LÉSIONS TRAUMATIQUES DE J/ŒSOPHAGE

a pris cette solution, ou une autre telle que de l'acide sulfurique, de l'acide nitrique, ou de l'eau de Javelle, etc. Peu importe du reste la raison, le seul fait à retenir, c'est que l'ingurgitation de liquides caustiques est la cause la plus fréquente des brûlures de l'œsophage.

Les boissons chaudes qui, a priori, sembleraient devoir ôtre une cause fréquente de brûlures de l'œsophage, limitent en général leur action au pharynx, de même que les corps solides trop chauds, qui plus rarement encore déterminent des lésions œsophagiennes. Ces deux dernières catégories de brûlures n'ont guère été observées que chez des enfants ou chez des aliénés.

Anatomie pathologique. — On répète partout que les lésions, déterminées par les brûlures, siègent surtout au niveau des points rétrécis de l'œsophage. C'est là une vue 'purement théorique. Le siège des brûlures est bien plus en rapport avec les conditions normales de la déglutition qu'avec les variations de calibre de l'œsophage. C'est dire que les lésions occupent principalement l'orifice supérieur du conduit et sa partie terminale (*). Le plus souvent, du reste, elles s'étendent à la plus grande partie de l'œsophage.

Ordinairement la muqueuse seule est altérée ; dans quelques cas, l'escharc empiète sur la tunique musculaire; enfin dans d'autres, elle occupe toute l'épaisseur de l'œsophage.

Symptômes. — Les symptômes des brûlures de l'œsophage sont quelquefois masqués par ceux des lésions concomitantes des organes voisins, particulièrement des voies aériennes.

Dans les cas graves, il existe une vive anxiété, des douleurs et une soif intenses, quelquefois des syncopes, des hématémèses; et la mort peut survenir rapidement, autant, il est vrai, parle fait des lésions stomacales concomitantes que par celui des altérations œsophagiennes.

Le plus souvent, après une première période orageuse, les symptômes se calment ; les vomissements, continuels au début, diminuent de fréquence ou cessent, le malade rejette par expuition des mucosités sanguinolentes, des lambeaux de muqueuse, quelquefois même le tube œsophagien presque entiers, comme dans les cas de Trier, de Mausière et de Laboulbène. On croit alors à la guérison lorsque apparaissent les premiers signes d'un rétrécissement (*).

Ces brûlures graves peuvent être compliquées d'abcès, conséquences de la violente inflammation du début ou des perforations qu'entraîne quelquefois la chute des eschares. La guérison peut toutefois survenir, môme après des accidents d'une gravité exceptionnelle; Zenker et Ziemmsen rapportent, à cet égard, le fait intéressant d'un malade qui guérit après formation d'une fistule broncho-œsophagienne. Les brûlures légères ne causent qu'une douleur le

(!) 11 est aujourd'hui démontré par les recherches physiologiques d'ARLoiNG, en France (Acad. des sciences, 1875; Annales des sciences natur., 1877; art. Déglutition du Dict. encycl, lies se. méd., 1880), puis de Kronecker et Meltzer, en Allemagne (Der Schluckmechanismuê. Arch. f. Ânat. u. PathoL, supplément, 1883), que lors de déglutitions successives, le liquide ne progresse pas par suite de mouvements péristaltiques, mais est brusquement projeté de l'extrémité inférieure du pharynx au cardia ; la portion thoracique de l'œsophage restant inerte et même se dilatant au fur et à mesure de l'ingestion des boissons. (Si nous précisons les dates, c'est que les auteurs allemands, suivant en cela une coutume qui leur est familière, oublient de citer les travaux français antérieurs à ceux de Kronecker et Meltzer.

(*) Voy. plus loin, p. 470.

452 MALADIES DE i/ŒSOPHAGE.

long du conduit œsophagien et une dysphagie d'intensité et de durée variables suivant les cas. Elles peuvent être l'origine d'œsophagites chroniques, suivies elles-mêmes, à longue échéance, de phénomènes de rétrécissement.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut être hésitant qu'en l'absence de commémora tifs; les brûlures concomitantes de la muqueuse buccale mettront alors sur la voie, bien qu'elles soient quelquefois moins graves que celles qui siègent dans le canal œsophagien.

Pronostic. — Le pronostic est grave par les complications immédiates que déterminent les brûlures et aussi par le rétrécissement consécutif qu'elles causent si souvent.

Traitement. — Le traitement ne présente d'indications spéciales que lors de déglutition de liquides caustiques. Suivant qu'il s'agira d'un acide ou d'un alcali, on conseillera des boissons alcalines (carbonate de potasse, de magnésie, magnésie calcinée, etc.), ou acides (vinaigre étendu d'eau). Si Ton pense que la substance caustique a pénétré jusque dans l'estomac, on doit recourir nu lavage stomacal avec un liquide approprié.

Dans les premiers jours on s'abstiendra de toute alimentation solide. On prescrira du lait par petites quantités, de l'opium pour calmer les douleurs. Enfin on surveillera la marche de la maladie, prêt à passer des sondes d'une façon méthodique dès qu'apparaissent les premiers signes de rétrécissement.

On désigne sous le nom de corps étranger de l'œsophage tout corps qui, au lieu de parcourir simplement ce canal, y reste arrêté.

Conformément à l'usage, très rationnel du reste, nous réunirons à l'étude des corps étrangers de l'œsophage, proprement dits, celle des corps arrêtés au niveau de son orifice supérieur, bien qu'au point de vue de l'analomie stricte, ces corps soient intra-pharyngiens.

Hévin, Précis d'obs. sur les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage. Mém. de VAcad. roy. de chir., 1701, t. I, p. 444. — Mondière (J.-T.), Observations sur les accidents déterminés par le séjour des corps étrangers dans l'œsophage. Arch. génér. de méd., Paris, 1830,

principalement

au point de vue de leur traitement. Thèse de Paris, 1808, n° 117. — Poulet, Traité des corps étrangers en chirurgie. Paris, 1870, p. 92. — - Lannelongie (O.), Sur dix-huit cas de

corps étrangers de l'œsophage chez des enfants. Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1880, nouv. sér., t. VI, p. 309. — Mahkoe (Thomas M.), Œsophagotomy for foreign bodies lodged in the tube. Ann. ofSurgery, Saint-Louis, 1880, vol. IV, n° 3, p. 193. — Fischer (G.), Die Œsophagotomic bei Frcmdkorpern. Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1887, t. XXV, p. 565.— Fischer (G.), Die Œsophagotomic bei FrcmdkOrpern. Nachtrag. Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1888, t. XXVII, p. 273. — Riciiet, Corps étrangers de l'œsophage, œsophagotomie externe. France méd., Paris, 1888, t. I, p. 435, 506 et 517. — Périer, Œsophagotomic externe pour retirer un bouton de manchette. Mercredi médical, Paris, 1890, p. 212. — Gross, De Tœsophagotomic externe pour extraction de corps étrangers de l'œsophage. Semaine médicale. Paris, 1891, p. 45.

Étiologie. — Les corps étrangers de l'œsophage, à part quelques variétés toutes spéciales, telles que les aiguilles, sont beaucoup plus fréquents chez l'homme que chez la femme; ils sont le plus souvent introduits directement par la bouche, rarement par une plaie. Exceptionnellement il s'agit de corps rejetés de l'estomac par un effort de vomissement et restant arrêtes dans l'œsophage.

Leur nature est des plus variables; le plus souvent il s'agit d'aliments avalés en trop grande quantité ou après une trituration insuffisante, comme on l'observe chez des enfants, des vieillards ou des aliénés gloutons; d'autres fois il s'agit de corps avalés accidentellement, soit seuls, soit mêlés aux aliments. Tels sont des arêtes de poisson, des fragments d'os, des épingles, des pierres, des fourchettes, des pièces de monnaie, etc. Dans quelques cas, le corps a été avalé volontairement, soit par aberration mentale, soit pour le soustraire aux regards.

Chez les enfants, la présence de corps étrangers dans l'œsophage est fréquente, ce qui s'explique facilement par ce fait que souvent ils portent à la bouche les objets avec lesquels ils jouent. L'objet est avalé, soit par surprise dans un mouvement de déglutition soudain, soit volontairement, l'enfant ne se doutant pas des conséquences que peut avoir cette introduction.

On a observé encore la chute de corps étrangers dans l'œsophage pendant le sommeil ; cela est fréquent pour les pièces de dentier, les dents artificielles, auxquelles il faut toujours penser lorsqu'on chloroformise un malade; les jouets que l'enfant tient à la bouche en s'endormant, etc. Le même accident a été observé par Langenbcck, dans un cas de nécrose syphilitique des os du nez.

Signalons enfin l'arrêt, au niveau des replis pharyngo-épiglottiques, de sangsues (hœmopis) dégluties en buvant de l'eau où se trouvaient ces annélides, comme le fait a été observé par des médecins militaires, par Baizeau ('), par Larrey, etc. ; dans le même ordre d'idées nous rappellerons que Rennie a noté, aux Indes, l'apparition de phénomènes inflammatoires à la suite de la fixation de larves de mouches à l'entrée de l'œsophage (*). Dans le vomissement, il peut y avoir rejet brusque et arrêt dans l'œsophage de corps antérieurement déglutis, mais non digérés, ou de corps animés venus de l'intestin, tels que des paquets de lombrics.

Anatomie et physiologie pathologique. — On a classé les corps étrangers de l'œsophage suivant leur foime, en arrondis, allongés, plats, lisses ou pourvus d'aspérités ; suivant leur consistance, en mous et durs ; suivant certaines propriétés, telles que la possibilité de se gonfler par imbibition, comme le fait arrive pour certains légumes secs en particulier, ou de se dissoudre; dans ce dernier cas on a encore établi des catégories, suivant que le corps en se dissolvant déterminait ou non des accidents; il est, en effet, de toute évidence, que la gravité n'est pas la même pour un crayon de nitrate d'argent ou pour un morceau de sucre.

(') Baizeau, Des accidents produits par les sangsues. Gaz. méd., Paris, 1863, p. 6i3. (*) Rennie (S.-J.), A curious case of accidentai parasite in the throat. Indian med. Journ., janvier 1885, anal, in Rev. inlern. des se. méd., Paris, 1885, t. XXVI, p. 389.

MALAHÏK.S IH-; I.ŒSoI'IlAliK.

Le siège îles corps étrangers iJe l'œsophage esl assez fixe; ils s'arrêtent m Mois point* principaux, correspondant aux trois rétrécissements île l'œsophage : a l'orifice supérieur, au niveau «lu croisement de l'aorte M au niveau du cardia. Les corps 1res volumineux sonl pharyngiens : j|- ■ descendent guère au-dessous de la jonclion pharyngo-cesophagienne. Cem qui sont de moyen volume mais pourvu* Hhn^k <l aspérités s'arrêtent en général au nivciu

I^H^^^. nc la ceinture thoracique; les pet ils, jm.ui mis d'aspérités, se fixent en un point quelconque du conduit, aussi bien dans I' pharynx que dans l'œsophage. D'une façim générale, les corps étranger- siègent Boi au niveau de l'entrée, soit au niveau de h parlie terminale de l'œsophage.

Les elTorls, les mouvements convuWb de déglutition, les vomissements augmmlent l'enclavement du corps élranger déjà lixé par la contraction des libres musru laires de l'œsophage qui forment une sorte de bourrelet tout autour de lui.

Plus tard, le corps étranger est unr cause d'ulcération, de suppur.it ion, de pet fora lion, et, après son ablation, les lésion qu'il a causées peuvent devenir le poEal de départ d'un rétrécissement.

Symptômes. — Les corps étrangers de l'œsophage, peuvent quelquefois être tolérés, alors même qu'ils sonl volumi neux. Leur présence reste ignorée jusqu'au jour où ils trahissent leur existence par l'apparition d'un accident grave, mortel même, tel qu'une hématémèse foudroyante, comme le fait a élé obsené par lïégin, chez un soldai qui avait avalé un étui métallique. L'absence de symptômes réaeliomicls apparents ne met en elM. nullement a l'abri des complications ultérieures; la mort peut survenir par suite de la présence de corps étrangers parfaitement tolérés en apparence Toutefois ce sont la des exceptions et, en règle générale, un corps étranger de l'œsophage provoque une série d'accidents que l'on a divisés en primitif* OU consécutifs suivant qu'ils se montrent aussitôt après l'aeeidenl ou qu'ils ne se développent qu'au bout d'un temps plus nu moins long.

I" Accidmts primitif*. — L'arrêt d'un corps étranger dans l'œsophage provoque immédiatement une sensation pénible, angoissante; le malade fail de violents efforts de vomissements, la face esl rouge, puis bleue, tuméfiée; les yeux sonl larmoyants, la respiration esl gênée, accompagnée de toux, la déglutition esl impossible ou très difficile.

Lorsque le corps étranger est 1res volumineux, il s'arrête a la partie inférieur*

(IMI.vU

du pharynx, obstruant à la fois l'œsophage et le larynx, aussi les accidents de suffocation sont-ils tels que la mort immédiate peut s'observer; le plus souvent heureusement des efforts de vomissements amènent le rejet du corps étranger et tous les troubles cessent immédiatement.

Lorsque le corps est petit, qu'il a franchi l'entrée de l'œsophage et qu'il ne s'est fixé plus loin que par suite de la présence d'aspérités à sa surface, cet appareil effrayant du début manque, ou est très atténué. Le malade se plaint surtout d'une douleur fixe en un point ; il y a un peu de difficulté et de douleur pendant la déglutition, mais tous ces symptômes sont en général peu accusés. Quelquefois cependant il existe une contraction spasmodique des parties voisines qui peut faire croire à la présence d'un corps volumineux. Dans certains cas, la déchirure de l'œsophage, et môme des organes voisins, provoque une hémorrhagie qui, lorsqu'un gros vaisseau a été lésé, peut amener la mort du malade.

Quand le corps est de volume moyen, il s'accompagne ordinairement du cortège symptomatique effrayant que nous avons signalé pour les corps étrangers volumineux, ce qui s'explique par ce fait que les symptômes ne dépendent pas uniquement de la compression qu'exerce le corps étranger sur les parties qui l'entourent; des contractions réflexes concomitantes jouent un grand rôle dans leur genèse ; Larrcy a même observé des convulsions généralisées. Au bout d'un temps variable, les accidents se calment, soit qu'il y ait déplacement du corps étranger, soit qu'il y ait émoussement de la sensibilité de la muqueuse et il ne persiste qu'une simple gène de la déglutition, une douleur localisée, quelquefois des troubles de la voix. Toutefois, dans quelques cas, les accidents se reproduisent à la suite d'une tentative de déglutition, d'un mouvement ou d'une émotion ; ces accès peuvent se renouveler ainsi un certain nombre de fois et entraîner la mort, même après plusieurs jours, nous dit S. Duplay.

La présence de sangsues, fixées dans le conduit pharyngo-œsophagien, détermine une douleur assez vive avec sensation de suffocation, efforts de vomissements «t assez souvent rejet de sang en quantité plus ou moins grande.

2° Accidents consécutifs. — Le séjour d'un corps étranger dans l'œsophage détermine le plus souvent en un temps relativement court, des phénomènes inflammatoires. Lorsque le corps est extrait, cette inflammation se dissipe en général assez vite ; la guérison n'est toutefois pas certaine, le séjour passager du corps étranger ayant suffi quelquefois pour déterminer des lésions, que souvent les manœuvres de l'extraction ont encore aggravées.

Lorsque le corps étranger n'a pas été extrait, il s'élimine dans quelques cas, à la suite de la suppuration ou du sphacèle limité de la muqueuse ; d'autres fois il est évacué avec le pus d'un abcès, qui vient s'ouvrir, soit sur les parties latérales du cou, soit dans un point plus éloigné.

Certains corps, minces et pointus, tels que des aiguilles, pourraient même traverser les parois de l'œsophage sans déterminer d'accidents, comme le fait a été observé cliniquement (').

(') Gzoza et O m boni Font de plus démontré expérimentalement chez le chien.

MALADIES ])K L'UiSOPHAlîK.

Malheureusement, il n'en est généralement pas ainsi cl le séjour d'un corps étranger dans l'œsophage est le plus souvent le point de départ d'accidents graves (suppurations péricesophagiennes, ulcérations vasculaires) qui entraînent la mort des malades. Des fusées purulentes dans le médias Lin, des pleurésies et des péricardiles suppurées, des perforations de la trachée et des bronches, la dénudalion des vertèbres et l'ouverture du canal rachidien, sont autant de complications qu'on a observées. L'ulcération de troncs vasculaires se traduit soit par des hcmatéinèses foudroyantes, soit par de peliles hémorrhagies répétées, l'i fois sur 50 la perforation a porté sur l'aorte, tantôt sur sa crosse, tantôt sur la partie moyenne de sa portion tlioracique ('). Ces perforations vasculaires sont produites par des corps relativement petits qui se lisent en accrochant la muqueuse par leurs aspérités. Aussi succèdent-elles non aux corps immobilisés au niveau des régions de l'œsophage normalement rélrécies (corps volumineux) mais à ceux qui s'arrêtent en des points où ce conduit se trouve directement en rapport avec de gros vaisseaux, en particulier dans la région tlioracique, 21) fois sur 55 (Nevot). Ces perforations se produisent ordinairement au bout île fi à 10 jours, lorsque l'inflammation ulcéreuse s'est développée. Exceptionnellement on les a vues après un temps très long. Erichscn rapporte à cet égard l'histoire intéressante d'un malade qui fut emporté par une hémalémèse mortelle, après avoir gardé un morceau de gntta-percha six mois dans l'œsophage. L'ulcération vasculaire avait succédé, dans ce cas, à la formation d'une poche sur les côtés de l'œsophage. Rarement aussi la perforation est primitive et succède pour ainsi dire immédiatement a l'introduction du corps étranger (').

Lorsque le malade a échappé à ces accidents, il n'est pas encore à l'abri de toute complication. La propulsion du corps étranger dans l'estomac peut être le point de départ d'accidents secondaires variés, tels qu'obstruction intestinale, perforation, abcès, etc. Enfin, parmi les suites éloignées d'un corps étranger de l'œsophage, il ne faut pas oublier la possibilité d'un rétrécissement cicatriciel ultérieur (*).

Pronostic. — Le pronostic, sans gravité dans bon nombre de cas, peut, on le comprend par tout ce que nous venons de dire, être sérieux, soit par le fait de l'asphyxie immédiate, soit par les accidents consécutifs, soit enfin par la nécessité d'une intervention chirurgicale, qui n'est pas toujours sans danger.

Diagnostic. — On peut confondre un corps étranger de l'œsophage avec un corps étranger des voies aériennes (*) , lorsque l'on arrive auprès d'un malade chez lequel les accidents respiratoires prédominent ; à une période secondaire, lorsque le corps étranger ne révèle son existence que par des acci-

(') Nevot (Louis), De U -perftirutiou <<f.a vatiuseatix pnr lee et>r]>* étrangers de Veetojilutge. Tbese de Paris, 1870, tf 81.

(*) Le fait a èlé observé par Witk (Perforation de l'aorte par une aiguille. The Laneei,

1877, p. 6811), par KlWiY ( Perfora lii>n de 1.1 sous-clnvière droite | j.-ir un os très eflitiv OulAim hoipit. rep., II). par William Colles (Perforation de la [torliini descendante de la crosse par UneariHe de poisson. DiMm (Juarterty Juiim., 1855, [. XIX).

P) Voy. plus loin : RétrtciiicmenU de l'œsophage, p. 470.

(') Voy. plus loin: Corp» étranger» rfm voie» aérienne/, p. 522.

dents thoraciques tardifs, on a cru quelquefois à une bronchite, une phthisie, de l'asthme suffocant.

On arrive au diagnostic en se fondant sur les données fournies par les cornmémoratifs, l'étude des symptômes fonctionnels, l'examen direct; on peut ainsi déterminer, en même temps que l'existence, la nature et le siège des corps étrangers. Ces diverses recherches conduisent immédiatement le chirurgien à l'intervention, l'extraction devant suivre immédiatement le diagnostic, quelquefois même l'accompagnant. Aussi ne séparerons-nous pas ce qui, en clinique, est uni, et étudierons nous, en même temps que le traitement, les explorations que l'on doit faire pour arriver au diagnostic.

Traitement. — A. Lorsqu'on est appelé au moment même de V introduction et qu'il existe des accidents menaçant directement la vie, il faut avant tout, porter le doigt au fond de la gorge ; très fréquemment on extrait ainsi directement le corps étranger ; si le doigt est insuffisant, on aura recours à une pince courbée sur le plat, à un crochet et, en cas d'échec, pour peu qu'il y ait des phénomènes asphyxiques violents, le chirurgien doit suivre le précepte formulé depuis si longtemps par Habicot : il doit ouvrir la trachée.

B. Lorsqu'on est appelé plus tard ou lorsqu'il n'existe pas d'accidents menaçants, on a tout le temps de la réflexion. C'est alors qu'on interrogera avec soin le malade, pour avoir des notions sur la nature du corps étranger, sur la douleur locale si elle existe. Malheureusement on se trouve quelquefois en présence d'un enfant, d'un ivrogne ou d'un paralytique incapable de répondre, de plus, même en possession de renseignements précis, on reste quelquefois dans le doute ; le corps étranger a pu être vomi à l'insu du malade, il a pu passer dans l'estomac, et néanmoins la douleur consécutive à sa présence peut persister ; il faut recourir à l'examen direct.

L'exploration doit être raisonnée, méthodique et faite avec d'autant plus de douceur que l'accident est plus ancien (f).

On commencera par palper l'extérieur du cou ; puis, faisant ouvrir la bouche, on regardera et on explorera avec le doigt le pharynx et l'orifice supérieur de l'œsophage.

% L'exploration du pharynx à l'aide de miroirs, impossible chez l'enfant, est utile chez l'adulte lors de corps étranger implanté sur l'orifice supérieur de l'œsophage.

Le plus souvent on doit recourir au cathétérisme de celui-ci, à l'aide d'un explorateur à boule olivaire, de dimensions appropriées à celles du conduit (*). Généralement, cet examen donne un résultat positif; l'exploration montre qu'il existe un point où le passage est, soit intercepté, soit simplement rendu plus difficile. Mais il y a des cas de corps étranger très petit (arête de poisson, épingle) ou aplati (pièce de monnaie), dans lesquels l'explorateur passe sans rien accrocher. Dupuytrcn avait déjà songé à utiliser le bruit de frottement que détermine la boule à son passage contre le corps étranger (s). S. Duplay eut l'idée d'employer le résonnateur inventé par Collin pour

(*) Lannelongue. Bull, et tné/n. de la Soc. de chir., Paris, 1880, p. 311. (*) Le calibre de l'œsophage descend jusqu'à 4 millimètres dans ses points rétrécis, chez le nouveau-né. (Mouton, loc. cit., p. 61.) (5) Dupuytren, Leçons orales de clin, chir., t. III, p. 52i.

rechercher les corps étrangers de l'estomac. Cet instrument (fig. 107) se compose d'une olive creuse À, en métal, de dimensions variables, vissée à une

tige métallique flexible B. A cette tige est ajoutée un tambour à renforcement C en cuivre. Au tambour fait suite un tube de caoutchouc D et un embout d'ivoire E que le chirurgien s'introduit dans l'oreille au moment où il pratique le cathétérisme (').

Lorsque le corps étranger a séjourné quelque temps, il peut se recouvrir d'une épaisse couche de nourriture, se coiffer de la muqueuse œsophagienne et ne plus donner de bruit au passage de la sonde; O. Lannelongue conseille, dans ce cas, de rendre l'exploration plus complète par le panier de de Graefe. Celui-ci a l'avantage sur la sonde olivaire, de permettre d'accrocher au retour un corps étranger placé de champ, qu'on n'avait pas senti à l'aller. Enfin, on pourrait encore tenir compte d'un signe donné par Cheever (de Boston) (*) : ce chirurgien, recherchant la présence d'un corps étranger à l'aide d'une éponge fixée au bout d'une sonde, remarqua, sur la partie latérale de l'éponge, une petite tache de sang, qui correspondait à. une douleur accusée par le malade.

Le diagnostic bien établi, on a à choisir entre trois modes de traitement différents : le refoulement dans l'estomac, Yextraction par la bouche, Y ablation par une voie artificielle.

La nature du corps étranger, son siège, les accidents qu'il détermine, la date de son introduction guideront le chirurgien dans sa décision.

Les corps réguliers, non nocifs, situés près du diaphragme, seront refoulés dans l'estomac sans aucune hésitation.

Les corps nocifs, par suite de leur volume, de leurs aspérités, de leurs propriétés caustiques, etc., doivent être enlevés, alors même qu'ils occupent la portion thoracique de l'œsophage.

Quand le corps étranger est déjà depuis quelque temps dans l'œsophage, il faut être réservé dans les tentatives de propulsion dans l'estomac ou d'extraction par la bouche, car il y a toujours un certain degré d'inflammation et de ramollissement du conduit. Presque toujours on devra recourir alors à l'œsophagotomie externe, indiscutable s'il existe un foyer péri-œsophagien au cou.

4° Propulsion dans r estomac. — Elle est bonne en principe pour les bols alimentaires, arrêtés un peu bas, quand, par leur nature physique ou chimique, ils ne peuvent causer d'accidents dans la portion abdominale du tube digestif. On la pratique à l'aide d'une sonde ordinaire ou d'une tige de baleine munie

(') Duplay, Bull, de la Soc. de chiritrg., Paris, 7 octobre 1874. — Peu de temps après. F. Guyon s'est servi avec avantage de cet instrument dans un cas de pièce de 5 francs arrêtée dans l'œsophage. Ce chirurgien a modifié légèrement l'instrument, en faisant recouvrir la tige de caoutchouc pour éviter la résonance des dents.

(*) F. Terrier, De t œsophagotomie externe. Thèse de Paris. 1870. p. 135.

Fig. 107. — Inslni ment pour la recherche des corps étrangers de l'œsophage. (S. Duplay.)

à son extrémité d'une petite éponge ou d'un petit tampon de linge. Les près* sions doivent être lentes, proportionnées aux douleurs qu'elles déterminent. Le passage de l'orifice cardiaque est généralement très douloureux.

Dupuytren a fragmenté par des pressions extérieures une pomme de terré arrêtée dans la portion cervicale de l'œsophage et en a fait ensuite le refoulement. Pour les corps mous, on a conseillé les injections d'eau pu d'huile dans l'œsophage. Pour les très petits corps étrangers, tels que les aiguilles, on peut recourir avec avantage à la déglutition de bouillies demi-liquides, de purées qui quelquefois arrivent à les véhiculer jusque dans l'estomac.

A part ces derniers cas et lorsqu'on a recours à de véritables manœuvres chirurgicales, la propulsion est souvent dangereuse. Sur 22 cas de propulsion, Martin a relevé 8 morts, tant par suite d'accidents du côté de l'œsophage que par suite d'accidents abdominaux (occlusion, ulcération, perforation de l'intestin).

Ces diverses manœuvres, comme du reste celles de l'extraction par la bouche, sont souvent facilitées par l'emploi du chloral en lavement, de la morphine en injections sous-cutanées, etc., moyens qui calment les phénomènes spasmodiques.

2° Extraction par la bouche. — Les vomitifs, fréquemment prescrits, ont donné quelques succès, mais bien plus souvent ils ont été le point de départ d'accidents et ont déterminé un enclavement spasmodique du corps étranger. Toutefois, ils peuvent, comme le fait remarquer F. Guyon, rendre des services lors de petits corps étrangers, quand on a fait précéder leur emploi d'un bon repas de bouillie.

Contre les sangsues on aura recours à des injections d'eau salée ou à la fumée de tabac.

Pour les corps étrangers proprement 'dits, fixés dans le pharynx ou l'orifice supérieur de l'œsophage, le doigt, une pince longue et recourbée suffisent le plus souvent. Lorsque le corps est fiché dans la paroi pharyngienne, on peut s'aider du laryngoscope.

Lorsqu'il est enfoncé dans l'œsophage, il faut avoir recours à des instruments spéciaux. Si le corps n'est pas trop loin, on aura recours avec avan-

ff Fig. 108 -- Pince de Collin s'ouvronl d'avant en arrière, l'un des iriors reste

(r fixe pour faciliter la préhension.

tage à la pince de Collin. L'extraction avec une pince est toujours le meilleur' procédé lorsqu'on peut y recourir; c'est le seul qui assure une protection efficace aux parois du conduit. En cas d'insuccès, on recourra aux autres modes d'extraction, aux crochets, anneaux ou éponges fixés au bout d'une

MALADIES !>K [.(ESOi'HAi;)-;.

lige flexible, s'aidanl au besoin, chez l'enfant, du chloroforme pour faciliter les manœuvres. Un des instrumente les plus employés csL le panier de de Grade, sorte de double crochet P, fixé à l'extrémité d'une lige T, sur laquelle il peul se, mouvoir d'uncùlé a l'autre.

Les Anglais emploient souvent le parapluie de crin de Fergttsson ! une éponge F csl fixée à l'extrémité d'une lige T, T, qui glisse dans une canule C. La lige et la canule sont reliées par des crins très durs G, qui, par les mouvements de la eanulc s'appliquent contre la lige ou s'en écartent en éventail

circulaire. Cet instrument est surtout utile pour enlever les corps de forme allongée (aiguilles, épngtaa, a rétcsjqui s'engagent au milieu des crins. Un moyen vulgaire donnant aussi des succès dans les mêmes conditions, consîsle dans l'introduction d'un poireau qu'on ramène ensuite vers soi, les feuilles du poireau accrochent au retour les petits corps étrangers (').

Dans des cas tout spéciaux, on peul avoir recours à des artifices particuliers d'extraction. Nous citerons, par exemple, le cas célèbre de Bright (de Kenlucky) :

deux enfants jouaient ensemble, l'un faisait le pêcheur, l'autre le poisson; ce dernier vint se présenter au chirurgien, le fil qui tenait l'hameçon pendant hors de la bouche. Bright prit une balle de plomb, la perfora, t'enfila avec le lil de la ligne et la fit glisser sur le lil. l'arson poids la balle uile d'une traction brusque, la pointe de celui-ci ■n ne fut dès lors plus simple que de ramener le

F«rgu«

décrocha l'hameçon; à la se fixa dans le plomb et r tout au dehors.

Malgré celte richesse de moyens, l'extraction par la bouche reste encore souvent difficile et même dangereuse pour peu qu'elle soit faite brutalement

(') On pourrait s'éLrndre !i l'infini sur les appareils employés, depuis le crochet simple à mie seule tiranche île Rivière, jusqu'au parapluie de Baudcna qui bc déployait lorsqu'il

était arrivé au-dessous du corps étranger

CORPS ÉTRANGERS DE i/ŒSOPHAGE. 461

ou qu'il s'agisse d'un corps anguleux. Sur 167 cas de tentatives d'extraction réunis par Martin, 40 fois seulement l'opération a été suivie de succès. On réussit d'autant mieux que les tentatives sont plus précoces; l'enclavement survenant progressivement par la contracture et l'inflammation, si bien que les tentatives d'extraction deviennent non seulement difficiles mais dangereuses.

3° Extraction par une voie artificielle. — L'extraction par une voie artificielle est indiquée d'une manière générale toutes les fois que les deux méthodes précédentes ont échoué, elle Test même d'emblée lors de corps étranger très irrégulier et dur, les manœuvres de l'extraction par les voies naturelles exposant à la déchirure des parois de l'œsophage.

Le plus souvent c'est à Yœsophagotomie externe qu'on aura recours (!). Pour la pratiquer, on incise le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien, comme pour la ligature de la carotide primitive. L'incision, siégeant plus ou moins haut suivant le point occupé par le corps étranger, sera faite à gauche (*), à moins de contre-indications spéciales, tenant soit à la situation particulière du corps qui fait saillie à droite, soit à l'existence de phénomènes phlegmoneux nécessitant une incision de ce côté (5). La saillie faite par le corps étranger est quelquefois un guide des plus utiles dans la recherche de l'œsophage au fond de la plaie. En cas de doute, on peut introduire dans ce conduit une sonde conductrice, en particulier la sonde de Vacca Bcrlingheri qui porte un petit ressort latéral destiné à faire saillir la paroi latérale de l'œsophage. L'œsophage reconnu, on l'incise et l'on pratique ensuite l'extraction du corps étranger, soit avec le doigt, soit avec un instrument approprié, cette extraction présentant quelquefois des difficultés par suite de l'enchatonnement du corps étranger.

On peut tenter la suture de l'œsophage lorsqu'il paraît sain, mais en veillant à assurer un drainage soigné de la plaie, la suture manquant souvent en partie (*). Le plus souvent l'existence de phénomènes inflammatoires, d'ulcérations, de gangrène, fait que la prudence la plus élémentaire commande de laisser toute la plaie largement ouverte. Le mieux est peut-être alors d'introduire une sonde par la plaie qu'on tamponnera avec de la gaze iodoformée. Au bout de sept à huit jours on retirera la sonde et on laissera la cicatrisation se faire par granulations. Elle a lieu sans fistule et sans rétrécissement.

La mortalité après cette opération est relativement considérable. Fischer, qui en a réuni 408 cas, l'évalue à 26 pour 100. Ce chiffre élevé ne doit toutefois pas effrayer; il est dû à ce qu'on a souvent opéré trop tard alors que des suppurations péri-œsophagiennes, des hémorrhagies, l'inanition (si rapide

(*) De La vacherie, De fœsophagotomie. Bruxelles, 1845. — F. Terrier, De iœsophagotomie externe. Thèse de Paris, 1870. — S. Duplay, De l'œsophagotomie. Arch. gén. de méd. Paris, 1871, t. I, p. 193.

(*) L'œsophage débordant la trachée à gauche.

(3) Voy. plus haut, p. 448, le manuel opératoire de l'œsophagotomie externe.

(*) D'après F. Terrier (Loc. cit.), il résulterait d'expériences de Colin (d'Alfort) que la suture, appliquée à la fois aux tuniques, muqueuse et musculaire, est très difficile et ne remplit pas le but qu'on se propose, attendu que les contractions de la musculaire no tardent pas à amener la section des parties comprises entre les fils. Il faudrait donc limiter la suture à la tunique muqueuse, celle-ci étant suffisante pour permettre la déglutition d'aliments liquides pris par petites quantités à la fois.

chez l'enfant), avaient considérablement affaibli le malade. Celui-ci meurt non de l'intervention, mais du retard apporté à celle-ci (').

Lors donc que l'œsophagotomie sera indiquée, on la pratiquera le plus rapidement possible et l'on arrivera ainsi à en obtenir d'excellents résultats. Elle permet d'extraire non seulement les corps étrangers de la portion cervicale, mais encore quelques-uns de ceux qui occupent la portion thoracique du conduit, comme l'ont fait Bégin et Syme, à l'aide de longues pinces introduites par la boutonnière œsophagienne.

Lorsque le corps étranger siège trop bas pour être atteint par la plaie œsophagienne, on peut recourir à la gastrostomie pour aller le chercher à travers le cardia. C'est ce qu'a fait Bull avec succès dans un cas(f). Richardson a été plus loin ; pour enlever un râtelier fixé depuis dix mois dans la partie inférieure de l'œsophage, il n'a pas craint d'ouvrir l'estomac sur une longueur de 15 centimètres, afin d'y pouvoir introduire la main et l'avant-bras ; son malade a guéri (5).

Inversement on peut se trouver en présence de corps étrangers haut placés, pour lesquels la pharyngotomie sous-hyoïdienne, facile à pratiquer, donnant un jour très grand, est quelquefois indiquée (4).