CORPS ÉTRANGERS

Les corps étrangers des voies salivaires sont rares, ce qui s'explique facilement par la difficulté de leur introduction dans des canaux d'aussi petites dimensions.

On les observe dans le canal excréteur de la glande sous-maxillaire plus fréquemment que dans celui de la parotide, ce qui tient, d'une part, à la situation de ce dernier; d'autre part, à l'étroitesse extrême de son orifice buccal. Ils sont plus rares chez la femme que chez l'homme.

Claudot (M.), Essai sur les corps étrangers du conduit deWharton et leurs rapports avec la grenouillette. Arch. gén. de méd., Paris, 1874, t. II, p. 22 et 159. — Chauvet (P.), Des corps étrangers du canal de Wharton venant de l'extérieur. Thèse de Paris, 1877, n° 218. — Poulet, Traité des corps étrangers. Paris, 1879, p. 757. — Narbonne, Corps étrangers des voies salivaires. Thèse de Montpellier, 1881, n° 54. — Consulter en outre la bibliographie des calculs.

La nature de ces corps étrangers varie, mais presque toujours ils présentent comme caractère commun d'être rigides et d'avoir une forme allongée, conditions à peu près nécessaires pour permettre leur introduction. C'est ainsi qu'on a vu, dans le canal deWharton, une soie de sanglier (Robert, Tédenat), une arôte de poisson (Délery), une défense d'oursin (Narbonne), un épillet (Claudot), un brin de paille (Cumano, Richet, Cabot), un poil de brosse à dent (Chauvet), etc.

Les symptômes qui traduisent l'existence d'un corps étranger des voies salivaires débutent en général brusquement. C'est souvent au milieu d'un repas, quelquefois plusieurs heures après et sans cause appréciable, qu'on les voit éclater brusquement par une douleur rarement vive, quelquefois atroce, qui peut s'accompagner de phénomènes de rétention salivaire, caractérisés

par une sensibilité extrême et une tuméfaction de la glande correspondante. La douleur du début se calme généralement pour reparaître au bout d'un temps variable, et, si le corps étranger n'est pas extrait, il est fréquent de voir se développer des lésions secondaires du côté du canal et de la glande.

Le canal se dilate et s'enflamme; de là un écoulement muco-purulent par Yostium, que Robert a vu rouge et ulcéré. L'extension de l'inflammation à h glande se caractérise par l'apparition d'une tuméfaction dure et douloureuse à son niveau; un degré de plus et l'inflammation aboutit à la suppuration, comme le fait a été observé à la région parotidienne par Senator, à la suite de l'introduction d'un brin de duvet dans le canal de Sténon. Bien plus, l'ouverture du foyer suppuré a été suivie d'une fistule salivaire chez un malade de Dubois, porteur d'une arête dans le canal de Sténon. Après une première période aiguë, la marche de l'affection devient essentiellement chronique; mais assez fréquemment elle est interrompue par des accès de douleurs, dites coliques salivaires (l). Au cours de ces coliques, le corps étranger peut être expulsé spontanément par les voies naturelles ; d'autres fois, il sort par une fistule, le plus souvent il reste en place ou ne se montre qu'à l'orifice du canal jusqu'au moment où le chirurgien intervient. Enfin, il peut devenir le centre d'une concrétion (*). .-..,*

Le diagnostic se fait surtout par la brusquerie du début et la rapidité du gonflement; on ne peut toutefois l'affirmer qu'autant qu'on a pu reconnaître directement la présence du corps étranger.

Le pronostic, tout en ne présentant généralement pas de gravité, doit cependant être réservé. Délery a vu un malade dépérir par suite de la gêne apportée à l'alimentation par une arête entrée dans le canal de Wharton (*).

Le traitement consiste dans l'extraction, par la bouche, du corps étranger. Cette extraction sera faite soit directement lorsque l'extrémité du corps apparaît à l'extérieur, soit par compression du canal d'arrière en avant, soit même à l'aide d'une incision, nettement indiquée lorsqu'il y a suppuration. Le plus souvent, les accidents cèdent rapidement à celte intervention.

Dès \ 856, A. Paré avait nettement signalé l'existence de pierres soies la langue, mais le siège exact de ces concrétions ne put être établi qu'après les découvertes anatomiques de Wharton, de Rivinus et de Bartholin, soit vers la fin

(') Voy. plus loin, p. 404.

(*) Nous citerons entre autres le cas de Séguignol où une concrétion s'était formée autour d'une petite écharde de bois, celui de Paquet, où un grain de blé était le centre d'une concrétion, etc.

(3) Délery, Calcul salivaire formé autour d'une arête de poisson. Revue de ihërap. inédchir., Paris, 1853, p. 75.

CALCULS SALIVAIHKS. 899

i xvii' siècle. Bien que Christian Schérer, en 1757, eflt admis, d'une fuçori précise, que le siège des calculs était dans le canal dit de Wliarton, nous voyons encore Louis, Boyer, llicherand, Mnrjolin, décrire les calculs sous le nom de ranule concrète et les regarder comme des productions extérieures au canal de Wharlon; bien plus, en 18-il>, Slanski soutient encore, dans les Archives de médecine, qu'il ne s'agit là que de dents déviées. Aujourd'hui la question est jugée; les Ctilcttls salivaires, nettement séparés par Malgaigne des grenouillettes, sont bien connus, el depuis la remarquable thèse de Closmadeuc (1855), les nombreux travaux qui se sont succédés n'ont fait qu'ajouter des points spéciaux à une question dès lors bien étudiée

Jourdain. Maladies de Ui bouche. Paris, 1778, l. II. p. ,170-5*11). — 1' au chaud, Le chirurgien dentiste, l'aris. 1780, 5" édil.. t. I, p. 1711. — IIochlkns. Observations de calculs salivaires. Arrh.gé.n. de tnéd., Taris, 1837, 2" série, 1. XIV, |). ML — Stansm. Ilecherches sur les corps è Iran gor s trouvés dans la région snhling. el considérés comme calculs salivaires. Arch. gén. de mM„ IMris. 1840, 4" série, l. XII. p. \?\. — Rayer, Sur un calcul salivaire. <'„,„/</. ■-■ rendra et mém. de In Sue. de hint.. Paris, 1853, I" série, t. IV, |i. 71. — Jaiuavay, Calcul salivaire (rapport de Formel). Mém. de In Soc. de chic, Paris, 185-1, t. III, p. 356. — De Clos- Muii.i i :. Recherches historiques sur les calculs des canaux salivaires. Thèse de l'aris, IB55, n* 177 (bibliographie). — Démorey, Iles calculs de la glande sous-maxillaire. Thèse de Paris, 1850. a- 376. — Bli.v, Mémoire sur les calculs dit canal de Wliarton. Saint-Quentin, 1858. — Lancelot, lies calculs salivaires. Thèse- de Paris, 1801, u* 1H7. — Dochlen, Des calculs salivaires. Thèse de Paris, 1865, n* Ml. — Terhikh (F.), Calcul salivaire vol. ayanl donné lieu à Tablât, presque ("talc de la glande siois-niaxitlairc. Bull, ri mém. tir In Sur.dr rhir., Paris, 1874, 3- série, t. III, p. 34D. — l'AOUEr, Calculs du canal de Sténon. Bull, de In Sur. lie chir., l'aris. 1875, nouv. série, L I, p. 011. — Richet, Iles calculs salivaires. /•><( ,«■<■ médic, Paris, 187n, p. 17, 33 el 57. — Sirus Piiio\di, Des calculs salivaires. Ihid., p. 81. — Mareau (II. 1. LLudc sur les calculs salivaires du canal de Wharlon et de la glande sousriiaxillairo. Thèse de Paris, 1876, n' 585. — Feiioci (A.), Conlribuz. alla sloria dei ealcoli salivari. Comment, elin. di Pian, 1877, n~ ^ et suiv. — Fiieudenbekii, L'eher das Vorkoiunieii eincs ungewrihiilich grossen Spetclielsleincs. Berlïlier Min. Worhrnarhrifl, 1877, p. 704. — IIiirteluUI'. Deux calculs salivaires extraits du canal de Wharlon. Bull, el mém. de, la Sec. de ,l,i,:. Paris. 1877. nouv. série, l. NI, p. 31. — Duplay (S.), Diagnostic e< palhogéniu de l'inflammation de la glande sous-mavillairo. Accidents de la lithiase salivaire. Conférence! dt rli„. rhirurg., Parts, 1877. p. MO. — Newcome Rovle, A calculus removed friim under Blé longue. The Lanect, London, 1877, l. Il, p. 880. - l>Esrni:s | A.t, Calculs du canal de Wharlon. Bull, el mém. île In .Sic. de rhh:, Paris, I87N. nouv. série, t. IV, p. 84. — ChevaLleheai . Calcul du canal de Wliarton; influence de la diallicse rluunatismale; coliques salivaires à l'époque dos règles; extraction du calcul; conlinu-olion dos accidents, l-'niuee méd., Paris. 1878, p. 001. — IlEKrlis el LAiiortnETTE (rapport par A. Ilespivs). lleuv observations de calcul du conduit de Wharlon. Bull, et mém. de la Soc. de Mr., Paris, 1878, t. IV, p. 84. — Teriuaniam'/ (A.), Iles calculs salivaires. Thèse de Paris, 1878, n* 8*. — Steiger (A.), Speioholslcin von tingewôhidirher Crosse. Corretp.-Bt. f. Srhw. Atrile, 1870, p. 145. — POULET. Traili des corp> étranger*. Paris, 1879. — Kleykowski, Étude sur les calculs saliYaires du ■ anal de Wliarton. Thèse de Paris, 1880, n- 37.— CotAs (IC). Ile la lithiase salivaire el de ses rapports avec fartliritismo. Thèse de Paris, 1880, n- 333. — Delohme (E.|, Calcul de la gJMtHe soiis-ui;i\illaire. Dictionnaire de méd. et dt Mr. prat., Paris. I8K2. 1. XXXIl.p. 32t. — Scumuh (A.). Iles calculs salivaires. Bei\ méd. ,ie t'E»i, Nancy, 1883, I. XV, p. 133, 332, 36.-. el 307. — Chrétien, Calculs salivaires do la parotide. Dût. rnrycl. de* se. méd., Paris, 1885.

9 8Èr., L XXI, |i. 131.

Étiologie et pathogénie. — Les calculs salivaires sont beaucoup plus fréq ucols chez l'homme que chez la femme ; sur 81 faits où le sexe est indiqué, on ne trouve que l'J femmes (de Closmadeuc). C'est dans l'Age adulte qu'on les a presque constamment rencontrés, aussi de Closmadeuc nous dil-il qu'ils ne s'observent jamais avant vingt ans, ni après soixante ans. Celte règle, tout en restant exacte, n'est pas aussi absolue qu'on l'a dit. llurdel (de Vicrzon), chez un enfant de trois semaines qui ne pouvait téter et présentait une lu me-

faction notable de la glande sous-maxillaire, énucléa par une simple incision un calcul du volume d'un grain de hlè ('); Wright en donne une observation chez un enfant de neuf ans (') et Schenk en publie deux cas intéressants chez des sujets de sept el. de douze ans (J). Bien que peu nombreux, ces faits suffisent h établir que les calculs salivaires, tout en élant rares, existent dans la première période de la vie.

La pathogénie de ces calculs est encore peu connue. On n'en est évidemment plus au temps où l'on croyait qU0 |r calcul n'était qu'un amas de sang caillé (Munnichs, Louis}; mais, comme pour les calculs des autres régions, on n'a guère pénétré le mode intime de leur formation. Il y a cependant toute une série de concrétions dont la cause déterminante est indiscutable, nous voulons parler de celles qui se forment autour d'un corps iHranger, une écharde dans un cas de Séguignol, une arête de poisson chez un malade de Délcry, etc. ('). Par analogie, on a incriminé, dans bon nombre de cas, le tartre dentaire et l'on a dit que des parcelles de tartre, détachées des dents, s'introduisaient dans le canal de Wharlon et y devenaient le centre de formation de calculs (5). Cette hypothèse, soutenue par le professeur Michel dans une série de leçons faites a l'Hôtcl-Dieu en 1875, rendrait compte de ce fait que les calculs sont plus fréquents cher, l'homme que chez la femme, chez les adultes que chez les enfants, dans le canal de Wharlon que dans le canal de Slénon. Bien que vraisemblable, clic est insuffisante à expliquer tous les cas. Les calculs salivaires peuvent s'observer chez des malades prenant grand soin de leur bouche el ayant des dénis en parfait état ('}. Aussi a-t-on cherché d'autres causes à leur formation. Pour Wright ('), elle est sous la dépendance de la rétention de la salive que détermine la compression du canal excréteur par une tumeur de la glande ou d'un organe voisin. Celle théorie a été baltue en brèche par divers auteurs, en particulier par Immisch ('), qui fait avec raison observer que les tumeurs de la région parolidienne sont incomparablement plus fréquentes que celles de la région sous-maxillaire, cl que les calculs de la parotide sont cependant exceptionnels. Il admet cependant l'action rie la rétention salivaire mais à la suite d'un

,'. chez un nouvel il- ni', Comptes rendu» de l'Acad. drts'.

"'/ p/jtJi,iluiii/ "f thr ..i/iir'. I.i-ndiin, 1843.

!, llb. VII, IMS.

mples in Chaitvet, Dr» rurpa ttrangeri du c,

al de Whar-

(') Burokl, Observ. do calcul s; Paris, IHI», t. XL, p. 803.

(*) WniGIIT. On Ihe ptiysiology u

(*) Schenk, OèéenmUomtà medic. i

(«) On en trouve une série ion. Thèse de Paris, 1877, n

(*) Galippe admet que ce sont des nnws microbiens qui forment le centre du calcul. {France méd., Paris. 1M0, t. II, p. 10*1.)

(*) La rareté relative des calculs dans la glande parotide a, du reste, élé. expliquée d'autre façon par les divers auteurs qui si1 sont oernpés de la question. Di imiioi i: (/tenue tnéd., IH-lii) pense que celle rareté tïenl a ce que les mouvements du maxillaire, facilitent la sorlie delà salive parolidienne et empêchent i.i rélenlinn si une cause quelconque tend h la faire naître. — Félix Uhl-n (AU m. inédit) est porté à faire jouer le principal rôle ù la composition différente îles liquidas sécrétés. La saliva parolidienne renferme bien une quantité plus considérable de carbonate de chaux, mais les phosphates ealciques el magnésiens dominent dans la salive sous-maxillaire, el ce sonl eux qui composent presque exc.lusiicuM'iit les concrétions salivaires.

C) l.oe. cil.

O Immisch, Die Speiclielsleiii Krankheil. DeMsrhc Chir., 18111.

mécanisme spécial. Pour lui, comme pour T. de Closmadeuc, Moreau et Terdjaniantz, il faut tenir grand compte de ce fait qu'au calcul est le plus souvent associé un état inflammatoire manifeste des canaux saliv aires, pouvant les rétrécir en certains points, faire obstacle à l'écoulement de la salive et amener ainsi un dépôt de sels d'autant plus facile que peut-être l'inflammation de la glande entraîne un changement dans la composition du liquide salivaire excrété.

Ce changement dans la composition de la salive avait une importance capitale pour Ch. Robin; celui-ci admettait que la diminution de la matière organique qui maintenait à l'état de dissolution certains principes minéraux normalement insolubles, suffisait à déterminer la production de calculs. Peut-être est-ce par un mécanisme de cet ordre qu'agit la diathèse arthritique incriminée par Chevallereau, par Gouas, et bien établie, chez quelques malades, par Schmitt.

Anatomie pathologique. — Toutes les glandes salivaires peuvent être le siège de calculs, mais ceux-ci ne s'observent pas avec une égale fréquence dans chacune d'elles. On rencontre assez souvent dans les glandes du voile du palais, qui peuvent être assimilées aux glandules salivaires, des calculs à l'état plus ou moins pulvérulent ('); il est beaucoup plus rare de les voir durs, volumineux, formant une seule masse, sans hypertrophie des glandules qui ne sont que dilatées. Anselmier a publié deux observations de cet ordre (*). On en a trouvé aussi, mais rarement dans les glandes sublinguales. Dourlen(s) en réunit trois cas dans sa thèse. Ceux de la glande parotide et du canal de S tenon, tout en étant plus fréquents, sont cependant beaucoup plus rares que ceux de la glande sous-maxillaire et du canal de Wharton. Th. de Closmadeuc relève 101 calculs de cette dernière catégorie pour 11 de la première.

Que le calcul soit parotidien ou sous-maxillaire, il peut occuper la glande elle-même ou son canal excréteur; il peut même siéger à la fois dans le canal et dans la glande comme dans un cas de Jobert. Les calculs de la glande sont relativement rares (*); ceux du canal excréteur, beaucoup plus fréquents, siègent en général à une distance variable de son orifice, le plus souvent à 1 centimètre en arrière ; quelquefois ils font saillie au niveau de l'ostium.

1° Caractères des calculs. — Ordinairement le calcul est unique; la multiplicité des calculs a cependant été observée. Jobert en a extrait 6, Drelincourt 7, Ribes 10, Arrachard tout un chapelet. Il est plus fréquent de voir deux calculs qui quelquefois sont articulés.

Le poids moyen de ces calculs est de l«r,50 à 2 grammes; toutefois, nous voyons Bassow (de Moscou) extraire du canal de Sténon un calcul de 18^,60, Richet du canal de Wharton, un calcul de 10*r,33.

(») Robin (Ch.), Traité des Humeurs, Paris, * édit., 1874, p. 616.

(*) Anselmier, Union méd., Paris, 23 octobre 1856.

(*) Dourlen, Des calculs salivaires, Thèse de Paris, 1865, n° 220.

(*) Leroy de Langevinière (Année méd. de Caen, 1876) en rapporte deux observations ducs à Fleury et à Rouer; Rides (art. Organes salivaires, Dict. en 60 vol.) en relate un exemple, de môme Jobert de Lamballe (Gai. des hop., Paris, 1850 et 1852). Plus récemment, Paulet et Panas en ont communiqué trois cas à la Société de chirurgie (Bull, de la Soc. de c/iir., Paris, 1869, p. 155) ; Terrier un (ïbid., 1874, p. 349). Au niveau de la parotide les concrétions intra-glandulaires ont été observées par Abeille, par Plater, etc.

Leur forme rappelle celle d'un noyau d'olive, lorsqu'ils occupent ]< de Wharlon; elle est, au contraire, arrondie lors de calcul intra-glandulaire Leur surrace est parfois régulière, le plus souvent bosselée; quelquefois on constate une rainure en gouttière destinée à laisser passer la salive; cette rigole latérale ne s'observe que sur les calculs développés dans les canaux excréteurs; elle manque sur les concrétions formées dans les culs-de-sac glandulaires. La couleur des calculs est grisâtre ou d'un blanc mal; parfois ils sont teintés en noir ou en jaune. Maisonneuve en a observé un qui était rouge brique. Leur consistance est variable, parfois telle qu'on ne peut écraser la pierre entre les doigts; d'autres fois, au contraire, se réduisant facilement en poudre blanche, d'apparence farineuse.

Sur une coupe, ces calculs ont le plus souvent unp apparence stratifiée cl quelquefois on trouve au centre un corps élranger. L'analyse chimique montre qu'ils smil composés en grande partie de phosphate de chaux; en moyenne on a 80 pour HIO «le phosphates, !0 de carbonates, 10 de matières organiques (lira les, etc.).

2" Lésions des parties (/voisinantes. — Les lésions déterminées par la présence du calcul n'ont élé que peu élu il ici-, vu la rarelé des examens analomo-palhologiques. Un certain nombre de points de la question sont cependant aujourd'hui élucidés. De Closmadeuc avait déjii noie. dans un cas, que la dilatation du canal était limitée an point même qu'occupait le calcul. Il existait cependant, chez son malade, des altérations de la glande sous-maxillaire qui élait • très volumineuse, presque le double de la glande du côté opposé. • L'élude de ces altérations a été reprise dans ces dernières années par F. Terrier, d'Arcy Power et P. Berger. La glande s'indure, pac suite de l'existence d'un processus scléreux, bien décrit par Pîlliel.

Cette sclérose péril obul aire et cudolobulaire amène la disparition à peu près complèle de la glande.

Celle atrophie se développe pat l'intermédiaire de cellules lymphaliques réunies en foyers et ayant tous les earnclèrcs du tissu de granulation des productions inflammatoires d'origine infectieuse.

Pour les glandes salivaircs, comme pour le rein, il ne s'agit donc nullement de lésions consécutives a la rétention du liquide sécrété. La ligature du canal de Wharlon est insuffisante a déterminer une lésion en l'absence de tout agent infectieux, comme le démunirent les recherches encore inédiles de

CALCULS SALIV AIRES. 403

M. F. Brun ('). Cet expérimentateur, ayant laissé chez un chien une ligature sur le canal de Wharlon, 1res prés de la glande sous-maxillaire, pendant un mois, enleva les glandes salivaires des deux côlés; il put constater que la glande qui correspondait au canal oblitéré n'était pas augmentée de volume; une légère dilatation existait seulement en arriére de la ligature. L'examen microscopique, pratiqué compnrnlivcment sur les deux glandes par M. Sabourin, démontra leur parfaite identité de structure (*).

L'évolutic

s calculs

Symptômes. — Marche et terminaisons, salivaires présente les plus grandes variétés.

Dans certains cas, relativement rares, l'expulsion du corps du délit est le premier phénomène observé. C'esl par hasard, au milieu d'un repas, que le malade sent sous la langue un léger picotement, a la sensation d'un corps étranger et crache une concrétion de volume variable qu'il prend presque toujours pour une dent.

D'autres fois, le premier symptôme est la constatation d'une tumeur déjà grosse comme une olive.

Le plus souvent, les calculs déterminent des poussées inflammatoires d'intensité variable. Le début des accidents est en général brusque cl caractérisé par des phénomènes douloureux. Tanlôt c'est un picotement, une sensation de brûlure sous la langue ; tantôt c'est une simple géne plutôt qu'une véritable douleur. La mastication et surlout la parole sont plus ou moins embarrassées. Rarement les malades se plaignent de sécheresse de la bouche; bien plus ils accusent souvent une salivation exagérée. En même temps qu'ils éprouvent du cote de la cavité buccale ces diverses sensations, ils constatent, dans la région sous-maxillaire ou parotidienne, un gonflement qui augmente au moment des repas et diminue par la pression. L'examen direct montre que le plancher buccal est plus rouge du côté

(') Biiun (KO. Mêm. médtt.

(*) Nous savons que MM. Arnozan et Vah.laud (Compte» rendus de lu Sur. i» bM., Patte, 18*1, 7* série, t. III. p. 22fi) ont observé, a la suite de la ligature du canal de Slénon. la dilatation des romluils saliva ires, bientôt suivie d'une infiltration embryonnaire aboutissant à une sclérose de l'organe, dont les éléments glandulaires disparaissent |iar le fait il une atrophie rapide; mais rien ne nous dit qu'ils n'ont pas eu affaire à une sidérose infectieuse, déterminée par une opération msiirilsaminml aseptique. Les lésions srlércusesde la glande se produisent du reste en l'absence d'une oblitération complète du canal; le fait est spéeillé dans l'observation de Closmadeuc, qui nous dit que ■ partout on pouvnil engager une soie de sanglier entre le calcul et les parois du canol -. La sclérose de la glande peut même exister en l'absence de toute gène permanente au cours de la salive, à la suite d'un processus infectieux aigu du canal de Whaiton, par exemple. C'esl ainsi que, chez un malade du service de M. Terrier, nous avons observé cette année une induration sclèreusr de ta glande sous-maxillaire, consécutive h un phlegmon du plancher buccal, peul-élre déterminé par l'iiilroduclioa d'un corps étranger dans le canal de Wharlon. L'examen hislologique, fait pur M. l'illiet, de la glande extirpée par M. A. fi roc a, monlrades lésions identiques à celles consécutives k la lithiase.

douloureux que du côté opposé. Parfois il existe une tuméfaction allongée, le long du canal de Wharton, dont l'ostium, largement béant, a ses bords rouges et tuméfiés. La pression, exercée avec le doigt le long du canal fait quelquefois percevoir l'existence d'un corps résistant et amène le plus souvent l'issue par l'ostium de quelques gouttes de muco-pus.

Ces divers phénomènes inflammatoires, tant objectifs que subjectifs, cessent brusquement avec la cause qui les engendre, que le calcul ait été expulsé spontanément ou qu'il ait été extrait par le chirurgien. La guérison complète est, pour ainsi dire, obtenue d'un coup.

Cette évolution, en quelque sorte anormale, des calculs salivaires, peut être interrompue par des accidents multiples, qui constituent autant de complications.

Parfois surviennent, en particulier à l'occasion des repas, de véritables accès douloureux, coliques salivaires qui peuvent être très intenses et s'accompagnent parfois d'irradiations jusque dans l'oreille correspondante (f).

Pendant ces crises douloureuses, on voit quelquefois se produire un gonflement rapide du plancher buccal, dont la nature exacte est encore assez mal déterminée et qu'on a décrit sous le nom de grenouillelte aiguë {*).

Chez d'autres malades la glande s'enflamme, l'action combinée de l'irritation produite par le calcul et de la rétention salivaire favorisant les inflammations microbiennes ascendantes, parties de la cavité buccale. Tantôt il s'agit d'un processus chronique; la glande constitue alors une tumeur assez nettement délimitée, dure, douloureuse à la pression, s'accompagnant d'un écoulement purulent par Yostium. Tantôt le processus est aigu et devient le point de départ de phlegmon du cou(s).

Dans quelques cas, le calcul détermine des poussées inflammatoires locales, qui aboutissent à l'ulcération et à la perforation du canal. Cette migration anormale du calcul détermine la formation d'abcès, quelquefois multiples, et peut être le point de départ d'une fistule salivaire, sans intérêt lorsqu'il s'agit de la portion buccale du canal de Wharton, plus importante lorsqu'elle va du canal de Sténon à la peau.

La marche des calculs salivaires est, on le voit, des plus variables. Dans une première série de faits, le calcul est expulsé soit silencieusement, soit à la suite de phénomènes inflammatoires de courte durée ; dans une seconde catégorie, l'évolution est lente, les troubles sont presque toujours intermittents et des répits de plusieurs mois peuvent succéder à des poussées douloureuses très intenses. Aussi la maladie présente-t-elle une durée assez longue pouvant aller jusqu'à dix ans, voire même jusqu'à dix-sept ans, comme dans un cas de Jarjavay.

Les calculs exclusivement glandulaires ne donnent, en général, lieu à aucun accident, tant qu'ils ne s'accompagnent pas de phénomènes inflammatoires. Plaler a vu leur accumulation dans la parotide arriver à constituer une tumeur du volume d'un œuf. En général, au bout d'un certain temps, survient un

(l) Rabère (C), Expulsion spontanée de deux calculs salivaires. Journal de méd. de Bordeaux, 1882-1883, t. XII, p. 251.

(*) Voy. plus loin, p. 433.

(*) Crouzel, Thèse de Paris, 1874.

abcès, dont la cause est révélée au chirurgien, lors de l'incision, par l'issue de concrétions mélangées au pus.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile lorsqu'il suffit de porter l'index dans la bouche pour percevoir une saillie dure et rugueuse, a fortiori quand le calcul fait saillie à l'extérieur. Il peut, au contraire, être des plus difficiles lorsque l'existence d'une contracture des mâchoires empêche toute exploration, comme le fait est arrivé à Hervez de Chégoin.

Dans l'immense majorité des cas le diagnostic est possible, tout en présentant certaines difficultés. Moissenet, traitant une religieuse de l'Hôtel* Dieu, la crut atteinte d'adénite scrofuleuse, jusqu'au moment où elle lui dit avoir rendu une dent. F. Terrier, Rappeler crurent à des dégénérescences néoplasiques de la glande sous-maxillaire, à cause de son volume et de sa dureté, Dourlens pensa à une périostile du maxillaire, Stanski aune tumeur ossiforme du plancher buccal dans des cas où il s'agissait de calculs salivaires.

La marche intermittente des accidents, le palper du plancher buccal avec un doigt pendant que l'autre main soutient la région sus-hyoïdienne, l'écoulement d'un liquide louche par l'ostium lorsqu'on presse sur la tumeur, les résultats du cathétérisme fait avec le stylet de Méjean, l'acupuncture, etc., sont autant de signes qui permettront d'éviter les diverses erreurs que nous avons signalées et de faire, en même temps, le diagnostic avec les sous-maxillites non calculeuses que nous décrirons plus loin ('). Lors de la première attaque on peut croire à un corps étranger.

Pronostic. — Le pronostic est en général bénin ; Rayer a observé un malade qui, depuis quinze ans, portait un calcul sans en éprouver de grands troubles. Cependant il se développe quelquefois des accidents inflammatoires fort graves qui peuvent faire craindre pour la vie, à cause de l'asphyxie qu'ils déterminent; dans d'autres cas, les accidents, tout en ne présentant pas h même gravité immédiate, ont une fréquence et une persistance telles qu'ils nécessitent une intervention. Aussi le pronostic doit-il être réservé d'autant que les calculs se reproduisent fréquemment et rapidement après qu'on les a enlevés.

Traitement. — Le traitement doit être prophylactique et curatif.

Le traitement prophylactique consiste, pour les uns, dans une bonne hygiène buccale, l'ablation des amas de tartre en particulier, dit M. Richet; pour les autres, dans le traitement de la diathèse arthritique et surtout dans l'administration de l'eau de Vichy ; un malade de Schmitt, graveleux urique, n'arriva à se débarrasser de calculs salivaires à répétition, avec abcès multiples et fistules sous-maxillaires, que par un traitement alcalin prolongé.

Le traitement curatif a principalement pour objet l'ablation du calcul. Celleci, à moins d'indications spéciales fournies par l'existence d'un abcès ou d'une fistule, sera faite par la bouche, soit directement avec une pince, soit en faisant progresser le calcul par pression, soit à l'aide d'une incision. Cette ablation est quelquefois suivie de la persistance d'une fistule.

(') Voy. plus loin, p. 407.

Cette extraction du calcul est, en général, immédiatement suivie d'une amélioration considérable. Dans les cas assez rares, où l'ablation du calcul n'est pas suivie d'une guérison absolue, de nouvelles indications thérapeutiques peuvent se présenter. Si les accidents qui persistent dépendent d'une inflammation suppurative de la glande, ils disparaissent en général, après une incision faite en temps et lieu. Si la glande est hypertrophiée, sclérosée ou bourrée de calculs, son ablation peut être nécessaire et est alors suivie de la guérison définitive.

Lors de symptômes inflammatoires très intenses, avec anxiété, dyspnée, on a pu songer à la trachéotomie ; mieux vaut, suivant le conseil donné par le professeur Richet, faire une large incision sous-maxillaire qui suffit pour amener une détente immédiate des accidents inquiétants.