. von Biliroth u. Liicke, Stuttgart, 1882, livre XXXVI, p. 20. — Roser, Die Ludwig'schc Angina. Deutsche med. Wochenschrifl, Berlin, 1883, n*ll, p. 153. — Bgehler (G.), Étude cr. sur l'angine de Ludwig. Thèse de Paris, 1884-1885, n° 295. — Tordens (E.), Angine de Ludwig chez les jeunes enfants. Bev. mens, des mal. de Vtnf., Paris, 1885, p. 570. — Tissier (P.), Angine sous-maxillaire infectieuse. Progrès méd., Paris, 1886, p. 714, 754, 757, 775 et 708. — Chabrol, De l'angine dite de Ludwig. Thèse de Pans, 1886- 1887, n* 08.

Ludwig, qui le 'premier a attiré l'attention sur le phlegmon gangreneux du plancher buccal, en faisait une maladie infectieuse spéciale. Son opinion, acceptée en Allemagne par ses contemporains et encore défendue aujourd'hui par Roser, a été soutenue en Angleterre par A. Barkers, et en France par P. Tissier. Elle fut vivement attaquée par bon nombre de chirurgiens, qui ne virent là rien de spécifique. Bœhler, dans une bonne thèse, réunissant le plus grand nombre des faits publiés, lui refuse une nature indépendante.

Lorsqu'on lit les observations, môme celles des auteurs les plus favorables à la spécificité, on arrive à conclure qu'on a réuni sous un même nom des affections très différentes (ostéopériostites et adéno-phlcgmons d'origine dentaire, phlegmons consécutifs à des angines, etc.), mais présentant toutes un caractère commun, Y inflammation gangreneuse du tissu cellulaire profond de la région susrhyoïdienne et du plancher buccal, en particulier du tissu susjacent à la sangle du mylo-hyoïdicn. Ces phlegmons se propagent facilement dans les régions profondes du cou; ils ont une marche aiguë et sont suivis d'une mort rapide; ce sont eux que Ludwig a eu en vue lorsqu'il a décrit une affection angineuse spéciale à processus érysipélateux. Nous croyons qu'il s'agit non d'une affection spécifique, mais d'un phlegmon gangreneux sans que cependant nous puissions rien affirmer en l'absence de toute donnée bactériologique.

Étiologie. — L'âge paraît avoir une certaine importance sur le développement de cette forme de phlegmon. C'est de vingt à trente ans qu'est son maximum de fréquence; on l'a toutefois observé pendant l'enfance, mais jamais chez les vieillards. Le sexe masculin est frappé de préférence. Le côté

dr*it serait plus souvent atteint que le côté gauche. On a encore signalé les refroidissements répétés, la contagion, etc.

L'introduction de l'agent infectieux aurait lieu le plus souvent au niveau d'une dent cariée, des lésions consécutives au développement difficile de la dent de sagesse, d'une fissure de la commissure labiale, d'une exulcération aphteuse, d'une ulcération herpétique. Elle pourrait aussi se faire par les conduits glandulaires, le canal de Wharton. C'est le seul mode d'entrée qu'admette Roser, bien à tort, quelques autopsies ayant montré l'intégrité absolue de la glande sous-maxillaire.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont celles qu'on observe dans le phlegmon diffus; les veines sont quelquefois thrombosées; la glande sousmaxillaire est tantôt absolument saine, tantôt remplie d'un liquide fétide.

On a noté fréquemment l'existence de lésions inflammatoires du côté des muscles et de la muqueuse du larynx et, dans quelques cas, des manifestations à distance dans les plèvres, le péricarde, le péritoine, les ventricules cérébraux, etc. Comme dans tous les états infectieux, la rate est tuméfiée, ramollie et friable.

Symptômes. — A la suite d'un refroidissement, au déclin d'une angine, d'une amygdalite légère, après des douleurs de dents, quelquefois sans cause appréciable en pleine santé, le sujet est pris de léger mouvement fébrile (frissons répétés, céphalalgie, courbature, inappétence), de gêne dans les mouvements de la déglutition; en même temps ou peu après, apparaît la tuméfaction sous-maxillaire, qui quelquefois est dure comme du bois, au dire des observateurs. Rapidement, en deux ou trois jours, cette tuméfaction augmente considérablement ainsi que les symptômes généraux ; la maladie est confirmée.

La tuméfaction ne descend en général que jusqu'au niveau du cartilage thyroïde; on l'a cependant vue aller plus bas, jusqu'au sternum. La tête est raide, un peu penchée en avant et du côté enflammé; la peau du cou, normale au début, devient rosée et môme rouge. Au palper on n'a pas la sensation d'empâtement dur que donne l'adéno-phlegmon, mais nulle part on ne trouve de fluctuation.

La salive coule au dehors par la bouche entr'ouverte et l'on peut apercevoir dans l'intervalle des dents, que le malade n'écarte qu'avec difficulté, la langue quelquefois normale, le plus souvent tuméfiée, toujours refoulée en haut. Le plancher buccal est saillant et forme un bourrelet rouge violacé à la face interne du maxillaire inférieur.

La fièvre est vive (40 degrés), il y a une teinte subictérique des conjonctives, de l'albuminurie, etc., en un mot, tous les signes d'un état infectieux.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Par un traitement chirurgical énergique, on arrive souvent à enrayer la marche de l'affection et à obtenir une amélioration rapide.

Abandonnée à elle-même, la maladie évolue en général vers une terminaison fatale; tantôt l'asphyxie survient par suite de l'extension des lésions vers l'orifice supérieur du larynx, tantôt des gaz se développent dans le tissu cellulaire,

des perforations spontanées multiples se font soit du côté des muqueuses, buccale et pharyngienne, soit à la peau, et la mort survient au milieu de phénomènes généraux septicémiques, quelquefois avec le cortège symptomatique de la pyohémie.

Ludwig dit cependant avoir observé la guérison en l'absence de toute intervention.

Diagnostic. — L'adéno-phlegmon sous-maxillaire se distingue facilement; seuls les abcès sous-linguaux et les ostéomyélites aiguës du maxillaire inférieur peuvent prêter à confusion.

Dans l'abcès sous-lingual on a des phénomènes locaux rappelant quelquefois beaucoup ceux du phlegmon diffus au début; mais les symptômes généraux n'ont pas l'allure infectieuse de ceux du phlegmon gangreneux; un palper minutieux permet de trouver au milieu de l'empâtement œdémateux un point plus induré, plus douloureux; enfin l'incision ouvre un foyer, souvent très petit, il est vrai, mais dont l'ouverture est suivie d'un amendement presque immédiat des symptômes.

Dans Y ostéomyélite aiguë du maxillaire inféineur, la tuméfaction occupe moins franchement la région sus-hyoïdienne, elle s'étend au-dessus du bord inférieur du maxillaire; il y a plus rapidement tendance à la formation d'un foyer collecté; mais, comme dans un certain nombre de cas, l'ostéomyélite aiguë infectieuse du maxillaire s'accompagne de phénomènes gangreneux, le diagnostic avec le phlegmon diffus du plancher buccal peut présenter quelquefois les plus grandes difficultés.

Pronostic — Le pronostic est grave, peut-être moins qu'on ne le dit généralement, si le traitement est bien dirigé.

Traitement. — Le traitement chirurgical est d'une importance capitale : une ou plusieurs incisions sont nécessaires pour dégorger ces tissus infiltrés de pus, sans collection en aucun point. Il ne faut pas craindre de faire ces incisions profondes, de les agrandir, de les creuser au thermocautère, si l'on voit que les accidents inflammatoires ne s'amendent pas d'une façon immédiate. On obtiendra ainsi, en même temps qu'une diminution des phénomènes locaux, une cessation presque complète des symptômes généraux.

De plus, on prescrira de fréquents lavages antiseptiques de la cavité buccale et l'emploi à l'intérieur de toniques et d'alcool.

Les tumeurs, ayant leur point de départ dans les glandes salivaires de la région, seront étudiées plus loin (') ; nous nous bornerons donc ici à l'étude des kystes non salivaires, des tumeurs sanguines, des lipomes et de l'épithélioma du plancher buccal.

(«) Voy. p. 431.