A. — INFLAMMATION DES CANAUX EXCRÉTEURS

L'inflammation isolée des canaux excréteurs des glandes salivaires est rare et le plus souvent liée à la présence de corps étrangers ou de calculs dans leur intérieur. Les accidents que ceux-ci déterminent ayant déjà été étudiés (*), nous n'y reviendrons pas et nous nous contenterons de dire un mot de l'inflammation des canaux salivaires indépendante de tout corps étranger.

Cette inflammation peut ôtre limitée à l'orifice même du canal, comme le fait a été observé par M. F. Terrier, au niveau du canal de Sténon, par suite de la présence d'un aphte occupant son orifice (*). Laurent (5), Evaud(4) l'ont de même notée au cours de stomatites intenses.

Dans quelques cas, l'inflammation s'étend à l'intérieur du canal, donnant lieu à une sorte de catarrhe fibrino-purulent étudié par Kusmaul(5), Ipscher(4)

(*) Voy. plus haut : Des corps étrangers, p. 307, et Des calculs salivaires, p. 398.

(*) Terrier (F.), Sur la rétention parotidienne. Bull, et mém. de la Soc. dechir., Paris, 1880, nouv. sér., t. VI, p. 271.

(*) Laurent, Quelques considérations sur deux cas de rétention salivaire dans le canal de Sténon, Thèse de Paris, 1881, n° 19.

(*) Evaud, Stomatite aphteuse, grcnouillctte parotidienne aiguë. Province médic, Lyon, 1887, p. 661.

(*) Kussmaul, Anfallswcise auftretcnde Speichelgcschwulst in Folge von chronischer eitrig-fibrinoser Entzundung des Stcnon'schcn Gangcs. Derliner klin. Wockenschrift, 1879, n» 15, p. 209.

(*) Ipscuer, Noch ein Fall von Sialodochitis flbrinosa. Berl. klin. Woch., 1879, p. 541.

el Miller ('). Cette affection est communément décrite en Allemagne sous le nom de sialodochitis fibrinosa; en France elle a été mentionnée par un élève du professeur Richet, M. Buffard, sous le nom de grenouillette aiguë(l).

Dans tous ces cas, les phénomènes de rétention salivairc occupent la scène. La région, occupée par la glande (parotide ou sous-maxillaire), est tuméfiée, rénitenle, élastique, tout en restant indolente à la pression. Le malade ne se plaint que d'un peu de gêne lorsqu'il ouvre la bouche; quelquefois cependant, il accuse des douleurs vives et lancinantes. Le gonflement survient au moment des repas, brusquement ou par accès successifs. Tous les phénomènes cessent avec la disparition de la cause de rétention (dilatation de l'orifice du canal avec un stylet lorsqu'il est oblitéré par le gonflement de la muqueuse, expulsion d'un cylindre flbrineux lorsqu'il s'agit d'une inflammation canaliculaire).

Dans la sialodochitis la marche est tout à fait spéciale ; les accidents se reproduisent à plusieurs mois d'intervalle avec fluxion de la glande et œdème de voisinage; la durée de l'affection est indéterminée.

Le diagnostic se fait par le cathétérismc qui permet d'établir l'absence de calcul, de corps étranger et constitue en même temps le meilleur mode de traitement de ces sortes d'accidents.

Certains catarrhes purulents du canal de Sténon sont de même accompagnés, au moment des poussées, d'une augmentation de volume de la glande, qui devient turgescente et sensible au toucher (s).

Enfin on a observé, en particulier chez des verriers, des tuméfactions parotidiennes avec crépitation à la pression et écoulement abondant de salive mêlée d'air el de muco-pus, probablement liées à des catarrhes purulents chroniques avec dilatation du canal de Sténon et de ses ramifications (').

Dans un cas de Deichmûller, il existait au niveau du canal de Sténon une poche que ce chirurgien regarda comme liée à une rupture de ce conduit. L'incision large et le drainage déclive furent suivis de guérison (5).

Les inflammations des glandes salivaires présentent de nombreuses variétés.

On a décrit des inflammations simples, dont l'étiologie mal connue est variable, mais qui présentent toutes comme caractère commun l'apparition rapide d'une tuméfaction uni ou bilatérale, ne persistant que pendant un temps assez court et disparaissant en gépéral spontanément sans laisser de traces de leur passage.

(f) Miller, Die croupOsc EntzOndung des Stenon'schen Ganges, Wiener med. Woch,, 1881, n° 19, p. 529.

(*) Buffard (O.), Sur deux cas de grenouillette aiguë, Thèse de Paris, 1880, n# 126.

(s) Chassaignac, Parotidite canaliculaire. Traité de la suppuration, Paris, 1859, t. II, p. 194.

(4) Demarquay, Tumeur parolidienne avec crépitation à la pression et écoulement abondant de la salive >mélée d'air et de pus, etc. Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1856, 1M série, t. VII, p. 181.

(B) Deichmûller, Luftgeschwulst der Wange, Zcrreissung des Stenon'schcn Ganges. Berl. klin. Wochenschrift, 1890, n° 54, p. 1220.

On les rencontrait fréquemment autrefois au cours d'un traitement mercuriel, alors qu'on cherchait à provoquer la salivation. On les a observées au moment de la menstruation (Habran)(f), comme fluxion supplémentaire de celle-ci (Knapp) (s), après l'ingestion d'iodure de potassium (Reynier, Baker et Villar) (-), au cours de manifestations goutteuses, goutte parotidienne (Rotureau, Garrod, Damaschino, Debout d'Estrécs) (A). Curtis a signalé, sans pouvoir les interpréter, des fluxions parotidiennes chez un blennorrhagique (8) ; nous en avons observé chez un malade atteint de cystite tuberculeuse.

Une variété d'inflammation des glandes salivaires, bien plus importante, est l'inflammation spécifique, connue sous le nom d'oreillons. Frappant le plus souvent la glande parotide, quelquefois Ta sous-maxillaire ou même les deux simultanément, cette affection est du ressort de la médecine. Certaines de ses complications intéressent toutefois le chirurgien : telle l'orchite qui frappe surtout le testicule et laisse souvent après elle une atrophie définitive de l'organe. La prostatite, la ma s ti te, l'ovarite, la tuméfaction des grandes lèvres, sont des complications beaucoup plus rares et ne méritent qu'une simple mention.

La seule variété d'inflammation des glandes salivaires réellement intéressante pour le chirurgien est l'inflammation phlegmoneuse ou suppuralive de ces glandes, en particulier des parotides où elle est plus fréquente que dans les sous-maxillaires.

Mauiucheau Beauchamp, Parotides dans les maladies aiguës. Thèse de Montpellier, an X. n* 13. — Mu rat (A.-L.), La parotide considérée sous ses rapports anatomiques, physiologiques et pathologiques. Thèse de Paris, an XI, n° 107. — Clos, Des parotides. Thèse de Paris, 1845, n° 143. — Ciiassaignac, Traité de la suppuration. Paris, 1859, t. II, p. 191. — Giffard, Du siège anatomique de la parotidite; quelques considérations sur cette inflammation. Thèse de Paris, 1861, n°'230. — Malfilatre, De la parotidite aiguë. Thèse de Paris, 1864T n°37. — Guéneau de Mussy, Sur le phlegmon parotidien. Gaz. hebd., Paris, 1808, p. 631 et 070. — Soueix, Contribution à l'étude de la parotidite secondaire. Thèse de Paris, 1876, n* 244. — Iszenard, Étude sur les parotidites. Thèse de Paris, 1876, n- 419. — Thomas (L.). Bcmerkungen die Actiologie einer Spcichcldrûsen-Kntziïndung betreflend. Jahrb. f. Kinderheilkunde, Leipzig, 1877, Bd. XI, Heft 4, p. 115. — Curé, Des parotidites dans les maladies graves, en particulier dans les suites des couches. Thèse de Paris, 1883, n°275. — Mirabel, De la parotidite dans la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1883, n° 189. — Paget, The relation of the parotid to the generative organs. The Lancet, London, 1886, vol. I, p. 80, 130. 227, 335, 374. — Taylor, Id., in Ibid., p. 150. — Paget, Secondary inflamm. of the parotid. Id., in Ibid., p. 732. — S. Duplay, Parotide à pneumocoques. Gaz. Iiebd. de méd. et de chir.. Paris, 1891, p. 50.

Étiologie. - On divise communément les causes de l'inflammation phlegmoneuse des glandes salivaires en locales et en générales.

A. Causes locales. — On a décrit des abcès glandulaires consécutifs à la

(*) Haiiran, Parotidite double à répétition survenant au moment de la menstruation. L'nion méd. du Nord-Est, 1880, p. 137.

(*) Knapp, Vicarious enlargemcnt of the parotid gland. Philad. med. Times, 1879, t. IX, p. 570.

(5) Villar (F.), Iodisme à localisation parotidienne. France med., Paris, 1887, t. I, p. 766.

(*) Debout d'Estrées, Goutte parotidienne. Journal de méd. de Bordeaux, 1886, p. 273, et Semaine méd., Paris, 1887, p. 108.

(*) Curtis (B.-F.), Parotis complicating gonorrhœa. New-York medic. Journal, 1887, t. I, p. 340.

présence de concrétions calculeuses, à la propagation d'une inflammation voisine (furoncle, anthrax, arthrite temporo-maxillaire, adénite suppurée, ostéite, etc.). Ces causes sont exceptionnelles, et le plus souvent il s'agit de l'extension progressive d'une inflammation buccale.

B. Causes générales. — Davezac a signalé l'apparition de suppurations parolidiennes au cours d'un état infectieux mal déterminé. C'est là un fait rare et ordinairement l'inflammation phlegmoneuse des glandes salivaires est secondaire à une autre maladie, en général infectieuse, fièvre typhoïde, typhus, fièvre puerpérale, pyohémie, pneumonie, diphthérie, fièvres éruptives, choléra. La paralysie générale, la sénilité et en général toutes les cachexies chroniques, quelle que soit leur nature, y prédisposent.

Moricke (!), St. Paget (*) ont soutenu que la parotidite survenait avec une fréquence toute spéciale après les opérations sur l'abdomen, fait contesté par M. F. Terrier (3).

Anatomie pathologique. — Dans les autopsies, on trouve le plus souvent des lésions de la glande et du tissu cellulaire qui l'entoure. Les lobules sont atteints à des degrés divers; les uns sont de couleur rouge sombre, les autres jaunâtres ; d'autres enfin présentent déjà à leur centre une gouttelette de pus.

Au microscope, on constate l'état granuleux des cellules, leur prolifération et l'apparition dans les culs-de-sac de cellules lymphatiques. Les travées de tissu conjonctif qui séparent les acini et les lobules sont épaissies, infiltrées de sérosité et de cellules lymphatiques. Le pus se collecte rapidement, soit dans le centre des acini, soit dans le tissu cellulaire péri-gland ul a ire (Cornil et Ranvier). L'étude des lésions au début a montré d'une manière manifeste à Hanau (A) et à Pilliet (s) que les lésions commençaient par le canal excréteur de l'acinus; les amas embryonnaires se font d'abord autour des canaux de centre du lobule, dissociant les culs de-sac glandulaires et les remplissant. On trouve dans les canaux des glandes des masses de microcoques mêlés de pus. L'inflammation est tout d'abord nettement glandulaire et n'atteint que consécutivement le tissu conjonctif.

A une période avancée de l'affection, la glande peut se sphacéler en partie. En même temps se font quelquefois des propagations inflammatoires du côté des muscles voisins des os de la base du crâne et des méninges. Les veines (faciale, jugulaire interne, jugulaire externe), et les sinus peuvent être enflammés et thromboses; dans deux cas de Smith et Bloxam, la jugulaire interne a été ulcérée ; dans d'autres, des filets nerveux, du nerf facial en particulier, ont été détruits. Enfin l'inflammation a pu se propager au loin, le long de

(') Moricke (R.), Entzûndung der OhrspeicheldrQsen als Complication von Ovariotomien. Zeit. f. Geburtsh. u. Gynœkol., Stuttgart, 1881, Bd. V, Hcft 2, p. 348.

(*) Paget (St.), The relation of the parotid to the generative organs. The Lancct, London, 1886, 1. 1, p. 86, 130, 227,335,374.— Secondary inflammation ofthe parotid. Jbid., ibid., p. 732.

(*) Terrier (F.), Broca (A.) et Hartmann (H.), Manuel de pathologie chirurgicale, Paris, 1889, t. IV, p. 231.

(4) Hanau (A.), Beitràgc zur patholog. Anatomie und zur allgemeinen Pathologie, 1880, Bd. X, Heft 5.

(*) Pilliet (A.), Double suppuration des glandes sous-maxillaires. Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1890, p. 182.

Pathogénie. — La palhogénie des inflammations phlegmoneuses des glandes salivaircs a été des plus discutées. On sait aujourd'hui qu'elles résultent de la localisation d'une infection microbienne, mais on ne l'fmfwrf encore bien ni sur l'agent de celte infection, ni sur son mode d'introduction dans la glande. Quelques auteurs ont parlé d'une altération hématogéne, d'une sorte de pyohémic. Le professeur Bouchard avait, à une époque, a propos des parotidite* secondaires, émis l'idée que le micro-organisme causal de la maladie première était en jeu, que des éliminations microbiennes se faisaient nu niveau des glandes salivaircs et que ces éliminations quelquefois favorables, comme dans la salivation critique, causaient, dans d'autres cas, une réaction exagérée ;cl étaient le point de départ d'une inflammation phlcgmoneuse.

Aujourd'hui, tout le inonde s'accorde pour faire intervenir une infection secondaire, partie de la cavité buccale, mais on discute son mode d'introduction ; quelques-uns ne voient là que le résultat d'une adénite ; nous croyons, avec le plus grand nombre, qu'il s'agit d'une inflammation suppurative ibmbdante, partie de la muqueuse buccale et remontant par les canaux excréteurs jusqu'aux acini glandulaires. On comprend, dés lors, que, quelle que soit la maladie générale initiale, l'affection marche toujours vers la suppuration.

qu'elle évolue toujours de la même façon et que souvent elle affecte à là fois les deux parotides, ou la parotide et la sous-maxillaire. Il ne s'ensuit cependant pas que, dans tous les cas, il n'y ait aucun lien pathogénique entre l'inflammation phlegmoneuse des glandes salivaires et l'affection première ; nous n'en voulons pour preuve que les parotidites ou les sous-maxillites qui se développent chez des vieillards au cours d'une broncho-pneumonie et qui sont dues comme elle à l'infection par le milieu buccal (Pilliet) (J).

L'agent infectieux agit d'autant plus facilement que les tissus manquent de résistance par suite de la débilitation du malade ; de là Y influence du mauvais état de la nutrition des éléments anatomiques, opinion ancienne qu'a reprise Iszenard(') et qui est insuffisante pour expliquer à elle seule la suppuration. Nous en dirons autant de la dégénérescence parenchymateuse due à l'hyper thermie qu'invoque Liebermeister et qui n'est d'ailleurs pas toujours en jeu, puisque la parotidite complique le choléra, aussi bien que la fièvre l yphoïde (*).

Symptômes. — Le début est variable; il est ordinairement caractérisé par du malaise, des frissons et l'apparition de phénomènes locaux; mais, quand l'affection se développe pendant le cours ou au déclin d'une fièvre grave, les symptômes sont, jusqu'à un certain point, masqués par ceux de l'affection préexistante et il n'y a guère qu'une aggravation de l'état adynamique et une élévation de température qu'on attribue facilement à une autre cause si l'on n'a pas dirigé son examen du côté des organes salivaires.

11 existe une tuméfaction partielle ou totale de la glande atteinte. Cette tuméfaction d'abord dure devient plus tard le siège d'une infiltration œdémateuse et d'une rougeur diffuse. On a une sensation d'élasticité plutôt qu'une véritable fluctuation et la pression sur la glande détermine quelquefois un écoulement de pus dans la bouche par l'orifice de son canal excréteur.

En même temps la région est le siège de battements, de douleurs lancinantes, parfois irradiées dans les régions voisines ; les mouvements de la mâchoire deviennent difficiles et douloureux ; le malade peut à peine ouvrir la bouche, la déglutition est pénible ; la respiration même est quelquefois gênée. La bouche, remplie d'une salive visqueuse et jaunâtre, est enflammée, remplie de fuliginosités.

Vers le troisième ou le quatrième jour, le gonflement est au maximum ; parfois on observe alors de l'hypérémie et de l'œdème de la face, accompagnés de vertiges, d'éblouissements, de tintements d'oreilles, de surdité, que Ton explique par des troubles de la circulation veineuse, liés à une compression de la veine faciale et des jugulaires.

(') Loc. cit. — Toupet (in Besançon et Lancereaux, Arch. de méd., sept. 1886), Testa (Hiforma medica, 1889), Duplay et Cazin (loc. cit.) ont constaté, dans les parotidites postpneumoniques, l'existence du pneumocoque de Frankcl.

(*) Voy. Bibliographie.

(3) Nous nous contenterons d'une simple mention pour un cas de sous-maxillite phlegmoneuse duc à l'introduction du parasite de Vactinomycose dans le canal de Wharton. Il s'agissait d'une jeune fille de vingt-deux ans, porteuse d'une tuméfaction sous-maxillaire; par la pression sur la glande on faisait sourdre du pus par Postium buccal ; plus tard se fit un abcès qui s'ouvrit à l'extérieur. (Koenig, Die entzundlichen Processe am Halse. Deutsche Chirurgie von Billroth u. Liïcke, 1882, Bd. XXXVI, p. 15.)

Marche. — Terminaisons. — En général, la maladie marche assez rapidement. Le maximum de gonflement est atteint vers le troisième ou le quatrième jour. A ce moment la résolution peut encore se faire, mais elle es! rare, et la suppuration est la règle ; celle-ci se fait en général en plusieurs points ; d'où une série de petits abcès successifs ; d'autres fois la marche est plus grave, la glande devient le siège d'une tuméfaction dure, énorme, qui rapidement se complique de gangrène.

Dans les cas heureux, la guérison a lieu en une ou deux semaines, laissant une région douloureuse, souvent semée de noyaux d'induration ; rarement il persiste une fistule salivaire.

La mort survient, soit par suite de l'évolution de la maladie qui a précédé la parotidite, soit par suite d'une aggravation de l'état général (bouche sèche, diarrhée, etc.), soit par suite de complications malheureusement trop fréquentes au cours de ces inflammations phlegmoneuses.

Complications. — Les fusées purulentes sont assez fréquentes dans les parotidites ; elles se font soit vers l'articulation temporo- maxillaire, soit vers le conduit auditif, pouvant alors déterminer une otite moyenne suppurée, soit dans la région pharyngienne, donnant lieu à une variété spéciale d'abcès rétro-pharyngien, soit en bas sous le sterno-mastoïdien ; dans ce dernier cas, on en a vu descendre jusque dans le médiastin et déterminer une pleurésie mortelle.

Plusieurs fois, des hémorrhagies graves et répétées se sont produites, soit à la suite de l'ouverture d'un gros tronc artériel, soit après ulcération de la veine jugulaire ; ces hémorrhagies ont le plus, souvent entraîné la mort du malade, pas toujours cependant, et l'on cite quelques cas où le chirurgien a pu s'en rendre maître par une ligature faite à propos ; tel celui du professeur Richet qui sauva son malade par une ligature de la carolide externe.

Des thromboses veineuses de la faciale, de la jugulaire, du sinus caverneux ont été notées par divers observateurs.

Nélaton et Gillette ont signalé à la suite de la destruction du nerf facial des paralysies incurables.

La gangrène de la glande peut être soupçonnée, avant toute incision, à la teinte chamois de la peau. Dès que le foyer est ouvert, on la reconnaît à la présence de lambeaux de tissu gris-jaunâtre, d'escharcs. Le creux parotidien est comme disséqué ; aussi, lorsque le malade guérit, il persiste une cicatrice difforme.

Exceptionnellement enfin la parotidite suppurée est suivie de fistule salivaire, plus rarement encore d'éplridrose parotidienne (l).

Diagnostic. — Le diagnostic est facile; toutefois il ne faut pas oublier que, dans certaines maladies générales, le début est insidieux ; aussi doit-on, dans toutes les maladies infectieuses, en particulier lorsqu'elles s'accompagnent d'un certain état adynamique, examiner attentivement les régions parotidienne et sous-maxillaire dès que le malade y accuse la moindre douleur.

Les oreillons sont généralement bilatéraux ; la tuméfaction est molle ; il y a

(') Voy. plus loin : Êphidrose, p. 444.

de l'empâtement sans induration. La peau n'est presque jamais colorée, la résolution est rapide, enfin les conditions étiologiques sont différentes.

Les adénophlegmons débutent par une adénite, caractérisée par un ganglion tuméfié, mobile et douloureux ; ils se développent avec un cortège de phénomènes inflammatoires péri-ganglionnaires (empâtement, rougeur, etc.), tels qu'il est impossible de les méconnaître. Certaines adénites parotidiennes profondes, donnant lieu à des abcès qui fusent vers le pharynx, sont toutefois impossibles à reconnaître et toujours confondues avec la parotidite suppurée.

La notion de la cause de l'affection se tirera de la connaissance de la maladie générale première, de l'examen des organes voisins (bouche, pharynx, oreille, articulation temporo-maxillaire, etc.). Lorsque l'on n'aura pu déterminer la cause, on explorera, une fois l'abcès ouvert, le fond de la plaie avec un stylet pour voir si le point de départ de l'affection n'est pas une ostéite méconnue du maxillaire.

Pronostic. — La parotidite ou la sous-maxillite suppurative, survenant le plus souvent au cours de maladies générales à tendances adynamiques, a, par celaméme, un pronostic grave.

On n'admet plus aujourd'hui la distinction des anciens en parotidiles critiques, coïncidant avec l'amendement des phénomènes généraux, et parotidiles symptomatiques, se montrant au début ou pendant la période d'état des fièvres graves.

La parotidite est toujours un accident fâcheux, surtout chez les vieillards et les sujets cachectiques, où elle peut évoluer silencieusement et aboutir en un temps très court à la suppuration diffuse et à la gangrène de la glande.

Seules les parotidiles de cause locale, pouvant rester limitées à une portion de la glande, ne présentent pas de gravité.

Traitement. — Le traitement peut être prophylactique ou curatif

A. Traitement prophylactique. — Il consiste en des lavages antiseptiques (avec des solutions d'acide borique ou d'hydrate de chloral) et en une hygiène sévère de la cavité buccale, en particulier dans les états adynamiques, où l'on a à craindre le développement d'inflammations phlegmoneuses des glandes salivaires.

B. Traitement curatif. — 11 sera à la fois général et local. Les toniques seront indiqués pour combatlre l'état adynamique. Localement, on a conseillé, au début, les révulsifs tels que des applications de sangsues, de vésicatoires volants, etc.; une onction d'onguent napolitain et une antisepsie buccale rigoureuse doivent, à cette première période, constituer le seul traitement de la parotidite. Celle-ci alors même qu'il y a manifestement suppuration canaliculaire, démontrée par l'écoulement purulent que l'on provoque par l'orifice du canal en pressant sur la glande, peut se résoudre, contrairement à l'opinion émise par quelques auteurs. 11 y a, du reste, au point de vue thérapeutique, une grande distinction à établir entre les parotidites, comme l'a bien précisé le professeur Duplay. Dans une première forme, catarrhe purulent de la glande, la suppuration se fait par foyers multiples, on pourrait dire que chaque lobe suppure isolément ; il faut alors attendre et inciser successivement chaque foyer.

Dans la seconde, il se développe une sorte de phlegmon diffus. La grande dureté de la région glandulaire et la menace de gangrène due à la compression extrême de ces tissus distendus par un gonflement énorme, obligent à l'incision immédiate. Celle-ci sera faite aussi bas que possible pour éviter la lésion du facial et du canal de Sténon ; elle sera parallèle à la branche montante du maxillaire, et, une fois l'aponévrose débridée, on déchirera les tissus profonds avec la sonde cannelée.

Contre l'induration qui persiste quelquefois après la guérison, on recourra aux badigeonnages iodés, à la compression, au massage, etc.

La tuberculose des glandes salivaires, que Valude (*) a obtenue facilement chez le lapin par l'inoculation directe de matière et de culture tuberculeuses, n'a jamais été observée cliniquemcnt.

Il n'en est pas de même de celle des ganglions lymphatiques qui affectent avec les glandes salivaires, avec la parotide en particulier, des rapports intimes. Les lésions tuberculeuses de ces ganglions, qu'on observe surtout chez l'enfant, sont intéressantes parce qu'au début elles peuvent simuler une tumeur de la glande et que, plus tard, après ramollissement, leur forme arrondie, leur limitation, leur fluctuation peuvent faire croire à l'existence d'un kyste salivaire.

Lancereaux le premier (*) a décrit, au niveau de la glande sous-maxillaire, des lésions d'infiltration gommeuse. Cette infiltration gommeuse est encore peu connue ; elle a été cependant observée, au niveau des glandes sublinguales par A. Fournier(3) et Verneuil. Elle était, dans ces derniers cas, caractérisée par l'existence d'une tumeur résistante, ferme, dure, nettement limitée, ayant la forme d'une datte de moyen volume, dessinant exactement la glande sublinguale. Cette tumeur, indolente spontanément et à la pression, ne causait qu'un peu d'embarras de la déglutition. La guérison fut rapidement obtenue par l'usage interne de l'iodure de potassium.

(f) Valude, Tuberculose des glandes salivaires. Congrès sur la tuberculose, 1888. Paris, 1889, p. 253. — Ces recherches de Valude ne se rapportent pas à la tuberculose de l'homme, comme du reste celles de la plupart des expérimentateurs de ces dernières années; elles ont été faites avec des cultures de tuberculose des volailles, tuberculose différente de celle de l'homme comme l'ont démontré récemment Rivolta et Maffucci en Italie, Koch en Allemagne, Cadiot, Gilbert et Roger en France.

(*) Lancereaux, Traité de la syphilis, Paris, 1866, p. 518.

(*) Fourmer (A.), Dégénérescence syphilitique de la glande sublinguale. Bull, et mém. de la Soc. de c/itr., Paris, 1875, nouv. sér., t. I, p. 837 (rapport de Verneuil).

Bock a récemment publié un travail sur les gommes parotidiennes (<) ; la lecture de ses observations ne nous a pas convaincu et nous sommes porté à croire qu'il ne s'agissait que d'adénites profondes de la région, consécutives à des lésions syphilitiques des cavités voisines (pharynx, etc.) (*).

Les tumeurs des glandes salivaires, comme celles de toute autre glande, peuvent être manifestement développées aux dépens de l'épithélium glandulaire (épithéliomes) ou, au contraire, avoir pris naissance dans un des tissus qui viennent se mêler au tissu propre pour constituer l'organe : tels les fibromes, myxomes, sarcomes, lipomes nés du tiâsu cellulaire, les angiomes des capillaires sanguins , les lymphangiomes des capillaires lymphatiques (s). Ces diverses variétés de tumeurs ne présentent rien de particulier dans leur pathogénie et dans leur anatomie pathologique, elles sont ici ce qu'elles sont partout ailleurs. Mais il existe, au niveau des diverses glandes salivaires, aussi bien des petites glandules buccales que des grosses glandes (parotides et sousmaxillaires), une variété de tumeurs un peu spéciale, les tumeurs mixtes (4).

Ces tumeurs sont de beaucoup les jplus fréquentes. Dolbeau, frappé par la présence de noyaux cartilagineux dans leur intérieur, les avait décrites sous le nom de tumeurs cartilagineuses (•). Un peu plus tard, P. Broca, se fondant sur ce qu'elles contenaient dans leur intérieur des tubes ressemblant à des glandes, les appela adénomes.

La présence, dans un certain nombre de cas, de masses franchement sarcomateuses et la rapidité de l'évolution qui en résulte, fait que l'on a souvent décrits quelques-unes de ces tumeurs sous le nom de sarcomes, de chondromyxo-sarcomes (Virchow). Cette dernière dénomination, en apparence précise, ne l'est pas dans la réalité ; ainsi que le font observer Cornil et Ranvier, la tumeur renfermant aussi de l'épithélium glandulaire et des vaisseaux de nouvelle formation, il faudrait, si l'on voulait la dénommer par l'indication de

(*) Bock, Syphilis gommeuse de la glande parotide. La Clinique, Bruxelles, 1888, n* 243.

(*) Nous pourrions encore citer une observation de Lang, Tuméfaction diffuse de la région parotidienne chez une femme porteuse d'ulcérations syphilitiques du pharynx et atteinte en même temps de mammitc spécifique. (Uebcr Mastitis und Parotidis syphilitica. Wiener med. Woch., 1880, p. 217.)

(3) Nous laissons de côté les kystes, dont la pathogénic discutée nous occupera plus loin, lorsque nous traiterons de la grenouillette (voy. plus loin, p. 431).

(4) Ces tumeurs mixtes, bien étudiées au niveau de la parotide par Pérochaud (Thèse de Paris, 1884-1885, n° 167), se retrouvent dans les diverses autres glandes salivaires comme nous l'avons déjà montré antérieurement. (Voy. Terrier, Broca, Hartmann, Manuel de palhol. externe, 1888, t. III, p. 082; 1889, t. IV, p. 208 et 260.) Depuis cette époque, la question a été reprise à propos des glandules de la muqueuse buccale, par de Larabrie (Arch. génér. de méd., 1890, t. I, p. 537, 677 et t. II, p. 34), dont le travail a fait l'objet d'un rapport de Cn. Monod dans les Bull, et mém. de la Soc. de cAtr., Paris, 1890, n. s., t. XVI, p. 48.

(5) Dolbeau, Des tumeurs cartilagineuses de la parotide et de la région parotidienne. Gai. hebd. de méd. et de chir., Paris, 1858.

ses divers tissus constituants, dire êpillu>l-<m<iïo-chQiuiro->ny3co-tartomt. CeU« dénomination EDéme seraîl insuffisante daos un certain nombre de cas, m tumeurs pouvant contenir des grains osseux et même du tissu musculaire strié, comme nous le voyons daus une observation de Prudden ('). Aussi. croyons-nous qu'il est plus simple île se rallier à' l'expression île lumnir mule. clic a l'avantage d'être courte cl de bien indiquer la complexité des tissu* qui entrent dans la composition de ces tumeurs.

Ces tumeurs, que l'on observe aussi bien au niveau des gland uics ■ !■ îles joues et du palais que dans les grosses glandes parotides et sous-raaiillaire, ont un volume des plus variables ; elles peuvent acquérir des dimensions considérables, au niveau «le la parotide en particulier. Biles sont en générale contours arrondis, entourées d'une coque fibreuse. Leur consistance varie, tantôt très molles, tantôt fermes, elles crienl quelquefois sous le scalpel et cod liennenl même parfois des grains calcifiés.

A la coupe (*), l'aspect de la tumeur n'est pas homogène; le [dus souvent elle est divisée en nodules, de volume variable, par des cloisons conjonctives se présentant à la coupe sous forme de travées plus ou moins épaisses, dans

lesquelles rampent des vaisseaux.

L'apparence de cediverses parties est • ■lle-môiin ■ férenle suivant le point considéré : les unes ont l'aspect el la consistance du cartilage ; quelquefois elles contiennent des pointa u"in les autres, plus grises, d'une coiilciu plus mate, el d'une consistance plus molle, sont formées par des amas épithéliaux.

D'autres fois, la délimitation en nodules esl moins distincte; le tissu esl terne, gris, friable par places, ailleurs nacré, transparent, ayant lou à fail l'aspect du cartilage. Enfin on peut voir le tissu cartilagineux former un gros

(') Pruiwes. Illi;il>iloiiivoiiia 'il tlic parrtlid gland. .1 inerte. Juurn. of ineii, se, Philadelphie.

ni», t. lxxxv, p. «k.

(*) Nous empruntons les élénii-nls dr relie description à la ibvsc de l'érochaud, I» . :i'

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noyau entouré d'une coque grisâtre de consistance assez ferme et homogène ('). Parfois il existe des cavités kystiques, des Bssures par dégénérescence granulo-graisseuse ou colloïde des cellules. Ces kysles pourraient aussi avoir pour origine, d'après Planteau ('), des dilatations et des ruptures vasculaires, ou encore l'accumulation de liquide dans un cul-de-sac glandulaire.

Les masses épithéliales peuvent conserver la forme et les rapports des tissus normaux de la glande rappelant le type général des adénomes; d'autres fois les masses épithéliales sont disposées sous forme de réseaux cellulaires occupant en totalité les interstices du tissu conjonclif; ces cellules sont en général volumineuses, tassées, quelquefois muqueuses ou colloïdes au centre, aplaties, en globes épi dermiques ù la périphérie ; d'autres fois elles sont dissociées par du tissu muqueux, cartilagineux, etc. ; en un mol elles ont perdu leurs rapports normaux et évoquent l'idée d'un épilhéliome, quelquefois même d'un carcinome, les cellules ayant perdu leur forme primitive et ayant revêtu les aspects les plus variés.

La trame contient les diverses variétés de tissus (fibreux, muqueux, cartilagineux, osseux, etc.), que nous avons indiquées.

La complexité de ces tumeurs nous explique les différences qu'elles présentent dans leur évolution. Quel qu'ait été le mode de début, actuellement encore inconnu, de ces néoplasmes, ils se développent tout d'abord par suite d'un accroissement parallèle des masses épithélioniateuses et des divers tissus coujonclifs intermédiaires. Que ceux-ci prolifèrent activement, pendant que les masses épithéliales s'atrophient, la tumeur marchera comme un néoplasme bénin ; qu'au contraire la production épithéiialc finisse par prédominer et l'on verra, comme le fait a été souvent observé au niveau de la parotide, ces tumeurs, après avoir eu pendant longtemps une marche lente, prendre tout à coup une évolution maligne et le pronostic s'aggraver considérablement.

Celle complexité nous rend aussi comple des cas où l'on voit une récidive sarcomateuse, après l'ablation d'une tumeur, classée par suite d'un examen incomplet dans le groupe des adénomes ('), ou réciproquement, une récidive épilhéliomaieuse après ablation d'un adéno- fibrome (*}.

L'éliologie de ces tumeurs mixtes csl encore peu connue. Elles apparaissent le plus souvent entre vingt et trente ans. Pour O. Weber, le sexe masculin y est plus exposé que le féminin, ce que conteste Pérochaud. On a invoqué l'action des irritations locales qui n'est rien moins qu'établie. Peut-être, comme le dit Planteau, ces tumeurs subissent-elles une poussée h l'occasion d'un traumatisme. Nous serions assez disposé à admettre, avec Monod et Arlhaud, l'inclu-

(') Ce cartilage se présente sous des formes variables; tantôt c'est du cartilage hyalin à cellules encapsulées, tantôt du cartilage à cellules étoilées plongées dans une matière amorphe, tantôt enfin du enrtilnge fœtal ou du fibre- cartilage.

(*) Planteau, Contribution à L'élude des tumeur» de la parotide. Thèse do Paris, 18T8, n- 128.

{■) Il y a un an cl demi environ nous avons pu observer dans le service du professeur Verneuil une récidive de cet ordre chez une femme opérée d'une tumeur du voile du palais étiquetée adénome plusieurs années auparavant. On expliquait autrefois ces faits, en invoquant un développement sarcomateux de la capsule du néoplasme énucléù lors de la première opération.

(*) Verneuu-, Butt et mim. de la Soc. de chir., Paris, 1800, a. s., t. XVI, p. 5*.

«ion, dans les glandes salivaires, de masses cellulaires détachées des feuillels embryonnaires et devenant ultérieurement, suivant l'hypothèse de CohnheimT le point de départ de ces tumeurs mixtes (').

Ces considérations générales sur les tumeurs des glandes salivaires terminées, nous allons aborder l'étude de chacune d'elles en particulier, décrivant successivement les tumeurs de la parotide et celles des glandes du plancher buccal (').