C. — TUMEURS CONJONCTIVES

Les tumeurs conjonctives sont celles auxquelles on tend de plus en plus à réserver le nom d'épulis. Encore faut-il établir une petite distinction. A la gencive, ou plutôt au rebord alvéolaire, on voit des tumeurs de deux espèces: les unes sont d'origine muqueuse ou sous-muqueuse, les secondes sont d'origine osseuse, alvéolaire.

Fibrome sous-muqueux. — Le fibrome sous-muqueux est très rare, mais il existe, et récemment j'en ai enlevé un à une dame d'une soixantaine d'années chez qui il s'était lentement développé en quinze ans. C'était une tumeur lisse, parfaitement sphérique, blanche, bien médiane sous le frein supérieur, de consistance uniformément dure, indolente, grosse comme une noisette et n'ayant pour tout inconvénient qu'un soulèvement disgracieux de la lèvre supérieure. Je l'excisai simplement d'un coup de ciseaux courbes et l'examen hislologique put vérifier mon diagnostic clinique.

TUMEURS ALVÉOLAIRES

Les tumeurs alvéolaires sont bien plus importantes. A vrai dire, elles sont des tumeurs des maxillaires; mais l'usage est de les ranger, sous le nom d'épulis, parmi les maladies des gencives, et il faut reconnaître que cet usage *& jusqu'à un certain point justifié. Ces tumeurs alvéolaires sont, sans doute, presque toujours des ostéosarcomes, mais leur évolution est bien spéciale, leur pronostic a une bénignité relative malheureusement inconnue aux ostéosarcomes du corps des maxillaires ; leur siège sur le rebord alvéolaire leur donne ^ aspect particulier et permet des interventions souvent peu importantes.

Saubel, Mémoire sur les tumeurs des gencives connues sous le nom d'épulics. Rev. thér. du *Wi, Montpellier, 1857, t. XI, j>. 423, 454, 479, 520, 535. — Nélaton (Eue), Mémoire sur ^nouvelle espèce de tumeurs bénignes, on tumeurs à myéloplaxes. Thèse de doct. de Paris, JJW, n» 58. — Virchow, Pat/iol. des tumeurs, trad. Aronsohn. Paris, 1869, t. II, p. 307. — j^wnr (A.), Des tumeurs solides du bord alvéolaire. Thèse de doct. de Paris, 1880, n° 218. — [JttiRDE Fortuset, Note sur quelques cas de tumeurs des gencives. Revue de Âir.* Paris, !*ï. t VII, p. 786.

M.U.AIHES llKS I.ÏEXC1VES.

Anatomie pathologique. — Le fibrome, seul admis autrefois, esl h contraire lu variété la moins fréquente. Il se présente avec ses carai I luels, avec st's faisceaux conjonctifs nettement fibrillaîres, onduli

croisés en feutrage. Dans certains cas, i.til. Malassez, les faisceaux resseiiuMml aux libres de Sharpcy, sont homogènes, réfringents, parallèles les uns a in autres et anastomosés entre eux.

Le sartome esl la forme habituelle, et le plus souvent c'est l'ostéosari-onie i myéloplaxesqui constitue lesêpulis: tumeur à mvéloplaxcs quelquefois prnm pure, contenant des cellules énormes, visibles même a l'œil nu, ou l>îen

tlc lu |-or„i Fie. ». - Ëpulta. (FoUhi el Dup.liiv )

iFolliiicl Di.plny.)

mélangée aux autres variétés de sarcome. Ces variétés, sarcome globo{d lulairc, sarcome fuso-cellulaire. peuvent d'ailleurs exister sans l'intervention des myéloplaxes.

Le ehondrome esl rare. On cite à ect égard des observations de Dolbeao,4a Beck, de Deroubaix, de Lediard (').

Quelle que soit la nature anatomique précise de ta tumeur, on rcncoiiln quelquefois dans son épaisseur des parcelles osseuses, soit venues du boni alvéolaire où le néoplasme esl né., soit développées au sein même du néoplMDl dans un de ces sarcomes ossifiants où l'on peut suivre toutes les phases 'lr l'ossification. Très souvent, ajoute Malassez, on trouve dans la masse morbul* des débris épUhéliaux paradeulaires, el Alliarran (*) a étudié des pièces oùcd épilhélîum revêlail l'aspect de l'épi théli uni adamantin à ses premières phis On conçoit aussi que ces amas épUhéliaux soient entourés de tissu myxomttcux, el c'est ainsi que se constituent probablement les myxnsnrromes donl Trdlal(3), par excm|ile. a publié un fait.

Parcelles osseuses, débris épUhéliaux inclus, voilà des argumenta pMK attribuer au squelette alvéolaire l'origine des éjiulis. Mais faut-il invoquer tnt Vircbow, Magitol, Lannelongue, U. Trélat, le périoste sous-gingival ; on bien. avec Eugène Nélalou, Dolbeau, Cornil el Ranvier, faut-il faire naître I **|nilijusque dans la moelle osseuse ? De plus, la tumeur s'implanle-1-elle primilivtinenl, comme le veut Sallcr, au niveau du collet de la dent; ou bien doit-fln accorder à Magilot qu'elle est d'abord profonde, située au fond de lalvmlf d'où elle chasse la dentî Peut-être loules ces hypothèses sont-elles réalisées» chacune à leur lour, el peut-être aussi ces diversités d'origine sont-clffstfi retalion avec certaines particularités de structure. Ainsi les tumeurs à myèio*

(') DErodbaix, Prime mid. belge, Bruxelles, 1875, t. XXVI t, p. Mi. — Lediard. Tnmt. of tu* path. Sot. afLvndon, mm. t. XXXII, p.a«. (•) Aluakiun, Bull. île /.i Soc. anat., Paria, 1885, p. 307, el 1880, p. S5. t1] Tbélat, Om. Au Mp., Paria, 1877. p. 145.

ÉPULIS. 253

ixes, que visent surtout Dolbeau, Eug. Nélaton, débuteraient à l'intérieur l'os, dans les cloisons inter-alvéolaires. et ne pousseraient au dehors qu'après >ture de la coque qui primitivement les entoure. Par contre, les myxosarnes seraient périostogènes d'après U. Trélat.

Juel que soit son siège primitif, l'épulis se développe du côté de la bouche, refoulant la gencive et les dents. Elle a peu tendance à gagner vers le corps la mâchoire, à moins pourtant qu'elle ne se trouve voisine du sinus maxilre, où Bryant (') a vu pénétrer un fibrome simple.

Pour terminer cette description anatomique, je noierai une particularité portante. La circulation est en général assez développée dans les épulis, rtout dans les tumeurs à myéloplaxes, et dans ces dernières Malassez et i. Monod (f) ont vu que les vaisseaux se forment aux dépens des plaques à yaux multiples, transformées en réseaux vaso-formatifs.

Étiologie. — Gore, Ncumann (3) ont parlé d'épulis congénitales : mais la iturc exacte des productions ainsi dénommées n'a pas été bien déterminée. Les sujets sont d'ordinaire jeunes, généralement âgés de quinze à vingt-cinq is. Il est rare que la maladie débute passé trente-cinq ans. La femme paraît us fréquemment atteinte que l'homme.

Il est classique d'admettre que la mâchoire inférieure est le siège de prédiction des épulis. Mais Saltcr, U. Trélat, contestent cette proposition. Les causes déterminantes sont peu connues. Il semble cependant que les verses irritations aient une influence réelle, et l'on a relevé dans les antécé- ;nls de ces malades des gingivites, des difficultés dans l'éruption des derlères molaires, des coups, des fractures alvéolaires, des caries dentaires.

Symptômes. — Pendant une première période, la tumeur est intra-alvéotire, et à ce moment elle ne se manifeste que par des symptômes subjectifs, ar une sensation de tension profonde, par des odonlalgies. Mais bientôt la ent correspondante s'ébranle, puis elle tombe ; ou bien cette dent est arrachée our calmer les douleurs dont on la croit la cause. Une fois la dent tombée, ailleurs, les douleurs cessent ou tout au moins s'amendent, car la tumeur peut 6 développer librement au dehors.

Dans certains cas, plus rares, où la tumeur naît dans un espace inlerdentaire u dans un alvéole antérieurement deshabité, cetle période prémonitoire fait éfaul et la tumeur constitue le premier symptôme.

On voit d'abord apparaître une petite excroissance lisse, arrondie, rouge, dhérente à l'os, grosse comme un pois, et se développant lentement, généraient sessile. Il est assez rare que son volume dépasse beaucoup celui d'une erise : la gène mécanique de la mastication est en effet assez marquée, et les malades viennent de bonne heure trouver le chirurgien. Il en est, toutefois, °nl l'incurie est grande et qui laissent s'accroître une tumeur qui gagne vers îsdeux faces de la gencive et en même temps vers le bord inférieur de l'arcade Polaire, en se moulant sur la joue, sur la langue, sur les dents voisines.

0 Bryant, Guy* liosp. rep., London, 1870, 3* série, L XV, p. 265.

(*) Malassez et Monod, Arch. de phy*.% Paris, 1878, Vr sér.. t. V, p. r>75.

P) Neumànn, Arch. der Heilk.t Leipzig, 1871, t. XII, p. 181). — Goue, Brit. med. Journal,

0n<lon, 1884. t. I, p. 004.

Liston cite même un sujet chez lequel une épulis fibreuse, vieille de huit ans, avait pris un développement tel que le nez disparaissait dans sa tuméfaction.

Au début, la tumeur est généralement lisse, ferme, rouge. Pus tard, si consistance varie suivant sa structure, et en particulier les tumeurs à myéloplaxes se caractérisent, dans les cas typiques, par une couleur brunâtre, d'as rouge obscur, livide ou violacé, par une grande mollesse, allant parfois jusqu'à la pseudo-fluctuation, et, dans ces derniers cas, la tumeur peut être télangiectisique et pulsatile.

La gencive le plus souvent est saine au niveau d'une épulis. C'est par action purement mécanique que les dents sont chassées de leurs alvéoles, et ceh fait le néoplasme n'a guère de tendance à l'ulcération. Parfois un enduit pultacé fait croire à une perte de substance : l'erreur est vite rectifiée si l'on gratte avec une spatule la surface suspecte. Cependant O. Weber parie de malades chez lesquels la muqueuse, très distendue, s'est sphacélée.

Le trouble fonctionnel principal est la gêne mécanique de la mastication. Une fois la tumeur sortie de l'alvéole, l'indolence est la règle, spontanément et à la pression. C'est à titre d'exception que je mentionnerai une observation de Hulke (') où une petite épulis fut la source d'hémorrhagies profuses.

Diagnostic. — Tant que la tumeur est intra-alvéolaire, elle ne sera différenciée d'une tumeur dentaire qu'après ablation de la dent douloureuse.

Une fois la tumeur épanouie au dehop, les erreurs sont à l'ordinaire faciles à éviter. Les fongosités des gencives peuvent se développer au point de former de vraies masses papillaires, parfois appelées à tort polypes des gencives. Hais elles sont d'origine inflammatoire, causées et entretenues par des caries pénétrantes, elles saignent facilement et suppurent.

Les tumeurs ércctiles ressemblent au premier abord aux tumeurs à myéloplaxes, comme elles violacées et quelquefois partiellement pulsatilcs. Mais les tumeurs érectiles sont congénitales, réductibles, et quand elles sont pulsatile*! elles le sont dans toute leur étendue.

L'épithéliome se reconnaît à ses tendances ulcéreuse, végétante et envahissante, aux douleurs qu'il détermine, à l'engorgement ganglionnaire dont il b«? tarde pas à s'accompagner.

Après avoir établi qu'on est en présence d'une épulis, il faut, autant qi»^ possible, diagnostiquer sa variété. Nous avons déjà esquissé les caractères* objectifs propres à la tumeur à myéloplaxcs. Quant aux sarcomes fuso-celli-* laires et globo cellulaires, leurs différences de consistance, de vascularisalioc^ d'évolution, sont bien peu appréciables.

Pronostic. — L'épulis est une tumeur ordinairement bénigne. Son accroissèment est lent, l'engorgement ganglionnaire est exceptionnel et en tout c»5* très tardif, la santé générale n'est en rien altérée, même au bout de plusieu*"5^ années. Il ne faudrait pas, toutefois, affirmer la constance de cette bénignité* de ce contraste avec l'ostéosarcome des mâchoires. Après ablation d'une épulis- Le Fort, Tcrrillon, ont observé la mort par généralisation osseuse, selon

(*) Hulke, Lance t, London, 1882, t I, p. 347.