C. — BRULURES ET FROIDURES

\° Brûlures. — Les quelques points un peu spéciaux de Tétiologie des brûlures faciales ont été exposés déjà à l'article Brûlures des paupières ('). En effet, ces brûlures sont graves surtout par les cicatrices qu'elles laissent, et les paupières sont le siège principal de ces difformités. Elles n'en sont pas tou^ tefois le siège exclusif, et il faut se souvenir aussi de l'occlusion de la narine, de la constriction des mâchoires (*), de l'ectropion labial (3). Si, ce qui n'est pas rare, le cou est brûlé en même temps que la face, le menton est attiré vers la poitrine et tout le visage le suit, les parties molles glissant de plusieurs centimètres sur les os sous-jacents.

2° Froidures. — A la face il existe des parties saillantes, l'oreille et le nez surtout, susceptibles d'être le siège d'engelures. Dans les pays froids, la véritable gelure s'observe, capable d'aller jusqu'à la gangrène. Pour éviter cette gangrène, il faut éviter de réchauffer trop vite, devant un foyer, par exemple, la partie ischémiée ; un des meilleurs moyens de réchauffement lent consiste

(«) Voy. t. IV, p. 379.

(«) Voy. t. V, p. 181.

(*) Voy. t. V, p. 232.

dans les frictions, et dans les pays froids on a coutume, paraît-il, de faire des frictions avec de la neige.

Après les froidures, au nez surtout, il reste quelquefois une teinte violacée persistante, contre laquelle Riedinger, Trendelenburg recommandent les injections sous- cutanées d'ergotine.

L'étude des lésions inflammatoires de la face sera d'une brièveté extrême. La gangrène sera étudiée plus loin (').

Pour Yérysipèle, le furoncle et Y anthrax avec leurs complications de phlébite, lymphangite ou phlegmon diffus, l'étude générale suffit^).

Les phlegmons et abcès sont presque d'origine dentaire et liés à des ostéopériostites des mâchoires (5). J'en dirai autant de la fluxion.

Les diverses variétés de tuberculose cutanée ne présentent ici aucune particularité digne d'être notée. La tuberculose osseuse des mâchoires est étudiée p. 104, celle de l'os malaire n'est intéressante qu'en raison de Pectropion consécutif(4).

Le chancre mou de la face a été nié par Ricord. Mais si Ton peut contester les observations de Devergie, Diday, Venot, les expériences de Bassereau, de Nadaud des Islets sont probantes et les faits cliniques de O. Weber, Kaposi, Trendelenburg semblent démonstratifs. Le chancre mou de la face existe donc, mais il est rare; et cette rareté s'explique bien, car étiologiquement le contact direct est indispensable et le chancre mou, presque toujours génital, est plus facile à voir qu'une plaque muqueuse ou même qu'un petit chancre induré.

Le chancre induré, étudié spécialement dans ses localisations aux paupières, aux lèvres, peut occuper n'importe quel point de la face, mais y est bien plus rare qu'autour des orifices. Au menton, il résulte surtout de plaies faites par un barbier avec un rasoir contaminé ; en ce lieu, il est volontiers croûteux; je me souviens d'en avoir vu un qui, modifié par des topiques irritants ressemblait beaucoup à un anthrax, erreur vite écartée par la constatation de la roséole. Sur les parties saillantes telles que le nez, les oreilles, son origine remonte quelquefois à une morsure dans une rixe : on trouvera des faits de ce genre dans la thèse de Guignard. D'après Otto Weber, la face porte assez souvent plusieurs chancres : Cochez en a compté trois sur le menton, et Vicenti un sur chaque joue. Cliniquemenl, les caractères sont ceux de tout chancre induré de la peau. En général, m'a appris mon maître Ch. Lailler, le chancre facial s'accompagne d'un œdème dur, violacé, qui fait penser, au premier abord, à une lésion profonde. L'adénopathie sous -maxillaire est

(«) Voy. Noma, p. 241.

(«) Voy. t. I, p. 220 et 526.

(s) Voy. t. V, p. 84.

(4) Voy. t. IV, p. 419.

EGTASIES VÂSCULAIRES. 199

d'ordinaire plus volumineuse et plus inflammatoire que les adénopathies inguinales de môme nature.

La connaissance exacte du chancre facial intéresse le chirurgien surtout au point de vue du diagnostic, et principalement pour ne point enlever au bistouri un chancre pris pour un cancroïde cutané; mais je renverrai à l'étude du cancroïde cutané en général (1). La face, d'autre part, est un des lieux d'élection des ulcérations arsenicales, appelées chancres arsenicaux en raison de leur ressemblance objective avec l'ulcère syphilitique initial. Les bords, cependant, sont nettement découpés, sans réaction inflammatoire ; le fond est grisâtre et un peu humide ; il n'y a pas d'adénopathie, l'induration est moindre ; et surtout on sera guidé, outre les commémoratifs professionnels, par la constatation d'ulcérations analogues des mains, du scrotum, des fosses nasales.

Les lésions de la syphilis tertiaire ne m'arrêteront pas. Dans leur forme tuberculo-ulcéreuse, elles ne méritent mention qu'en raison de leur diagnostic avec le lupus, surtout quand elles relèvent de la syphilis héréditaire : ce point a déjà été traité (*) ; je signalerai seulement la possibilité d'une évolution très rapide et rebelle au traitement spécifique, avec destruction des parties molles, du squelette, et de là des délabrements du nez, des cicatrices vicieuses causant l'atrésie ou l'ectropion des orifices naturels. Le syphilomc diffus existe à la face, à laquelle il donne un aspect analogue à celui de la lèpre (n) : c'est le plus souvent un envahissement d'une syphilis labiale (l). Les gommes, enfin, n'ont à la face rien de spécial dans leur évolution : O. Wcber prétend seulement qu'à la racine du nez elles engendrent parfois des ulcérations rebelles, aisément prises pour des cancroïdes.

Uactinomycose a été observée à la peau de la face par Hochenegg(5), sous forme de plusieurs tubercules durs, mobiles, indolents, bientôt abeédés puis ulcérés. Le diagnostic avec les gommes scrofuleuses s'établit par la constatation, au microscope, du parasite spécial.

ECTASIES VASCULAIRES

Huguier(ê) a observé, près de la commissure labiale, un cas remarquable iïectasie de la veine faciale, et l'on pourrait sans doute trouver dans la littérature quelques faits analogues. Mais leur intérêt chirurgical est médiocre.

Les anévrysmes sont, eux aussi, rares et peu importants.

Uatiévrysme artériel peut occuper toutes les artères de la région et il suffit d'énumérer la faciale au devant du masséter, la coronaire labiale, la sous-

(*) Voy. L I, p. 015.

(•) Voy. 1. 1, p. 571.

(*) F. Cerasi, Ann. de dermat. et de syphil, 1876-1877, in série, t. VIII, p. 153. — Goutard, Thèse de doct. de Paris, 1878, n*68. — Bidon, Thèse de Paris, 1885-1886, n' 132. («) Voy. t V, p. 213.

(*) Hochenegg, Wiener med. Presse, 1887, p. 614. f ) Huguier, Bull, de la Soc. de cAir., Paris, 1857-185*, t. VIII, p. 118.

orbitaire, les diverses branches de la région frontale, la temporale (*). Ces anévrysmes ont souvent une origine traumatique, que le corps vulnérant ait on non causé une plaie, et c'est pour cela qu'ils siègent surtout dans les points où le plan osseux est superficiel. Ils sont presque toujours petits : étant donnée la région, cependant, ils deviennent vite une cause de difformité. Leurs symptômes sont ceux de tous les anévrysmes. Comme diagnostic, O. Weber signale la confusion possible avec un ganglion lymphatique soulevé par l'artère faciale. Le traitement est très simple, et presque tous les moyens opt réussi : Boinet est venu à bout, sur lui-môme, d'un anévrysme labial par la compression, les injections coagulantes ont donné des succès à Raoult-Deslongchamps, à Lussana. La méthode de choix est l'extirpation.

J'en dirai autant pour les anévrysmes artério-veineux, dont la temporale est le siège de prédilection ; on en a observé quelques-uns, autrefois, à la suite de l'artériotomie.

La plupart des tumeurs qu'on rencontre à la face n'ont pas besoin d'être décrites ici. Ou bien elles sont suffisamment connues après la description générale donnée dans un volume précédent de ce Traité : c'est le cas pour toutes les tumeurs de la peau. Ou bien il convient de les étudier parmi les lésions des diverses régions secondaires de la face ; le nez, les paupières, les mâchoires, les lèvres : c'est le cas, par exemple, pour l'éléphantiasis du nez, pour l'angiome et le cancer des lèvres, etc. Cela étant, il nous reste, en somme, à peu près exclusivement à nous occuper des tumeurs de la joue comprises entre le plan muqueux et le plan cutané. Encore parmi ces tumeurs en est-il qui seront seulement nommées : celles qui, nées derrière l'arcade zygomalique, dans la fosse sphéno-maxillaire, viennent envahir les parties superficielles de la face. Ainsi, d'après A. Bérard, Velpeau a vu une tumeur soulevant l'arcade zygomatique et à laquelle la maxillaire interne communiquait des battements ; si bien même que Velpeau la prit pour un anévrysme et lia la carotide primitive. Burow (*) a enlevé avec succès, après résection temporaire du maxillaire supérieur, un de ces fibromes de la face. Dans les cas de ce genre, il semble que cette conduite soit la bonne.

Parmi les tumeurs de la joue proprement dites, il en est encore qui seront à peu près passées sous silence : celles qui dépendent de la parotide et da canal de Sténon. Outre certaines dilatations, encore assez mal connues, de ce canal, on observe des tumeurs qui occupent la joue, à la région massélérine* et qui dépendent de la parotide accessoire. C'est là l'origine des enchondromes, rares d'ailleurs, du plan sous-cutané, tout comme les enchondromes

(*) On trouvera la bibliographie de ces observations dans G. de Schuttelaere, Thèse Paris, 1881, n°99. Voy. aussi Jamain et Terrier, loc. cit., t. III, p. 612 et 016. Paris, 1887. (*) Burow. Berlin, klin. Wochcnsch., 1877, p. 60.

LIPOMES DE LA BOULE DE BIGHAT. 201

du plan sous-muqueux de la joue, rares eux aussi, proviennent des glandules salivaires géniennes. A côté de ces tumeurs solides, une mention est due à des tumeurs kystiques dans lesquelles Roser, Gûterbock, Ranke (*) ont trouvé un revêtement épithélial glandulaire, en sorte qu'ils croient à une sorte de grenouillette de la parotide accessoire, et que Ranke distingue ainsi nettement ces tumeurs des kystes à endothélium vasculaire dont je parlerai dans un instant.

A. — TUMEURS CONJONCTIVES

1° Lipomes. — La face est le siège de lipomes superficiels, en général petits et de nulle importance, mais intéressants par leur étiologie. On remarque en effet, qu'ils ont une prédilection pour les régions où le squelette est superficiel : P. Broca, Bruns, Trendelenburg en ont vu au front; Liston, Stetter à la racine du nez; X. Gouraud (*) à la joue, en avant du masséter, au niveau du maxillaire inférieur. De plus, on constate assez souvent qu'en ces points une contusion a précédé le néoplasme.

Je mentionnerai encore les lipomes multiples de la face observés par O. Weber; les lipomes congénitaux, avec les faits de Weinlechner, Arnold, S. Duplay, P. Reclus (s). Mais parmi ces derniers on a peut-être réuni des cas assez disparates : le vrai lipome, toutefois, existe réellement, et à son propos doit être soulevée la discussion de l'angiome lipogène. Il en est d'ailleurs de même pour certains lipomes buccaux très vasculaires que l'on rencontre, par exemple, sous la muqueuse des lèvres, mais dont nous avons à la joue une variété, les lipomes de la boule graisseuse de Bichat.

Ces lipomes sont rares. Quelquefois ils deviennent superficiels devant le masséter, peuvent même passer devant l'os malaire ; ou bien, profonds au contraire, ils remontent sous l'aponévrose temporale et c'est probablement ainsi qu'il faut interpréter des faits de Kônig, de Trendelenburg. Mais la plu- % part du temps c'est vers la bouche que proéminent ces lipomes buccaux, | comme les appelait Dolbeau (4). On sent alors une tumeur assez bien cir- \ consente, arrondie, molle, fluctuante même, lobuléc; cette lobulation permettra, dans certains cas tout au moins, de ne pas croire à un kyste, à un abcès froid. On sera encore guidé quelquefois par la couleur jaune du lipome transparaissant sous la muqueuse ; on n'oubliera pas enfin que certains kystes sont transparents. Mais on saura que souvent une ponction exploratrice est indispensable pour lever les doutes. Le diagnostic est encore à établir avec les angiomes de la boule graisseuse de Bichat, angiomes caverneux ordinairement Wcn circonscrits, stationnaircs, capables d'oblitérer le canal de Sténon et de 8 accompagner de lithiase parotidicnne(5). Ces angiomes, dont la consistance

(') GCterbock, Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1873, t. XV, p. 484. — Ranke. Ibid., 1878, t. XXII, P* i*.

y X. Gouraud, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1863, p. 21. b'bt **' ^ECLUS» #""• <k '<* Soc- anat., 1881, p. 102. — MCller, Einige seltenere kong. Neu-

ftt0**1 am Kopf und GesichL Thèsc d'Iéna, 1885. fo?. Labat, Thèse de doct. de Paris, 1874, n*355. — uuusuuvi cuuure sur «

f») u ^ Soc' anat'> im> P- 333» et Villar, lbid., 1888, p. 954. ' **. Berger, Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1883, n. s., t. IX, p.

Consulter encore sur ce sujet : Cerné,

est à peu près identique à celle des lipomes, ne seront guère différenciés, en l'absence de dilatations vasculaires superficielles, que par leur réductibiïité, partielle il est vrai et inconstante.

L'extirpation est le seul traitement qui convienne à ces divers lipomes. Cetn de la boule graisseuse de Bichat seront abordés par la muqueuse buccale, ce qui a le double avantage d'éviter une cicatrice faciale et la fistule du canal de Sténon.

2° Sarcomes. — La plupart des sarcomes de la face ne méritent pas une étude spéciale.

Dans leur étiologie, il suffira de mentionner l'existence des sarcomes congénitaux, constatés par Zahn, par Millier; l'évolution sarcomateuse possible, à un âge variable, de certains angiomes ou de certains naevi pigmentaires ('). Dans ce dernier cas, on observe volontiers le sarcome mélanîque. Cette variélé anatomique, avec sa malignité si terrible, est d'ailleurs, en dehors de cette étiologie particulière, relativement fréquente à la face.

Les sarcomes de la boule graisseuse de Bichat ont été observés par Horteloup, par Zahn (') : celui d'Horteloup était un sarcome fascicule; celui de Zahn, un myxosarcome avec cavités kystiques. Ces tumeurs étaient indolentes, mobiles sous la peau et sur les parties profondes; celle de Zahn avait acquis un volume considérable. Dans ces deux cas, la tumeur était bien encapsulée et les ganglions étaient normaux. D'après le siège, la forme, la mobilité, Horteloup pense que l'on peut aisément reconnaître que la tumeur occupe la boule de Bichat, d'autant mieux qu'en pareil cas le néoplasme se développe d'avant en arrière, et non point d'arrière en avant comme les tumeurs parotidiennes envahissant la joue. Mais chez le malade d'Horteloup, le diagnostic de la nature était à peu près impossible ; cette tumeur molle et lobulée faisait infailliblement croire à un lipome. Chez le malade de Zahn, la tumeur était ulcérée, ce qui faisait faire le diagnostic. Mais cette ulcération était due à la distension et non à l'envahissement de la peau. La tumeur était bien encapsulée et, comme dans le cas d'Horteloup, put être énucléée de sa loge.

L. Thomas (5) a publié l'observation d'un kyste sanguin sarcomateux de II région massétérine. À la première opération, il trouva simplement une collection sanguine dont la paroi semblait n'avoir rien de suspect. Mais bientôt la récidive vint démontrer la malignité du mal.