Delagemère

Homme, 51 ans. — Rétrécissement franchissable. Etal cachectique. Généralisation au foie

12 jours.

Cachexie.

H. Delacénière.

Homme, -ii ans. — Rétrécissement franchissable. État général en partie conservé.

2 mois.

Cachexie.

(*) Le passage de matières stomacales le long des fils r.'est pas une simple vue de l'esprit. Khaske (CentratbL fur Chir.y 1881, n° i) a perdu un de ses opérés à la suite d'une péritonite déterminée par le filtrage le long des fils des matières contenues dans l'estomac.

TUMEURS DE l/ŒSÛPHAl'.K. k$l

sont nouées dans l'épaisseur de la paroi abdominale sectionnée. Le reste de la plaie pariétale est fermée au-dessus et au-dessous de l'union avec l'eslomae, par des points de soie qui comprennent le feuillet pariétal séreux el une partie seulement de l'épaisseur de la paroi (voy. fig. 12i).

A ce moment, la cavité pariélale est absolument close el. au milieu de la plaie fort rétrécie, il ne reste que quelques eeuliinétres d'estomac à découvert et formant bourrelet Pour ouvrir l'estomac, on fait une ponction au bistouri dans le bourrelet; les bords de cette ouverture, faile aussi petite que possible, sont alors rabattus et fixés à l'aide de fils qui passent, d'une part, à travers les trois tuniques de l'estomac ; d'autre part, à travers les muscles et les téguments; de celle façon, une fois les lils noués, l'ouverture stomacale confond ses lèvres avec celles de l'incision cutanée et. la muqueuse de l'estomac se con li n u e directement avec ta peau ('). Pour limiter exactement la plaie, on peut, comme nous l'avons fait sur le conseil de M. Quénu, placer à ses deux extrémités deux points de suture cutanés qui chargent en

passant la séreuse stomacale (voy. fig. 12a). L'organe est ainsi solidement fixé (') el toute crainte de pénétration de parcelles alimentaires dans l'abdomen évitée.

Le pansement, des plus simples, consistera en une couche d'ouate après saupoudrage avec du carbonate de magnésie {"■); on commencera l'alimentation dès qu'on n'aura plus à craindre les vomissements chloroformiques, ne faisant faire au début que des repas assez rares pour ne pas gêner le processus de rir;iliis;ilion de la plaie. Le mieux est, à notre avis, de ne rien mettre dans la fistule, ni canule, ni drain, ni sonde d'aucune sorte. Ces pseudo-obturateurs ne servent qu'à dilater la fistule ; l'aceoleuient des plis de la muqueuse dans le trajet fistuleux snt'fil parfaitement à occlure l'orifice pour peu qu'on ait eu le

(*) On évile ;iinsi la digestion <W Itorils 'le l'ouverture observée par O. Tebrillun {Unit. et Mém. dr. la Soe. de ehir., l'aris, liwri, |>. --11)- "I. ["O" li'Mncnup il'autres.

C) Fait important : chez des Opérés M BtomoAjUU), dq Lacmnos ((or. <■<(.), etc., la mort est survenue par suite d'uni' lliulioii insuffisante de l'estomac à la paroi.

{*) Dans te cas où un peu de sue gastrique coulerait, dans un accès de toux |>ar exemple, le carbonate de magnésie aurait l'avantage ùY le neu traliser.

498 MALADIES DE i/ ŒSOPHAGE.

soin de ne faire qu'une ouverture stomacale très petite (*). Pour alimenter le malade, on insinuera chaque fois dans la. fistule une sonde molle de petit calibre, numéro 13 ou 14, préalablement graissée dans l'huile phéniquée.

On voit, par cet exposé, que les ressources qu'offre la thérapeutique contre le cancer de l'œsophage sont minimes, et que, le plus souvent, il faut se borner à un traitement symptoma tique, cherchant à combattre l'inanition et la douleur par des moyens appropriés. Lorsque la gène de la déglutition se fait sentir pour les liquides, nous pensons qu'il faut recourir au traitement palliatif par excellence, à la gastrostomie : opération simple, sans gravité, permettant d'établir d'une manière certaine une fistule alimentaire, ne créant aucune difformité apparente et soulageant d'une manière très réelle les malades.

ŒSOPHAGISHE

L'œsophagisme, encore appelé rétrécissement spasmodique, spasme de r œsophage, est caractérisé par une constriction du canal pharyngo-œsophagien; constriction plus ou moins complète et plus ou moins durable sans lésion organique appréciable au point où elle siège.

L'œsophagisme, tel que nous le comprenons, doit, par conséquent, être distingué des états spasmodiques, qui existent souvent au niveau des néoplasmes ou des rétrécissements fibreux de l'œsophage ; il doit de même être différencié des spasmes passagers qu'on observe dans le tétanos ou l'hydrophobie. C'est une maladie spéciale, une névrose, d'ordre médical par son étiologie, ses symptômes et sa marche, dépendant du chirurgien par son diagnostic et surtout son traitement.

Courant, De nonnullis morbis convulsivis œsophagi. Montpellier, 1778. — Broc a (P.), Rétrécissement spasmodique de l'œsophage; guérison parla dilatation forcée. Bull, de la Soc. de chir.j Paris, 1860, 2* série, t. X, p. 280. — Seney, OEsophagismc chronique. Thèse de Paris, 1873, n° 210. — Morell Mackenzie, Spasmodic stricture, paralysis. Med. Times and Gai., London, 1870, t. II, p. 450 et 564. — Haynaud, De l'œsophagisme dans ses rapports avec la dilatation et les ulcérations de l'œsophage. Ann. des malad. de l'oreille et du larynx, Paris, 1877, t. III, p. 5. — Nasse, Du traitement des rétrécissements spasmodiques de l'œsophage. Thèse de Paris, 1878, n° 425. — Hrazier, Contribution à l'étude de l'œsophagisme, des spasmes de l'œsophage et du rétrécissement spasmodique de cet organe. Thèse de Paris, 1879, n°574. — Deroïde (L.), Sur une variété peu connue d'œsophagisme réflexe. Thèse de Lille, 1879. n° 10. — Herniieim, art. OEsophagisme. Diction, encyclop. des science* méd. Paris, 1880, 2* série, t. XIV, p. 529 (bibl.). — Potain, Rétrécissement spasmodique de l'œsophage. Gazette des hôpit., Paris. 1883, p. 73. — Gaillard-Lacomde, Deux cas d'œsophagisme liés dans un cas à un cancer de l'estomac, dans l'autre a un cancer œsophagien situé loin de l'obstacle, Bull, de la Soc. méd. des hôpit., Paris, 1885, 3e série, t. FI, p. 93. — Bertrin (L.), De l'œsophagisme dans ses rapports avec les lésions de l'œsophage, de l'estomac et de l'intestin. Thèse de Paris, 1884-1885, n° 232. — Pflimlin, Contribution à l'étude du rétrécissement spasmodique de l'œsophage. Thèse de Paris, 1885-1886, n# 236. — Chassagny, Du cathétérisme dans l'œsophagisme, Union méd., Paris, 1886, 3* série, t. XLII.

(*) Hartmann, Note à propos d'un cas de gastrostomie. Bull, de la Soc. anat., Paris, 1891. I). 117.

(ESOPHAGISMI-:. kW

p. Ub. — Dardcl, Dys[>1meic s|iii> diiiiic cher, une flllclle de neuf ans. [tev. mid. de la

Suffis romande, Genève, 1887, t. VII, p. 151. — Netchaïeff, Névroses réflexes. Bail, mêd.. Paria, 1888, p. 898.

Étiologie. — Cendron a observé l'œsophagisinc chez un vieillard; Courant. Stevenson, Et. Home, Robert, M. Mackenzic l'ont signalé chez l'enfant. Mais ce sont là des faits exceptionnels et l'œsophagisme frappe à peu près exclusivement les femme» de dix-huit à trente OtM. Les hystériques, les névropathes. les hypochondriaques et en général les malades neurasthéniques y sont prédisposés d'une manière manifeste.

C'est souvent sans cause connue ou a l'occasion d'une émotion vive, d'une impression de froid, de l'ingestion de substances irritantes, de médicaments déterminant une sécheresse des voies digeslives supérieures (jusquiame, belladone), que survient le spasme œsophagien. La crainte de la rage a pu, dans quelques cas, être la cause d'un rétrécissement spasmodique.

D'autres fois, le spasme œsophagien semble être le résultat d'un réflexe, ayant pour point de départ une évolution difficile de dent de sagesse, une amygdalite à répétition, un cancer de la partie inférieure de l'œsophage ou de l'estomac, une métritc, une grossesse, une ulcération du larynx, ele.

Symptômes — Marche. Terminaisons — La brusquerie et l'irrégularité île ses allures font que l'œsophagisme présente de grands changements dans sa physionomie. Hamburger en distingue deux formes : l'œsophagisrnc fixe et l'œsophagisme migrateur, le spasme pouvant, dans celui-ci, se manilcsler tantôt en un point, tantôt en un autre. Cette dernière forme est exceptionnelle et, s'il est vrai que le spasme parait et disparaît à diverses reprises, il occupe presque toujours le même endroit ; il y a même pour le rétrécissement spasmodique un lieu d'élection, c'est l'cxlrémilé supérieure de l'œsophage, sa jonction avec le pharynx.

Exceptionnellement on observe un début lent, graduel, caractérisé par de la gêne, quelquefois de la douleur le long de l'œsophage, puis par une dysphagie qui va croissant. Ordinairement le spasme débute brusquement au milieu d'un repas; le bol alimentaire semble s'arrêter, le malade est pris de toux, de hoquet, d'efforts de vomissements, puis a une sorte de régurgitation. Ces symptômes se répètent a chaque repas avec une intensité plus ou moins grande; quelquefois ils sont aggravés par une cause occasionnelle, une émotion par exemple.

La dysphagie, le plus souvent incomplète, peut être élective: dans certains cas, les solides passent mieux que les liquides; il n'y a toutefois rien de fixe a cet égard. La déglutition peut être simplement difficile, l'aliment stationner pendant un temps plus ou moins long, puis descendre; d'autres fois, au contraire, les aliments sont rejetés par une sorte de régurgitation; d'une manière générale, les aliments chauds ou lièdes sont ceux qui passent le plus facilement.

Rarement l'affection est indolore; presque toujours elle s'accompagne de sensations pénibles de brûlures, de censtriclion, de boule dans le.cou oh dans la poitrine.

Quelquefois le spasme ne reste pas limité à l'œsophage et la contracture

500 MALADIES DE LŒ3WHAOB.

s'étend aux muscles du cou. du thorax, de la nuque, du larynx: des accident? de suffocation, une sensation angoissante peuvent alors éclater, tout couuw dans les cas de corps étrangers de- l'œsophage.

La durée des accès est très variable, de quelques minutes à un ou plusieurs jours; il est rare toutefois qu'un spasme dure plus de vingt-quatre heures sans rémission. Comme toutes les névroses, l'œsophagisrae présenta les plu* grandes variations dans ses allures et il est impossible de rien fixer de précis à l'égard de sa marche. Jamais cependant, quoi qu'on ait dit Power, la mort ne survient et, lût ou lard, l'u-sophagisine linit toujours par guérir.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile. La variabilité des syniplùmes met immédiatement sur la voie et conduit le chirurgien à pratiquer l'examen de l'œsophage avec l'explorateur à boule olivairc. Celui-ci ne peut passer; il est arrêté net, mais si l'on prolonge la pression sur L'obstacle, "ri voit que celui-ci disparaît, tantôt graduellement, tantôt brusquement et que la sonde parcourt librement l'œsophage. Au retour l'instrument parcourt sans arrêt tout le canal, le talon de la boule n'accrochant rien au passage. C'est là une caractéristique du spasme œsophagien, en tout comparable à celui qu'on observe au niveau de l'urèthre.

Lorsque L'affection dure depuis un temps assez long, il faut se méfier et, pour peu que l'on n'observe pas la marche spéciale aux névroses, ne pas se hâter de croire à un œsophagisme alors même que la sonde tantôt butte et tantôt passe librement, une poche œsophagienne pouvant parfaitement simuler un rétrécissement spasmodique, comme le fait observer M. S. Duploy.

Une fois le diagnostic posé, il faut chercher si le spasme est symplomatique d'une quelconque des affections que nous avons mentionnées, afin de le traiter efficacement en s'adressant à sa cause.

Pronostic. — Le pronostic n'est pas grave, pas plus que dans toute autre névrose, il faut toutefois faire des réserves pour les spasmes symplomatiques, niais la gravité de ceux-ci est uniquement sous la dépendance de leur cause.

Traitement- - Le traitement doit être à la fois médical et chirurgical.

Le cathétérisme a donné, dans celle affection, de réels succès ; il suffit souvent de passer un explorateur à boule pour guérir le malade. Lorsque son iidroduetion est insuffisante on peut recourir à la dilatation brusque, faite avec la pince de P. Broea. Dans tous les cas on agira graduellement, distendant lenlement et peu à peu le conduit, afin d'éviter toute déchirure pouvant entraîner des accidents graves, des périœsophagites par exemple.

Le traitement médical, consistant dans l'emploi des antispasmodiques, tels que la belladone, la valériane, le bromure de potassium, etc., ne doit pas être négligé.

Il va sans due que, dazis les spasmes symptomaliques, on doit tout d'abord l'ommencer par le traitement de la cause.