A. — COMMOTION ET CONTUSION DU LARYNX

La commotion du larynx a été décrite par Liston, Neudôrfer, G. Fischer, Witte ; elle pourrait amener la mort par suite d'une action spasmodique réflexe sur la glotte. En réalité, comme le fait très justement observer M. Panas ('), son existence est loin d'être prouvée. Rien ne dit que dans les cas, semblables à celui de Liston, d'une jeune fille tombant sur une pierre, prise d'asphyxie et guérissant après trachéotomie, il n'y a pas eu un épanchement sanguin. Les résultats d'examens laryngoscopiques , faits dans des cas analogues par P. Gûterbœck, P. Koch, ont du reste établi nettement l'existence d'infiltrations sanguines des cordes vocales ou des replis aryténo-épiglottiques.

La contusion du larynx est, au contraire, indiscutable ; elle peut être légère et limiter ses effets à quelques ruptures sous-cutanées ou sous-muqueuses; souvent elle se complique de fractures des cartilages (3), d'autant plus à craindre que l'individu est plus âgé, de luxations de ces mêmes cartilages, en particulier des aryténoïdes, de ruptures des vaisseaux, des nerfs et de l'appareil ligamenteux.

Elle résulte de chocs, de tentatives de strangulation, rarement de pendaison, la corde glissant entre le larynx et le maxillaire.

La contusion du larynx se traduit par la perte de la voix et par une gêne respiratoire qui peut aller jusqu'à déterminer la mort. Dans les cas légers tous les symptômes se calment graduellement, et le blessé revient peu à peu à l'étal normal. Gleitsmann a signalé l'hémoptysie par fissure de la muqueuse, accompagnant un hématome sous-muqueux(4).

(■) H. Beh;el, Ein Fall von Abrcissung beider Stimmbândcr von ihrer Insertion mit gleichzcitiger Zcrreissung des linken Stimmbandes in Folge vielen Schreien. BerL klin. Wochenschrift, 1880, p. 594.

(*) Panas, Plaies du larynx. Ann. des mal. de l'oreille et du larynx. Paris, 1878, t. IV. p.'l. — Consulter encore Koch (P.\ Note sur la commotion laryngienne. Ibidem, 1877, t. III. p. 210.

(*) Voy. plus loin, p. 517.

(*) Gleitsmann, Traumatic hœmatoma of the larynx. New-York med. Rec.t 1887, t. XXXII, n* 18, p. 583 (bibl.).

LESIONS THAUMATIQL'ES IllvS VOIES AÉRIENNES.

Les plaies du larynx et de la trachée sont souvent comprises dans la description générale îles plaies du cou. Souvent, en effet, la cause qui les produit, agit en même temps sur les gros vaisseaux du cou, et la mort rapide survienl par hémorrhagie ; mais quelquefois la lésion est, pour ainsi dire, limitée à l'arbre aérien et mérite une description spéciale. Il est même remarquable de voir que, même dans des plaies larges par instrument tranchant, les lésions sont pour ainsi dire exclusivement laryngées, les gros vaisseaux s'étant en quelque sorte dérobés latéralement sous la pression du couteau.

Nous conformant à l'usage, nous décrirons avec M. Horlcloup, les plates de la membrane thyro-byoïdienne, bien qu'au point de vue analomique, il s'agisse là de plaies pharyngées. Leurs causes, leurs symptômes, leur marche et leur traitement les rapprochent des plaies du larynx qui, du reste, est souvent atteint par l'instrument vulnérant dans une de ses parties, l'épiglotte par exemple.

Velfeac, Sur les plaies lia us versa le s du .<m. Mua. de» luijiit. l'aris. 1854, p. ÎIX. — Ji m i . Considérai] (m s médû'o-léKales sur les plaies du run. Thèse do Slrasliuiirp, ISIiS. 5' série. n- M. - llimrr.i.oi i\ Haies du larynx, de In trachée et île l'<esiïphni;e. Thèse, d'apr. en chir.. l'aris. IBtiU. — Dklehs (E.), Section des deux valves du rarl.ilage thyroïde par un coup de n»"f!e- Ami. det mal. de l'tirrilte cl du larynx. Paris, 1877. t. III. p. 18, — Witte, Ucher

die \ erivuiidunt; de» kehlknpfes uiid ihre Ikdi.'iiidltuif;, 1 bes.mders liber die llcdeiilnni!

der prophy-laclisclien Trachéotomie hei densolbeii. Anh. /'. klîti. Chir., Hcrlin, 1877, t, XXI. ji. 182, 50l", 470. — Panas, Plaies du lorvnx. Ami. de» mnl. de ioreiUc, 1878, l, IV, p. I. — FltCHKR, VerletCOngen des Halses. tkuUehe r.ïiir. van liillroth und Liiekc. Stuttgart, 1880, 54- livr. — R.UU MIL), Plaies du larynx, leur uni vile, leur traitement. Thèse de Paris, 1880. n- L — Pu/. Considérations sur certaines |ilaies > I ■■ la réu-ion antérieure du nra liiez les suicidés. Thèse de Paris. 1S87,. n- 132. — Kokshî, Tmiti île pathologie chirurgicale fpéciale. trnd. franc.. Paris, 1888, t. 1. p. Uïï. — Petit (Cil), Des plaies par armes à feu du larvnx el de la portion cervicale de la trachée. Thèse de Paris. 1888-I8HU, n-375.

Étiologie. — Nous nous contenterons de mentionner les plaies produites de dedans en dehors par le passage d'un corps étranger, ou par une opération chirurgicale endolaryngée; le seul point à noter, à la suite de ces déchirures de la muqueuse, est la possibilité de tuméfactions inflammatoires et d'hémorrhagies. Les plaies produites de dehors en dedans, les seules que nous étudierons ici, sont chirurgicales ou accidentelles. Ces dernières sont relativement rares en temps de guerre ; elles ne comptaient que pour les 5/10 OUI) des plaies dans les relevés de la guerre de Sécession. On les observe, au contraire, assez fréquemment dans la pratique civile. Elles résultent alors le plus ordinairement de tentatives de suicide (') ou d'homicide, et sont produites par des couteaux, des canifs, des rasoirs, des tranchets, des haches. On a même vu des fous user sur une pierre le manche de leur cuiller et s'en servir comme d'un couteau (Legouest); aussi s'cxplique-l-on que ces plates soient souvent mâchonnées. Exceptionnellement elles résultent de l'action d'un instrument piquant {une aiguille, une pique, etc.), ou de celle d'une arme à feu.

{') Sur 4505 suicides, Dmùhe de Doismont en relevé 131 par section du cou.

512 MALADItiS DU LARYNX ET DH LA TRACHÉE.

Anatomie pathologique. — Les plaies sonL surtouL fréquentes dans la moitié inférieure du conduit laryngo-trachéal. Horleloup relève 13 plates de la membrane hyo-lhyroïdienne, 10 du cartilage thyroïde, 15 de la membrane crico- thyroïdienne, 1 de la membrane erico-lrachéale, 2'J de la trachée sont, à part les chirurgicales, presque toujours transversales ou un peu obliques (').

Il peut exister des dilïérences considérables dans les dimension» relatives de la plaie des téguments et de celle du conduit aérien, une plaie étendue des parlies molles pouvant coïncider avec une plaie insignifiante des > aériens, el réciproquement une plaie extérieure insignifiante, pouvant pagner un délabrement profond ; d'où la division, en plaies lai-gcs cl i petites- Ces dernières présentent des conditions favorables au développement île phénomènes d'étranglement et de compression, aussi la distinction analo mique, établie par Horteloup mérîtc-t-elle d'être conservée au point de \ue clinique.

Ces plaies peuvent s'accompagner de lésion du corps thyroïde, du pharynx. de l'œsophage, de branches de la jugulaire ou de lacarolide externe, rarement îles nerfs récurrents, très rarement du tronc même des carotides, que l'on trouve quelquefois à nu dans l'angle de la plaie, Guielqucfois on voit des frag incnls multiples du cartilage thyroïde ballotter duns la plaie, appendus a des lambeaux de muqueuse.

D'après G. Fischer, les cartilages du larynx se répareraient par une cicatrice linéaire. tibro-celUileuse, qui peu à pou devient cartilagineuse.

On n'a que très rarement observé des plaies incomplètes, laissant la muqueuse intacte, ce qui s'explique par le peu d'épaisseur du conduit aérien Dielfeuhach a cependant rapporté un cas de section incomplète du cartilage thyroïde.

Les plaies par armes à feu sont en général irrégulières; exceptiormelleowai on a vu un éclat d'obus sectionner le cricoïde aussi netlemenl que l'aurait f;ni un couteau (G. Fischer). Les lésions produites par les balles sont, du reste des plus variables, depuis le simple sillon et la perforation de paît en part jusqu'à la destruction d'une étendue plus ou moins grande de l'organe.

Symptômes. — Les plaies Itit-ges s'accompagnent d'un écartemenl notable de leurs lèvres, surtout au niveau de la trachée où, lorsque la section est i mu plète, les deux bouts peuvent s'écarter d'une largeur égale à celle de la main- Cet écartement augmente par l'extension de la télé et aussi par l'inspiration qui abaisse le segment inférieur. Chez un malade de M. Richet, dont la plaie siégeait assez bas, le segment inférieur disparaissait dans le thorax à chaîne inspiration.

L'hcmorrhagie, même en l'absence de toute lésion des gros vaisseaux du

(■) Dcruam. ']iii n réuni 1âX cas de plaies du cou, noie 11 (.laies au-dessus de l'ejs livoirir. 45 do la meiuliruni: ihyru-lm/filifiuu-, 7<;< du tlm-uïde, ïii de I n membrane crico- thyroïdienne ou du cricoïde, *I de la trachée (cile par Fischer).

C) Les plaies seraient obliques en bas cl a droite dans les tentatives de suicide, en haut el a droite dans celles de meurtre (G- Fiscnen).

cou, est ordinairement assez sérieuse, vu la vascularité du larynx ; elle est dangereuse par suite de la chute du sang dans les voies aériennes.

La respiration s'accompagne d'un bruit de sifflement et l'expiration détermine la projection au dehors de sang spumeux ou de mucosités aérées. La voix est plus ou moins perdue en raison de la lésion des cordes vocales, des nerfs récurrents, du siège inférieur de la plaie et, plus tard, de l'œdème consécutif. La déglutition, gênée et douloureuse dans les plaies du thyroïde, s'accompagne de la chute des aliments dans le larynx, lors de plaie de la membrane thyro-hyoïdienne. La soif est vive en général, que l'œsophage soit ou non lésé (Witte).

Dans les plaies petites, par suite du défaut fréquent de parallélisme entre la plaie cutanée et celle du canal aérien, l'air ne passe plus aussi facilement au dehors ; il y a de l'emphysème, môme en l'absence de toute suture des téguments, et des épanchements sanguins sous-cutanés; aussi l'asphyxie est-elle beaucoup plus fréquente et plus rapide que dans les plaies larges. La dyspnée peut, du reste, résulter, dans les deux variétés de plaie, du passage du sang dans les voies aériennes, de la chute dans le larynx d'un cartilage en partie détaché, l'épiglotte le plus souvent, du rétrécissement causé par le déplacement des fragments, etc.

Marche. — Terminaisons. — Ces plaies peuvent être immédiatement mortelles par suite de l'hémorrhagie et de l'asphyxie qui les accompagnent. Mais, le plus souvent, leur gravité vient de la fréquence des complications inflammatoires, des fusées purulentes qui se font, surtout dans les plaies petites, des nécroses, des chutes de fragments détachés, des proliférations de bourgeons charnus, des hémorrhagies secondaires, des trachéo-bronchites, des pleurésies, des broncho-pneumonies, toutes complications difficiles à éviter par suite de la difficulté où l'on est de maintenir aseptique le foyer traumatique et d'empêcher la chute de parcelles infectées dans les parties sousjacentes de l'arbre respiratoire.

La mort, si le blessé échappe aux accidents immédiats, survient en général du huitième au quatorzième jour.

La guérison se fait en trente ou quarante jours; la réunion par première intention, que Reiz a obtenue expérimentalement, n'a guère été observée chez l'homme. On cite cependant le cas, dû à Béclère, d'un vieillard de soixante-douze ans, dont la plaie transversale de 15 centimètres avec division de la trachée ossifiée, fut réunie et guérit par première intention en douze jours.

Souvent, la guérison ne s'accompagne pas d'un retour parfait à l'état antérieur ; la voix reste défectueuse, quelquefois même il existe une réelle infirmité, un rétrécissement du larynx, une fistule trachéale1.

Pronostic. — Le pronostic est grave; sur 88 plaies larges, Horteloup relève 21 morts, soit 23,8 pour 100 ; sur 21 petites, il morts, soit 52,3 pour 100. Witte, résumant les statistiques de Lotzbeck, d'Otis, etc., réunit 124 observations de plaies par armes à feu et compte 53 morts, soit 42,74 pour 100.

(*) Voy. plus loin ces affections, p. 567.

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente aucune difficulté dans lès plaies larges ; lorsque la plaie cutanée est petite on ne peut affirmer la lésion des voies aériennes que si des bulles d'air sortent par la solution de continuité ou s'il y a de l'emphysème sous-cutané.

Traitement. — Le traitement a une grande importance dans la cure des plaies du conduit laryngo-trachéal ; aussi, bien loin de répéter avec A. Paré, que « les plaies de la trachée ne guérissent que de temps à autre par la grâce de Dieu et que l'art n'y peut rien » nous dirons que souvent une intervention active est nécessaire si Ton veut sauver le blessé.

Certes il suffit, dans quelques plaies larges et régulières, de se contenter d'un nettoyage antiseptique et d'un pansement approprié ; mais, le plus souvent, on a à arrêter l'hémorrhagie et % combattre l'asphyxie. On aspirera le sang tombé dans les voies aériennes, on enlèvera les lambeaux flottants, on cherchera le bout inférieur de la trachée rétractée et Ton y placera une canule, on remplira, en un mot, toutes les indications que présentera immédiatement l'état du blessé.

L'asphyxie et môme l'hémorrhagie peuvent conduire à faire la trachéotomie. L'hémostase est en effet loin d'être toujours facile ; elle est même impossible directement dans les cas où le sang vient des petits vaisseaux de la muqueuse turgide par le fait de l'asphyxie; dans ces cas la trachéotomie^ suivie de l'emploi de la canule-tampon devient absolument nécessaire. Les indications de la trachéotomie doivent même être étendues au delà de ces cas. Les chirurgiens allemands, Fischer, Neudôrfer, Kônig, Beck, Witte, etc., conseillent la trachéotomie préventive, même en l'absence d'accidents graves immédiats, lorsque le blessé ne peut être placé sous la surveillance directe d'un médecin, pratique que nous conseillons pour peu qu'on ait à craindre la chute de lambeaux flottants dans le canal aérien ou une infiltration œdémateuse de la glotte. Au reste, il ne s'agit pas toujours d'une opération régulière. Quelquefois il suffit d'introduire une canule ou une grosse sonde dans la plaie élargie; d'autres fois, lors de plaie du larynx par instrument tranchant, comme un rétrécissement est toujours à craindre, le mieux est, d'après G. Fischer, de faire la thyrotomie pour assurer la cicatrisation en bonne position.

Quand on ne fait pas la trachéotomie, faut-il suturer? Nélaton, Gosselin conseillaient de placer quelques points de suture sur la trachée, ce qui faciliterait la respiration ; Jobert voulait qu'on fît une suture complète. Aujourd'hui on se contente en général de rapprocher les lèvres de la plaie par une attitude appropriée et l'on ne suture que les plaies transversales complètes de la trachée avec écartement, de manière à rapprocher les deux bouts. Quant à la suture des téguments elle est à peu près universellement rejetée ; elle ne sert qu'à favoriser l'emphysème, les épanchements sanguins profonds, et, par suite, les suppurations graves dans une région dont l'asepsie est à peu près impossible. C'est tout au plus s'il y a lieu de rétrécir un peu les angles de la plaie extérieure.

S'il existe une plaie œsophagienne concomitante on a recours à la sonde à demeure ou au cathétérisme répété ; si la plaie est facilement abordable on peut en tenter la suture ; mais on n'insistera pas sur ces pratiques pour peu

qu'elles semblent présenter des difficultés spéciales, l'expérience ayant appris que ces plaies peuvent guérir spontanément (Horteloup).

La recherche et l'extraction des projectiles et des corps étrangers seront faites lorsqu'on en soupçonnera l'existence; leur ablation précoce peut prévenir l'asphyxie et facilite la désinfection de la plaie ; leur extraction tardive suffit quelquefois pour tarir des fistules ou rétablir le libre passage des voies aériennes.

On combattra l'emphysème léger par une compression douce, l'emphysème intense par de larges débridements de la plaie.

Nous verrons plus loin le traitement des accidents consécutifs1.